Reaktiivinen artriitti oletettua yleisempi

Transkriptio

1 Terveydenhuoltotutkimus Mikko Vasala LL, osastonylilääkäri Kainuun keskussairaala, sisätautien klinikka Saija Hallanvuo ETT, erikoistutkija Evira Pekka Ruuska LL, aluelaboratorion johtaja Aluelaboratorio Nordlab, Kajaani Riitta Suokas LL, ylilääkäri Kainuun keskussairaala, lastentautien klinikka Anja Siitonen tutkimusprofessori, yksikön päällikkö THL Markku Hakala dosentti, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala Artikkeli perustuu aiemmin julkaistuun tutkimukseen Vasala M, Hallanvuo S, Ruuska P, Suokas R, Siitonen A, Hakala M. High frequency of reactive arthritis in adults after Yersinia pseudotuberculosis O:1 outbreak caused by contaminated grated carrots. Ann Rheum Dis 2013 Jul 12. doi: /annrheumdis (Epub ahead of print). Artikkeli julkaistaan Annals of the Rheumatic Diseases -lehden luvalla. Ripeästi selvitetty Yersinia pseudotuberculosis O:1 -epidemia Reaktiivinen artriitti oletettua yleisempi Lähtökohdat Kainuussa todettiin kesällä 2008 Yersinia pseudotuberculosis -bakteerin serotyypin O:1 aiheuttama gastroenteriittiepidemia. Artikkelissa kuvataan, miten infektion aiheuttaja jäljitettiin ja millaisia reaktiivisia ilmentymiä infektioon sairastuneilla esiintyi. Menetelmät Infektio todettiin ulosteviljelyn tai vasta-ainemäärityksen perusteella. Yersinia-kantojen serotyypit määritettiin agglutinaatiomenetelmällä ja genotyypit pulssikenttä-geeli-elektroforeesi-menetelmällä. Elintarvike- ja ympäristönäytteet tutkittiin kylmärikastamalla ja reaaliaikaisella PCR-menetelmällä. Infektion sairastaneet henkilöt etsittiin Kainuun keskussairaalan laboratoriotiedostoista. Tulokset Ympäristöepidemiologisten ja immunologisten tutkimusten perusteella infektion lähteeksi varmistui kotimainen ylivuotinen porkkana, jota sama välittäjä oli toimittanut raasteena useisiin ruokaloihin. Y. pseudotuberculosis todettiin PCR-menetelmällä työpaikkaruokalan pakastimesta ja porkkavarastosta otetuissa näytteissä. Genotyypiltään samanlaista (S12) Y. pseudotuberculosis O:1-bakteeria löytyi myös potilasnäytteistä. Ulosteviljelyllä tai vasta-ainemäärityksellä varmennettu infektio todettiin 48 potilaalla. Lisäksi tutkimusaineistoon otettiin yksi henkilö, jolla oli gastroenteriitin jälkeinen reaktiivinen artriitti. Varman reaktiivisen artriitin sairasti 22 % aikuisista, mutta ei yksikään lapsista, joilla taas kyhmyruusu oli yleinen (42 %). HLA-tyypitetyistä reaktiivisen artriitin sairastaneista potilaista 67 %:lla oli B27-kudostekijä. Päätelmät Epidemian selvittämistä ja rajoittamista nopeutti PCR-menetelmän käyttö. Pystyimme ensimmäistä kertaa osoittamaan saman bakteerikannan esiintymisen koko ruokaketjussa tuottajalta potilaisiin. Reaktiivisiin niveloireisiin sairastuneiden osuus oli selvästi suurempi kuin aiemmissa Y. pseudotuberculosis O:1 -epidemioiden kuvauksissa. Todennäköinen selitys on, että ne ovat koskeneet pääosin lapsia, joilla tyypillinen tämän patogeenin jälkiseuraus on artriitin sijasta kyhmyruusu. Vertaisarvioitu VV Suomessa on kuvattu viime vuosina useita Y. pseudotuberculosis O:1-bakteerin aiheuttamia epidemioita. Reaktiivinen artriitti on steriili niveltulehdus, joka kehittyy muualla elimistössä olevan infektion seurauksena, tavallisimmin virtsa- ja sukupuolielin- tai suolistoinfektion jälkeen. Se ilmenee joko uro- tai enteroartriittina. Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat Chlamydia trachomatis, yersinia, salmonella ja kambylobakteeri. Tyypillisimmillään reaktiivinen artriitti ilmenee 1 2 viikkoa infektion jälkeen epäsymmetrisenä alaraajojen isoissa nivelissä (1). Niveltulehdusten ja -kipujen lisäksi tyypillisiä piirteitä ovat tendiniitit, entesiitit, bursiitit, kyhmyruusu, kliininen sakroiliitti, silmätulehdukset ja limakalvo-oireet. Hoidon kulmakiviä ovat tulehduskipulääkkeet ja kortikosteroidiruiskeet niveliin. Antibioottihoito on välttämätön vain eristyspositiivisessa Chlamydia trachomatis -infektiossa, jolloin myös potilaan partneri on syytä hoitaa. Sairauden ennuste on hyvä ja yleensä tulehdus rauhoittuu 3 5 kuukauden kuluessa. Noin 15 %:lla potilaista niveltulehdus pitkittyy yli puoli vuotta kestäväksi tai johtaa kroonistues- 2936

2 tieteessä Kirjallisuutta 1 Hannu T, Leirisalo-Repo M. Reaktiivinen artriitti. Duodecim 2003;119: Granfors K, Viljanen MK, Toivanen A. Measurement of immunoglobulin M, immunoglobulin G, and immunoglobulin A antibodies against Yersinia enterocolitica by enzyme-linked immunosorbent assay: comparison of lipopolysaccharide and whole bacterium as antigen. J Clin Microbiol 1981;14: Rimhanen-Finne R, Niskanen T, Hallanvuo S ym. Yersinia pseudotuberculosis causing a large outbreak associated with carrots in Finland, Epidemiol Infect 2008;137: Thisted Lambertz S, Nilsson C, Hallanvuo S. TaqMan-based real-time PCR method for detection of Yersinia pseudotuberculosis in food. Appl Environ Microbiol 2008;74: Huovinen E, Kuusi M, Sihvonen L ym. Yersiniainfektiot Suomessa. Suom Lääkäril 2006;61: Jalava K, Nuorti P. Porkkanaraasteesta laaja Y. pseudotuberculosis -epidemia. Kansanterveys 2003;8:9. 7 Jalava K, Heikkinen M, Valkonen M ym. An outbreak of gastrointestinal illness and erythema nodosum from grated carrots contaminated with yersinia pseudotuberculosis. J Inf Dis 2006;194: Leirisalo-Repo M. Yersiniainfektioiden kirjo. Suom Lääkäril 2006;61: Hannu T, Mattila L, Nuorti JP ym. Reactive arthritis after an outbreak of Yersinia pseudotuberculosis serotype O:3 infection. Ann Rheum Dis 2003;62: Tertti R, Vuento R, Mikkola P ym. Cinical manifestations of Yersinia pseudotuberculosis infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8: Aho K. Reaktiivinen artriitti. Suom Lääkäril 1984;39: Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis. Scand J Rheumatol 2005;34: Aho K, Ahvonen P, Lassus A ym. HL-A antigen 27 and reactive arthritis. Lancet 1973;2: Khan MA. Race-related differences in HLA association with ankylosing spondylitis and Reiter s disease in American blacks and whites. J Natl Med Assoc 1978;70: Zhang Y, Gripenberg-Lerche C, Söderström KO ym. Antibiotic prophylaxis and treatment of reactive arthritis. Lessons from an animal model. Arthritis Rheum 1996;39: Barber CE, Kim J, Inman RD. Antibiotics for treatment of reactive arthritis: a systemic review and metaanalysis. J Rheumatol 2013;40: Carter JD, Espinoza LR, Inman RD ym. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydiainduced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective trial. Arthritis Rheum 2010;62: saan erosiiviseen artriittiin ja selkärankareuman tyyppiseen spondyloartropatiaan (1). Reaktiivisen artriitin taudinkuva on monipuolistunut, sillä sairaala-aineistojen lisäksi siitä on julkaistu epidemioiden ja väestötason kuvauksia (1). Tässä artikkelissa kuvaamme Kainuussa kesällä 2008 esiintyneen Yersinia pseudotuberculosis -bakteerin aiheuttaman gastroenteriittiepidemian ja siihen liittyneet reaktiiviset ilmentymät. Ripeät ympäristöepidemiologiset ja immunogeneettiset tutkimukset nopeuttivat infektiolähteen jäljittämistä ja epidemian rajoittamista. Aineisto ja menetelmät Epidemian kuvaus ja ympäristöepidemiologiset tutkimukset Kajaanilaisen työpaikan työntekijöillä, jotka olivat kaikki ruokailleet samassa työpaikkaruokalassa, ilmeni gastroenteriitin oireita heinäkuun toisella viikolla Useimmilta heistä löytyi Yersinia pseudotuberculosis -bakteeri ulosteviljelyssä. Työterveyshuollon tehtyä ilmoituksen ympäristöterveydenhuoltoon terveystarkastaja selvitti työpaikkaruokalan ruokalistan toukokesäkuulta sekä haastatteli sairastuneita työntekijöitä. Tässä vaiheessa heräsi epäily epidemian leviämisestä porkkanaraasteen välityksellä. Kävi ilmi, että kajaanilainen välittäjä oli hankkinut erän ylivuotista multaporkkanaa pohjoispohjalaiselta viljelijältä. Porkkanat oli pesty tuottajan pesulinjastolla ja pussitettu. Välittäjä oli kuorinut porkkanat kuorimakoneella, viimeistellyt kuorinnan käsin ja poistanut pilaantuneet porkkanat. Kuorinnan jälkeen porkkanat oli huuhdeltu kahteen kertaan ennen raastamista. Porkkanaraastetta oli toimitettu ruokaloihin Elintarvikenäytteet yhden työmaaruokalan raakaraasteista ja välittäjän porkkanavarastosta lähetettiin tutkittavaksi (TavastLab) viikon sisällä epidemiaepäilyn heräämisestä. Samalla tehtiin ruokamyrkytysepäilyilmoitus Kansanterveyslaitokselle (nyk. THL). Noin viikon kuluttua laboratorio ilmoitti, että työmaaruokalan raastenäytteessä sekä välittäjän porkkanankäsittelylinjastosta ja varastosta otetuissa näytteissä oli PCR-tutkimuksissa todettu Y. pseudotuberculosis -bakteeri. Tulos varmennettiin myöhemmin välittäjän tiloista otettujen näytteiden viljelyllä. Samaa porkkanaraastetta oli toimitettu 57 ruokapaikkaan: ravintoloihin, työmaaruokaloihin, päiväkoteihin ja kouluihin. Osa asiakkaista oli toimittanut raastetta eteenpäin. Suurin osa sairastuneista näytti ruokailleen juuri niissä ruokaloissa, joihin oli toimitettu kyseistä porkkanaraastetta. Todennäköinen tartuntapaikka oli tiedossa 60 %:lla potilaista. Kun infektion aiheuttaja ja alkuperä oli selvitetty, Kajaanin kaupungin ympäristöterveydenhuolto lähetti elintarvikealan toimijoille tiedotteen, jossa kiellettiin tämän porkkanaraasteen jakelu ja annettiin ohjeita porkkanoiden käsittelystä keittiötyössä. Samalla epidemiasta uutisoitiin Kainuun Sanomissa ja kerrottiin tautiin liittyvistä oireista sekä annettiin ohjeita taudin välttämiseksi. Näytteiden analyysimenetelmät Potilailta otetuista ulostenäytteistä tehtiin F- BaktVi1-tutkimus, joka käsittää salmonella-, shigella-, yersinia- ja kampylobakteeriviljelyt. Yersinian ulosteviljelyssä käytettiin