Yersinioiden epidemiologiaa. Markku Kuusi KTL Infektioepidemiologian osasto

Transkriptio

1 Yersinioiden epidemiologiaa Markku Kuusi KTL Infektioepidemiologian osasto

2 Yersinia enterocolitica Suomessa ja kansainvälisesti yleisin yersinialaji meillä ilmaantuvuus korkea verrattuna muihin Pohjoismaihin Kliininen taudinkuva vaihtelee gastroenteriitti mesenteriaali lymfadeniitti muistuttaa appendisiittia jälkitauteina kyhmyruusu ja reaktiivinen artriitti Tartunnanlähteenä tunnetuin on sianliha Inkubaatioaika 3 7 vrk Eläinreservuaari: sika, rotta, muut jyrsijät, koira, kissa

3 Yersinia enterocolitica tapaukset miehillä ja naisilla

4 Yersinia enterocolitica tapaukset ikäryhmittäin vuosina 1995, 2000 ja 2004

5 Yersinia enterocolitica tapaukset eri vuodenaikoina vuosina 1995, 2000 ja 2004

6 HUS Y. enterocolitica-insidenssi sairaanhoitopiireittäin 2003 Pirkanmaa Kymenlaakso Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Lappi Ahvenanmaa Sairaanhoitopiiri Naiset Miehet Satakunta Varsinais-Suomi Insidenssi/100000

7 Epidemia Kotkassa 2003 taustaa (1) ilmoitus ruokamyrkytysepäilystä Kotkan ympäristökeskuksesta 6 potilaalla kuumetta, vatsakipua, ripulia, pahoinvointia - oireiden alku: kolmelle tehty appendektomia (7.12. ja ) Yhdeltä potilaalta oli eristetty Yersinia varmistuu, että kyseessä Yersinia enterocolitica serotyyppi O:3, kaikilla potilailla sama laji ja tyyppi TTR:ssä valtakunnallinen insidenssi joulukuussa matala Kaikki sairastuneet syöneet Kotkan satama-alueella sijaitsevassa Cafe Neptunuksessa

8 Epidemia Kotkassa 2003 taustaa (2) Tarkastuskäynnit ruokalaan - ruuanlaitto- ja säilytystilat - ruokalistat ja lähetysluettelot - tuoreet elintarvikkeet (vihersalaatti, porkkana- ja kaaliraaste, majoneesipohjaiset salaatit) - ruokalaan vesi kaupungin vesilaitokselta - ruokalan työntekijät eivät olleet sairastuneet ko. ajanjaksona positiivisia löydöksiä 9-6 tullin työntekijää, 2 VR:n työntekijää ja 1 Stevecon työtekijä - kaikki ovat syöneet Cafe Neptunuksessa 8.1. SUBA: Kotkasta 16 positiivista ulostenäytettä; samanaikaisesti samaa serotyyppia yksi Sipoosta ja yksi Turusta

9 Yersinia enterocolitica O:3 -epidemia, marras-joulukuu 2003, Kotka, n=29 = Y. enterocolitica O:3 positiivinen Marraskuu Joulukuu

10 Epidemiologinen tutkimus Kyselytutkimus KTL/INFE ja Kotkan ympäristökeskus tarkoituksena kartoittaa epidemian laajuus ja selvittää mahdollinen ruokalähde kohorttitutkimus Kotkan tullin ja Stevecon työntekijät (n=106) Cafe Neptunus sijaitsee samassa talossa kuin tulli ja Steveco

11 Vastausprosentit Työpaikka Henkilökunta Palautetut lomakkeet Vastaus % Tulli ,5 Steveco ,9 Yhteensä ,2

12 Tapausmääritelmä 1. Sairastunut ajalla Tullin työntekijä ja mahdollisuus ruokailla Neptunuksessa Viljelyvarmistettu TAI 4. Kuume + vatsakipu TAI 5. Kuume + ripuli TAI 6. Vatsakipu + ripuli

13 Tulokset 54 lomakkeesta hylätty 3; sairastunut poissa Kotkasta ko. aikana lievät ripuli + vatsanturvotusoireet tn. laktoosiintoleranssista johtuvia sairastunut 18/51 (35 %) miehiä 13/18 (72 %) naisia 5/18 (28 %) mediaani ikä 43 v (vaihteluväli 21 61) 8 Yersinia enterocolitica O:3 positiivisia (SUBA)

14 Oireet (1) vatsakipu 17 94,4 % kuume 14 77,8 % ripuli 13 72,2 % päänsärky 7 38,9 % pahoinvointi 6 33,3 % nivelsärky 4 22,2 % oksentelu 1 5,6 % - Muut oireet: väsymys (3), ruokahaluttomuus (1), lihaskipu (1), ristiselän kipu (1)

