Multifokaalinen motorinen neuropatia

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Multifokaalinen motorinen neuropatia"

Transkriptio

1 Katsaus Multifokaalinen motorinen neuropatia Jari Honkaniemi, Kari Hirvonen, Bjarne Udd, Ulla Lehto, Veli Ala-Hurula, Virpi Oksanen, Riitta Ylä-Sahra, Aki Hietaharju ja Jukka Peltola on harvinainen, motorisia hermoja vaurioittava demyelinoiva neuropatia. Sairaus on yleisempi miehillä kuin naisilla, ja se alkaa yleensä ennen 50 vuoden ikää. Sen keskeisiä piirteitä ovat oireiden yläraajapainotteisuus ja epäsymmetrisyys. Neurografiassa tunnusomaisia piirteitä ovat motoristen hermojen johtumiskatkokset eli konduktioblokit; sensorisissa hermoissa ei todeta poikkeavuuksia. Gangliosidivasta-aineet ovat lisääntyneet valtaosalla potilaista. Steroidihoito ja plasmafereesi eivät ole tehokkaita multifokaalisen motorisen neuropatian hoidossa, ja ne saattavat jopa pahentaa oirekuvaa. Suurin osa potilaista paranee laskimonsisäisellä immunoglobuliinihoidolla, mutta vaste yleensä heikkenee jo muutamassa viikossa tai kuukaudessa, ja potilaille joudutaan antamaan toistuvia immunoglobuliini-infuusioita. Laskimonsisäinen syklofosfamidi on myös osoittautunut tehokkaaksi. Sairautta ei ole aiemmin kuvattu suomalaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa. (MMN) on suhteellisen uusi tulokas hankinnaisten demyelinoivien neuropatioiden joukossa: sairaus kuvattiin vasta vuonna 1985 (Parry ja Clarke 1985, Chad ym. 1986, Roth ym. 1986). Tätä kirjoitettaessa kirjallisuudessa on kuvattu jo yli 300 MMN-potilasta (Nobile-Orazio 2001). Hoitamattomana tauti johtaa lievimmillään invalidisoiviin paikallisiin lihasheikkouksiin, mutta pahimmillaan se voi aiheuttaa hengityslihashalvauksen kautta kuoleman. Taudin varhainen diagnosointi on tärkeää, koska jo syntyneet atrofiat eivät välttämättä enää ole hoidolla korjattavissa. Kuvaamme seuraavassa viisi potilasta, joiden osittain etiologialtaan epäselvien lihasheikkouksien ja atrofioiden syyksi osoittautui MMN. Omat potilaat Potilas 1 on aiemmin terve 27-vuotias mies, joka hakeutui tutkimuksiin lokakuussa 2000 yläraajojen lihasnykäysten ja heikkouden vuoksi. Lihasheikkoudet painottuivat vasemman käden sormien dorsifleksioon ja oikean olkavarren abduktioon. ENMG-tutkimuksessa todettiin lähinnä motoriseen aksonaaliseen neuropatiaan sopiva löydös. Hermojohtonopeudet olivat normaalit F-vasteet mukaan luettuina. Denervaatioon sopivaa spontaanitoimintaa todettiin vasemmalla distaaliosissa nervus ulnariksen ja n. radialiksen hermottamissa lihaksissa ja oikealla hartiaseudussa. Likvoritutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Gangliosidivasta-ainemäärityksissä todettiin pieni tai kohtalainen positiivinen titteri IgM-luokassa ja negatiivinen tai heikosti positiivinen IgG-luokassa. Tammikuussa 2001 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa myografialöydös oli olennaisesti ennallaan, mutta nyt todettiin molemmin puolin nervus ulnariksissa ja n. medianuksissa F-vasteiden pidentyneet latenssit. Muutamissa lihaksissa ilmeni lievää tai kohtalaista faskikulaatiota. Vuoden seuranta-aikana poti- 50 Duodecim 2004;120:50 8 J. Honkaniemi ym.

2 laalle kehittyivät selvät lihasatrofiat vasemmalle interosseuslihaksiin sekä ranteen alueelle ja oikealle m. deltoideukseen. Oireiden yläraajapainotteisuuden, epäsymmetrisyyden ja faskikulaatiotaipumuksen perusteella päädyttiin MMNdiagnoosiin. Potilas sai laskimonsisäisen gammaglobuliinihoidon. Aluksi gammaglobuliinia annettiin kuukauden välein kokonaisannoksella 2 g/kg, ja vaste oli hyvä. Myöhemmin annos oli 1 g/kg kahden kuukauden välein, mutta vasteen osoittauduttua heikoksi jouduttiin palaamaan kuukauden välein annettaviin infuusioihin. Hoito on toteutettu kahden päivän mittaisina infuusioina kokonaisannoksin 2 g/kg. Infuusioiden jälkeen vaste lihasvoimien kohentumisen muodossa kestää noin kuukauden, ja potilas on säilyttänyt työkykynsä. Alkuvaiheen seuranta-aikana kehittyneet distaaliset lihasatrofiat eivät kuitenkaan ole korjaantuneet (kuva 1). Potilas 2 on verenpainetautia sairastava 43-vuotias nainen, joka hakeutui tutkimuksiin oikean käden sormiin muutaman kuukauden kuluessa ilmaantuneiden heikkouden ja suonenvetojen vuoksi. ENMG-tutkimuksessa todettiin neurogeeniseen vaurioon sopivat muutokset n. ulnariksen ja n. medianuksen hermottamissa lihaksissa sekä faskikulaatioita. Ulnarisstimulaatiossa todettiin selvä johtumiskatkos kyynärvarren alueella oikealla ja vähäinen muutos vastaavalla kohdalla vasemmalla. Likvoritutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. GM1-luokan gangliosidivasta-aineet olivat vahvasti lisääntyneet. Vuoden seuranta-ajan jälkeen potilaalla todettiin lievä lihasatrofia oikean käden m. interosseus I:ssä ja sormien koukistajaryhmässä kyynärvarressa. Jänneheijasteet olivat kauttaaltaan vaimeat tai puuttuivat. Olkapunosten magneettikuvauksessa ei todettu poikkeavaa. Koska oikean käden oireisto oli edennyt vuoden seuranta-aikana, potilas sai laskimonsisäisen gammaglobuliinihoidon (2 g/kg viiden vuorokauden aikana). Sen jälkeen potilas totesi lihasvoimien parantuneen, mutta oireet palautuivat ennalleen neljän viikon kuluessa. Gammaglobuliinihoitoa päätettiin jatkaa ensin kahden päivän infuusiona (0,8 g/kg) ja sen jälkeen kerta-annoksena kerran kuukaudessa neljän kuukauden aikana. Hoidosta huolimatta oireet pahenivat. Huonon vasteen vuoksi päädyttiin aloittamaan plasmafereesihoito. Sen jälkeen potilas koki tilan huonommaksi kävelyheikkouden osalta, eikä neurofysiologisestikaan nähty muutosta parempaan. Vasteen puuttumisen vuoksi potilas sai seuraavaksi kahden päivän aikana annetun plasmafereesihoidon, jota seurasi laskimonsisäinen syklofosfamidilääkitys (1 g/m 2 ) (www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/antibody/ctxrx.html). Neljännen hoitokerran yhteydessä oikean käden tila oli parempi siten, että sormet ojentuivat ja koukistuivat selvästi aikaisempaa paremmin. Tämän jälkeen kuudenteen hoitokertaan mennessä oikean käden sormien voimat olivat kuitenkin heikentyneet alkutilanteen kaltaiseksi. Potilas on voinut jatkaa kansliatyössään. Potilas 3 on 65-vuotias nainen. Vuoteen 1995 asti hän oli verenpainetautia lukuunottamatta terve, tuolloin alkoi vasemmanpuoleisiin raajoihin ilmaantua oireita, lähinnä distaalista voimattomuutta, faskikulaatioita ja lihaskramppeja. Hänelle kehittyi radialispareesin kuva vasemmalle, sittemmin myös peroneuspareesi vasemmalle ja myöhemmin vastaavat oikeanpuoleiset oireet. Kaularangan ja hermopunosten magneettikuvauksessa ei todettu poikkeavaa. ENMG:ssä todettiin vasemmassa yläraajassa laaja-alaiset kroonisen neurogeenisen vaurion merkit. Hermojohtonopeudet ja -vasteet olivat kuitenkin normaalit. Diagnoosiksi tuli ALS, ja tilannetta seurattiin harvakseltaan polikliinisillä käynneillä. Vuonna 2000 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa n. medianuksen F-vasteita ei saatu enää vasemmalta esiin. Seuraavana vuonna rekisteröidyssä kahdessa ENMG:ssä tuoreet aksonaaliset vauriot eivät olleet lisääntyneet, mikä puhui Kuva 1. Potilas 1 vuoden hoitojakson jälkeen. Oikean musculus deltoideuksen voima on korjaantunut melko hyvin ja hartiaseudussa nähdään enää tuskin havaittava epäsymmetria: oikea hartia on hieman vasenta alempana. Hallitsevan vasemman käden ranteen alueen lihasatrofiat eivät sen sijaan ole hoidolla korjaantuneet (nuoli). 51

