Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki. Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot. Vahvasti vankilasta vapauteen

Transkriptio

1 1 Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot Vahvasti vankilasta vapauteen Kuntoutus

2 Kuntoutussäätiö SISÄLTÖ PÄÄKIRJOITUS VEIJO NOTKOLA JA RIIKKA SHEMEIKKA Kuntoutus ja väestökysymys 3 TIETEELLINEN ARTIKKELI AILA PIKKARAINEN Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki 5 JAANA KUOPPALA, JOUNI KEKONI JA PIRKKO MÄKELÄ-PUSA Oman hyvinvoinnin lähteillä 21 KATSAUS PIRJO SAARI Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta 32 PUHEENVUORO MARJO ROMAKKANIEMI JA AILA JÄRVIKOSKI Jaetun toimijuuden rakentuminen mielenterveyspalveluissa 39 PUHEENVUORO TEUVO RUPONEN Hankintamenettelystä uhka kuntoutukselle 45 HANKE-ESITTELY MARKO TAPIO Vahvasti vankilasta vapauteen 48 LECTIO PRAECURSORIA ANNA METTERI Sosiaalityön moraali ja politiikka kiinnostuksen kohteena 53 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. TOIMITUS- NEUVOSTO Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos TOIMITUS Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa TOIMITUKSEN YHTEYSTIEDOT PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio.fi WWW-SIVUT TILAUSHINNAT Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta 53 euroa Opiskelijat 22 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut JULKAISIJA Kuntoutussäätiö 36. vuosikerta ISSN KANNEN SUUNNITTELU Päivi Talonpoika-Ukkonen PAINO Forssa Print KUNTOUTUSSÄÄTIÖ ON KUNTOUTUKSEN TUTKIJA, KEHITTÄJÄ, ARVIOIJA, KOULUTTAJA JA TIEDOTTAJA. ERITYISIÄ OSAAMIS- ALUEITA OVAT KUNTOUTUSJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKYKYYN, TYÖHYVINVOINTIIN SEKÄ OSALLISUUTEEN JA SYRJÄYTYMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET. TYÖ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI- MIJOIDEN KANSSA.

3 Kuntoutus ja väestökysymys Pääkirjoitus Veijo Notkola Riikka Shemeikka Pidimme Tieteen päivillä esitelmän aiheesta Taittuuko maailman väestökriisi. Kuntoutuksen näkökulmasta aihe saattaa vaikuttaa varsin vieraalta. Kiinan talous ja Intian veropolitiikka tuntuvat kuitenkin meilläkin. Kestävä kehitys, ilmastonmuutos ja maahanmuutto sitovat kuntoutuksenkin hetkessä kansainvälisiin trendeihin. Suomenkin väestökasvu on jo pitkään nojannut siihen, paljonko meillä on ulkomaalaisia maahanmuuttajia ja työuriin liittyvä keskustelu liittyy näihin samoihin teemoihin. Uusi YK:n tekemä maailman väestöennuste valmistui tammikuussa ( Osoitteesta voi käydä katsomassa, taittuuko maailman väestönkasvu vai ei. Maailman väkiluku ylitti 7 miljardin rajan vuoden 2011 loppupuolella. Kuusi miljardia meni rikki vuonna 1999, vuonna 1960 meitä oli suunnilleen 3 miljardia. Vauhti on siis ollut päätä huimaava. Yhdeksään miljardiin maapallon väkiluku nousisi YK:n nykyisen väestöennusteen keskivaihtoehdon mukaan vasta vuoden 2050 tienoilla. Tällä hetkellä yli 60 prosenttia (yli neljä miljardia) maailman väestöstä asuu Aasiassa. Siellä myös ratkaistaneen se, taittuuko maailman väestönkasvu vai ei ja millaisia kriisejä väestönkasvusta seuraa. On väistämätöntä, että väestönkasvu jatkuu lähes nykytasolla seuraavat kymmenen vuotta ja kahdeksan miljardia ylitetään 2025 tienoilla. Tulijoita Suomeenkin siis riittää. Missä olemme Suomessa nyt? Sävy väestöön liittyvissä kysymyksissä on täysin muuttunut. Tätä kuvaa hyvin suomalainen keskustelu. Siinä esiintyvät väestökysymykset kiteytyvät kolmeen tai neljään asiaan: väestön ikääntymiseen, väestön alueelliseen kehitykseen ja ulkomaalaistaustaisen väestön tuloon Suomeen. Lisäksi taustalla pilkottaa huoli siitä, että väkiluku Suomessa kasvaa liian hitaasti. Suomessa ollaan hyvin huolestuneita työikäisen väestön vähenemisestä. Tilastokeskuksen uusimman väestöennusteen mukaan työikäinen väestö vähenee hengellä vuoteen 2030 mennessä. Onko se paljon vai vähän? Nykyiseen työttömien määrään verrattuna luku on pieni ja luku saadaan kurottua kiinni 8000 hengen vuosittaisella nettomaahanmuutolla. Kysymys kuuluukin, pyörivätkö teollisuuden rattaat ja tarvitaanko työvoimaa. On totta, että Suomen väestö vanhenee selvästi muita Pohjoismaita enemmän, kun verrataan yli 65-vuotiaiden osuutta suhteessa vuotiaisiin. Hidas väestönkasvumme, suuret ikäluokkamme tai se, ettemme ole kyenneet, halunneet tai voineet ottaa ulkomaalaistaustaista väestöä Suomeen samassa tahdissa kuin muut Pohjoismaat, olisi siis aiheuttamassa ongelmia. Kun Suomeen tuli vuonna 2011 noin ulkomaalaista, tuli Ruotsiin noin , Norjaan noin Kuntoutus

4 ja Tanskaan noin Olisiko Suomella mitään taloudellisia edellytyksiä tai tarpeita ottaa vastaavaa määrää väkeä vastaan? hengen työvoimapula voitaisiin hoitaa Ruotsin maahanmuuttomäärillä vuodessa kuntoon. Jos talouden rattaat tarvitsevat nykyistä enemmän maahanmuuttajia, tarvitaan Suomessa maahanmuuttajiin kohdennettua kuntoutusta ja siihen liittyviä toimenpiteitä huomattavasti nykyistä enemmän. Mikään periaatteellinen kysymys tuskin on estämässä sitä, että laitetaan maahanmuuttajien kuntoutukseen liittyvät toimintamallit kuntoon, kun kerran näyttää olevan niin, että tämän väestöryhmän rooli on näin keskeinen koko Suomen tulevaisuuden kannalta. Esko Aho kirjoitti jokin aika sitten Helsingin Sanomien vieraskynäpalstalla Suomen ja Euroopan talouksien elvyttämisestä. Malliksi Aho nosti Yhdysvallat, jonka valtteina Eurooppaan nähden ovat Ahon mielestä väestönkasvu ja Yhdysvaltojen näköpiirissä oleva nousu maailman suurimmaksi öljyntuottajaksi. Kauppalehden pääkirjoituksessa todetaan sama asia. Yhdysvaltojen valtteja ovat nuori väestö ja korkea osaamisen taso. Puhuttaessa Yhdysvaltojen ja Ruotsin (tai Suomen) kaltaisista maista tällainen keskustelu ei tunnu mitenkään vieraalta. Samanlaisia äänenpainoja on kuitenkin löydettävissä myös Kiinaan ja Intiaan liittyen. Intian talouskasvun vauhdin ennustetaan kirivän Kiinan kiinni vuoteen 2030 mennessä. Intian tärkein etu Kiinaan verrattuna on väestön nuori ikärakenne. Kiinan työikäisen väestön määrä saavuttaa huippunsa vuonna 2016, kun Intiassa sama tapahtuu vasta vuosisadan puolivälissä. Aiheuttaako Kiinan vanheneva väestö sen, että Kiina vaipuu lamaan? Suhtautuminen väestönkasvuun on muuttunut. Aiempi tulkinta olisi luultavasti ollut se, että Intian luvuissa nähtäisiin katastrofin ainekset. Mutta ei nyt. Yhdysvaltojen väestörakenne on Eurooppaa parempi ja Intian Kiinaa parempi. Kiina taantuu, Intia kasvaa, Yhdysvallat voittaa Euroopan. Tärkeää tässä on huomata sävyero aiempiin vuosiin verrattuna. Taloudellisissa analyyseissä nuorta väestöä pidetään kasvun mahdollisuutena, ei taakkana. Suomen väestörakennekysymykset on siis mahdollista ratkoa maahanmuuton avulla. Kyse ei ole väestöstä, vaan siitä, minkä maan talous vetää ja on innovatiivista, miten työvoimasta osataan huolehtia ja miten esimerkiksi kuntoutukseen liittyvät toimintamallit saadaan sellaisiksi, että ne tukevat sekä ihmistä että koko yhteiskuntaa. Suomessa on myös entistä enemmän ihmisiä, jotka todella haluavat tehdä työtä pidempään. Kysymys kuuluukin, annetaanko heille siihen mahdollisuus. Kuntoutussäätiön tuoreen Kelan kuntoutuksen kohdentumista selvittäneen tutkimuksen mukaan ikääntyvien työntekijöiden ammatillisen kuntoutuksen toimenpidevalikoiman käyttöä tulisi tehostaa. Sellainen ratkaisu, jossa vain eläkeikää nostetaan ilman, että vanhempien ikäluokkien kuntoutukseen ja tukeen kiinnitetään huomiota, on kestämätöntä yhteiskuntapolitiikkaa. 4 Kuntoutus

5 TIETEELLINEN ARTIKKELI Aila Pikkarainen Ikääntyneiden aikuisten kuntoutusarki Monialaisen gerontologisen kuntoutuksen perusteet IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen kautta kuvattuna Johdanto Suomalaisen kuntoutusjärjestelmän hajanaisuus asettaa väestöryhmät eriarvoiseen asemaan kuntoutuspalvelujen rahoituksessa ja tarjonnassa sekä niiden innovatiivisessa kehittämisessä (vrt. Miettinen 2011, Suikkanen & Lindh 2012). Erityisesti gerontologinen kuntoutus elää kahdella sivuraiteella monialaisen kuntoutuksen ja monitieteisen gerontologian välimaastossa. Kuntoutusta voidaan kuvata siltana elämässä eteen tulleiden uhkien ylittämiseen ja väylänä parempaan elämänlaatuun (Karjalainen & Vilkkumaa 2004, 3). Kuvaukseen sisältyy olettamus jonkinasteisesta normaalista elämänkulusta, jonka eri vaiheisiin kuuluu kulttuurisesti rakentuneita ja yhteiskunnallisesti tavoiteltavia sosiaalisia rooleja vastuineen. Jos yksilö ei etene näiden olettamusten ja odotusten mukaan tai jos häntä kohtaa jokin häiriö sairastumisena, vammautumisena tai ulkoisena uhkana (omaishoitajuus, perheen päihdeongelmat) hänestä tulee niin hoidon kuin kuntoutuksen kohde. Liukuminen hoidosta kuntoutukseen eli potilaasta kuntoutujaksi tapahtuu usein asteittain ja määräytyy lainsäädännön ja eri järjestelmien välisten sopimusten pohjalta. Erityisesti ikääntyneet asiakkaat joutuvat liikkumaan erilaisten hoivaja hoitopalvelujärjestelmien välillä monien sairauksien ja erilaisten toimintakyvyn muutosten vuoksi. Näissä tilanteissa ikääntyneet asiakkaat verkostoineen eivät hahmota olemassa olevia kuntoutuspolkuja palveluineen tai osaa vaatia kuntoutuspalveluja hoivan ja hoidon rinnalle tai niiden sijaan. Kuntoutusta kuvataan myös yksilöllistymiskehityksen edistämisenä (Karjalainen 2004, 12). Kuntoutustavoitteena on tukea ihmisen toimijuutta, minätietoisuutta ja omien mahdollisuuksien oivaltamista, kun hänen yksilöllistymiskehityksensä häiriintyy. Yksilöllistymiskehitykseen viittaa implisiittisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä vanhuspolitiikan kotona asumisen korostaminen. Myös monitieteinen gerontologinen tutkimus painottuu autonomisuutta, itsenäisyyttä ja toimintakykyisyyttä edistävien tekijöiden tutkimiseen. Yhteiskunnallisesti korostetaan vanhusten omaehtoista ja kuntien ennakoivaa toimintaa, jotta raihnainen ja hauras, toisten varaan rakentuva ja yhteiskunnalle kallis hoito ja hoiva voidaan siirtää mahdollisimman myöhäiseen vanhuuden vaiheeseen ja mahdollisimman lyhyeksi ajaksi elämän lopussa. Eri-ikäisten ikääntyneiden ihmisten kuntoutusperusteena tulisi myös olla läpi elämän jatkuvan yksilöllistymiskehityksen edistäminen ja vahvistaminen, jopa elämän loppuun saattaminen. (vrt. Koskinen ym. 2007, Koskinen ym ) Ikääntyneiden kansalaisten kuntoutusasiakkuus on toistaiseksi selkeästi määrittelemättä. Yli 75-, 85- tai 95-vuotias täyttää monilta osin vaikeavammaisuuden kriteerit, mutta häntä ei käsitellä esimerkiksi kuljetuspalvelu- Kuntoutus

6 jen, asunnon muutostöiden tai henkilökohtaisen avustajan palveluihin oikeutettuna asiakkaana subjektiivisine oikeuksineen, koska hän on kronologisesti vanha. Ikääntyneet aikuiset eivät ohjaudu edes nykyisiin, olemassa oleviin kuntoutuspalveluihin, vaikka he ovat samojen lääketieteellisten toimenpiteiden kohteina kuin nuoremmat, kuntoutuspalveluihin herkemmin ohjautuvat aikuiset. Iäkkäiden ihmisten suuri määrä niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa on aiheuttanut, että kuntoutusvastuu on valunut kuntien tehtäväksi ilman selkeää tai tietoista ohjeistusta, mitä ikääntyneiden kuntoutus tarkoittaa kaikessa monimuotoisuudessaan. (ks. Hinkka ym ) Suomalaista kuntoutusjärjestelmää ohjaa rikkonainen ja jopa vanhentunut lainsäädäntö ajatellen ikääntyneen väestön määrää, heterogeenisyyttä ja muuttuvia kuntoutustarpeita. Koska yli 65-vuotiaiden kuntoutus on kuntien vastuulla olevaa toimintaa, johtaa kuntien tiukka taloudellinen tilanne palvelujen rajaamiseen ensisijaisille, ja useimmiten nuoremmille asiakasryhmille (Järvikoski ym. 2011, vrt. Tukia ym. 2011). Samanaikaisesti kuntoutuslaitokset kehittävät ikääntyneiden kuntoutusta usein veteraani- ja sotainvalidien kuntoutusperinteen pohjalle (Rissanen & Ihalainen 2009). Monialaisen kuntoutuksen suunnittelussa, rahoituksessa tai toteutuksessa ei ole selkeästi analysoitu, mitä vanhuuden ikävaiheen monialainen kuntoutus voisi parhaimmillaan olla. Ikääntyneiden sukupolvien omia kuntoutuskokemuksia tai -tarpeita sekä niihin liittyviä oppimisprosesseja ei ole juurikaan kartoitettu tai kuvattu (Grönlund 2010). Tollénin ym. (2007) mukaan päiväkeskusten kolmen kuukauden kuntoutusjaksolle osallistuneet ikääntyneet ihmiset kuvasivat kuntoutusodotuksiaan seuraavina tavoitteena: 1) sosiaalisten kontaktien hakeminen 2) harjoitteleminen 3) päivittäisten toimintojen hallinta 4) vaihtelun saaminen arkeen 5) mahdollisuus olla oma itsensä ja 6) kehollisten hoitojen ja henkilökohtaisen tuen saaminen vanhuuden haasteisiin. Osallistujien odotukset ajoittuivat pääosin kuntoutusjaksoille, ja vain joidenkin hyötyjen oletettiin kestävän kuntoutuksen jälkeiseen aikaan. Hyvien kuntoutuskäytäntöjen tulee toteutua myös gerontologisessa kuntoutuksessa (ks. Paltamaa ym. 2011). Gerontologista kuntoutusta voidaan kehittää työntekijöiden, organisaatioiden ja järjestelmien tasolla, mutta ennen kaikkea itse ikääntyneiden asiakkaiden tarpeita, näkemyksiä ja kokemuksia (vrt. Virtanen ym. 2011, Krogstrup 2004) sekä heidän erilaisia sukupolvihistorioita aktiivisesti hyödyntäen (Pikkarainen 2011). Tässä tutkimusartikkelissa vastataan näihin kehittämishaasteisiin avaamalla ikääntyneiden kuntoutujien kuntoutusarkea ja rakentamalla asiakaslähtöisen gerontologisen kuntoutuksen perustaa IKKUhankkeessa toteutetun toimintatutkimuksen pohjalta. Tutkimuksen lähtökohdat ja tarkoitus Kelan ikääntyneiden kuntoutuksen kehittämishanke (IKKU-hanke) käynnistyi vuonna 2009 ollen jatkoa aikaisemmalle Kelan IKÄ-hankkeelle. IKÄ-hankkeessa kuntoutuksen asiakaslähtöisyys, tavoitteellisuus ja yhteistyö eri toimijoiden välillä eivät toteutuneet parhaalla mahdollisella tavalla, vaikka kuntoutuksella oli myönteisiä yksilöllisiä vaikutuksia. IKÄhankkeen laajassa tutkimuksessa ei puututtu kuntoutuksen toteutustapaan, jolloin kuntoutusinterventiot jäivät pääosin avaamatta. (Hinkka & Karppi 2010, ) IKKU-hankkeen tavoitteena oli edistää yli 74-vuotiaiden ihmisten kotona asumista kehittämällä gerontologisia kuntoutuspalveluja Kelan, kuntoutuslaitosten ja hankekuntien yhteistyönä. Hankkeeseen osallistui viisi palveluntuottajaa (kuusi yksikköä) eri puolelta Suomea ja 18 hankekuntaa. Vuosina toteutettiin 12 pilottikurssia ja 48 tutkimuskurssia, joille osallistui noin 450 tuki- ja liikuntaelinoireista ikääntynyttä kuntoutujaa. Kahdeksan hengen kuntoutujaryhmät valittiin joko avo- tai laitosmalliseen kuntoutukseen yhden tai kahden kunnan alueelta kotikunnan yhdyshenkilön tekemän esivalinnan 6 Kuntoutus

7 kautta. Tavoitteena oli kuntoutujien ryhmäytyminen niin, että omaehtoinen ryhmätoiminta käynnistyy kuntoutusjaksojen välillä ja jatkuu kuntoutusvuoden jälkeen tukien kunkin kuntoutujan yksilöllisiä kuntoutustavoitteita. Kuntoutuslaitosten omaohjaajien eli työparien vastuulla olleet kurssit sisälsivät kuntoutusjaksoja, välitehtäviä, koti- ja verkostokäyntejä sekä toimintapäiviä kotikunnassa (kuvio 1). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Jyväskylän ammattikorkeakoulun tutkijat vastasivat hankkeen kolmiosaisesta tutkimus- ja kehittämistyöstä ( Hankkeen toimintatutkimuksessa kartoitettiin gerontologisen kuntoutuksen alkuvaihetta sekä kuvattiin sen kehittymistä asiakaslähtöisyyden, tavoitteellisuuden ja yhteistoiminnallisuuden näkökulmasta. Tutkija toimi ulkopuolisena havainnoijana 1. pilotti- ja 1. tutkimuskursseilla vuosina kartoittaen ja kuvaten kuntoutusarkea sekä analysoiden kurssien aikaisen mentorohjauksen yhteyttä ryhmämuotoisen kuntoutuksen kehittymiseen. Vuosina tutkija toimi osallistuvana havainnoijana 8. tutkimuskursseilla vastaavissa kuntoutuspäivissä sekä työparien palautekeskustelujen fasilitaattorina. Tutkijan kokoamia tiivistettyjä havainnointiaineistoja käytettiin kuntoutusyksikköjen moniammatillisten työryhmien fokusryhmäkeskustelujen aineistoina ja kunkin työryhmän yksilöllisen kehittämis- Kuntoutustapahtumat kunnassa 1. Infopäivä Kuntoutusjaksot kuntoutuslaitoksessa Erikseen määritellyt lisähavainnointipäivät yhdessä avo- ja yhdessä laitosmallia toteuttaneessa kuntoutusyksikössä (1, 3, 6, 8) N=30 I kotikäynti Verkostokäynti Toimintapäivät II kotikäynti Selvitysjakso Perusjakso I seuranta II seuranta Havainnointipäivät kuudessa kuntoutusyksikössä (2, 4, 7, 9) N=71 Kuvio 1. IKKU-hankkeen kuntoutuskurssien rakenne ja havainnointiaineiston (n=101 kuntoutuspäivää) keruukohdat vuosina toiminnan tukena hankevuosina (kuviot 1 ja 2.) Tutkimusorientaatio ja -menetelmät Toimintatutkimuksella voidaan havainnoida ja kehittää työkäytäntöjä yhdessä erilaisten organisaatioiden ja yhteisöjen jäsenten kanssa. Työyhteisöissä on toimintaa ohjaavia, niin menneisyydestä nykyisyyteen kuin nykyisyydestä tulevaan vaikuttavia tekijöitä sekä kehittymässä olevan toiminnan aihioita, joita toimintatutkija voi löytää havainnointiprosessien aikana. Havaintojen pohjalta tutkija tekee konkreettisia kuvauksia ja asteittain rakentuvia käsitteellisiä konstruktioita arkitodellisuuden erilaisista ilmiöistä, niihin yhteydessä olevista tekijöistä ja kokonaisista hierarkkisista rakenteista (mm. Kuula 1999, Kuusela 2005). Parhaimmillaan havainnointiaineisto nostaa konkreettisesti esille toiminnan taustalla olevia niin sanottuja julkitekijöitä ja piiloisia tekijöitä (vertaa implisiittinen ja hiljainen tieto), joiden kautta voidaan analysoida nykyisen toiminnan historiaa ja perusteita sekä asettaa kehittämistyön realistisia tavoitteita. IKKU-hankkeen pitkäkestoisessa toimintatutkimuksessa kuvattiin, konkretisoitiin ja käsitteellistettiin gerontologisen kuntoutuksen moniulotteista ilmiötä tutkijan ja kuntoutuslaitosten välisenä dynaamisena proses- Kuntoutus

8 Kuvio 2. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen havainnointi- ja fokusryhmäkeskusteluaineistojen keruuvaiheet kuudessa kuntoutusyksikössä ja tutkijan analysointikierrokset vuosina I pilottikurssi I tutkimuskurssi VIII Tutkimuskurssi (A) Havainnointiaineisto 2. ja 3 vaiheen analyysi 1. vaiheen analyysit Fokusryhmä I K2009 Fokusryhmä II S2009 Fokusryhmä III K2010 Fokusryhmä IV S2010 Fokusryhmä V S2011 Työparien palautekeskustelut vaiheen analyysi ja teoriatietoon yhdistäminen (B) Fokusryhmäkeskusteluaineisto sina. Tätä kielellisesti ja sosiaalisesti rakentuvaa, asteittain kehittyvää työskentelytapaa voidaan kuvata sosiaalisen konstruktionismin avulla. Sen periaatteena on tarkastella toiminnan taustalla olevia käsitteitä ja rakenteita, joilla toimintaa ohjataan tietoisesti tai tiedostamatta. Kun nämä konstruktiot tulevat näkyviksi, voidaan toimintaa kehittää tietoisemmin ja aidommin. (mm. Kuusela 2002, Hacking 2009.) IKKU-hankkeen kuntoutustoiminnassa näitä sosiaalisesti muodostuneita ja vakiintuneesti arkikäytössä olleita käsitteitä olivat asiakaslähtöisyys, tavoitteellisuus ja yhteistoiminnallisuus. Havainnointia käytetään tutkimusmenetelmänä silloin, kun tutkittavasta ilmiöstä on vähän autenttista tietoa tai olemassa oleva tieto on hyvin yleistä tai rajatulta alueelta (mm. Kananen 2011, 49). Gerontologinen kuntoutus on osittain uutta ja muotoutumassa olevaa palvelutoimintaa, jolloin tutkijan esittämiin suoriin haastattelukysymyksiin niin ikääntyneiden kuntoutujien kuin työntekijöiden olisi ollut haasteellista vastata muuten kuin yleisinä olettamuksina ja käsityksinä (vrt. Grönlund 2010). Fokusryhmäkeskustelujen avulla tutkitaan ja kehitetään erilaisia asiakas- ja potilasryhmien hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä (mm. Barbour 2005, Dahlin Ivanoff 2002, Dahlin Ivanoff, Hultberg 2006). Fokusryhmät tuottavat myös tarvittavaa tietoa tieteellisessä tutkimuksessa tarvittavien mittareiden ja kyselyjen laatimiseen (McLeod ym. 2009). Fokusryhmät voivat parhaimmillaan edistää asiakas- tai käyttäjänäkökulmaa, jolla vahvistetaan palvelujen laatua, vaikuttavuutta ja taloudellisuutta (vrt. Mäntyranta & Kaila 2008). Terveystieteissä fokusryhmiä käytetään niin tieteellisenä aineistonkeruu- kuin käytännöllisenä kehittämistyön menetelmänä (Kroll ym. 2007). IKKU-hankkeessa gerontologisen kuntoutuksen havainnointi tarkoitti, että tutkijan tekemien havaintojen pohjalta kirjattiin arkitietoa ja käsitteellistettiin sitä alustaviksi eksplisiittisiksi konstruktioiksi. Alustavat käsiterakenteet ja teoreettiset hahmotelmat annettiin kuntoutuslaitosten moniammatillisille työryhmille arviointia ja keskustelua varten fokusryhmäkeskusteluissa (kuvio 2). Ensimmäisen havainnointikierroksen alustavia tuloksia tarkasteltiin yhdenvertaisesti suhteessa gerontologian ja kuntoutuksen tietoperustaan (vrt. Heikkinen ym. 2006, 89). Tässä metodologisessa kehittämis- ja tutkimustyön lähestymistavassa tutkijan havaintojen luotettavuutta ei määritä niiden täydellinen oikeellisuus, vaan se, onko niiden avulla mahdollista ymmärtää ja kehittää in- 8 Kuntoutus

9 Taulukko 1. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksessa havainnoidut kuntoutustapahtumat (n=454) kolmessa avomallia (A) ja kolmessa laitosmallia (L) toteuttaneessa kuntoutusyksikössä vuosina Kuntoutustapahtumat (n) Palveluntuottajat Palveluntuottajat A1 A2 A3 Yhteensä L1 L2 L3 Yhteensä Kaikki 1. pilottikurssi (23 päivää) a tutkimuskurssi (24 päivää) tutkimuskurssi (24 päivää) YHTEENSÄ (n) (%) 29, , Avomallit 57 % Laitosmallit 43 % 100 % Hankevuosina pidettiin jokaisen kuuden kuntoutusyksikön moniammatillisen työryhmän ja työparin esimiehen kanssa viisi fokusryhmäkeskustelua, joissa käsiteltiin gerontologisen kuntoutuksen lähtökohtia ja havainnointiaineistojen alustavia tuloksia (taulukko 2). Nauhoitettuja fokusryhmiä oli kaikkiaan 29 ja niihin osallistui keskimäärin 6 7 työntekijää, joiden monipuolinen asiantuntemus ja laaja työkokemus mahdollistivat aineistojen analyyttisen ja kriittisen tarkastelun sekä reflektiivisen käsittelyn. Fokusryhmistä ja havainnointikierroksista muodostui toisiaan täydentäviä ja asteittain syveneviä analyysivaiheita (kuvio 2). Tutkimuksen etenemistä seurasi kaksi kertaa vuodessa kokoontunut asiantuntijoista koostunut ohjausryhmä, joka arvioi ja ohjasi tutkimusaineistojen kokoamista sekä analyysien ja johtopäätösten tekemistä (vrt. Rovio ym. 2006, 139). Lisäksi tutkijalla oli säännöllinen työnohjaus sosiaaligerontologian ja tutkimustyön asiantuntijalta. Tutkimusluvat haettiin hankkeen tutkimuskokonaisuudelle ennen hankkeen alkamista ja kuntoutujien yksilölliset tutkimusluvat saatiin kurssien aloitus- eli infopäivissä. Hankkeen alussa tutkija määritteli konkreettisesti havainnointiteemansa eli asiakaslähtöisyyden, tavoitteellisuuden ja yhteistoia II seurantajakson havainnointipäivä ei toteutunut. himillistä toimintaa eli IKKU-hankkeessa gerontologista kuntoutusta (vrt. Heikkinen ym. 2006, 93). Hankkeen havainnointitutkimuksen luotettavuutta pyrittiin vahvistamaan käytännön työntekijöiden kanssa käydyillä reflektiivisillä fokusryhmäkeskusteluilla. Tutkimusaineiston keruu, kuvaus ja käsittely Havainnoinnin kohteeksi valittiin kolme kuntoutuskurssia, jotka käynnistyivät noin vuoden välein toisistaan. Jokaisella valitulla kurssilla tutkija oli kuudessa kuntoutusyksikössä yhden kuntoutuspäivän selvitys- ja perusjaksolla sekä I ja II seurantajaksoilla (á seitsemän tuntia/päivä). Havainnoituja kuntoutuslaitosten kuntoutuspäiviä oli kaikkiaan 71 (taulukko 1). Havainnointiaineisto koostui 244 ryhmätilanteen ja 210 yksilötilanteen havainnoinnista ja niistä käsin kirjoitetuista muistiinpanoista. 1. pilottikursseilla tutkija havainnoi eri kuntoutujien kuntoutustapahtumia saadakseen monipuolisen kuvan erilaisista kuntoutustapahtumista. 1. tutkimuskurssilla tutkija havainnoi yhden tai kahden kuntoutujan kuntoutuspäivää nähdäkseen kuntoutuspäivän kokonaisuuden ikääntyneen kuntoutujan näkökulmasta. Viimeisillä kuntoutuskursseilla havainnoinnin kohteena olivat ryhmätilanteet. Kuntoutus

