Vartijaimusolmuketutkimus pään ja kaulan syövissä

Transkriptio

1 Harri Keski-Säntti, Antti Mäkitie, Risto Kontio, Ilmo Leivo ja Timo Atula KATSAUS Vartijaimusolmuketutkimus pään ja kaulan syövissä Rintasyövän ja melanooman hoidossa vartijaimusolmuketutkimuksella on voitu korvata suuri osa laajoista imusolmukealueiden leikkauksista. Pään ja kaulan limakalvoista lähtöisin olevien syöpien osalta menetelmää on tutkittu lähinnä suuontelon ja suunielun kasvaimissa, joihin on mahdollista ruiskuttaa merkkiainetta ilman yleisanestesiaa ja joiden hoito on ensisijaisesti kirurginen. Tähän mennessä julkaistut tulokset tutkimuksen luotettavuudesta mikroskooppisten etäpesäkkeiden diagnosoimisessa ovat lupaavia. Menetelmä on edelleen kokeellinen suuontelon ja suunielun syövässä, eikä sillä voida korvata elektiivistä kauladissektiota tutkimussarjojen ulkopuolella. Menetelmä soveltuu kuitenkin jo nyt tarkentamaan niiden potilaiden imusolmukediagnostiikkaa, joille nykyisen hoitokäytännön mukaisesti ei tehdä kauladissektiota. Levyepiteelisyöpä muodostaa yli 90 % pään ja kaulan limakalvoissa esiintyvistä pahanlaatuisista kasvaimista. Suun ja nielun levyepiteelisyövässä kaulan imusolmukkeisiin muodostuu usein etäpesäkkeitä kasvaimen ollessa vielä varsin pieni. Etäpesäkkeillä on tärkeä ennustemerkitys, ja karkeasti voidaan sanoa kaulan imusolmukkeessa todetun etäpesäkkeen puolittavan potilaan ennusteen. Diagnostisten menetelmien kehityksestä huolimatta ainoa luotettava keino todeta mikroskooppisen pienet etäpesäkkeet on edelleen imusolmukkeiden kirurginen poisto ja histopatologinen tutkimus. Tämän takia käytäntönä on hoitaa kaulan imusolmukkeet elektiivisesti (ilman, että on todettu etäpesäkkeitä), jos piilevän etäpesäkkeen riskin arvioidaan olevan vähintään %. Muussa tapauksessa imusolmukkeet jätetään tarkan seurannan varaan ja hoidetaan etäpesäke-epäilyn syntyessä seurannan aikana (van den Brekel ym. 1993, Wong ym. 2003). Piilevän etäpesäkkeen riskiä arvioidaan pääasiassa kasvaimen koon perusteella. Jos primaarikasvain poistetaan kirurgisesti, kaulan imusolmukkeet hoidetaan elektiivisellä kauladissektiolla. Imusolmukkeiden histopatologinen löydös ohjaa jatkohoitoa. Kun kasvain hoidetaan sädetyksellä, myös kaulan imusolmukkeiden elektiivinen hoito toteutetaan sädettämällä. Kauladissektioon liittyy haittoja, jotka kuitenkin ovat yleensä melko hyvin siedettyjä. Leikkauksen komplikaatiot ovat viimeisten parinkymmenen vuoden aikana vähentyneet, kun kirurgiassa on siirrytty säästävämpään suuntaan. Nykyisin kaulasta poistetaan vain ne imusolmukealueet, joissa mahdollinen etäpesäke todennäköisimmin sijaitsee. Säästävämmästä leikkaustekniikasta huolimatta potilailla esiintyy kauladissektion jälkeen kaulan ja hartian tuntohäiriöitä ja toisinaan myös kipuja. Lisäksi hartian seudun lihaksia hermottavan yhdennentoista aivohermon (n. accessorius) toiminnassa saattaa esiintyä häiriöitä, jotka ovat yleensä ohimeneviä. Nykyistä hoitokäytäntöä noudatettaessa suurin osa elektiivisistä kauladissektioista tehdään sikäli turhaan, että imusolmukkeissa ei lopulta todeta etäpesäkkeitä. Toisaalta osalle niistä potilaista, joiden kaulan imusolmukkeet jätetään seurannan varaan, kehittyy seurannassa etäpesäke kaulaan. Näillä potilailla kaulan etäpesäkkeen hoito viivästyy, mikä todennäköisesti huonontaa ennustetta (Haddadin ym. 1999, Kowalski 2002). Vartijaimusolmuketutkimuksesta on toivottu menetelmää, jonka avulla kaulan imusolmukkeiden hoitoa voitaisiin kohdentaa tarkemmin Duodecim 2008;124:1721 7