3 motoneuronitautia vastaan. Sen sijaan uutena löydöksenä motorisissa hermoissa todettiin selviä johtumiskatkoksia sekä distaali- että proksimaalialueilla (F-vasteiden puutoksia). Näitä löydöksiä esiintyi sekä ylä- että alaraajoissa. Oirekuva sopi motoriseen multifokaaliseen neuropatiaan, ja potilaalle aloitettiin gammaglobuliinihoito (0,4 g/ kg/vrk viiden päivän ajan). Hoitoja potilas on saanut keskimäärin neljän viikon välein, ja oireisto on pysynyt kurissa. Pidemmillä hoitoväleillä yläraajojen radialispareesi ja peroneuspareesit alkavat haitata eniten. Potilas 4 on 57-vuotias mies, joka hakeutui neurologisiin tutkimuksiin maaliskuussa 1998 oikean olkapäänseudun kipeytymisen vuoksi. Potilaalla todettiin oikeanpuoleinen serratuspareesi, supra- ja infraspinatuslihasten atrofia sekä deltoideuslihaksen, m. tricepsin ja käden koukistajien heikkoutta. Kliininen diagnoosi sopi olkapunoksen tulehdukseen tai hermojuurivaurioon C4 C6-tasolla. ENMG:ssä todettiin n. suprascapulariksen vaurio, mutta motorisissa tai sensorisissa hermoissa ei tullut esiin poikkeavaa. Potilaalle tehtiin supraskapulaarihermon vapautusleikkaus, mutta oireet jatkuivat sen jälkeenkin. Toukokuussa 1999 rekisteröidyssä ENMG:ssä näkyi laaja olkapunostason vaurio oikealla puolella. Helmikuussa 2000 lihasheikkousoireet ja lihasatrofia levisivät myös vasempaan hartiaseutuun. Toukokuussa 2000 tehdyssä ENMGtutkimuksessa tuli esiin molemminpuolinen n. thoracicus longuksen johtumiskatkos. Oikeassa n. ulnariksessa oli myös johtumiskatkos ja motorinen johtumisnopeus oli hidastunut. M. infraspinatuksissa oli molemmin puolin voimakasta spontaanitoimintaa. Selkäydinnesteen solu- ja valkuaispitoisuudet olivat normaalit. Löydösten katsottiin sopivan parhaiten MMN:ään, ja toukokuussa 2001 aloitettiin gammaglobuliini-infuusiohoidot (2 g/kg viiden vuorokauden aikana). Ensimmäisen kerran jälkeen hoitoa on annettu samalla annoksella neljän kuukauden välein. Vaste on ollut erinomainen: lihasvoimat ovat parantuneet selkeästi, ja alkuvaiheen lihasatrofiatkin ovat osin korjaantuneet. Gangliosidivasta-aineita ei todettu. Potilas 5 on 54-vuotias nainen joka hakeutui neurologille helmikuussa 1999 yli puoli vuotta vaivanneen oikean käden sormien heikkouden vuoksi. Oireet painottuivat keski- ja nimettömään sormeen, joissa esiintyi myös tunnottomuutta. Kliininen tutkimus ja ENMG-löydös viittasivat C6 C7-kaulahermojuurten ärsytykseen. Oireet laajenivat alkuvuodesta 1999 koskemaan samaa juuritasoa myös vasemmalla. Kaularangan magneettikuvauksessa ei todettu oiretta selittävää. Työdiagnoosiksi muodostui molemminpuolinen kaulapunoksen tulehdus. Toukokuussa 2001 tehdyssä viidennessä ENMG-tutkimuksessa todettiin laaja-alaisen yleistyneen neurogeenisen taudin kuva. Molemmissa n. radialiksissa oli johtumiskatkos, ja oikean n. tibialiksen motorinen vaste oli dispersoitunut. Kaikissa tutkituissa lihaksissa esiintyi laajalti faskikulaatioita. Lievillä sensoristen hermojen johtumishäiriöillä ei katsottu olevan diagnoosin vastaista merkitystä. Neurofysiologisen löydöksen katsottiin sopivan parhaiten MMN:ään. IgM-luokan gangliosidivasta-aineet olivat lievästi tai kohtalaisesti lisääntyneet. Syykuussa 2001 potilas sai ensimmäisen gammaglobuliini-infuusion (2 g/kg viiden vuorokauden aikana). Tästä oli selvää apua kipuoireisiin. Myös lihasheikkousoireet väistyivät ainakin subjektiivisesti. Vuoden 2002 loppuun mennessä potilas sai yhteensä viisi gammaglobuliini-infuusiota neljän kuukauden välein. Vaikutus lihassärkyihin oli hyvä, mutta selvää objektiivisesti mitattavaa vaikutusta lihasvoimiin tai jo kehittyneisiin lihasatrofioihin ei ole voitu osoittaa. Toisaalta sairaus ei ole seuranta-aikana enää pahentunutkaan. Pohdinta Kliininen kuva. Edellä kuvattujen potilaiden yhteinen piirre oli oireiden yläraajapainotteisuus ja epäsymmetrisyys. Faskikulaatiot ja vähemmässä määrin lihaskrampit olivat myös tavanomainen oire. Kaikkien potilaiden sairaus oli luonteeltaan etenevä ja johti pitkään jatkuessaan selkeisiin lihasatrofioihin. Vaikka sairaus on lähes kolme kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla (Nobile-Orazio 2001), enemmistö tässä esitetyistä potilaista oli naisia. Vain yksi potilaista oli selkeästi nuori, ja yli puolet oli yli 50- vuotiaita. Kirjallisuuden mukaan tauti yleensä puhkeaa noin 40 ikävuoden tienoilla ja valtaosa sairastuneista on vuotiaita (Nobile-Orazio 2001). Marginaalisia sensorisia löydöksiä on todettu viidesosalla (Nobile-Orazio 2001). Aivohermojen pareesit ovat harvinaisia (Kaji ym. 1992, Magistris ja Roth 1992), eikä niitä todettu yhdelläkään tässä kuvatuista potilaista. Varsinaisia yleisesti hyväksyttyjä ja kansainvälisesti vahvistettuja MMN:n diagnostisia kriteerejä ei ole, mutta American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM), 2001 (Olney ym. 2003) ja Dutch Neuromuscular Research Support Centre (www.vsn.nl/onderzoek/ diagnostische_criteria_cidp_mmn.html) ovat julkaisseet omat ehdotuksensa MMN:n diagnostisiksi kriteereiksi. Tiivistelmä näistä kriteereistä on esitetty taulukossa 1. Keskeisiä piirteitä AAEM:n kriteereissä ovat johtumiskatkoksista aiheutuva lihasheikkous kahden tai useamman perifeerisen hermon hermottamassa lihaksessa ilman sensorisia löydöksiä tai viitteitä ylemmän motoneuronin vauriosta. Molempien kriteeristöjen mukaan MMN-diagnoosi on mahdollinen, vaikka selkeitä johtumiskatkoksia ei todeta. Tällöin diagnoosia tukevat muut löydökset, erityisesti seerumin suurentuneet gangliosidivasta-ainepitoisuudet. 52 J. Honkaniemi ym.