10 Taulukko 2. IKKU-hankkeen toimintatutkimukseen osallistuneiden kuntoutusyksikköjen moniammatillisten työryhmien fokusryhmäkeskustelut (n=29) ja osallistujat (n=191) vuosina I fokusryhmä b b n=33 II fokusryhmä n= III fokusryhmä n=42 IV fokusryhmä n= V fokusryhmä n=34 a Osallistujien määrä / ryhmä. b Yhdistetty I fokusryhmä. Kuntoutusyksikköjen moniammatilliset työryhmät a A1 A2 A3 L1 L2 L3 Osallistujat (n=7) (n=7) (n=8) (n=7) (n=7) (n=7) yhteensä minnallisuuden. Syksyllä 2009 palveluntuottajien moniammatilliset työryhmät arvioivat fokusryhmäkeskusteluissa oman ryhmänsä alkutilannetta vastaavissa teemoissa 1 5-portaisella asteikoilla, jolloin teemoja yhteistoiminnallisesti tarkennettiin. Havainnointiteemat olivat siten työntekijöiden tiedossa koko hankkeen ajan. Kuntoutujille ja työntekijöille kerrottiin havainnointipäivää ennen, päivän alussa ja tarvittaessa sen aikana tutkijan roolista ja työstä vastaten heidän esittämiin kysymyksiin. Havainnointimuistiinpanoihin kirjattiin konkreettisesti kuntoutustilanteen ympäristö, tapahtumat aikajärjestyksessä, mukana olleet ihmiset, välineet ja käyty keskustelu sekä tunnelma pääpiirteittäin. Erityisesti havainnoitiin kuntoutujan ja työntekijän tai työparin ja ryhmän välistä vuorovaikutusta sekä ohjauksen antamista ja vastaanottamista. Jokaisesta havainnointipäivästä syntyi 8 10 kaksipuoleista sivua muistiinpanomerkintöjä. Kaikista havainnointipäivistä tehtiin kuntoutustapahtumalistat, kirjattiin havainnoidut hyvät käytännöt ja kehittämishaasteet havainnointiteemojen pohjalta. Fokusryhmäkeskustelut nauhoitettiin digitaalisella tallentimella, josta tutkimussihteeri litteroi ne tutkijan käyttöön. Tutkija kuunteli tallenteet heti fokusryhmän jälkeen ja uudellen ennen seuraavaa fokusryhmää rinnakkain litteroidun tekstin kanssa. Seuraavien fokusryhmien teemat rakentuivat edellisten nauhoitusten ja kootun havainnointiaineiston kanssa rinnakkain siten, että kaikilla kuudella työryhmällä oli sekä yhteisiä keskusteluteemoja että yksilöllisiä omien kehitystavoitteiden mukaisia teemoja keskustelujen pohjana. Fokusryhmät kestivät keskimäärin kaksi tuntia. Tässä tutkimuksessa fokusryhmät toimivat sekä aineistonkeruumenetelmänä että kehittämistyön välineenä. Tulokset Portaittaisesti edenneen havainnointiaineiston keruun ja analysoinnin sekä yhteistoiminnallisten fokusryhmäkeskustelujen kautta muodostuivat gerontologisen kuntoutumisen perusteet, joita olivat (a) primäärinen ja sekundäärinen vanheneminen kuntoutusarjessa, (b) kuntoutusarjen ikäulottuvuudet ja (c) ikääntyneiden kuntoutujien kuntoutumisorientaatiot (kuvio 3). Primäärinen ja sekundäärinen vanheneminen kuntoutusarjessa Primäärinen vanheneminen tarkoittaa biologisten tekijöiden määrittämää luonnollista, lajityypillistä ja palautumatonta vanhenemista. Tämä muuttaa yksilön fyysisiä elintoimintoja ja kognitiivisia tiedonkäsittelytaitoja vaikuttaen hänen suorituskykyynsä. Vanhenemisprosessin yksilölliseen vaihteluun voidaan vaikuttaa esimerkiksi ravitsemuksen ja 10 Kuntoutus

11 (A) PRIMÄÄRI ja sekundääri vanheneminen (B) Erilaiset ikäulottuvuudet yksilöllisissä ja ryhmäprosesseissa kuntoutusvuoden aikana Omaohjaaja Työpari Moniammatillinen työryhmä Ikääntynyt kuntoutuja Vertaiskuntoutuja Kuntoutujaryhmä (C) Kuntoutumisorientaatiot: käynnistyvä, löytyvä, uudistuva ja luopuva kuntoutumisorientaatio Omaiset, läheiset Hankekunnan yhdyshenkilö Kuntapalvelut Muut verkostot Kuvio 3. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksen ( ) aineistonkeruun ja -analyysin kautta syntynyt gerontologisen kuntoutuksen (toteuttaja/järjestäjä) ja kuntoutumisen (asiakas) prosessi fyysisen aktiivisuuden avulla, koska vanhenevan ihmisen reservikapasiteettia tukemalla estetään ennenaikaista primääristä vanhenemisprosessia. Samalla kun keholliset vanhenemismuutokset etenevät, psykologiset ja sosiaaliset ominaisuudet vahvistuvat lisäten ikääntyneen ihmisen itsetuntemusta ja elämänhallintaa. Primäärinen vanheneminen ei tarkoita yksinomaan menetyksiä, luopumista tai vähenemistä, vaan tiettyjen ominaisuuksien, taitojen ja kykyjen syvenemistä, rikastumista ja parempaa hallintaa, kuten stressitilanteiden hallinta, ongelmien ratkaiseminen ja sosiaalinen joustavuus. (vrt. Heikkinen 2010, Siltala 2012.) Primäärin vanhenemisen näkökulmasta promotiivinen, terveyttä ja toimintakykyä edistävä ennakoiva kuntoutus on ulkoisesti järjestettyä tai omaehtoista yksilöllistä toimintaa, kuten liikunta- ja harrastustyhmiin sekä sosiaalisiin aktiviteetteihin osallistumista. Säännöllinen osallistuminen yhteiskunnan ja lähiyhteisön toimintaan mahdollistaa ihmisen omien vahvuuksien monipuolisen käyttämisen, pitää yllä mielekkäitä sosiaalisia rooleja ja vahvistaa itsetuntoa vanhenemisen eri vaiheissa. Samalla oman vanhenemisen hyväksyminen tapahtuu asteittain osana eri-ikäisten tai samanikäisten toimintaa. Hyvinvointia edistävää promotiivista toimintaa ovat kuntien toteuttamat kotikäynnit ja seniorineuvolatoiminta sekä erilainen yhdistys- ja järjestötoiminta. Primäärisen vanhenemisen alueeseen kuuluu myös menneen elämän käsittely, oman minän integraatiotyö sekä elämän rajallisuuden hyväksyminen osana vanhuuden kehitystehtävää (vrt. Siltala 2012). Sekundäärinen vanheneminen tarkoittaa erilaisten ulkoisten tekijöiden, kuten sairauksien, elämäntapojen ja elinolosuhteiden vaikutusta vanhenemiseen primäärin vanhenemisen rinnalla (Heikkinen 2010). Tässä vaiheessa kuntoutustoiminta käynnistyy yksilöllisesti akuutin tai kroonisen sairastumisen yhteydessä toimintakyvyn palauttamiseksi, ylläpitämiseksi tai yksilöllisen sopeutumisprosessin tukemiseksi. Perinteinen lääketieteellinen eli geriatrinen kuntoutus käynnistyy Kuntoutus

12 Subjektiivinen ikä (koettu) Biologinen ikä (fyysinen kunto, sairaudet) Kronologinen ikä (numerona) Sosiaalinen ikä (roolit, tehtävät) Toimintakykyinen ikä (tekeminen) Kuvio 4. IKKU-hankkeen ikääntyneiden kuntoutujien esiin tuomat ikäulottuvuudet kuntoutustapahtumien ja/tai -prosessien yhteydessä vuosina ensisijaisesti tiettyjen sairauksien ja niistä seuraavien oireiden ja toimintakyvyn muutosten perusteella. IKKU-hankkeessa kuntoutujien sisäänotto tapahtui sekundäärisen vanhenemisen kriteerein (alaraajapainotteinen tuki- ja liikuntaelinsairaus). Kuntoutuksen aikana primäärinen vanheneminen kietoutui voimakkaasti niin kuntoutujaryhmien kuin yksittäisten kuntoutujien läpikäymiin kuntoutusprosesseihin tapahtumineen. Kuntoutujat jakoivat sukupolvikokemuksia, käsittelivät terveys-, sairaus- ja toimintakykymuutoksia sekä ratkaisivat erilaisia arkielämän ongelmia. Samalla he rakensivat yhdessä ja erikseen omaa vanhuuden elämänvaihetta katsomalla taaksepäin menneeseen ja suuntautumalla toiveikkaammin tulevaan. Primäärisen vanhenemisen monipuolisesta käsittelystä näytti muodostuvan koko IKKU-kuntoutusprosessin alusta. Eri ikäulottuvuudet neuvottelevat kuntoutusarjessa Yksittäisissä kuntoutustilanteissa ja kuntoutusprosessin aikana ikääntyneet kuntoutujat toivat esille omaa vanhenemistaan ja vanhuuttaan eri ikäulottuvuuksien näkökulmista (kuvio 3). Kuntoutujat kuvasivat itseään kertyneinä vuosina ja vuosikymmeninä niin positiivisena kuin negatiivisena kokemuksena. Ajoittain kuntoutujan ikä oli kronologisesti (numeerisesti) liian korkea, jotta hänelle olisi kuulunut kuntoutuspalvelut tai jotta häntä kannattaisi kuntouttaa. Toisaalta ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa joku kuntoutujista oli ryhmän nuorin tai vanhin, josta syntyi tietty kohorttiasema suhteessa muuhun ryhmään. Samaa ikärinnastusta kuntoutujat tekivät myös suhteessa kuntoutustyöntekijöihin, jotka olivat kovin kaukana vanhuuden ikävaiheesta. Numeerinen ikä aukaisi luonnollisen tien hoiva- ja hoitopalveluihin, mutta niiden piiriin ei mielellään hakeuduttu vaan niihin jouduttiin. Kuntoutujat pitivät kuntoutukseen pääsemistä uskomattomana mahdollisuutena, voittona ja etuoikeutena omassa ikävaiheessa ollen siitä vilpittömän kiitollisia ja ylpeitä. Joillekin kuntoutujille kuntoutus oli myös palkinto tehdystä työstä ja maksetuista veroista. Kuntoutujan syntymävuosi antoi numeerisen järjestyksen aikaisemmille vuosikymmenille: esimerkiksi sotavuodet sekä sodan jälkeiset perhe-elämän ja työnteon vuodet. Kuntoutujaryhmissä käytiin läpi niin yhteisiä kuin osittain limittyneitä kohorttikokemuksia. Kronologisen iän rinnalla ikääntyneiden kuntoutuspuheessa korostui biologinen eli kehollinen (ruumiillinen) ikä muutoksineen. Kuntoutustilanteissa niin primääriset kuin sekundääriset vanhenemismuutokset tulivat esille kietoutuneena toisiinsa, mikä näkyi kuntou- 12 Kuntoutus

13 tujien puheena olla huonossa kunnossa verrattuna aikaisempaan kuntoon tai toisiin kuntoutujiin. Lisäksi kaivattiin entistä hyvää kuntoa. Tietyt sairaudet ja niiden oireet kuntoutujat ottivat luonnollisena osana vanhuuden ikävaihetta (verenpainetauti, niveloireet) eikä niitä koettu samalla tavalla oikeina sairauksina kuten syöpä, aivohalvaus tai traumojen jälkitilat. Kuntoutujat vetosivat keholliseen ikään tietyissä liikunta- ja kuntoutustilanteissa, joiden katsottiin kuuluvan joko nuoremmille tai parempikuntoisille (kuntosali, vesijuoksu, pallopelit). Toisaalta kuntoutujilla oli innostusta kokeilla nuoruuden liikuntamuotoja, jolloin heille konkretisoitui aikaisemman jaksavan ja osaavan sekä nykyisen vanhenevan ruumiin välinen ristiriita (soutulaite versus lapsuudessa soudetut kirkko- ja kalastusmatkat). Näissä tilanteissa konkreettinen kehollinen ikäkokemus oli useille kuntoutujille yllätys. Alentuneita liikelaajuuksia ja lihasvoimia sekä lihaskipuja ja -väsymystä saatettiin pohtia pitkään toisten kuntoutujien kanssa. Varsinkin hankkeen alussa työntekijät käsittelevät vähän kuntoutujien vanhenevan kehon kokemuksia tai muuttuneen kehon hahmottamista. Fyysisten rajojen määrittäminen ja sopivan rasitustason löytäminen olivat sen sijaan luontevasti esillä erilaisissa harjoittelutilanteissa. Sosiaalinen ikä tuli kuntoutustilanteissa esille oman aikaisemman ja nykyisen sosiaalisen roolin tai roolien korostamisena tai niihin vetoamisena (koulutus, ammatti ja asema erilaisine tehtävineen). Sosiaalisessa ikäpuheessa muisteltiin mennyttä työmarkkinaikää, jonka kautta myös nykyinen eläkeläisyys sai merkityksensä. Jos työiän asema oli toiminut omassa ikäryhmässä erottelevana ja statusta luovana tekijänä, saattoi eläkeläisyyteen siirtyminen tarkoittaa suureen, yhdenvertaiseen massaan joutumista ilman aikaisempaa ja tuttua erottautumismahdollisuutta. Sosiaalinen ikä tuli kuntoutuksessa esille kuntoutusammattilaisten työn arvostamisena, sen kriittisenä arvioimisena tai odotuksina tietystä palvelutasosta. Niin yksilö- kuin ryhmätilanteissa ikääntynyt kuntoutuja näytti odottavan tietynlaista toimintatapaa ohjaajalta, jopa autoritäärisyyttä tai pedagogiikkaa, mikä oli tuttua esimerkiksi koulu-, opiskelu- ja työajalta. Havainnointiaineistossa tuli erityisesti esille menneen ajan yhteisöllisyyden, naapuriavun ja kyläilykulttuurin ihailu, ja samanaikaisesti omaan elämäntilanteeseen oli vaikea ottaa vastaan ulkopuolista apua tai ohjausta. Hoivattavana, autettavana tai neuvonnan kohteena oleminen ei aina näyttänyt soveltuvan kuntoutujien sosiaaliseen ikäkokemukseen. Sosiaalinen ikä tuli kuntoutuksessa näkyväksi myös pukeutumisessa, uusiin liikuntamuotoihin tutustumisessa, kotivoimisteluohjeiden noudattamisessa, kädentaitoryhmiin ja luoviin toimintoihin osallistumisessa. Jopa päivittäinen ulkoilu voitiin mieltää tyhjänä, päämäärättömänä kävelynä, jolla kuntoutuja ei kokenut olevan sosiaalisesti hyväksyttävää tarkoitusta. Sosiaalinen ikä näkyi myös maakunnallisina ja alueellisina erityispiirteinä, jotka määrittelivät kuntoutujien tapaa olla vanha kuntoutuja tietyssä yhteisössä, kylässä tai kaupungissa. Kuntoutuksessa sosiaalisia rooleja purettiin tai luotiin uudelleen, kun ikääntyneet kuntoutujat olivat yhdessä saunassa, uima-altaalla tai keittiöryhmässä. Ensimmäisen kerran elämässä ompelukoneen käyttäminen tai kakun leipominen tuottivat onnistumiskokemuksia muiden ryhmäläisen antaessa palautetta. Kuntoutujaryhmä antoi jäsenilleen mahdollisuuden tarkastella mennyttä elämää, pohtia nykyisyyttä ja suunnitella tulevaa erilaisina sosiaalisen ikääntymisen malleina ( Näinkin voi olla vanha tai vanhuutta voi elää noinkin ). Kokemuksellinen (subjektiivinen, psykologinen) ikä tarkoittaa yksilöllistä, sisäistä ja persoonallista kokemusta omasta iästä ja tavasta olla olemassa. Kuntoutustilanteissa ja ryhmän jäsenenä ikääntyneet kuntoutujat toivat esille yksilöllisen tavan määritellä itseään sekä tavan suhtautua eri tilanteisiin ja asioihin. Kuntoutustilanteissa sisäinen minäkokemus tuli esille esimerkiksi rohkeutena, herkkyytenä tai arkuutena uusia ihmisiä tai tehtäviä kohtaan. Parhaimmillaan kuntoutuksen aikana kuntoutuja saattoi kertoa löytäneensä vanhan, tutun tai todellisen minänsä, joka oli jäänyt kuluneiden vuosien, vuosikymmenten ja elämäntapahtumien sekä muiden ihmisten Kuntoutus

14 tarpeiden alle piiloon. Kokemuksellisuutta kuntoutuksessa käsiteltiin monissa ryhmätilanteissa tarkastelemalla lapsuuden, nuoruuden ja aikuisuuden tapahtumia sekä kuulemalla muiden vastaavia kokemuksia. Näissä ryhmäprosesseissa tuli esille oman sisäisen elämän sanattomuus tai hiljaisuus, johon löydettiin ilmaisutapoja ja käsitteitä toisten ryhmäläisten kertomuksista ja ohjaajien kautta. Kuntoutuksessa käytössä olleet päiväkirjat toimivat kuntoutujille oman sisäisen maailman auki kirjoittamisen ja oman äänen löytymisen välineenä. Erityisesti kokemuksellisten kertomuksien vastaanottaminen niin yksilökuin ryhmätilanteissa mahdollistivat työntekijöiden ja kuntoutujien väliset aidot kohtaamiset ja kumppanuuskokemukset. Kun kuntoutujat kertoivat elämäntarinoitaan omaohjaajille, he samalla omaohjaajien tuella sanoittivat omaa sisäistä maailmaansa, ja rohkaistuivat jakamaan näitä löydettyjä tarinoita toisten kuntoutujien kanssa. Toimintakykyistä ikää kuvataan arjessa selviytymisenä eli kehollisena, sisäisesti koettuna ja konkreettisessa tekemisessä esiin tulevana ikänä. Kuntoutustilanteissa tätä omaa sisäistä toimijuutta (vrt. Jyrkämä 2012) niin erilaisissa suorituksissa kuin ympäristöissä verrattiin aikaisempaan vastaavaan tekemiseen (risusavotta) tai ryhmän muiden kuntoutujien toimintaan (autolla ajaminen, pyöräily, oppiminen). Toimintakykyinen ikä sitoi muut iät yhteen muodostaen kaikkien eri ikäulottuvuuksien pohjan (kuvio 4). Kuntoutus antoi mahdollisuuden laittaa oma toimijuus uudella tavalla koetukselle, arvioitavaksi ja jopa riskitilanteisiin (uiminen, kuntosali, luovat toiminnat), jolloin menetysten rinnalle kehittyi uusia kokemuksia onnistumisesta ja jatkuvasta oppimisesta. Nämä puolestaan auttoivat tarkastelemaan muita ikäulottuvuuksia uudella tavalla. Toimintakykyinen ikä näkyi virallisten kuntoutusohjelmien rinnalla epävirallisesti esimerkiksi kuntoutuspäivien kuljetuksiin osallistumisessa, yleisenä liikkumisena kuntoutusyksikössä, ylimääräisten lepotaukojen pitämisenä tai omaehtoisiin lisä- ja vapaaajan ohjelmiin osallistumisena. Yksilölliset kuntoutumisorientaatiot IKKU-hankkeeseen osallistuneiden ikääntyneiden kuntoutujien gerontologista kuntoutusta kuvataan neljänä erilaisena kuntoutumisorientaationa. Yksilöllisesti koetusta ja eletystä kuntoutumisesta muodostui prosessi, jossa eri orientaatiot toteutuivat yksittäisinä, peräkkäisinä, lomittaisina tai toistuvina vaiheina riippuen kuntoutujien erilaisista tilanteista. Ikääntyneet kuntoutujat käyttivät IKKU-kursseilla käynnistävää, löytävää (oivaltavaa), uudistavaa ja luopuvaa kuntoutumisorientaatiota, jotka tulivat esille työntekijöiden ja kuntoutujien yhteisissä kuntoutustapahtumissa ja erilaisissa vuorovaikutustilanteissa (vrt. Pikkarainen 2012a). Kun aikaisemmin omatoiminen ikääntynyt ihminen sairastuu tai häntä kohtaa tapaturma, käynnistyy lääketieteellinen hoito. Samalla alkaa kuntoutusjärjestelmien toiminta, jossa esimerkiksi tietyt diagnoosit (aivohalvaus tai lonkkamurtuma) käynnistävät kuntoutusprosessin. IKKU-hankkeen tutkimuksessa hahmottunut käynnistävä kuntoutuminen tapahtui hoitavan lääkärin tai virallisen hoitotahon määrittelemänä, jolloin sitä voidaan kuvata perinteisenä geriatrisena kuntoutuksena tarkkoine diagnooseineen, menetelmäperinteineen ja ammattihierarkioineen. Ikääntynyt kuntoutuja oli erilaisten kuntoutustehtävien ja -suoritteiden toteuttaja asiantuntijoiden ohjauksessa. Kuntoutus sinällään oli tehokasta ja perusteltua, mutta jäi kuntoutujan kokemuksena ulkokohtaiseksi prosessiksi, joka ei linkittynyt primääriseen vanhenemiseen vaan perustui ensisijaisesti sekundääriseen vanhenemiseen lääketieteellisin kriteerein. IKKUhankkeessa myös aktiivinen omainen saattoi toimia kuntoutuksen ensisijaisena käynnistäjänä läheisensä puolesta ja jopa hänen tietämättään tai vastustuksestaan huolimatta laatia tarvittavat asiakirjat. Ikääntynyt ihminen voi kuntoutuksessa löytää uuden tavan toimia, unohtuneen vanhan harrastuksen tai jopa uuden ihmissuhteen, joka muuttaa hänen elämäänsä. Hän tekee haasteellisen arkisen toiminnan eri tavalla, eri aikaan, eri rytmissä tai jonkun toisen 14 Kuntoutus

15 avustamana. Lisäksi oma tapa tehdä päätöksiä, ilmaista omia tarpeita ja toiveita saattavat muuttua, jolloin ikääntynyt ihminen irrottautuu entisistä toimintamalleista ja kokeilee omia rajojaan ja taitojaan ennakkoluulottomasti. IKKU-hankkeessa tällainen löytävä tai oivaltava kuntoutumisorientaatio mahdollisti kuntoutujalle yksilöllisten vanhojen, piilossa olevien tai kadotettujen taitojen, kykyjen ja toimintojen löytämisen sekä tietoisen käyttöön ottamisen. Löytäessään vanhoja taitojaan ja unohtuneita toimintoja kuntoutuja aktivoitui jatkamaan yksilöllistä elämäntapaansa ja -tyyliään, jolloin kuntoutus kohdistui selkeästi primäärisen vanhenemisen alueelle. Löytävä kuntoutumisorientaatio edellytti työntekijöiltä iäkkään kuntoutujan elämänkulun aikaisempien vaiheiden ja tapahtuminen aktiivista analysointia yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutuja itse määritteli, mitkä toiminnat ja tehtävät olivat hänelle merkityksellisiä. Kuntoutuksessa luotiin myös ennakkoluulottomasti erilaisia löytämisen ja oivaltamisen tilanteita, joissa syntyi yksilöllisiä onnistumisen ja voimaantumisen kokemuksia. Kuntoutumisen keskeinen arvioinnin kohde oli myös luopumista aiheuttaneiden aikaisempien elämäntilanteiden analysointi ja luopumisen syiden käsittely kuntoutujan kanssa. Ryhmässä tapahtuva kuntoutus antaa yksittäisille kuntoutujille mahdollisuuden nähdä malleja ja esimerkkejä, miten eri tavoin voi olla ikääntynyt nainen/mies tai aktiivinen, päätöksiä tekevä kuntoutuja. Näiden esimerkkien pohjalta ikääntynyt ihminen uudistaa toimintaansa arjen eri ympäristöissä muokaten niitä itselleen soveltuviksi (apuvälineet, teknologiset ratkaisut). Ryhmässä tapahtuva toiminta ja vertaistuki mahdollistavat rinnakkaiset yksilölliset kuntoutusprosessit, joita ei tapahtuisi ilman ryhmän yhteistä ikäpolvikokemusta. IKKU-ryhmässä kuntoutujat käsittelivät omaan vanhuutta ja vanhenemista luontevasti vertaiskuntoutujien kanssa. Samalla heitä tuettiin uudistamaan toimintoja niin, että tekeminen oli vanhuuden ikävaiheeseen soveltuvaa sekä kunkin omaa oppimis- ja sisäistämisprosessia joustavasti myötäilevää. Kuntoutuja joutui aktiivisesti arvioimaan omia toimintatapojaan ja ratkaisujaan sekä omaksumaan uusia toimintamalleja. Uudet ratkaisut ja toimintatavat koettiin haastavina ja ajoittain jopa turhauttavina toimintoina, joiden omaksuminen vei aikaa. Iäkkäät kuntoutujat pystyivät vain harvoin ottamaan arjen toiminnan täysin entisessä muodossa tai entisellä tavalla käyttöön, varsinkin jos toiminnan lopettamisesta oli kulunut aikaa. Työntekijöiltä tämä edellytti intensiivistä iäkkään kuntoutujan kuuntelemista ja ohjauksen luovaa ja joustavaa käyttämistä, jotta kuntoutus muodostui kannustavaksi ja motivoivaksi kokemukseksi. Uudistavassa kuntoutumisessa saattoi tapahtua myös pettymyksiä, kun toiminta ei onnistunut tai se ei vastannut niitä odotuksia, joita iäkkäällä kuntoutujalla oli. Kuntoutujaryhmissä käydyt keskustelut ja yhteinen tekeminen antoivat mallia ja vertaistukea nähdä oma tilanne uudella tavalla, mihin ei aikaisemmissa elämänvaiheissa ollut edes mahdollisuutta. Vanheneminen johtaa väistämättä monista asioista asteittaiseen luopumiseen kuten autoilu, pyöräily, raskaat ruumiilliset harrastukset tai aistitoimintojen muutoksista johtuvat sosiaaliset tilanteet. Luopuminen voi olla rankka kokemus, mutta myös helpottava tilanne, kun ikäihmisen ei tarvitse enää olla jaksava, osaava tai toisista huolehtiva. Luopumisen vaihe vaatii ulkopuolisilta kärsivällisyyttä ja taitoa edetä ikääntyneen oman päätöksentekoprosessin tahdissa, ei kiirehtien eikä painostaen päätöksiin, jotka vaativat oman aikansa. IKKU-kuntoutuksen aikana iäkäs kuntoutuja tietoisesti luopui joistakin oman elämänsä tai arkensa toiminnoista, mitkä hänen oli tarkoituksenmukaista jättää tekemättä oman tai muiden turvallisuuden kannalta. Kuntoutuksessa saatiin realistinen kuva omasta tilanteesta ja toimintakyvystä vanhuuden ikävaiheessa. Tämä edellytti turvallista, kannustavaa kuntoutusympäristöä, jossa iäkäs kuntoutuja sai vertaistukea ja riittävästi käsittelyaikaa yksilölliseen luopumisprosessiinsa. Luopuminen oli usein pitkä ja jopa ahdistava vaihe, joka vähitellen muuttui hyväksynnäksi sekä uusien ja korvaavien toimintojen etsimiseksi. Parhaimmillaan luopumisesta tuli osa oman van- Kuntoutus