2 KATSAUS Vartijaimusolmukkeen paikantaminen 1722 Kuva 1. Noin 1 cm:n kokoinen levyepiteelisyöpä kielen reunassa. Kaulan etäpesäkkeitä ei todeta palpoiden tai kuvantamalla, mutta niiden riski on silti huomattava, arviolta 20 %. Vartijaimusolmuketutkimus sopisi tämänkaltaiseen kasvaintapaukseen. Kuva 2. Ennen leikkausta, yleensä edellisenä päivänä, otetaan skintigrafiakuvat. Radioaktiivista teknetiumilla leimattua merkkiainetta ruiskutetaan aivan kasvaimen viereen. Merkkiaine kulkeutuu vartijaimusolmukkeisiin noin 30 minuutin aikana. Skintigrafiakuva antaa käsityksen vartijaimusolmukkeiden määrästä ja puolesta, mutta tarkkaa sijaintia ei tällä menetelmällä nähdä. Vartijaimusolmukkeella (sentinel node) tarkoitetaan sitä imusolmuketta tai niitä imusolmukkeita, joihin imuneste primaarikasvaimen alueelta ensimmäisenä ohjautuu ja minne näin ollen muodostuu ensimmäinen etäpesäke kasvaimen levitessä imuteitse. Vartijaimusolmuketutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa tapaukset, joissa tauti on jo ehtinyt lähettää etäpesäkkeitä ja toisaalta välttää laajemmat imusolmukealueiden poistot niiltä potilailta, joilla vartijaimusolmukkeesta ei löydy etäpesäkettä. Menetelmä on hyväksytty kliiniseen käyttöön melanoomassa ja rintasyövässä, ja sillä on näiden syöpien hoidossa voitu korvata suuri osa varmuuden vuoksi tehdyistä laajoista imusolmukealueiden leikkauksista (Krag ym. 1998, Morton ym. 1999). Käsite vartijaimusolmuke esiteltiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1960 korvasylkirauhasen syövän hoitoa käsittelevässä tutkimuksessa (Gould ym.). Tutkijat nimesivät vartijaimusolmukkeeksi aivan korvasylkirauhasen alapuolella tietyssä paikassa sijaitsevan imusolmukkeen, jonka histopatologisen tutkimuksen perusteella he tekivät päätöksen kaulan imusolmukkeiden mahdollisesta laajemmasta poistosta. Vartijaimusolmukkeen tunnistamisessa nykyisin käytössä olevat menetelmät kehittyivät vähitellen. Vuonna 1977 esiteltiin menetelmä, jossa imusolmukkeiden gammakuvausta käyttäen pyrittiin tunnistamaan imusolmuke, johon imuneste ensimmäisenä ohjautuu penissyöpää sairastavilla potilailla (Cabanas 1977). Sittemmin menetelmää kehitettiin melanoomapotilailla, joilla ensin v esiteltiin sinivärin käyttö (Morton ym.) ja kaksi vuotta myöhemmin käsikäyttöinen gammailmaisin vartijaimusolmukkeen leikkauksenaikaisessa tunnistamisessa (van der Veen ym. 1994). Imusolmukkeiden gammakuvaus tehdään yleensä leikkausta edeltävänä päivänä. Kasvaimeen tai tavallisimmin sen viereen ruiskutetaan radioaktiivista merkkiainetta, useimmiten 99m teknetiumilla merkittyä kolloidaalista albumiinia tai rikkikolloidia. Merkkiaine kulkeutuu imuteitä pitkin vartijaimusolmukkeisiin, jotka tulevat näkyviin gammakuvauksessa. Näin saadaan selville vartijaimusolmukkeiden lukumäärä ja karkea käsitys niiden sijainnista. Vartijaimusolmukkeisiin kertynyt radioaktiivisuus saadaan leikkauksessa tunnistetuksi käsikäyttöisellä gammailmaisimella. Apuna voidaan käyttää siniväriä, jota leikkauksen alussa H. Keski-Säntti ym.