4 Taulukko 1. Multifokaalisen motorisen neuropatian (MMN) diagnostiset kriteerit. 1) Oireiden kesto vähintään kahdeksan viikkoa. Sairaus voi olla tasaisesti tai portaittain etenevä. 2) Lihasheikkous, lihasatrofiat, faskikulaatiot ja suonenvedot ovat sairauden pääasialliset oireet. Lihasheikkoutta todetaan vähintään kahden eri hermon hermottamissa lihaksissa. Lihasheikkoutta voi esiintyä lihaksissa, jotka eivät ole atrofioituneet. Lievät sensoriset oireet eivät sulje pois MMN:ää. Aivohermojen toiminnassa ei yleensä ilmene poikkeavuuksia. Ylemmän motoneuronin vaurioon sopivia löydöksiä ei todeta. 3) Oireiston alku on epäsymmetrinen ja säilyy epäsymmetrisenä useimmilla potilailla. 4) Sairaus vaurioittaa yleensä yläraajojen distaalisia lihaksia. 5) Raajojen jänneheijasteet ovat vaimeat tai sammuneet. 6) ENMG-tutkimuksessa todetaan vähintään kahdessa motorisessa hermossa johtumiskatkoksia, jotka eivät esiinny kyseisille hermoille tavanomaisissa paikoissa. Motoristen hermojen johtonopeuksissa voidaan todeta demyelinaatioon sopivia muutoksia. Sensoristen hermojen vastaavissa kohdissa ei ilmene muutoksia, mutta lievät muutokset eivät sulje pois MMN:ää. Lihaksissa esiintyy neurogeeniseen vaurioon sopivaa spontaanitoimintaa ja suuria yksikköpotentiaaleja. Löydösten jakauma on epäsymmetrinen. 7) Likvorin proteiinipitoisuus ei yleensä ole suurentunut. Jos arvo on suurentunut, se on alle 1 g/l. 8) Muut neuropatiamuodot ovat epätodennäköisiä. 9) Jos MMN on mahdollinen mutta ei todennäköinen diagnoosi, seerumin suurentuneet gangliosidivasta-ainearvot lisäävät todennäköisyyttä %:sta %:iin. Varma MMN: kohdat 1, 2, 3, 6 ja 8 täyttyvät. Todennäköinen MMN: kohdat 1, 2, 3 ja 8 täyttyvät mutta kohta 6 vain osittain. Mahdollinen MMN: kohdat 1, 2, 3 ja 8 täyttyvät. Johtumiskatkoksia ei kuitenkaan todeta, mutta ENMG:ssä tulee esiin muita viitteitä demyelinaatiosta. Kohdat 4, 5, 7 ja 9 tukevat diagnoosia MMN on yleensä hyvänlaatuinen tauti ja valtaosa potilaista säilyttää työkykynsä (Taylor ym. 2000). Sairaus voi myös rajoittua ja jopa parantua ilman hoitoa (Chad ym. 1986, Bouche ym. 1995). MMN saattaa aiheuttaa hengitysvaikeuksia n. phrenicuksen vaurion aiheuttaman pallealihashalvauksen kautta (Magistris ja Roth 1992, Boonyapisit ja Katirji 2000), mutta toistaiseksi kirjallisuudessa on kuvattu vain kaksi potilasta, joilla tauti on ollut fataali (Magistris ja Roth 1992, Parry ja Sumner 1992). Neurofysiologiset muutokset. Keskeisin diagnostinen ENMG-löydös MMN:ssä ovat johtumiskatkokset. Niillä tarkoitetaan aktiopotentiaalin kulun estymistä tietyssä kohtaa hermoa (American Academy of Neurology 2001), jolloin proksimaalisemman stimulaation aiheuttama motorinen vaste jää distaalista heikommaksi (kuva 2). Vasteen vahvuuden muutoksen tulee olla yli 50 % eikä samanaikaisesti saa tapahtua motorisen vasteen merkittävää leviämistä eli nk. temporaalista dispersiota (Chaudhry ym. 1994, Olney ym. 2003). Johtumiskatkoksessa motorinen vaste voi jossain määrin levitä, mutta tällöin vasteen pinta-alan tulisi pienentyä. Ellei näin tapahdu, on kyseessä diffuusi hidastuminen, ei johtumiskatkos. Yläraajan hermoissa jo 30 %:n suuruista vasteen heikkenemistä voidaan pitää poikkeavana. Toisaalta MMN-potilaille tehtyjen ENMG-tutkimusten perusteella on myös esitetty, että yläraajoissa jo prosenttinen ja alaraajoissa %:n suuruinen amplitudin pienenemä ilman vasteamplitudin merkittävää dispersiota tulisi luokitella johtumiskatkokseksi (Cappellari ym. 1997). Nämä vähäisemmät vasteen heikkenemät saattavat kuulua normaalivaihteluun, mutta niitä voidaan pitää johtumiskatkokseen viittaavina, jos samassa hermossa todetaan myös muita demyelinaation aiheuttamia muutoksia. Katkokset eivät saa esiintyä paikoissa, joissa hermojen paikalliset pinnetilat ovat tavallisia. Muita MMN:ssä havaittavia muutoksia ovat liikehermojen johtonopeuksien paikalliset hidastumat, proksimaalista motorista johtumista kuvaavien F-aaltojen viivästyminen tai niiden puuttuminen, harvemmin temporaalinen dispersio ja pidentyneet distaaliset motoriset viiveet. Kriteerit täyttävien johtumiskatkosten puuttuminen ei täysin sulje pois MMN:n mahdollisuutta, joten hoitoyritykseen voidaan ryhtyä myös selvän kliinisen epäilyn perusteella (Pakiam ja Parry 1998), kuten potilaalla 1. Tiukkiin elektrofysiologisiin kriteereihin pidättäytyminen saattaa johtaa MMN:n alidiagnostiikkaan (Katz ym. 1997). MMN:ään liittyy usein myös motoristen aksoneiden sekundaarista vauriota, joka tulee esiin myografiassa spontaanitoimintana. Motoneuro- 53

5 5 mv 5 ms AMP DUR Ranne 19,4 ma 7,2 0 % 5,2 9 % Sulcus alapuoli 37 ma 7,2 11 % 4,8 1 % Sulcus yläpuoli 74 ma 6.4 4,7 91% 4 % Pleksus 100 ma 0,6 4,9 Kuva 2. Pleksusstimulaatiossa esiin tulevan n. ulnariksen johtumiskatkos. AMP = vasteen amplitudi, DUR = vasteen kesto. nitautiin nähden keskeisin ero ovat edellä kuvatut poikkeavuudet motorisissa johtonopeuksissa ja vasteissa. Lisäksi MMN:ssä lihaslöydöksiä esiintyy lähinnä kliinisesti heikoissa lihaksissa, kun taas amyotrofisessa lateraaliskleroosissa (ALS) lihasmuutokset ovat jakautuneet laajemmin. Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset sekä histopatologia. Gangliosidit ovat glykosfingolipideihin kuuluvia molekyylejä, jotka rakentuvat keramidirungosta ja siihen liittyvistä monosakkarideista sekä siaalihaposta. Gangliosideja on erityisen runsaasti hermosolujen solukalvoissa, missä ne muodostavat noin 5 % solukalvon ulommasta kerroksesta. Toiminnallisesti gangliosidit on liitetty lähes kaikkiin keskeisiin hermosoluja koskettaviin tapahtumiin (Skaper ym. 1989). Nykyään tunnetaan noin 40 eri gangliosidia, joista MMN:n kannalta olennaisin on GM1 (kuva 3). IgM-vasta-aineita gangliosidi GM1:tä kohtaan on raportoitu löydetyn %:lla MMN-potilaista. Suuren hajonnan on katsottu johtuvan tutkimusmenetelmien erilaisuudesta (Nobile-Orazio 2001). Hajonnasta huolimatta IgM-luokan gangliosidivasta-aineen esiintymisen on katsottu tukevan MMN-diag- Solukalvo Gal NANA OH GalNAc Gal Glc O CH CH CH 2 CH NH CH C Rasvaketju Rasvahappohäntä Kuva 3. Gangliosidi GM1. Gal = galaktoosi, GalNac = N-asetyyligalaktosamiini, Glc = glukoosi, NANA = N-asetyylineuramiinihappo. O 54 J. Honkaniemi ym.

6 noosia. Suurentuneen gangliosidivasta-ainepitoisuuden on lisäksi todettu ennakoivan parempaa vastetta laskimonsisäiseen immunoglobuliiniin (van den Berg-Vos ym. 2000). Tässä kuvatuista kuudesta potilaasta viiden gangliosidivasta-aineet määritettiin, ja neljällä todettiin IgM-luokan vasta-aineita. Vasta-aineiden määritys on erityisen hyödyllinen, jos kysymyksenasettelu rajataan koskemaan MMN:n ja motoneuronitaudin erotusdiagnostiikkaa: tällöin positiivisen IgM-löydöksen positiivinen ennustearvo on lähes 90 % (Carpo ym. 1999). Muita spesifisiä MMN:n diagnostiikkaan soveltuvia laboratoriotutkimuksia ei ole. Seerumin proteiinien elektroforeesissa voidaan satunnaisesti todeta IgM-luokan paraproteinemiaa (Pestronk ym. 1988, Parry 1996, Bentes ym. 1999). Hieman suurentuneita likvorin proteiinipitoisuuksia aina arvoon 1 g/l asti todetaan noin kolmasosalla potilaista. Likvorin solumäärä tai IgG-indeksi ei sen sijaan MMN:ssä yleensä suurene, eikä likvorin proteiinien elektroforeesissa todeta poikkeavaa (Nobile-Orazio 2001). Hermobiopsia ei ole yleisesti käytetty menetelmä MMN:n diagnostiikassa, koska näyte tulee ottaa sellaiselta alueelta motorisesta hermosta, jossa todetaan johtumiskatkos. Kirjallisuudessa on kuvattu kuusi MMN-potilasta, joille on tehty motorisen hermon biopsia (Pestronk ym. 1988, Nobile-Orazio 2001, Kaji ym. 1993, Nobile-Orazio ym. 1993). Kaikissa kuvatuissa tapauksissa hermossa todettiin demyelinaatioon sopiva muutos ja kolmella potilaalla myös aksonaalinen vaurio. Motorisen hermon biopsiaa voidaan mielestämme harkita epäselvissä tapauksissa, joissa sairaus on nopeasti etenevä tai hoitoresistentti taikka aiheuttaa hengityslihashalvauksen. Tavallisimmin hermobiopsianäyte on otettu n. suraliksesta. Vaikka kyseessä on sensorinen hermo, 40 %:ssa raportoiduista tapauksista biopsiassa on todettu lieviä demyelinoivaan tai aksonaaliseen vaurioon sopivia muutoksia (Corse ym. 1996), mikä sopii potilaiden esiin tuomiin sensorisiin oireisiin. Hartiapunoksen T2-painotteisessa magneettikuvauksessa tulee tosinaan esiin MMN:n aiheuttamia signaalinvoimistumia (kuva 4) (van Es Kuva 4. MMN:n aiheuttama kirkassignaalimuutos oireisen vasemman hartiapunoksen (nuolet) MRI-kuvauksessa. Puoliero oireettomaan oikeaan hartiapunokseen (nuolenpäät) on selvä. ym. 1997). Ilmiön yleisyydestä ei ole selkeää käsitystä. Edellä mainitun aineiston yhdeksästä potilaasta poikkeavuuksia todettiin neljällä. Tässä kuvatuista potilaista hartiapunoksen kuvantaminen tehtiin kahdelle, eikä poikkeavaa todettu. Erotusdiagnostiikka. Käytännössä ongelmallisia erotusdiagnostiikan kannalta ovat muut demyelinoivat ja myös aksonaaliset polyneuropatiat sekä vain alempaa motoneuronia vaurioittava motoneuronitauti. Krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia (CIDP) on MMN:ää huomattavasti yleisempi demyelinoiva neuropatia, jonka motorinen ja aksonaalinen muoto saattavat muistuttaa MMN:ää. Näiden diagnoosien teossa on kuitenkin syytä olla pidättyväinen, koska kirjallisuudessa on kuvattu vain 18 CIDP:n motorista varianttia sairastavaa potilasta (Gorson ym. 1997, Busby ja Donaghy 1999, Sabatelli ym. 2001) eikä aksonaalisen variantin olemassaolosta vallitse täyttä yksimielisyyttä (Feasby 1996, Notermans ja Wokke 1996). CIDP:n motorisessa variantissa oireet ovat symmetriset, ylä- ja alaraajojen tai distaalisten ja proksimaalisten lihasten heikkouden välillä ei ole eroa eikä MMN:ssä tavallista ak- 55