16 huuden kokonaisvaltaista hyväksymistä ja aikaisempien elämänvaiheiden kokonaisuuden rakentamista eli primäärisen vanhenemisen läpikäymistä. Johtopäätökset Kelan IKKU-hankkeen kolmivuotisessa toimintatutkimuksessa hahmottuivat ikääntyneiden kuntoutusasiakkaiden neljä kuntoutumisorientaatiota gerontologisine taustakäsitteineen. Tulosten pohjalta monialainen gerontologinen kuntoutus voidaan määritellä ikääntyneen aikuisen ihmisen kokonaisvaltaiseksi kuntoutukseksi, jossa asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen kuntoutuksen lähtökohtana ovat kuntoutujan aikaisempi elämänkulku, nykyinen elämäntilanne ja tulevaisuuden tarpeet. IKKU-hankkeen gerontologisessa ja ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa yhdistyivät kuntoutujien yksilölliset elämänkokemukset ryhmässä jaettuihin primääreihin ja sekundäärisiin vanhenemiskokemuksiin. Samalla etenivät niin kuntoutujien yksilölliset kuntoutusprosessit kuin kuntoutujien yhteiset ryhmäprosessit. Hankkeen kehittämistoiminnan edetessä sekundäärisen vanhenemisen lähtökohdista käynnistynyt kuntoutus laajeni primäärisen vanhenemisen alueelle tuoden esille vanhuuden ikävaiheen vahvuudet, mahdollisuudet ja voimaannuttavat tekijät vahvistaen kuntoutujien reservikapasiteetteja. Samalla kuntoutujat käynnistivät oman vanhuutensa tietoisen suunnittelun ja aktiivisen tulevaisuuteen suuntautumisen (kuvio 5, kohdat A ja B). Primäärisen vanhenemisen käsittelyn myötä sekundääriseen vanhenemiseen kuuluvat tekijät (sairaudet, kivut) saivat uudenlaisen merkityksen perinteisten tutkimusten, hoitojen ja kuntoutusmenetelmien rinnalla. Kuntoutujat käsittelivät omaa kehokokemusta, muuttunutta toimintakykyä ja menetettyjä taitoja osana koko elämänkulkuaan ja hahmottaen vanhuuden ikävaihetta kokonaisuutena. Näissä yksilöllisissä ja yhteisissä ikäneuvotteluissa (kohta B) he löysivät tulevaisuususkoa ja toiveikkuutta vanhuuteen, josta he ottivat vastuuta (kohta C). Tulevaisuutta ei enää nähty yksinomaan sairauksina, pal- Gerontologisen kuntoutumisen perusta: C. Koettu ja eletty gerontologinen kuntoutuminen yksilöllisten kuntoutumisorientaatioiden pohjalta B. Gerontologisessa kuntoutusprosessissa neuvottelevat ikäulottuudet niin yksilö- kuin ryhmätilanteissa A. Sekundäärinen vanheneminen (kuntoutuksen sisäänottokriteerit) ja kuntoutujien esilletuoma primääri vanheneminen kietoutuvat toisiinsa C. Ikääntyneiden kuntoutujien kuntoutumisorientaatiot Käynnistävä löytävä uudistava luopuva B. Ikäulottuvuudet kronologinen kehollinen sosiaalinen kokemuksellinen toimintakykyinen A. primäärinen ja sekundäärinen vanheneminen Kuvio 5. IKKU-hankkeen toimintatutkimuksessa ( ) rakentunut gerontologisen kuntoutuksen perusta 16 Kuntoutus

17 veluina tai yksinjäämisenä, vaan erilaisina mahdollisuuksina ja valintoina, jotka lisäsivät turvallisuuden ja autonomisuuden tunnetta. IKKU-hankkeessa toteutunutta monialaista gerontologista kuntoutusta voidaankin kuvata yksilölliseksi ikäidentiteettityöksi, joka käynnistyi melko perinteisenä kuntoutusmuotona sisäänottokriteereineen ja menetelmineen, mutta joka hankkeen edetessä laajeni rikkaaksi vanhuuden elämänvaiheen käsittelyksi ja sen arvostavaksi hyväksynnäksi yksilö- ja ryhmäprosesseissa. IKKU-kuntoutuja koki kuntoutuksen yksilöllisellä tavalla ja ilmaisi tätä sisäistä kokemusta niin puheena kuin toimintana tutkijan havainnoimissa arkisissa kuntoutustilanteissa. Näissä tilanteissa hän keskusteli ja samalla neuvotteli työntekijöiden kanssa omista kyvyistään, taidoistaan ja mahdollisuuksistaan sekä suhteutti samaansa tietoa, ohjeita ja palautetta aikaisempaan elämänkulkuunsa ja nykyiseen elämäntilanteeseensa. Tässä neuvottelussa näkyi samanaikainen sisäinen neuvottelu oman itsen kanssa (Kuka minä olen?). Tätä ulkoista ja sisäistä neuvottelua aktivoivat kuntoutusprosessin monet arviointi-, mittaus- ja kyselytilanteet. Vastatessaan eri ammattilaisten kysymyksiin ja saadessaan arviointien ja mittausten tuloksia itsestään kuntoutuja joutui suhteuttamaan näitä tietoja sisäiseen käsitykseen itsestään. Gerontologisen kuntoutuksen eräs peruslähtökohta oli pysähtyminen tarkastelemaan mennyttä elämää tapahtumineen (Miten minä olen tähän tullut?) ja samanaikaisesti suuntautuminen tulevaisuuteen kuntoutustavoitteiden ja omien tarpeiden määrittelyn yhteydessä (Mitä minulle voisi vielä tapahtua?). Erityisesti ryhmämuotoisessa kuntoutuksessa toisten ikääntyneiden kuntoutujien vastaavat sisäiset ja ulkoiset neuvottelut antoivat kuntoutujaryhmälle sanoja ja käsitteitä kuvata omaa tilannetta sekä löytää rinnakkaisia tai vastakkaisia mahdollisuuksia olla kehollisesti ja kokemuksellisesti vanha. Nykyisessä ikääntyneen väestön kuntoutuksessa noudatetaan melko rutiininomaisesti samoja kuntoutusmenetelmiä ja -sisältöjä sekä ajoituksia kuin nuoremman aikuisväestön kuntoutuksessa. Gerontologiseen kuntoutukseen tarvitaan toimintamallien (mm. Godfrey 2001, Parker ym. 2001, Parker ym. 2011, Pikkarainen 2005, Pikkarainen ym. 2011, Pikkarainen 2012b, Wallin 2009) ja menetelmien (vrt. Pitkälä 2003, Routasalo ym. 2009) jatkuvaa ja innovatiivista kehittämistä. Jokainen yksilö kohorttinsa jäsenenä sekä tietyssä historiallisessa ja yhteiskunnallisessa tilanteessa luo uudenlaista tapaa olla ikääntynyt kansalainen sekä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujen käyttäjä. IKKU-hankkeessa kuntoutujista itsestään muodostui gerontologisen kuntoutuksen erityisresurssi ja ainutlaatuinen interventioulottuvuus heidän kokemus- ja vertaisasiantuntijuuksiensa kautta. Kuntoutuksen aikana eräänlainen vanhuuteen tai vanhuudessa ajelehtiminen muuttui vastuullisuudeksi ainutlaatuisesta ja aikaisempien elämänvaiheiden kanssa yhdenvertaisesta elämänvaiheesta - eli omasta vanhuudesta. Tällaiset kuntoutuksessa löydetyt oivallukset ja niistä seuranneet yksilölliset ja inhimilliset hyödyt eivät välttämättä tule esiin perinteisissä määrällisissä seuruumittauksissa. Gerontologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaankin kuvata kuntoutuksen osuvuutena ja käytännön vakuuttavuutena, jolloin kuntoutuksen hyödyt tulee nähdä jo kuntoutuksen aikaisena tyytyväisyyden, hyvinvoinnin ja elämänlaadun kokemuksellisena lisääntymisenä. Vanhuus ei ole ulkopuolelta yksiselitteisesti tietynlaiseksi vakioitu elämänvaihe, vaan entistä pitempi, yksilöllisempi ja monimuotoisempi elämäntilanne haasteineen ja mahdollisuuksineen. Aikaisemmat elämänvaiheet ovat muovanneet ikääntyneestä ihmisestä ainutlaatuisen persoonan, jolla on yksilöllinen tapa suhtautua ympäristöönsä ja tehdä oman elämänsä ratkaisuja kypsemmin ja luovemmin kuin aikaisemmissa elämänvaiheissa. Ikääntyneet ihmiset ovat yhteiskunnan voimavara kantaen mukanaan koko elämänkulkunsa aikaista kokemusosaamista, josta parhaimmillaan muodostuu myös gerontologisen kuntoutuksen ainutlaatuinen resurssi. Kaiken kaikkiaan gerontologisen kuntoutuksen palvelukäytänteitä ja toimintamalleja käsitteineen tulee tarkastella kriittisesti, koska jokainen vanhus- Kuntoutus

18 kohortti luo uudenlaisen tavan olla asiakas, potilas ja kuntoutuja. Tiivistelmä Artikkeli perustuu Kelan IKKU-hankkeen (Ikääntyneiden kuntoutujien yhteistoiminnallisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishanke ) ja sen aikana toteutettuun kolmivuotiseen toimintatutkimukseen. Toimintatutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa gerontologisen kuntoutuksen alkuvaiheen tilanne sekä edistää asiakaslähtöisen, tavoitteellisen sekä ryhmämuotoisen gerontologisen kuntoutuksen kehittämistä yhteistyössä eri hanketoimijoiden kanssa. Hankkeen aikana tutkijan havainnointiaineistosta ja moniammatillisten työryhmien fokusryhmäkeskusteluaineistoista rakentui asteittain nykyisen gerontologisen kuntoutuksen perusteet. Tuloksissa kuvataan primääristä ja sekundääristä vanhenemista gerontologisen kuntoutuksen ensimmäisenä peruslähtökohtana. Toiseksi esitetään, miten kuntoutustilanteissa ikääntyneiden kuntoutujien erilaiset ikäulottuvuudet lomittuivat, vuorottelivat ja neuvottelivat keskenään muodostaen gerontologista kuntoutusta syventävän ja jäsentävän näkökulman. Kolmanneksi kuvataan ikääntyneiden kuntoutujien neljä kuntoutumisorientaatiota, joiden kautta gerontologista kuntoutusta tulee tulevaisuudessa kehittää niin sisältöjen kuin menetelmien osalta. Toimintatutkimuksen tulosten pohjalta monialainen gerontologinen kuntoutus voidaan määritellä ikääntyneen aikuisen ihmisen kokonaisvaltaiseksi kuntoutukseksi, jossa asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen kuntoutuksen lähtökohtana ovat kuntoutujan aikaisempi elämänkulku, nykyinen elämäntilanne ja tulevaisuuden tarpeet. Abstract This article is based on three years of action based research carried out during the IKKU (The Research and Development Project of Co-operative Rehabilitation for Aged Rehabilitees ) project organised by Kela (The Social Insurance Institution of Finland). The purpose of the study was to map out the situation during the early stages of gerontological rehabilitation as well as to promote the development of a customer-oriented, goal-oriented, and group-based gerontological rehabilitation process through cooperation between the different actors involved in the project. During the project, the researcher s observation materials and multi-professional focus group discussion materials gradually formed the foundations for current gerontological rehabilitation. As the first basic premise, the results describe primary and secondary ageing in gerontological rehabilitation. Secondly, it will be presented how in rehabilitation situations the different age spans of the aged rehabilitees overlapped, alternated and conferred forming a deeper more structured perspective of gerontological rehabilitation. Thirdly, four rehabilitation orientations for aged rehabilitees which will allow the contents and methods for future gerontological rehabilitation to be developed will be described. Based on the results of the action research, multidisciplinary gerontological rehabilitation can be defined as the comprehensive rehabilitation of an aged person, in which customer and goal oriented rehabilitation is based on the earlier and current life situation of the patient and future needs. Keywords: aged rehabilitee, gerontological rehabilitation, primary and secondary ageing, action research, focus group discussion 18 Kuntoutus

19 THM, KM Aila Pikkarainen, tutkija, Jyväskylän ammattikorkeakoulu, IKKU-hanke, (Kela) Lähteet Barbour R S (2005) Making sense of focus groups. Medical Education 39, 1-9. Dahling Ivanoff S (2002) Focus group discussions as a tool for developing a health education programme for elderly persons with visual impairment. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 9, 3-9. Dahlin Ivanoff S, Hultberg J (2006) Understanding the multiple realities of everyday life: Basic assumptions in focus-group methodology. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 13, Godfrey M (2001) Prevention: developing a framework for conceptualizing and evaluation outcomes of preventive services for older people. Health and Social care in the Community 9, Grönlund R. (2010) Pitkään kotona kuntoutuksen avullako? Tutkimus ryhmämuotoisesta vanhuskuntoutuksesta. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 111. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. Heikkinen E (2010) Sosiaalis-taloudellisten tekijöiden ja elintapojen yhteys vanhenemiseen. Teoksessa Heikkinen E, Rantanen T (toim.) Gerontologia. Helsinki: Duodecim Heikkinen HL, Rovio, E, Syrjälä L. (2006) (toim.) Toiminnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Helsinki: Kansanvalistusseura. Hinkka K, Karppi SL (2010) (toim.) IKÄ-kuntoutus. Heikkokuntoisten ikäihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 112. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. Hinkka K, Karppi SL, Ollonqvist K ym. (2004) Geriatrisen kuntoutuksen arviointi. IKÄ-hankkeen menetelmät ja aineistot. Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 60. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. Jyrkämä J (2012) Toimijuus ja terveyden edistäminen. Teoksessa Näslindh-Ylispangar A. Vanhuksen terveyden, hyvinvoinnin ja hyvän elämän edistäminen. Helsinki: Edita Järvikoski A, Lindh J, Suikkanen A (2011) (toim.) Kuntoutus muutoksessa. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus. Karjalainen V (2004) Yksilöllistymiskehitys muuttaa kuntoutusta mutta miten? Teoksessa Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Karjalainen V, Vilkkumaa I (toim.) Helsinki: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes Karjalainen V, Vilkkumaa I. (2004) (toim.) Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Helsinki: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes. Koskinen S, Jylhä M, Jyrkämä M (2007) Kohti uusia käytäntöjä ikääntyneiden kuntoutuksessa. Vanhustyön keskusliiton Geriatrisen kuntoutuksen tutkimus ja kehittämishankkeen arviointi. Tutkimusraportti 15. Helsinki: Vanhustyön keskusliitto. Koskinen S, Pitkälä K, Saarenheimo M (2008) Gerontologinen kuntoutus. Teoksessa Kuntoutus. Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Helsinki: Duodecim Krogstrup HE (2004) Asiakaslähtöinen arviointi BIKVA-malli. Hyvät käytännöt menetelmäkirja. FinSoc arviointiraportteja 1. Helsinki: Stakes. Kroll T, Barbour R S, Harris J (2007) Using Focus Groups in Disability Research. Qualitative Health Research 17, 5, Krueger RA, Casey MA (2009) Focus groups. A practical guide for applied research.4 th edition. Thousand Oaks: SAGE Publications. Kuusela P (2002) Sosiaalipsykologian maailmanhypoteesit. Tieteenalan historia ja sosiaalisen konstruktionismin muodot. Kuopio: UNIpress. Kuusela P.(2005) Realistinen toimintatutkimus? Toimintatutkimus, työorganisaatiot ja realismi. Raporttisarja 2. Helsinki: Työturvallisuuskeskus. McLeod PJ, Meagher TW, Steinert Y, Boudreau D (2000). Using focus groups to design a valid questionnaire. Acad Med 75, 671. Miettinen S (2011) Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Acta Universitas Tamperensis Tampere: Tampere University Press. Mäntyranta T, Kaila M (2008) Fokusryhmähaastattelu laadullisen tutkimuksen menetelmänä lääketieteessä. Duodecim 124, 13, Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti- Rämö I (2011) (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysista suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. Parker G, Bhakta P, Katbamna S ym, (2000) Best place of care for elderly people after acute and during subacute illness; a systematic review. Journal of Health Services Research and Policy 5, Parker, S G, Oliver, P, Pennington M, Bond, J, Jagger, C. ym. (2011) Rehabilitation of older patients: day hospital compared with rehabilitation at home. Clinical outcomes. Age & Ageing 40, 5, Pikkarainen A (2005) Monialainen ja innovatiivinen gerontologinen kuntoutus osana uudistuvia van- Kuntoutus

20 huspalveluja. Kuntoutus 28: Pikkarainen A (2011) Kotona asuminen olemista, tekemistä, asumista vai merkityksellistä elämää? Helsinki: Tehy, Pikkarainen A (2012) IKKU Ikääntyneiden kuntoutujien yhteistoiminnallisen kuntoutuksen kehittämishanke Gerontologisen kuntoutuksen lähestymistavat IKKU-hankkeessa. Toimintaterapeutti 1, 3-6. Pikkarainen A, Era P, Grönlund R (2011) Gerontologinen kuntoutus. portal/fi/tutkimus/tutkimuskohteita/elamankaari_ ja_ikavaiheet/gerontologinen_kuntoutus/ Pitkälä K (2003) Vanhusten kuntoutuksen uudet haasteet ja mahdollisuudet. Teoksessa Pitkälä K, Tilvis R, Huittinen V-M ym. (toim.). Kuntoutushankkeen tausta ja suunnittelu. Osa 1. Geriatrisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishanke. Helsinki: Vanhustyön keskusliitto Rissanen P, Ihalainen R (2009) Kuntoutuslaitosselvitys 2009: kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 61. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Routasalo P E, Tilvis R S, Kautiainen H & Pitkälä K H (2009) Effects of psychosocial group rehabilitation on social functioning, loneliness and well-being of lonely, older people: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 65, 2, Rovio E (2006) Väärät oletukset. Teoksessa Toiminnasta tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Heikkinen HL, Rovio, E, Syrjälä L. Helsinki: Kansanvalistusseura Siltala P (2012) Vanhuksen psykodynaaminen psykoterapia Teoksessa Heimonen SL, Pajunen H (toim.) Mielen terveys vanhuudessa. Helsinki: Edita Suikkanen A, Lindh J (2012) Kuntoutuksen tulevaisuusnäkymiä. Kuntoutus 35, 2, Tollén A, Fredriksson C & Kamwendo K (2007) Elderly persons expectations of day-care rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy 14, Tukia H, Lehtinen N, Saaristo V, Vuori M (2011) Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnissa. perusraportti kuntajohdon tiedonkeruusta Raportti 55. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Virtanen P, Suoheimo M, Lamminmäki S, Ahonen P, Suokas M (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin katsaus 28. Helsinki: Tekes. Wallin M. (2009) Community-dwelling older people in inpatiens rehabiliation. Physiotherapists and clients accounts of treatments, and observed interaction during group sessions. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 103. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. 20 Kuntoutus

21 TIETEELLINEN ARTIKKELI Jaana Kuoppala Jouni Kekoni Pirkko Mäkelä-Pusa Oman hyvinvoinnin lähteillä Varhaiskuntoutusta työssä uupuneille Johdanto Työnteon luonne on muuttunut länsimaissa viimeisen parinkymmenen vuoden aikana ja psykososiaaliset tekijät tunnustetaan nykyään uudenlaisiksi työkyvyn vaaratekijöiksi (Leka & Kortum 2008). Kiire ja turvattomuuden tunne ovat lisääntyneet kaikenkokoisilla työpaikoilla (Lehto & Sutela 2008). Työntekijällä täytyy olla riittävät voimavarat, jotta hän selviäisi työelämän vaatimuksista. Parantamalla työntekijöiden hyvinvointia yrityksen voidaan katsoa investoivan tulevaisuuteensa eikä pelkästään työvoimaansa. Terveyden-edistämisohjelmat työpaikoilla ovat kohentaneet työhyvinvointia (Loepke ym. 2008, Tveito & Eriksen 2009) ja vähentäneet sairauspoissaoloja monissa tutkimuksissa (Aldana 2001, Loepke ym. 2008, Renaud ym. 2008) mutta eivät kaikissa (Tveito & Eriksen 2009). Työnantajat ovat yleensä kiinnostuneita toteamaan työntekijöiden kuntoutustarpeet ja reagoimaan varhain, mutta vastassa ovat aina yrityksen toiminnalliset ja taloudelliset rajat (Larsson & Gard 2003). Työterveyshuolto on yleensä järjestetty hyvin suurissa yrityksissä mutta pienissä yrityksissä täytetään usein vain työterveyshuoltoa koskevan lain minimivaatimukset, jos käytännössä niitäkään. Kuitenkin runsas puolet työvoimasta työskentelee yrityksissä, joissa on vähemmän kuin 50 työntekijää (Tilastokeskus 2010). Toisaalta työelämän muuttuvista olosuhteista johtuva paine aistitaan voimak- kaammin pienissä kuin suurissa yrityksissä ja työntekijän on vaikeampi irtautua työtehtävistään pienissä työyhteisöissä osallistuakseen terveyden edistämiseen tai varhaiskuntoutukseen liittyvään toimintaan. Pientyöpaikoilla uudistuminen (Punk) -hankkeen tarkoituksena oli kehittää pientyöpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistyötä työkyvyn seurannan, hallinnan ja varhaisen tuen suhteen (Punk 2012). Hanke toteutettiin vuosina Euroopan sosiaalirahaston ja sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamana. Oman hyvinvoinnin lähteillä (OHL)-varhaiskuntoutusmallin ensimmäisiä pilotointeja tehtiin jo Työssä jatkamisen tukeminen ja sairauslomakäytännöt (Jats) -hankkeessa (Juvonen-Posti & Jalava 2008) ja kehittämistyötä jatkettiin osana Punk-hanketta. Intervention kohteena olivat työntekijät, jotka kokivat oireita uupuneisuudesta tai olivat kiinnostuneet huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan. Osallistujat ilmoittautuivat oma-aloitteisesti kurssille. Osallistujat saivat tiedon hankkeeseen osallistuneelta työnantajaltaan tai hankkeen kehittämistyöhön osallistuneilta työterveyshuolloilta. Työterveyshuollot suosittelivat kurssia niille hankkeeseen osallistuvien yritysten työntekijöille, joiden ne ajattelivat hyötyvän kurssista. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, onko OHL-mallin mukaisella varhaiskuntoutuksella vaikutusta työhyvinvointiin sekä yleiseen psyykkiseen ja fyysiseen hyvinvointiin. Kuntoutus

22 Aineisto ja menetelmä Osallistujat OHL-kurssille osallistui yhteensä 54 työntekijää 19 yrityksestä ja heistä 52 antoi suostumuksensa tähän tutkimukseen. Osallistujista 24 (46 %) oli saanut tietää kurssista esimieheltään, 15 (29 %) työterveyshuollosta ja 13 (25 %) muuta kautta, kuten esimerkiksi toiselta työntekijältä. Varhaiskuntoutus OHL-varhaiskuntoutusmalli kehitettiin pienten yritysten tarpeita silmällä pitäen: kurssin keston piti olla lyhyt ja osallistumiskynnyksen matala. Kurssipäivien aiheina olivat 1) uni, rentoutuminen ja vireystila 2) ravinto hyvinvoinnin lähteenä 3) mieli ja voimavarat 4) liikunta ja itsestä huolehtiminen 5) sanoista teoksi miten tästä eteenpäin sekä 6) oma tarina. Kurssi muodostuu viidestä kuntoutuspäivästä kahden viikon välein. Näiden jälkeen seuraa puolen vuoden mittainen tauko, jonka jälkeen on yksi seurantapäivä. Kurssipäivien väliajalle ohjelmaan kuuluu kunkin päivän teemaan liittyviä harjoituksia. Puolen vuoden välijaksolla osallistujat toteuttavat itse-projektiaan, josta he raportoivat seurantapäivänä. OHL-kurssit toteutettiin 7 9 hengen pienryhmissä kahdessa kuntoutuslaitoksessa vuosien aikana. Kutakin kurssia ohjasi kaksi OHL-ohjaajakoulutuksen käynyttä kuntoutuksen ammattilaista. Eri alojen asiantuntijoita käytettiin tarvittaessa kurssipäivien teemojen alustamiseen. Ohjaajien käytettävissä olivat opaskirja (Järvilehto & Kiiski 2009) sekä internetiin koottu aineisto (Punk 2012). Vastemuuttujat Vastemuuttujina olivat työhyvinvointi sekä yleinen psyykkinen ja fyysinen hyvinvointi. Työhyvinvointia arvioitiin neljällä menetelmällä: Oman työhyvinvoinnin kuntokartoi- tuksella (OTK) (Manka ym. 2007), niin sanottua affektiivista työhyvinvointia arvioivalla Job- Related Affective Well-Being (JRAW) -menetelmällä (Warr 1990), työnimua arvioivalla Utrecht Work Engagement Scale (UWES-9) -mittarilla (Hakanen 2009, Schaufeli & Bakker 2003) sekä työuupuneisuutta kartoittavalla Bergen Burnout Indicator (BBI-15) -menetelmällä (Näätänen ym. 2003). Psyykkistä hyvinvointia arvioitiin Revised Beck s Depression Inventory (RBDI) -menetelmän masennusasteikolla (Raitasalo 2007) sekä yleistä uupuneisuutta koskettelevalla Vital Exhaustion (VE) -menetelmällä (Appels ym. 1987). Fyysistä hyvinvointia kartoitettiin kysymyksillä psykosomaattisista oireista. OTK koostuu 34 väittämästä yhteispistemäärän vaihdellessa välillä Tässä aineistossa väittämien välinen korrelaatiokerroin vaihteli 0:sta 0,70:een ja Cronbachin alfa oli 0,87. JRAW koostuu neljästä ala-asteikosta: ahdistus, masennus, mukavuus ja innostus, joista jokainen perustuu kolmeen adjektiiviin ja asteikkokohtainen kokonaispistemäärä vaihtelee välillä Adjektiivien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat tässä aineistossa vastaavasti 0,33:sta 0,54:ään, 0,62:sta 0,75:een, 0,57:stä 0,81:een ja 0,39:stä 0,60:een, ja Cronbachin alfa oli 0,71, 0,86, 0,84 ja 0,72. UWES koostuu 9 väittämästä, jotka jakaantuvat kolmeksi ala-asteikoksi: tarmokkuudeksi, omistautumiseksi ja uppoutumiseksi. Kokonaispistemäärä vaihtelee koko menetelmällä välillä 9 63 ja ala-asteikolla välillä Väittämien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat 0,41:stä 0,87:ään ja Cronbachin alfa oli koko mittarille 0,94 ja osioittain vastaavasti 0,88, 0,85 ja 0,88. BBI-15 koostuu 15 väittämästä ja kolmesta ala-asteikosta: uupuneisuus, kyynisyys ja ammatillinen itsetunto. Kokonaispistemäärä vaihtelee koko menetelmällä välillä ja ala-asteikolla välillä Väittämien väliset korrelaatiokertoimet vaihtelivat 0,03:sta 0,67:ään ja Cronbachin alfa oli koko menetelmälle 0,90 ja ala-asteikoille vastaavasti 0,75, 0,80 ja 0,81. RBDI:n masennusasteikko koostuu 13 kysymyksestä ja kokonaispistemäärän vaihteluväli on Kysymysten välinen korrelaa- 22 Kuntoutus

23 tiokerroin vaihteli -0,03:sta 0,68:aan ja Cronbachin alfa oli 0,72. VE puolestaan koostuu 21 kysymyksestä ja kokonaispistemäärä voi vaihdella 0:sta 36:een. Kysymysten korrelaatiokertoimet vaihtelivat välillä 0,01 0,69 ja Cronbachin alfa oli 0,90. Kuluneen kuukauden aikana esiintyneitä psykosomaattisia oireita arvioitiin 13 kysymyksellä, joiden kokonaispistemäärä voi vaihdella 0:sta 13:een. Kysymysten korrelaatiokertoimet vaihtelivat välillä 0,01 0,74 ja Cronbachin alfa oli 0,71. Tilastoanalyysit Analyysejä varten osallistujat jaettiin kahteen ryhmään: vain vähän uupuneisuutta kokeviin ja oireileviin. Oireilevaksi ja niin muodoin varhaiskuntoutuksen tarpeessa olevaksi katsottiin ne, joilla pisteitä oli RBDI:n masennusasteikolla 5 tai BBI-15 -asteikolla 40. Muutos kunkin vastemuuttujan pisteissä jaettiin kolmiluokkaiseksi koko tutkimusjoukon alkupisteiden keskihajonnan (SD) perusteella: hyötyä (yli 1 SD:n muutos parempaan suuntaan), ei muutosta (muutos alle 1 SD:n) ja haittaa (yli 1 SD:n muutos huonompaan suuntaan). Vain vähän uupuneisuutta kokevien ja oireilevien välistä eroa vastemuuttujien ja niiden muutosten keskiarvoissa testattiin riippumattomien otosten t-testillä. Sitä, oliko varhaiskuntoutuksesta enemmän hyötyä oireilevilla kuin vähäoireisilla, arvioitiin logistisella regressiolla saatavien vedonlyöntisuhteiden ja niiden 95 %:n luottamusvälien avulla. Regressiomallit vakioitiin sukupuolen, iän, koulutuksen ja kuntoutuspaikan suhteen. Tulokset Taustamuuttujien jakaumat on esitetty taulukossa 1. Osallistujista 4 (8 %) oli miestä ja 48 (92 %) naista ja heidän keskimääräinen ikän- Taulukko 1. Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksen osallistujien taustamuuttujien jakaumat (N=52) Tekijä n Keskiarvo (SD) [Vaihteluväli] Ikä (vuosia) 52 49,3 (7,3) [34-66] n (%) Sukupuoli Mies 4 8 Nainen Koulutus Peruskoulu Toinen aste Korkeakoulu 7 14 Asuinpaikka Helsinki Hämeenlinna Muu Ammattiala Sosiaali- ja terveydenhuolto Muu palvelu Tuotanto Työsektori Julkinen Yksityinen SD: Keskihajonta. Kuntoutus