3 Kuva 3. Leikkauksen alussa ruiskutetaan siniväriä kasvaimen viereen samaan kohtaan, johon on aiemmin ruiskutettu radioaktiivista merkkiainetta. Vartijaimusolmukkeet tunnistetaan leikkauksessa radioaktiivisuuden ja sinivärin avulla. Radioaktiiviset imusolmukkeet etsitään käsikäyttöisen gammailmaisimen avulla. ruiskutetaan kasvaimen viereen. Jo muutaman minuutin kuluttua vartijaimusolmuke värjäytyy siniseksi. Minimivaatimuksena vartijaimusolmukkeen paikantamisessa pään ja kaulan alueen syövässä pidetään radioaktiivisen merkkiaineen ja gammailmaisimen leikkauksenaikaista käyttöä (Stöckli ym. 2005), mutta useimmissa tutkimuksissa on käytetty kaikkia kolmea menetelmää. Tutkimuksessa käytettävän merkkiaineen radioaktiivisuus on hyvin vähäinen (noin kymmenesosa luustokuvauksen annoksesta), eikä erityistä säteilysuojausta tarvita. Vartijaimusolmukkeen histopatologinen tutkiminen Histopatologisessa rutiinitutkimuksessa kauladissektiopreparaatista tutkitaan tavallisesti imusolmuketta. Ne halkaistaan pituusakselinsa suuntaisesti ja tutkitaan yksi hematoksyliinillä ja eosiinillä värjätty (HE-värjäys) leike imusolmukkeen keskeltä. Näin tutkittaessa pieniä etäpesäkkeitä saattaa jäädä havaitsematta. Vartijaimusolmukkeiden tutkimuksen tuleekin olla tarkempi, koska etäpesäkkeen jääminen löytymättä johtaa väärään päätökseen koko imusolmukealueen hoidosta. On esitetty, että pään ja kaulan levyepiteelisyövässä vartijaimusolmukkeista tulisi tutkia ensin 1 2 mm: n välein otetut HE-värjäyksellä käsitellyt leikkeet. Ellei näissä todeta kasvainta, tulisi tutkimusta jatkaa 150 µm:n välein otetuin sarjaleikkein ja tehdä niistä HE- ja immunohistokemialliset värjäykset mahdollisten mikrometastaasien toteamiseksi (Stöckli ym. 2005). Näin tarkka tutkimus on kuitenkin patologille työläs, vaikka vartijaimusolmukkeita onkin yleensä vain yhdestä kolmeen. Immunohistokemiallisten värjäysten tuoma hyöty levyepiteelisyövässä on tutkimusten mukaan ollut melko vähäinen (Ambrosch ja Brinck 1996, Hamakawa ym. 2000). Lisäksi tällä menetelmällä löytyvien mikrometastaasien tai yksittäisten kasvainsolujen kliininen merkitys pään ja kaulan levyepiteelisyövässä on vielä epäselvä. Jääleiketutkimuksen käytöstä tässä yhteydessä on vain vähän tutkimuksia (Tschopp ym. 2005, Stöckli 2007). Optimaalinen menetelmä vartijaimusolmukkeiden histopatologiseksi tutkimiseksi pään ja kaulan levyepiteelisyövässä onkin vielä tarkentumatta. Vartijaimusolmuketutkimus soveltuu suuontelon ja suunielun kasvaimiin Pään ja kaulan alueen limakalvoista lähtöisin olevissa kasvaimissa vartijaimusolmuketutkimus soveltuu parhaiten suuontelon ja suunielun syöpiin, joiden ympärille on mahdollista