7 sonaalisen vaurion aiheuttamaa spontaanitoimintaa esiinny (Sabatelli ym. 2001). CIDP:n aksonaalisessa variantissa oireisto on yleensä motorisesti painottunutta ja sensoriset oireet voivat puuttua täysin (Uncini ym. 1996). Erona MMN:ään oireisto on kuitenkin symmetrinen ja sairaus aiheuttaa nimensä mukaisesti aksonaalisen vaurion ja motoristen hermojen johtonopeudet pysyvät normaaleina. Toisen aksonaalisen neuropatian multifokaalisen hankinnaisen motorisen aksonopatian (MAMA) (Katz ym. 2002) oireet ovat puhtaasti motorisia ja epäsymmetrisiä. Erotuksena MMN:stä MAMA etenee hitaasti tai ei lainkaan, gangliosidivasta-aineita ei todeta ja ENMG-tutkimuksessa todettava spontaanitoiminta on niukkaa tai puuttuu kokonaan. Motoneuronitaudit vain motorista järjestelmää vaurioittavina sairauksina saattavat alkuvaiheessa aiheuttaa MMN:ää muistuttavia oireita. Erotusdiagnoosi on helppo, jos potilaalle kehittyy bulbaarioireita tai ylemmän motoneuronin vaurioon sopivia löydöksiä. ALS:ään liittyvä lihasheikkous on kuitenkin yleensä symmetristä. Motoneuronitaudeissa ei koskaan todeta selkeitä johtumiskatkoksia, mutta ei toisaalta välttämättä MMN:ssäkään. Aksonivaurio voi aiheuttaa motoristen hermojen johtonopeuksien hidastumista, mutta yleensä kyseessä on sairauden loppuvaiheen ilmiö. Jos potilaan oireisto rajoittuu vain yläraajoihin, voi kyseessä olla spinaalinen kämmenlihasatrofia tai monomeelinen amyotrofia. Ensin mainitussa oireisto on kuitenkin yleensä symmetrinen ja affisioi tavallisimmin C8 Th1-hermojuurten hermottamia lihaksia. Jälkimmäinen aiheuttaa toispuolisen oirekuvan C7 Th1-juurten alueelle, mutta sairautta on todettu lähinnä Intiassa ja Japanissa (Oryema ym. 1990). Johtumiskatkoksia ei näissä taudeissa tavata. Hoito. Selkein hoitovaste MMN:ssä on saavutettu suuriannoksisella laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla. Jopa 79 % potilaista hyötyy tästä hoidosta (Charles ym. 1992, Kaji ym. 1992, Nobile-Orazio 2001). Pitkään denervoituneena olleisiin lihaksiin ja jo kehittyneisiin atrofioihin hoito tehoaa heikosti tai ei lainkaan (Kermode ym. 1992, Nobile-Orazio ym. 1993, Bouche ym. 1995). Yleisimmin käytetty annos on ollut 2 g/kg viiden vuorokauden aikana infusoituna. Jos potilas on muuten terve eikä viitettä munuaisten vajaatoiminnasta ole, voidaan annos antaa myös kahden vuorokauden aikana. Hoito on yleensä hyvin siedetty; lievinä haittavaikutuksina voi aiheutua lämmönnousua, päänsärkyä, nivel- ja iho-oireita ja aseptistä meningiittiä. Vakavana haittavaikutuksena laskimonsisäinen immunoglobuliini saattaa aiheuttaa anafylaktisen reaktion. Käytännössä potilaan kannalta suurin ja tavallisin epämukavuus ovat hoidon vaatimat osastohoitopäivät. Immunoglobuliinin merkittävänä haittapuolena on sen hinta: 75 kg painavalle potilaalle annoksin 2 g/kg kuukauden välein annettu hoito maksaa vuodessa euroa. Potilas huomaa yleensä vasteen viikon kuluessa hoidosta. Vaste ei kuitenkaan jää pysyväksi, ja useimmille potilaille joudutaan antamaan toistuvia infuusioita. Hoito tulee räätälöidä yksilöllisesti. Toista relapsia voidaan jäädä odottamaan ja sen perusteella määrittää optimaalinen hoitojaksojen välinen aika. Potilaalle voidaan myös aluksi antaa suuriannoksista hoitoa kuukauden välein, kunnes potilas tuntee lihasvoimiensa paranevan. Kun saavutetaan vakaa tilanne, voidaan annosta pienentää määrään 0,4 1 g/kg tai annosväliä pidentää. Vasteen arvioimisessa fysioterapeutin tekemät kvantitatiiviset lihasvoimatestaukset ovat suureksi avuksi. Käsityksemme mukaan toistuvia immunoglobuliinihoitoja voidaan antaa jopa vuosia nuorille ja työikäisille potilaille, joilla hoidon keskeyttäminen johtaisi toimintakyvyn selvään heikkenemiseen ja joille pitkäaikaisen solunsalpaajalääkityksen haittavaikutukset todennäköisesti muodostuisivat ongelmallisiksi. Joka viides potilas ei kuitenkaan saa vastetta laskimonsisäiseen immunoglobuliiniin, ja lisäksi osalla potilaista vaste häviää pidemmällä aikavälillä (Nobile-Orazio 2001). Ellei potilas saa vastetta immunoglobuliiniin, on syklofosfamidi ainoa selkeästi tehokas lääke MMN:n hoidossa. Yleisin aloitusannos on 0,5 1 g/m 2 laskimoon. Sen jälkeen annosta voidaan titrata suuremmaksi tai pienemmäksi määrään 0,5 3 g/m 2 saavutetun vasteen ja haittavaikutusten perusteella 56 J. Honkaniemi ym.