primaaristi selektiivistä viljelyalustaa (CIN) ja kylmärikastusta. Yersinia-kannat tunnistettiin biokemiallisin rutiinitestein. Y. pseudotuberculosis -kantojen serotyyppi määritettiin objektilasiagglutinaatiolla O:1 O:6 -antiseerumeilla ja genotyyppi määritettiin pulssikenttä-geeli-elektroforeesi-menetelmällä sen jälkeen, kun DNA oli pilkottu spei restriktioentsyymillä. Vasta-ainemääritys perustui entsyymi-immunologiseen menetelmään (2), jossa antigeeneina olivat Y. enterocolitica O:3 ja O:9 sekä Y. pseudotuberculosis O:1a ja O:3. Elintarvike- ja ympäristönäytteet tutkittiin kylmärikastamalla ja reaaliaikaisella PCR-menetelmällä (3,4). Retrospektiivinen potilasaineiston selvitys Tätä tutkimusta varten etsittiin Kainuun keskussairaalan laboratoriotiedostoista henkilöt, joilla oli joko ulosteviljelyllä tai vasta-ainemäärityksellä todettu Y. pseudotuberculosis -infektio huhti heinäkuussa Näin löytyi 48 henkilöä. Lisäksi aineistoon otettiin yksi kyseistä porkkaraastetta syönyt henkilö, jolla oli ollut kyseisenä aikana kuumeinen gastroenteriitti ja reaktiivinen artriitti. Infektiovaiheessa häneltä ei ollut otettu ulosteviljelyä ja reaktiivisen artriitin laajat vasta-ainetutkimukset jäivät negatiivisiksi. Potilaista oli aikuisia 37 ja lapsia

3 Terveydenhuoltotutkimus 18 Kalliomäki JL, Leino R. Follow-up studies of joint complications in yersiniosis. Acta Medica Scand 1979;205: Marsal L, Winblad S, Wollheim FA. Yersinia enterocolitica arthritis in southern Sweden: a fouryear follow-up study. Br Med J 1981;283: Leirisalo-Repo M, Suoranta H. Ten-year follow-up study of patients with Yersinia Arthritis. Arthritis Rheum 1988;31: Herrlinger JD, Asmussen J-U. Long term prognosis in yersinia arthritis: clinical and serological findings. Ann Rheum Dis 1992;51: Yli-Kerttula T, Tertti R, Toivanen A. Ten-year follow up study of patients from a Yersinia pseudotuberculosis III outbreak. Clin Exp Rheumatol 1995;13: Kaarela K, Jäntti JK, Kotaniemi KM. Similarity between chronic reactive arthritis and ankylosing spondylitis. A year follow-up study. Clin Exp Rheumatol 2009;27: Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mikko Vasala: Luentopalkkiot (MSD, Pfizer), matka- tai kokouskulut ( Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche). Markku Hakala: Luentopalkkiot ( Abbott, Pfizer), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (UCB), matka- tai kokouskulut (Abbott, Mundipharma). Saija Hallanvuo, Pekka Ruuska, Riitta Suokas, Anja Siitonen: ei sidonnaisuuksia. Aikuisten mediaani-ikä oli 49 vuotta (vaihteluväli 21 75) ja lasten 6 vuotta (3 14). Kliinisiä potilastietoja kerättiin Kainuun keskussairaalan Effica-potilastietojärjestelmästä ja aluehaun kautta saatavista perusterveydenhuollon potilastiedostoista. Lisäksi tietoja saatiin työterveyshuoltojen potilasrekistereistä. Ilmeni, että ensimmäiset gastroenteriittipotilaat olivat ottaneet yhteyttä terveydenhuoltoon kesäkuun toisella viikolla. Tietojen täydentämiseksi kaikille 49 henkilölle lähetettiin elokuussa 2009 postitse kyselylomake, jossa tiedusteltiin demografisten tietojen lisäksi todennäköisintä tartunnanlähdettä ja tartunta-aikaa sekä oireiden alkuajankohtaa, luonnetta ja kestoa. Erityisesti