ruiskuttaa merkkiainetta potilaan ollessa hereillä ja joiden hoito on ensisijaisesti kirurginen. Alanielun, nenänielun ja kurkunpään levyepiteelisyöpiä ei yleensä ensisijaisesti hoideta leikkauksella. Lisäksi on muitakin seikkoja, jotka rajaavat menetelmän käyttökelpoisuuden lähinnä pienimpiin (T1) suuontelon kasvaimiin. Nielusyöpä todetaan useimmiten kaulakyhmyn perusteella, eikä vartijaimusolmuketutkimus ole tällöin enää aiheellinen. Suuontelon syövän kirurgisessa hoidossa käytetään nykyisin usein mikrovaskulaarista rekonstruktiota pienimpiä kasvaimia lukuun ottamatta Vartijaimusolmuketutkimus pään ja kaulan syövissä

4 KATSAUS Kuva 4. Vartijaimusolmukkeet, joita on yleensä yhdestä kolmeen, ovat yleensä helposti erotettavissa muista imusolmukkeista. Leikkauksessa ensin yhdeksi luultu imusolmuke paljastuu kahdeksi aivan vierekkäiseksi imusolmukkeeksi, joista toinen on kerännyt sekä radioaktiivista merkkiainetta että siniväriä ja toinen ei kumpaakaan. Vartijaimusolmukkeen mikroskooppitutkimuksessa kasvainta ei todettu, eikä kauladissektiota siten tarvittu Koska rekonstruktiossa verisuonianastomoosit tehdään kaulan verisuoniin, selektiivinen kauladissektio voidaan tehdä samalla ilman merkittävää lisäystä leikkausaikaan tai sairastavuuteen. Lisäksi suuontelon syövässä jo T2- luokan kasvaimiin liittyy piileviä etäpesäkkeitä jopa puolella potilaista, mikä puoltaa elektiivisen kauladissektion suorittamista (Haddadin ym. 1999, Po Wing Yuen ym. 2002). Vartijaimusolmuketutkimuksesta suuontelon ja suunielun syövässä on ilmestynyt julkaisuja 1990 luvun lopulta alkaen (Koch ym. 1998, Shoaib ym. 1999, Stöckli 2007 ja taulukko). Menetelmän herkkyys piilevien etäpesäkkeiden diagnosoimisessa on monissa tutkimuksissa ollut yli 90 %, parhaimmillaan jopa 100 %. Potilasmäärät ovat kuitenkin useimmissa tutkimuksissa olleet pieniä (taulukko). Aiheesta on toistaiseksi julkaistu kolme potilasmäärältään merkittävää tutkimusta. Ensimmäisessä julkaistussa monikeskustutkimuksessa oli 134 potilasta kuudesta eurooppalaisesta keskuksesta (Ross ym. 2004). Potilailla oli suuontelon tai suunielun levyepiteelisyöpä, jonka kliininen luokitus oli T1/T2N0. Osalle potilaista tehtiin elektiivinen kauladissektio, jonka yhteydessä etsittiin vartijaimusolmukkeet. Lopuilta poistettiin pelkät vartijaimusolmukkeet, ja jos niissä ei todettu etäpesäkkeitä, kaulan imusolmukkeita seurattiin vähintään vuoden ajan. Vähintään yksi vartijaimusolmuke pystyttiin löytämään 93 %:lta potilaista. Vartijaimusolmuketutkimuksen herkkyys piilevien etäpesäkkeiden diagnosoimisessa oli 93 %. Kasvaimen sijaitessa suunpohjassa herkkyys oli 80 %, ja muiden kuin suunpohjassa H. Keski-Säntti ym.