8 (Katz ja Saperstein 2001). Yleensä hoito annetaan kuukauden välein. Vaste tulee hitaasti, 2 5 kuukauden kuluessa (Feldman ym. 1991). Syklofosfamidin keskeisimpiä haittavaikutuksia ovat hiustenlähtö, neutropenia, pahoinvointi ja hemorraginen kystiitti. Ensimmäisen laskimonsisäisen hoidon jälkeen voidaan jatkaa myös suun kautta otettavalla syklofosfamidilla (Meucci ym. 1997), mutta tähän hoitomuotoon liittyy merkittävä haittavaikutusten riski. Tämän vuoksi hoidon kehittäjät eivät enää suosittele sitä kuin iäkkäille potilaille, jotka tarvitsevat toistuvia immunoglobuliinihoitoja (Nobile-Orazio 2001). Oraalinen pieniannoksinen syklofosfamidilääkitys voidaan yhdistää laskimonsisäiseen immunoglobuliinihoitoon, jolloin jälkimmäinen voidaan ainakin jonkin aikaa toteuttaa pienemmällä annoksella (Meucci ym. 1997). Immunoglobuliinin ohella syklofosfamidi voidaan yhdistää myös plasmafereesiin, kuten tehtiin potilaan 2 tapauksessa. Tällöin plasmafereesi annetaan kahtena päivänä (1,5 kertaa plasmatilavuus vuorokaudessa) ennen laskimonsisäistä syklofosfamidia, ja hoito toteutetaan kuutena kuukauden välein annettuna pulssihoitona. Muista immunosupressiivisista lääkkeistä atsatiopriinilla ja interferoni β1a:lla on todettu saadun aikaan vastetta MMN:ssä, mutta toistaiseksi julkaistut tutkimukset ovat olleet potilasmääriltään pieniä (Nobile-Orazio 2001). MMN:ään on kokeiltu myös steroidihoitoa. Vasteen on saanut vain 11 % potilaista, mutta 22 %:lla oireisto on pahentunut steroidihoidon myötä, osalla dramaattisesti (Feldman ym. 1991, Kaji ym. 1992, Nobile-Orazio ym. 1993, Donaghy ym. 1994). Steroideja voidaan näin ollen pitää vasta-aiheisina MMN:ssä. Plasmafereesi yksinään on tehokas vain 20 %:lla potilaista. Toisaalta kirjallisuudessa on kuvattu kaksi potilasta, joilla oireisto levisi plasmafereesin aloittamisen myötä aiemmin terveisiin hermoihin (Carpo ym. 1998, Claus ym. 2000). Erityisesti nuorilla potilailla kannattaa pyrkiä mahdollisimman varhaiseen diagnostiikkaan, koska vaste immunoglobuliinihoitoon on sitä heikompi, mitä myöhemmin hoito aloitetaan. Varhain aloitetulla hoidolla voidaan parhaassa tapauksessa estää pysyvien lihasatrofioiden kehittyminen ja toimintakyvyn pysyvä heikkeneminen. * * * Kiitämme Tampereen yliopistollisen sairaalan tutkimusrahastoa taloudellisesta tuesta. Kirjallisuutta American Association of Electrodiagnostic Medicine. Glossary of terms in electrodiagnostic medicine. Muscle Nerve 2001;Suppl 10:S1 50. Bentes C, de Carvalho M, Evangelista T, Sales-Luis ML. Multifocal motor neuropathy mimicking motor neuron disease: nine cases. J Neurol Sci 1999;169:76 9. Bouche P, Moulonguet A, Younes-Chennoufi AB, ym. Multifocal motor neuropathy with conduction block: a study of 24 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59: Busby MI, Donaghy MJ. The subclassification of chronic disimmune neuropathy. J Peripher Nerv Syst 1999;4: Cappellari A, Nobile-Orazio E, Meucci N, Levi Minzi G, Scarlato G, Barbieri S. Criteria for early detection of conduction block in multifocal motor neuropathy (MMN): a study based on control populations and follow-up of MMN patients. J Neurol 1997;244: Carpo M, Allaria S, Scarlato G, Nobile-Orazio E. Marginally improved detection of GM1 antibodies by Covalink ELISA in multifocal motor neuropathy. Neurology 1999;53: Carpo M, Cappellari A, Mora G, ym. Deterioration of multifocal motor neuropathy after plasma exchange. Neurology 1998;50: Chad DA, Hammer K, Sargent J. Slow resolution of multifocal weakness and fasciculation: a reversible motor neuron syndrome. Neurology 1986;36: Charles N, Benoit P, Vial C, Bierme T, Moreau T, Bady B. Intravenous immunoglobulin treatment in multifocal motor neuropathy. Lancet 1992;340:182. Chaudhry V, Corse AM, Cornblath DR, Kuncl RW, Freimer ML, Griffin JW. Multifocal motor neuropathy: electrodiagnostic features. Muscle Nerve 1994;17: Claus D, Specht S, Zieschang M. Plasmapheresis in multifocal motor neuropathy: a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68: Corse AM, Chaudhry V, Crawford TO, Cornblath DR, Kuncl RW, Griffin JW. Sensory nerve pathology in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1996;39: Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, ym. Pure motor demyelinating neuropathy: deterioration after steroid treatment and improvement with intravenous immunoglobulin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: Feasby TE. Axonal CIDP: a premature concept? Muscle Nerve 1996;19: Feldman EL, Bromberg MB, Albers JW, Pestronk A. Immunosuppressive treatment in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1991;30: Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurology 1997;48: Kaji R, Oka N, Tsuji T, ym. Pathological findings at the site of conduction block in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1993;33: Kaji R, Shibasaki H, Kimura J. Multifocal demyelinating motor neuropathy: cranial nerve involvement and immunoglobulin therapy. Neurology 1992;42: Katz JS, Barohn RJ, Kojan S, ym. Axonal multifocal motor neuropathy without conduction block or other features of demyelination. Neurology 2002;58: Katz JS, Saperstein DS. Asymmetric acquired demyelinating polyneuropathies: MMN and MADSAM. Curr Treat Options Neurol 2001;3:

9 Katz JS, Wolfe GI, Bryan WW, Jackson CE, Amato AA, Barohn RJ. Electrophysiologic findings in multifocal motor neuropathy. Neurology 1997;48: Kermode AG, Laing BA, Carroll WM, Mastaglia FL. Intravenous immunoglobulin for multifocal motor neuropathy. Lancet 1992;340: Magistris M, Roth G. Motor neuropathy with multifocal persistent conduction blocks. Muscle Nerve 1992;15: Meucci N, Cappellari A, Barbieri S, Scarlato G, Nobile-Orazio E. Long term effect of intravenous immunoglobulins and oral cyclophosphamide in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63: Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunol 2001; 115:4 18. Nobile-Orazio E, Meucci N, Barbieri S, Carpo M, Scarlato G. High-dose intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy. Neurology 1993;43: Notermans NC, Wokke JH. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Muscle Nerve 1996;19: Olney RK, Lewis RA, Putnam TD, Campellone JV Jr. Consensus criteria for the diagnosis of multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 2003;27: Oryema J, Ashby P, Spiegel S. Monomelic atrophy. Can J Neurol Sci 1990;17: Pakiam AS, Parry GJ. Multifocal motor neuropathy without overt conduction block. Muscle Nerve 1998;21: Parry GJ. AAEM case report #30: multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 1996;19: Parry GJ, Clarke S. Pure motor neuropathy with multifocal conduction block masquerading as motor neuron disease. Muscle Nerve 1985; 8:167. Parry GJ, Sumner AJ. Multifocal motor neuropathy. Neurol Clin 1992;10: Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, ym. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol 1988;24:73 8. Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F. Motor neuropathy with proximal multifocal persistent conduction block, fasciculations and myokymia. Evolution to tetraplegia. Eur Neurol 1986;25: Sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi G, Quaranta L, Tonali P. Pure motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol 2001;248: Skaper SD, Leon A, Toffano G. Ganglioside function in the development and repair of the nervous system. From basic science to clinical application. Mol Neurobiol 1989;3: Taylor BV, Wright RA, Harper CM, Dyck PJ. Natural history of 46 patients with multifocal motor neuropathy with conduction block. Muscle Nerve 2000;23: Uncini A, Sabatelli M, Mignogna T, Lugaresi A, Liguori R, Montagna P. Chronic progressive steroid responsive axonal polyneuropathy: a CIDP variant or a primary axonal disorder? Muscle Nerve 1996; 19: van den Berg-Vos RM, Franssen H, Wokke JH, Van Es HW, Van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy: diagnostic criteria that predict the response to immunoglobulin treatment. Ann Neurol 2000;48: van Es HW, Van den Berg LH, Franssen H, ym. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 1997;48: JARI HONKANIEMI, dosentti, erikoislääkäri AKI HIETAHARJU, dosentti, osastonylilääkäri JUKKA PELTOLA, erikoislääkäri TAYS:n neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö ja Tampereen yliopisto PL 2000, Tampere ULLA LEHTO, erikoislääkäri TAYS:n sädediagnostiikan yksikkö PL 2000, Tampere KARI HIRVONEN, erikoislääkäri Neurotest Oy PL 17, Tampere VELI ALA-HURULA, LKT, erikoislääkäri Länsi-Pohjan keskussairaala Kauppakatu Kemi VIRPI OKSANEN, LKT, ylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaalan neurofysiologian yksikkö Ahvenistontie Hämeenlinna RIITTA YLÄ-SAHRA, erikoislääkäri Kanta-Hämeen keskussairaalan neurologian yksikkö Ahvenistontie Hämeenlinna BJARNE UDD, dosentti, ylilääkäri Vaasan keskussairaalan neurologinen yksikkö Hietalahdenkatu Vaasa 58

Lihastautien kehittyvä tutkimus ja hoito Tampere 17.11.2011

Lihastautien kehittyvä tutkimus ja hoito Tampere 17.11.2011 Janne Lähdesmäki Neurologian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri Tyks neurologian klinikka Medbase Oy Lihastautiliitto ry Lihastautien kehittyvä tutkimus ja hoito Tampere 17.11.2011 Polyneuropatiat

Lisätiedot

Immuunivälitteisten neuropatioiden hoito

Immuunivälitteisten neuropatioiden hoito Näin hoidan Aki Hietaharju Immuunivälitteisten neuropatioiden hoito Immuunivälitteiset neuropatiat ovat ääreishermoston sairauksia, joihin on olemassa spesifinen hoito. Guillain Barrén polyradikuliitin

Lisätiedot

Synnytykseen liittyvät neuropatiat äidillä. Juhani V. Partanen Jorvin sairaala Kliinisen neurofysiologian osasto

Synnytykseen liittyvät neuropatiat äidillä. Juhani V. Partanen Jorvin sairaala Kliinisen neurofysiologian osasto Synnytykseen liittyvät neuropatiat äidillä Juhani V. Partanen Jorvin sairaala Kliinisen neurofysiologian osasto Synnytyskomplikaatioiden syitä Hypoteeseja altistumisesta neuropatialle: Vauvan koko ylittää

Lisätiedot

Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala

Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala Likvorin biomarkkerit neurodegeneratiivisten sairauksien diagnostiikassa Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT Itä Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala Selkäydinneste Tilavuus n. 150ml, muodostuu

Lisätiedot

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

INFLECTRA SEULONTAKORTTI Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon

Lisätiedot

TUTKI JÄRKEVÄSTI: ENMG YLEISLÄÄKÄRIPÄIVÄT HELSINKI 26.11.2015. LKT, vs oyl Jussi Toppila (Kliininen neurofysiologia)

TUTKI JÄRKEVÄSTI: ENMG YLEISLÄÄKÄRIPÄIVÄT HELSINKI 26.11.2015. LKT, vs oyl Jussi Toppila (Kliininen neurofysiologia) TUTKI JÄRKEVÄSTI: ENMG YLEISLÄÄKÄRIPÄIVÄT HELSINKI 26.11.2015 LKT, vs oyl Jussi Toppila (Kliininen neurofysiologia) 1 Elektroneuromyografia (ENMG) HERMOVAURIOTYYPIT Motorinen johtumisnopeusmittaus lihas

Lisätiedot

Autoimmuunitaudit: osa 1

Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:

Lisätiedot

63- v nainen, Menieren tau/, polviartroosi

63- v nainen, Menieren tau/, polviartroosi Mentor 3 Oikean isovarpaan tunnottomuus, joka päkiän, jalkapohjan ja kantapään kautta edennyt proksimaalisuuntaan (6 kk) Vasen jalkaterä alkanut lepsua ja muutaman viikon ajan joutuvansa nostelemaan vasenta

Lisätiedot

IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP

IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP Esitiedot Yli 70 v. mies. PSA normaali 1.4. Nopeasti alkaneet virtsavaivat ja kystoskopiassa koko prostaattinen uretra ahtautunut tuumorinomaisesti.