24 Taulukko 2. Osallistujien hyvinvointi ennen Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutusta (N=52) Mittarin Vähäoireiset (n=25) Oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja vaihtelu- Keskiarvo Keskiarvo p väli (SD) (SD) [Vaihteluväli] [Vaihteluväli] Työhyvinvointi OTK ,5 (7,6) [60-93] 66,9 (8,4) [49-82] <0,001 AJRWB Ahdistus ,2 (1,9) [5-13] 11,1 (2,3) [6-16] <0,001 Masennus ,9 (1,8) [3-10] 8,7 (2,4) [3-14] <0,001 Mukavuus ,6 (1,9) [8-15] 9,3 (2,1) [4-12] <0,001 Innostus ,4 (1,8) [10-17] 11,7 (1,9) [7-15] 0,002 UWES ,4 (4,5) [49-63] 44,3 (9,3) [25-59] <0,001 Tarmokkuus ,0 (1,9) [14-21] 14,5 (3,2) [7-20] <0,001 Omistautuminen ,0 (1,5) [16-21] 14,9 (3,3) [7-21] <0,001 Uppoutuminen ,4 (2,2) [12-21] 14,9 (4,0) [6-21] <0,001 BBI ,6 (5,2) [18-39] 50,7 (9,6) [31-70] <0,001 Uupuneisuus ,1 (3,2) [8-19] 17,6 (4,7) [10-27] <0,001 Kyynisyys ,7 (2,0) [5-13] 15,8 (3,4) [9-22] <0,001 Ammatillinen ,3 (2,2) [5-13] 17,4 (4,4) [9-29] <0,001 itsearvostus Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus ,4 (1,5) [0-4] 5,1 (3,6) [0-12] <0,001 VE ,7 (6,2) [0-25] 16,9 (8,0) [0-32] <0,001 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet ,6 (1,1) [0-4] 2,6 (2,2) [0-7] <0,001 N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion. p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI 5 tai BBI sä oli 49,3 (keskihajonta, SD, 7,3) vaihdellen 34:stä 66:een vuotta. Heistä 33 (64 %) oli käynyt vähintään toisen asteen tasoisen koulutuksen ja 26 (50 %) työskenteli sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla. Enemmistö, 36 (69 %), työskenteli yksityisellä sektorilla. Työhyvinvointi Intervention alussa vain vähän uupumisoireita raportoineet voivat työssä keskimäärin paremmin kuin oireilevat kaikkien työhyvinvointia edustavien vastemuuttujien mukaan sekä alussa että lopussa (taulukot 2 3). Sen sijaan oireilevien affektiivinen työhyvinvointi (JRAW) kohentui kuntoutuksen myötä lähelle vähäoireisten ryhmän vastaavaa alussa mutta muiden mittareiden suhteen ero säilyi, joskin kaventuneena. Työhyvinvointi koheni keskimäärin enemmän oireilevilla kuin vähäoireisilla (taulukko 4). Arviointimenetelmästä riippuen kuntoutus hyödytti 4 %:sta 40 %:ia vähäoireisista ja 15 %:sta 44 %:iin oireilevista (taulukko 5). Mo- 24 Kuntoutus

25 Taulukko 3. Osallistujien hyvinvointi Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksen jälkeen (N=52) Vähäoireiset. (n=25) Oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja Keskiarvo (SD) Keskiarvo (SD) p1 p2 [Vaihteluväli] [Vaihteluväli] Työhyvinvointi OTK 83,8 (9,8) [65-97] 75,2 (10,0) [56-98] 0,003 0,18 AJRWB Ahdistus 7,1 (1,9) [4-12] 8,9 (2,4) [6-15] 0,005 0,27 Masennus 5,6 (2,0) [3-12] 6,7 (2,0) [3-11] 0,07 0,22 Mukavuus 13,6 (2,1) [10-18] 11,7 (2,4) [6-15] 0,003 0,08 Innostus 14,0 (2,0) [9-17] 12,9 (1,7) [9-15] 0,03 0,25 UWES 56,8 (5,5) [46-63] 48,5 (9,3) [25-61] <0,001 <0,001 Tarmokkuus 19,2 (2,2) [12-21] 16,4 (2,8) [10-21] <0,001 <0,001 Omistautuminen 19,0 (2,0) [14-21] 16,1 (3,5) [7-20] 0,001 <0,001 Uppoutuminen 18,6 (2,1) [13-21] 16,0 (3,6) [8-21] 0,002 0,01 BBI-15 26,7 (7,5) [15-43] 40,0 (9,8) [16-57] <0,001 <0,001 Uupuneisuus 10,1 (3,4) [5-17] 14,4 (4,8) [5-27] <0,001 0,09 Kyynisyys 7,9 (2,6) [5-13] 12,8 (3,6) [5-21] <0,001 <0,001 Ammatillinen itsearvostus 8,7 (2,7) [5-14] 12,9 (3,8) [6-20] <0,001 <0,001 Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus 0,6 (1,3) [0-5] 1,4 (1,6) [0-6] 0,03 0,87 VE 3,6 (4,3) [0-16] 8,7 (6,0) [0-25] 0,001 0,33 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet 0,1 (0,3) [0-1] 0,5 (1,1) [0-5] 0,07 0,79 N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion. p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI 5 tai BBI p1 = p-arvo terveiden ja oireilevien loppupistemäärien keskiarvojen erolle. p2 = p-arvo terveiden alkupistemäärien ja oireilevien loppupistemäärien keskiarvojen erolle. nimuuttuja-analyysin mukaan oireilevat hyötyivät kurssista moninkertaisesti vähäoireisiin verrattuna (taulukko 6). Psyykkinen hyvinvointi Myös psyykkistä hyvinvointia kuvaavien arviointimenetelmien mukaan varhaiskuntoutuksen alussa vähäisessä määrin uupumusoireita kokeneet voivat keskimäärin paremmin kuin oireilevat sekä alussa että lopussa mutta oireilevat saavuttivat kuntoutuksen myötä saman tason kuin vähäoireisilla oli alussa (taulukot 2 3). Psyykkinenkin hyvinvointi koheni enemmän oireilevilla kuin vähäoireisilla (taulukko 4). Kuntoutus hyödytti 0 %:sta 16 %:ia vähäoireisista ja 44 % oireilevista, ja siitä näytti olevan oireileville pelkästään hyötyä ilman haittaa (taulukko 5). Monimuuttujaanalyysiä ei voitu tehdä RBDI:n Masennusasteikon suhteen mutta VE:n perusteella psyykkisesti oireilevat hyötyivät kurssista nelinkertaisesti vähäoireisiin verrattuna (taulukko 6). Kuntoutus

26 Taulukko 4. Osallistujien hyvinvoinnin muutos Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksessa (N=52) Vähäoireiset. (n=25) Oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja Keskiarvo (SD) Keskiarvo (SD) p Työhyvinvointi OTK 5,2 (7,9) 8,3 (9,6) 0,22 AJRWB Ahdistus -1,1 (2,4) -2,2 (2,6) 0,12 Masennus -0,3 (1,8) -2,0 (2,2) 0,003 Mukavuus 1,0 (1,9) 2,3 (2,5) 0,03 Innostus 0,7 (1,5) 1,1 (2,2) 0,38 UWES 0,4 (5,0) 4,2 (8,0) 0,05 Tarmokkuus 0,2 (2,6) 1,9 (3,4) 0,06 Omistautuminen 0,0 (1,8) 1,2 (2,2) 0,04 Uppoutuminen 0,2 (2,2) 1,1 (4,0) 0,31 BBI-15-3,0 (6,2) -10,7 (11,5) 0,004 Uupuneisuus -2,0 (3,2) -3,2 (4,5) 0,28 Kyynisyys -0,8 (2,8) -3,0 (4,4) 0,04 Ammatillinen itsearvostus -0,6 (1,8) -4,5 (4,7) <0,001 Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus -0,9 (1,2) -3,7 (3,3) <0,001 VE -3,1 (5,7) -8,2 (8,5) 0,01 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet -0,5 (1,1) -2,1 (2,2) 0,001 N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion. p-arvot t-testistä riippumattomille otoksille. * RBDI 5 tai BBI Fyysinen hyvinvointi Varhaiskuntoutuksen alussa vain vähän uupumusoireita raportoineilla oli vähemmän psykosomaattista oireilua sekä alussa että lopussa mutta oireilevat saavuttivat kuntoutuksen myötä saman fyysisen hyvinvoinnin kuin vähäoireisilla oli alussa (taulukot 2-3). Vastaavasti fyysinen hyvinvointi koheni enemmän oireilevilla (taulukko 4). Kuntoutus hyödytti 4 % vähäoireisita ja 33 % oireilevista; haittaa ei näyttänyt olevan kummallekaan ryhmälle (taulukko 5). Monimuuttuja-analyysin mukaan oireilevat hyötyivät kurssista yli kymmenkertaisesti vähäoireisiin verrattuna (taulukko 6). Pohdinta Tietoisuuteen ja omiin henkisiin resursseihin painottuva OHL-varhaiskuntoutus vaikuttaa hyödylliseltä masennus- ja uupumusoireita kokeneille henkilöille. Tällaisen intervention vaikuttavuutta terveyden edistämisessä, jossa tavoitteena ei ole niinkään parantaa hyvinvointia kuin ylläpitää sitä, on kuitenkin hankala arvioida edes alustavasti ilman ryhmää joka ei ole osallistunut interventioon. Luokittelimme osallistujat masennus- ja uupumisoireiden suhteen vähäoireisiin ja oireileviin heidän alkuvaiheen RBDI Masennus - ja BBI-15-pisteiden perusteella. Koska kaikki käyttämämme menetelmät kohdistuivat jol- 26 Kuntoutus

27 Taulukko 5. Hyödyllisen ja haitallisen muutoksen suhde osallistujien hyvinvoinnissa Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksessa (N=52) Vähäoireiset (n=25) Oireilevat* (n=27) Vastemuuttuja Raja-arvo (1 SD) Hyötyä (%) : haittaa (%) Hyötyä (%) : haittaa (%) Työhyvinvointi OTK 9 40 : 4 44 : 4 AJRWB Ahdistus 2 28 : 8 33 : 0 Masennus 2 8 : 4 30 : 4 Mukavuus 2 28 : 4 41 : 0 Innostus 2 4 : 4 22 : 7 UWES 9 4 : 4 19 : 0 Tarmokkuus 3 4 : 8 19 : 4 Omistautuminen 3 4 : 0 15 : 0 Uppoutuminen 3 8 : 0 26 : 7 BBI : 0 44 : 0 Uupuneisuus 4 20 : 0 37 : 7 Kyynisyys 4 12 : 0 37 : 4 Ammatillinen itsearvostus 5 0 : 0 41 : 4 Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus 3 0 : 0 44 : 0 VE 8 16 : 4 44 : 0 Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet 2 4 : 0 33 : 0 N = Osallistujien määrä; n = Ryhmän koko; SD = Keskihajonta; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion. * RBDI 5 tai BBI lakin tapaa hyvinvointiin, niin ero ryhmien välillä näkyi merkittävänä myös muiden pisteiden välillä. Kuntoutuksen myötä oireilevat saavuttivat saman psyykkisen ja fyysisen hyvinvointitason kuin vähäoireisilla oli alussa mutta ei samaa työhyvinvointitasoa UWES:lla ja BBI-15:llä arvioituna. Näiden menetelmien väittämät muistuttavat läheisesti toisiaan ja käsittelevät työhön liittyviä tuntemuksia, joiden koheneminen edellyttänee toisaalta sekä muutoksia työpaikalla että pidempää toipumisaikaa. Hyvinvoinnin muutos oli keskimäärin suurempi oireilevilla kuin vähäoireisilla, mikä löydös on samantapainen kuin brittiläisessä tutkimuksessa työpaikan stressinhallintaohjelman vaikuttavuudesta (Flaxman & Bond 2010). Muutos oli huomattavampi henkisessä ja fyysisessä hyvinvoinnissa kuin työhyvinvoinnissa, mikä oli odotettavaa, sillä tässä varhaiskuntoutusmallissahan ei puututa olosuhteisiin ja tekijöihin työpaikalla. Vaikka yritykset olivat mukana Punk-hankkeessa, ne eivät osallistuneet suoranaisesti OHLohjelmaan. Rajoitukset OHL-malli on tarkoitettu uupuneisuudesta kärsivien työntekijöiden varhaiskuntoutukseen, ei niinkään oireettomien työntekijöiden terveyden edistämiseen. Puolet tutkimusjou- Kuntoutus

28 Taulukko 6. Muutos parempaan osallistujien hyvinvoinnissa Oman hyvinvoinnin lähteillä -varhaiskuntoutuksessa oireilevilla* verrattuna terveisiin (N=52) Muutos parempaan Vastemuuttuja a or** (95% CI) Työhyvinvointi OTK 22 1,26 (0,39-4,01) AJRWB Ahdistus 16 1,42 (0,36-5,67) Masennus 10 4,94 (0,87-27,9) Mukavuus 18 1,80 (0,52-6,25) Innostus 7 7,34 (0,80-67,3) UWES 6 5,82 (0,53-63,9) Tarmokkuus 6 6,93 (0,66-72,8) Omistautuminen 5 6,41 (0,52-79,0) Uppoutuminen 9 5,16 (0,80-33,4) BBI ,22 (1,61-52,9) Uupuneisuus 15 1,96 (0,51-7,60) Kyynisyys 13 4,42 (0,90-21,7) Ammatillinen itsearvostus 11 N/E Psyykkinen hyvinvointi RBDI Masennus 12 N/E VE 16 4,31 (1,04-17,9) Fyysinen hyvinvointi Psykosomaattiset oireet 10 13,05 (1,30-131,1) N = Osallistujien määrä; a = Niiden osallistujien määrä, joilla hyvinvointi parani; OR = Vedonlyöntisuhde; CI = Luottamusväli; OTK = Oman työhyvinvoinnin kuntokartoitus; AJRWB = Affective Job-Related Well-Being; UWES = Utrecht Work Engagement Scale; BBI-15 = Bergen Burnout Indicator -15; RBDI = Revised Beck s Depression Inventory; VE = Vital Exhaustion; N/E = Ei analysoitavissa tyhjien analyysimatriisisolujen vuoksi. * RBDI 5 tai BBI ** OR:t vakioitu sukupuolen, iän, koulutuksen ja kuntoutuspaikan suhteen. kostamme oli luokiteltavissa vähän uupumusja masennusoireita kokeviin, joten tässäkin tutkimuksessa toistuu interventiotutkimuksen toteuttamisessa havaittu tyypillinen ongelma: rekrytointi on tuottanut varsin hyväkuntoisia osallistujia, jolloin vaikutusten havaitseminen on vaikeampaa. Osallistujien pieni määrä sekä vertailuryhmän puuttuminen rajoittaa tulosten yleistämistä ja niitä voidaankin pitää luonteeltaan alustavina. Kuntoutuksen tavoitteena on saada aikaan pitkäkestoisia, mielellään pysyviä muutoksia. Seuranta kesti tässä tutkimuksessa vain puoli vuotta, joten tulosten pysyvyydestä ei ole tietoa. Kuntatyöntekijöillä tehdyssä tutkimuksessa neljän viikon moniammatillinen varhaiskuntoutus ei vähentänyt muutaman vuoden seurannassa psykologista oireilua (Saltychev ym. 2012b) eikä työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä (Saltychev ym. 2012b). Vaikka OHL-malli kehitettiin pienyritysten uupuneisuudesta oireilevien työntekijöiden tarpeita ajatellen, se keskittyi yksilöön ja hänen voimavaroihinsa. Siten ei ole myöskään odotettavissa suurta muutosta työhyvinvointia koskevissa pisteissä, mikä toisaalta korostaa sitä, että työhyvinvoinnin parantamiseksi on tärkeää, että työpaikka on prosessissa aktiivisesti mukana ja että työtehtäviin ja työoloihin tehdään vastaavia muutoksia. Yrittäjille suunnatun OHL-kurssin vaikutuksia selvitettäessä todettiin, että osallistujan oma hy- 28 Kuntoutus

29 vinvointi koheni, mutta hän koki myös oman työnsä, vaikuttamisen mahdollisuutensa ja työyhteisönsä paremmaksi intervention jälkeen, vaikkei niihin tällä varhaiskuntoutuksella pyritty vaikuttamaan (Mäkelä-Pusa ym. 2011). Yhdessä ruotsalaisessa tutkimuksessa jatkuva ristiriita töissä oli yhteydessä heikoksi koettuun terveyteen ja niinkin moni kuin 34 % oli ollut osallisena jonkinlaisessa ristiriitatilanteessa töissä aikaisemman kahden vuoden kuluessa (Oxenstierna ym. 2011). On todennäköistä, että pelkästään yksilöön suunnatun varhaiskuntoutuksen vaikutus jää pieneksi, vaikka se yksilön kannalta tuntuisikin hyvin tärkeältä. Jonkin verran on jo näyttöä siitä, että muutos organisaatiotason tekijöissä kuten ajankäytön hallinnassa edesauttaa työhyvinvointia (Moen ym. 2011) ja että esimiesten kouluttaminen työperäisen stressin suhteen vähentää alaisten oireilua ja parantaa heidän tehokkuuttaan työssä (Takao ym. 2006). Käytettyjen psykometristen menetelmien sisäinen konsistenssi oli hyvä ja pistemäärät verrattavissa aikaisemmissa julkaisuissa annettuihin tietoihin (Manka ym. 2007, Warr 1990, Hakanen 2009, Schaufeli & Bakker 2003, Raitasalo 2007, Näätänen ym. 2003, Appels ym. 1987). Kuitenkin tutkimustulokset ja siten johtopäätökset ovat herkkiä käytetyille raja-arvoilla. Tässä tutkimuksessa päädyimme käyttämään hyödyllisen ja haitallisen tuloksen raja-arvona yhden keskihajonnan suuruista muutosta. Koska keskihajontaan vaikuttaa tekijän jakauman ominaisuudet ja se vaihtelee joukosta toiseen, sitä ei voi pitää hyvänä yleisenä raja-arvona. Yhteinen näkemys käyttökelpoisista kriteereistä ja raja-arvoista helpottaisi tulosten vertailua eri tutkimusten välillä ja johtopäätösten tekemistä. Tulevaisuuden näkymiä Lyhytkestoisia, tehokkaita ja vaikuttavia varhaiskuntoutusmenetelmiä tarvitaan. Lyhytinterventiot kuten OHL-kurssi voivat olla kannattavia, mielekkäitä ja vaikuttavia. Tarvitsemme kuitenkin lisää laajempia, mieluimmin satunnaistettuja kontrolloituja kokeita vaikuttavuuden luotettavaksi arvioimiseksi. Tutkimusten seuranta-ajan täytyy myös olla riittävän pitkä, useita vuosia. Hyvinvoinnin lisäksi tulee seurata työpaikan vaihtuvuutta, sairauspoissaoloja ja työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä. OHL:n kaltaiset menetelmät todennäköisesti toimivat myös terveyden edistämisessä mutta tutkimus ja seuranta on suunniteltava kyseisten tavoitteiden mukaisesti. Onkin pidettävä mielessä, että terveyden edistämisen tavoite on pitää yllä hyvää tilannetta ja ehkäistä voinnin heikkeneminen, kun taas varhaiskuntoutuksessa pyritään kohentamaan vointia. Vaatimukset tutkimusasetelman suhteen riippuvat analyyttisestä näkökulmasta. Johtopäätökset Tehokkaita varhaiskuntoutusmenetelmiä tarvitaan kipeästi nykyisen nopeasti muuttuvan työelämän tueksi, etenkin kun nykyisessä sosiaalipoliittisessa ilmapiirissä on vahvaa painetta pyrkiä etsimään keinoja pidentää työuria alusta, keskeltä ja lopusta. OHL-varhaiskuntoutusmallia koskevat tuloksemme vaikuttavat lupaavilta mutta lisää vahvempaa näyttöä vaaditaan sen hyödyllisyydestä ja kustannusvaikuttavuudesta. Tiivistelmä Psykososiaaliset tekijät työssä on tunnistettu uudentyyppisiksi työkykyä uhkaaviksi tekijöiksi, joita vastaan yritetään taistella terveyden edistämisen ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Työterveyshuolto toimii yleensä hyvin suurissa yrityksissä mutta ei niinkään pienissä ja keskisuurissa. Oman hyvinvoinnin lähteillä on varhaiskuntoutusmalli, joka on kohdistettu uupuneisuutta kokeville ja suunniteltu vastaamaan pienten työpaikkojen tarpeisiin. Arvioimme tämän uuden moniammatillisen varhaiskuntoutusmallin vaikuttavuutta työntekijöiden hyvinvointiin. Tutkimukseen osallistui 52 iältään vuotiasta työntekijää 19 eri työpaikasta. Kuntoutus toteutettiin pien- Kuntoutus

30 ryhmissä yhteensä viitenä päivänä joka toinen viikko ja lopuksi seurantapäivänä puolen vuoden kuluttua. Kutakin kurssia veti kaksi terveydenhuollon ammattilaista, jotka oli koulutettu kurssin ohjaajiksi. Kurssin aiheina olivat uni, rentoutuminen, ravinto, mieli, tietoisuus, voimavarat, liikunta ja oman hyvinvoinnin projekti. Hyvinvoinnin arviointiin käytettiin tunnettuja psykometrisiä menetelmiä. Varhaiskuntoutukseen osallistuminen lisäsi hyvinvointia erityisesti niillä, joilla oli uupuneisuuteen liittyviä oireita kurssin alussa, joskin myös oireettomilla hyvinvointi koheni jonkin verran. Vaikuttaville varhaiskuntoutusmenetelmille on selvästi tarvetta. Tutkimuksen kohteena ollut varhaiskuntoutusmalli vaikuttaa lupaavalta mutta vaikuttavuuden varmistamiseksi tarvitaan lisää tutkimusta. Abstract The At the Sources of One s Well-Being early rehabilitation program has been developed with special attention to the needs of small workplaces. Job and general mental and physical well-being improved among distressed employees during this program. These preliminary findings are promising but more research on the benefits and cost-effectiveness of early rehabilitation is needed. The aim of this study was to examine the effects of the At the Sources of One s Well-Being early rehabilitation program targeted on distressed employees in small-to-medium sized workplaces on job, mental and physical well-being. The effect of a new multifaceted early rehabilitation program on employee well-being was preliminarily assessed in 52 employees (4 men and 48 women) from 19 small workplaces. The course consisted of 5 one-day long biweekly sessions with one follow-up day at 6 months run by specially trained rehabilitation professionals covering topics from health, nutrition, sleep, physical activity to stress management. Job, mental and physical wellbeing was measured by seven different psychometric scales. The age of the participants varied from 34 to 66 years. Early rehabilitation consistently increased both job, mental and physical well-being among the distressed employees whose level of well-being for the most part reached that of the healthier ones at baseline. The change in wellbeing was smaller among the healthy participants. Effective early rehabilitation interventions are in high demand in the current work life. The studied early rehabilitation program has potential and our preliminary findings are promising. More rigorous research is needed to find out whether the effect on employee well-being is as beneficial and cost-effective as aimed for. These preliminary findings are promising but more research on the benefits and cost-effectiveness of early rehabilitation is needed. Keywords: job-related well-being, experimental study, small workplaces, psychometric scales LT, PhD Jaana Kuoppala, ylilääkäri, Kuntoutussäätiö ( saakka) FT Jouni Kekoni, psykologi, Avire Oy FL Pirkko Mäkelä-Pusa, johtava projektipäällikkö, Kuntoutussäätiö, Jamit-hanke Lähteet Aldana SG. Financial impact of health promotion programs: A comprehensive review of the literature. American Journal of Health Promotion 2001;15(5): Appeals A, Höppener P, Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. International Journal of Cardiology 1987;17: Flaxman PE, Bond FW. Worksite stress management training: Moderated effects and clinical significance. Journal of Occupational Health 2010;15(4): Kuntoutus

31 Hakanen J. Työn imun arviointimenetelmä. Helsinki: Työterveyslaitos, Juvonen-Posti P, Jalava J. Onnistunut työkykyasioiden puheeksiotto: Helsinki; STM selvityksiä 2008: 34. Järvilehto S, Kiiski R. Oman hyvinvoinnin lähteillä: Ohjaajan käsikirja. Helsinki: Kuntoutussäätiö ja Sosiaali- ja terveysministeriö, Larsson A, Gard G. How can the rehabilitation planning process at the workplace be improved? A qualitative study from employers perspective. Journal of Occupational Medicine 2003;13(3): Lehto AM, Sutela H. Työolojen kolme vuosikymmentä: Työolotutkimuksen tuloksia Helsinki: Tilastokeskus, Leka S, Kortum E. A European framework to address psychosocial hazards. Journal of Occupational Health 2008;50(3): Loeppke R, Nicholson S, Taitel M, Sweeney M, Haufle V, Kessler RC. The impact of an integrated population health enhancement and disease management program on employee health risk, health conditions, and productivity. Population Health Management 2008;11(6): Manka ML, Kaikkonen ML, Nuutinen S. Hyvinvointia työyhteisöön: Eväitä kehittämistyön avuksi. Tampere: Tutkimus- ja koulutuskeskus Synergos, Tampereen yliopisto ja Euroopan Sosiaalirahasto, Moen P, Kelly EL, Tranby E, Huan Q. Changing work, changing health: Can real work-time flexibility promote health behaviors and well-being? Journal of Health and Social Behavior 2011;52(4): Mäkelä-Pusa P, Terävä K, Manka M-L. Yrittäjien työhyvinvointi, työkyky, ja kuntoutus, Kuntoutussäätiön työselosteita 41/2011 Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K. Bergen Burnout Indicator 15: BBI-15: Käsikirja. Helsinki: Edita Publishing, Punk. Pientyöpaikoilla uudistuminen. Verkossa: www. kuntoutussaatio.fi/punk. ( ) Oxenstierna G, Magnusson Hanson LL, Widmark M, Finnholm K, Stenfors C, Elofsson S, Theorell T. Conflicts at work: The relationship with workplace factors, work characteristics and self-rated health. Industrial Health 2011;49(4): Raitasalo R. Mielialakysely: Suomen oloihin Beckin lyhyen depressiokyselyn pohjalta kehitetty masennusoireilun ja itsetunnon kysely. Sarjassa: Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia. No 86. Helsinki: Kansaneläkelaitos, Renaud L, Kishchuk N, Juneau M, Nigam A, Téreault K, Lebland MC. Implementation and outcomes of a comprehensive worksite health promotion program. Canadian Journal of Public Health. 2008;99(1): Saltychev M, Laimi K, Oksanen T, Pentti J, Virtanen M, Vahtera J. Effect of a multidisciplinary rehabilitation programme on perceived health among employees at increased risk of incapacity for work: A controlled study. Clinical Rehabilitation 2012a;26(6): Saltychev M, Laimi K, El-Metwally A, Oksanen T, Pentti J, Virtanen M, Kivimäki M, Vahtera J. Effectiveness of multidisciplinary primary prevention in decreasing the risk of work disability on a low-risk population. Scandinavian Journal of Work and Environmental Health 2012b;38(1): Schaufeli WB, Bakker AB. UWES: Utrecht Work Engagement Scale: Test manual [Julkaisematon käsikirjoitus]. Utrecht: Department of Psychology, Utrecht University, Tilastokeskus. Yritysrekisterin vuositilasto Helsinki: Tilastokeskus, Takao S, Tsutsumi A, Nishiuchi K, Mineyama S, Kawakami N. Effects of the job stress education for supervisors on psychological distress and job performance among their immediate subordinates: A supervisor-based randomized controlled trial. Journal of Occupational Health 2006;48(6): Tveito TH, Eriksen HR. Integrated health programme: A workplace randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 2009;65(1): Warr P. The measurement of well-being and other aspects of mental health. Journal of Occupational Psychology 1990;63: Kuntoutus

