SÄDEHOITOPOTILAAN!! RAVITSEMUSOPAS!

Transkriptio

1 SÄDEHOITOPOTILAAN RAVITSEMUSOPAS OPINNÄYTETYÖ " AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI4,TERVEYS4JALIIKUNTA4ALA TEKIJÄT: MirkaLötjönen SonjaMoberg ElinaTorvi

2 SAVONIA4AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusala Sosiaali4,terveys4jaliikunta4ala Koulutusohjelma/Tutkinto4ohjelma Röntgenhoitajantutkinto4ohjelma Työntekijät MirkaLötjönen,SonjaMobergjaElinaTorvi Työnnimi Sädehoitopotilaanravitsemusopas Päiväys Sivumäärä/Liitteet 37/4 Ohjaaja LehtoriTuulaPartanen Toimeksiantaja Keski4Suomenkeskussairaalansädehoitoyksikkö Tiivistelmä SuomenSyöpärekisterinennusteidenmukaantuoreitasyöpätapauksiatodetaanvuonna2025Suomessanoin40 000,tapauksistaarviolta21000miehilläja19000naisilla.Syöpäpotilaitaonyhärunsaammin,koskaihmiset elävätvanhemmiksi.tällöinpotilaidenhenkilökohtaistaravitsemusneuvontaaonhankalaatoteuttaa.tämän vuoksionhyvä,ettäonoppaitajaohjeitaauttamassasekäpotilastaettäheidänläheisiään. Sädehoitovoiaiheuttaapotilaillehaittavaikutuksia,jotkavaikuttavatpotilaanravitsemukseen.Potilaallevoitulla huonoolo,nieleminensaattaahankaloitua,syöminentuntuakivuliaaltataivatsaärsyyntyä,jasiitäseurataripulia taiummetusta.sekäsädehoidonaiheuttamathaittavaikutuksetettäsyöpäkasvaimenaiheuttamalisääntynyt energiantarvevoivatjohtaapotilaanaliravitsemukseen.kunpotilaanravitsemustilaonhyvä,hänsietää paremminsairaudenhoitoja,haittavaikutuksiajaparantuminenontodennäköisempää. OpinnäytetyönätuotettiinravitsemusopasKeski4Suomenkeskussairaalaansädehoitopotilaille.Työntavoitteenaoli lisätäpotilaidentietoasädehoitojenhaittavaikutuksistaravitsemukseenliittyenjaantaaohjeitaravitsemuksen tueksisekäruokavalionrikastamiseksi. Opinnäytetyötoteutettiinkehittämistyönäjasiihenkuuluukirjallinenraporttisekätuotoksenaravitsemusopas. Opinnäytetyössäkoottiinteoreettinenviitekehys,jokatoimiioppaanpohjana.Työhönetsittiintietoa sädehoidosta,senhaittavaikutuksistaravitsemukseenliittyenjamitenravitsemustavoipitääylläsädehoitojen aikana. OpinnäytetyötehtiinyhteistyössäKeski4Suomenkeskussairaalansädehoitoyksikönkanssa.Ravitsemusopas sisältäätietoa,mitenpotilasvoirikastaaruokavaliotaan,mitenhänenkannattaasyödäsädehoitojenaikanaja minkälaisiahaittavaikutuksiasädehoitoaiheuttaa.oppaankokoona4,jokaontaitettukeskeltä.kaikkitietoon sijoitettuyhdelleaukeamalle,jolloinselöytyyhelposti.jatkotutkimuksenavoitaisiinkyselläpotilaidenmielipiteitä oppaantoimivuudesta. Avainsanat Sädehoito,syöpä,ravitsemus,ruokavaliot,potilasohjeet,potilasneuvonta,vajaaravitsemus

3 SAVONIAUNIVERSITYOFAPPLIEDSCIENCES THESIS Abstract FieldofStudy SocialServices,HealthandSports DegreeProgramme DegreeProgrammeofRadiographyandRadiationtherapy Authors MirkaLötjönen,SonjaMoberg,ElinaTorvi TitleofThesis Nutritionguideforradiotherapypatient Date Pages/Appendices 37/4 Supervisor SeniorLecturerTuulaPartanen ClientOrganisation TheradiotherapyunitoftheCentralFinlandCentralHospital Abstract AccordingtotheFinnishCancerRegistry,therewillbeapproximately40000newcancercasesinFinlandin 2025,ofwhich21000areformenand19000areforwomen.Therearemoreandmorecancerpatientsbe4 causepeoplelivelongerthanbefore.becauseofthat,itisdifficulttoprovidepersonalnutritionadvicetoevery4 one.therefore,itisnecessarythatthereareguidesandinstructionstohelpthepatientsandtheirfriendsand family. Therearepossiblesideeffectswithradiotherapy,thatcanaffectpatients'nutrition.Patientsmayfeelnauseous, swallowingmaybedifficultoreatingcanbepainful.increasedneedofenergycausedbyeitherthesideeffects ofradiotherapyorthetumormayleadtomalnutrition.patients'nutritionshouldbeadequate,sothattheyhavea betterchancetotoleratethetreatmentandthepossiblesideeffects.alsothehealingofthetumormaybemore favorablewithwell4nourishedpatients. AnutritionguidefortheradiotherapypatientsintheCentralFinlandCentralHospitalwasproducedasathesis. Theaimofthethesiswastoincreasethepatients'knowledgeofthesideeffectsofradiotherapyandhowthey affectthenutrition,andtoprovidenutritionalguidanceandtipstoenrichthediet. Thethesiswasaccomplishedasadevelopmentalworkthatincludesaliteraryreportandthenutritionguide.A theoreticalframework,whichservesasthebasisfortheguide,wascompiledinthethesis.informationsearched forthisthesisincludedtheconceptofradiotherapyandhowitssideeffectsaffectthepatients'nutrition.infor4 mationtomaintainnutritionduringradiotherapywasalsosearched. Thethesiswasproducedinco4operationwiththeradiotherapyunitoftheCentralFinlandCentralHospital.The nutritionguideincludesinformationofhowtoenrichthediet,howtoeatduringradiotherapyandwhatthepossi4 blesideeffectsoftheradiotherapyare.thesizeoftheguideisa4,whichisfoldedinhalf.alltheinformationis placedtoonespreadoftheguide,soitcanbefoundeasily.furtherstudiesofpatients'opinionsoftheguideand itsnecessitycouldbecarriedout. Keywords Radiotherapy,nutrition,dietethics

4 4(42) SISÄLTÖ 1 JOHDANTO SYÖVÄNKEHITTYMINEN SÄDEHOITO Sädehoidonannossuunnittelu Säteilynvaikutuksetsolutasolla Sädehoidonaiheuttamathaitatpotilaalla SÄDEHOITOPOTILAANRAVITSEMUS Suomalaisetravitsemussuositukset Ravitsemuksenvaikutussyöpään Ravitsemustilanarviointi Ravitsemushoidonkeinot Ravitsemuksentäydentäminen Enteraalinenravitsemus HYVÄNOPPAANKRITEERIT POTILAANOHJAUS OPINNÄYTETYÖNTARKOITUSJATAVOITE OPINNÄYTETYÖNTOTEUTUS Kehittämistyönmenetelmät Tiedonkeruu Haastattelu Oppaansuunnittelu,toteutusjaesittely POHDINTA Eettisyysjaluotettavuus Opinnäytetyönprosessi Ammatillinenkehittyminen...30 LÄHTEETJATUOTETUTAINEISTOT...32 LIITE1:TEEMAHAASTATTELUNOTSIKOT...39 LIITE2:RAVITSEMUSOPAS...40 LIITE3:HAKUSTRATEGIATAULUKKO...41 LIITE4:OPINNÄYTETYÖNLUPA...42

5 5(42) 1 JOHDANTO Monipotilaista,joidensyöpäonkehittynytpitkälle,laihtuujakärsiikakeksiastaelikuivumisesta, väsyneisyydestäjalihastenrappeutumisesta.tämäonyleistäetenkinkeuhko4jaylemmän ruoansulatuskanavansyöpäpotilaille.(fearonjamoses2002.)syöpäkasvainvoiaiheuttaapotilaalle lisääntynyttäenergiantarvetta.lisäksisesaattaaaiheuttaakipua,ruokahalunvähenemistä,suolen toiminnallisiamuutoksiajapahoinvointia,joidenvuoksisyöminenvoihankaloituajavaaranavoiolla energiavajaus.(viitalajabingham2016,4hviitala2017b.)syövänhoitoriippuumuunmuassa syöväntyypistäjalevinneisyydestäsekäpotilaanyleiskunnosta(joensuu2013a, ). Yleisempiäsyövänhoitomuotojaovatleikkaus,sädehoitojaerilaisetlääkehoidot(Joensuu2007, 133).Kirurgiaelileikkaushoitoonyleensäsyövänensihoito,jonkatäydentämiseksikäytetään sädehoitoa,jottakudokseenmahdollisestijääneetmikroskooppisetsyöpäkasvaimetsaadaan poistettua(joensuu2013a, ).lisäksisyöpähoidoissakäytetäänerilaisialääkehoitoja,kuten solunsalpaajahoitoaelisytostaatteja,hormonihoitojajaimmunologisiahoitoja.erityisestisuurten kasvaintenhoidossakäytetäänerilaisialeikkauksen,sädehoidonjalääkehoidonyhdistelmiä. (Joensuu2007,122.)Tässätyössäkeskitymmesädehoitoon. Sädehoidossakäytetäänkorkeaenergistäsäteilyä,jokaaiheuttaakudoksessamolekyylien ionisoitumista,jostaseuraasolunkuoleminen.säteilykohdistetaansyöpäkasvaimeenniin,että tuhottavaansolukkoonsaadaansuuriannossäteilyäjaterveetkudoksetsäästyisivätliiallisilta vaurioilta.(johansson2015.)sädehoidonhuononapuolenaon,ettäseaiheuttaahaittavaikutuksia. Haitatovatpotilailleyksilöllisiäjariippuvatsiitä,millekohtaasädehoitoaannetaan.Esimerkiksi vatsanjaruuansulatuskanavanalueelletoteutettusädehoitoaiheuttaasyömiseenliittyviäongelmia. (Hyytinen,Mustajoki,PartanenjaSinisalo4Ojala2009, hJoensuu2013a,162.)Näiden oireidenhuomioiminenontärkeääaliravitsemuksenehkäisyksi,silläaliravitsemuslisää komplikaatioidenriskiähoitojenaikanajahidastaahoidoistatoipumista(hyytinenym.2009, ). TämänopinnäytetyöntarkoituksenaontuottaaravitsemusopasKeski4Suomenkeskussairaalan sädehoitopotilaille.ravitsemusopasonyleisopas,jokaontarkoitettusädehoitoasaavillepotilailleja heidänläheisilleen,riippumattaheidänsyövästäänjahoitoalueesta.oppaantavoitteenaonlisätä potilaantietämystäsädehoidonaiheuttamistaravitsemukseenliittyvistäongelmistajaantaaohjeita ravitsemuksentueksisekäruokavalionrikastamiseksi.teemmeoppaankeski4suomen keskussairaalansädehoitoyksikköön,jossailmenitarvekyseiselleoppaalle.oppaalleontarvetta, koskasyöpäpotilaitaonrunsaasti,eikänäinollenheillevoidajärjestäähenkilökohtaista ravitsemusneuvontaa(vehmanen2010).opinnäytetyöllehaettiinlupaakeski4suomen keskussairaalansädehoitoyksikköön.

6 6(42) 2 SYÖVÄNKEHITTYMINEN SuomenSyöpärekisterinennusteidenmukaanuusiasyöpätapauksiatodetaanvuonna2025 Suomessanoin40000,tapauksistaarviolta21000miehilläja19000naisilla.Syöpätapaukset suurenevattodennäköisestilähinnäyli654vuotiaidenikäryhmässä.nuoremmissaikäryhmissäuusien syöpienmääräpysyyennallaantaimahdollisestivähenee.kaikenkaikkiaansyöpätapausten vuotuinenmääräsuureneevuoden2012tasoonverrattunamiehillä38prosenttiajanaisilla27 prosenttia.syöpätapaustenmääränennusteeseenvaikuttaaväestömääränkasvuetenkin vanhemmissaikäryhmissä.(seppä,tarkkanenjamalila2015, )syövästäparaneminenon nykyääntodennäköisempääkuinennen.kirurgia,sädehoitojaoireidenmukaisethoidotovat kehittyneetjakehittyvätjatkossakin.onmyöskeksittyuusialääkkeitä,jotkatehoavatyhäparemmin japaremminsyöpiin.esimerkiksikivessyöpäänsairastuneetparanevatnykyäänläheskokonaan, koskasyöpähoidotovatnykyääntehokkaita.eräätsyöpätauditovatkuitenkinhuonoennusteisia vieläkin,muttasyöpähoitojajalääkkeitäkehitetäänkokoajan.(joensuu2015.) Syöpäsairauksiensyntymistävoiehkäistäjopakolmanneksellaliikunnan,painonhallinnanja terveellisenruokavalionavulla.fyysinenaktiivisuustyössäjavapaa4aikanavaikuttaaetenkin paksusuolen4,kohdunrungon4jarintasyöpäriskinvähenemiseen.jatkuvapaikallaanoloonkinyksi syöpävaaraalisäävätekijä.fyysinenharjoitteluontärkeäämyössyöpäpotilaille,silläseedistää hyvinvointiajaelämänlaatuasekävoiehkäistäsyövänuusiutumista.(luoto,kukkonen4harjulaja Männistö2017, ) Syövänsyntyonuseinpitkäprosessi.Seonseuraustavaurioista,joitaajanmittaankertyysolun kasvunsäätelyjärjestelmiin.syöpäsaaalkunsayksittäisestäsolusta,jokavaurioitumisenseurauksena alkaajakautuakontrolloimattomasti,jostaseuraadna:nvaurioituminen.dna4vaurioitamuodostuu elimistössäjatkuvasti,muttaharvaniistäjohtaakuitenkaansyövänsyntyyn.elimistölläonomat korjausentsyymitdna4vaurioidenkorjaamiseksi.havaittuaandna4ketjunvaurioituneetemäkset elimistöpyrkiikorjaamaanjarakentamaannealkuperäiseksi.dna4vaurioidenkorjausmekanismien pettämiselläonsuurimerkityssyövänkehittymisessä.kasvaimillatarkoitetaankudoksentaisolukon epänormaaliakasvua,jokaonriippumatonulkoisistakasvuärsykkeistäjaonelimistöllehaitallistaja tarkoituksetonta.(isola2007,16423.) Syöpämutaatiottapahtuvatpääasiassasomaattisissasoluissaeivätkäsitenperiydy.Alttiussyöpään voikuitenkinperiytyä.syövänsyntyynvaaditaanainauseampiamutaatioitasolunkasvua säätelevissägeeneissä,yleensävähintäänkolmemutaatiota.mutaatioitatarvitaanniinsanotuissa esisyöpägeeneissä,jotkaaktivoituvatsyöpägeeneiksi,ettäsolunkasvuarajoittavissageeneissä. Tarvittavienmutaatioidenkertymiseenvoikuluapaljonkinaikaa,siksisyöpäonyleisempää vanhemmallaväestöllä.syöpääaiheuttaviatekijöitäelikarsinogeenejäonuseitaerilaisia.erilaiset kemiallisetjafysikaalisettekijätsekäjotkutviruksetvoivataiheuttaasyöpäänjohtaviamutaatioita. Kemiallisiakarsinogeenejäovatesimerkiksitupakansavunjagrillatunruoanmolekyylit,jafysikaalisia karsinogeenejämuunmuassaauringonuv4säteilyjaröntgensäteily.(solunetti2006.)

7 7(42) Syöpämutaatiotvoidaanjakaahyvän4japahanlaatuisiin.Hyvänlaatuisetkasvaimetovatpaikallisiaja hidaskasvuisiaeivätkäyleensäjohdapotilaankuolemaan.pahanlaatuisillekasvaimillepuolestaan tyypillistäonnopeakasvuisuusjaympäristöönleviäminen.pahanlaatuisetkasvaimetsaattavat aiheuttaaoireitavastauseidenvuosienjälkeen,jotenneovatsiksipotilaallehyvinpahaenteisiä. (Isola2007,16423.) Erisyöpätyypitvoidaantodetaeritavoin.Syöväntoteaminenelisyöpädiagnoosivaatiiainatarkkoja tutkimuksia.potilaalletehdäänkliininentutkimuslääkärinvastaanotolla,jonkajälkeenpotilasta voidaankuvataerimenetelmilläjahänvoisaadalähetteenlaboratoriokokeisiin.lopullinen syöpädiagnoosiperustuukuitenkinpatologintekemäänlausuntoon.syöväntoteamiseenkäytetään useinjotakinradiologistakuvantamismenetelmää.kuvantamismenetelmiäkäytetäänmyössyövän levinneisyydenjahoitojenonnistumisenselvittämiseen.erikuvantamismenetelmistävalitaanaina potilaskohtaisestisopivinvaihtoehto.kuvantamismenetelmiävoidaanmyösyhdistellä,jottasaadaan riittävänpaljontietoadiagnoosiavarten.(joensuu2013b.) Syövänyleisempiähoitomuotojaovatsädehoito,erilaisetlääkehoidotjaleikkaus.Syövän ensihoitonakäytetäänkirurgiaaelileikkaushoitoa,jotatäydennetäänuseinsädehoidolla.syövän hoitomuotoriippuumuunmuassasyöväntyypistä,syövänlevinneisyydestäjapotilaan yleiskunnosta.(joensuu2013a, ).näidenlisäksisyöpähoidoissakäytetäänerilaisia lääkehoitoja,kutensolunsalpaajahoitoaelisytostaatteja,hormonihoitojajaimmunologisiahoitoja. Erityisestisuurtenkasvaintenhoidossakäytetäänerilaisialeikkauksen,sädehoidonjalääkehoidon yhdistelmiä.(joensuu2007,122.)suurinpiirteinpuoletsyöpäpotilaistasaavatsädehoitoa syöpäkasvaimentaisenetäpesäkkeidenpienentämiseksi.(johansson2015).

8 8(42) 3 SÄDEHOITO Sädehoidollaonparannettuerilaisiasyöpiävuosikymmeniä(KourijaKangasmäki2009,947). Sädehoitoakäytetäänsyöpäkasvaimenleikkaushoidontäydentämiseksi,jottakudokseen mahdollisestijääneetmikroskooppisetsyöpäkasvaimetsaadaanpoistettua.(joensuu2013a,132). Sädehoitotuhoaauseinsuurenkinkasvaimen,jossyöpäonherkkäsäteilylle.Mikälisyöpätyyppion vähemmänherkkäsäteilylle,käytetäänhoitonauseinleikkauksenjalääkehoidonyhdistelmää. (Joensuu2007.)Nykyaikaisellasädehoidollavoidaantuhotasyöpäkasvaimiaentistäsuuremmilla annoksilla,kuitenkinvälttäenniinpaljonterveidenkudostenvaurioita.(kourijakangasmäki2009, 947).Sädehoitoaonmahdollistaantaaulkoisellasädehoitolaitteellataisisäisestiviemällä säteilylähdekehonsisään.(joensuu2013a, ). Sädehoitoaannetaanyleisemminlineaarikiihdyttimellä.Aiemminhoitoannettiinkiinteilläkentillä yhdestäsuunnasta,jolloinkudostensädeannoksetolivatsuuriajaterveenkudoksen haittavaikutuksethuomattavia.kuvaustekniikoidenkehittymisenjauusiensädehoitolaitteiden ansiostasädehoitomahdollistaakohdealueentarkemmanmäärittelyn,hoidontarkemman toteutuksenjaerilaistenfraktiomallienkäytönelihoitoannoksenjakamisenosiin.tällätavoin saadaansuunniteltusädehoitoannoshalutullealueellejasamallavoidaanminimoidaterveen kudoksenriskit.(tuohinen,turpeinen,skyttäjakellokumpu4lehtinen2015, ) Lineaarikiihdyttimellätuotetaankorkeaenergistäsäteilyä,jokaaiheuttaakudoksessamolekyylien ionisoitumista.(johansson2015.)korkeaenerginensäteilykohdistetaansyöpäkasvaimeen,jolloin siihensaadaansuuriannossäteilyäjaterveetkudoksetsäästyvätliialliseltasäteilyltä.tyypillisesti sädehoitoannetaanviitenäpäivänäviikossasamaankohtaan2 7viikonkuluessa.Hoidon jaksotukseenvaikuttaasyöväntyyppi,sädeherkätkudoksetjapäivittäinannettavasädeannoksen määrä.(johansson2015.) 3.1 Sädehoidonannossuunnittelu Kuratiiviseeneliparantavaanhoitoonkuuluusairaudenhoitoniin,ettähoidonsivuvaikutuksetovat hyväksyttävissärajoissajahoidontulosonkuitenkinmahdollisimmanhyvä.annossuunnittelu voidaanjakaakahteenryhmään,fysikaaliseenannossuunnitteluunjakliiniseenannossuunnitteluun elibiologiseenannossuunnitteluun.biologiseenannossuunnitteluunkuuluusädehoidonannoksen jakaminenosiinelifraktiointi,kriittistenelintenjakohdealueidenannosrajojenpäättäminen. Fysikaalisessaannossuunnittelussasuunnitellaanhoitokentät,niinettäpotilassaamahdollisimman hyvänannosjakauman.(tenhunen,ojalajakouri2002,24434.) Sädehoidonaiheuttamienhaittavaikutustenvuoksipäivittäisen4jakokonaisannoksensuuruuden tuleeollatarkastioikein.jokaisellahoitokerrallasäteilykohdistetaansyöpäkasvaimeenjuurisamaan kohtaan.säteilynkohdistamiseksikäytetäänsimulaatiokuvausta,tietokoneohjelmaataihoitolaitteen varmistuskuvausta.jottapotilassaadaanpäivittäinaseteltuasamaanasentoon,käytetäänsiihen

9 9(42) potilaaniholletehtymerkintöjä,valvontalaitteitajakasvaimenvieressäolevialuurakenteitatai metallimerkkejä.potilaanasentoatuetaanmyöserilaisillafiksaatiovälineillä.(johansson2015.) Nykyäänsädehoidonannossuunnittelukuvatoteutetaantietokonetomografiakuvauksella,jonka avullanäkeesekäkudoksenanatomisenrakenteen,ettätiedonkudoksenelektronitiheydestä. Tietokonetomografiakuvanleikkeistämuodostuukolmiulotteinenkuvapakka,johonmääritellään sädetettäväaluesekäalueet,joihintulisimahdollisimmanvähänsäteilyä.lääkärimäärittelee makroskooppisentuumorialueen(gtv,grosstumorvolume),eliitsekasvaimenjamikroskooppisen tuumorialueen(ctv,clinicaltargetvolume),elimahdollisetsyöpäkasvaimenleviämisalueet.näiden lisäksisäteilytettäväänalueeseenlisätäänvieläkaikkisädehoitoprosessiinliittyvät epätarkkuusmarginaalitjahoitokohteenmahdollinenliike,jolloinsaadaanhoidettavaalue(ptv, planningtargetvolume).(kourijakangasmäki2009,947.) Annossuunnittelussatuleeottaahuomioon,ettäpotilasoneläväihminenjatällöinhänmyös hengittää.hengityksestäsyntyvääepätarkkuuttavoidaanvähentäähengitystahdistuksellaeliniin sanotulladibhhoidolla.lantionalueenhoidoissatuleesuunnittelussaottaahuomioonsuolen liikehdintäjatäytönvaihtelu.(nurmi,saarilahtijatenhunen2013.)sädehoidostaaiheutuvathaitat ovathuomattavastipienemmät,kunhoitosuunnitellaanjatoteutetaanerittäintarkasti.(johansson 2015). 3.2 Säteilynvaikutuksetsolutasolla Ihminenrakentuumonistaerilaisistasoluista,jotkakoostuvatmuunmuassasolukalvostajasen sisälläolevistasoluelimistä.kaikissasoluissaonsamaperimäeligeeniperimä,muttasolutovat erilaisiajatoimivateritavalla,koskaniidengeeneistävainosaontoimivia.geeniondna4pätkäja seoninformaationjaperinnöllisyydenperusyksikkö.säteilykohdistuuaineeseensattumanvaraisesti javoiaiheuttaavaurioitakaikkiinsolunosiin.ionisoivasäteilyirrottaauseitamolekyylisidoksia, muttavaltaosamolekyyleistäonsellaisia,joidenvaurioitumineneihaittaasoluntoimintaa.säteilyn tuottamatongelmatriippuvatsiitä,mihinkohtaansekohdistuu.esimerkiksisäteilynkohdistuminen johonkintärkeäändna4molekyyliinontodellahaitallista,koskasäteilynaiheuttamadna4muutosvoi lisääntyäsolunjakautumistenkauttajakehittääelimistöllehaitallisensolukloonin.tämäkloonisolu voijakaantuaepänormaalistijamuodostaakasvaimen.(servomaa1997,40446.) Sädehoidossakäytetäänionisoivaasäteilyäkasvaimenjasenetäpesäkkeidentuhoamiseen,joihin vaikuttaamontatekijää.ionisoivaasäteilyäonkahdenlaista,suoraajaepäsuoraasäteilyä.suoraan ionisoivassasäteilyssäonhiukkasia,jotkaaiheuttavatatomissareaktioita,jotkajohtavatatomin virittymiseenjajopaelektroninirtoamiseenatomista,eliionisoitumista.elisuoraanionisoituvan säteilynhiukkasetionisoivatainettaitse,kuntaasepäsuorastiionisoivasäteilyei.epäsuorassa ionisoivassasäteilyssähiukkasetaiheuttavataineessareaktioita,jossasyntyysuoraanionisoivia hiukkasia.(patomäki1997,16.)

10 10(42) Kasvaimensolukuolemaeivälttämättätapahduhetisädehoidonjälkeen,vaanseuraavissasolun jakautumisvaiheissa,jolloinvoiaiheutuakromosomivaurioita.kaikkikarsinoomatelipahanlaatuiset kasvaimetreagoivatsädehoitoonsamallatavalla,muttatiedetään,ettämitäisompikasvainon,sitä huonomminsereagoisädehoitoon.(holsti1997,12413.) 3.3 Sädehoidonaiheuttamathaitatpotilaalla Sädehoidonhaitatovatpotilaallayksilöllisiäjamuutoksetilmenevätpaikallisestivainsädetetyllä alueella.säteilynaiheuttamathaitatriippuvatkokonaisannoksesta,hoidonjaksotuksesta, hoitoajasta,sädetetystäalueestajakudostensädeherkkyydestä.haitatvoivatilmetähetihoidon aikana,senjälkeen,kuukausientaijopavuosienpäästä.tähänvaikuttaakypsien,toiminnallisesti erilaistuneidensolujenelinikä,jokavaihteleejakautuvissakudoksissaparistapäivästäylisataan päivään.tosinsäteilystäaiheutuvienvaurioidenparantumiseenkuluvaaikariippuujäljellejääneiden jakautuviensolujenmäärästä,uusiutumisajastajajakautumisnopeudesta.(kouri,ojalajatenhunen 2007,149.)Välittömäthaittavaikutuksetilmenevätnopeastijakautuvissakudoksissaeliihossa, limakalvoillajaluuytimessä.(joensuu2013a,161). Kokokeholletoteutettusädehoitosaattaaaiheuttaaihonhilseilyäjapunoitusta.Ihonruskettuminen onmyösyksisädehoidonaiheuttamistaoireista.lantionjaselkäranganalueellahaittavaikutukset ilmenevätverenvalkosolujen,verihiutaleidenjahemoglobiininlaskuna.ulkoistensukuelinten alueellaoireetaiheuttavatlimakalvonalueellehaavaumia,jotkasaattavatollakipeitäjatulehtua helposti.virtsaamistarvesaattaatihentyäjailmetäverivirtsaisuutta.alavatsansärkeminenjavirtsan kirvelyovatmyöstyypillisiäoireitaulkoistensukuelintenalueella.(johansson2015.) Ruokatorvenalueensädehoidonhaittavaikutuksetvoivataiheuttaanielemisvaikeuksiajarintalastan allatuntuvaakipuajapoltetta.vatsanjalantionalueelletoteutettusädehoitovoioireilla pahoinvointina,ripulinajaperäsuolensekäperäaukonärsytyksenä.(joensuu2013a,162.) Keuhkojensädehoidossapotilasvoisaadaruokatorventulehduksen,jolloinpotilaanonkivuliasta syödäjajuoda.(nieminenjanores2012, ) Suunjakaulanalueensädehoitovähentääsyljeneritystä,lisäälimakalvojentulehtumisenriskiä, vaikuttaamikrobiflooraan,aiheuttaamakuaistimuutoksiajaruokahaluttomuuttasekävaikeuttaa suunavaamista.pahimpiasäteilynaiheuttamiamuutoksiaonsuussaluunsäteilyvaurio,jossa paljastuuluualue.alaleuanalueensädehoidossapotilaallaonriskisaadaluunsäteilyvaurio,kun annoskasvaayli60grayta(gy).gykuvaapotilaansaamaaabsorboitunuttasädeannosta.suun alueellekohdistettusuurisäteilyannosaiheuttaalimakalvoillehaavaumia,jotkavoivatjoillakin potilaillajäädäpysyviksi.hoidotaiheuttavatmyösuseinkommunikaatio4ongelmia, nielemisvaikeuksiajakipua.(malmström,grenman,mäkelä,nordblad,ojala,suominen,syrjänenja Söderholm2003hHyytinenym.2009,Jyrkkiö,Kauppila,LainejaSoukka2012h hHeikkinen jafrilander2017a.)suunalueensädehoitovoilisäksiaiheuttaapotilaalleleukalukon. Syömisvaikeudetilmenevätusein2 3viikonkuluessasädehoidonalkamisesta.Hampaatvoivatmyös

11 11(42) helpomminreikiintyävähentyneensyljenerityksenvuoksitaisuuhunvoimuodostuasieni4infektio. (Malmström.ym.2003.) Sädehoitoaannettaessaaivojenalueellesäteilynostaaaivojenpainetta,jostaseuraausein pahoinvointia.(anttonenjamäkelä,2015).aivojenalueenmyöhäishaitat,kutenpäänsärkyja väsymys,ilmenevätpotilaille2 6kuukaudenkuluttuasädehoidosta.(Joensuu2013a,163). Sädehoidonmyöhäishaitatilmeneväthitaastijakautuvissakudoksissa.Mahdollinenhaittakeuhkojen alueellaonsädepneumoniittielisädehoidonaiheuttamakeuhkokuume,jokailmenee1 3kuukauden päästäsädehoidosta.sädepneumoniitinoireitaovatyskä,hengenahdistusjakorkeakuume. (Joensuu2013a,162.)Pahatkudoskuolematilmenevät6 24kuukaudenkuluttuahoidosta. Säteilystäjohtuvamunuaistenvajaatoimintataimuumunuaishaittaeiparanepotilaaltaajankanssa, vaanonelinikäinen.säteilytettäessäsukupuolielintenaluetta,haittanaonlisääntymiskyvyttömyys. (KourijaTenhunen2013.) Kaikkillaedellämainituillahoitoalueillasädehoitoaiheuttaamyösuseinyleistäheikkouttaja väsymystä,jotkavoivatjohtaaliianheikkoonravitsemukseen.(anttonenjamäkelä,2015.) Sädehoidonhaittojatulisiarvioidayhtärunsaasti,kuinhoitojentarvetta.Syöpähoitoihinyleisesti kehitettyarviointityövälineonctcae4.0.(commonterminologycriteriaforadverseeventsversio 4.0),jossapotilaansädehoidonhaitatluokitellaan1 5vaikeusasteeseen.Näistäluokitusyksi merkitseesitä,kunhoitoaiheuttaalieviäongelmiajaviisi,kunhoitojohtaakuolemaan.sädehoido4 stasyntyviäpotilaaseenkohdistuviahaittojavoidaanlisäksiarvioidartog/eortc(radiationther4 apyoncologygroup/europeanorganizationforresearchandtreatmentofcancer)jalentsoma (LateEffectNormalTissueTaskForce/Subjective,Objective,Management,Analytic)4luokituksilla. (Joensuu2013b.) Sädehoidonjaleikkauksenlisäksisyöpähoidoissakäytetäänerilaisialääkehoitoja,kuten solunsalpaajahoitoaelisytostaatteja,hormonihoitojajaimmunologisiahoitoja.erityisestisuurten kasvaintenhoidossakäytetäänerilaisialeikkauksen,sädehoidonjalääkehoidonyhdistelmiä. (Joensuu2007,122.)Solunsalpaajahoidotaiheuttavatyleensäruokahaluttomuutta,pahoinvointia, makumuutoksia,ripulia,ummetustajastriktuuroitaelikuroumia.näidenoireidenhuomioiminenon tärkeääaliravitsemuksenehkäisyksi,silläaliravitsemuslisääkomplikaatioidenriskiähoitojenaikana jahidastaahoidoistatoipumista.(hyytinenym.2009, )

12 12(42) 4 SÄDEHOITOPOTILAANRAVITSEMUS Nykyäänihmisetelävätyhävanhemmiksi,jolloinsyöpäänsairastuuenemmänihmisiä.Jospotilaan ravitsemustilaonriittämätön,tällöinhänenkuolemanriskinsäkaksinkertaistuu.(jyrkkiö2012.) Huomattavastialiravittujaovatpäänjakaulanalueensyöpäpotilaistanoinpuoletjamerkittävää laihtumistaon80prosentillapotilaista.(müller4richter,betz,hartmannjabrands2017,5). Ravitsemuksenvaikutustasyövänhoitoonjasyöpäpotilaanparanemiseeneioletutkitturunsaasti, vaanenemmänontutkittusyövänehkäiseviämenetelmiäruokavaliolla.kuitenkinyleisiä ravitsemussuosituksiapidetäänpätevänäpohjanasyöpäpotilaanravitsemukseen.syöpäpotilasolisi useinkiinnostunutparantamaanravitsemustilaansa,josseedesauttaisitaudistaparantumistatai elämänlaatua.syöpiinliittyvätkäypä4hoitosuositukseteivätkuitenkaanotakantaasyöpäpotilaan ravitsemustilaantarkemmin,vaikkasyöpäpotilaanravitsemustatulisiseuratajakiinnittääsiihen huomiota.(luotoym.2017,2073.) Syöpäkasvainvoiaiheuttaapotilaallelisääntynyttäenergiantarvetta.Lisäksisevoiaiheuttaakipua, ruokahalunvähenemistä,suolentoiminnallisiamuutoksiajapahoinvointia,joidenvuoksisyöminen voihankaloituajavaaranavoiollaenergiavajaus.ihminentarvitseekudostenuusiutumiseen enemmänenergiaa,jonkavuoksiravitsemusontärkeääsädehoitopotilaalle.(viitalajabingham 2016,4hViitala2017b.) Tasapainoinenravitsemustilatukeesädehoitopotilaallesuunniteltuahoitoa,vähentää vajaaravitsemuksestaaiheutuviahaittojajaparantaapotilaanelämänlaatua.(hyytinenym.2009, 176.)Ravitsemushoitotuleealoittaaheti,kunpotilastuleeensimmäisenkerranhoitoon.Näin voidaanvälttääpotilaanlaihtumistajaravitsemustilanheikentymistä.(viitala2017a.)mitäparempi ravitsemustilapotilaallaon,sitäparemminhänsietääsairaudenhoidotjahaittavaikutukset. Aliravitsemuksessa,elienergianpuutteessaihmisenkehokäyttääomaalihas4jarasvakudosta energianaan,jollointapahtuulaihtumista,lihasvoimankatoajayleiskunnonheikentymistä.(viitalaja Bingham2016,4hViitala2017a.) 4.1 Suomalaisetravitsemussuositukset Yleiset4jasyöpääehkäisevätravitsemussuosituksetovatpäteviäsyöpäänsairastuneilletaisiitä selvinneillepotilaille.näidensuositustennoudattaminenvähentäämyösriskiäsairastuamuihin kansantauteihin,kutentyypin2diabetekseentaivaltimonkovettumatauteihin.(luotoym.2017, 2073.) Energiantarpeeseenvaikuttavatpotilaansairaudet,ikä,fyysinenaktiivisuusjasukupuoli(Ritmala4 CastrénjaLundgrén4Laine2017).Vähänliikkuvanaikuisenihmisenproteiinintarveonnoin0,8 1.1 grammaapainokiloakohtipäivässä.elinoin70kiloisenaikuisenihmisenproteiinintarveolisi56 77 grammaapäivässä.kestävyysliikunnanharjoittelijoillaproteiinintarvenousee1,2 1,4grammaa painokiloakohtipäivässäjavoimaharjoittelijoidentaas1,5 2,0grammaa.(Sundell,HulmijaRossi 2011.)

13 13(42) Hyväjaterveellinenateriamuodostetaanlautasmallinmukaan.Lautasmallissapuoletlautasesta koostuukasviksista,jotkavoivatollajokoraakojataikypsennettyjä.neljäsosalautasestakoostuu pastasta,riisistätaiperunastajaloppuneljänneskoostuukalasta,lihasta,kanastataikasvisruoasta, jokasisältääpalkokasveja,pähkinöitätaisiemeniä.ateriaankuuluulisäksitäysjyväleipäjajuomaksi rasvatonmaito,piimätaivesi.(lahti4koski2009.) Suomalaisissaravitsemussuosituksissaonterveydenkannaltatärkeitäaineksia,joitaovathedelmät, marjat,palkokasvit,kasviksetjatäysjyvävilja.rasvoinajaproteiininaovatkala,pähkinät,siemenet, kasviöljytjarasvattomat4javähärasvaisetmaitotuotteet.ravitsemussuosituksissasuositellaan syötävänjokapäiväpuolikiloakasviksia,marjojajahedelmiä.kalsiumintarpeensaatäytettyä5 6 desilitrallamaitovalmistettaja2 3viipaleellajuustoapäivässä.Maitovalmisteinasuositellaan käytettävänvähärasvaisiajarasvattomiatuotteita.kalaakehoitetaansyötävän2 3kertaaviikossa, kalalajiavaihdellen.lihavalmisteitasuositellaan700grammaajakananmunia2 3kappaletta viikossa.levitteenäsuositellaankäytettävänkasvirasvapohjaisialevitteitä.(laitinen2014.) 4.2 Ravitsemuksenvaikutussyöpään WCRF:n(WorldCancerResearchFundInternational)elitutumminMaailmansyöpätutkimussäätiöon tutkinutvainerillisiäruoka4aineita,muttaeiollenkaanruokavalioidenvaikutustasyöpään.syövän ehkäisyynjahoitoonsuotuisastivaikuttaviaruoka4aineitaontutkitturunsaasti.niitäovatesimerkiksi kaalit,porkkana,tummanvihreätvihannekset,kurpitsa,tomaatti,viinirypäle,omena,kirsikka, sitrushedelmä,marjat,kuidukkaatviljat,pellavansiemenet,pavutjapalkokasvit.kaikkiennäiden ruoka4aineidentutkimuksissaonselvinnyt,ettäneehkäisevätjoitakinsyöpätyyppejä.(laatikainenja Joensuu2017,55486.) Tehotuotannosta,ympäristömyrkyistäjalisäaineistapuhutaanusein,kunihmisetpuhuvatsyövän synnystäjahaittatekijöistä.ruoantorjunta4ainejäämienmääräruoassaontutkittuniinpieneksi, etteisenajatellaolevansyöpäriski.esimerkiksisuomalaistenjärvienkuhassajahauessaon runsaastielohopeaa,jotennäitäkalojatulisivältellä.(evira2016bhlaatikainenjajoensuu,2017, ) 4.3 Ravitsemustilanarviointi Syöpäpotilaanvajaaravitsemusriskinlöytäminenvarhainvoiehkäistälihaskatoa,ravitsemustilan huononemistajavajaaravitsemuksenaiheuttamiasivuoireita.kaikkiensyöpäpotilaidenriski vajaaravitsemukseentuleemäärittääensimmäisenähoitopäivänäjaravitsemustilaatuleearvioida riskipotilailla.arviointiatoteutetaansubjektiivisillajaobjektiivisillamenetelmillä.subjektiivisiatapoja ovattoimintakyvyn4jaelämänlaadunmuuttujat.objektiivisiintapoihinkuuluulaboratorio4, kehonkoostumus4sekäihopoimumittaus.mikälipotilaallailmeneevajaaravitsemuksenriski, aloitetaanravitsemushoitosamantien.(orell4kotikangas2013.)

14 14(42) Ravitsemushoitoonjokaisellepotilaalleyksilöllistä,riippuenmyöspotilaanoireista.Hoitoonkuuluu esimerkiksiravitsemustilanarviointia,ravitsemusohjaustaja4seurantaa.(viitala2017a.)ravitsemus onerilaistapotilaanhoitomuodoistataisyövänparanemisestariippuen.jospotilaalleeitulehoitojen aikanasyömiseenliittyviäongelmiataitahatontalaihtumista,hänentulisinoudattaayleisiä ravitsemussuosituksia.jospotilaanpainolaskee,hänenruokavalioonsalisätäänenergia4ja proteiinipitoisiaruoka4aineita.jospotilaanhoidossaonsiirryttypalliatiiviseen,elioireita helpottavaanhoitoon,niinravitsemuksellapyritäänmuunmuassaylläpitämäänelämänlaatuaja ehkäisemäänpainehaavoja.(viitalajabingham2016,3.) Kliininentutkimus,elipotilaanäärellätehtytaihavaittututkimus,antaaviitteitähänen ravitsemustilastaan.siinäkatsotaanpotilaanyleistilaaja4kuntoa,esimerkiksiihoa,limakalvoja, hiuksiajakynsienkuntoa.josesimerkiksipotilaanihoonkuiva,kynnetovathauraattaihiukset lähtevätjanäyttävätelottomilta,voivatnämäviitatavajaaravitsemukseen.(hyytinenym.2009.) Vajaaravitsemuksenarviointimenetelmäntulisiollahelppokäyttöinenjanopeastitehtävissä,jotta kaikkisyöpäpotilaatvoidaanarvioida.arviointimenetelmättunnistavatpotilaanvajaaravitsmuksentai senmahdollisenkehittymisenlähiviikkojenaikana.(orell4kotikangas2013.)must4menetelmä (malnutritionuniversalscreeningtool)janrs420024menetelmä(nutritionalriskscreening)ovat syöpäpotilaanravitsemustilanarvioimiseenkäytettäviämenetelmiä.molemmissamenetelmissä tarvitaantietääpotilaanpainoindeksi,arviosyödyistäaterioistajapainonmuutoksetpuolenvuoden aikana.nrs420024menetelmääntarvitaantietomyöspotilaandiagnoosistajaiästä.yli654vuotiaille voidaankäyttäämna4menetelmää,jokatuleeenglanninkielisistäsanoistamininutritionalassesment. MNA4menetelmääntarvitaankuitenkinjorunsaastitietoapotilaastajahänenhistoriastaan. Menetelmäpitääsisälläänravitsemustilan4jaseulonnanarvioinnin.(Hyytinenym.2009,28429.) MNA4menetelmälläpotilaanravitsemustilapisteytetään,mitäsuuremmatpisteetpotilassaa,sitä parempionhänenravitsemustilansa.(finne4soveri2015).ravitsemustilanarvioinninjälkeen riskipotilaidenravitsemustilaarvioidaanyksityiskohtaisesti,mietitäänravitsemushoitojatarkkaillaan sentoteutumistajavaikutusta.(orell4kotikangas2013). SubjectiveGlobalAssesmenteliSGAjaPatientGeneratesSubjectiveGlobalAssesmenteliPG4SGA onkehitettyravitsemuksenarviointiin,joistapg4sgaonerityisestisyöpäpotilaidenravitsemuksen arviointiintarkoitettu.lääkäritairavitsemusterapeuttikartoittaapotilaanravitsemustilanteen painon,syömistävaikeuttavientekijöidenjatoimintakyvyssäolevienmuutoksienperusteella.pg4 SGAjakautuukolmeenravitsemustilaanhvaikeavajaaravitsemus,keskivaikeataimahdollinen vajaaravitsemusjahyväravitsemus.(orell4kotikangas,2015.) Rasva4jalihaskudoksenmääräävoidaanarvioidatutkimallaihopoimujalapaluusta,olkavarrestaja vyötäröltä.kunpotilasonnormaalikokoinentaialipainoinenvoidaanlihaskudoksenmäärämyöskin määritellätunnustelemallapotilasta.potilaanlihasmäärämääritelläänsolisluunkohdalta,selästä, pohkeista,olkavarrestajareisistä.kuitenkintarkemmatlihasmäärityksetvoidaantehdävain erilaisillamittauksilla,kutenihopoimumittauksellajamittanauhalla.(orell4kotikangas,2015.)käden

15 15(42) potilaspuristaavoimakkaastipuristuskahvaa.mittarinäyttääluvun,jotaverrataantaulukkoon. (Orell4Kotikangas,2015.) Potilaille,joillailmeneeravitsemusriski,tuleealoittaatehostetturavitsemushoito. Ravitsemusriskipotilaitaovatesimerkiksine,joillaonvajaaravitsemustaivaarasenkehittymiselle. Potilaaltaarvioidaantällöinpainoindeksi,painonlaskujasyömisenvähentyminenjanämä pisteytetään.pisteetantavatarviotapotilaanravitsemustilasta.(viitala2017a.) 4.4 Ravitsemushoidonkeinot Ruokahalunjasyömiseenliittyvienongelmienhoitoononkiinnitettävähuomiota.Potilaan ruokavaliotavoidaanrikastaatavallisillaelintarvikkeillajakliinisillätäydennysravintovalmisteilla. Näilläkeinoillaturvataanpotilaanriittäväenergian,proteiininjaravintoaineidensaanti.(Viitala 2017b).Monestijoissakinsyövissäpotilaslaihtuujahänellesyntyykakeksia,tällöinhenkilökuivuuja lihas4jarasvamassavähenee.kakeksinenelikuihtunutpotilaseimyöskäänsiedäniinhyvin sädehoitoajaväsyyhelpommin.näissätilanteissahenkilönenergiavajaustuleeparantaa mahdollisimmannopeasti.normaalitelintarvikkeetolisihyvävalitatäysrasvaisina,rasvattomientai vähärasvaistentuotteidensijaan.(laatikainenjajoensuu2017, ) Aliravitsemustavoisyntyäitsekasvaimesta,hoidoistatailääkkeistä.Syöpäpotilaanpainontippuessa taialiravitsemustilanollessapotilaalla7 10päivää,tulisipotilaalletarjota täydennysravintovalmisteita.potilaanravitsemuksessatulisiainakäyttääsuuhunannettavia valmisteitamahdollisuuksienmukaan,silläsepitääsuolistontoiminnonaktiivisenajatukee limakalvontoimintaa.(castren2007, hHoppu,Ahonen,jaKuitunen2013.)Muutoin potilaallevoidaanasentaapeg4letkuriittävänravinnonsaanninturvaamiseksi.kuivillejakuihtuneille potilaillevoidaanantaaruokahalunjaelämänlaadunparantamiseentarkoitettujalääkkeitä,kuten kortikosteroidejataiprogestiinejalyhyinäkuureina.verikokeillatuleeseuratalääkekuurinaikana aktiivisestitromboosiriskiäelilaskimoveritulppariskiä.(castren2007, ) Sädehoitojenaiheuttaessanielemisvaikeuksiatulisiruokailunyhteydessäjuodaainajokaisen suupalanjälkeen.ruoantulisiollahelpostinieltävää,esimerkiksisoseutetut,paksutnestemäiset ruuat.liianohutnestemäinenruokavoimennähelpostivääräänkurkkuun.ruokaonhyväolla huoneenlämpöistä,koskaseonhelpompiniellä,kuinkylmätaikuumaruoka.(friman2017.) Sädehoitovatsanalueellevoiaiheuttaapotilaallepahoinvointiajaruokahaluttomuutta(Heikkinenja Frilander2017a).Ruokahaluunvoivaikuttaamyöspotilaanmieliala.(Viitala2017b).Ruokailutulisi järjestäärauhallisessaympäristössä,jossaonraitistailmaa.pahoinvoinnistakärsivillepotilaille kannattaatarjotakylmiäjakirkkaitaliemiä.ateriattarjoillaanpotilaantoivomustenmukaanuseina pieninäaterioinapäivässä.ruokahaluttomuudenhoitoonkannattaatarjoillapotilaidenlempiruokiaja pieniänaposteltaviaaterioidenvälillä.ruokahaluttomuudestakärsivänpotilaaneikannattaisijuoda paljonruoanyhteydessä,vaanmielumminaterioidenvälillä.(friman2017.)

16 16(42) Sytostaattihoidot,vahvatsärkylääkkeet,kasvainjayksipuolinenruokavaliovoivataiheuttaa ummetusta.ummetuksenehkäisynäkannattaasuosiakuitupitoistaruokavaliotaesimerkiksipuuroja jaleseitä,juodapaljonnesteitäjaharrastaaliikuntaa.pellavansiemenetehkäisevätmyös tehokkaastiummetusta,jotkatulisiliottaavedessä12tuntiaennennauttimista.lisäksihedelmiäja luumujakannattaisisuosiaruokavaliossa.(luukkonenjahillilä2012harkkila2016htiusanen2017.) Onmyösolemassaerilaisiakuituvalmisteitajalaksatiivejaparantamaansuolentoimintaa.Vaikea ummetusvoidaanlaukaistamyöspienoisperäruiskeella.(luukkonenjahillilä2012harkkila2016.) Lyhytaikaisessaummetuksessatulisikäyttääsuolentoimintaalisääviälaksatiiveja.Lääkkeen vaikutusalkaa6 8tunninkuluessajaniitäeitulekäyttääpitkiäaikojayhtäjaksoisesti,koskane heikentävätsuolenomaatoimintaa.(tiusanen2017hpesonen2017.) Sädehoitosuunalueelleaiheuttaasuunlimakalvovaurioita,syljenerityksenvähenemistäjasuun kuivumista,janiitävoidaanehkäistäesimerkiksipurskutteluliuoksellajapitämällähuolta suuhygieniasta.(heikkinenjafrilander2017a.)suunkuivuuteenontarjollamyösapteekista saatavialääkeaineita,jotkakostuttavatsuunlimakalvoja(lääkeinfo2016).syljenerityksentunnetta voidaanlisätäjääpalojenimeskelylläjamehujäillä.jospotilaallaonkuivasuu,hänentulisivälttää erittäinkuumaa,kylmää,hapantataivoimakkaastimaustettuaruokaa.potilaankannattaasuosia haaleitajavähämausteisiaruokia.(friman2017.)onmyöstehtytutkimusta,ettähunajaauttaa mukosiittiinelisuunlimakalvotulehduksiinsädehoitojenaikana.noin20millilitraahunajaa sädehoitojenaikanavoiauttaavähentämäänsuuntulehduksia.(amanat,ahmed,kazmijaaziz 2017.) Kaikistahoidoistahuolimattasädehoitojenaikanapotilaantulisiviettäänormaaliaelämääjapitää huoltayleiskunnostaolotilanmukaan.onmyöstärkeäälevätähyvin,syödämonipuolisestijasuojata sädetettävääaluettatuulelta,auringoltajapakkaselta.(heikkinenjafrilander2017b.) Ravitsemuksentäydentäminen Potilaanenergiansaanninturvaamiseksiruokaanvoidaanlisätäesimerkiksipehmeitärasvoja,kuten kasviöljyä,pähkinöitäjasiemeniä.rypsiöljyonesimerkiksihyväpehmeärasva,koskasiinäon paljonvälttämättömiärasvahappoja,kutenomega434jaomega464rasvahappoja.aikuinenihminen saatarvittavanmääränrasvahappojakahdestaruokalusikallisestarypsiöljyä.(lahti4koski2009haro 2009.)Potilaankannattaasuosiajälkiruokiajavälipaloja,kutenjogurttia,viiliä,marjakeittoaja hedelmiä(viitala2017b).myöskinherkutkutenjäätelö,leivoksetjamakeisetovathyviätapojalisätä sokerinjanäinenergianmäärääruokavaliossa(laatikainenjajoensuu2017, ). Proteiininsaantiavoidaanlisätämuunmuassatarjoamallakeittojenyhteydessäraejuustoaja suosittelemallalaittamaanleivänpäälleainakinkkuajajuustoa.aterianatulisiollaesimerkiksikalaa, kanaatailihaa.välipaloinatoimivathyvinproteiinijuomatja4rahkat.(viitala2017b.) Apteekistasaatavillakliinisilläravintovalmisteillavoidaanmyöshoitaaaliravitsemustilaa.Niillä tarkoitetaanelintarvikkeita,jotkaonerityisestivalmistettutaitarkoitetturuokavaliohoitoonainoaksi

17 17(42) taitäydentäväksiravinnoksi(evira2016a).valmisteetovatmaitopohjaisia,mehumaisia,keittoja, vanukkaita,soseitajajauhemaisiatuotteita.kliinisiäravintovalmisteitatarvitsevatihmiset,jotka kärsivätvajaaravitsemuksestataijoillaruokahaluonhuono.riittäväproteiininsaantitukeelihasten kasvuajaylläpitoakokoelämän.ihmisensairastuessaproteiininsaanninmerkityskasvaa,sillä syödynruuanmääräuseinvähenee.ruokahalunollessahuono,täytyyenergia4ja ravintoainetiheydenollatiivis.pienestämäärästätulisisaadariittävästienergiaajaravintoaineita. (Hakala2015.)Josnämäkeinoteivätriitäkattamaanpotilaanenergiamääräätaipotilaallaon nielemisvaikeuksiajakipeäsuu,hänellealoitetaanenteraalineneliletkuravitsemus(viitala2017b) Enteraalinenravitsemus Enteraalinenravitsemustarkoittaaletkuruokintaasuoraanmaha4suolikanavaan.Potilaanriittävä ravitsemusvoidaanturvataletkuravitsemuksenavulla,jospotilaansuolistoonkunnossataiosa suolistosta.letkuravitsemustaonpaljontutkittujaonhuomattu,ettävaikeastisairaidenpotilaiden infektioriskipieneneeletkuravitsemustakäytettäessä,kuinsuoneenannettavallaravitsemuksella. Suun,ruokatorvenjanielunsyöpä4jakasvaintapauksissatulisiyleisohjeenmukaanpotilaalleaina aloittaaletkuravitsemus.sädehoito,pahoinvointi,syömishäiriötaustajasekavuusovatsyitäaloittaa tehostetturavitsemusletkuravitsemuksena.(perttiläjacastrén2012, ) Letkuravitsemusvoidaantoteuttaakahdellatavalla:nenämahaletkun4taiPEG4letkunavulla.PEG4 letkuatulisisuosia,kunpotilaallaontarvepitkäkestoiseenlisäravitsemukseen.peg4letkuasennetaan tähystyksessäsuoraanmaha4suolikanavaanvatsanpeitteidenläpi.(perttiläjacastrén2012hsaarnio, PohjujaAhtola2014, ) PEG4letkullavoidaanottaalääkkeet,täydennysravintovalmisteetjanesteet.Letkutulisihuuhdella ennenjajälkeenruokailujenjalääkkeenoton,jolloinvältytäänletkuntukkeutumiselta.ensimmäinen letkutuleevaihtaa2 4viikonjälkeensenlaitosta,jolloinasennetaanballonkimallinenPEG4letku. Tämänvaihtovälionkolmekuukautta.(Groundstroem,HeinojaHalttunen2014, )

18 18(42) 5 HYVÄNOPPAANKRITEERIT Potilastyytyväisyystutkimuksissaonkäynytilmi,ettäpotilaatovatsaaneetliianvähäntietoa sairaudenhoidosta,hoitotoimenpiteistäjajatko4sekäitsehoidoista.potilasoikeuslakiinonmääritetty vuonna1993potilaanitsemääräämisoikeus.potilaalletuleeantaaluotettavaatietoapotilaan oikeuksistajahoidoista.kirjallisillamateriaaleillavoidaanlisätäpotilaantietoahoidosta,kuitenkaan ohjaustajavuorovaikutustaunohtamatta.(torkkola,heikkinenjatiainen2002,8455.) Opastalaatiessatuleeottaahuomioon,miksiasiakirjoitetaanjamitäsepitääsisällään.Tekstistä tulisiilmetä,mihin4jakenelleseontarkoitettu.(uimonen2005, )tekstissätulisi hyödyntäälyhyitäjahelppolukuisialauseita.ylisadanmerkinlauseitatulisivältellä.(torkkolaym. 2002hTorppa2014,8455,183.)Huomiotulisikiinnittäätiedonmääräänjasenselkeyteen.Potilaan onvaikealukealiianyksityiskohtaistatailuettelomaistatekstiä.(torkkolaym.2002,8455.) Otsikoidentehtävänäonherättäälukijassamielenkiintojakertoa,mitätekstisisältää(Torppa2014, 183). Oppaantarkoituksenaonohjatapotilastatoimimaanoikeinja,ettäpotilassaaoikeanlaistatietoa oppaasta.opastakirjoittaessatuleeottaahuomioon,ettäsekirjoitetaanpotilastavarten. Sädehoitoyksikönkanssaonhyväsopiaetukäteen,teititelläänkövaisinutellaankopotilasta oppaassa.teitittelyonkuitenkinainavarmempivaihtoehto,josasiaaepäröi.(torkkolaym.2002,8 455.)Ensimmäisellävilkaisullalukijakiinnittäähuomionkuviin.Kuviakannattaaselkeyttäätekstin avulla,näinvoidaanilmaistakuvantarkoitus.opastasuunnitellessatuleepäättäämiltäoppaantulisi näyttää.tämänjälkeentuleehankkiakuvatjaviimeiseksikirjoittaaitseohjeet.(torppa2014,183.) Opastasuunniteltaessatuleeottaahuomioonoppaantaittelu.Lopuksiolisimyöshyvämuistaa,että tiedotmuuttuvatjaoppaitaonpäivitettäväainasillointällöin,jotenoppaantulisiollahelposti muokattavissa.onmyöstärkeää,ettäopasonhelpostisaatavilla,jottasekohtaisipotilaan. (Torkkolaym.2002,8455.) Ammattisanastoakäytettäessäsanattulisiavatahetikäytönjälkeen,jokavoidaantehdäjokopilkulla taisuluilla.sulutovatuseinvaikealukuisiatekstinkeskelläjatällöinlauserakenneeiolehelposti ymmärrettävää.josoppaassahalutaankuitenkinkäyttääsulkuja,netulisisijoittaalauseenloppuun, jolloinneeiväthäiritseniinpaljontekstinlukemista.useinsamansanankäyttöuseitakertoja helpottaalukijaaymmärtämäänasianhelpommin,kuinettäkäytettäisiinsynonyymeja.(torppa 2014, )

19 19(42) 6 POTILAANOHJAUS Potilasohjauskuuluuhoitajienjokapäiväiseentyöhön.Ohjauksestapuhuttaessavoidaantarkoittaa erilaisiamenetelmiä.erilaisetammatilliset,elämänkatsomukselliset,yhteiskunnalliset,teoreettisetja sosiaalisetasiatovatmuokanneetkäsitystäohjauksesta.tänäpäivänäpotilaanajatellaanolevan omantilanteensaammattilainen.potilaanomatkokemuksetjavelvollisuudethuomioidaan ohjauksessa,jotkavaikuttavatomaanoppimiseenjavalintoihin.hyvälläohjauksellasaadaan potilaanluottamustajasitoutumistaedistettyäomassatoiminnassa.(kääriäinenjakyngäs2014.) Nykykäsityksenmukaanohjauksentarkoituksenaonedistääpotilaankykyäjaaloitteellisuutta parantaaomaaelämäänsä.potilasohjausontavallistakeskusteluasuunnitelmallisempaajase sisältäämyöstiedonantamista.(kyngäs,kääriäinen,poskiparta,johansson,hirvonenjarenfors 2007.)Potilaansuullinenohjausjavuorovaikutusovattärkeitämenetelmiäpotilasohjauksessa,jota voidaantukeaerilaisillakirjallisillamenetelmillä(torkkolaym.2002,8455). Potilaanohjaukseenvaikuttavatsuurestipotilaanmotivaatiojahaluaakopotilasoppiauusia toimintatapoja.motivaatioonvaikuttaauseinse,kuinkanopeastimahdollisettuloksetnäkyvätja mikätietohänelläonjovalmiiksi.(kääriäinenjakyngäs2014habsetzjahankonen2017.)potilaan ohjaukseenjasenvastaanottamiseenvaikuttaamyöskinfyysisettekijätjamitenpotilassuhtautuu ohjaamiseenjahoitohenkilökuntaan(kääriäinenjakyngäs2014).ohjausrakentuuyleensäpotilaan esittämienasioidenympärillejamyösniiden,jotkaovattärkeitähänenterveydelleenja hyvinvoinnilleen.hoitajantehtävänäontunnistaajaarvioidapotilaanohjaustarpeitayhdessähänen kanssaan.jottapotilaantarpeisiinvoidaanvastata,ohjauksessatulisiselvittääpotilaan mahdollisuudetsitoutuaomaahyvinvointiatukevaantoimintaan.(kyngäsym.2007.)ohjaussisältää sanallistajasanatontaviestintää.ohjauksessaontärkeää,ettäpotilasjahoitajaymmärtävät toisiaanjasaavuttavatyhteisymmärryksen.sanatonviestintätukee,painottaa,täydentää,kumoaa taivoimyöskorvatasanallistaviestintää.sanatontaviestintääovatilmeet,eleet,teot,vartalon liikkeetjaasennot.joskusvoiollahankalaatulkitasanatontaviestintää,kunsitätehdäänusein tiedostamattomasti.(kyngäsym.2007.) Potilaallaonohjaustilanteissaitsemääräämisoikeus,jokaliittyykohteluun,yhteiseensuunnitteluunja tiedonsaantiin.ilmannäidentoteutumistaeimyöskäänohjaustilanteissavoidatoimialain määräämällätavalla.laadukkaanohjauksentoteutumiseksisevaatiitietynlaisiaresurssejakuten riittävähenkilökunta,aika,tilatjahoitajienohjaamistaidot.hoidossaontärkeäähuomioida,että potilassaariittävästiohjausta,sillähoidonjatkuminenjääkuitenkinpotilaanjahänenomaistensa vastuulle.(kyngäsym.2007.)

20 20(42) 7 OPINNÄYTETYÖNTARKOITUSJATAVOITE TämänopinnäytetyöntarkoituksenaontuottaaravitsemusopasKeski4Suomenkeskussairaalan sädehoitopotilaille.ravitsemusopasonyleisopas,jokaontarkoitettusädehoitoasaavillepotilailleja heidänläheisilleen,riippumattaheidänsyövästääntaihoitoalueestaan.oppaantavoitteenaonlisätä potilaantietämystäsädehoidonaiheuttamistaravitsemukseenliittyvistäongelmistajaantaaohjeita ravitsemuksentueksisekäruokavalionrikastamiseksi. Opinnäytetyöntekijöidentavoitteenaonlisätäomaatietämystäsädehoidonaiheuttamista ravitsemuksellisistaongelmistajasenhoidosta.yhteistyökumppaninameillätoimiikeski4suomen keskussairaalansädehoitoyksikkö,jossailmenitarvetällaiselleoppaalle.ravitsemusneuvontaon tärkeää,jottapotilaatjaksavatkäydäsädehoidoissajasietävätparemminsädehoidostatulevia haittoja,kunheidänravitsemusonkunnossa.(viitala2017a).koskasyöpäpotilaitaonrunsaasti, heilleeivoidatarjotahenkilökohtaistaravitsemusneuvontaa(vehmanen2010).nykyäänihmiset elävätyhävanhemmiksi,jolloinsyöpäänsairastuuenemmänihmisiä.jospotilaanravitsemustilaon riittämätön,hänenkuolemanriskinsäkaksinkertaistuu.(jyrkkiö2012.)riittävälläpotilaan ravitsemusohjauksellavoidaanpienentääpotilaidenkuolemanriskiäjanäinmyöskinparantaa elämänlaatua. Tietoaetsiessäkäytämmeseuraaviataustakysymyksiäapuna: Millaisiaravitsemukseenliittyviäongelmiasädehoitoaiheuttaa? Millainenravitsemushoitotukeesädehoitopotilaanravitsemustilaa? Millaistatietoasädehoitopotilastarvitseeravitsemuksestasädehoitojenaikana?

21 21(42) 8 OPINNÄYTETYÖNTOTEUTUS Aloitimmesuunnittelemaantyötämmekeväällä2017.Saimmeideansiitä,kunsädehoito4kurssin ravitsemustunneillatulipuheeksi,ettäsädehoitopotilaatsaavatniukastitietoaravitsemuksesta hoitojenaikana. TeemmeyleisoppaanKeski4Suomenkeskussairaalansädehoitopotilaille,jossaonohjeita aliravitsemuksenehkäisemiseksi,tasapainoisenruokavalionylläpitämiseksijaruokavalion rikastamiseksi.oppaammeontaitettavaa4lehtinen,jossaasiatonkerrottutiivistetysti. Sädehoitoyksikönhenkilökuntavoiottaasiitäkopioitapotilaillejaheidänomaisilleenkotiin vietäväksi.oppaassaonmyöshavainnollistaviakuvia. 8.1 Kehittämistyönmenetelmät Kehittämistyöelitoiminnallinenopinnäytetyövoiollaesimerkiksiopas,ohjeistustaijonkin tapahtumanjärjestäminen.kehittämistyössäyhdistyykaksiasiaa,joitaovatkehitettytuotejasen kirjallinenraportointi.(vilkkajaairaksinen2003,9457.)meidänopinnäytetyömmeon kehittämistyö,jossatuotammeoppaan.lopullisenoppaanrakennejatoteutustapamuokkautuu omienresurssien,toimeksiantajantoiveiden,kohderyhmänjatarpeidenvälillä. 8.2 Tiedonkeruu Kehittämistyöntiedonkeruumenetelmänävoikäyttääselvitystä.Selvittämistävoidaankäyttää aineistonkeräämisenkeinona,josaiheestaonjulkaistuvähäntietoa.sillävoidaanmyösvarmistaa kehittämistyönlopullinentuotosjasenmuoto.(vilkkajaairaksinen2003,9457.)etsimme kirjallisuudestatietoasädehoitopotilaanravitsemuksesta. Oppaammetietopohjautuukirjallisuuteen.Yksikäyttämämmetiedonkeruumenetelmäon kirjallisuuskatsaus,jokaonolemassaolevantiedonkokoamiseenjatutkimuskysymyksiin vastaamiseenkäytettävämenetelmä.kirjallisuuskatsaustavoidaankäyttääeritarkoituksiin,kuten johonkinasiaanliittyväntiedonesittämiseen.aineistokoostuujoaikaisemminjulkaistuista tutkimustiedoista,esimerkiksitieteellisetjulkaisuttaitietokannat.menetelmääohjaavat taustakysymykset,joidentulisiollalyhyitäjaselkeitä.(kangasniemi,utriainen,ahonen,pietilä, JääskeläinenjaLiikanen2013.)Tiedonkeruumenetelmänäkäytämmemyöshaastatteluajaniiden analysointia. Toisenatiedonkeruumenetelmänäkäytimmeteemahaastattelua.Teemahaastatteluunvalitaanaina mahdollisimmansamoistalähtökohdistaoleviahaastateltaviaja,joillaonhaastattelunaiheesta mahdollisimmansamanlainenkokemus.(aaltolajavalli2010,26428.)teemahaastattelijantulisi alustavastiottaaselvääaiheenrakenteesta,tärkeistäosista,kokonaisuudestajaprosessista.näistä häntekeeanalyysin,jonkapohjaltamuodostaahaastattelurungon.haastatteluvoidaantehdäyksilö4 tairyhmähaastatteluna.haastattelukysymystentyyppejäonavauskysymys,jatkokysymykset,

22 22(42) lisäkysymykset,tarkentavatkysymykset,suoratkysymykset,organisoivatkysymykset,hiljaisuus, tulkitsevatkysymyksetjaepäsuoratkysymykset.(hirsjärvijahurme2001,354120).meidän haastattelummetoteutuiryhmähaastatteluna.teemahaastattelunrunkomuotoutui taustakysymystenjajoolemassaolevankirjallisuuteenperustuvantiedonpohjalta.haastattelun runkoontyössämmeliitteenä.(liite1) Käytimmemonenlaisialähteitä,jotkaovatpääsääntöisestisuomenkielisiäjasuosimmetuoreimpia julkaisuja.käytimmekolmeakansainvälistäartikkelialähteenämme.lähteinäovatmuunmuassa kirjastostasaatavatlehtiartikkelit,kirjatjaluotettavatinternet4lähteetsekädigilehdet.teimme tiedonhakuasavoniansisäisilläkirjasto4jatietopalveluilla.sieltäpystyihakemaansavonia4 ammattikorkeakoulussasijaitsevankirjastonkirjojajatietokantoja.jossavoniankirjastostaei löytynythakemiammekirjoja,pystyimmehakemaanniitämyösforssan,jokioisen,joutsan ja Imatrankirjastosta,koskaosameistäolityöharjoitteluissakyseisilläpaikkakunnilla.Savonian tietokannoistavalitsimmeterveysalanartikkelitjatietokannat.suurinosakäyttämistämmelähteistä onuudempiakuin2010,jolloinlähdettävoidaanpitääajankohtaisena,koskaseonalle10vuotta vanhaatietoa.tiedostammekuitenkin,ettäkokoajantuleelisäätutkimustietoaaiheesta,joten tiedotvoivatmuuttua.25prosenttiameidäntyömmelähteistäovat2015vuodenjälkeen.näinollen pidämmetyömmelähteitätuoreina,eettisinäjaajankohtaisina. EnitenkäytimmetietokantoinaMelindaa,TerveysporttiajaPubMediä.TerveysporttisisältääLääkärin tietokannat,oppiportin,sairaanhoitajantietokannat,työterveysjakuntoutus,hammaslääketiede, akuuttihoitojapitkäaikaissairaudet.näistäkäytimmeenitensairaanhoitajantietokantoja,käypä hoitoa,oppiporttiajalääkärintietokantoja.lääkärintietokantoihinsisältyiduodecimartikkeleitaja Lääkärinkäsikirja.Mediconkotimainenterveysalantietokanta.Sesisältääkotimaisialääke4ja hoitotieteellisiäartikkeleita,väistöskirjoja,kirjoja,opinnäytetöitäjatutkimuslaitostenraportteja. PubMedonkansainvälinenterveys4,lääke4jaeläinlääkesekälähialojenkirjallisuusviitetietokanta. Arviommetiedonriittävyyttä,kunmeilläoliyli10artikkelilähdettäsamastaaiheesta.Pidimmetiedon määrääsopivana,koskakyseessäonyleisohje,jokakattaakaikkisyöpäsairaudetjanäinollentieto eivoiollaliianspesifiä.jätimmepoisliianyksityiskohtaisetartikkelit,joissasyvennyttiinvaintiettyyn syöpäsairauteen.jätimmemyöskinkemosädehoitoakoskevattiedonlähteetpois.laitoimme kuitenkinvähäntietoasytostaateistajaniidenhaitoista,koskamonisyöpäpotilassaajossakin hoitojenvaiheessasytostaatteja. Hakusanoinakäytimmemuunmuassasädehoito,syöpä,ravitsemus,ruokavaliot,potilasohjeet, potilasneuvonta,vajaaravitsemus,radiotherapy,nutritionjadietetics.olemmetehneetnäistä hakusanoistajaniidenosumistataulukon(liite3).taulukossakäyilmimistätietoaonhaettu,mitä hakusanojakäytimmejakuinkamontaosumaamikäkinhakusanatuottieritietokannoissa. Taulukkoonvalitsimmekäytetyimmättietokannat,kutenMedicjaTerveysportinsisältämätLääkärin tietokannat,oppiporttijasairaanhoitajantietokannat.hakusana syöpä tuottimedicissäjalääkärin tietokannassakaikkeinenitenosumia.näissätuliyli1000osumaa,kutenmyöshakusana cancer sailääkärintietokannoissayli1000osumaa.kaikkimuuthakusanatjäivätalle500osumaankaikissa

23 23(42) 8.3 Haastattelu tietokannoista.näitäkertyityöhömmenoin23.taulukostanäkeehakusanojentuottamatosumat, muttaonhankalaasanoa,kuinkamontanäistäosumistamekäytimme.esimerkiksiterveysportti ehdottaaautomaattisestihakusanallesamankaltaisiaartikkeleitajatietolähteitä.käytimmemyös Oppiportissavisuaalistahakua,jossavalitaanpainotusarvojenmukaan,mitähakusanojahakukone painottaa.näinollenhakusanojenkäytettävyyttäonhankalamäärittääjälkikäteen.käytimmemyös tarkentaviahakujaorjaandtarkenteidenavulla,jotkatuottivatvähemmänosumia.esimerkiksi Medicissähakusanat sädehoito AND ravitsemus,eivättuottaneetyhtäänosumia. Sädehoito AND haittavaikutukset tuottivatkolmeosumaa,muttanämäkuitenkinliittyivätenemmän eturauhassyövänhoitoihin,jotenemmekäyttäneetnäitäartikkeleita,koskanämäeivätliittyneet ravitsemukseen. Valitsimmelähteettaustakysymyksiäapunakäyttäen.Poimimmesaaduistahakutuloksista käyttämämmeaineistonsatunnaisestiotsikoitasilmäilemällä,julkaisuvuodenjakirjoittajan perusteella.emmepäättäneetmitääntarkkaaartikkeleidenmäärää,joitahakutuloksista valitsisimme.esimerkiksiduodeciminlähteitäpidämmeluotettavinajaeettisinä,koskaniissäon useinmoniaasiantuntijoitakirjoittajanajaainakinosallakirjoittajistaonsidonnaisuuksiaaiheeseen muistaartikkeleista.käytimmemyössciencedirectartikkelia,jotapidetäänkansainvälisesti luotettavana.vaikkasuosimmekintuoreimpiajulkaisuja,niinkäytimmemyösvanhojalähteitä,joissa tietoonvakioitunutta,kutenteemahaastattelunteoriajasäteilybiologia.katsoimmemyös,ettei lähdeolekaupallinentaikaupallisessayhteistyössätehty.keräsimmetyöhömmetaustakysymyksien avullateoriatietoaeritietokannoista. HaastattelimmeKeski4Suomenkeskussairaalansädehoitoyksikönhenkilökuntaasaadaksemme mielipiteitäoppaanrakenteestajasisällöstä.haastattelullajakyselylläkartoitetaankohderyhmän ajatuksiajatietoisuutta.kunhaastatteluntyyppejäonmonia,niinmyöskinhaastattelunhavainnointi voidaantehdämonellatapaa.(hirsjärvijahurme2001,35438.)käytimmehaastattelun menetelmänäteemahaastattelua.teemahaastatteluakäytetäänsilloin,kunhaastateltavalta halutaanvastauksiajohonkintiettyynasiaan.tällainenhaastatteluonenemmänkinkeskustelua, johonaloitetuleehaastattelijaltajasiinäedetäänhaastattelijanasettamienraamienmukaan. Haastattelujennimiäja4tyyppejäonmonia.(AaltolajaValli2010,26428.)Päädyimme toteuttamaanteemahaastattelun,jottasaisimmelisätietoasiitä,kuinkapaljonpotilassaatällä hetkellätietoaravitsemuksesta.etsimmehaastatteluavartenmateriaaliakirjallisuudesta.luimme myöserilaisiapotilasoppaitaja4ohjeitasaadaksemmehyviäesimerkkejäoppaantekemiseenja,mitä meidäntulisikysyähoitajiltahaastattelussa,jottatiedottukisivattulevaaopasta(liite2). Teemahaastattelunvastaustenmukaansuunnittelimmeopastajaselvitimmeesimerkiksiminkälaista tietoasädehoitopotilaatsaavatjonytravitsemuksestasädehoitojenjamillaisiatukikeinoja työyhteisölläontällähetkelläkäytössä.toteutimmehenkilökunnanhaastattelunkeski4suomen keskussairaalansädehoitoyksikönosastotunnilla paikallaoli10röntgenhoitajaa,kaksi röntgenhoitajaopiskelijaa,yksipotilaskuljettajajaosastonhoitaja.

24 24(42) Haastattelutoteutettiinisotooppiyksikönjasädehoitoyksikönyhteisessäneuvottelutilassa.Yksi meistäopinnäytetyöntekijöistäjohtitilaisuutta.ennenhaastattelunaloitustahaastateltavilta pyydettiinlupanauhoitukseenjakerrottiinsenvapaaehtoisuudestaja,ettäsetoteutetaan anonyymina.haastattelukesti15minuuttiajasenauhoitettiinpuhelimenääninauhurilla. Haaastattelunrunkovalikoituiteoriapohjaanperustuen.Saimmehaastattelussavainvähäntietoa, kuinkapaljonpotilassaatietoaravitsemuksestaennenoireidenilmaantumistajakuinkaniissä tuetaan.haastattelustasaadunvähäisentiedonmääräjohtuiliianlaajoistakysymyksistä.yksi meistäoliharjoittelussakeski4suomenkeskussairaalaansädehoitoyksikössä,jotenhänpääsi harjoittelunsaaikanamyöskinhavainnoimaan. Henkilökunnallenäytettiinhaastattelunyhteydessäraakaversiooppaasta.Henkilökuntaantoialuksi toiveen,ettäoppaassaolisikerrottuvähänsytostaattipotilaidenvatsantoimintaanliittyvistäruoista, kutenhelpostisulavatkeitto4jasosemaisetruoat.heillekuitenkinkerrottiin,ettämeidänoli rajattavaaihealuettamme,jasiksioppaassaeiolekerrottusytostaattipotilaistajaheidän ravitsemuksestaan.päätimmekuitenkinlyhyestitämänasianoppaaseenlaittaa.henkilökuntaantoi myösideoitasanavalintaanjalauseidenrakenteeseen,jottapotilasymmärtäisimitäasiallaoikeasti tarkoitetaan.esimerkiksiturhantarkatmillimäärätolivatheidänmielestäänepäkäytännöllisiä,vaan hekokivatjonkinkonkreettisemmansananhavainnollisempana,kutenruokalusikallinen. Henkilökuntatoivoioppaaseenhiemankuviajaajattelivatantaaoppaanpotilailleainaennenhoitoja esikirjeenmukana.haastattelussaemmekäyneetollenkaanläpipäänjakaulanalueen syöpäpotilaansädehoidonhaittoja,koskasaimmesiihenmielestämmerunsaastitietoa kirjallisuudesta.haastatteluntuloksenasaimmeriittävästitietoaoppaansisältöönjarakenteeseen. Myöshaastattelutilannesäilyirauhalliseneikäaihepoikennutsovitustarungosta.Meistäyksikävi myösjuttelemassaravitsemusterapeutinkanssa.ravitsemusterapeuttikertoi,kuinkapäänjakaulan alueensyöpäpotilaatkäyvätvastaanotollaanrutiinistiainakinkerranjossakinvaiheessahoitoja. Jälkeenpäinajateltunaolisimmetoteuttaneethaastattelutesimerkiksi3 5hengenpienryhmissä, tällöinkaikkiolisivatvarmastipäässeetkertomaanmielipiteensäselvemminjaparemmin. Pienryhmissäasiaaoltaisiinmyösvoitukäydäparemminläpijaesittäävielähelpommintarkentavia kysymyksiä.varmastimyöskinhiljaisempienihmistenolisiolluthelpompikertoamielipiteensä. Olisimmevoineetjärjestäähaastattelutniin,ettätoinenhaastattelijaolisimyöspäässytpaikalle, jollointarkentaviakysymyksiäolisiolluthelpompiesittääjavastuukysymystensisällöstäeiolisiollut vainyhdellämeistä.olisimmevoineetpitääkaksihaastattelua,joistaensimmäinenolisennen teoriankeräämistä.haastattelussaolisimmehetisaaneettiedonmitäjuurikyseisessäpaikassa potilaitaohjataan.toinenhaastatteluolisiollutoppaansuunnitteluvaiheessa,jossaolisimme saaneetoppaansisältöönjarakenteeseenhenkilökunnantoiveita.tämäolisikuitenkinollutvaikea järjestää,koskaennenlupienhyväksymistäemmevoineethaastatteluatoteuttaa.olisimmemyös voineethaastatellaerikseenravitsemusterapeuttiaopastaajatellen,näinolisimmesaaneetmyös hänennäkökulmansaparemminoppaaseen. Lopullisenoppaanjulkistammeopinnäytetyönvalmistuessa.Parannusehdotuksiasaimmeoppaan

25 25(42) kuunneltiinjälkeenpäinjakirjoitettiinpuhtaaksi.haastatteluolilyhytjahoitajatolivatsamaamieltä asioista.toteutimmeanalysoinninsuhteessataustakysymyksiinjasaimmevastauksethaluamiimme asioihin.lopullisessaoppaassammeonvainasiantuntijannäkökulmajapotilaanelikäyttäjän näkökulmapuuttuuoppaasta. 8.4 Oppaansuunnittelu,toteutusjaesittely Tutustuimmealuksimuidentekemiinoppaisiin,jottasaimmenäkökulmiaoppaammerakenteeseen. Suunnittelimmeoppaanrakennettajasisältöäsiten,ettäsemahtuisiA44kokoisellepaperille. LuonnostelimmeopastajasensisältöäMicrosoftWordilla.TekstinsaihelpostivaakasuuntaiseenA4 kokoiseenpaperiin,kahdellapalkkiosuudella,jostatulioppaanainutaukeama.luonnostelimme oppaantekstitsiten,ettänemahtuisivatkokoaukeamalleja,jottalukijoidenolisisitämukava silmäillä.päädyimmetähäna44kokoon,koskameistäseolisopivanpienijasiksihelpompipotilaille. Tekstinkokoon10 11päädyimme,jottaoppaaseenmahtuisiriittävänpaljontietoa,muttakuitenkin seolisihelppolukuinenpotilaille.pohdimmeyhdessäoppaaseentuleviakuvia,otammekoneitsevai etsimmekögooglekuvahausta.päädyimmekäyttämäängooglestalöytyviäkuvia,jotkaovatvapaasti käytettävissä,muokattavissajajaettavissa.oppaansuunnittelujatekeminenolivataluksihaastavia, koskaemmeosanneetrajataoppaaseentulevantiedonmäärää.aluksiajattelimmeyksinkertaisia ohjeita,millaistaruokaapotilaankannattaasyödäjamitenesimerkiksiproteiiniajaenergiatiheyttä saalisättyä.henkilökunnantoiveidenmukaanlaitoimmeopaslehtiseenmyöskonkreettisiaohjeita, kutenmitenummetustahelpotetaan. Oppaansuunnitteluavartenhaastattelimmesädehoitoyksikönhenkilökuntaa.Haastattelussaoliesillä oppaansisällönraakaversio,jotahenkilökuntaarvioijakommentoi.henkilökuntaeiolesiisnähnyt vieläoppaanetu4jatakakantta.haastattelullasaimmeheidänmielipiteitäänoppaanrakenteeseenja sisältöön.oppaanraakaversiossatekstiosuusolilähessamanlainen,kuinlopullisessaoppaassa. Raakaversiossaeiollutvieläkuvia,koskahalusimmekuullahenkilökunnantoiveitajaajatuksia niihin.henkilökuntatotesivain,ettäkuvattoisivatmielenkiintoaoppaaseen,jotensaimmevapauden päättääitsemitäkuvialaittaisimme.henkilökuntatoivoimyös,ettälaittaisimmesytostaattipotilaiden ummetuksenhoidostapienenlauseenoppaaseen,koskaaikauseinpotilaatovatsanoneet ummetuksenaiheuttavanongelmia.henkilökuntakiinnittihuomiotamyösjoihinkinlauserakenteisiin, jaehdottikorjaamaanneniin,ettäpotilaidenolisihelpompiymmärtäämitäasiallatarkoitetaan. Esimerkiksiturhantarkatmittayksikötolisivatolleetpotilailleliianhankaliaymmärtää,joten henkilökuntaehdotti,ettäkertoisimmeasiankonkreettisemmin,kutensanalla ruokalusikallinen. Raakaversiooppaastaolihenkilökunnantoiveidenmukainen,jotenkorjasimmehenkilökunnan antamatlauserakenteellisetvirheet,lisäsimmesytostaattipotilaidenummetuksenhoitoonliittyvän asianjalaitoimmeoppaaseenkuvia.teimmemyösoppaanetu4jatakakannen. Esittelimmeoppaammeopinnäytetyöpajassahuhtikuussa2018,jossaolimukananeljä opinnäytetyönohjaavaaopettajaa,meidänneljäopponoijaajaneljäopiskelijaa.hekiinnittivät huomiotalauserakenteisiinjasanavalintoihin.esimerkiksihavaittiin,ettäoppaassammeolimmesekä teititelleetjasinutelleet.muutenopasoliheidäntavoitteidenmukainen.

26 26(42) Oppaantekstiosuusonväriltäänmusta,jokaonvalkoisellapohjalla.Emmelähteneetpoikkeamaan tavallisestajayksinkertaisesta,koskatekstionhelppolukuisempaanäin.tekstiosuusmuotoutui opinnäytetyönteoriapohjasta.sekoostuusädehoidonaiheuttamistahaitoistasyömiseen,miten potilassaatukearavitsemukseen,mitenpotilasehkäiseealiravitsemustajamitenhänpystyy ravitsemuksellarikastamaanruokavaliotaan.tekstiosuuspysyimuutensamanlaisenaalustalähtien, muttakorjasimmelauserakenteellisiavirheitäjasanavalintoja,joitatulisädehoitoyksikön henkilökunnaltasekäopinnäytetyöpajassaoleviltahenkilöiltä.oppaankuvatotimmeitsetaisitten käyttöoikeuksienmukaangooglekuvahausta.oppaankuvathavainnollistavatterveellistä ruokavaliotajaravitsemuksenrikastamista.kuvinaonesimerkiksiöljypurkki,lautasmallija hedelmistätehtyhymynaama.lautasmallikertoomitenpotilaankannattaakootaruoka4annoksensa terveellisesti,joshänelläeiolesädehoidostaaiheutuneitaravitsemukseenliittyviähaittoja, hymynaamatuoopaslehtiseenpositiivistavaikuttavuuttajaöljypurkkihavainnollistaasitä,mitensaa lisättyähelpostienergiapitoisuuttaruokavalioon. LopullinenoppaammeonA4kokoisestapaperistataitettupuoliksi,jotenoppaansivuonA5kokoa. Oppaassaonteksiosuusyhdelläaukeamallatiivistetysti,muttaselvästi.Oppaankansikuvaksi valikoituikasviksistajahedelmistämuodostunutsydän,koskaajattelimmesydämentuovan välittäväntunteen,jasiinäolipaljonvärejä,jotkatuovatkansilehteenmielenkiintoa.tekstiosuuson kokoa11,koskaseonsopivankokoistasekäoppaaseenettäluettavaksi.teorianlähteetovat merkittytakakanteen,jottaoppaanteoriatiedotovatasianmukaisia.takakannessaonmyös Savonian4sekäKeski4Suomenkeskussairaalanlogo,sädehoitoyksikönyhteystiedotjaoppaan tekijöidennimet.oppaanlopussaontieto,ettäjospotilaallaonjotakinkysyttäväähänvoiottaa yhteyttätarvittaessahenkilökuntaan,tämänkoimmetärkeäksi,koskanäinpyritäänvälttämään väärinymmärryksiäjapotilaallevoidaanantaatarkentaviaohjeitaoppaanohjeisiinliittyen. Lähetimmevalmiinoppaantilaavaanyksikköön,jonkasaimmehyväksytyksi(liite2).

27 27(42) 9 POHDINTA 9.1 Eettisyysjaluotettavuus Valitsimmetämänaiheen,koskaseonmyöseettisestierityisentärkeä.Kirjallisuudenperusteella monipotilaista,joidensyöpäonedennytpitkällekärsivätkakeksiastajasyöpäkasvainaiheuttaa potilaallemyöslisääntynyttäenergiantarvetta.(fearonjamoses2002hbingham2016hviitala2017.) Tutkimuksissaonmyöskäynytilmi,ettäpäänjakaulanalueenpotilaistapuoletovatmerkittävästi aliravittujajaheistä80prosentillaonhuomattavaalaihtumista(müller4richterym.2017). Tutkimuksiinperustuenkoemmeaiheenolevanajankohtainenjaeettinen,silläpotilaanhyvällä ohjauksellavoidaantehostaapotilaanravitsemushoitoajavähentääaliravitsemuksenriskiä. Oppaammetarkoituksenaonantaahyödyllistätietoasädehoitopotilaanravitsemukseen,jottapotilas osaaennaltaehkäistälaihtumista.henkilökohtainenravitsemusneuvontajääuseinmelkovähäiseksi ajanjasuurtenpotilasmäärienvuoksi.potilassaaoppaastammekonkreettisiaohjeita ravitsemuksestasädehoitojenaikana. Tutkimusonluotettavaainoastaan,jossiinäonnoudatettusääntöjätieteellisentutkimuksen käytännönvaatimallatavalla.tieteellisentutkimuksenarviointiinkuuluvatluotettavuudenarviointi, rehellisyys,yleinentarkkuusjahuolellisuus,niintiedonhankinnassa,arvioinnissakuinesittämisessä. Tiedonhankintatuleeollaavointajavastuullistatutkimustatehdessä.Organisaationvaatimat tutkimusluvatjasopimuksettuleeollaallekirjoitettuasiallisesti.(tutkimuseettinenneuvottelukunta 2012,647.)Toimimmetekijänoikeussuojalainmukaankirjoittamallaasiasisältöäominsanoin kopioimattatekstiä.kiinnitimmehuomiotamyöslähteidenmerkitsemiseen,jottalukijapystyy hakemaantiedonalkuperäisestälähteestä.kirjoittamammetekstionselkää,jottalukijaymmärtää, mitätekstissätarkoitetaan.hyvientapojenmukaantoisenkirjoittamaatekstiäkäytettäessätulee tekijäjalähdemainitatekstissä.pidämmesellaisialähteitäluotettavinajaeettisinä,joissaonuseita asiantuntijoitakirjoittajanajaainakinosallakirjoittajistaonsidonnaisuuksiaaiheeseenmuista artikkeleista.käytimmemyössciencedirect:ntietokannanartikkelia,jotapidetäänkansainvälisesti luotettavana.vaikkasuosimmekintuoreimpiajulkaisuja,niinkäytimmemyösvanhempialähteitä, joissatietoonvakioitunutta,kutenteemahaastattelunteoriajasäteilybiologia.katsoimme,ettei lähdeolekaupallinentaikaupallisessayhteistyössätehty.lisäksitutkimme,onkolähteenteoria ristiriidassamuidensamankaltaistenlähteidensisältöön.valitsimmekäyttämämmelähteetharkiten jakäytimmepääosin20104luvunlähteitä,lukuunottamattalähteitä,joidentiedotovatvakioituja. 25prosenttiakäyttämistämmelähteistäontuoreempia,kuin2015vuonnakirjoitettu,jollointiedon voidaanpitääolevanajantasaistajanäinollenmyöskinluotettavaa. Plagiointi,puutteellinenkirjaaminentairaportointiovattörkeitälaiminlyöntejätieteellistätutkimusta tehdessä.epäasiallisetlähdemerkinnättekstissätaierillisessälähdeluettelossa,ovatmyöskin laiminlyöntejätieteellisessätutkimuksessa.kaikenlainenharhaanjohtaminenonmyösaina tieteellisentutkimuksenlaiminlyöntiä.vilpillätarkoitetaantahallistaharhaanjohtamistataiasioiden väärinesittämistä.vilppiävoidaantehdätutkimuksessaitsekeksimällä,taiväittämällätulosten

28 28(42) olevanerilaiset,kuintutkimuksessaonsaatutietoon.plagiointitarkoittaasitä,ettäesitetääntoisen tuotostataituotoksenosaaomanaan.(vuorio2015.)valitsimmeoppaaseemmekuvatgoogle kuvahausta,jotkaolivatvapaastikäytettävissä,muokattavissajajaettavissa.tästäsyystäemme tarvinneeterityisiälupiakuviavarten.oppaassaeiolekuviahenkilöistä,vaanpainotimme ravitsemuksenmerkitystäruokaanliittyvienkuvienavulla.annoimmeoppaallekäyttö4ja muokkausoikeudetkeski4suomenkeskussairaalansädehoitoyksikköön. Haastattelummeeettisyyteenvaikuttise,ettääänitimmehaastattelunjakirjoitimmesenpuhtaaksi. Näinhaastattelustatuleekaikkiasiathuomioiduksijaasiateivätoleniinhelpostiväärin ymmärrettävissä.kaikkihaastatteluunosallistuneethenkilötosallistuivathaastatteluun vapaaehtoisestijaheillekerrottiinhaastattelunäänityksestä.huolehdimmetietosuojasta toteuttamallahaastattelutanonyymistijatuhoamallanauhoitteetsekähaastattelunpuhtaaksi kirjoitetunversion.haastattelunlupaahaimmekeski4suomenkeskussairaalantutkimuseettiseltä toimikunnalta.luvansaatuammetoteutimmehaastattelun.teimmeoppaankeski4suomen keskussairaalansädehoitoyksikönhenkilökunnankanssayhteistyössämeidänehdotustenpohjalta ottaenheidäntoiveethuomioon.tutkimussuunnitelmansaimmehyväksytyksi opinnäytetyönohjaavaltaopettajalta.opinnäytetyöntekemisenlupaavartenhaimmetutkimuslupaa Keski4Suomenkeskussairaalalta,johonsisältyimyöshaastattelulupahenkilökuntaavarten(liite4). Tutkimusluvansaimmehyväksytyksi Keski4Suomenkeskussairaalansädehoitoyksikön osastonhoitajalta. 9.2 Opinnäytetyönprosessi Aloitimmeopinnäytetyönsuunnittelunjatekemisenkeväällä2017.TeimmeensinTutkin,oivallanja kehitän4kurssiinliittyvänaihekuvauksen.tiesimmetyötäaloitettaessa,ettähaluammetehdä toiminnallisenopinnäytetyön,jostaolisihyötyämyöstyöelämässä.aluksipohdimme,teemmekö työnnatiivikuvantamisestavaisädehoidosta.valitsimmeaiheeksisädehoitopotilaanravitsemus, koskakirjallisuuteenpohjautuentulimmesiihentulokseen,ettäseonerityisentärkeä. Syksyllä2017meilläalkoivatensimmäisetaihekuvauspajat,jakoskaolimmesaaneetjo aihekuvauksenhyväksytystiläpi,aloitimmetyöstämääntutkimussuunnitelmaa.teimmehetialussa SWOT4analyysin,jonkaavullasaimmehyvinkartoitetuksivahvuutemmejaheikkoutemme opinnäytetyöprosessiavarten.heikkouksiksijauhkiksikoimmetiukanaikataulun,koska tavoitteenammeolisaadaopinnäytetyövalmiiksikesäksi2018.aikataulunlisäksikoimme haastavaksitiedonrunsauden.vahvuuksinajamahdollisuuksinapidimmekannustavaaja kiinnostavaaaihevalintaajatarkkaaaikataulua,jokamyöskinkannustitekemääntöitärunsaasti opinnäytetyöneteen.opinnäytetyöprosessinaikanakoimmemyösheikkouksiksijauhkiksipitkät välimatkatjaaikataulujenyhteensovittamisen.myöskinvieraskielisetlähteetjaniiden ammattisanastoaiheuttivatmeillevälillähankaluuksia,koskaniissätapahtuuhelposti väärinymmärrystä.

29 29(42) Kirjoitimmeteoriaosuuden,johonoppaammetiedotperustuvat.Arvioimmerunsaastilähteiden eettisyyttäjaluotettavuutta.käytimmetyössämmepääsääntöisesti20104luvunlähteitäjamyös sellaisialähteitä,joidentietoonvakioitunutta,esimerkiksisäteilybiologia.käytimmemyösrunsaasti lehtiartikkeleitaaiheesta.tutustuimmemyösmoniinerilaisiinoppaisiin,jottasaimmeymmärrystä muidenoppaidenrakenteestajateoreettisestaosuudesta.teoriatiedostaolihyötyäoppaamme rakenteeseen,kutenesimerkiksitieto,ettälauseidenpitääollayksinkertaisia,jottalukijaymmärtää mitätarkoitetaan.teoriatiedossakäviilmi,ettäkuvatolisivathyväetsiäensin,jasittenkirjoittaa tekstiosuus.mekoimmeparemmaksivaihtoehdoksikirjoittaaensinteoriaosuudenjaviimeiseksi valitakuvat,joitakäytimmeoppaassa.oppaankuvathavainnollistavatterveellistäruokavaliotaja ravitsemuksenrikastamista.kuvinaonesimerkiksiruokaöljypullo,lautasmallijahedelmistätehty hymynaama.lautasmallikertoo,mitenpotilaankannattaakootaruoka4annoksensaterveellisesti,jos hänelläeiolesädehoidostaaiheutuneitaravitsemukseenliittyviähaittoja.hymynaamatuo opaslehtiseenpositiivistavaikuttavuuttajaöljypurkkihavainnollistaasitä,mitensaalisättyähelposti energiapitoisuuttaruokavalioon. KirjoitimmeopinnäytetyötäGoogleDocs4ohjelmallajajaoimmeteoriaosuuksiakeskenään.Olimme läheskokoopinnäytetyöprosessinajankaikkiharjoittelussaeripuolillasuomea,jotengoogledocs olihyvätyövälinetyöntekoon.tällöinkaikkiteoriatietooliajantasaistajakaikillanäkyimitämuut olivatviimeksikirjoittaneet.tiukastaaikataulustajohtuenkirjoitimmeteoriaosuuttajokaviikkoja jaoimmeviikottainainaseuraavalleviikollekirjoitettavatasiat.käytimmemyöszoom4palvelinta, WhatsApp4sovellustajaFacebookMessengerpuheluatyöntekemisenapuvälineenä,jolloinnäimme toisiammereaaliaikaisenvideopuhelunavulla.zoom4palvelintoimihyvinmyösohjaavanopettajan kanssa,jolloinsaimmeajantasaistapalautettavideonavulla.saimmepalautettaopponoijiltaja muiltaopettajiltajaoppilailtatutkimussuunnitelma4jaopinnäytetyöpajoissasyksyllä2017ja keväällä2018.tutkimussuunnitelmansaimmehyväksytyksitammikuussa2018jatutkimusluvan, ohjaus4jahankkeistamissopimukset2018helmikuussa(liite4).pääsimmetoteuttamaanhaastattelut maaliskuussa2018.meilläeitullutpitkiätaukojaopinnäytetyöntekemisessä,vaanteimmesitä säännöllisestipysyäksemmeaikataulussa.teoriaosuudenkasvaessahahmottelimmemuutaman erilaisenversionravitsemusoppaasta. Käytimmetutkimuskysymyksinämillaisiaravitsemukseenliittyviäongelmiasädehoitoaiheuttaa, millainenravitsemushoitotukeesädehoitopotilaanravitsemustajamillaistatietoasädehoitopotilas tarvitseeravitsemuksestasädehoitojenaikana.saimmehyvinvastauksiasiihe,millaisiaongelmia sädehoitoaiheuttaapotilaallejamitenniitätulisihoitaa.tietoaravitsemushoidostajasen vaikutuksestapotilaanyleistilaanjaselviytymiseensyövästälöysimmekohtalaisesti.kohdennettua tietoasädehoitopotilaanravitsemuksestaolihyvinvähän.käytimmemyössyöpäpotilaalle tarkoitettuatietoa,koskasädehoitopotilaatovatsyöpäpotilaita.tietoa,jotasädehoitopotilaat tarvitsevatravitsemuksestalöysimmevainvähän.tätäosa4aluettaolisimmevoineetkehittää työssämme,muttatutkimustietoasädehoitopotilaanravitsemusohjauksestaolivajavaisesti,jolloin myösmeidäntiedonkeruuhankaloitui.

30 30(42) Onnistuimmemielestämmekohtalaisestityössämme,vaikkameilläolihyvintarkkaaikataulu,josta aiheutuistressiä.vahvuutenapidimmeaihekuvauksenhyväksymistäjoennentutkimussuunnitelman virallistaaloittamista,jolloinolimmeehtineetkeräämäänjotaustatietoaalustavastiaiheesta.työn onnistumiseenvaikuttise,ettäosasimmejakaateoriaosuuksiakeskenämmejapidimmehuolta,että jokainentekeeosuutensatiettyynaikatauluunmennessä.jaoimmeaiheitatasapuolisesti,jottakaikki pystyivätperehtymäänkaikkiinosa4alueisiin.vaikkajaoimmekinosa4alueita,niinkatsoimmemyös yhdessätekstinkokonaisuuttapalautteidenpohjaltajateimmekorjauksetyhdessä.myös saamammerakentavapalauteopettajilta,opponenteiltajamuiltaoppilailtaauttoimeitä opinnäytetyöprosessissa,koskahetoivattoisenlaisianäkökulmiatyöntekemiseen.vastoinkäymisenä koimmeaikataulussapysymisentyönalussa.meidänolitarkoitussaadatutkimussuunnitelma hyväksytyksiennenjoulua,muttasaimmekinsenvastatammikuunlopussa.korjasimme aikataulumuutoksenottamallamyöhemminaikataulunkiinni.yllättäväksikoimmemyöslupa4 asioidenhyväksymiseenkuluvanajan.koimmevälillähaasteellisenayhteensovittaavapaa4ajan, työharjoittelut,koulutyötjaopinnäytetyöntekemisen.toteutimmeteoriaosuuksienjakamisenaina sunnuntaisinniin,ettäseuraavaansunnuntaihinmennessäomaosuustulisiollakirjoitettu.tämä tapaolisiitähyvä,ettäsemahdollistijokaisenkirjoittamaanopinnäytetyötäomienmenojen mukaan,eikävaatinut,ettäkaikkitekisivätsamaanaikaantyötä. Jälkikäteenmietittynätoteuttaisimmeopinnäytetyöprosessinhiemaneritavalla.Olisimmevoineet käydätutkin,oivallanjakehitän4kurssinaikaisemminkesällä,jolloinopinnäytetyöntekeminenja kokoprosessinhahmottaminenolisiollutselkeämpääjanäinollensenaloittaminenolisiollut tehokkaampaa.aikataulummeolisimyösnäinollutjoustavampi.lähteidenhakustrategiaanja merkitsemiseenolisimmekiinnittäneetenemmänhuomiotakokoopinnäytetyöprosessinajan.alussa meilläolihankaluuksiatiedonrajauksessajaetsimisessä,koskaoikeidenhakusanojenlöytäminen sädehoitopotilaidenravitsemuksestaolihaastavaa.josmeidänaikataulueiolisiollutniintiukka, olisimmeantaneetoppaanpotilaillearvioitavaksi,jolloinolisimmesaaneetpotilaidenmielipiteitä oppaankäytännöllisyydestä.olisimmemyöskäyttäneetenemmänkansainvälisiälähteitä,mutta koimmehaasteelliseksiammattisanastonjapitkienartikkeleidensuomentamisen. 9.3 Ammatillinenkehittyminen Oppimisellatarkoitetaanomankokemuksenaiheuttamaakäyttäytymisentaikäyttäytymisentaustalla olevientietojen,asenteidenjatunnereaktioidenmuuttumista.oppimistaonmyösomienkäsitysten tarkentuminentaimuuttuminen,sekäymmärryksenlisääntyminen.oppimiseenliittyymyös ammatillinenkasvu,jokavoidaankatsoakokoelämänmittaiseksimatkaksi.ammatillinenkasvuon omienlähtökohtienjaerilaistenammatillistentapojenjatavoitteidenkehittymistäsekä muuntumista.(laine,ruishalme,salervo,sivénjavälimäki2010.) Röntgenhoitajankoulutusohjelmaankuuluvatosaamistavoitteet,joitaovatvastuu,johtaminen, yrittäjyys,arviointi,työskentelytapa,tietojaelinikäisenoppimisenavaintaidot.röntgenhoitajan kompetenssitonmääriteltysavonia4ammattikorkeakoulussarehtorineuvostonpäätöksenmukaan. Yleisiäkompetenssejaovatoppimisentaidot,työyhteisöosaaminen,innovaatio4osaaminen,eettinen

31 31(42) osaaminenjakansainvälisyysosaaminen.röntgenhoitajankoulutukseenkuuluvatmyös ammattispesifisetkompetenssit,joitaovatradiografia4jasädehoitotyönmenetelmäosaaminen, turvallisuusosaaminenjaohjaamis4jahoitamisosaaminen.(savonia4ammattikorkeakoulu2018.) Näitäkaikkiakompetenssejakäytimmeopinnäytetyötätehdessämme.Sädehoidonfysiikka, ravitsemusoppijasädehoitopotilaanohjaamisentiedotsyventyivätopinnäytetyötätehdessämme. Näistätiedoistaonvarmastimyöskinhyötyätulevissaharjoitteluissajaviimeistääntyöelämässä, vaikkaemmetyöllistyisisädehoitoon.röntgenhoitajanammatissaonpaljonpotilaanohjausta modaliteetistariippumatta,johontässäopinnäytetyössäperehdyimme. Kenelläkäänmeistäeiollutaiempaakokemustaammattikorkeakoulutasonopinnäytetyön tekemisestä.opinnäytetyöntekeminenonkehittänytmeidänsuunnitelmallistatyöskentelyäja ryhmätyöskentelytaitoja,kirjoittamisentaitojasekäarvioimaankriittisestilähteidenluotettavuutta. Ensisijaisenavahvuutenakoemmetyöntekijöidenjayhteistyökumppaneidenhyvänyhteistyön. Teimmeyhteistyötätoimeksiantajankanssa,jokakehittimeidäntyöyhteisötaitoja.Kehityimme rakentavanpalautteenvastaanotossajakeskustelutaidoissa.opimmeperustelemaantekemiämme valintojaesimerkiksi,miksiolemmekirjoittaneettietyistäasioistaja,miksiolemmejättäneetjoitakin asioitakertomatta.opinnäytetyötätehdessämeidänasiantuntijuusaiheestalisääntyi,etenkin syövänsyntymisestä,4haittavaikutuksista,ravitsemuksestajasädehoidosta.kehityimme tiedonhakijoina,opimmekäyttämäänerilaisiatietokantojajaaiheeseensopiviahakusanoja.emme olleetaiemminkäyttäneetor jaandtarkenteita,jotenopinnäytetyöntekemisenaikanaopimme käyttämäänniitä.työnalussakoimmevaikeaksilöytääpotilaanohjauksestajasädehoitopotilaalle tarkoitettuaspesifiätietoaravitsemuksesta. Meilläkaikillaolientuudestaanhyvätperustiedotsädehoidostajaosatekijöistäolimyöstehnyt sädehoidonharjoittelun.yksityömmetekijöistäolivalinnaisessaharjoittelussakevään2018keski4 Suomenkeskussairaalansädehoitoyksikössä,jolloinsaimmehaastatteluthelpostitoteutettuaja pystyimmehyvinolemaanyhteydessätyöyksikköön.työntekemisenjohdostaolemmesyventäneet teoriaosaamistasädehoidosta,etenkinravitsemuksenjasiihenliittyvänpotilasohjauksenosalta. Hoitamis4jaohjaamisosaamistakäytimmmetyössämmetekemälläoppaanpotilaille,jokaedistää potilaanterveyttäjahoidoistaparantumista.työssäarvioimmepotilaanyksilöllisiämotiiveja ravitsemushoitoonliittyen,tästäsyystävalitsimmeoppaassakäytetytotsikot.menetelmäosaamista hyödynsimmetyössämmekertomallasädehoitolaitteentoiminnasta,säteilynvaikutuksistaihmiseen jasädehoidonhaittavaikutuksista.turvallisuusosaamisenhuomioimmekäyttämälläoppaassa tutkittuatietoa.myöslähteidenmerkitseminenonmielestämmeosaturvallisuutta,jottalukijapystyy hakemaanitselähteenalkuperäisentiedon.(savonia4ammattikorkeakoulu2018.) Oppaantekemisestäopimmehakemaanvapaastikäytettäviäkuvia,asioidenmahdollisimman yksinkertaistajaselkeääesittämistä.opimmemyöskinkäyttämäänwordiavaakatasossaja sommittelemaankuviajatekstiäjärkevästi. Jatkotutkimuksinavoisiajatellaolevanenemmäntutkimustanimenomaansädehoitopotilaan

32 32(42) jälkeen.myöspotilaanomiamielipiteitäjatarpeitaravitsemusohjauksestaolisihyväkuulla.jos tekisimmejatkotutkimuksenomastatyöstämme,niinvoisimmetehdäkyselynpotilaille,ettämiten heovatkokeneetoppaanvaikuttavanravitsemukseentaiylipäätäänmielipidekyselynoppaasta. LÄHTEETJATUOTETUTAINEISTOT AALTOLA,J.jaVALLI,R.2010.Ikkunoitatutkimusmetodeihin.3.painos.Juva:PS4kustannus, ABSETZ,P.jaHANKONEN,N.2017.Mitenauttaapotilaitaomaksumaanjaylläpitämäänterveellisiä elämäntapoja.duodecim[digilehti]133, [viitattu ]saatavissa: AMANATA.,AHMEDA.,KAZMIA.jaAZIZB.2017.Theeffectofhoneyonradiation4inducedoral mucositisinheadandneckcancerpatients.indianjournalofpalliativecare.[verkkodokumentti]. [Viitattu ]Saatavissa: 1075hyear=2017hvolume=23hissue=3hspage=317hepage=320haulast=Amanat ANTTONEN,A.jaMÄKELÄ,S.2015.Sädehoidonhaittavaikutukset.[verkkodokumentti].Oppiportti. [Viitattu ]Saatavissa: ARKKILA,P.2016.Aikuisenummetus.[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ] Saatavissa: ARO,A.2009.Välttämättömätrasvahapot(lyhytohje).[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: CASTREN,M.2007.Enteraalisenravitsemuksensuuntaviivat.Duodecim[digilehti]123, [Viitattu ]Saatavissa: EVIRA2016a.Kliinisetravintovalmisteet.[verkkodokumentti].[Viitattu ]Saatavissa: myynti/elintarvikeryhmat/erityisruokavaliovalmisteet/kliiniset4ravintovalmisteet/ EVIRA2016b.MetyylielohopeajaCesium4137sisävesienkaloissa.[verkkodokumentti].[Viitattu ]Saatavissa: ymparistomyrkyt/metyylielohopea4ja4cesium4137/ FEARON,K.jaMOSES,A.2002.Cancercachexia.Internationaljournalofcardiology. [verkkodokumentti].[viitattu ](85),73481saatavissa: com.ezproxy.savonia.fi/science/article/pii/s ?via%3dihub#bib1

33 33(42) FINNE4SOVERI,H.2015.Vanhuksenaliravitsemuksentunnistaminenjaseuranta. [verkkodokumentti].oppiportti.[viitattu ]saatavissa: FRIMAN,P.2017.Syöpäpotilaanpalliatiivinenhoito.[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: GROUNDSTROEM,K.,HEINO,M.jaHALTTUNENJ.2014.Enteraalisenravitsemuksen komplikaatioitavoivälttää.lääkärilehti.41, HAKALA,P.2015.Ikääntyneidenravitsemus.[verkkodokumentti].Duodecim.[Viitattu ] Saatavissa: HEIKKINEN,J.jaFRILANDER,T.2017a.Sädehoidonhaittavaikutustenhoito.[verkkodokumentti]. Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: HEIKKINEN,J.jaFRILANDER.T.2017b.Sädehoitopotilaanohjaus.[verkkodokumentti]. Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: A4dehoito HIRSJÄRVI,S.jaHURME,H.2001.Tutkimushaastattelu.Teemahaastattelunteoriajakäytäntö. yliopistopainos.helsinki:gaudeamus, HOLSTI,L.1997.Säteilybiologianhistoriaa.Julkaisussa:LAHTINEN,T.jaHOLSTI,L(toim.)Kliininen säteilybiologia.helsinki:vammalankirjapainooy, HOPPU,S.,AHONEN,T.jaKUITUNEN,A.2013.Parenteraalinenravitsemusvuodeosastolla.Suomen lääkärilehti[digilehti]68, [viitattu ]saatavissa: HYYTINEN,M.,MUSTAJOKI,P.,PARTANEN,RjaSINISALO4OJALA,L.2009.Ravitsemushoito4opas. Helsinki:Duodecim, ISOLA,J.2007.Syövänsynty,kasvujaleviäminen.Julkaisussa:JOENSUU,H.,ROBERTS,P.TEPPO, L.jaTENHUNEN,M.(toim.)Syöpätaudit.5.painos.Helsinki:Duodecim, JOENSUU,H.2007.Hoidonyleisetperiaatteet.Julkaisussa:JOENSUU,H.,ROBERTS,P.TEPPO,L.ja TENHUNEN,M.(toim.)Syöpätaudit.5.painos.Helsinki:Duodecim,16423.

34 34(42) JOENSUU,H.2013a.Syövänhoidonyleisetperiaatteet.Julkaisussa:JOENSUU,H.,ROBERTS,P., KELLOKUMPU4LEHTINEN,P4L.,JYRKKIÖ,S.,KOURI,M.jaTEPPO,L.(toim.)Syöpätaudit.5.painos. Helsinki:Duodecim, JOENSUU,H.2013b.Syöpähoidonhaittojenjaelämälaadunarviointi.[verkkodokumentti]. Oppiportti.[Viitattu ]Saatavissa: idonhaitat JOENSUU,H.2015.Syövänhoidonvoittokulkujatkuu.[verkkodokumentti].Duodecim.[Viitattu ]Saatavissa: B6v%C3%A4n%20ennuste JOHANSSON,R.2015.Sädehoito.[verkkodokumentti].Duodecim.[Viitattu ]Saatavissa: JYRKKIÖ,S.2012.Syöpäpotilaanlaihtuminenjahidastuminenennakoivatlyhyttäelinikää. Lääkärilehti.23,1815. JYRKKIÖ,S.,KAUPPILA,M.,LAINE,J.jaSOUKKA,T.2012.Syöpäpotilaansuunhoidon erityispiirteet[verkkodokumentti].terveysportti.[viitattu ]saatavissa: A4dehoito%20ravitsemus KANGASNIEMI,M.,UTRIAINEN,K.,AHONEN,S.,PIETILÄ,A.,JÄÄSKELÄINEN,PjaLIIKANEN,E Kuvailevakirjallisuuskatsaus:eteneminentutkimuskysymyksestäjäsennettyyntietoon. Hoitotiede.25, KOURI,M.,OJALA,A.jaTENHUNEN,M.2007.Sädehoito.Julkaisussa:JOENSUU,H.,ROBERTS,P., KELLOKUMPU4LEHTINEN,P4L.,JYRKKIÖ,S.,KOURI,M.jaTEPPO,L.(toim.)Syöpätaudit.5.painos. Helsinki:Duodecim,149. KOURI,M.jaKANGASMÄKI,A.2009.Modernisädehoito.[verkkodokumentti].Terveysportti. [Viitatttu ]Saatavissa: KOURI,M.jaTENHUNEN,J.2013.Myöhäisetsädereaktiotterveissäkudoksissa. [verkkodokumentti].oppiportti.[viitattu: ]saatavissa: ot#q=my%c3%b6h%c3%a4iset%20s%c3%a4dereaktiot KYNGÄS,H.,KÄÄRIÄINEN,M.,POSKIPARTA,M.,JOHANSSON,K.,HIRVONEN,E.jkRENFORS,T Ohjaaminenhoitotyössä.PorvoohHelsinki:WSOYOppimateriaalitOY,17439.

35 35(42) KÄÄRIÄINEN,M.jaKYNGÄS,H.2014.Ohjaus4tuttu,muttaepäselväkäsite.[verkkodokumentti]. [Viitattu ]Saatavissa: kasite/ LAATIKAINEN,R.jaJOENSUU,T.2017.Syöhyvinvoiparemmin.Ravintosyövänehkäisyssäja hoidontukena.helsinki:kirjapaja, LAHTI4KOSKI,M.2009.Terveellinenravinto.[verkkodokumentti.]Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: LAINE,A.,RUISHALME,O.,SALERVO,P.,SIVÉN,T.jaVÄLIMÄKI,P.2010.Opijaohjaasosiaali4ja terveysalalla.9.painos.helsinki:wsoyoppimateriaalitoy, LAITINEN,J.2014.Suomalaisetravitsemussuositukset20144terveyttäruuasta[verkkodokumentti]. Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: LUOTO,R.,KUKKONEN4HARJULA,K.jaMÄNNISTÖ,S.2017.Liikkuminen,ravitsemusja painonhallintasyövänehkäisyssä.duodecim[digilehti]21, [viitattu ] Saativassa: LUUKKONEN,P.jaHILLILÄ,M.2012.Vaikeanummetuksenhoito.Duodecim[digilehti]128, [Viitattu ]Saatavissa: LÄÄKEINFO.2016.Caphosolsuuvesi.[verkkodokumentti].[Viitattu ]Saatavissa: MALMSTRÖM,M.,GRENMAR,R.,MÄKELÄ,M.,NORDBLAD,A.,OJALA,A.,SUOMINEN,S., SYRJÄNEN,S.jaSÖDERHOLMA4L.2003.Suusyöpä.Duodecim[digilehti]119, [Viitattu ]Saatavissa: MÜLLER4RICHTER,U.,BETZ,C.,HARTMANN,S.jaBRANDS,R.C.2017.Nutritionmanagementfor headandneckcancerpatientsimprovesclinicaloutcomeandsurvival.[verkkodokumentti].[viitattu ]Saatavissa: NIEMINEN,E4M.jaNORES,M.2012.Keuhkosyöpäpotilasterveyskeskuksessa.Lääkärilehti.24, NURMI,H.,SAARILAHTI,K.jaTENHUNEN,M.2013.Kuvantamisohjauksinensädehoito.Duodecim [digilehti]129,72149[viitattu: ]saatavissa:

36 36(42) ORELL4KOTIKANGAS,H.2013.Syöpäpotilaanvajaaravitsemusriskinseulontajaravitsemustilan arviointi.julkaisussa:joensuu,h.,roberts,p.,kellokumpu4lehtinen,p4l.,jyrkkiö,s., KOURI,M.jaTEPPO,L.(toim.)Syöpätaudit.5.Painos.Helsinki:KustannusOyDuodecim, ORELL4KOTIKANGAS,H.2015.Ravitsemustilajasenarviointi.[verkkodokumentti].Oppiportti. [Viitattu ]Saatavissa: 2002#q=nrs42002 PATOMÄKI,L.1997.Säteilyfysiikkaanja4biologiaanliittyvätperussuureet.Julkaisussa:LAHTINEN, T.jaHOLSTI,L(toim.)Kliininensäteilybiologia.Helsinki:VammalankirjapainoOy, PERTTILÄ,J.jaCASTRÉN,M.2012.Enteraalinenravitsemus.Julkaisussa:ARO,A.MUTANEN,M., UUSITUPA,M.(toim.)Ravitsemustiede.4.painos.Helsinki:Duodecim, PESONEN,U.2017.Ulostuslääkkeet.[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ] Saatavissa: RITMALA4CASTRÉN,M.jaLUNDGRÉN4LAINE,H.2017.Potilaanenergiantarve.[verkkodokumentti]. Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: SAARNIO,J.,POHJU,A.jaAHTOLA,H.2014.Enteraalisenravitsemuksenaiheetjatoteuttaminen. [verkkodokumentti].terveysportti.[viitattu ]saatavissa: letku SAVONIA4AMMATTIKORKEAKOULU2018.TR15SRöntgenhoitajantutkinto4ohjelma. Osaamistavoitteet.[verkkodokumentti].[Viitattu ]Saatavissa: SEPPÄ,K.,TARKKANEN,M.jaMALILA,N.2015.Iäkkäidensyöpäpotilaidenmääräkasvaayhä nopeammin4mitenvaraudumme?[digilehti].duodecim.131, [viitattu ] Saatavissa: SERVOMAA,K.1997.Säteilyvaikutustenmolekyylibiologinenperusta.Julkaisussa:LAHTINEN,T.ja HOLSTI,L(toim.)Kliininensäteilybiologia.Helsinki:VammalankirjapainoOy, SOLUNETTI.2006.Solubiologia.[verkkojulkaisu].Solunetti.[Viitattu ]Saatavissa: SUNDELL,J.,HULMI,J.jaROSSI,J.2011.Heraproteiinijakreatiiniurheiluravintolisinä. [verkkodokumentti].duodecim.[viitattu ]saatavissa:

37 37(42) TENHUNEN,M.,OJALA,A.jaKOURI,M.2002.Kliininensädehoito.Ulkoisensädehoidonsuunnittelu jatekninentoteuttaminen.vammala:vammalankirjapainooy, TIUSANEN,T.2017.Ummetuksenhoito.[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ] Saatavissa: TORKKOLA,S.,HEIKKINEN,H.jaTIAINEN,S.2002.Potilasohjeetymmärrettäväksi opas potilasohjeidentekijöille.helsinki:tammi,8455. TORPPA,T.2014.Työssäänkirjoittavanopas.Viro:Talentummediaoy, TUTKIMUSEETTINENNEUVOTTELUKUNTA2012.Hyvätieteellinenkäytäntöjasenloukkausepäilyjen käsitteleminensuomessa.[verkkojulkaisu].tutkimuseettinenneuvottelukunta.[viitattu ]Saatavissa: TUOHINEN,S.,TURPEINEN,A.,SKYTTÄ,T.jaKELLOKUMPU4LEHTINEN,P4L.2015.Sädehoidon sydänvaikutukset.[digilehti].duodecim.131, [viitattu ]saatavissa: UIMONEN,T.2005.Asiantuntijaviestii4ajatuksestavaikutukseen.2.lisäpainos.Keuruu:Otavan kirjapainooy, VEHMANEN,M.2010.Syöpäpotilaidenruokavaliostaeioleohjeita.Lääkärilehti[digilehti].44,3585 [Viitattu ]Saatavissa: ole4ohjeita/ VIITALA,HjaBINGHAMC.2016.Syöpäpotilaanravitsemusopas.4.uusittupainos.Helsinki:Origos Oy VIITALA,H.2017a.Syöpäpotilaanravitsemus.[verkkodokumentti].Terveysportti.[Viitattu ]Saatavissa: %20ravitsemus VIITALA,H.2017b.Syöpäpotilaantehostetturavitsemushoito.[verkkodokumentti].Terveysportti. [Viitattu ]Saatavissa: %20tehostettu%20ravitsemushoito VILKKA,H.jaAIRAKSINEN,T.2003.Toiminnallinenopinnäytetyö.2.lisäpainos.Jyväskylä:Tammi., 9457.

38 38(42) VUORIO,E.2015.Hyväntieteellisenkäytännönloukkaukset.[verkkodokumentti].Oppiportti. [Viitattu ]Saatavissa:

39 39(42) LIITE1:TEEMAHAASTATTELUNOTSIKOT Sädehoitopotilaanravitsemus 3Potilaidenolemassaolevatietoravitsemuksestasädehoitojenaikana 3Millaistatukeapotilasjosaaravitsemukseen 3Sädehoitopotilaanravitsemuksentukeminen Sädehoidonhaitat 3Pääjakaulanalue Oppaanrakenne 3Kuvat 3Teksti 3Julkaisu 3Muoto Muitatoiveitaoppaaseen

40 40(42) LIITE2:RAVITSEMUSOPAS