15 Oirekuva (2) Lääkärikäynti 13 72,2 % Terveydenhoitajalla käynti 9 50 % Sairauslomalla 12 66,7 % Sairaalahoidossa 1 5,6 % Leikkaus (appendektomia) 1 5,6 % - Oireiden kesto: mediaani 14 päivää (5-28 päivää)

16 Ruokailupäivät Epidemiologinen yhteys jokaisena viikonpäivänä ajalla sairastumiseen Suurin riski TI (RR 5,1) ja TO (RR 6,3)

17 Ruoat Jokaisena päivänä vähintään yksi pääruoka merkittävästi yhteydessä sairastumiseen TI spaghetti bolognese (RR 3.73, 95% CI ) TO porsaanleike (RR 3.65, 95% CI ) Punajuurisalaatti (RR 1.73, 95% CI , p=0.069)

18 Elintarvikenäytteet (EELA) 4 kpl pakattu Dole- jäävuorisalaattisuikalepussi á 1 kg: 2 kpl Yersinia enterocolitica +, ei-patogeeninen 1 kpl pestyä kuorittua porkkanaa, pintaosaa: Yersinia enterocolitica +, ei-patogeeninen 1 kpl ruokalassa valmistettu vihersalaatti (jäävuorisalaatti, tomaatti, kurkku) 1 kpl kaali-ananasraaste 1 kpl kuorittuja sipuleita 1 kpl kaalinlehtiä

19 Salaatin säilyvyyskoe pmy / g P.E Enterobakteeripitoisuudet, Dole-salaatin säilyvyyskoe , Kotkan elintarvike- ja ympäristölaboratorio

20 Johtopäätökset Epidemian aiheuttaja Yersinia enterocolitica O:3 Sairastumisella ei yksiselitteistä yhteyttä elintarvikkeisiin/juomiin, mutta selkeä yhteys ruokailuun Cafe Neptunuksessa Infektioriski koko viikon ajan merkittävä => ristikontaminaatiomahdollisuus Mahdollisesti laajemmassa levityksessä oleva elintarvike

21 Yersinia pseudotuberculosis Harvinaisempi kuin enterocolitica Pohjoisen pallonpuoliskon mikrobi Suomessa selvästi yleisempi kuin muissa Pohjoismaissa Kuume ja vatsakipu (mesenteriaali lymfadeniitti) ~ appendisiitti Jälkitautina reaktiivinen artriitti, kyhmyruusu Tartunnanlähteenä kuvattu juomavesi, maito, mehu, suora kontakti eläimeen Epidemioita kuvattu Suomessa, Venäjällä, Kanadassa, Japanissa Eläinreservuaari: jyrsijät, linnut, jäniseläimet ym.

22 Y. pseudotuberculosis infektiot Suomessa Yleisimmät serotyypit O:1 ja O:3 Tartuntatautirekisteri (TTR): n tapausta vuosittain Useita epidemioita viime vuosina: 1997, 1998 (2 epidemiaa), 1999, 2001, serotyyppi O:3 => kotimainen jäävuorisalaatti 2003 serotyyppi O:1 => kotimainen porkkanaraaste

23 Y. pseudotuberculosis tapaukset viikoittain Lähde: Tartuntatautirekisteri

24 Y. enterocolitica ja Y. pseudotuberculosis ikäryhmittäin v ,0 16,0 Y.pseudotuberculosis Y.enterocolitica 14,0 Ilmaantuvuus/ ,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Ikä

25 Vuoden 2004 epidemian ilmeneminen Haapaveden terveyskeskus, huhtikuu 2004 useita koululaisia vastaanotolla ripulin, vatsakivun ja kuumeilun takia umpilisäketulehdus -epäilyjä sairastumisia hiljalleen lähtien Epidemiaepäilyilmoitus KTL:een kyselylomake Haapavedelle Rivilistaus Haapaveden terveyskeskukseen hakeutuville vatsatautipotilaille

26 Alustavat selvitykset ja toimet Koulujen keskuskeittiö => 940 ateriaa/pv omavalvontanäytteitä 8 tutkittavaksi alkuhaastattelut => kasvikset epäilyn kohteeksi kaikki kasvikset yhdeltä toimittajalta Elintarvikenäytteitä (8 kpl) myös muista ruokailupaikoista Pääsiäisen (13.4) jälkeen 3 potilaalla varmistui Yersinia pseudotuberculosis Ilmoitus lääninelintarviketarkastajalle, ruokapalvelupäällikölle, suurimmille keittiöille, grilleille sekä lähialueen terveystarkastajille Lehdistötiedote 14.4 paikalliseen lehteen

27 Epidemiologiset tutkimukset - menetelmät Tiedonkeruu tk:ssa käyneistä Sairastuneiden haastattelut porkkanansyönti Oirekysely Haapaveden kouluissa 900 lomaketta Tapaus-verrokkitutkimus kouluissa 53 tapausta, 3 verrokkia samalta luokalta Kansallinen tapaus-verrokkitutkimus 36 tapausta, 143 verrokkia

28 Epidemiologiset tutkimukset - tulokset 58 henkilöä otti yhteyttä tk:een 5 Y. pseudotuberculosis + valtaosa (72%) syönyt koulukeittiön ruokaa Oirekyselyyn vastasi n. 700 koululaista 53:lla vatsatauti Tapaus-verrokki kouluissa lopulliseen analyysiin 38 tapausta, 100 verrokkia kaali-porkkanasalaatti OR: 3,5 (95%CI 1,0-16,1 Kansallinen tapaus-verrokki lopulliseen analyysiin 31 tapausta, 69 verrokkia usein porkkanaa syöneillä lisääntynyt sairastumisriski

29 Porkkanoiden jäljitys Viljelijä 2 LUMIJOKI Viljelijä 1 HIMANKA Tukkuliike HIMANKA Vihannesten esikäsittelylaitos YLIVIESKA Koulujen keskuskeittiö HAAPAVESI Marketit OULU, KUUSAMO, ROVANIEMI Tukkuliike - noutotukut 17 - varastot VANTAA TAMPERE - suurkeittiöt > Vähittäismyymälöitä KOKKOLAN SEUTU S- ja K-ketjun myymälöitä: NIVALA YLIVIESKA OULAINEN KALAJOKI HAAPAJÄRVI Suurkeittiöitä NIVALA PYHÄJÄRV HAAPAJÄRVI KALAJOKI SIEVI OULAINEN YLIVIESKA REISJÄRVI Kouluja HAAPAVESI

30 Käynti viljelijä 1:n tilalla Porkkanoiden varastointi 1-2 ºC:ssa Suojaus muoveilla Loppuvarastoinnin aikana osa porkkanoista pilaantuu Hyvät varastointiolosuhteet Ei havaintoja jyrsijöistä Pilaantumisvedestä näyte Vanhentuneista multaporkkanoista näyte Näytteet EELAan

31 Porkkanoiden pesu ja lajittelu Pesu rummussa Lajittelu pesun jälkeen Pesurummusta puhtausnäyte

32 Porkkanoiden pakkaus Puhtausnäyte nostoharjanteista

33 Vihannesten esikäsittelylaitos Porkkanoiden kuorintalinja

34 Mikrobiologiset tutkimukset Potilaskantojen pulssikenttäelektroforeesi (KTL) Elintarvike- ja ympäristötutkimukset vihannesten esikäsittelylaitos (kuorintalinja) porkkanatila (multaporkkanat, porkkanoista valuva neste, pakkauslaite, myyrät + päästäiset) porkkanatila 2: porkkananäytteet koulujen keskuskeittiö kantojen PFGE (EELA)

35 Elintarvike- ja ympäristönäytteet Positiiviset tulokset: Vihannesten esikäsittelylaitos (Ylivieska) Porkkanoiden kuorintalinja (S12*) Viljelijä 1 (Himanka) Multaporkkanat (S11*) Porkkanoista varastossa valuva neste (S11) Pellolta pyydettyjen päästäisten (2 kpl) yhteisnäyte (S11) Kaikki muut näytteet negatiivisia *PFGE-tyyppi, SUBA

36 PFGE määritykset, serotyyppi O: , 3 = porkkana, S11 4,7,10 = potilas*, S11 5,8,9 = potilas*, S12 * Heinäkuun 2004 potilaskantoja Lähde: Ulla-Maija Nakari, SUBA

37 Johtopäätökset Epidemian välittäjäelintarvike oli kotimainen porkkana Liian pitkä varastointi lisää Yersinioiden mahdollisuutta lisääntyä tuoretuotteissa riittävästi aiheuttamaan sairastumisen Toistuvat epidemiat uhkana, jos varastointiin ei kiinnitetä riittävästi huomiota Jyrsijöiden rooli Yersinia - kontaminaation lähteenä vaatii lisäselvityksiä

38 Suositukset Tiedottaminen varastointiin liittyvästä riskistä alkutuottajille esim. Kotimaiset kasvikset ry:n kautta, TEkeskusten kautta Tiedottaminen porkkanoiden käsittelystä esikäsittelylaitoksissa, suurkeittiöissä ym. Tehostettu jatkoseuranta nopea puuttuminen nousevaan tautitapausten ilmaantumiseen TTR:ssä mahdollisen elintarvikelähteen paikallistaminen ja ennaltaehkäisevien toimien käynnistäminen välittömästi erityisesti kevät ja syksy

39 Viljely ja vasta-aine määritysten osuudet vuosina 1995, 2000 ja 2004

40 Eri yersinia-lajit Suomessa

41 Yersinia enterocolitica ilmoitukset eri vuodenaikoina vuosina

42 Yersinia enterocolitica-tapaukset ikäryhmittäin