32 KATSAUS Pirjo Saari Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta Julkisen sektorin työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä Johdanto Työurien pidentämisen välttämättömyydestä vallitsee Suomessa laaja yksimielisyys. Työuria tulisi pidentää alusta, keskeltä ja lopusta (Hallitusohjelma 2011). Työurien alkua voidaan pidentää esimerkiksi aikaistamalla nuorten työelämään kiinnittymistä opintojen nopeuttamisella. Työurien keski- ja loppuvaiheeseen vaikutetaan muun muassa työhyvinvointia edistämällä ja työkykyä tukemalla. Työeläkejärjestelmän näkökulmasta yksi keskeinen keino työurien pidentämiseen on ammatillinen kuntoutus. Se on tarkoitettu työntekijöille, joiden on vaikea selviytyä työssään ja joiden työkyky on uhattuna sairauden vuoksi. Tarkoituksena on, että työntekijä voi jatkaa työelämässä työkyvylleen paremmin sopivissa tehtävissä terveydellisistä rajoitteista huolimatta. Näin ammatillinen kuntoutus tähtää siihen, että sen avulla voidaan ehkäistä tai vähentää työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Käytetyimmät ammatillisen kuntoutuksen muodot ovat työkokeilu ja uudelleenkoulutus. Työkokeilua käytetään yleensä joko omaan työhön palaamiseen pitkän sairausloman jälkeen tai aivan uuteen työhön siirtymiseen. Uudelleenkoulutusta taas käytetään yleensä silloin, jos työntekijän terveydentilalle sopivaa työtä ei löydy oman työpaikan järjestelyiden kautta. Tässä katsauksessa esitellään tutkimustuloksia Kevan ammatillista kuntoutusta koskevasta tutkimuksesta (Saari 2012). Tutkimusintressinä oli tarkastella julkisen sektorin työntekijöiden kokemuksia ammatillisen kuntoutuksen prosessista. Koska aiemmissa tutkimuksissa on havaittu kuntoutusprosessin kipupisteiden liittyvän ennen kaikkea työhön paluuseen (Saari ym. 2011; Träskelin 2011; Saari ym. 2003), keskityttiin tutkimuksessa erityisesti työhön paluuseen liittyvään problematiikkaan. Mielenkiintona oli paikantaa, millaisia haasteita työhön paluu ja työssä oleminen kohtaavat ammatillisen kuntoutuksen jälkeen. Toinen tutkimusintressi oli saada työntekijät ja työnantajat vuoropuheluun tarkastelemalla, miten työnantajien näkemykset työhön paluun ratkaisevista tekijöistä kohtaavat työntekijöiden näkemykset. Päivitettyä tutkimustietoa ammatillisesta kuntoutuksesta haluttiin, koska kuntoutuksen toimintaympäristö on muuttunut ja muuttuu jatkuvasti julkisella sektorilla. Kunta-alan perinteisenä vahvuutena ovat olleet kuntien monipuoliset työtehtävät, jotka ovat mahdollistaneet kuntoutujien siirtymisen työkykyään vastaaviin uusiin tehtäviin saman työnantajan palveluksessa. Kehitys, jossa kunnat yhtiöittävät toimintojaan, muuttaa tilannetta, koska uudelleensijoittamisen mahdollisuudet ovat yhtiöissä yleensä yksipuolisempia kuin isossa peruskunnassa. Tämä aiheuttaa haasteita myös työeläkekuntoutukselle, koska en- 32 Kuntoutus

33 nen esimerkiksi työkokeilun avulla voitiin siirtyä melko helposti toisiin työtehtäviin kunta-alalla, nyt työhön paluun mahdollisuudet työkokeilun avulla ovat huomattavasti rajallisemmat. Myös muu julkinen sektori on kokenut ja kokee monia organisaatiomuutoksia. Valtiosektorilla on viime vuosina pyritty parantamaan tuottavuutta muun muassa valtion tuottavuusohjelman avulla. Tämä on asettanut haasteita osatyökykyisten työssä jatkamisen suhteen, koska tuottavuutta on pyritty pitkälti parantamaan henkilöstön määrää vähentämällä. Nykyisen hallituksen käynnistämässä uudessa vaikuttavuus- ja tuloksellisuusohjelmassa pyritään kohottamaan tuottavuutta aikaisempaa ohjelmaa monipuolisemmilla keinoilla. Tämä parantaa mahdollisesti myös osatyökykyisten työssä jatkamisen mahdollisuuksia. Tämän lisäksi myös ulkoistaminen aiheuttaa valtiolla samantyyppisiä uudelleensijoittamisen vaikeuksia kuin kunnissa ja vähentää sellaisia rutiinitöitä, joihin voisi kuntoutuksen keinoin siirtyä (esimerkiksi aulapalvelut, postinkäsittely). Kirkon osalta toimintaympäristö on muuttunut muun muassa kuntaliitosten myötä, kun seurakuntia on liittynyt seurakuntayhtymiksi. Lisäksi esimerkiksi kirkon taloushallinnon osalta on suunnitteilla suuria muutoksia. Niin ikään itse työ on muuttunut. Työ on aiempaa enemmän hyvää psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä edellyttävää ja enemmän tiimityötä. Työnantajien keskikoko pienenee ja työntekijöiden osaamisvaatimukset kasvavat. Lisäksi työelämä on jatkuvaa oman osaamisen ylläpitoa ja ammatin vaihtamista tapahtuu todennäköisesti enemmän. Onkin odotettavissa, että uudelleenkoulutuksen rooli kasvaa selvästi tulevaisuudessa. (Tela 2011.) Kuntoutuksen kenttä kohtaa kaiken kaikkiaan siis monenlaisia haasteita tavoitteessaan tukea työssä jatkamista. Tutkimuksen tarkoituksena oli osaltaan paikantaa näitä haasteita ja auttaa etsimään niihin ratkaisukeinoja. Tutkimuksen toteutus Tutkimuksen aineistoja oli kaksi: työntekijöiden haastatteluaineisto sekä työnantajille suunnattu kyselyaineisto. Työntekijöiden aineisto kerättiin seurantahaastattelulla, jossa tutkimusjoukon työhön paluuta seurattiin kahdessa eri leikkauskohdassa (kevät 2012 ja syksy 2012). Ensi vaiheen haastatteluissa kuntoutujat olivat saaneet juuri päätökseen tai olivat päättämässä kuntoutusjaksoaan. Näissä haastatteluissa selvitettiin kokemuksia ammatillisesta kuntoutuksesta, työkokeilusta tai uudelleenkoulutuksesta sekä kuntoutukseen ohjaamiseen liittyvää prosessia. Puolen vuoden jälkeisen seurantahaastattelun tarkoituksena oli selvittää, miten työllistyminen, työhön paluu ja työssä oleminen on sujunut. Kuntoutujien joukko pyrittiin muodostamaan mahdollisimman heterogeeniseksi iän, sukupuolen, ammattien sekä diagnoosien suhteen. Haastateltavat olivat käyneet läpi joko työkokeilun tai uudelleenkoulutuksen. Tutkimushaastattelut olivat teemahaastatteluita (ks. esim. Hirsjärvi & Hurme 2001, Eskola & Suoranta 2000). Haastattelujen perusteella katsottiin, millaisia haasteita kuntoutujat kohtaavat työhön paluussaan ja osin sen pohjalta tehtiin kysely myös työnantajan edustajille. Tarkoituksena oli selvittää, miten työntekijöiden ja työnantajien näkemykset työhön paluun ratkaisevista tekijöistä kohtaavat toisensa. Työnantajan edustajille lähetettiin sähköinen kysely, jossa vastaajat saivat vastata omin sanoin kysymyksiin. Työnantajakysely lähetettiin 45:lle kuntoutuksesta vastaavalle taholle. Vastausprosentti oli 51. Esimies ei tue riittävästi työhön paluussa Tulosten mukaan kokemukset itse ammatillisesta kuntoutuksesta, työkokeilusta tai uudelleenkoulutuksesta olivat myönteisiä, mutta työhön paluun prosessi kokonaisuudessaan kohtasi monia haasteita. Suurimpana haasteena työntekijät kokivat sen, etteivät saaneet työnantajalta riittävästi tukea työhön paluussaan. Käytännössä tämä oli ilmennyt esimer- Kuntoutus

34 kiksi esimiehen epäasiallisena käytöksenä tai haluttomuutena miettiä vaihtoehtoja työssä jatkamisen tukemiseksi. Usein myös yhteydenpito työntekijään hänen sairauslomallaan oli unohdettu. Näin vastuu prosessista oli kuntoutujien mielestä jäänyt liikaa heille itselleen. Lisäksi haastatellut toivat esiin, että esimiehillä oli liian vähän tietoa ammatillisesta kuntoutuksesta, esimerkiksi työkokeilun periaatteista. Vastauksissa tuotiin myös esiin, että ammatillista kuntoutusta saatettiin käyttää jopa väärin taloudellisessa mielessä tai esimerkiksi niin, että sen kautta vetäydyttiin perehdyttämisvastuusta. Myös työnantajan vastauksissa tunnistettiin tämä ongelma. Työnantajat selittivät esimiesten vähäistä tukea tiukoilla tulostavoitteilla ja tehokkuusvaateilla sekä osa-aikaisen työn järjestämisen hankaluudella. Lisäksi he toivat esiin, että esimies ei ole välttämättä aidosti tietoinen kaikesta siitä vastuusta, mitä esimiestyöhön kuuluu, kuten roolistaan työkyvyn tukijana. Myös työntekijöiden vaatimuksia pidettiin joskus kohtuuttomina: uudelleensijoitusvaihtoehdot käyvät vähiin, jos sijoitettavalla on vähän koulutusta eikä motivaatiota uudelleenkoulutukseen tai yksikön vaihtamiseen. Työnantajat toivat esiin myös rakenteelliset seikat työhön paluun prosessia hankaloittavana tekijänä: julkisen sektorin yhtiöittämis-, ulkoistamis- ja liikelaitoistumiskehityksen myötä mahdollisuudet uudelleensijoittamiseen tai työnkuvan räätälöimiseen ovat työnantajien mukaan käyneet yhä vähäisemmiksi. Kuntoutuskoordinaattori voi tehostaa ammatillisen kuntoutuksen prosessia Toisena haasteena työhön paluussa sekä työntekijät että työnantajat kokivat sen, että pitkään jatkunut sairastaminen vaikuttaa mielialaan ja somaattinen oireilu voi muuttua psyykkiseksi oireiluksi. Siksi yksi ratkaiseva tekijä ammatillisen kuntoutuksen onnistumisen kannalta on se, että kuntoutujalle löydetään uusi, työkyvyn kannalta sopiva työ riittävän nopeasti, jotta työhön paluun kynnys ei nouse liikaa. Ongelmana kuitenkin on, että sopivan työn löytyminen saattaa vaatia useita työkokeiluita. Kuntoutujan näkökulmasta olisi tärkeää miettiä kuntoutussuunnitelma huolellisesti loppuun saakka, koska hätiköidyt ratkaisut ja työkokeilupaikasta toiseen pompottelu heikentävät kuntoutujan motivaatiota palata työhön. Tulosten mukaan kuntoutusprosessin suunnittelua saattoi tehostaa, jos mukana oli työkykyasioista vastaava koordinaattori, kuntoutusyhdyshenkilö tai vastaava. Kuntoutuksesta vastaavalla henkilöllä on yleensä laajempi näkemys organisaation uudelleensijoitusmahdollisuuksista ja työntekijät kokivat hyväksi myös sen, että prosessissa on olemassa jokin taho, jolla on langat käsissään. Myös työnantajat pitivät koordinaattorin palkkaamista hyvänä ratkaisuna. Lisäksi työnantajat korostivat vastauksissaan sitä, että henkilöstöhallinto tulisi ottaa mukaan työhön paluun prosessiin. Työnantajien mukaan henkilöstöhallinnolla on kuntoutuskoordinaattorin ohella näkemystä uudelleensijoitusmahdollisuuksista yli organisaatiorajojen sekä riittävästi arvovaltaa viedä sijoituskuvioita eteenpäin. Tähän liittyen merkillepantavaa tuloksissa oli se, että henkilöstöhallinto oli ollut varsin harvoin mukana suunnittelemassa työhön paluuta tai oli ollut mukana esimerkiksi verkostoneuvotteluissa. Jos työhön paluun prosessit halutaan jatkossa tehokkaammiksi, yksi olennainen osa on se, että myös henkilöstöhallinto saadaan entistä aktiivisemmin mukaan suunnitteluprosessiin. Työhön paluu ei motivoi, jos työnkuvasta on riisuttu vastuut Yksi olennainen työhön paluuta tukeva tekijä oli oma motivaatio. Oman motivaation merkitystä yhtenä tärkeimmistä työhön paluuta tukevista tekijöistä korostivat niin työntekijät kuin työnantajatkin. Tekijät, jotka tulosten mukaan lisäsivät työntekijöiden työhön paluun motivaatiota, liittyivät muun muassa oikea-aikaiseen kuntoutukseen ohjaamiseen, yhteydenpitoon sairausloman aikana ja kuntoutussuunnitelman työstämiseen yhdessä kuntoutujan kanssa. Tärkeää oli myös se, että 34 Kuntoutus

35 työntekijä voi palata työhön, jonka kokee motivoivan eikä hänelle synny kokemusta hanttihommista. Motivaatiota yleensä heikensi, jos työnkuvasta oli poistettu vastuulliset työt, tästä esimerkkinä lääkkeenjako. Myös työnantajat toivat esiin tämän problematiikan. Heidän mukaansa vastuualueiden uudelleen miettiminen voi tulla kysymykseen, jos on kyseessä mielenterveyssyistä, esimerkiksi masennuksesta, toipuva kuntoutuja, joka on palaamassa työhön. Näin muun muassa siitä syystä, että masennus voi heikentää kognitiivisia kykyjä ja mielialan korjaantumisen jälkeenkin on usein todettavissa selviä häiriöitä muun muassa tarkkaavuuden suhteen (Paelecke-Haberman ym. 2005; Tuisku & Rossi 2010). Aina näin ei kuitenkaan ole. Olisikin tärkeää, että työnantaja miettisi tapauskohtaisesti ja räätälöidysti kunkin mielenterveyskuntoutujan työnkuvaa. Esimerkiksi lääkkeenjakoa ei automaattisesti tule jättää pois työnkuvasta, vaan tulee miettiä, voidaanko se sisällyttää työkokeiluun vaikkapa porrastetusti. Mielenterveyskuntoutujan työhön paluun tukeminen erityisen haasteellista Mielenterveyssyistä sairauslomalle jääneen työhön paluun tukeminen kohtaa työnantajien mukaan yleensä muutenkin enemmän haasteita kuin esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinongelmaisen (vrt. myös Tiainen ym. 2011). Sopivan työnkuvan ja vastuualueiden miettimisen lisäksi korostuu entisestään vastaanottavan pään ja työyhteisön tuen tärkeys. Työnantajien mukaan keskiöön nousee etenkin lähiesimiehen rooli. Myös oikean työhön paluun ajoituksen miettiminen voi olla hankalampaa kuin esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinongelmissa, koska esimerkiksi toistuva masennus on sairaus, jossa takapakkia voi työnantajien mukaan tulla varsin yllättävästi. Tämän tutkimuksen valossa näyttää siltä, että mielenterveyssyistä sairauslomalle jääneiden työhön paluuta tuki parhaiten terapian lisäksi ensinnäkin tarpeeksi pitkä sairausloma eli se, että kuntoutujalle syntyi tunne siitä, että saa sairastaa rauhassa. Liian aikainen kuntoutus voi tuntua vaatimukselta, joka lisää ahdistusta. Toiseksi tärkeää oli tarpeeksi pitkä ja stressitön työkokeiluaika sekä työhön paluuta tukeva työyhteisö ja lähiesimies. Kolmanneksi olennaista oli myös oma motivaatio ja toiveikkuus tulevaisuuden suhteen. Lisäksi, jos masennuksen laukaiseva tekijä on ollut työperäistä, onnistunut työhön paluu voi edellyttää myös työolosuhteiden muuttumista. Työkokeilu ennen koulutusta voi alentaa kynnystä uudelleenkoulutukseen Työnantajan vastauksissa tuotiin esiin, että yksi haaste työhön paluun suunnittelussa on kuntoutettavien vähäinen motivaatio uudelleenkoulutukseen. Työntekijähaastattelun tulokset tukivat osaltaan tätä näkemystä eli etenkin vanhemmat ja matalammin koulutetut pitivät ajatusta uudelleenkoulutusta kaukaisena. Osa toi puolestaan esiin, että uudelleenkoulutus ei avaisi heille sen parempia mahdollisuuksia terveydellisesti kevyempään työhön. Kuitenkin asenteet koulutusta kohtaan olivat pääosin myönteisiä. Suurin pelko oli yleensä tietotekniikan opettelu, mutta ne, jotka olivat lähteneet kouluttautumaan, olivat havainneet, että tämä pelko oli turha siitäkin huolimatta, että oma pohjakoulutustaso oli matala. Tämä oli tuloksissa myönteinen havainto. Tärkeää olisikin, että tietotekniikan opiskelusta ei tule kynnyskysymystä uudelleenkoulutukseen, koska tulevaisuudessa uudelleen sijoittaminen pelkän työkokeilun avulla käy koko ajan yhä vaikeammaksi. Työkokeilu voi olla kuitenkin osaltaan tukemassa kouluttautumista, sillä tulosten mukaan yksi keino alentaa kynnystä uudelleenkoulutukseen voisi olla se, että työntekijä tekee työkokeilun ennen koulutusta siinä paikassa, johon koulutusta ollaan hankkimassa. Työnantajat korostavat työkykyä tukevien mallien käyttöönottamista ja niihin sitouttamista Yhtenä tutkimuskysymyksenä oli se, miten työntekijöiden ja työnantajien näkemykset Kuntoutus

36 Työhön paluuta haittaava tekijä Työnantajan vähäinen tuki prosessissa Kokonaisvaltaisen suunnittelun puute Työnantaja ei tunne työkokeilun periaatteita Hoidon viivästyminen, vaihtuvat lääkärit Ei palkata sijaista sairausloman aikana Ei yhteydenpitoa sairausloman aikana Työnkuvaa muokataan epämotivoivaan suuntaan Väärä ajoitus Sairaus stigmatisoi Miten ilmenee Epäasiallinen käytös, haluttomuus etsiä ratkaisuja työssä jatkamiseen Ei koordinoivaa tahoa, vastuu prosessista jää kuntoutujalle Työkokeilun sisältö ei ole selvillä, työkokeilussa teetetään varsin vastuullisia töitä, eri toimijoiden välinen vastuunjako epäselvä jne. Hoidollisella puolella kukaan ei omista asiaa Kukaan ei ole tehnyt töitä sairausloman aikana: paluu entistäkin pahempaan hullunmyllyyn Työhön paluun kynnys kasvaa, työntekijälle tulee tunne, ettei hänen työpanostaan arvosteta Paluu hanttihommiin / vastuita otetaan pois Ammatillinen kuntoutus aloitetaan liian varhain (toipuminen kesken) tai liian myöhään (motivaatio mennyt) Epävarman työntekijän leima Kuvio 1. Kuntoutusprosessin läpikäyneiden työntekijöiden kokemat työhön paluun haasteet työhön paluun ratkaisevista tekijöistä kohtaavat toisensa. Tulosten valossa voidaan todeta, että ratkaisevat tekijät nähdään monilta osin yhtenäisinä. Kummatkin korostavat muun muassa esimiesten ja työpaikan asenteita, työntekijän omaa motivaatiota, toimivien yhteistyökuvioiden merkitystä sekä pitkittyvään sairasteluun puuttumista mahdollisimman varhain. Ratkaisuna kuntoutusprosessissa ilmenneisiin ongelmiin työnantajat korostivat ennen kaikkea työkykyä tukevien mallien käyttöönottamista ja jalkauttamista sekä niihin sitouttamista. Jos työpaikalla on olemassa selkeät mallit muun muassa varhaiseen tukeen ja työhön paluun tukeen, kuntoutusprosessi sujuvoituu. Se lisää myös esimiesten tietoisuutta roolistaan työkyvyn tukijana, selkiyttää vastuunjakoa eri toimijoiden kesken, lisää yhteistyötä työnantajan ja työterveyshuollon välillä ja ylipäätään luo toimintamallit sille, miten työkykyä uhkaavissa ongelmissa tulee toimia. Toiseksi työnantajat korostivat koulutuksen merkitystä eri toimijoille: niin esimiehille, työterveyshuoltoon kuin työpaikoille ylipäätään. Lisäksi koulutuksen ja viestinnän suhteen työnantajat korostivat kustannustietoisuuden kasvattamista. Jos työpaikoille ja esimiehille viestitään työkyvyttömyyden kustannuksista ja säästöistä, joita voidaan saavuttaa, kun työntekijälle pystytään räätälöimään sopiva työ, uskottiin sen vaikuttavan asenteisiin. Kolmanneksi työnantajat korostivat henkilöstöhallinnon mukaan ottamista prosessiin. Henkilöstöhallinnon mukanaolo voi paitsi helpottaa uudelleen sijoittamiseen liittyviä kuvioita, myös tukea esimiehiä kuntoutusprosessissa. Työntekijöiden motivaation parantamiseksi työnantajien vastuksissa ehdotettiin muun muassa räätälöityjä palkkaratkaisuja, koulutustarjonnan lisäämistä sekä työkokeilurahan budjetoimista henkilöstöhallintoon. Onnistunut työhön paluun prosessi voi olla varsin pitkä Seuranta-asetelman käyttäminen toi uudenlaista syvyyttä kuntoutusprosessin ymmärtämiseen. Asetelma osoitti sen, että työkykyä vastaavan työn löytyminen saattaa kestää varsin pitkään. Se asettaa työntekijälle haasteita, koska jatkuvassa epätietoisuudessa eläminen on stressaavaa ja syö osaltaan työhön paluun motivaatiota. Kuitenkin uskoa prosessiin kannattaa olla: tässäkin ensimmäisellä 36 Kuntoutus

37 Työhön paluuta Miten ilmenee Ratkaisu haittaava tekijä Työntekijän motivaatio Eläkehakuisuus, ei motivaatiota Siirtymäajan palkkaratkaisut, vaihtaa yksikköä, työtä, kouluttautua koulutustarjonnan lisääminen, työtehtävät houkuttaviksi, taloudelliset pakotteet Työpaikan asenteet Kateus työn räätälöinnistä, Työhön palaavan asiasta tuloksellisuusvaatimukset tuovat kertominen, painetta, että kaikki osallistuvat työyhteisövalmennukset, sataprosenttisesti kustannuksista viestiminen Esimiesten Ei aikaa, halua tai osaamista Koulutus, tiedotus, toimivat vähäinen tuki paneutua kuntoutujan tilanteeseen, työkyvyn tukemiseen tarkoitetut etsiä työssä jatkamista ja työkykyä mallit, vierivalmennus, tukevia ratkaisuja, ei palkata sijaista kustannuksista viestiminen Taloudelliset ja Yhtiöittämiset, liikelaitoistamiset --> Työntekijöiden motivointi rakenteelliset tekijät tiukat budjettimitoitukset, kouluttautumaan, keskitetty tuloksellisuusvaateet työkokeilumääräraha Psyykkiset ongelmat Vastuualueen ja työnkuvan Varhaisen tuen mallit, ja sairastelun miettiminen, työhön paluun ajoitus, yhteydenpito sairauslomalla, pitkittyminen tukitoimet, motivaatio-ongelmat, työyhteisövalmennukset, sairauden toistuvuus esimiesvalmennukset Työntekijöiden Pelko kouluttautua, tietotekniikan Koulutustarjonnan lisääminen, alhainen koulutustaso pelko, ei löydy työtä ko. työkokeilu ennen koulutusta koulutustasolla (avustavia tehtäviä koko ajan vähemmän) Hallintokuntien Vaikeaa, jos ei mukana henkilöä, Henkilöstöhallinto mukana välinen sijoittelu jolla tietoa uudelleensijoittamisen uudelleensijoituksissa, työnkierto, mahdollisuudesta yli hallintokunta- keskitetty työkokeilumääräraha rajojen, vakanssiajattelu, tiukat (esim. henkilöstöhallintoon) henkilötyövuosirajat, raha Yhteinen ymmärrys Työnantajalla, työterveyshuollolla ja lakimuutos lisännee eri toimijoiden kesken hoitavalla taholla erilainen näkemys yhteistyötä ja parantaa työkyvyn työterveyshuollon ja työnantajan arviointiprosessin toimivuutta välillä kangertelee yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Toimivat työkyvyn tukemiseen tarkoitetut mallit selkiyttävät vastuunjakoa eri toimijoiden välillä Työterveyshenkilöstön Ei tule rutiinia yhteistyökuvioihin vaihtuvuus Kuvio 2. Työnantajien näkemyksiä työhön paluun haasteista ja ratkaisukeinoista haastattelukierroksella yli puolella haastateltavista oli tulevaisuus auki eivätkä he tienneet jatkosta, mutta seurantahaastatteluvaiheessa useimpien haastateltujen työhön liittyvät palaset olivat loksahtaneet kohdilleen. Tämä heijastui myös identiteettiin, koska seurantahaastatteluvaiheessa suurin osa työntekijöistä oli selvästi tyytyväisempi tilanteeseensa kuin ensimmäisellä haastattelukierroksella. Merkillepantavaa oli myös se, että työkykyarviot olivat parantuneet prosessin kuluessa; seurantahaastattelussa suurin osa työntekijöistä antoi työkyvylleen paremman arvioin kuin ensimmäisessä haastattelussa. Tämä kertoo siitä, että onnistunut työhön paluu onkin prosessi, joka kehittyy ajan kuluessa. Yhden haastatellun sanoin: Vie aikansa, että ymmärtää olevansa saava osapuoli, ei pelkästään antava osapuoli. Kolmanneksi seuranta-asetelman myötä Kuntoutus

38 pääsi havaitsemaan oikea-aikaisen intervention merkityksen: jos kuntoutus oli aloitettu oikeaan aikaan, se oli yleensä johtanut myös toivottuun lopputulokseen eli työllistymiseen työkyvyn puolesta sopivaan työhön. YTM Pirjo Saari, tutkimus- ja kehittämisasiantuntija, Keva Lähteet Eskola J & Suoranta J (1998). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino, Tampere. Hallitusohjelma (2011). Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia Hirsjärvi S & Hurme H (2001). Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Yliopistopaino, Helsinki. Paelecke-Haberman Y, Pohl J, Leplow B (2005). Attention and executive functions in remitted major depression patients. J Affect Disord. Saari P (2012). Onnistuneesti takaisin työhön ammatillisella kuntoutuksella. Työntekijöiden ja työnantajien näkemyksiä onnistuneesta työhön paluusta. Kevan tutkimuksia 2/2012, Helsinki. Saari P, Forma P, Kaartinen R & Pekka T (2011). Jaksaa käydä vielä töissä, jopa nauttii siitä! Osatyökyvyttömyyseläkkeen toimivuus kuntatyössä. Kevan tutkimuksia 6/2011. Nykypaino, Vantaa. Saari P, Forma P (2003). Tutkimus ammatillisesta uudelleenkoulutuksesta ja sen vaikuttavuudesta kunta-alalla. Kuntien eläkevakuutuksen monisteita 1/2003, Helsinki. Tela (2012). Työeläkekuntoutuksen suuntaviivat Työeläkevakuuttajat Tela. Tuomi J & Sarajärvi A. (2009). Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Tammi, Helsinki. Tiainen R, Oivo M, Puumalainen J & Korkeamäki J (2011). Tukea masennuksen jälkeiseen työhön paluuseen. Työhön paluu -projektin loppuraportti ja arviointi. Kuntoutussäätiön työselosteita 42/2011. Träskelin M (2011). Edelleen työkykyinen. Kokemuksia osatyökyvyttömyyseläkkeiden käytöstä, niiden haasteista ja mahdollisuuksista kunta-alalla. Kevan tutkimuksia 1/2011. Nykypaino, Vantaa. Tuisku K & Rossi H (2010). Masennuksen ehkäisy ja hoito. Työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Työterveyslaitos. Vammalan kirjapaino Oy. 38 Kuntoutus

39 Puheenvuoro Marjo Romakkaniemi Aila Järvikoski Jaetun toimijuuden rakentuminen mielenterveyspalveluissa Tarkastelemme puheenvuorossamme jaetun toimijuuden rakentumista mielenterveyspalveluissa palvelun käyttäjän ja ammattilaisen välille. Puheenvuoromme perustuu pääosin European Journal of Psychotherapy and Counselling -lehdessä julkaistuun artikkeliin (Romakkaniemi & Järvikoski 2012), joka on laadittu osana Suomen Akatemian rahoittamaa Jaettu toimijuus ja valtaistuminen kuntoutuksessa -tutkimushanketta. Toimijuudella ymmärretään ihmisen kykyä ja mahdollisuutta tehdä itselleen merkityksellisiä valintoja ja toimia niiden pohjalta; siinä ihminen arvioi voimavarojaan ja mahdollisuuksiaan suhteessa tavoitteisiin. Toimijuus ei kuitenkaan ole pelkästään henkilökohtaista toimijuutta (personal agency), vaan myös läheisen tai luotetun henkilön kanssa luotua yhteistä toimijuutta (proxy agency) ja ihmisten toimintavoiman yhdistämistä yhteisölliseksi toimijuudeksi (collective agency). (Bandura 2001.) Yhteinen toimijuus viittaa tilanteisiin, joissa ihmiset kääntyvät ongelmissaan niiden henkilöiden puoleen, joiden he uskovat kykenevän auttamaan ja yhteisöllinen toimijuus puolestaan tilanteisiin, joissa ihmiset uskovat voimansa yhdistämällä saavuttavansa tavoitteensa. Chang ym. (2010) ovat käyttäneet jaetun toimijuuden (shared agency) käsitettä, joka tarkoittaa sellaista toimijoiden välistä yhteistyötä, jossa tavoitteet perustuvat yhteiseen suunnitteluun, päätöksentekoon ja sitoutumiseen sekä yhteiseen vastuuseen ja tukeen (ks. myös Järvikoski ym. 2012). Jaetun toimijuuden käsitettä on aikaisemmin käytetty etupäässä filosofian piiriin kuuluvassa keskustelussa (esim. Roth 2004, 2011). Sen yhtä osa-aluetta, jaettua päätöksentekoa, on tutkittu paljon terveydenhuollossa ja myös kuntoutuksessa (esim. Elwyn ym. 2000; van Til ym. 2010). Useissa tutkimuksissa on todettu psykoterapian kulmakiven olevan palveluiden käyttäjän ja ammattilaisen välille syntyvä yhteistyösuhde. Tarkastelemme tässä puheenvuorossa yhteistyösuhteen syntymisen edellytyksiä jaetun toimijuuden käsitteen avulla.vakavat masennustilat merkitsevät ihmiselle tilannetta, jossa positiivinen perspektiivi katoaa niin menneestä, nykyisyydestä kuin tulevastakin. Elämäntilanteessa eri asioille annetut merkitykset muuttuvat. Ihmiset kokevat usein itsensä arvottomiksi ja he eristäytyvät juuri niistä suhteista, joita he tarvitsisivat kuntoutuakseen. He kokevat valinnanmahdollisuuksiensa hupenevan ja elämän muuttuvan käsittämättömäksi. (Karp 1996, 36 37; Romakkaniemi 2011.) Vakava masennus merkitsee elämänkulussa katkosta, jossa ihmisen on arvioitava uudelleen suhteitaan itseensä, arkeensa ja sosiaaliseen ympäristöönsä (Bury 2001). Tässä tilanteessa masentuneet ihmiset tarvitsevat toisia ihmisiä voidakseen reflektoida omaa tilannettaan. Käsityksemme mukaan ihmiset tarvitsevat kokemuksia jaetusta toimijuudesta kuntoutuakseen masennuksesta. Aineisto Puheenvuoromme perustuu Romakkaniemen (2011) väitöskirjatutkimustaan varten keräämään haastatteluaineistoon, jossa 19 keskivaikean tai vaikean masennuksen diagnoosin Kuntoutus