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 25 BROMOKRIPTIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON MERKITYKSELLISIIN KOHTIIN TEHTÄVÄT MUUTOKSET 4.2 Annostus ja antotapa

Lisätiedot

Treat2Target Uudet nivelreuman luokittelukriteerit

Treat2Target Uudet nivelreuman luokittelukriteerit Treat2Target Uudet nivelreuman luokittelukriteerit Nivelreuman hoidon päämäärät Pitkäaikaisen elämänlaadun parantaminen oireiden väheneminen nivelvaurioiden jarruttaminen toimintakyvyn palauttaminen sosiaalisen

Lisätiedot

Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta?

Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? Näin tutkin Joel Hasan ja Olli Kutvonen Milloin avohoitolääkäri tarvitsee ENMG-tutkimusta? Elektroneuromyografia eli ENMG on yleis- ja työterveyslääkärin tai avohoidossa toimivan erikoislääkärin työkalu

Lisätiedot

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775985/2014 Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Viekirax-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,

Lisätiedot

Muistisairaudet saamelaisväestössä

Muistisairaudet saamelaisväestössä Muistisairaudet saamelaisväestössä Anne Remes Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, neurologia Itä-Suomen yliopisto, KYS Esityksen sisältö Muistisairauksista yleensä esiintyvyys tutkiminen tärkeimmät

Lisätiedot

Serratuspareesin luonnollinen kulku: 37 potilaan keskimäärin 17 vuoden seuranta

Serratuspareesin luonnollinen kulku: 37 potilaan keskimäärin 17 vuoden seuranta Serratuspareesin luonnollinen kulku: 37 potilaan keskimäärin 17 vuoden seuranta Veera Pikkarainen, Jyrki Kettunen ja Martti Vastamäki Tieteellinen Tutkimus ORTON Isoloidun serratuspareesin luonnollinen

Lisätiedot

Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus

Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus Sisältö 1. Nivelreuma: etiologia, esiintyvyys, diagnostiikka 2. Nivelreuman serologiset

Lisätiedot

HIV-potilaiden pitkäaikaisseuranta Miten aivot voivat? 11.2.2015 Biomedicum Terttu Heikinheimo-Connell

HIV-potilaiden pitkäaikaisseuranta Miten aivot voivat? 11.2.2015 Biomedicum Terttu Heikinheimo-Connell HIVpotilaiden pitkäaikaisseuranta Miten aivot voivat? 11.2.2015 Biomedicum Terttu HeikinheimoConnell Sidonnaisuudet HUS neurologian klinikka, HYKS Professio puheenjohtajuus Konferenssimatkat Bayer, Orion,

Lisätiedot

Harvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms

Harvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta Taustaa EDS potilasyhdistys ja yksittäinen potilas ovat lähestyneet HYKS harvinaissairauksien yksikköä ja pyytäneet lausuntoa, minkälainen sairaus Ehlers-Danlos

Lisätiedot

1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj

1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj 1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj 1 Tärkeää tietoa Herantis Pharma Oy ( Yhtiö ) on laatinut

Lisätiedot

Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos

Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan

Lisätiedot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot

Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä

Lisätiedot

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco tiedottaa 20/2015 17.8.2015 Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco hyväksyjä: Roberto Blanco pvm: 17.8.2015 Ohje tilaajille ja kuvausyksiköille Selkärangan

Lisätiedot

Tervekudosten huomiointi rinnan sädehoidossa

Tervekudosten huomiointi rinnan sädehoidossa Tervekudosten huomiointi rinnan sädehoidossa Onkologiapäivät 30.8.2013 Sairaalafyysikko Sami Suilamo Tyks, Syöpäklinikka Esityksen sisältöä Tervekudoshaittojen todennäköisyyksiä Tervekudosten annostoleransseja

Lisätiedot

SAV? Milloin CT riittää?

SAV? Milloin CT riittää? SAV? Milloin CT riittää? Evl Akuuttilääketiede To Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia 1 Potilastapaus 28- vuotias nainen vastaanotolla klo 12 Hypotyreoosi, hyvässä hoitotasapainossa Lääkityksenä Thyroxin

Lisätiedot

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on

Lisätiedot

Osteoporoosin diagnostiikka. Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka

Osteoporoosin diagnostiikka. Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka Tavoitteet Oireet ja löydökset Periaatteet ja menetelmät Diagnostiset kriteerit Erotusdiagnostiikka Seulonta Lähde:

Lisätiedot

Perinnöllinen välimerenkuume

Perinnöllinen välimerenkuume www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Perinnöllinen välimerenkuume 2. DIAGNOOSI JA HOITO 2.1 Miten tauti todetaan? Yleensä taudin määrittelyssä edetään seuraavasti: Kliininen epäily: Perinnöllistä

Lisätiedot

LIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET

LIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET LIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET LÄÄKEVALMISTEKOMITEAN () 19. HEINÄKUUTA 2007 ANTAMAN VALMISTETTA NIMELTÄ NATALIZUMAB ELAN PHARMA KOSKEVAN LAUSUNNON UUDELLEENARVIOINTI Heinäkuussa

Lisätiedot

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)

Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1

Lisätiedot

Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu

Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat

Lisätiedot

Kriittisesti sairaalla potilaalla ilmenevä lihasheikkous

Kriittisesti sairaalla potilaalla ilmenevä lihasheikkous Katsaus Tapani Salmi Kriittisesti sairaan potilaan neuropatia ilmenee useimmiten lihasheikkoutena, vaikeutena selvitä tehohoidossa ilman respiraattoria ja raajojen velttohalvauksena. Perussairauden sekä

Lisätiedot

Onko eturauhassyövän PSAseulonta miehelle siunaus vai. Harri Juusela Urologian erikoislääkäri 28.3.2012 Luokite-esitelmä Kluuvin rotaryklubissa

Onko eturauhassyövän PSAseulonta miehelle siunaus vai. Harri Juusela Urologian erikoislääkäri 28.3.2012 Luokite-esitelmä Kluuvin rotaryklubissa Onko eturauhassyövän PSAseulonta miehelle siunaus vai kirous? Harri Juusela Urologian erikoislääkäri 28.3.2012 Luokite-esitelmä Kluuvin rotaryklubissa Miten minusta tuli urologian erikoislääkäri Eturauhassyöpäseulonta

Lisätiedot

ALKUPERÄISTUTKIMUS. Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa. Timo Tulokas

ALKUPERÄISTUTKIMUS. Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa. Timo Tulokas ALKUPERÄISTUTKIMUS Lämpökynnysmittaus diabeettisen polyneuropatian tutkimisessa Timo Tulokas Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään lämpökynnysmittauksen käyttöarvo diabeettisessa neuropatiassa ja

Lisätiedot

Kuka on näkövammainen?

Kuka on näkövammainen? Näkövammat 1 Sisältö Kuka on näkövammainen? 3 Millaisia näkövammat ovat? 4 Näöntarkkuus 4 Näkökenttä 4 Kontrastien erotuskyky 6 Värinäkö 6 Silmien mukautuminen eri etäisyyksille 6 Silmien sopeutuminen

Lisätiedot

HPV-rokote tulee rokotusohjelmaan mitä, kenelle, miksi?

HPV-rokote tulee rokotusohjelmaan mitä, kenelle, miksi? HPV-rokote tulee rokotusohjelmaan mitä, kenelle, miksi? Tuija Leino THL Kerron tässä alkavasta rokotusohjelmasta rokotteesta Miksi otettu ohjelmaan? Miltä taudilta suojaudutaan? Miksi otettu ohjelmaan

Lisätiedot

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO EMA/198014/2014 Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Sylvant-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden

Lisätiedot

Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy

Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy Migreeni: Oirejatkumo Ennakkooireet Mieliala Uupumus Kognitiiviset oireet Lihaskipu

Lisätiedot

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan.

Hoito: Yksilöllinen annos, joka säädetään seerumin kaliumarvojen mukaan. 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Kaliumklorid Orifarm 750 mg depottabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi depottabletti sisältää 750 mg kaliumkloridia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3.

Lisätiedot

Polyneuropatia oireista täsmädiagnoosiin

Polyneuropatia oireista täsmädiagnoosiin katsaus tieteessä Johanna Palmio LT, neurologian dosentti, apulaisylilääkäri, kliininen opettaja TAYS, neurologian poliklinikka Tampereen yliopisto johanna.palmio@uta.fi Mari Auranen LT, neurologian dosentti

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Primovist (dinatriumgadoksetaatti) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Primovist (dinatriumgadoksetaatti) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Primovist (dinatriumgadoksetaatti) 05/2013, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 2. Julkisen yhteenvedon osiot 2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Magneettikuvaus (MK) on yksi useasta

Lisätiedot

Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS Fin, III) PARKINSON POTILAAN MOTORINEN TUTKIMUS. Pvm ja aika (off vaihe / on vaihe).

Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS Fin, III) PARKINSON POTILAAN MOTORINEN TUTKIMUS. Pvm ja aika (off vaihe / on vaihe). Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS Fin, III) PARKINSON POTILAAN MOTORINEN TUTKIMUS ID: Pvm ja aika (off vaihe / on vaihe). Lääke klo Puheen tuotto 0 Normaalia. Puheen ilmeikkyys, ääntäminen

Lisätiedot

Omaisyhteistyön seminaari. Anna Maija Saukkonen 30.1.2013

Omaisyhteistyön seminaari. Anna Maija Saukkonen 30.1.2013 Omaisyhteistyön seminaari Anna Maija Saukkonen 30.1.2013 PD-palliaation kohteena Bunting-Perry L 2006 Parkinsonin-tauti/yleistä 2/3 yli 70-vuotiaita Etenevä hermosolujen kuolema SN ja laajaalaisemminkin

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO TicoVac ja TicoVac Junior 29.12.2015, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Puutiaisaivotulehdus (TBE) on keskushermostoon

Lisätiedot

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009

VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA 2009 VERITURVARAPORTTI 1 (5) VERENSIIRTOJEN HAITTAVAIKUTUKSET VUONNA Verensiirtojen haittavaikutusten raportoinnilla ja tutkimisella on Suomessa pitkät perinteet, ja veriturvatoiminta on lakisääteistä. Toiminnan

Lisätiedot

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN

PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN PRE-EKLAMPSIAN YLLÄTTÄESSÄ RASKAANA OLEVAN NAISEN Marianne Isopahkala Pre-eklampsiaan sairastuneelle MITÄ PRE-EKLAMPSIA ON? Pre-eklampsiasta on käytetty vanhastaan nimityksiä raskausmyrkytys ja toksemia.

Lisätiedot

Selkäydinneste vai geenitutkimus?

Selkäydinneste vai geenitutkimus? Selkäydinneste vai geenitutkimus? 19.5.2016 Anne Remes, professori, ylilääkäri, Itä-Suomen yliopisto, KYS, Neurokeskus Nuorehko muistipotilas, positiivinen sukuhistoria Päästäänkö diagnostiikassa tarkastelemaan

Lisätiedot

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)

Lisätiedot

Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku

Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku 1 Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku 2 ASCO GU 2013 Radikaali prostatektomian jälkeinen sädehoito ARO 92-02 / AUO AP 09/95 10v

Lisätiedot

Molat ja istukkasyöpä. Mikko Loukovaara EGO-päivät 29.-30.10.2015 Helsinki

Molat ja istukkasyöpä. Mikko Loukovaara EGO-päivät 29.-30.10.2015 Helsinki Molat ja istukkasyöpä Mikko Loukovaara EGO-päivät 29.-30.10.2015 Helsinki Trofoblastitautien luokittelu 1. Rypäleraskaus (mola hydatidosa) täydellinen (mola hydatidosa completa) osittainen (mola hydatidosa

Lisätiedot

PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa. Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT

PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa. Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT PredictAD-hanke Kohti tehokkaampaa diagnostiikkaa Alzheimerin taudissa Jyrki Lötjönen, johtava tutkija VTT 2 Alzheimerin taudin diagnostiikka Alzheimerin tauti on etenevä muistisairaus. Alzheimerin tauti

Lisätiedot

etiologialtaan tuntematon autoimmuunisairaus, joka vaurioittaa pieniä ja keskisuuria intrahepaattisia sappiteitä ja vaihtelevasti hepatosyytteja

etiologialtaan tuntematon autoimmuunisairaus, joka vaurioittaa pieniä ja keskisuuria intrahepaattisia sappiteitä ja vaihtelevasti hepatosyytteja Kyösti Nuorva 2011 etiologialtaan tuntematon autoimmuunisairaus, joka vaurioittaa pieniä ja keskisuuria intrahepaattisia sappiteitä ja vaihtelevasti hepatosyytteja infektiot voivat laukaista (keuhkoklamydia)

Lisätiedot

VASKULIITEISTA MISTÄ SAIRAUS JOHTUU? ESIINTYVYYS

VASKULIITEISTA MISTÄ SAIRAUS JOHTUU? ESIINTYVYYS Muut nimet: Churg-Straussin oireyhtymä, Churg-Straussin syndrooma, allerginen granulomatoottinen vaskuliitti, allerginen granulomatoottinen verisuonitulehdus, Churg-Straussin tauti, Morbus Churg-Strauss

Lisätiedot

Dementian varhainen tunnistaminen

Dementian varhainen tunnistaminen Tiedosta hyvinvointia RAI-seminaari 13.3. 2008 Hoitotyön päivä 1 Dementian varhainen tunnistaminen Harriet Finne-Soveri LT, geriatrian erikoislääkäri Terveystaloustieteen keskus CHESS Tiedosta hyvinvointia

Lisätiedot

Potilaan päiväkirja. Avuksi maksa-arvojen ja käyntiaikojen seurantaan ensimmäisen hoitovuoden ajaksi

Potilaan päiväkirja. Avuksi maksa-arvojen ja käyntiaikojen seurantaan ensimmäisen hoitovuoden ajaksi Potilaan päiväkirja Avuksi maksa-arvojen ja käyntiaikojen seurantaan ensimmäisen hoitovuoden ajaksi POTILAAN TIEDOT Nimi: Osoite: Puh.: Erikoislääkäri: Erikoislääkärin puh.: Parkinsonhoitaja: Parkinsonhoitajan

Lisätiedot

Rabies. Pekka Ylipalosaari Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö PPSHP 161015

Rabies. Pekka Ylipalosaari Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö PPSHP 161015 Rabies Pekka Ylipalosaari Infektiolääkäri Infektioiden torjuntayksikkö PPSHP 161015 Aasia Afrikka Etelä- ja Väli- Amerikka Suuren tautiriskin maat Virustauti, jota esiintyy 150 maassa Koirat valtaosin

Lisätiedot

ADHD:n Käypä hoito -suositus. Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP

ADHD:n Käypä hoito -suositus. Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP ADHD:n Käypä hoito -suositus Lastenpsykiatrian ylilääkäri Anita Puustjärvi ESSHP Sidonnaisuudet kolmen viimeisen vuoden ajalta LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapian erityispätevyys

Lisätiedot

Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes

Iäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c

Lisätiedot

Skolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa?

Skolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa? Skolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa? EL Johanna Syvänen, TYKS 22.1.2015 Kouluterveydenhuolto Tavoite

Lisätiedot

OHJEISTUS PÄÄHÄN KOHDISTUNEEN ISKUN SAANEEN OTTELIJAN VALMENTAJILLE, HUOLTAJILLE SEKÄ OMAISILLE

OHJEISTUS PÄÄHÄN KOHDISTUNEEN ISKUN SAANEEN OTTELIJAN VALMENTAJILLE, HUOLTAJILLE SEKÄ OMAISILLE OHJEISTUS PÄÄHÄN KOHDISTUNEEN ISKUN SAANEEN OTTELIJAN VALMENTAJILLE, HUOLTAJILLE SEKÄ OMAISILLE Laatinut: Catarina Virta fysioterapeutti, palveluohjaaja Tarkistanut: Olli Tenovuo dosentti, neurologian

Lisätiedot

Iäkkään muistipotilaan masennuksen hoito

Iäkkään muistipotilaan masennuksen hoito Iäkkään muistipotilaan masennuksen hoito Sinikka Luutonen Psykiatrian dosentti, geriatrian erikoislääkäri Turun yliopisto ja VSSHP/Psykiatrian tulosalue Sidonnaisuudet toiminut luennoitsijana terveydenhuollon

Lisätiedot

Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta

Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta Tavoitteet Seurannassa pyritään rintasyövän mahdollisen paikallisen uusiutumisen ja vastakkaisen rinnan uuden syövän varhaiseen toteamiseen. Oireettomalle potilaalle

Lisätiedot

Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus

Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus 12.11.2015 IAP Tampere Airi Jartti Elisa Lappi-Blanco Sidonnaisuudet Luentopalkkioita Oy

Lisätiedot

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Suomen Silmähoitajapäivät 26.8.2011 Paasitorni, Helsinki El, LT Anu Vaajanen Mikä tauti on glaukooma? Näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa vaurioita näköhermon

Lisätiedot

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto

Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,

Lisätiedot

Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB

Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB Anemian diagnostiikka mitä saan selville mikroskoopilla? Pirkko Lammi Kl. kem. erikoislääkäri ISLAB ANEMIA Anemia = Hb laskee alle iän ja sukupuolen mukaisen viitearvon Anemian syntymekanismit Punasolujen

Lisätiedot

Pramipexol Stada. 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Pramipexol Stada. 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Pramipexol Stada 18.10.2013, Versio V01 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Pramipexol STADA 0,088 mg tabletti Pramipexol STADA 0,18 mg tabletti Pramipexol STADA

Lisätiedot

Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos. 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos. 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Calciumfolinat Fresenius Kabi 10 mg/ml injektio-/infuusioneste, liuos 11.8.2014, Versio 0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

Positiivisten asioiden korostaminen. Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri

Positiivisten asioiden korostaminen. Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri Positiivisten asioiden korostaminen Hilla Levo, dosentti, KNK-erikoislääkäri Krooninen sairaus - Pitkäaikainen sairaus = muuttunut terveydentila, mikä ei korjaannu yksinkertaisella kirurgisella toimenpiteellä

Lisätiedot

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri

Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Epidemiologia N. 10%:lla suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Keuhkoahtaumatauti

Lisätiedot

Naisen yliaktiivisen rakon hoito

Naisen yliaktiivisen rakon hoito Naisen yliaktiivisen rakon hoito Gynekologian/urologian rajapinnassa LL Suvi Niemi Gynekologi, urologiksi erikoistuva lääkäri Gynekologi lähettää potilaan urologialle, koska arvioi, että potilas voisi

Lisätiedot

PAKKAUSSELOSTE. VPRIV 200 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten VPRIV 400 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten velagluseraasi alfa

PAKKAUSSELOSTE. VPRIV 200 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten VPRIV 400 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten velagluseraasi alfa PAKKAUSSELOSTE VPRIV 200 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten VPRIV 400 yksikköä infuusiokuiva-aine, liuosta varten velagluseraasi alfa Lue tämä pakkausseloste huolellisesti, ennen kuin aloitat

Lisätiedot

Muistisairaus työiässä Mikkeli 3.9.2014. Anne Remes Neurologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, KYS

Muistisairaus työiässä Mikkeli 3.9.2014. Anne Remes Neurologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, KYS Muistisairaus työiässä Mikkeli 3.9.2014 Anne Remes Neurologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, KYS Muisti voi heikentyä monista syistä väsymys kiputilat masennus uupumus stressi MUISTI, KESKITTYMINEN

Lisätiedot

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010

HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010 HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,

Lisätiedot

Psykiatriset sairaudet ja ajokyky: yleiskatsaus. Jyrki Korkeila Psykiatrian professori, TY Ylilääkäri Harjavallan sairaala

Psykiatriset sairaudet ja ajokyky: yleiskatsaus. Jyrki Korkeila Psykiatrian professori, TY Ylilääkäri Harjavallan sairaala Psykiatriset sairaudet ja ajokyky: yleiskatsaus Jyrki Korkeila Psykiatrian professori, TY Ylilääkäri Harjavallan sairaala Korkeila 1 Itsemurhariski: Trafi Psykiatriseen tai muuhun sairauteen liittyvä itsemurhavaara

Lisätiedot

LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN. Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus

LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN. Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus Lymfosytoosin määritelmä veren lymfosyyttien määrä >3.5 x 10 9 /l lymfosyyttien kohonnut %-osuus erittelyjakaumassa voi johtua joko

Lisätiedot

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic!

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic! Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2016 TEEMAT Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista Hannu Koponen / Kirjoitettu 8.4.2016 / Julkaistu 3.6.2016 Psykoosipotilaiden

Lisätiedot

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio

Vanhusten virtsatieinfektio. TPA Tampere: Vanhuksen virtsatieinfektio Vanhusten virtsatieinfektio 1 Perustieto Termit Oireeton bakteriuria Vti pitkäaikaishoidossa Oireet ja määritelmä Diagnoosi Haasteet Syventävä tieto Hoito TPA: virtsatieinfektio 2 Bakteriuria eli bakteerikasvu

Lisätiedot

Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa. Eila Lantto HUS-Kuvantaminen

Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa. Eila Lantto HUS-Kuvantaminen Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa Eila Lantto HUS-Kuvantaminen Roche Oy (koulutusmatka, luentopalkkio) Kuvantamisen rooli diagnostiikassa ja seurannassa (EUS, ERCP ei käsitellä) Kuvantamismenetelmän

Lisätiedot

Keuhkoahtaumatauti 2007

Keuhkoahtaumatauti 2007 Keuhkoahtaumatauti 2007 Maailmanlaajuisesti jopa 16 miljoonaa ihmistä sairastaa keuhkoahtaumatautia. Kansainvälisten tutkimusten mukaan 56 85 prosenttia tautitapauksista saattaa olla diagnosoimatta (Kinnula,

Lisätiedot

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015 Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa

Lisätiedot

Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014

Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 The New York Times Feb 11 2014 Miller A et al. 25 year follow up for breast cancer incidence

Lisätiedot

Lasten immuunipuutokset. Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004

Lasten immuunipuutokset. Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004 Lasten immuunipuutokset Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004 Mikä on poikkeava infektioherkkyys lapsella? Sairausjaksot ikäryhmittäin päiväkotilapsilla Pönkä ym. 1994 Ikä (v)

Lisätiedot

Immuunipuutokset. Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio 17.10.2008

Immuunipuutokset. Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio 17.10.2008 Immuunipuutokset Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio 17.10.2008 Immuunijärjestelm rjestelmän n toiminta Synnynnäinen immuniteetti (innate) Välitön n vaste (tunneissa)

Lisätiedot

Soittajan neurologiset ongelmat. Seppo Kaakkola ja Andreo Larsen

Soittajan neurologiset ongelmat. Seppo Kaakkola ja Andreo Larsen Musiikkilääketiede Soittajan neurologiset ongelmat Seppo Kaakkola ja Andreo Larsen Perifeeristen hermojen pinnetilat ja keskushermostoperäiset dystoniset häiriöt ovat tavallisimmat soittajan neurologiset

Lisätiedot

Muut nimet: Mixed connective tissue disease =MCTD, sekamuotoinen sidekudostauti, epäspesifinen/määrittelemätön sidekudostauti

Muut nimet: Mixed connective tissue disease =MCTD, sekamuotoinen sidekudostauti, epäspesifinen/määrittelemätön sidekudostauti Muut nimet: Mixed connective tissue disease =MCTD, sekamuotoinen sidekudostauti, epäspesifinen/määrittelemätön sidekudostauti Vuonna 1972 amerikkalainen reumatologi Gordon Sharp kuvasi uuden sidekudostaudin

Lisätiedot

Psykoosiriskipotilaan kliininen profiili. Markus Heinimaa Psykiatrian erikoislääkäri Turun yliopisto

Psykoosiriskipotilaan kliininen profiili. Markus Heinimaa Psykiatrian erikoislääkäri Turun yliopisto Psykoosiriskipotilaan kliininen profiili Markus Heinimaa Psykiatrian erikoislääkäri Turun yliopisto Psykoosien varhaistunnistuksen uusi aalto McGorry s työryhmän Australiassa 1990- luvulla kehittämät toimintamallit

Lisätiedot

Potilaan opas. Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon

Potilaan opas. Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon Potilaan opas Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon Oppaan on laatinut Eisai Europe Limited Tässä oppaassa kerrotaan NeuroBloc -lääkkeestä

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Noviana 0,5 mg/0,1 mg kalvopäällysteiset tabletit 19.5.2014, Painos 3, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

Perusseikkoja julkista yhteenvetoa varten

Perusseikkoja julkista yhteenvetoa varten Perusseikkoja julkista yhteenvetoa varten Yleiskatsaus taudin epidemiologiaan Elinajanodotteen kasvamisen ja väestön ikääntymisen oletetaan tekevän nivelrikosta neljänneksi suurimman työkyvyttömyyden syyn

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Ei oleellinen. Tämä on geneerinen hakemus. Valmisteyhteenveto noudattaa alkuperäisvalmisteen

Lisätiedot

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA

ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA 1/5 ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA KESKEISET TEKIJÄT: o Sepelvaltimon tukos / ahtautuminen (kuva 1,sivulla 5) o Tromboottinen

Lisätiedot

Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä

Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä Janne Pitkäniemi 1,2 1 Suomen Syöpärekisteri ja 2 Helsingin yliopisto Suomen Syöpärekisteri,Finnish Cancer Registry Institute for Statistical and Epidemiological

Lisätiedot

POHJALAISET MASENNUSTALKOOT 2004 2007. Depressiohoitajien työn tuloksellisuus Pilottitutkimus 2007. Jyrki Tuulari & Esa Aromaa

POHJALAISET MASENNUSTALKOOT 2004 2007. Depressiohoitajien työn tuloksellisuus Pilottitutkimus 2007. Jyrki Tuulari & Esa Aromaa POHJALAISET MASENNUSTALKOOT 2004 2007 Depressiohoitajien työn tuloksellisuus Pilottitutkimus 2007 Jyrki Tuulari & Esa Aromaa Depression hoidon laatukriteerit perusterveydenhuollossa (Käypä hoito suositus)

Lisätiedot

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin

Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Liite III Muutoksia valmisteyhteenvedon merkittäviin kohtiin ja pakkausselosteisiin Huom.: Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon, pakkausmerkintöihin ja pakkausselosteeseen saatetaan päivittää myöhemmin

Lisätiedot

AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu

AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu AVH-päivät 13.10.2010 Helsinki Anu Berg, PsT anu.berg@eksote.fi Masennus on yleistä aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen noin

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 10 maaliskuuta 2016 Mometasoni Versio 1.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Nuha Allerginen nuha on ylähengitysteiden

Lisätiedot

Seulontatutkimusten perusperiaatteet

Seulontatutkimusten perusperiaatteet Seulontatutkimusten perusperiaatteet Ilona Autti-Rämö, dos Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Ilona Autti-Rämö 1 Seulontatutkimuksen yleiset periaatteet Tutkitaan sovittu ryhmä oireettomia henkilöitä,

Lisätiedot

NLRP12-geeniin liittyvä toistuva kuume

NLRP12-geeniin liittyvä toistuva kuume www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro NLRP12-geeniin liittyvä toistuva kuume 1. MIKÄ ON NLRP12-GEENIIN LIITTYVÄ TOISTUVA KUUME? 1.1 Mikä se on? NLRP12-geeniin liittyvä toistuva kuume on perinnöllinen

Lisätiedot