kysyttiin nivel-, limakalvo-, iho- ja selkäoireita. Neljä vuotta epidemian jälkeen yksi tutkijoista (MV) kävi läpi kaikkien potilaiden sairauskertomustiedot sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon osalta myöhemmän ennusteen selvittämiseksi. Reaktiivisen artriitin määrittely Varmaksi reaktiiviseksi artriitiksi määriteltiin lääkärin toteama alaraajapainotteinen mono- tai oligoartriitti, johon liittyi objektiivisesti todettu nivelen turvotus ja arkuus. Lisäksi edellytettiin, että potilaalla oli ennen niveloireita ollut kuumeilua tai vatsaoireita, ja että Y. pseudotuberculosis oli todettu ulosteviljelyllä tai kvalitatiivisesti ilmoitetulla IgM-tyypin vasta-ainereaktiolla. Mahdollisena reaktiivisena artriittina pidettiin viljely- tai vasta-ainetutkimuksissa positiivisen tuloksen saaneen potilaan ilmoittamaa nivelen turvotusta, liikerajoitusta tai jäykkyyttä ja kipua, joka oli kestänyt yli viikon ajan. Tulokset Ympäristö- ja elintarvikenäytteiden analyysit Y. pseudotuberculosis todettiin PCR-menetelmällä työpaikkaruokalan pakastimesta otetuista porkkanaraastenäytteistä sekä porkkanavaraston lattialta, seinästä, varastolaatikon sisämuovista ja porkkananpesukoneen kuljettimelta otetuista ympäristönäytteistä. Bakteeri voitiin myös eristää varaston lattialta, varastolaatikon sisämuovista ja käsittelylinjastolta otetuista näytteistä. Porkkanavaraston näytteistä eristetyllä kannalla oli sama genotyyppi Y. pseudotuberculosis S12 kuin potilaiden ulosteviljelyistä löytyneellä bakteerilla. Potilasaineiston tulokset Y. pseudotuberculosis -infektio todettiin 48 henkilöllä. Ulosteviljely oli positiivinen 38 tapauksessa, vasta-aineita todettiin seitsemällä ja kolmella henkilöllä molemmat menetelmät antoivat positiivisen tuloksen. Epidemian aikana otettujen ulosteviljelynäytteiden vuoksi vastaainetutkimus tehtiin vain 11 potilaalle. Nivelkipu oli yleisempää aikuisilla (18/37; 49 %) kuin lapsilla (3/12; 25 %). Varman reaktiivisen artriitin sairasti 8 (22 %) aikuista (taulukko 1). Tavallisimmat turvonneet nivelet olivat polvi ja nilkka, mutta yhdellä potilaalla todettiin lonkkaniveltulehdus ja kolmella oli daktyliitti. Turvonneitten nivelten mediaanilukumäärä oli 2 (hajonta 1 4). Niveloireiden mediaanikesto niiden kuuden potilaan osalta, joista tieto oli saatavissa, oli 12 (6 26) viikkoa. Yhteensä 3 lapsella ja 3 aikuisella oli mahdollinen reaktiivinen artriitti. Kuudella (67 %) 9 tutkitusta aikuisesta artriitti-potilaasta todettiin kudostekijä HLA-B27. Kyhmy ruusu esiintyi 42 %:lla lapsista, mutta yhdelläkään lapsella ei ollut varmaa reaktiivista artriittia. Aikuisista 8/37 (22 %) sairasti tyypillisen kyhmyruusun. 20 (41 %) potilasta oli saanut sairaalahoitoa, seitsemän heistä vuodeosastolla. Kenellekään ei suoritettu umpilisäkkeen poistoa. Primääristä taudinkuvaa täydentävään kyselyyn vastasi 35 (71 %) henkilöä. Selkäkipua oli Taulukko 1. Yersinia pseudotuberculosis O:1 -epidemian taudinkuva. n = 49 % Naisia Lapsia (< 16 v) Kuume Vatsakipu Ripuli Varma reaktiivinen artriitti aikuiset 8 22 lapset 0 0 Mahdollinen reaktiivinen artriitti aikuiset 3 8 lapset 3 25 Kyhmyruusu aikuiset 8 22 lapset