40 saanutta ihmistä kertoo kokemuksistaan masennuksesta kuntoutumisesta sekä mielenterveyspalveluiden merkityksestä siinä. Aineisto kerättiin Narratiiviset ja dialogiset prosessit masennuksen pari- ja perheterapiassa -tutkimusprojektin yhteydessä (Seikkula ym. 2012) käyttäen informantteina projektiin osallistuneita henkilöitä. Romakkaniemen tutkimustaan varten keräämä aineisto on kuitenkin varsinaiseen tutkimusprojektiaineistoon nähden itsenäinen. Tutkimusprojektin tutkimusasetelman pohjalta haastatellut oli arvottu tutkimusryhmään ja vertailuryhmään. Tutkimusryhmään osallistuneille järjestettiin narratiivisiin ja dialogisiin periaatteisiin pohjautuva perheterapia. Vertailuryhmän asiakkaille järjestettiin sellaista hoitoa ja kuntoutusta kuin kyseisessä hoitoyksikössä oli muodostunut tavanomaiseksi. Tämä merkitsee sitä, että ihmisten saamat palvelut toteutuivat monin eri tavoin. Tutkimusryhmään osallistuneista viidellä toteutui perheterapian lisäksi myös kuntoutuksellisia toimenpiteitä (työkyvyn arvioiminen, mielialanhallintakurssi). Vertailuryhmässä viidellä toteutui yksilöterapia, joista kahdessa oli puoliso mukana muutamassa tapaamisessa, yksi kävi mielialanhallintakurssin yksilöterapian lisäksi, kaksi oli ollut sairaalahoidossa ja kaksi kuntoutuskurssilla. Kahdella haastatellulla hoito tai kuntoutus ei toteutunut lainkaan. Haastateltavat olivat siten tavanneet eri ammattiryhmien edustajia. Tutkimusryhmässä toimineet psykoterapeutit olivat erikoissairaanhoitajia, psykologeja tai sosiaalityöntekijöitä. Vertailuryhmässä työntekijänä edellisten lisäksi oli mielenterveyshoitajia. Kaikki haastatellut olivat tavanneet tutkimusprojektin yhteydessä lääkärin, joka teki SCID-haastattelun. Haastatteluaineisto analysoitiin uudelleen jaetun toimijuuden rakentumisen näkökulmasta kiinnittäen huomiota niihin aineiston kohtiin, joissa puhuttiin yhteisistä tavoitteista, kuulluksi tulemisen kokemuksista, dialogisuudesta, yhteisestä suunnittelemisesta, yhteisestä päätöksenteosta, tuesta tai näiden puutteesta. Nämä kohdat jäsenneltiin aluksi kahteen kategoriaan: niihin, jotka edistivät jaetun toimijuuden rakentumista ja niihin, jotka murensivat sitä. Näiden kategorioiden sisällä tavoitimme kolmen tyyppistä sekä jaettua että jakamatonta toimijuutta (kuvio 1). kuulluksi tuleminen hyväksytyksi tuleminen luottamuksellisen suhteen luominen sitoutuminen ei odotettuja toimenpiteitä/palveluja ei muutosta arkeen tavoitteiden hämäryys ei yhteistä tulevaisuuden pohdintaa Jaettu toimijuus Emotionaalinen Kommunikatiivinen Supportiivinen reflektio, dialogi sanojen löytäminen tiedon jakaminen uuden ymmärryksen rakentuminen Jakamaton toimijuus ei kokemusta kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta henkilökemioiden keskinäinen sopimattomuus Kuvio 1. Jaetun ja jakamattoman toimijuuden rakentumisen ulottuvuudet pystyvyyden kokemusten etsiminen rohkaiseminen, kannustus positiivinen ajattelu toivon löytäminen ja ylläpitäminen tieto välineellinen tuki Toteutumattomat odotukset Hylkäämisen kokemukset Valtakonfliktit ammattilaisen käyttämä valta erilainen käsitys ongelmasta 40 Kuntoutus

41 Jaettu toimijuus Emotionaalinen Haastateltavamme olivat kokeneet eriasteisia hylkäämisiä ja vaikeuksia ihmissuhteissaan sekä yksinäisyyttä. Leimaantuminen ja sen pelko oli saanut ihmiset vetäytymään sosiaalisista suhteistaan. Kokemukset kietoutuivat ihmisen persoonallisuuteen, toimintaan, valintoihin sekä käsitykseen itsestä ja erilaisten asioiden välisistä yhteyksistä (myös Scheyett & McCarthy 2006, 407). Parhaimmillaan haastateltavamme saivat uudenlaisia korjaavia kokemuksia vuorovaikutuksessa yhtäältä ammattilaisten, mutta myös vertaisten kanssa. Kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta oli toiminnan vaikuttavuuden ydin. Nämä kokemukset auttoivat ihmisiä tavoittamaan uudelleen omanarvontunteensa ja itsekunnioituksensa. Haastatellut ihmiset olivat hyvin sensitiivisiä työntekijöiden viesteille. He tarkkailivat sekä sanattomia että lausuttuja viestejä ja arvioivat sitä, miten työntekijä arvosti ihmistä ja miten hän sitoutui suhteeseen. Kun luottamus saavutettiin, kävi mahdolliseksi ottaa esiin vaikeita kokemuksia. Seikkula ja Trimble (2005, 467) käyttävät jaetun tunnetilan käsitettä, joka tarkoittaa, että työntekijät vastaavat ihmisten puheeseen, antavat tilaa heidän omalle ilmaisulleen ja tunnepitoisten asioiden käsittelylleen rentoutuneessa ilmapiirissä vuorovaikutukseen sitoutuen. Jaetun toimijuuden emotionaalinen ulottuvuus näyttäytyi aineistossamme luottamuksellisen suhteen välttämättömänä edellytyksenä. Kommunikatiivinen Ihmiset kuvasivat masennustaan yhteydettömyyden tilana sekä suhteessa itseen että toisiin ihmisiin sekä ympäristöön. Narratiivisessa tutkimuksessa puhutaan kertomuksellisesta haaksirikosta tai kaaostarinasta, jolle ei löydy sanoja (Frank 1995, 97 98). Ennen kuin kaaostarinaa voi sanoittaa, sille on löydettävä kuulija, joka ymmärtää ihmisen kokemusta siitä. Vain kaaosta kuvaamalla siitä on mahdollista irtaantua. Kommunikatiivinen jaetun toimijuuden rakentuminen tarkoittaa elämäntilanteen reflektiota dialogissa jonkun toisen kanssa. Ihmisen on löydettävä järjestystä dialogisessa suhteessa myös omaan sisäiseen dialogiinsa (Archer 2007, 93) voidakseen ymmärtää tilannettaan. Asioiden sanominen ääneen, uudelleen sanoittaminen ja ymmärryksen etsiminen tukivat kuntoutumisen etenemistä. Haastateltavamme näkivät työntekijöiden asiantuntijuuden kulminoituvan vuorovaikutuksen synnyttämiseen. Oikeat, uudenlaisesta näkökulmasta esitetyt kysymykset ja mahdollisuus puhua vaikeista asioista - usein ensimmäistä kertaa - avasivat uudenlaisia ymmärtämisen mahdollisuuksia. Ymmärrys mahdollisti etäisyyden ottamisen kaaostarinaan ja palautti luottamusta siihen, että elämällä on suunta ja tarkoitus. Työntekijän oli tärkeää olla aktiivinen osallistuja keskusteluissa, antaa tietonsa ja ymmärryksensä yhteiseen käyttöön. Haastateltavamme kritisoivat niitä työntekijöitä, jotka eivät tuoneet omia näkemyksiään esiin. Kommunikatiivinen toimijuuden rakentaminen on siten hoito- ja kuntoutustilanteissa yhteisen ymmärryksen luomista. Se edellyttää aikaa ja tilaa reflektiolle ja halua ymmärtää toisen näkökulma. Työntekijältä se edellyttää dialogin synnyttämistä ja ylläpitämistä, taitoa käydä keskustelua tasavertaisena osallistujana, kuunnella ja analysoida sekä erottaa puheesta oleellinen tarkemman pohdinnan kohteeksi. Supportiivinen Monet haastateltavamme olivat kadottaneet suhteen omaan pystyvyyteensä. He eivät uskoneet omiin kykyihinsä eivätkä mahdollisuuksiinsa. Kun he itse eivät uskoneet omaan kuntoutumisen mahdollisuuteensa, oli erityisen tärkeää, että löytyi niitä, jotka uskoivat. Supportiivinen ulottuvuus tarkoittaa rohkaisemista, positiivisen palautteen antamista, toivon herättämistä ja ylläpitämistä. Mielekkään toiminnan löytyminen oli kuntoutumisen kannalta erityisen tärkeää. Toiminnan avulla ihmisten oli mahdollista Kuntoutus

42 osallistua omaan ympäristöönsä ja sen sosiaalisiin rakenteisiin (ks. myös Niemelä 2009, 214). Ihmiset kuitenkin tarvitsivat rohkaisua ja kannustusta liikkeelle lähtemiseen. Oli myös tärkeää arvioida toiminnan oikea-aikaisuutta, sillä liian hätiköidyt ratkaisut tuottivat lisää kykenemättömyyden kokemuksia. Siirtyminen vetäytyneisyydestä osallisuuteen merkitsi valtavaa askelta, ja ihmiset tarvitsivat tukea tavoitellessaan uudenlaisia rooleja omissa yhteisöissään. He tarvitsivat myös neuvoja ja tietoa tehdäkseen omia valintojaan. Vertaistuella oli aineistossamme erityisen suuri merkitys ihmisten hahmottaessa omia mahdollisuuksiaan. Jakamaton toimijuus Odotusten toteutumattomuus Roth (2004, 370) toteaa, että mikäli ihminen huomaa, ettei hänen pyrkimyksensä toteudu jossain vuorovaikutussuhteessa, suhde tulee avoimen kritiikin kohteeksi. Haastatelluilla oli monentyyppisiä odotuksia terapian suhteen. Jotkut odottivat tiiviitä käyntejä, toiset odottivat terapian olevan kahdenkeskistä terapeutin kanssa ja useimmat odottivat olonsa helpottuvan toisinaan nopeastikin. Kun odotettua helpotusta ei tullut tai terapia toteutui toisentyyppisenä kuin odotukset olivat, osa haastatelluista pettyi ja jättäytyi pois. Odotusten toteutumattomuus terapiassa liittyi tilanteen muuttumattomuuteen ja yksin jäämiseen omien ajatusten kanssa. Kritiikkiä esitettiin siitä, ettei terapiassa kyetty aukaisemaan tulevaisuuden mahdollisuuksia, vaan keskityttiin liiaksi menneen pohtimiseen. Tässä aineistossa kuntoutukseen ei kohdentunut samalla tavoin vahvasti latautuneita odotuksia, eikä haastateltavista osa nähnyt saamiaan palveluita (mielialanhallintakurssi, työkyvyn arvioiminen) kuntoutuksena. Mielialanhallintaryhmässä esiin noussut jakamaton toimijuus liittyi lähinnä sen huonoksi osoittautuneeseen ajoitukseen ja ryhmässä puhumisen vaikeuteen. Hylkäämisen kokemukset Kun luottamuksellisen suhteen syntyminen on terapian perusta, päinvastaiset kokemukset helposti tuottavat jättäytymistä palveluista pois ja toisinaan hylkäämisen kokemuksia. Ongelmakohdat mielenterveyspalveluissa liittyivät yhteistyösuhteen muodostumiseen, terapeutin ja asiakkaan persoonallisuuksien väliseen dynamiikkaan, terapiakeskustelujen sisältöihin sekä toimintatapoihin. Erityisesti perhetapaamisissa oli mahdollista, ettei ihminen kokenut saavansa ääntään kuuluviin tai omat tärkeäksi koetut asiat sivuutettiin. Saatettiin puhua vääristä asioista tai vältellä vaikeita aiheita. Kokemukset puolueellisuudesta herättivät turhautumista. Myös työntekijän hiljaisuus koettiin kiinnostuksen puutteena, mikä herätti toisinaan ärtymystä, toisinaan kokemuksia arvottomuudesta. Jotkut haastatelluista puhui soveltumattomista henkilökemioista tai eri aaltopituuksilla olemisesta työntekijän kanssa, sillä kohtaamattomuuden kokemukset olivat usein vaikeasti sanoitettavissa. Valtakonfliktit Asiakassuhteessa työntekijällä on aina enemmän valtaa kuin asiakkaalla. Työntekijät ovat usein portinvartijan asemassa suhteessa muihin palveluihin tai he käyttävät asiantuntijuuttaan yli ihmisen oman asiantuntijuuden ohittaen (Masterson & Owen 2006). Aineistossamme on kokemuksia konflikteista, jotka usein liittyivät rajallisiin resursseihin. Työntekijöiden asiantuntijavalta näyttäytyy ongelmien määrittämisessä. Erityisesti alkoholin käyttö näyttäytyi ilmiönä, josta helposti syntyi erilaisia käsityksiä asiakkaan ja työntekijän välille. Myös uskonnolliseen vakaumukseen ja seksuaalisuuteen liittyvät teemat osoittautuivat väärinkäsityksille ja kielteisille kokemuksille alttiiksi. Ihmiset olivat myös joissakin tapauksissa yllättyneitä saamastaan diagnoosista, vaikka olivat lähteneet mielenterveyspalveluihin saamaan apua tilanteeseensa. Näissä tapauksissa ihmiset kokivat, etteivät voi kritisoida. He joko hyväksyivät asiantuntijan määritykset tai jättäytyivät palveluista pois. 42 Kuntoutus

43 Valta on asiakassuhteessa läsnä, mutta jaetun toimijuuden näkökulmasta se tulisi nähdä positiivisessa merkityksessä. Valta on tuottavaa, kun sen avulla tavoitellaan yhteisiä päämääriä. Claptonin ja Kendallin (2002) mukaan professionaalisesta kontrollista tulee päästä professionaaliseen tukeen, jossa työntekijät käyttävät asiantuntijuuttaan luodakseen mahdollisuuksia, auttaakseen asiakasta saamaan tarvitsemiaan palveluita ja auttaakseen asiakasta tekemään itse päätöksiä. Pohdinta Mielenterveyspalvelut luovat jaetun toimijuuden rakentumiselle erityisen kontekstin, jossa samanaikaisesti kohtaavat toimijat ja rakenteet. Asiantuntijat toteuttavat heille annettua tehtävään rersurssiensa, omien professionaalisten määritystensä kautta sekä asettumalla kohtaamisiin asiakkaiden kanssa omalla persoonallisella tavallaan. Asiakkaat tulevat palveluihin saadakseen muutosta elämään, heillä on kulttuurisia käsityksiä ongelmista, niiden syistä ja parannuskeinoista, muutosodotuksia elämänsä suhteen ja oma tapansa asettua vuorovaikutussuhteisiin. Ongelmat eivät ole kehittyneet tyhjiössä, vaan jossain kontekstissa, jotka ehdollistavat ja mahdollistavat ihmisten elämää. Ihmisten palveluissa saadut kokemukset ovat sekä jaettua toimijuutta rakentavia että sitä murentavia. Jäsentämämme ulottuvuudet eivät ole toisistaan irrallisia, vaan dynaamisessa suhteessa keskenään. Jaettua toimijuutta murentavat ulottuvuudet eivät johda väistämättä palveluista irrottautumiseen, vaan ihmiset kohtaavat palveluissa eri asiantuntijoita ja yhden työntekijän kanssa epäonnistunut luottamuksen rakentuminen ei merkitse epäonnistumista muissa suhteissa. Korjaavia kokemuksia on mahdollista saada myös palveluiden sisällä ja sama yhteistyösuhde sisältää usein erilaisia elementtejä. Kyse on pikemminkin siitä, millainen jännite ja intentionaalisuus toiminnassa säilyy, kuinka sitoutuneita osapuolet ovat yhteiseen toimintaan ja kuinka paljon tämä sitoutuminen murenee mahdollisten kielteisten kokemusten seurauksena. Aineistossa kuulluksi ja arvostetuksi tulemisen kokemukset liittyivät ensi sijassa kriisiryhmän toimintaan ja psykoterapiaan. Kommunikatiivinen ulottuvuus näyttäytyi tyypillisesti terapiassa. Supportiivinen ulottuvuus merkitsi rohkaisua ja kannustusta toimintaan, ohjausta ja neuvontaa, ja se liittyi suurelta osin kuntoutukseen ja ryhmämuotoiseen toimintaan sekä vertaistukeen. Kuntoutustoimenpiteet jäivät tässä aineistossa kuitenkin kohtalaisen vähäiseksi. Hoidon ja kuntoutuksen raja on kuitenkin liukuva, ja tavoitteena pidetään yleensä, että kaikkeen hoitoon sisältyy myös kuntoutuksellinen aspekti (Mielenterveyspalveluiden laatusuositus 2001). Changin ym. (2010; myös Järvikoski ym. 2012) mukaan jaettu toimijuus koostuu yhteisestä neuvottelemisesta ja päätöksenteosta, rohkaisevasta, emotionaalisesta ja sosiaalisesta tuesta ja mukautumisesta, toisen näkökulman ymmärtämisestä. Aineistossamme emotionaalinen ja kommunikatiivinen ulottuvuus olivat vahvasti läsnä, mutta supportiivinen ulottuvuus jäi vähäiseksi. Vaikka ihmiset kertoivat saaneensa tukea arjessa selviytymiseen, he harvoin puhuivat yhteisestä suunnittelemisesta tai päätöksenteosta. Tähän on monia mahdollisia selityksiä: sairauden akuutti vaihe, masennuksen vaikeusaste tai palveluiden hoitopainotteisuus. Kuntoutuksessa keskeinen toiminnallisuus jäi puuttumaan lukuun ottamatta kuntoutuskurssille osallistuneita haastateltuja. Toimijuuden käsitteessä on vahvasti läsnä tulevaisuusorientaatio. Se tarkoittaa intentionaalisuutta, tavoitteiden asettamista, niiden saavuttamiseksi suunnitelmien tekemistä (Bandura 2001). Tämänkaltainen orientaatio ei juurikaan esiintynyt aineistossamme, vaikka osa haastatelluista toikin selvästi esiin tarpeensa tämänkaltaiselle suunnittelulle. Osa myös pohti työhön palaamista ja siellä selviytymistä, mutta joidenkin mielestä terapia ei riittävästi sisältänyt näitä ajatuksia tukevia keskusteluja. On mahdollista, etteivät haastatellut riittävän selkeästi tuoneet toiveitaan esiin tai työntekijät eivät nähneet tämänkaltaisia keskusteluja oikea-aikaisina. Kuntoutumisen ja kuntoutuksen kannalta on kuitenkin Kuntoutus

44 tärkeää, että myös ihmisen suhdetta ympäristöönsä käsitellään riittävästi. Sairaus merkitsee rooleista selviytymisen vaikeutumista ja ihmisen tulee voida löytää uudenlainen suhde ympäristöönsä. Tämä tavoite edellyttää mahdollisuutta keskustella, pohtia erilaisia vaihtoehtoja ja tehdä ratkaisuja. Erilaisten ratkaisujen pohjaksi tarvitaan tietoa. Myös tiedon saaminen ei tullut esiin niinkään terapiakeskusteluissa, mutta sen sijaan vertaisryhmissä ja kuntoutuskursseilla tietoa oli saatu. Aineistossamme tuli myös vahvasti esiin ihmisten luottamus työntekijöiden ammattitaitoon ja asiantuntijuuteen. Asiakastyössä on aina läsnä valta. Työntekijä helposti asettuu asiantuntijan rooliin ja tätä roolia myös asiakas hänelle tarjoaa. Kun kuntoutumisen perusta on ihmisen oman toimintavoiman kasvaminen, yhteistyösuhteen tulee pohjautua kumppanuuteen. Jaetun toimijuuden käsite lähtee yhteisen päätöksenteon periaatteesta. Kuntoutuksen tulee olla asiakasta valtaistavaa, ihmisen tulee löytää oma toimijuutensa yhteistyön avulla. Ammattilaisen asiantuntijuutta tarvitaan, jotta ihminen löytäisi omat voimavaransa. YTT Marjo Romakkaniemi, Lapin yliopisto Aila Järvikoski, kuntoutustieteen professori emerita, Lapin yliopisto Lähteet Archer M (2007) Making our way through the world. Human reflexivity and social mobility. Cambridge: Cambridge University Press. Bandura A (2001) Social cognitive theory: an agentic perspective, Annual Review of Psychology 52, Bury M (2001) Illness narratives: fact or fiction? Sociology of Health and Illness 23(3), Chang E S, Heckhausen J, Greenberger E, Chuansheng C (2010) Shared agency with parents for educational goals: ethnic differences and implications for college adjustment, Journal of Youth Adolescence 39, Clapton J, Kendall E (2002) Autonomy and participation in rehabilitation: time for a new paradigm? Disability and Rehabilitation 24(18), Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P, Grols R (2000) Shared decision making and the concept of equipoise: the competences of involving patients in healthcare choices British Journal of General Practice 50, Frank A W (1995) The wounded storyteller. Body, illness and ethics. Cambridge: The University of Chicago Press Järvikoski A, Martin M, Autti-Rämö I, Härkäpää K (2012) Shared agency and collaboration between the family and professionals in medical rehabilitation of children with severe disabilities. International Journal of Rehabilitation Research (26th July 2012, DOI: /MRR.0b013e d3). Karp D (1996) Speaking of Sadness. Depression, Disconnections and the Meanings of Illness. Oxford University Press. Oxford. Masterson S, Owen S (2006) Mental health service user s social and individual empowerment: using theories of power to elucidate far-reaching strategies, Journal of Mental Health, 15(1), Mielenterveyspalveluiden laatusuositus (2001) Sosiaali- ja terveysministeriö. Oppaita 9. Helsinki. Niemelä P (2009) Ihmisen toiminnallisuus ja hyvinvointi sosiaalityön teoreettisen ymmärryksen perustana. Teoksessa Mäntysaari M, Pohjola A, Pösö T (toim.) Sosiaalityö ja teoria. PS-kustannus. Jyväskylä, Romakkaniemi M & Järvikoski A (2012) Service Users Perceptions of Shared Agency in Mental Health Services. European Journal of Psychotherapy & Counselling 14 (4), Romakkaniemi, M (2011) Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta. Acta Universitatis Lapponiensis 209. Rovaniemi: Lapland University Press. Roth A S (2004) Shared agency and contralateral commitments. The Philosophical Review 115, Scheyett A M, McCarthy E (2006) Women and men with mental illnesses. Voicing different service needs. Affilia 21(4), Seikkula J, Trimble D (2005) Healing elements of therapeutic conversation: Dialogue as an embodiment of love, Family Process 44(3), Seikkula J, Aaltonen J, Kalla O, Saarinen P, Tolvanen A (2012) Couple therapy for depression in a naturalistic setting in Finland: A 2-year randomized trial. Journal of Family Therapy (doi: j x) van Til A, Drossaert C, Punter A, Ijzerman M (2010) The potential for shared decision-making and decision aids in rehabilitation medicine. Journal of Rehabilitation Medicine 42(6), Kuntoutus

45 Puheenvuoro Teuvo Ruponen Hankintamenettelystä uhka kuntoutukselle Olen ollut mukana kehittämässä näkövammaisten kuntoutuspalveluja ja niiden sisältöä 1970-luvulta alkaen. Tämän vuoksi tarkastelen seuraavassa aihetta lähinnä näkövammaisten kannalta. Invalidihuoltolain uudistus 1972 avasi aivan uudet mahdollisuudet kuntoutukselle, kun toiminnasta tuli valtionapuun oikeuttavaa. Uudistus mahdollisti kuntoutuskurssien kehittämisen, lisäämisen sekä kohdentamisen eri ikäryhmille kuten alle kouluikäisille lapsille vanhempineen, kouluikäisille, opiskelijoille, työikäisille ja työiän sivuuttaneille. Kullekin tarpeiden mukaisesti. Valtava-uudistus 1984 siirsi invalidihuollon lääkintähuollon sosiaalitoimesta kunnallisen terveydenhuollon vastuulle eli näkövammaisten kuntoutuksen osalta lähinnä sairaanhoitopiireille. Tällä taholla kuntoutus oli kovin uusi ja vieraskin asia, joten uudistuksen seurauksena kuntoutukseen pääsy vaikeutui ja alueellinen eriarvoisuus lisääntyi. Epäkohdan korjaamiseksi kuntoutuslainsäädäntöä uudistettiin vuonna 1991 siten, että vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus tuli Kansaneläkelaitoksen rahoitettavaksi. Näin Kelan vastuulla oli käytännössä näkövammaisten lääkinnällinen, ammatillinen ja harkinnanvarainen kuntoutus. Yhteistyö Kelan kanssa oli ollut hyvää ja joustavaa jo ennen uudistusta ja se parani entisestään. Kelan puolella oli henkilöitä, jotka tunsivat vuosien kokemuksen nojalla näkövammaisten kuntoutustarpeet ja arvostivat Näkövammaisten Keskusliiton pitkäaikaista kokemusta. Toimintaa kehitettiin hyvässä yhteisymmärryksessä luvulla tilanne on vähitellen kehittynyt huonompaan suuntaan. Hankintalainsäädännön käyttöön otto kilpailutuksineen ja suorahankintoineen on johtanut siihen, että kuntoutuksen toteuttaminen ja kehittäminen on vaikeutunut. Hankintaprosessista on tullut hyvin raskas ja aikaa vievä niin Kelalle kuin palveluja tarjoavillekin. Näkövammaisten kokemusasiantuntijuus käyttöön Kilpailutuksen tavoite on sinänsä hyvä: laadukkaat ja asiantuntevat palvelut kohtuuhinnoin. Tarjouspyyntöä laadittaessa asetetaan kriteerit palvelun laadulle ja sisällölle. Kela määrittelee tarjouspyynnön yhteydessä palvelulle yksityiskohtaiset laatu- ja sisältövaatimukset sekä kuntoutushenkilöstölle asetettavat koulutusvaatimukset. Viimeksi mainittuja vaatimuksia on kuitenkin vähitellen kiristetty tasolle, joka ei enää toiminnan kannalta ole järkevää. Samalla eri vammaryhmien tarvitsemat henkilöstöä koskevat erityistarpeet jäävät vaille riittävää huomiota. Esimerkiksi näkövammaisten kuntoutuksessa tarvitaan aivan erilaista osaamista kuin muiden vamma- tai sairausryhmien kohdalla. Tarvitaan liikkumistaidon, pistekirjoituksen, päivittäistoimintojen ja näönkäytön ohjaajia. Näissä tehtävissä ammattikorkeakoulu- tai korkeakoulututkinto ei sellaisenaan ole ratkaiseva, tarvitaan erityiskoulutusta ja omakohtaista kokemusta. Kuntoutushenkilöstön koulutusvaatimuksia on tiukennettu painottaen liiaksi terve- Kuntoutus