5 Taulukko. Vartijaimusolmuketutkimuksen tuloksia suuontelon ja suunielun syövässä. Tutkimus Potilaita Vartijaimusolmuke Menetelmän löytynyt (%) herkkyys (%)1 Shoaib ym Stöckli ym Ross ym Tschopp ym Nieuwenhuis ym Ross ym Rigual ym Hart ym Paleri ym Stöckli ym Vartijaimusolmuketutkimuksen avulla löytyneiden etäpesäkkeiden osuus 2 Monikeskustutkimus 3 Meta-analyysi 4 Aihetta käsitelleessä maailmankokouksessa esitettyjen tulosten tiivistelmä sijaitsevien kasvainten tapauksissa herkkyys oli peräti 100 %. Huonompi tulos suunpohjan syövässä johtunee siitä, että lähimmät vartijaimusolmukkeet sijaitsevat usein hyvin lähellä suunpohjan kasvainta ja kasvaimen alueelle injektion jälkeen jäänyt radioaktiivisuus häiritsee vartijaimusolmukkeen etsimistä gammailmaisimen avulla. Meta-analyysissä, jossa käsiteltiin vartijaimusolmuketutkimusta pään ja kaulan levyepiteelisyövässä, oli koottuna 301 suuontelon ja 46 suunielun syöpätapausta (Paleri ym. 2005). Vartijaimusolmuke löydettiin lähes kaikissa (97,7 %) ja menetelmän herkkyys piilevien etäpesäkkeiden tunnistamisessa oli 92,6 %. Aihetta käsittelevässä maailmankongressissa Zürichissä vuonna 2003 esiteltiin tulokset yhteensä 379 potilaasta, ja tulokset olivat hyvin samansuuntaisia (Stöckli ym. 2005). Kuva 5. Uusi tieto tuo lisää uusia kysymyksiä. Kun vartijaimusolmukkeet tutkitaan huolellisesti tihein leikkein, voi paljastua pieniä etäpesäkkeitä. Sytokeratiinivärjäys osoittaa 0,4 mm:n kokoisen etäpesäkkeen (Keski-Säntti ym. 2008). On epäselvää, pitäisikö tällaisen löydöksen jälkeen toteuttaa laajempi kaulan hoito. Yleinen käytäntö on nykyään tehdä kauladissektio aina, kun vartijaimusolmukkeesta paljastuu etäpesäke. Omat kokemukset Aloitimme HYKS:ssa vartijaimusolmuketutkimukset suuontelon ja suunielun syöpäpotilaille vuonna 2001 korvaklinikan sekä suu- ja leukasairauksien klinikan yhteistyönä. Pilottivaiheen (15 potilasta) (Kontio ym. 2004) jälkeen teimme vartijaimusolmuketutkimuksen 46 potilaalle, joilla oli diagnosoitu suuontelon tai suunielun levyepiteelisyöpä ilman viitteitä taudin leviämisestä (kliininen luokitus T1-3N0M0) (Keski-Säntti ym. 2007). Tutkimuksen mukaanottokriteereihin kuului, että potilaalle tehtiin nykyisen hoitokäytännön mukaisesti myös elektiivinen kauladissektio. Leikkausta edeltävänä päivänä tehtiin imusolmukkeiden dynaaminen gammakuvaus käyttäen merkkiaineena 99m teknetiumilla merkittyä kolloidaalista albumiinia (Nanocoll tai Albures), jota ruiskutettiin kasvaimen koon mukaan 1 4 kohtaan aivan kasvaimen lähel Vartijaimusolmuketutkimus pään ja kaulan syövissä

6 KATSAUS YDINASIAT Pään ja kaulan limakalvoista lähtöisin olevissa syövissä vartijaimusolmuketutkimus soveltuu parhaiten suuontelon ja suunielun kasvaintapauksiin Menetelmä on edelleen kokeellinen, eikä sillä voida korvata elektiivistä kauladissektiota Vartijaimusolmuketutkimusta voidaan jo nyt käyttää tarkentamaan kaulan imusolmukkeiden diagnostiikkaa, silloin kun ei tehdä elektiivistä kauladissektiota. le. Leikkauksessa vartijaimusolmukkeet tunnistettiin käyttämällä siniväriä (Patent Blue) ja käsikäyttöistä gammailmaisinta (Neo 2000 Gamma Detection System). Vartijaimusolmukkeista tutkittiin ensin tavanomaiset HE-värjäyksellä käsitellyt leikkeet 1 2 mm:n välein. Vartijaimusolmukkeista, jotka tämän tutkimuksen jälkeen olivat vääriä negatiivisia (ei etäpesäkkeitä mutta etäpesäke kaulan muussa imusolmukkeessa), tutkittiin HE:llä ja immunohistokemiallisesti värjätyt (sytokeratiini AE1/AE3) sarjaleikkeet 150 µm:n välein. Vähintään yksi vartijaimusolmuke löydettiin leikkauksessa 90 %:lta potilaista. Tutkimussarjan kaikkiaan kymmenestä potilaasta, joilla todettiin etäpesäke, yhdeltä ei löytynyt vartijaimusolmuketta. Vartijaimusolmukkeesta löydettiin etäpesäke kuudella potilaalla, joista yhdellä etäpesäke todettiin vasta, kun vartijaimusolmukkeesta tutkittiin tiheät sarjaleikkeet. Kolmella potilaalla vartijaimusolmukkeessa ei ollut etäpesäkettä, vaikka sellainen löytyi kaulan muusta imusolmukkeesta. Menetelmän herkkyys piilevän etäpesäkkeen diagnosoimisessa oli 67 % (6/9) ja negatiivinen ennustearvo 93 %. Toisessa tutkimussarjassamme poistimme pelkät vartijaimusolmukkeet 13 potilaalta, joilla oli todettu suuontelon tai suunielun levyepiteelisyöpä (T1N0M0) ja joille nykyisen hoitokäytännön mukaisesti ei pienen etäpesäkeriskin takia suunniteltu tehtäväksi kauladissektiota (Keski-Säntti ym. 2008). Kahdella potilaalla (15 %) todettiin vartijaimusolmukkeessa etäpesäke, jonka perusteella tehtiin kauladissektio. Muista imusolmukkeista ei löytynyt etäpesäkkeitä. Näiden potilaiden kaulan etäpesäkkeet olisivat nykyisen hoitokäytännön mukaisesti jääneet alkuvaiheessa hoitamatta ilman vartijaimusolmuketutkimusta. Vähintään 12 kuukauden seurannan aikana ei kaulan imusolmukkeissa todettu taudin uusiutumia. Niinpä näyttää siltä, että tässä ryhmässä ei ollut potilaita, joilla vartijaimusolmuketutkimuksen tulos olisi ollut virheellisesti negatiivinen. Omat kokemuksemme vartijaimusolmuketutkimuksen luotettavuudesta eivät ole aivan niin hyviä kuin monissa muissa tutkimuksissa. Tämän takia emme ole halunneet vielä korvata elektiivistä kauladissektiota vartijaimusolmuketutkimuksella. Sen sijaan olemme tutkimussarjojemme päättymisen jälkeenkin edelleen tehneet vartijaimusolmuketutkimuksen niille suusyöpäpotilaille, joille nykyisen hoitokäytäntömme mukaan ei tehdä elektiivistä kauladissektiota pienen etäpesäkeriskin takia. Kaulan vartijaimusolmukkeiden poistoon näyttäisi liittyvän erittäin vähän komplikaatioita (Stöckli 2007), minkä vuoksi se on mielekästä tehdä näille vähäisen riskin potilaille. Lopuksi Vartijaimusolmuketutkimus on kokeellisessa käytössä useissa pään ja kaulan syöpäpotilaita hoitavissa keskuksissa, mutta elektiivistä kauladissektiota ei toistaiseksi korvata vartijaimusolmuketutkimuksella tutkimussarjojen ulkopuolella. Sen sijaan menetelmää voidaan jo nyt käyttää tarkentamaan niiden potilaiden kaulan imusolmukkeiden diagnostiikkaa, joille nykyisen hoitokäytännön mukaan ei tehdä elektiivistä kauladissektiota pienen etäpesäkeriskin takia. Menetelmästä tähän mennessä julkaistut tutkimustulokset ovat lupaavia. Näyttääkin todennäköiseltä, että vartijaimusolmuketutkimuksella tulee olemaan osuutensa suuontelon ja suunielun syövän hoidossa. Aiheesta on menossa monikeskustutkimukset Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Niiden tulokset osoittavat jatkossa tarkemmin, kuinka merkittävä tuo rooli tulee olemaan. H. Keski-Säntti ym.

7 Kirjallisuutta Ambrosch P, Brinck U. Detection of nodal micrometastases in head and neck cancer by serial sectioning and immunostaining. Oncology 1996;10:1221. Van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CJ, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: A prospective comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250:11 7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39: Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a sentinel node in cancer of the parotid. Cancer 1960;13:77 8. Haddadin KJ, Soutar DS, Oliver RJ, Webster MH, Robertson AG, MacDonald DG. Improved survival for patients with clinically T1/T2, N0 tongue tumors undergoing a prophylactic neck dissection. Head Neck 1999;21: Hamakawa H, Takemura K, Sumida T, Kayahara H, Tanioka H, Sogawa K. Histological study on pn upgrading of oral cancer. Virchows Arch 2000;437: Hart RD, Nasser JG, Trites JR, Taylor SM, Bullock M, Barnes D. Sentinel lymph node biopsy in N0 squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:34 8. Keski-Säntti H, Kontio R, Leivo I, ym. Sentinel lymph node biopsy as an alternative to wait and see policy in patients with small T1 oral cavity squamous cell carcinoma. Acta Otolaryngol 2008;128: Keski-Säntti H, Kontio R, Törnwall J, ym. Sentinel lymph node biopsy or elective neck dissection for patients with oral squamous cell carcinoma? Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265 Suppl 1:13 7. Koch WM, Choti MA, Civelek AC, Eisele DW, Saunders JR. Gamma probe-directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124: Kontio R, Leivo I, Leppänen E, Atula T. Sentinel lymph node biopsy in oral cavity squamous cell carcinoma without clinically evident metastasis. Head Neck 2004;26: Kowalski LP. Results of salvage treatment of the neck in patients with oral cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Krag D, Weaver D, Ashikaga T, ym. The sentinel node in breast cancer a multicenter validation study. N Engl J Med 1998; 339: Morton DL, Wen DR, Wong JH, ym. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127: Morton DL, Thompson JF, Essner R, ym. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter trial. multicenter selective lymphadenectomy trial group. Ann Surg 1999;230: Nieuwenhuis EJ, van der Waal I, Leemans CR, ym. Histopathologic validation of the sentinel node concept in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head Neck 2005;27: Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T, Krishman S. Sentinel node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic meta-analysis. Head Neck 2005;27: Po Wing Yuen A, Lam KY, Lam LK, ym. Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma-a comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, invasive front malignancy grading, martinez-gimeno score, and pathologic features. Head Neck 2002;24: Rigual N, Douglas W, Lamonica D, ym. Sentinel lymph node biopsy: a rational approach for staging T2N0 oral cancer. Laryngoscope 2005;115: Ross G, Shoaib T, Soutar DS, ym. The use of sentinel node biopsy to upstage the clinically N0 neck in head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Ross GL, Soutar DS, Gordon MacDonald D, ym. Sentinel node biopsy in head and neck cancer: preliminary results of a multicenter trial. Ann Surg Oncol 2004;11: Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, ym. The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0 neck. Cancer 2001;91: Shoaib T, Soutar DS, Prosser JE, ym. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1999;21: Stöckli SJ. Sentinel node biopsy for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2007;117: Stöckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S. Sentinel lymph node evaluation in squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125: Stöckli SJ, Pfaltz M, Ross GL, ym. The second international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2005;12: Tschopp L, Nuyens M, Stauffer E, Krause T, Zbaren P. The value of frozen section analysis of the sentinel lymph node in clinically N0 squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, Cuesta MA, Meijer S. Gamma probe-guided sentinel node biopsy to select patients with melanoma for lymphadenectomy. Br J Surg 1994;81: Wong LY, Wei WI, Lam LK, Yuen AP. Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 2003;25: Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. HARRI KESKI-SÄNTTI, LT, osastonlääkäri ANTTI MÄKITIE, nvs. professori, osastonylilääkäri TIMO ATULA, dosentti, erikoislääkäri HUS:n korvaklinikka PL 220, HUS ILMO LEIVO, dosentti, kliininen opettaja Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti, patologian osasto ja HUSLAB, patologian keskuslaboratorio RISTO KONTIO, LT, HLL, erikoislääkäri HUS:n suu- ja leukasairauksien klinikka 1727 Vartijaimusolmuketutkimus pään ja kaulan syövissä