Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu - toiminnanohjausjärjestelmästä

Transkriptio

1 Kuntoutuksen moniammatillinen suunnittelu - toiminnanohjausjärjestelmästä Markku Hupli, LT, fys el, kuntoutusjohtaja

2 TERVEYSASEMAN VUODEOSASTOJEN ERIKOISTUMINEN - NYKYTILANNE JA 2014 PARIK- KALA RUOKO- LAHTI RAUT- JÄRVI SAVI- TAIPALE TAIPAL- SAARI JOUT- SENO EKKS ARMILA Ta-vuodeosasto LUUMÄKI Erikoissairaanhoito Kuntoutussairaalan suunnittelu

3 KUNTOUTUKSEN ON ONNISTUTTAVA TUKEMÄÄN TÄTÄ TÄRKEÄÄ EKSOTEN LAITOSHOIDON PURKAMISTA - TILANNE PARIKKALA RUOKO- LAHTI RAUT- JÄRVI SAVI- TAIPALE TAIPAL- SAARI JOUT- SENO Yleislääketieteellinen lyhytaikainen hoito Kuntoutus EKKS ARMILA Erikoissairaanhoito LUUMÄKI YLE Pitkäaikainen hoito Tehostettu palveluasuminen

4 Kolme tuottavuuden innovaatioaluetta

5 Eksote (2014) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Kuntoutus Strategiset tukipalvelut Prosessit Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ostot ja hankintojen tuki

6 Fysiatria ja kuntoutus (KU1010) Ylilääkäri Kuntoutus (KU) Kuntoutusjohtaja Laatu- ja potilasturvallisuuspäällikkö, projektityöntekijä Kuntoutussairaala (KU1020) Ylilääkäri -lääkärit Tulosyksiköt Vastuuyksiköt Terapiapalvelut (KU1030) Palvelupäällikkö Työ- ja toimintakyvyn osaamiskeskus (KU1040) Johtaja Fysiatria yhteiset Ylilääkäri fysiatrian poliklinikka, (vaikeavammapoliklinikka, selkäydinvammapoliklinikka), kehitysvammapoliklinikka fysiatriylilääkäri, kuntoutusylilääkäri, kehitysvammapoliklinikan ylilääkäri, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ylilääkäri, erikoislääkärit Kuntoutuslinjat Toimintayksikön esimies Kuntoutusosasto 1 Vaativa kuntoutus 3 Palliatiivisen hoidon osasto 4 Psykogeriatrinen kuntoutusosasto 6 Kotikuntoutus - hoitajat Yle-osasto 5 keskussairaalaan Terapiayksiköt Tiimiesimiehet Fysioterapia Toimintaterapeutit Asiantuntijapalvelut Tiimiesimiehet Työvoiman palvelukeskus (15) Kuntoutuspoliklinikka Kuntoutussuunnittelija Terveyssosiaalityöntekijät Puheterapeutit Seksuaaliterapeutti Kuntoutusohjaajat Psykologit Apuväline- ja toimintakykykeskus

7 Muutostavoite vuoteen Terv.as.vuodeosastot (316, tässä mukana myös Armila ja Parikkala) Vanhainkodit ja tehostettu palveluasuminen (195vk+348pa= ostop=942, +60 pitkäaikaislaitospaikkaa=1002) Kuntoutussairaala Armila 75 Lyhytaik.hoito Parikkala / Savitaipale 60 Pitkäaik. Laitoshoito (Joutseno, Taipalsaari) 60 Tehostettu palveluasuminen (1060, oma ja ostop.) MITÄ TARVITAAN: Tehokas kuntoutus, Tehokkaampi ohjaus ja neuvonta, Omaishoidon tuki ja vapaaehtoistyö, Kevyemmät tuetut asumisratkaisut, Turvateknologia ja kodinmuutostyöt, Kotihoidon kehittäminen ja toiminnanohjaus, Palvelutarpeen arviointi laadukkaammaksi, Perhehoidon laajentaminen