46 ydenhuollon koulutusta. Näkövammaisten kuntoutuksessa tarve on kuitenkin paljolti muuta kuin terveydenhuollon osaamisaluetta. Tarve on psyykkisellä, sosiaalisella ja toiminnallisella puolella. Miten hyväksyä näkövamma ja oppia elämään sen kanssa, miten selviytyä päivittäisistä toimista, liikkumisesta, lukemisesta, kirjoittamisesta ja apuvälineiden käytöstä? Terveydenhuollon koulutus ja työkokemus ei sellaisenaan pätevöitä näiden alueiden ohjaukseen. Huolestuttavaa on myös, että nykyisillä vaatimuksilla näkövammaisilla on erittäin vähäinen mahdollisuus päästä kuntoutustyöntekijöiksi. Kuitenkin näkövammaisia pitäisi olla nykyistä enemmän eri tehtävissä sekä aikuisten että lasten kuntoutuksessa. Näkövammainen työntekijä kykenee asettumaan kuntoutujan asemaan sekä neuvomaan ja ohjaamaan häntä ikään kuin samalta viivalta. Kokemusasiantuntemus on aivan yhtä tärkeää kuin koulutuksella saatu asiantuntemus. Molempia tarvitaan. Kelan tulisi ottaa tämä nykyistä paremmin huomioon henkilöstön pätevyyksiä määritellessään. Palvelulinjoille laadittavat standardit määrittävät toiminnan aina kullekin hankintakaudelle. Tämä estää käytännössä toiminnan joustavan kehittämisen hankintakauden aikana. Kuntoutuspalveluita tulisi kehittää kunkin vammaryhmän tarpeiden mukaan, ei järjestelmän, niin kuin nyt tapahtuu. Toimintaa seurataan ja arvioidaan auditoimalla aika ajoin palvelulinjoja. Siinä toimintaa tarkastellaan kuitenkin nimenomaan tarjousasiakirjojen valossa: toteutetaanko toimintaa luvatulla tavalla? Hankintaprosessi auditointeineen ohjaa palveluntuottajia tarjoamaan palveluja siten, että ne täyttävät mahdollisimman hyvin Kelan asettamat kriteerit. Tämä johtaa kuitenkin vähitellen yksipuolisuuteen, eri vammaryhmien erityistarpeet pois sulkevaan suuntaan. Tilannetta eivät korjaa viime vuosina käyttöön otetut vammaryhmäkohtaiset standarditkaan. Väheneekö palvelujen kysyntä tiukentuneiden kriteerien vuoksi? Palvelujen hankinnassa tulisi lisätä joustavuutta kriteereiden, kuten toiminnan sisällön, ohjelmien ja henkilöstön pätevyysvaatimusten osalta. Muussa tapauksessa saatetaan maksaa turhasta. Esimerkiksi vaatimus siitä, että silmälääkärin on joissakin palvelulinjoissa käytettävä kolme tuntia jokaista kuntoutujaa kohti, on käsittämätön. Silmälääkärin osuus on toki tärkeä, mutta vain harva tarvitsee hänen työpanostaan kolme tuntia. Usein riittää pelkkä konsultaatio. Standardit pitäisi laatia siten, että ne mahdollistavat kuntoutujan ja maksajan kannalta tarkoituksenmukaisen toiminnan. Ongelmana on myös kuntoutusjaksojen lyheneminen. Näkövammaisen kuntoutuminen on pitkä prosessi. Sitä ei voida toteuttaa viikon tai kahden mittaisella jaksolla tai parilla. Sopeutuminen ja toiminnallisten taitojen hankkiminen vaatii aikaa. Aikoinaan työikäisten näkövammaisten peruskuntoutus kesti 8-10 viikkoa, jopa enemmänkin. Nyt kuvitellaan, että asia hoituu parilla kolmella lyhyellä jaksolla. Kuntoutuspäätös olisi saatava riittävän pitkäksi aikaa. Nykyinen käytäntö, jolloin jaksoja on haettava aina erikseen, pirstaloi kuntoutuksen ja estää monia hakemasta jatkokuntoutusta, vaikka tarve olisi. Kuntoutukseen hakeminen koetaan hankalaksi ja suuritöiseksi. Tämän vuoksi moni jättää ensimmäisenkin hakemuksen tekemättä. Etsimättä on tullut mieleen, että pitämällä hakuprosessia hankalana, kuntoutukseen pääsyn rimaa korkealla sekä tiukentamalla kuntoutusta koskevia toteuttamiskriteereitä toiminta ajetaan vähitellen sellaiseen kriisiin, jonka seurauksena palvelun kysyntä vähenee ja toiminta on pakko lopettaa. Kuntoutuksen tarve ei ole vähentynyt. Päinvastoin. Tietoyhteiskunta asettaa näkövammaisille monia toiminnallisia esteitä, joita voidaan vähentää hyvällä, vammaryhmän tarpeista lähtevällä kuntoutuksella. Minusta tuntuu myös, että ryhmämuotoisen kuntoutuksen arvostus on laskenut: yksi- 46 Kuntoutus

47 löllisiä kuntoutusjaksoja suositaan. Yksilöllisyys on toki tärkeä osa kuntoutusta, mutta sitä ei pidä korostaa liikaa. Jokainen näkövammainen tarvitsee kuntoutuksessaan yksilöllisyyden ohella ryhmän ja sitä kautta vertaistuen osuutta. Erityisesti tämä korostuu peruskuntoutuksessa. Tarvitaan esimerkiksi psyykkistä ja sosiaalista tukea sekä ryhmän keskinäistä vuorovaikutusta. Yksilöllisen kuntoutuksen osuus ohjelmassa kasvaa kuntoutumisen edistyessä, mutta silloinkaan asiaa ei voida lähestyä vain yksilöllisyyttä korostaen. Vaikuttaa siltä, että nykyinen Kelan hankintakäytäntö on siirtänyt kuntoutustoimintaa ohjaavan päätösvallan kuntoutuksen asiantuntijoilta hankintajuristeille. Tärkeintä on, että hankintalain kirjain täyttyy, ei se, mitä ostettavalla palvelulla todella saavutetaan. Nykyinen hankintamenettely on todellinen uhka kuntoutuksen monimuotoisuudelle ja sen kehittämiselle. VTM Teuvo Ruponen, eläkkeellä, Näkövammaisten Keskusliiton kuntoutusjohtajana vuosina Kuntoutus

48 Tavoitteena suunnan muutos Jore (nimi muutettu) on yksi Vahvasti tukien -projektiin osallistuneista. Vuosittain vapautuvien noin 7000 vangin joukossa on monia, jotka voisivat kertoa hyvin samantyyppisen tarinan. Mukaan tulo Vahvoihin muutti tarinan suuntaa. Se tavallinen kulku olisi Joren mukaan mennyt suoraan lipan alle niin sanotusti, asunnottomaksi, ryyppäämään siltä seisomalta no se vapautuminenhan on ollut uusvuos tai vappu, elikkä samanlainen meininki on jatkunu, mihin se on loppunut ennen linnareissua. Tällä kertaa Jorella oli paikka projektissa ja hän oli osallistunut sen toimintaan jo vankilasta viiden viikon ajan. Raha-automaattiyhdistyksen rahoituksella toimineen Vahvasti tukien -hankkeen ( ) päämääränä oli vapautuvien asunnottomien päihdeongelmaisten vankien syrjäytyhanke-esittely Marko Tapio Vahvasti vankilasta vapauteen Jore, 34 vuotta, vapautuu viidettä kertaa vankilasta. Syyskuinen ilma tuntuu hyvältä muurien ulkopuolella, mutta on levoton olo. Takana on 15 vuoden huumeidenkäyttö suonensisäisesti ja vankilassa on mennyt miltei kymmenen vuotta. Elämä lähti sivuraiteille jo ala-asteella. Huumeet ja rikollinen elämä veivät mennessään. Vankilassa on käyty kurssi elämänhallinnasta ja on ollut aikaa miettiä: Miten elämä on mennyt näin? Onko paikkani muurien sisä- vai ulkopuolella? Mutta juuri nyt, vankilan porttien sulkeuduttua, pää on tyhjä. Ei ole läheisiä, ei sellaisia joille viitsisi soittaa, ei asuntoa tai työtä. Jore vapautuu kodittomaksi, koti hävisi lusitun tuomion aikana rikkoutuneen parisuhteen seurauksena. miskierteen katkaiseminen. Tavoitteena oli kehittää päihdekuntoutusta, tukiasumista ja vertaistukea yhdistävä toimintamalli, jota soveltaen vapautuvia vankeja voidaan tukea. Hankkeen toteuttajat olivat Kalliolan päihdetyö ja Kriminaalihuollon tukisäätiö (Krits). Näin yhdistettiin päihdetyön ja asumisen osaaminen. Projektin asiakkaat olivat pääsääntöisesti valvottuun koevapauteen sijoitettuja vapautuvia vankeja. Valvotussa koevapaudessa vankeutta suorittava vanki voidaan tietyin edellytyksin sijoittaa valvottuun koevapauteen vankilan ulkopuolelle enintään kuusi kuukautta ennen ehdonalaista vapauttamista. Ongelmat tiedossa Vankilasta vapautuvat asunnottomat, päihdeongelmaiset vangit ovat ryhmä, joiden tuen ja avun tarpeet ovat hyvin tiedossa. Vankilakierteeseen ajautuneet rikoksenuusijat on määritelty Suomen köyhimmäksi, huono-osaisimmaksi ja sairaimmaksi väestönosaksi (Hypen 2004, 54 57) ja kriminalisoituneet narkomaanit yhteiskunnan syvimmin marginalisoituneeksi ihmisryhmäksi (Laapio 2000, ). Kunnallisen vuokra-asunnon järjestymisen näkökulmasta vapautuvat vangit ovat asunnottomien huono-osaisin ryhmä (Korhonen 2002, 38 39). Asunnottomiksi vapautuvista vangeista monella on akuutti huumeongelma. Huumeriippuvaiset ja kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat erityisen vaikeasti asutettavia. Kysymys on asiakasryhmästä, jonka elämässä asunnottomuuteen liittyy poikkeuksellisen paljon sellaisia vaikeuksia, jotka tekevät toimivien asumisratkaisujen järjestämisen han- 48 Kuntoutus

49 kalaksi ja jotka vaativat tuen tarjoajilta monipuolista ja intensiivistä panostusta (Granfelt 2007, 25). Kalliolan päihdetyössä ja Kritsissä oltiin hyvin selvillä vapautuvien vankien tilanteesta. Tiedettiin, että päihdekuntoutuksen saatavuus ja taso vankiloissa vaihtelevat eivätkä valmiudet vapaudessa selviytymiseen vahvistu vankila-aikana ilman kuntoutuksen jatkumista siviiliin (myös esim. Tourunen & Perälä 2004, Ahonen 2010). Vapautuminen asunnottomuuteen, vailla valmiuksia normaaliin elämään ja tietämättömyys siitä, miten ongelmallisessa tilanteessa tulisi toimia, johtavat helposti kierteen jatkumiseen. Projektissa katsottiin, että vankilakierteen katkaisemisella ja elämänmuutoksilla on hyötyä sekä vangille itselleen että yhteiskunnalle. Rikollinen elämäntapa erilaisine omaisuus-, huume- ja väkivaltarikoksineen, onnettomuuksineen ja korvauksineen tulee kalliiksi, samoin vankilassa istuminen. 4. Oma koti 3. Asumisyhteisö/ tukiasunto 2. Vankila/ asumisyhteisö 1. Vankila Arviointi ja orientaatio Kuva 1. Vahvat-toimintamalli Itsenäinen asuminen tukiasunnossa vakiintunut (2 vkoa ) Siirtyminen omaan kotiin. Jatkosuunnitelman toteutus, oma ura. Hoitoonohjaus / neuvonta, mahdollisuus osallistua tiiviimminkin vahvasti tukien kuntoutukseen arvioidusti Oman jatkosuunnitelman toteuttaminen, päivystys ja seurantakäynnit (1 kk,6 kk) Työvaihe (8 16 vkoa) Arkielämäntaitojen ja elämänhallintataitojen syventäminen. Vertaistukeen kiinnittyminen. Jatkosuunnitelman valmistelu. Intensiivivaihe (8 vkoa) Koevapauteen ja Vahvat yhteisöön siirtyminen, päihteettömyyden ja rikoksettomuuden tukeminen, elämänhallinnan vahvistaminen, itsenäisen elämän harjoittelu. Arkielämäntaitojen vahvistaminen. Valintaprosessi ja tilanteen kartoitus (hakija, Krits, Vankila, Kalliola, muut) Henkilökohtainen toipumissuunnitelma, osallistuminen ryhmiin ja yksilöajoille vankiloista. Siirtyminen avovankilaan ja koevapauden valmistelu. Perustana kärsivällisesti rakennettu yhteistyö Vahvat-hankkeessa Kalliolan tehtävänä oli vastata projektin käytännön toteuttamisesta ja päihdekuntoutuksesta. Kritsin tehtävänä oli tuottaa tukiasumista. Hankkeen käyttöön varattiin oma asumisyksikkö ja tukiasuntoja. Projektin toiminnan onnistuminen perustui suureksi osaksi siihen, miten yhteistyö keskeisten kumppaneiden kanssa saadaan toimimaan. Kritsin asumisohjaajat ja Kalliolan projektityöntekijät muodostavat nelihenkisen ruohonjuuritason työryhmän (Ruta). Tämän perustan rakentaminen vaati aikaa ja kärsivällisyyttäkin. Yhteistyötä kehitettiin tietoisesti, tutustuttiin toisten töihin kenttäharjoitteluissa ja keskusteltiin avoimesti toimintaperiaatteista. Näin yhteistyöstä tuli toimivaa ja yhteinen ymmärrys syventyi. Vankilayhteistyön rakentaminen oli aikaa vaativa prosessi. Se alkoi projektin esittelyllä ja pohdinnalla, kenelle toiminta sopii ja miten asiakkaat löytäisivät projektiin; näitä keskusteluja käytiin useissa, toimintatavoiltaan erilaisissa vankiloissa. Lopulta yhteistyössä olivat kaikki Etelä-Suomen rikosseuraamusalueen laitokset sekä Länsi-, Itä- ja Pohjois- Suomen rikosseuraamusalueiden työntekijöitä. Suhteet vankiloiden yhteyshenkilöihin olivat tärkeitä: niihin panostamalla asiat sujuivat mutkattomasti. Tärkeänä osana Vahvasti tukien -toimintaa oli yhteistyö vertaistoimijoiden ja sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä toimivien kanssa. Toiminnan osana myös perehdyttiin palveluihin ja niissä asioimiseen. Yhteydenpito oppilaitoksiin ja työvoimatoimistoihin ajoittui Vahvasti tukien -ohjelman loppupuolelle. Vahvat-toimintamalli Vahvasti tukien projektin tärkein tuotos on 4 8 kuukautta kestävä, portaittain etenevä avokuntoutusohjelma. Toimintamallin kehittämisessä on sovellettu Kiskon yhteisöhoitomallia, kognitiivista lyhytterapiaa sekä Kalliolan päihdetyössä ja Kritsissä hyviksi todettuja työmenetelmiä. Kuntoutus alkaa jo vankilassa, jatkuen valvottuun koevapauteen (asumisyhteisö) ja sen jälkeen omaan kotiin Kuntoutus

50 Asuminen Vankila Tuettu soluasuminen Tukiasuminen Oma koti Oikeudelliset asiat Vankeustuomio Koevapaus Valvonta Vapautuminen Kuntoutus Arviointi Kuntoutus Jatkosuunnitelmat Oma ura Yhteiskunnallinen Syrjäytyminen, Harjoittelu, Osallisuus, Oma elämätapa asema rikokset, päihteet uuden opettelu itsenäistyminen asunnoton Toimeentulo Valtio Kunta, kaupunki Yhteiskunnan tuki Itsenäinen Kuvio 1. Vahvasti tukien -toimintamallin siirtymävaihekaavio. Toimintamallissa asiakasta tuetaan erityisesti näissä elämän siirtymävaiheissa. (tukiasunto). Päihdekuntoutusta, tuettua asumista ja elämänhallintataitojen oppimista yhdistämällä voidaan vaikuttaa asiakkaan koko elämäntilanteeseen. Kuntoutuksessa tuetaan asiakkaan muutosta päihteettömään ja rikoksettomaan elämään konkreettisten, yksilöllisten viikko-ohjelmien sekä yhteisöllisten menetelmien avulla. Oleellista on siirtymävaiheissa annettava yhteisöllinen ja yksilöllinen tuki. Saatujen kokemusten mukaan toimintamallissa on onnistuttu hyödyntämään avo- ja laitoskuntoutuksen parhaita käytäntöjä, joilla voidaan edistää yhteiskuntaan integroitumista ja arjessa pärjäämistä. Toiminnassa on ollut mukana 36 asiakasta. Vankilasta vapautuessa tuen tarve on suuri Vankien kokemukset vankilasta ovat ristiriitaisia. Vankila on sekä hyvä että huono paikka. Asiakkaiden kuvauksissa vankila on kodinomainen paikka, joka on pelastanut heidän henkensä. Vankilassa on helppoa ja turvallista. Se tarjoaa katon pään päälle, huolenpitoa ja toimintaa. Ei tarvitse stressata elämästä, kun paikka ja tehtävät ovat valmiiksi annetut. Monet vangit ovat kokeneet laitostuneensa muutaman tuomion jälkeen. Siviilissä rikollinen ja päihteiden täyttämä elämä on mielenkiintoista ja hauskaa, kun kaikki toimii tai kunnes sitä ei enää jaksa. Vapautuessa vaihtoehdot tuntuvat olevan kuitenkin vähissä. Asiakkaat kertovat kokeneensa, että eivät selviydy yhteiskunnassa tai eivät edes tunne kuuluvansa sinne. Vankien vapautumisprosessi koevapauksineen ja ehdonalaisine tuomioineen rikkoo hallinnollisia rajoja kuntien ja valtion kesken. Tällöin vapautuvat vangit jäävät helposti tarvitsemiensa yleisten sosiaalipalvelujen ja päihdehuollon erityispalveluiden ulkopuolelle, sillä tiedot palveluista ja valmiudet toimia palvelujärjestelmän vaatimalla tavalla ovat heikot. Myös vankilassa mahdollisesti aloitettu päihdekuntoutus katkeaa ja tulokset ovat vaarassa mennä hukkaan. Kuviossa 1 esitetään asiakkaan kohtaamia muutoksia vankilasta vapautuessaan. Vahvat-toimintamallissa asiakasta tuetaan erityisesti siirtymävaiheissa. Projektin kokemukset vahvistavat, että juuri vankilasta vapautuessa tuen tarve on suuri ja asioihin vaikuttamiselle avautuu mahdollisuuksia. Kuntoutuksen ja yhteisöasumisen yhdistäminen toimii Vahvat-toimintamallin mukaisin käytännöin saavutetut tulokset näyttävät lupaavilta. Kiteytetysti toimivuutta näyttää selittävän se, että kuntoutusta ja yhteisöasumista yhdistävässä, vaiheittain etenevässä toiminnassa, on onnistuttu linkittämään avokuntoutukseen laitoskuntoutuksen intensiteettiä ja laajentamaan toiminta kokonaisvaltaiseksi koko elämän remontoinniksi. Yhteisöllinen tiedon käsittely antaa mahdollisuuden omien kokemusten vertailuun, peilaamiseen ja suhteuttamiseen. Yhteisö myös mahdollistaa osallisuuden ja osallistumisen. Toisaalta asioiden hoitaminen ja vapaa-ajan vietto auttavat suoraan 50 Kuntoutus

51 yhteiskuntaan integroitumista. Saatujen palautteiden mukaan mallin mukainen toiminta soveltuu hyvin koevapauden sisällöksi kohderyhmälle ja on sovellettavissa myös yleensä vapauteen siirtymisen vaiheeseen. Oleellista on, että toiminta ei ole missään vaiheessa kaavamaista, vaan yksilöllisiin tarpeisiin vastaavaa. Ajatuksena on, että kullekin rakentuu omanlainen arki, löytyy keinoja siinä pärjäämiseen ja omiin tavoitteisiin pääsemiseen. Tällainen toimintatapa näyttää soveltuvan hyvin tälle ryhmälle, koska laitoksesta vapautuneet eivät halua siirtyä laitokseen, mutta tarvitsevat monimuotoista tukea, asunnon ja arkielämän taitoja. Vahvoista saatujen kokemusten mukaan tulokset ovat parempia, kun vapautuvalla vangilla on riittävän pitkä kuntoutusaika ja kun työskentely ja luottamusperustan rakentaminen aloitetaan jo vankilassaoloaikana. Se, että sama työntekijä on mukana vapautuvan vangin eri siirtymävaiheissa, vaikuttaa mahdollistavan ja tukevan pysyvämpää muutosta. Oleellista on luottamussuhde työntekijän ja asiakkaan välillä. Useissa terapiamenetelmiä asiakastyötä koskevissa tutkimuksissa on havaittu sama asia: luottamussuhde on käytettyä menetelmää merkittävämpi tekijä. Monien vankien luottamus itseen, toisiin ja yhteiskunnan instituutioihin on vähäistä, joten tällaisen suhteen luominen on haastavaa, mutta ensisijaisen tärkeää. Naiset ja maahanmuuttajat mukaan toimintaan Toiminnallisesti Vahvasti tukien -projekti on juurtunut koevapausajan toimintavelvoitteeksi kohderyhmälle. Toiminta sijoittuu kuitenkin vankeusrangaistuksen ja vapautumisen siirtymävaiheeseen, jossa eri viranomaistahojen vastuu kuntoutuksesta ja sen rahoittamisesta on epäselvä. Tämänkaltaista toimintaa tarvitaan, jopa lisääntyvästi valvotun koevapauden yleistyessä. Toiminnan varmistamiseksi tämän tulisi olla julkisrahoitteista toimintaa. Toimintamallia hyödynnetään Kalliolan päihde- ja kansalaistoiminnoissa tuettaessa vastaavassa elämäntilanteessa olevia henkilöitä. Mallia kehitetään edelleen Vahvat-toiminnassa, jolle RAY on myöntänyt edelleen rahoitusta kahdeksi vuodeksi. Uudenlaisia erityispiirteitä tuovat naisten ja maahanmuuttajien mukaan tuleminen. Heidän osaltaan työn kehittäminen jatkuu. Tämän lisäksi vahvistetaan asiakkaiden kokemusta, että tapahtunut elämänmuutos on mahdollista säilyttää ja että heille löytyy oma paikkansa muurien ulkopuolelta. Asosiaalisista vaikeuksista kärsivien kuntoutus on haastavaa. Vahvoissa pyritäänkin kehittämään uudenlaisia työmenetelmiä ja kuntoutusta tähän liittyen. Toimintamallia ja hankkeessa kertynyttä tietoa ja kokemusta voidaan hyödyntää vastaavia toimintoja käynnistettäessä tai kehitettäessä eri puolilla Suomea. Epilogi Jore istahtaa Brahen kentän penkille ja sitoo kaverilta saatuja luistimia jalkaansa. Koevapaus on päättynyt. Arki jatkuu samankaltaisena kun edelliset kuukaudetkin ja irrottautuminen Vahvat toiminnasta on käynnissä. Siitä onkin jo yli 20 vuotta kun on viimeksi käynyt luistelemassa. Viereen penkille istahtaa innostunut perheenisä kahden luistelemaan opettelevan naperon kanssa. Yhtäkkiä isä alkaa puhua Jorelle luistelusta, jääkiekoista ja lapsista. Ensimmäinen ajatus Jorelle on, että mitä ihmettä nyt tapahtuu ja mitä tuo tuntematon minusta haluaa. Kestää hetken kunnes Jore oivaltaa, että tämä vieressä istuva mies pitää häntä ihan tavallisena ihmisenä, vertaisenaan. Tulee rentoutunut, lämmin olo ja suupielet nousevat tahtomattaan. Marko Tapio, projektityöntekijä, Kalliolan päihdetyön avohoitoyksikkö Lähteet Ahonen, Kati (2010) Vapautuvien vankien näkemys palveluntarpeesta yhteiskuntaan sijoittumisessa. Vaasan ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terveysala. Ylempi amk-tutkinto. Granfelt, Riitta ( 2007) Tuettua polkua vapauteen. Kriminaalihuollon tukisäätiö 1 / Hypen, K., Vankilasta vuosina va- Kuntoutus

52 pautuneet ja vankilaan uudestaan palanneet. Rikosseuraamusviraston julkaisuja 1/2004 Korhonen, Erkki (2002) Asunnottomuus Helsingissä. Helsingin kaupungin tietokeskus, tutkimuksia 2002:4. Helsinki Laapio, Marja-Liisa (2000) Kalkkers Kallion paras mesta? Evaluaatio Vailla vakinaista asuntoa (Vva) ry:n yökahvilatoiminnasta. Poliisikorkeakoulu. Murto, Lasse (2006) Ilkeät ongelmat haaste hyvinvointipalveluille. Teoksessa Helne, Tuula & Laatu, Markku (toim.) Vääryyskirja. Kelan tutkimusosasto. Vammala. Tourunen, Jouni & Perälä, Jussi (2004) Kohti kognitiivistä yhteisöhoitoa? Helsingin vankilan päihteettömän osaston arviointi- ja kehittämistutkimus. Rikosseuraamusviraston julkaisuja 2 / Kuntoutussäätiö 41. Valtakunnalliset kuntoutuspäivät Marina Congress Center, Helsinki Ihminen ensin tukea, apua ja ratkaisuja 52 Kuntoutus

53 lectio praecursoria Anna Metteri Sosiaalityön moraali ja politiikka kiinnostuksen kohteena Toimin yliopistossa opettajana ja tutkijana. Opetan ammatillisia taitoja opiskelijoille, joista kasvaa asiantuntijoita sosiaalityöntekijän tehtäviin. Olen itsekin toiminut käytännön sosiaalityöntekijänä toistakymmentä vuotta ennen paluutani yliopistoon 1990-luvun alussa. Minua on omista sosiaalityön opinnoistani lähtien askarruttanut sosiaalityöntekijän eettinen vastuu niille ihmisille, jotka tulevat hänen asiakkaikseen. Tutkimustani voidaankin yhdestä näkökulmasta lukea ammatillisen sosiaalityön moraalin ja politiikan tarkasteluna. Sosiaalityöntekijän paikka yhteiskunnassa on ihmisten tarpeiden ja julkisen vallan tarjoamien resurssien välissä. Sosiaalityöntekijä tulkitsee ihmisten tarpeita sosiaaliturvainstituutioihin päin ja julkisen vallan asettamia normeja yksilöihin päin. Sosiaalityöntekijä arvioi työkseen muiden ihmisten elämää ja hänellä on siihen tehtävään yhteiskunnallinen mandaatti. Tämä arviointi ei sinänsä ole ammatillisena tehtävänä hyvä tai paha asia, vaan olennaista on se, miten ihmisen elämän arvioija tehtävässään toimii. Tästä lähtökohdasta katsoen on tärkeätä kiinnittää huomiota sosiaalityön moraaliin ja politiikkaan, eli siihen, minkä arvojen ohjaamana sosiaalityöntekijä tekee työtään ja miten hän toimii suhteessaan apua hakeviin ihmisiin, suhteessa ympäristöönsä, organisaatioiden ja instituutioiden rakenteisiin sekä suhteessa muuttuviin politiikkoihin. Tutkimuksellani haluan edistää sosiaalityön reflektiivisiä ammattikäytäntöjä niin, että ammatillisen etiikan mukauttaminen muuttuneeseen toimintaympäristöön tapahtuisi tietoisesti ja pohditusti. Samanaikaisesti tutkimukseni voidaan paikantaa osaksi laajaa kansainvälistä tutkimuskeskustelua, jonka kiinnostuksen kohteena on asiakkaan ja palvelujärjestelmän suhde ja asiakkaan kohtelu palvelujärjestelmässä. Tutkimustani voidaan yhdestä näkökulmasta tarkastella myös terveydenhuollossa työskentelevien sosiaalityöntekijöiden sosiaaliraportointina eli tiedon tuottamisena päätöksentekijöiden käyttöön. Tutkimukseni aineiston ovat tuottaneet terveydenhuollon sosiaalityöntekijät raportoimalla työstään viimeisimmän asiakastapauksen, joka sosiaalityöntekijän oman ammatillisen arvion mukaan on ollut kohtuuton voimassa olevaan lainsäädäntöön ja vakiintuneisiin toimintakäytäntöihin verrattuna. Yhteensä tutkimus perustuu 303 kohtuuttoman tapauksen laadulliselle analyysille. Aineisto on tuotettu vuonna 1998 ja 2000, jolloin 1990-luvun yhteiskunnallisen murroksen seurauksena asiakkaiden tilanteet ja sosiaalityön toimintaympäristöt olivat muuttuneet. Hyvinvointivaltion lupaukset Tutkimukseni alussa olen muodostanut ymmärrystä pohjoismaisen ja suomalaisen hyvinvointivaltion historiasta ja tähän liittyen kohtuullisuuden periaatteen historiallisista juurista. Hyvinvointivaltion lupaukset tarkoittaa tutkimuksessani Suomen perustuslakiin ja sitä tarkentaviin säännöksiin kirjattua julkisen vallan lupausta turvata inhimilliset olosuhteet jokaiselle ihmiselle, joka ei omin voimin pysty Kuntoutus