4 tieteessä Antibioottihoito ei estänyt artriitin syntyä. kokenut noin puolet (14/27) kysymykseen vastanneista aikuisista, muttei yksikään kahdeksasta lapsesta. Silmäoireista (punotus, kirvely tai valonarkuus) oli kärsinyt 6/35 (17 %) potilasta. Silmälääkäri totesi kahdella potilaalla episkleriitin, mutta kukaan ei ollut sairastanut iriittiä. Antibioottihoitoa gastroenteriittiin oli saanut 32 (65 %) kaikista potilasta ja 5/8 (63 %) varman reaktiivisen artriittiin sairastaneista. Käytetyt antibiootit olivat siprofloksasilliini (n = 25), amoksisilliini (n = 2, lapsia), sulfa-trimetopriimi (n = 2, lapsia), keftriaksoni (n = 2), kefuroksiimi (n = 1) sekä siprofloksasilliini + metronidatsoli (n = 1). Seurantatiedot Vuoden kuluttua epidemiasta 6 (17 %) kyselyyn vastanneesta 35 potilaasta kärsi edelleen niveltai selkäkivuista. Kukaan heistä ei kuitenkaan ollut saanut hoitoa varmennetun niveltulehduksen vuoksi. Yhdelle potilaalle oli tehty ristinivelten ja lannerangan magneettitutkimus, mutta sakroiliittia ei todettu. Kaikkien 49 potilaan sairauskertomustietojen perusteella tehdyssä neljän vuoden seurannassa ilmeni, että yhdellä HLA-B27-positiivisella miespotilaalla oli ollut iriitti ja kortisoni-injektiolla rauhoittunut polven artriitti. Samalla henkilöllä oli todettu jo reaktiivisen artriitin hoidon aikana aorttastenoosiin sopiva sydämen sivuääni, ja sydämen ultraäänitutkimuksessa kaksipurjeinen aorttaläppä sekä myöhemmin kontrollitutkimuksessa nousevan aortan dilataatio. Pohdinta Yersinia enterocolitica ja Y. pseudotuberculosis ovat Suomessa tavallisimpia kuumeisten suolistoinfektioiden aiheuttajia (5). Y. pseudotuberculosis aiheuttaa meillä lähes vuosittain epidemian (5). Jos tartunnan lähde on pystytty selvittämään, se on yleisimmin ollut jäävuorisalaatti tai porkkanaraaste (5). Vuonna 2003 Jalava ja Nuorti raportoivat porkkanaraastetta syöneen 120 lapsen Y. pseudotuberculosis O:1 -epidemiasta, jossa sama bakteerikanta eristettiin tuotantotilalta otetuista ympäristönäytteistä (6,7). Tässä tutkimuksessa todettiin ensimmäistä kertaa sama bakteeri sekä potilailta että ruokalasta otetuista näytteistä. Lisäksi genotyypiltään samanlaisia Y. pseudotuberculosis O:1 -bakteerikantoja pystyttiin eristämään porkkanaraasteen valmistusympäristöstä otetuista näytteistä. Yersinia, erityisesti Y. enterocolitica, on ollut Suomessa yleisin reaktiivisen artriitin aiheuttaja (8). Sen osuus on kuitenkin viime vuosina vähentynyt (5). Yhtenä syynä pidetään teurastushygienian paranemista, mikä on ehkäissyt sikojen tonsilloista leviävän yersinian riskiä (8). Y. pseudotuberculosis -infektioiden määrässä näyttää puolestaan olevan pientä kasvua, mihin ovat vaikuttaneet paikalliset epidemiat (5). Syynä on todennäköisesti lisääntynyt kasvisten käyttö. Luonnossa bakteerin lähteenä ovat lukuisat eläimet kuten jyrsijät, jänikset ja linnut. Esimerkiksi porkkanoiden kylmäsäilytys (1 2 C) on edullinen olosuhde bakteerin lisääntymiselle (3). Emme pysty luotettavasti arvioimaan, kuinka moni henkilö oli altistunut nyt kuvatun epidemian aikana bakteerin saastuttamalle porkkaraasteelle, emmekä näin ollen sairastuneiden lukumäärää suhteessa raastetta syöneiden lukumäärään. Jalava ym. arvioivat vuoden 2003 epidemiaa koskevassa tutkimuksessaan, että saastunutta porkkanaraastetta syöneistä koululaisista ja päiväkotilapsista 1,5 % sairastui (7). Reaktiivisen artriitin riski Y. pseudotuberculosis -infektion jälkeen on aiempien tutkimusten perusteella liitetty erityisesti bakteerin serotyyppiin O:3. Riskiä on pidetty pienenä serotyypissä O:1 (9), mutta tutkimuksemme tuo nyt uutta tietoa siihen liittyvien komplikaatioiden kirjosta. Aiemmat raportit koskevat lapsia, joilla kyhmyruusu on ollut yleisin tämän patogeenin aiheuttama reaktiivinen ilmentymä, kun taas artriittia on esiintynyt vain alle 5 %:lla infek tioon sairastuneista lapsista (6,7,10). Tässäkin aineistossa sitä esiintyi lähes yksinomaan aikuisilla, joista 22 %:lla todettiin varma artriitti. Tulostemme perusteella reaktiivisen artriitin riski Y. pseudotuberculosis O:1 -infektion jälkeen on aikuisilla samaa tasoa kuin on aiemmin raportoitu serotyypin O:3 aiheuttamissa infektioissa (9). Reaktiiviseen artriittiin liittyy tunnetusti vahva yhteys HLA-B27-kudostekijään, mikä puuttuu kyhmyruusulta (11). Tässä tutkimuksessa 67 %:lla HLA-tyypitetyistä reaktiivisen artriitin saaneista potilaista oli tämä kudostyyppi. Osuus on suurempi kuin aiemmin reaktiivisten artriittiepidemioiden yhteydessä raportoitu (30 50 %) (12). HLA-B27:n esiintyvyys on suomalaisilla yleisempi (14 %) (13) kuin muissa eurooppalaislähtöisissä populaatioissa (8 %) (14). On vähän näyttöä siitä, että primääri-infektioon annettu antibioottihoito ehkäisisi reaktiivi- 2939

5 Terveydenhuoltotutkimus Tästä asiasta tiedettiin Reaktiivisen artriitin riski on liitetty Yersinia pseudotuberculosis -bakteerin serotyypin O:3 aiheuttamaan infektioon, mutta serotyyppiin O:1 liittyvää riskiä on pidetty pienenä. Y. pseudotuberculosis O:1 -epidemioita on kuvattu pääosin lapsilla, joilla kyhmyruusu oli yleinen reaktiivinen ilmentymä. Tämä tutkimus opetti Reaktiivinen artriitti on yleinen Y. pseudotuberculosis O:1 -epidemian jälkiseuraus aikuisilla. Elintarvike- ja ympäristönäytteiden tutkiminen reaaliaikaisella PCRmenetelmällä nopeuttaa infektiolähteen selvitystä elintarvikevälitteisissä infektioissa. sen artriitin puhkeamista (15). Tämä tutkimus vahvistaa näkemystä, että antibiootti ei estä artriitin syntyä, sillä hoitoa saaneiden osuus oli sama sekä niveltulehdukseen sairastuneiden että siltä välttyneiden potilaiden joukossa. Pitkäkestoisen, useamman kuukauden mittaisen antibioottihoidon vaikutusta reaktiivisen artriitin paranemiseen on selvitetty useissa kontrolloidussa tutkimuksessa, joista tehdyn meta-analyysin mukaan hoidon teho on epävarma (16). Alustavia myönteisiä tuloksia on tosin saatu klamydian aiheuttaman artriitin yhdistelmähoidosta (rifampisiini yhdistettynä doksisykliiniin tai atsitromysiiniin) (17). Spondyloartropatia on tunnettu reaktiivisen artriitin jälkeinen myöhäisilmentymä (1). Yersinian laukaisemaa artriittia koskevat seurantutkimukset ovat koskeneet pääosin Y. enterocoliticaa (18 21) ja Y. pseudotuberculosiksen serotyyppiä O:3 (22) vuoden seurannoissa English summary > in english Outbreak of Y. pseudotuberculosis O:1 gastroenteritis in Kainuu Reactive arthritis more common than reported in earlier outbreaks röntgenkuvista todettua sakroiliittia on esiintynyt jopa kolmasosalla potilaista (20). Tässä neljän vuoden seurannassa yhdelle HLA-B27-positiiviselle miehelle ilmaantui kroonisen spondyloartropatiaan sopiva polven artriittivaihe ja iriitti. Lisäksi hänellä oli nousevan aortan dilataatio, mutta epäselväksi jäi, liittyikö se spondyloartropatiaan vai hänellä todettuun kaksipurjeiseen aorttaläppään. Aineistomme seuranta-aika oli kuitenkin lyhyt kroonisen spondyloartropatiariskin arvioimiseksi (23). Tämä tutkimus antoi uutta tietoa Y. pseudotuberculosis O:1 -infektion jälkiseurauksista: reaktiivinen artriitti on yleinen aikuisilla, mutta harvinainen lapsilla, joilla taas kyhmyruusu on yleinen ilmentymä. Ripeät ympäristöepidemiologiset ja immunogeneettiset tutkimukset mahdollistivat infektiolähteen jäljittämisen ja epidemian rajoittamisen nopeasti. n Sinulle, medisiinari! Syvenny, kertaa tai palaa asiaan uudelleen. Lääkärilehden opiskelijalle olennaisimman sisällön löydät helposti Medisiinarin uutiskirjeestä. Seuraava Medisiinarin uutiskirje ilmestyy sähköpostiisi keskiviikkona Uutiskirje tulee perille, kun sähköpostiosoitteesi on ajan tasalla Tietonipalvelussa ( PS. Kanditeema julkaistaan Lääkärilehdessä 1 2/2014 (10.1.) 2940

6 tieteessä english summary Mikko Vasala M.D., Chief Specialist in Rheumatology Kainuu Central Hospital, Department of Medicine Saija Hallanvuo Pekka Ruuska Riitta Suokas Anja Siitonen Markku Hakala Outbreak of Y. pseudotuberculosis O:1 gastroenteritis in Kainuu Reactive arthritis more common than reported in earlier outbreaks Background In 2008, a widespread foodborne outbreak of Y. pseudotuberculosis O:1 gastroenteritis occurred in the Kainuu region in Finland. The origin of the infection was traced to carrots which were stored over the winter and delivered by the same distributor to 57 different canteens. Methods Routine culture or antibody testing methods were used in clinics. Real-time bacterial PCR was used to detect Y. pseudotuberculosis in samples from the grated carrots and in those taken from the carrot storage. The genotype of the bacterial isolates was determined by pulsed-field gel electrophoresis. For case identification we retrospectively examined the laboratory files of the central hospital. Results Altogether 49 case patients were identified. Y. pseudotuberculosis was detected by real-time PCR analysis in samples taken from grated carrots and from the carrot distributor s carrot storage and handling area. Bacterial isolates originating from the farm environment showed identical serotypes (O:1) and genotypes (S12) with the patient isolates. Among 37 adults, reactive arthritis (ReA) was found in 8 (22%), and 3 adults had probable ReA. Six (67%) out of 9 HLA typed patients with ReA were HLA-B27 positive. Erythema nodosum was found in 42% of the 12 children, whereas none of them had definite ReA. Conclusions In this outbreak, Y. pseudotuberculosis was for the first time detected in both patient and food samples. ReA was more common than reported in earlier outbreaks associated with this pathogen; the reason for this may be that the previous outbreaks occurred among children. HLA-B27 frequency was higher than usually reported in single-source outbreaks of ReA. 2940a