8 Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä, tärkeä myös kotona asumisen tukena 7 30 vrk Tehostettu palveluasunto Hoito arviointi kuntoutus kotiutus Palveluasunto YLE-os Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson, joka jatkuu vielä kotona, tulosten perusteella - Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta, koska jatkohoito on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei kuntoutukseen Todennäköisesti suurin osa potilaista voitaisiin kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim. Göteborgissa 80 %)

9 Sairaala Tuettu palveluasuminen Koti Kotiavun piirissä vai Ei? Arvio 2-3 Kuukauden jälkeen Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteinen kotikäynti Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutuksen suunnitelma Interventio Ajallisesti rajattu harjoittelujakso Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin harjoittelu ja harjoitteet Kotiympäristön arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen Omaisten ja kotihoidon henkilöstön neuvonta Uusi suunnitelma tarvittaessa Kotikuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta Toimintakyvyn ja toimintojen arviointi

10 Armilan kuntoutussairaalan toiminta-ajatus ja tavoitteet Kuntoutuja ensin ajattelutapa läpi koko kuntoutusorganisaation Kuntoutus on tehokasta, potilas kuntoutuu omien kuntoutustavoitteiden mukaisesti ja kotiutetaan oikea-aikaisesti. Potilas kykenee palaamaan kotiinsa ja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti Kotiin annettavien palvelujen painopisteen muutos hoitopainotteisuudesta kuntoutuspainotteiseen toimintakyvyn tukemiseen Kotikuntoutus on sairaalakuntoutusta tärkeämpi kuntoutujan kotona selviytymiselle Iso Apu palvelukeskuksen ja Tehosan yhteyteen perustetaan pilottina kuntoutuksen tehoyksikkö (pilottivaiheessa 1 tt, 1 ft, 1 lähihoitaja) kotiutumista tukemaan (Boråsin malli)

11 Kuntoutusprosessit ja tavoite Ikäihmiset: Maksimoida aika kotona asumiselle Lapset ja nuoret: Maksimoida itsenäisesti pärjäävien aikuisten määrä Työikäiset: Maksimoida työkuntoisten määrä Vaikeavammaiset: Maksimoida vaikeavammaisten toimintakyky

12 Palvelutarpeen arviointi Palveluntarpeen arviointi tulee olla tasalaatuinen ja hallittu prosessi Asiakkaan/ omaisen kontakti Ei tarvitse palveluita Ikäihmisten itsenäinen peruskuntoutus Tiedotus & valistus Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus Seuranta Kotiutuksen yhteydessä ammattilaisten huomaava tarve Palvelutarpeen arviointi Tarvitsee palveluita Hoitosuunnitelma sis. Kuntoutussuunnitelma Kuntoutussuunnitelman toteutus Palvelutarpeen arvioinnin jälkeen seuraa Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus Prosessi on Eksoten hallinnassa Ikäihmisten itsenäinen kuntoutus Tämä prosessi ei ole Eksoten hallinnassa Eksoten tulee tukea ja kannustaa ikäihmisiä ja heidän läheisiään jatkuvan itsenäiseen kuntoutukseen Määritelty vasteaika

13 Eksoten prosessikartta 13

14 Kuntoutus 14

15 Kuntoutus 15

16 Kuntoutus 16

17 Kuntoutuksen prosessinohjaus

18 Järjestelmä tukemaan prosessia Kuntoutuksen toiminnanohjausjärjestelmä pakottaisi yhtenäiseen toimintatapaan parantaisi prosessin seurattavuutta ja mittaamista parantaisi ja yhtenäistäisi kommunikaation sidosryhmien välillä Järjestelmä parantaa prosessissa: Kuntoutussuunnitelma toimijoiden ohjeena Hoitokokouksen järjestys ajallaan (1-5vrk) Tietosisällön standardisointi Kodin muutostöiden ohjaus Henkilökohtaisen avun ja vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen myöntämisen ohjaus Kaikki sidosryhmät tietoisia prosessin etenemisestä Järjestelmään ei tule kirjata samoja tietoja kuin Efficaan Ei ole potilastietojärjestelmä vaan prosessin ohjausjärjestelmä Vältetään turhalta tuplakirjaamiselta

19 Kuntouttavat mallit Asiakaslähtöisen kotiutusprosessin kehittämisen kaksi tasoa Asiakasrajapinnassa tapahtuva toimintakäytäntöjen kehittäminen, kuntouttavat toimintamallit Asiakaslähtöiset toimintamallit monialaisesti sopien Hyvät käytännöt näkyviin Monitoimijaisen/moniammatillisen kuntoutus- ja kotiutusprosessin kehittäminen Prosessin kuvaus, roolit, toimijat, palvelut Käytettävien kriteereiden ja toimintakyky ym. Mittareiden kuvas Yhteisen kotiutusprosessi sähköisen ohjelman arkkitehtuuri ja vaatimusmäärittelyt Työikäisten työ- ja toimintakyky- ja kuntoutusprosessin yhtenäistäminen

20 PROSESSITYÖKALUN TIEDONKERUUPROSESSIN HIERARKIAT TYÖKALUT; SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI KUNTOUTUS- NUORTEN PSYKOGERIATRINEN ADHD-PROSESSI MIE-SAS TYÖKYVYN ARVIO SUUNNITELMA TYÖKALU TYÖKALU KÄYTÖSSÄ KÄYTÖSSÄ KOEKÄYTÖSSÄ MELKEIN VALMIS PROSESSI VALMIINA PALVELUTARPEEN ARVIO KUNTOUTUS TYÖN ALLA KOTIUTUS KÄYNNISTYNYT MALLINNETTU MALLINNETTU OPIAATTI- KORVAUSHOITO SUUNNITTEILLA PSYKO- EDUKAATIO SUUNNITTEILLA AMMATTI- NIMIKE KOHTAISET OSIOT TOIMINTATERAPEUTIN TUTKIMUS TERVEYDENHOITAJAN TUTKIMUS LÄÄKÄRIN TUTKIMUS PSYKOLOGIN TUTKIMUS SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS FYSIOTERAPEUTIN TUTKIMUS SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS MADRS PANSS PAAVO SCID AUDIT MSPQ FIM SPPB ASTA OSWESTRY YLEISET MITTARIT JA OSIOT RISKIKARTOITUS VERKOSTOKARTTA VOIMAVARAT SUKUPUU MERKITYKSET MONIKONTEKSTINEN DIGNOSTIIKKA ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA INFORMAATIO- MATERIAALI

21 NUORTEN TYÖKALUN HIERARKIAT NUORTEN TYÖKALU ; SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI ASIAKKUUDEN LUONTI ALKUTILANNE Yhteydenottotaho yhteystietoineen Yhteystiedot Nimetty lähiomainen/ verkoston edustaja Koulu-/työtilanne Yhteydenoton syy Yhteydenottajan odotukset SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS GENOGRAMMI ( Smart Art+ käyttöohjeet+ vapaa kenttä) SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS VAPAAN TEKSTIN LAATIKKO 1 NÄILLÄ OTSIKOILLA AMMATTI- NIMIKE KOHTAISET OSIOT TOIMINTATERAPEUTIN TUTKIMUS SAIRAAN-/TERVEYDEN- HOITAJAN TUTKIMUS ARVIO JA TOIMINTASUUNNITELMA LÄÄKÄRIN TUTKIMUS VAPAAN TEKSTIN LAATIKKO 2 TÄLLÄ OTSIKOLLA PSYKOLOGIN TUTKIMUS PÄIHDEHOITAJAN TUTKIMUS NEUROPSYKIATRISEN HOITAJAN TUTKIMUS SOSIAALITYÖN-TEKIJÄN TUTKIMUS MADRS PANSS PAAVO SCID AUDIT MDQ PRODSEULA ADSUME ASTA RIKOSOIKEUDELLISET PROSESSIT YLEISET MITTARIT JA OSIOT RISKIKARTOITUS VERKOSTOKARTTA VOIMAVARAT SUKUPUU MERKITYKSET MONIKONTEKSTINEN DIGNOSTIIKKA ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA INFORMAATIO- MATERIAALI

22 KOTIUTTAMISPROSESSI KOTIUTTAMIS- TYÖKALU ; SPESIFIT SISÄLTÖOSIOT OSIOIDEN KERÄÄMISKOODI KOLMEN PROSESSIN VUOROPUHELU: Kotiutus Kuntoutus Palveluohjaus KOTIUTUS Mistä tullut? Tavoite Mihin menee? KUNTOUTUS Tavoite Suunnitelma PALVELUOHJAUS Palvelukartta/ -valikko Suunnitelman toteuttajat KOTIUTUS: Asiakkuuden luonti Sosiaalityöntekijän arvio Kodin muutostyöt KUNTOUTUS: Toimintaterapeutin tutkimus Lääkärin tutkimus Erityistyöntekijöiden tutkimukset Monialainen kuntoutussuunnitelma Kuntoutuksen seuranta/ etenemisen mittaus PALVELUOHJAUS: Palveluvalikko kriteereineen Prosessin seuranta Case management Hälytykset AMMATTI- NIMIKE KOHTAISET OSIOT TOIMINTATERAPEUTIN TUTKIMUS SAIRAAN-/TERVEYDEN- HOITAJAN TUTKIMUS LÄÄKÄRIN TUTKIMUS OLEMASSA OLEVIEN TUTKIMUSTEN TÄYDENNYKSET PSYKOLOGIN TUTKIMUS SAIRAANHOITAJAN TUTKIMUS FYSIOTERAPEUTIN TUTKIMUS CASE MANAGEMENT HÄLYTTÄJÄ ERITYISAMMATTIMIES SOSIAALITYÖNTEKIJÄN TUTKIMUS MADRS / GDS KAATUMISVAARA ADL / IADL SCID AUDIT MSPG FIM SPPB ASTA OSWESTRY YLEISET MITTARIT JA OSIOT RISKIKARTOITUS VERKOSTOKARTTA VOIMAVARAT SUKUPUU KELA KOLMAS SEKTORI ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA INFORMAATIO- MATERIAALI TYÖHALLINTO TYP PALVELUSETELI YKSITYISET PALVELUNTUOTTAJAT TYÖELÄKELAITOS

23 KOTIUTUKSEN JA KUNTOUTUKSEN ARKKITEHTUURI E F F I C A KOTIUTTAVA TYÖNTEKIJÄ ERITYIS- TYÖNTEKIJÄ (lääkäri, sostt, psykologi,ft ym.) PROSESSI- TYÖKALUN TARVE TIETOJEN KERUU HOITO-/ JATKOKUNTOUTUS -SUUNNITELMA K U N T O U T U S J A K O T I U T U S MONIONGELMAINEN IKÄIHMINEN KOTIUTETTAVANA KODINMUUTOSTYÖT RAI RAVA KAATUMISVAARAN ARVIO FYSIOTERAPEUTIN TOIMINTATERAPEUTITI KUNTOUTUKSEN TEHONYRKKI ERIKOISSAIRAANHOITO APUVÄLINEET (EFECTOR) Kuntoutuksen ja kotiutuksen osa-alueet, Yleiset mittarit ja osiot RAVITSEMUS KUNTOUTUS- LÄÄKÄRI FIM IADL AUDIT RAFAELA SAIRAANHOITAJA KOTIHOITO PERHE JA SOSIAALIPALVELUT LA/PA-SAS KUNTOUTTAMIS- SUUNNITELMA Ammattinimikekohtaiset ROOLIT GERIATRI INFORMAATIO- MATERIAALI SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY GDS -15 (iäkkään depressio) SPPB (fyysinen suorituskyky) SAIRAANHOITAJA KUNTOUTUSOSASTO LÄHIHOITAJA KOTIHOITO RAVITSEMUSSUUNNITTELIJA Työkalut; erityisosio HENKILÖKOHTAINEN APU VAMMAISTEN KULJETUSPALVELUT RISKIKARTOITUS KULJETUSPALVELUT KH-TIIVISTELMÄ KODINMUUTOSTYÖT, ERITYISAMMATTIMIES TEHOSA CASE MANAGER KOTIKUNTOISUUDEN ARVIO PALVELUSETELI SUKUPUU VOIMAVARAT KOTIOLOT VERKOSTOKARTTA KUNTOUTUSSOSIAALITYÖNTEKIJÄ SAS-YKSIKKÖ YKSITYISSEKTORI VERTAISTUKI PSYKOLOGI KELAN TUET PALVELUOHJAAJA KONIN MUUTOSTÖIDEN KARTOITUS ENNALTAEHKÄISYN SUUNNITELMA KELA MUISTI- KOORDI- NAATTORI

24 Kotiutuksen prosessihierarkia Kuntoutettavan asiakkaan kotiutussuunnitelma ja -seuranta Kuntoutuksen aloitus Kuntoutuksen seuraaminen osastolla Kotiutuksen valmistelu Kotiutus Kuntoutus kotiutuksen jälkeen Tiedonkeruu Mittarit Kodinmuutostöiden arviointi ja toteutus Kotiutuksen järjestäminen Kuntoutuksen järjestäminen Hoito- ja kuntoutuskokouksen järjestäminen Tutkimuslomakkeet Kotihoidon palveluiden kartoitus Kommunikointi sidosryhmien kanssa Kuntoutussuunnitelma Kotiutuksen jälkeen kuntoutussuunnitelma Liikkumisen ja asioinnin kartoitus

25 KELA / Työeläkelaitos / vakuutusyhtiö Sosiaalityöntekijä (Eksote/ tk) TK-lääkäri (Eksote) TYP TE-toimisto Sosiaalitoimi Työttömien kuntoutus A 1 Akuutti 2 Pitkittynyt Arvioi ja lähettää tilanteen mukaan eteenpäin 1 A 2 Arvioi ja lähettää tilanteen mukaan eteenpäin 1 A 2 Lähete ESH Kuntoutus Moniammatillinen selvitys C Lähete ESH Kuntoutus B-lausunto E-lausunto Kuntoutus Hoidontarpeen arvio B Lähete ESH Terveyden tilan ja työkyvyn arviointi D E Lähete ESH Sosiaalisen tilanteen arvio Sosiaalisen tilanteen arvio Kuntoutus tarpeen arvio / kuntoutuspäätös E Kuntoutus

26 Erikoissairaanhoito Kuntoutustutkimuspoliklinikka Moniammatillinen työryhmä Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arvio Työpaluusuunnitelma Seuranta (kuntoutussuunnittelija) Kuntoutuslääkäri Määrittää arviointityöryhmän Arviointi B-lausunto Kuntoutussuunnittelija / Sosiaalityöntekijä Psykologi Työfysioterapeutti Koordinointi Lähete Lähete Arviointi Arviointi Arviointi Arvio & suunnitelma Seuranta Kuntoutus edistyy Yhteistyöpalaveri Toimintaterapeutti Lähete Arviointi TE-toimisto / Kela Eläkepäätös Työhönpaluusuunnitelma, seuranta

27 Työikäisten kuntoutusprosessit Työttömien kuntoutusprosessi on kuvattu Työsuhteessa olevien kuntoutusprosessit on yleisellä tasolla määritelty. Vastuut ja toimintatavat eivät ole selkeät. Haasteena on laaja sidosryhmäverkosto. Sidosryhmät eivät aina tunne muiden (eikä välttämättä omaakaan) roolia. Ylätason prosessien määrittelyn jälkeen tulee määritellä pelisäännöt rajapinnoille (eli kun asiakas siirtyy kriteerien valossa toiseen asiakasryhmään) TYP ja Kuntoutustutkimuspoliklinikka yhdistetään ja yhteinen prosessi kuvataan Tämän lisäksi mallinetaan kuntoutusprosessit keskeisille diagnooseille (hoitopolut, sis. kuntoutusprosessin) Nämä ovat alimman tason prosesseja ja yhtenäisiä suurimmalle osalle asiakasryhmistä Esimerkki seuraavalla kalvolla: Aikuisen alaselkäperäinen oireilu

28 Perusiagnostiikk a Fysiatri Lääkäri Fysioterapeutti Hoitaja Asiakas Aikuisen alaselkäperäisen oireilun hoidon ja kuntoutuksen prosessi Potilasvirta Konsultointi Kotiin Soitto tai käynti terveysasemalla Itsenäinen kuntoutus Hoidontarpeen arvio A Alaselkävastaanotto: Haastattelu, tutkimus, ohjaus ja kirjaus Sairauslomatodistus B Lähete fysioterapiaan Haastattelu, tutkimus, ohjaus ja kirjaus C Lähete erikoissairaanhoitoon B-lausunto Konsultointi E-lausunto Sairauslomatodistus Maakuntavastaanotto D Näytteenotto / kuvaus

29 Eksoten kuntoutushankkeet Projekti Vastuuhenkilö Tärkein sisältö Tuotokset Status Koti-ikävä 1 Tarja Viitikko Varhaisen puuttumisen malli, äkillisen Selvitys, malli prosessista, Valmis tilanteen malli ja toipilasajan malli ikäihmisille. toimintatavat Koti-ikävä 2 Tarja Viitikko Henkilöstön koulutus uuteen prosessiin Koulutus ja mallin jatkokehitys Valmis ja toimintatapoihin sekä mallin täsmennys Koti-ikävä 3 Tarja Viitikko Pilototti koti-ikävä 1 malli yhdellä Tutkimusraportti (kesken) Osin valmis kotihoitoalueella Koti-ikävä 4 Tarja Viitikko Toimintamallin laajennus koko Eksoten Toimintamalli käytössä Tulossa alueelle Kuntouttava kotiutus Tarja Simonen Kotiuttamisprosessin uudelleen tarkistaminen, koulutus sekä pilotointi Prosessi sekä pilotti Käynnissä Voimaa vanhuuteen Riikka Lehmus Vertaistuki, kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi alkuvaiheessa, ikäihmisten aktivointi, liikunnan näkökulma ikäihmisille Muisti apu Anne Hjelt Kuntoutusosaamisen vahvistaminen muistisairaille Kannatellen Hannu Hakalisto (Timo Salmisaari) Case management-mallin rakentaminen, palveluohjaus Osaksi Anja Helvasto Sosiaalinen kuntoutuminen ja työllistyminen, mielenterveyskuntoutujat Rajan lapset ja nuoret Lähihoitajien kuntoutuskoulutus Paula Ylönen (Tarja Nylund) Minna Jokinen Kuntoutusmallit nuorten syrjäytymisen katkaisemiseksi Oppisopimus lähihoitajille kuntoutuksen moduulista Prosessien ja toimintatapojen uudistaminen Toimintamallit, prosessit, työkalut Toimintamalli, pilotointi, sähköiset työkalut Toimintamalli, toiminnan käynnistäminen Toimintamalli Koulutus Käynnissä Käynnissä Käynnissä Käynnissä Valmis Käynnissä

30 KIITOS!