54 ansaitsemaan elantoaan tai pitämään huolta itsestään. Myös kansalaisten taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet on turvattu perustuslaissa vuoden 1995 uudistuksen jälkeen. Vaikka hyvinvointivaltion moraali on kirjattu lakeihin, hyvinvointivaltion lupaus on silti enemmän kuin laki, koska pohjoismaisen perinteen mukaan jokaisen ihmisen ihmisarvoa pitää kunnioittaa ja lopulta tuo kunnioitus voi toteutua vain ihmistenvälisessä suhteessa. Tämän pohjalta voi hahmottaa myös sosiaalityön ja juridiikan eron. Sosiaalityön ammatillisen etiikan ytimessä on ajatus luovuttamattomasta ihmisarvosta, jokaisen ihmisen arvostavasta ja kunnioittavasta kohtelusta riippumatta hänen tilanteestaan tai teoistaan. Kunnioittavaan kohteluun, perustuslakimyönteiseen tulkintaan ja hyvään asiakaspalveluun velvoittaa viranomaisia myös hallintoa säätelevä laki. Puheiden ja tekojen välinen ristiriita Tutkimukseni paneutuu puheiden ja tekojen väliseen ristiriitaan sosiaaliturvapolitiikan toteuttamisessa. Miten pitäisi suhtautua siihen, kun sosiaalityöntekijä havaitsee sosiaaliturvajärjestelmässä, instituutioiden ja organisaatioiden toiminnassa ongelmakohtia, joiden takia järjestelmä tuottaa avun hakijalle tuen sijasta kärsimystä, toimintakykyisyyden vahvistamisen sijasta heikentää toimintavoimaa ja rapauttaa itsetuntoa? Eikö sosiaalityöntekijän pitäisi puuttua mainittuun tilanteeseen, jos oman ammatin julkilausuttu tavoite on Jorma Sipilän sanoja lainatakseni turvata arkielämän jatkuvuutta ja normaalisuutta sekä auttaa ihmisiä selviytymään elämässään. Kohtuuttomat tilanteet, joiden syntymisen ehtoja olen tutkimuksessani analysoinut, ovat juuri tällaisia tilanteita, joissa sosiaaliturvajärjestelmän julkilausutut tavoitteet ja se, mitä ihmisille käytännössä tapahtuu, ovat vahvasti ristiriidassa keskenään. Olen tehnyt tutkimuksessani sosiaalipolitiikan analyysia yksittäisissä tapauksissa ja pyrkinyt tekemään selkoa sosiaaliturvapolitiikan toteuttamisen ongelmista sosiaalityöntekijän ammatillisesta näkökulmasta katsottuna. Olen analysoinut kohtuuttomien tilanteiden syntyehdot systemaattisesti viidessä eri tarkastelukehyksessä, jotka olen muodostanut aineiston lähiluennan ja alustavan koodauksen pohjalta. Tarkastelukehykset ovat seuraavat: 1) Järjestelmä: Säädökset eivät sovi 2) Organisaatio: Säädöksiä ei noudateta 3) Asiakas: Tukeen oikeutettu ei osaa tai halua hakea tukea 4) Työntekijä: Työntekijä ei toimi vaikka voisi 5) Viranomainen: Päätöksentekijä tulkitsee kohtuuttomasti. Olen raportoinut empiiriset tulokset tapauskuvausten, taulukoiden, kommentoinnin ja yhteenvetojen avulla. Kohtuuttomien tapausten analyysissa olen kytkenyt kohtuuttomuuden syntyehdot myös politiikkaan ja nimennyt sosiaalipoliittiset kategoriat kuvaamaan politiikkatason tekijöitä kussakin tapauksessa. Olen tutkimuksen yhteenveto- ja tulkintaluvussa koonnut yhteen tulosluvuissa nimetyt sosiaalipoliittiset kategoriat ja keskustellut niiden pohjalta ja kirjallisuutta hyödyntäen sosiaalipolitiikasta ja sosiaaliturvajärjestelmän rakenteista ja toimintamalleista kohtuuttomien tilanteiden syntymisen taustalla. Olen jäsentänyt keskustelun kolmen teeman alle: Sosiaalinen hylkääminen, sosiaalityöntekijät katutason byrokraatteina ja sosiaaliturvapolitiikan toteuttajina sekä asiakkaan ja työntekijän välinen suhde kohtuuttomissa tilanteissa luvun murros 1990-luvun alun laman yhteydessä Suomessa alettiin määrätietoisesti toteuttaa jo edellisen vuosikymmenen lopulta muuttunutta talousajattelua, jonka yhtenä pääideana on ollut julkisen vastuun supistaminen ja sosiaaliturvakulujen leikkaaminen. Tutkimusten mukaan eliittien arvot erosivat muun väestön arvoista ja politiikkaa toteutettiin eliittien arvojen mukaisesti. Muuttunut politiikka tuli näkyviin sosiaalityöntekijöiden asiakkaiden tilanteissa, jotka koettiin kohtuuttomiksi. Perinteisten kohtuuttomien eläkkeenhylkäämistapausten lisäksi tuohon aikaan lisääntyivät monet muunlai- 54 Kuntoutus

55 set kohtuuttomat tapaukset ja ne synnyttivät sosiaalityöntekijöissä hämmennystä ja eettistä kuormitusta. Köyhyys ja sairaus kytkeytyivät taas entistä useammin yhteen luvun politiikan seuraukset vähitellen kumuloituivat ihmisten tilanteissa ja tutkimukseni on näyte tuon murrosajankohdan tapauksista. Terveyssosiaalityön näkökulmasta voi ajatella, että tuolloin törmäsivät sosiaalityöntekijöiden vakiintuneet ajattelumallit julkisen vallan vastuusta ja asiakkaiden uudet tilanteet. Tutkimuksen tulokset tekevät näkyväksi sosiaaliturvapolitiikan toteuttamisen ja laajemmin koko hyvinvointipolitiikan ristiriitaisuuksia ja jännitteitä, jotka korostuivat 1990-luvulla muuttuneen talousajattelun määrittämässä hyvinvointipolitiikassa ja organisaatioiden ohjauksessa. Kohtuuttomaan tilanteeseen joutunut ihminen on jäänyt vaille sitä hyvinvointivaltion tukea ja apua, joka sosiaalityöntekijöiden ammatillisen arvion mukaan olisi hänelle kulunut. Kohtuuttomaan tilanteeseen joutunut henkilö kokee tilanteen yksilöllisesti hylkäämisenä ja luottamuksen menetyksenä ja tämä kokemus rapauttaa toimintakykyä samalla kun arkinen selviytyminen vaikeutuu taloudellisten menetysten takia. Kohtuuttomat tilanteet Julkisen vallan huolenpitomoraalin ja sosiaalisen vastuun kantamatta jättäminen kuvaa valtaosaa kohtuuttomista tapauksista. Kysymys on jakavan oikeudenmukaisuuden, jakopolitiikan epäonnistumisesta, jolloin hyvinvointivaltio ei tunnusta sosiaalisia ja taloudellisia oikeuksia osalle asukkaistaan. Samalla on kysymys myös kulttuurisesta hylkäämisestä, sillä kohtuuttomiin tilanteisiin joutuneet kokevat, ettei heidän ihmisarvoaan, identiteettiään, kokemustaan ja merkitystään yhteiskunnassa tunnusteta. Tutkimustulokset osoittavat, miten sosiaaliturvan ansiosidonnaisuuden vahvistaminen ja samanaikainen perusturvan tason suhteellinen aleneminen kasvattivat sosiaalista kahtiajakoa sosiaaliturvajärjestelmän sisällä. Aktivoinnin nimissä lisääntynyt kontrolli vähimmäisturvassa ja tarveharkintaisissa etuuksissa myötävaikuttivat kohtuuttomien tilanteiden syntymiseen. Yksi keskeinen tutkimuksen havainto on sosiaaliturvaohjauksen puutteellisuus ja riittämättömyys ihmisten sairastumistilanteissa ja ohjauksen epäselvä asema lainsäädännössä. Sosiaaliturvasta leikkaamista nimitettiin (ja edelleen nimitetään) säästämiseksi ilman, että otetaan huomioon tai ennakoidaan tuon säästämisen inhimillisiä tai taloudellisia kustannuksia. Usein tämä säästäminen on kallista. Säästöpolitiikan ohjaama portinvartijuus julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja osin opetustoimen rahankäytössä nouseekin tutkimuksessa suurimmaksi politiikka-tason ehdoksi ja syyksi kohtuuttomien tilanteiden syntymiselle. Lyhyen tähtäimen säästöpolitiikka syrjäyttää tällöin hyvinvointitavoitteen. Hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteet Tutkimukseni viimeisessä luvussa esitän teoreettisen yhteenvedon hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteista nelikentän avulla, jossa ulottuvuuksina ovat persoonien välinen tunnustussuhde ja yhteiskunnallinen tunnustussuhde. Hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhteet voivat muotoutua monella tavalla riippuen siitä, miten mainitut tunnustussuhteet toteutuvat tai jäävät toteutumatta. Sosiaalinen sosiaalityössä voidaan Ikäheimon mukaan kiteyttää persoonien väliseen tunnustussuhteeseen, jossa toteutuvat tunnustusasenteina kunnioitus, rakkaus ja yhteistoiminnallinen arvossa pitäminen. Yhteiskunnallinen tunnustussuhde puolestaan koskee sosiaalisten ja taloudellisten oikeuksien tunnustamista. Kohtuuttomaan tilanteeseen joutuneet ihmiset ovat asiakkuussuhteissaan jääneet vaille persoonien välistä tunnustusta. Lisäksi he ovat jääneet vaille yhteiskunnallista sosiaalisten ja taloudellisten oikeuksien tunnustusta ja oman identiteetin ja ainutlaatuisuuden tunnustusta. Asiakastyöntekijän asenne ja toimintatapa on keskeinen siinä, millaiseksi muodostuu apua hakevan hyvinvointivaltion asukkaan ja hyvinvointivaltion suhde. Kuntoutus

56 Lopuksi Tavoitteeni tässä tutkimuksessa on ollut tuottaa tietoa ja ymmärrystä kohtuuttomien tilanteiden syntymisestä ja tehdä se niin, että otan lähtökohdaksi ilmiötä lähellä olevien asiakastyötä tekevien sosiaalityöntekijöiden tiedon. Näin on mahdollista saada sosiaalityöntekijöiden ja myös heidän asiakkaidensa ääni julkiseen keskusteluun. Tällöin olen samalla vienyt itseni tutkijana sosiaalityön jännitteiseen ytimeen ihmisten elämäntilanteiden ja tarpeiden ja sosiaaliturvajärjestelmän suhteeseen. Tutkimus on antanut tilaisuuden pohtia auttamistyön ehtoja ja mahdollisuuksia ja kirkastanut tutkijalle sosiaalityön lähtökohtana luottamuksellisen ihmissuhteen ja politiikkakäytäntöjen eli rakenteellisen sosiaalityön yhtäaikaisuutta. Olen kuullut epäilyksiä siitä, että sosiaalityön käytännön työntekijät eivät pystyisi ottamaan vastaan tutkimuksen tuottamaa karua kuvaa tilanteista, joissa auttamisjärjestelmä ei toimi tai joissa ammattilaiset ovat epäonnistuneet. Itse ajattelen pikemminkin, että sosiaalityöntekijät nimenomaan ammattikuntana tuntevat tuon karun ja epäonnistuneen puolen järjestelmästämme ja nyt he saavat sen tuoduksi keskusteluun tutkimukseni kautta. YTM Anna Metterin sosiaalityön alaan kuuluva väitöskirja Hyvinvointivaltion lupaukset, kohtuuttomat tapaukset ja sosiaalityö tarkastettiin Vastaväittäjänä oli dosentti, yliopistonlehtori Pirkko-Liisa Rauhala (Helsingin yliopisto) Kustoksena toimi professori Kirsi Juhila. kuntoutusportti.fi Seuraa uutisia, tutkimuksia, näkökulmia ja tapahtumia. Löydät tietokannasta hankkeet, julkaisut ja artikkelit. Tee haku! Tilaa uudistunut uutiskirje 56 Kuntoutus

57 Kuntoutussäätiö kouluttaa Ulkoisesti erilaisia, sisäisesti samanlaisia työvälineitä ja varmuutta maahanmuuttaja-asiakkaan kohtaamiseen Aikuisten oppimisvaikeudet ja niiden psykologinen arviointi Työlllistymispalvelujen hyvät käytännöt Arvioinnin lähtökohdat ja työkalut Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoon ja henkilöstöhallintoon Eläkehylyt polttopisteessä - mikä neuvoksi, mistä tukea? Työpaikkojen työkykyjohtamisen käytännöt ja Kuntouttavan työtoiminnan kehittämispäivät Uutta näkökulmaa työkyvyn tukemiseen Kuntoutuksen tiekartta Kuntoutumista tukevan työotteen rakennusaineet Psyykkisen työkyvyn arviointi

58 LYHYET Kuntoutussäätiön tekemä järjestöyhteistyöselvitys valmistui Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminnassa viime syksystä alkaen menossa ollut järjestöyhteistyöselvitys on päättynyt. Tarkoituksena oli kartoittaa kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä Suomessa tehtyä järjestöyhteistyötä sekä kuntoutusta tuottavien järjestöjen halukkuutta tehdä yhteistyötä Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminnan kanssa. Kuntoutusorganisaatiot lisäämässä tutkimus- ja kehittämisyhteistyötä järjestöjen kanssa Selvityksen tehtävänä oli löytää uudenlaisia toimintamalleja Kuntoutussäätiön kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyössä tehtyyn järjestöyhteistyöhön. Järjestöyhteistyön hyviä käytäntöjä ja malleja haettiin muun muassa kuudestatoista kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämisorganisaatiosta, Suomen sairaanhoitopiirien kuntoutusta kehittävistä yksiköistä sekä kuntoutusalan koulutusohjelmia järjestävistä ammattikorkeakouluista. Kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä tehdystä järjestöyhteistyöstä saatiin kiitettävästi tietoa eri toimijoilta. Selvitystyö tuotti seuraavia huomioita: Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyössä tehdyn järjestöyhteistyön määrä vaihteli paljon vastaajaryhmien sisällä. Esimerkiksi jossakin sairaanhoitopiirissä kuntoutusorganisaatioiden kanssa tehty tutkimusja kehittämisyhteistyö oli hyvinkin vahvaa, kun taas toisessa sitä ei juuri ainakaan vielä ollut. Useat kuntoutusta kehittävät organisaatiot, julkisen terveydenhuollon yksiköt ja ammattikorkeakoulut olivat tiedustelun aikana lisäämässä kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä tekemäänsä järjestöyhteistyötä Monet olivat myös saaneet kannustavia tuloksia järjestöjen kanssa jo tehdystä tutkimus- ja kehittämisyhteistyöstä: tiettyjen sairausryhmien kuntoutuspolkuja oli ra kennettu yhteistyössä, vertaistukiryhmiä oli perustettu ja siirretty järjestöjen itsenäisesti vedettäviksi ja järjestöjen osaamista oli hyödynnetty mm. tiedottamistyössä. Moni vastaaja toi esiin, että heidän organisaatiossaan kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä tehdyn järjestöyhteistyön hedelmällisyys on jo tiedostettu Selvitys toi toisaalta esiin sen, että tällä hetkellä kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistoiminnassa tehdystä järjestöyhteistyöstä ei ole saatavilla tietoa mistään kootusti Avun tarve kuntoutukseen liittyvässä tutkimus- ja kehittämistyössä Selvityksen aikana lähettiin yhteistyökysely 91:lle kuntoutusta tai toimintakykyä ylläpitävää toimintaa järjestävälle järjestölle ja siihen vastasi 31 järjestöä. Vastanneista suurin osa oli valtakunnallisesti toimivia järjestöjä, kaksi järjestöistä toimi alueellisesti. Enemmistö vastanneista järjestöistä oli kansanterveys-, potilas- ja päihdetyön järjestöjä. Kyselyn vastausprosentti oli 34. Kyselyssä kyseltiin järjestöjen kuntoutukseen liittyvästä toiminnasta, niiden tutkimus- ja kehittämistoimintaan liittyvistä tarpeista sekä niiden halukkuudesta tehdä yhteistyötä Kuntoutussäätiön kanssa kuntoutuksen tutkimuksessa ja kehittämisessä. Kyselyssä selvisi muun muassa, että Kuntoutuksen tutkimustoimintaa ei ollut lainkaan puolessa vastanneista järjestöis- 58 Kuntoutus

59 tä, kun taas kuntoutuksen kehittämistoiminta puuttui kolmasosasta vastanneista järjestöistä Vastanneista järjestöistä 26 oli halukas tekemään yhteistyötä Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittämistoiminnan kanssa Suurin osa yhteistyöhön halukkaista järjestöistä toivoi yhteistyössä toteutettavaksi selvityksiä ja tutkimuksia järjestämänsä kuntoutuksen vaikutuksista ja uusien kuntoutusmallien ja kuntoutusvaikutusten seurantamenetelmien kehittämistä Järjestöt kaipasivat tiedollista avustamista kuntoutukseen liittyvien tutkimusten tekoon koko niiden elinkaaren ajaksi aina tutkimusaiheen hahmottamisesta ja rajaamisesta tutkimusmenetelmien valintaan ja itse tutkimuksen tekemiseen Kyselyyn vastanneet järjestöt nimesivät monia kohderyhmiensä kuntoutukseen liittyviä tarpeita, joihin ei vielä tähän mennessä ollut kyetty vastaamaan. Järjestöillä oli myös kuntoutustoimintansa todellisuudesta kumpuavia ehdotuksia mahdollisten uusien tutkimus- ja kehittämishankkeiden aiheiksi. Lisää kyselyn tuloksista: Projektisuunnittelija Jonna Oksanen Kuntoutussäätiö Lisätiedot Tutkimusjohtaja Erja Poutiainen Kuntoutussäätiö puh ICF-luokituksen käyttöönottokoulutus muuttaa työmenetelmiä: kuntoutujan näkökulma ja osallistuminen esille Hyvän kuntoutuskäytännön mukaan kuntoutuksen suunnittelussa, tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa on noudatettava ICF-luokituksen viitekehystä. ICF-luokituksen käytöllä tarkoitetaan tässä yhteydessä kokonaisvaltaista arviointia kuntoutujan kuntoutustarpeesta, ei kuntoutujan toiminnallisen tilan koodaamista (Paltamaa, Karhula, Suomela-Markkanen ja Autti-Rämö 2011). Lahden Ammattikorkeakoulun (LAMK) ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän (PHSOTEY) kuntoutuskeskuksen yhteistyön tuloksena toteutettiin koulutus Työkaluja tavoitteellisen toiminnan suunnitteluun aikuisten kuntoutuksessa ICF teoriasta käytäntöön. Koulutus toteutui syksyllä Sen tavoitteena oli lisätä kuntoutuksen ammattilaisten tiedollisia, taidollisia ja käytännön työhön liittyviä valmiuksia soveltaa ja käyttää ICF-viitekehystä kuntoutuksen suunnittelussa, tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa. Koulutukseen osallistui fysioterapeutteja, kuntoutusohjaajia, toimintaterapeutteja, sosiaalityöntekijöitä, lääkäreitä, puheterapeutteja, psykologeja ja kuntoutuksen esimiehiä erikoissairaanhoidosta ja alueen perusterveydenhuollosta, yhteensä 66 henkilöä. Kaksipäiväisen koulutuksen teemoina olivat Kuntoutussuunnitelmat ja ICF sekä Kuntoutuksen toteutus ja arviointi ICF-viitekehyksessä. Koulutus toteutui asiantuntijaluennoin ja työpajoin. Osallistujat jakaantuivat kolmeen työpajaan: aikuisneurologiset kuntoutujat, aikuiset tules-kuntoutujat sekä kuntoutustutkimus ja moniasiakkuus. Kolme kuukautta koulutuksen loppumisen jälkeen toteutettiin Webropol-kysely, jossa väittämien avulla selvitettiin koulutuksen merkitystä (taulukko 1). Lisäksi pyydettiin kuvaamaan mahdollisia työmenetelmien muutoksia sekä kertomaan näkemyksiä siitä, miten ICF-luokituksen tuntemusta ja käyttöä voisi edistää omassa työyksikössä. Kyselyyn vas- Kuntoutus

60 Taulukko 1. Palaute ICF -koulutuksen vaikuttavuudesta (1 = täysin samaa mieltä, 2 = lähes samaa mieltä, 3 = en osaa sanoa, 4 = lähes eri mieltä, 5= täysin eri mieltä) Yhteensä Keskiarvo ICF-koulutus on vaikuttanut työskentelyyni 34 2,44 ICF-koulutus on vaikuttanut tapani havainnoida asiakasta 34 2,35 ICF-koulutus on vaikuttanut tapaani ajatella 34 2,68 ICF:n oppiminen on muuttanut ajatukseni niin, että huomioin potilaan osallistumisen tarkemmin kuin ennen 34 2,44 ICF:n kautta ymmärrän ympäristötekijöiden merkityksen toimintakykyyn selvemmin 34 2,53 ICF:n avulla saamme potilaan näkökulman paremmin näkyviin kirjaamisessa kuin ennen 34 2,06 ICF muistuttaa minua selvittämään kuntoutujan osallistumista 33 2,09 Hyödynnän ICF:ää viitekehyksenä kliinisessä asiakastyössäni 32 2,53 Työyksikössäni hyödynnämme ICF-luokitusta moniammatillisessa yhteistyössä 33 3,09 Työyksikössäni olemme ideoineet ICF-luokituksen hyödyntämistä työssämme 35 2,4 Työyksikössäni keskustelemme ICF-luokituksen hyödyntämisestä tulevaisuudessa 35 1,89 Yhteensä 372 2,40 tasi 35 henkilöä eli 53 % osallistujista. Kirkpatrickin (2006) mukaan koulutusohjelmien vaikuttavuutta voidaan arvioida neljällä tasolla: välittömiä reaktioita, uuden oppimista, käyttäytymisen muutoksia ja tuloksia. Tällä kyselyllä pyrittiin selvittämään koulutuksen merkitystä ja muutosta työkäyttäytymisessä. Kaikkien vastauksien keskiarvojen mukaan koulutus oli merkittävä. Kaikissa työpajaryhmissä oltiin samaa mieltä siitä, että koulutus on vaikuttanut tapaan havainnoida asiakasta. Potilaan näkökulma tulee paremmin näkyviin kirjaamisessa kuin ennen. ICF muistuttaa selvittämään kuntoutujan osallistumista. Työyksiköissä ei osattu sanoa, hyödynnetäänkö ICF-luokitusta vielä moniammatillisessa yhteistyössä. Kaikissa työyksiköissä käytiin keskustelua luokituksen hyödyntämisestä tulevaisuudessa. Avoimien kysymyksien vastaukset osoittavat, että kyselyn ajankohtana ICF-viitekehyksen käyttöönotto kuntoutuskeskuksen toimipisteissä jatkui monin eri tavoin yhteistyössä. Vaikeavammaisten henkilöiden kuntoutussuunnitelmien laatimista kehitettiin moniammatillisena yhteistyönä. Fysio- ja toimintaterapiassa työstettiin terapiaprosessien kuvauksia ja kuntoutusohjaajat laativat kotikäynnin muistilistaa. Kuntoutustutkimuspoliklinikalla pohdittiin ammatillisen kuntoutuksen asiakkaan prosessia. Koulutuksen vaikutus omaan työhön kuvattiin esimerkein: ICF on mukana ajatuksissa, käytännön sovellus tuottaa päänvaivaa, kokoajan työstetään asiaa, otan enemmän huomioon kuntoutujan osallistumisen ja pyrin selvittämään kuntoutujan ja omaisten tavoitteet. ICF-luokituksen tuntemusta ja käyttöä omassa työyksikössä voisi vastaajien mukaan edistää muun muassa potilastapausharjoituksilla, keskustelulla esimerkeistä, omalla päivittäisellä kirjaamisella ja esimerkkipotilaiden luokittelemisella. Myös säännöllinen kertaaminen ammattiryhmien tapaamisissa koettiin tärkeäksi. Koulutuksen merkitys konkretisoitui laajemmalla tasolla, kun ammattiryhmät esittelivät ICF:n soveltamista ja käyttöä koko kuntoutuskeskuksen henkilökunnalle keskuksen 60 Kuntoutus

61 kehittämispäivillä toukokuussa Hyvän kuntoutuskäytännön suositusten käyttöönotto vaatii laajaa yhteistyötä, jossa uuden oppiminen tuodaan toimenpide- ja käyttäytymistasolle. Koulutuksen tulisi voimaannuttaa moniammatillisia työryhmiä kestävään muutokseen. LAMK:n ja PHSOTEY:n koulutusyhteistyö jatkuu. Kuntoutuskeskuksen ja alueen terveysasemien työntekijöille järjestetään oma GAS (Goal Attainment Scaling) -koulutus kuntoutuksen tavoitteiden arvioinnin kehittämiseksi. Ft, TtM Pirjo Knuuttila, fysioterapian lehtori, Lahden ammattikorkeakoulu YTM Tarja Tiitinen, kuntoutuspäällikkö, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän kuntoutuskeskus Lähteet Kirkpatrick D (2006) Evaluating training programs. The four levels. 2 th Edition. SanFransisco: Berret- Koehler Publishers. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti- Rämö I (2011) (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Kelan tutkimusosasto, Helsinki. Oppimisvaikeus.fi tietoa ja tukea oppimisvaikeuksiin nuorille, aikuisille ja ammattilaisille Suurta osaa aikuisten oppimisvaikeuksista pidetään tunnistamattomina. Oppimisvaikeudet jatkuvat kuitenkin aikuisuuteen ja voivat aiheuttaa ongelmia koulutuksessa, työelämässä ja arjessa. Nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvää ohjausta ja tukea on kehitetty monella eri sektorilla ja eri rahoituksilla, mutta kokoavaa tietoa ei juuri ole. Eri oppilaitosten käytännöt vaihtelevat, ja aikuistumisen kynnyksellä oleville nuorille ja aikuisille suunnattu erityisopetus on verrattain uutta. Nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista on tutkimustietoa lapsia vähemmän. Opiskelun ja työelämän siirtymävaiheet voivat olla oppimisvaikeuksien yhteydessä haastavia, jolloin moniammatillinen yhteistyö ja tieto eri toimintaympäristöistä korostuvat. Koottu tieto yhdestä osoitteesta Oppimisvaikeus.fi on Kuntoutussäätiön alkuvuodesta 2013 julkaisema verkkopalvelu nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista. Verkkopalvelun tavoitteena on koota yhteen tutkimukseen ja kehittämisprojektien hyviin kokemuksiin perustuvaa tietoa ja ohjauskäytäntöjä nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksista. Kohderyhmänä ovat sekä vaikeuksia kokevat nuoret ja aikuiset että heitä ohjaavat ammattilaiset. Sivustolla on tietopankki oppimisvaikeuksista sekä työkaluja nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksien tunnistamiseen ja jatko-ohjaukseen. Sieltä löytyvät ajankohtaiset nuorten ja aikuisten oppimisvaikeuksiin liittyvät uutiset. Sivustoa voi seurata ja kommentoida myös sosiaalisessa mediassa. Ammattilaisille on oma osionsa, jossa on tietoa oppimisvaikeuksien huomioimisesta eri tilanteissa sekä kootusti erilaista ammattikirjallisuutta ja ohjausmateriaalia. Sivuston materiaalia voi hyödyntää ohjaustyössä. Ammattilaiset voivat myös liittyä sivuston ammattilaisverkostoon. Sivustolla julkaistaan kuukausittain vaihtuva teemaosio. Ensimmäisenä teemana oli nuoren ja aikuisen lukihäiriö. Teemaan liittyvänä asiantuntija-artikkelina oli lukemis- ja kirjoittamishäiriöiden arviointi ja hoito. Maaliskuun teemana käsitellään äänikirjoja, jotka ovat tärkeä apuväline monelle lukihäiriöiselle. Lisätietoja tutkija Johanna Korkeamäki p johanna.korkeamaki@kuntoutussaatio.fi neuropsykologi Johanna Nukari p johanna.nukari@kuntoutussaatio.fi Kuntoutus

62 Kuntoutus Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, joka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat olla esimerkiksi vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, hanke-esittelyitä tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Taulukot ja kuvat Grafiikat liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman osuvasti olennainen sisältö. Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä mieluiten Excelillä. Yleistä Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituus on välilyönnit mukaan laskien merkkiä, muun kirjoituksen merkkiä. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta. Teksti lähetetään sähköpostitse (mieluiten Word-tiedostona) toimitussihteerille: Jos tiedosto on liian iso sähköpostitse lähetettäväksi, voi käyttää myös muistitikkua tai cd-rom -leyvä. Lähetteessä mainitaan, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artikkeli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka. Tieteellinen artikkeli Artikkelikäsikirjoituksen tulee noudattaa rakenteeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä. Kuntoutus-lehden toimitus päättää soveltuvuudesta vertaisarviointiin. Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Lausunto artikkelista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja. Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituus on välilyönnit mukaan laskien enintään 1500 merkkiä. Tiivistelmässä kiteytetään tavoitteet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset. Kieliasu Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita. Lähteet Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessä tekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä. Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti: Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. J Occup Health Psychology 4, 2, Heikkilä M (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa European foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S (2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki. Työministeriö (2002) poimittu Kuntoutus

63 Kunnon kuva Ilmoita Kuntoutus-lehdessä Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme! Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia: 1/1 sivu ( mm): 200 euroa ½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa ¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa Lisätietoja: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi / p