TAPAUSSELOSTUS. Sinustromboosi. Nina Bjelogrlic, Antti Brander, Matti Valtonen ja Markku Partinen

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS Sinustromboosi Nina Bjelogrlic, Antti Brander, Matti Valtonen ja Markku Partinen Päänsärky voi olla ensimmäinen oire kallonsisäisen laskimosinuksen trombosoitumisesta. Muut neurologiset oireet saattavat kehittyä vasta useiden vuorokausien tai jopa kuukausien kuluttua. Sinustromboosi on ilmeisesti luultua yleisempi aivoverenkierron häiriö, ja hoitamattomana se voi olla hengenvaarallinen. Ennusteen kannalta ratkaisevia seikkoja ovat mahdollisimman varhainen diagnoosi, etiologian mukainen hoito sekä lisähyytymien estäminen hepariinilla ja varfariinilla. Nykyisin paras neuroradiologinen kuvantamismenetelmä diagnoosin varmistamiseksi on aivojen magneettikuvaus yhdistettynä laskimosinusten magneettiangiografiaan. Lukuisten eri tekijöiden kuten infektioiden, raskauden, lapsivuodeajan, pään traumojen, veritautien ja monien muiden systeemisairauksien tiedetään altistavan sinustromboosin kehittymiselle. Kuvaamme neljä potilastapausta, joissa laskimosinusten trombosoitumisen syyksi epäiltiin menopaussin jälkeistä hormonilääkitystä, ehkäisytabletteja sekä aknen hoitoon käytettyä antiandrogeenia. Kallonsisäinen laskimosinuksen tromboosi on vaarallinen, joskin melko harvinainen aivoverenkiertohäiriö, jonka diagnoosi voi viivästyä varsin monimuotoisen oirekuvan vuoksi. Oireet määräytyvät sen mukaan, mikä sinus on trombosoitunut (kuva 1). Tavallisimpia oireita ovat päänsärky, kuume, epileptiset kohtaukset ja tajunnan heikentyminen. Potilaalla voidaan todeta halvauksia, aivohermopareeseja tai staasipapilli, mutta alkuvaiheessa sekä oireet että kliinisen tutkimuksen löydökset saattavat olla varsin vähäisiä, kuten kuvaamamme esimerkkitapaukset osoittavat. Mitä nopeammin diagnoosi selvitetään ja antikoagulanttihoito aloitetaan, sitä parempi on ennuste. Ennen antibioottihoitojen yleistymistä tärkein sinustromboosin syy olivat erilaiset infektiot (Ameri ym. 1992). Sinustrombooseille altistavien tekijöiden kirjo on muuttunut ja on uusien riskitekijöiden myötä edelleen muuttumassa. Esimerkiksi oraalisten ehkäisyvalmisteiden käytön tiedetään altistavan kallonsisäisen laskimosinuksen tromboosille (Bousser ym. 1985, Ameri ym. 1992, Scott 1992), ja uudemman polven ehkäisyvalmisteisiinkin mahdollisesti liittyvä tromboosiriski on herättänyt paljon keskustelua viime aikoina (Jick ym. 1995, WHO 1995a, b, 1996). Kuvaamme neljä potilastapausta, joiden diagnostiikkaa, etiologiaa, hoitoa ja ennustetta käsitellään katsauksenomaisesti pohdintaosassa. Omat potilaat P o t i l a s 1 on 18-vuotias nainen, joka tuli tutkimuksiin sekundaarisesti yleistyneen tajuttomuus-kouristuskohtauksen vuoksi. Noin kaksi vuotta aiemmin potilas oli alkanut käyttää syproteroniasetaattia ja etinyyliestradiolia sisältävää antiandrogeenivalmistetta vaikean aknen hoitoon. Lisäksi hän käytti terfenadiinia allergiaoireisiin. Potilas oli kärsinyt noin puolentoista vuoden ajan ohimoille ja otsalle paikantuvista, jyskyttävistä päänsärkykohtauksista, jotka olivat lauenneet yleensä ibuprofeenilla. Isän mukaan potilaan persoonallisuus oli muuttunut; hänestä oli tullut aloitekyvytön, ja keskittymisvaikeuksien vuoksi koulumenestys oli selvästi huonontunut. Ajoittain varpaat ja jalat olivat tuntuneet puutuneilta. Potilas oli joutunut myös syömään aiempaa enemmän»hypoglykeemisten» tuntemusten vuoksi. Yhtenä iltana koiria ulkoiluttaessa potilaan oikea jalka oli alkanut nykiä, ja hän muisti yrittäneensä tuolloin huu- Duodecim 113: ,

2 K u v a 1. Kaavio kallon laskimoviemäreistä (muokattu Osbornin 1994 mukaan): 1) sinus sagittalis superior, 2) sinus sagittalis inferior, 3) sinus rectus, 4) confluens sinuum, 5) sinus transversus, 6) sinus sigmoideus, 7) sinus occipitalis, 8) vena magna cerebri (Galeni). K u v a 2. Potilaasta 2 ilman varjoainetehostusta otetussa aivojen TT-kuvassa näkyy sinus rectuksessa poikkeavaa tromboosin aiheuttamaa tihentymää (nuoli). taa apua. Silminnäkijät olivat kuulleet kovan huudon ja nähneet potilaan kouristavan kaikilla raajoilla symmetrisesti. Suusta oli tullut vaahtoa, ja potilas oli virtsannut alleen. Tajuttomuuskohtaus oli kestänyt noin viisi minuuttia. Kohtauksen jälkeen päivystysluonteisesti tehdyt neurologinen tutkimus ja pään tietokonekerroskuvaus (TT) natiivina ja varjoainetehosteisena antoivat normaalilöydökset. Tutkimuksia jatkettiin polikliinisesti. EEG oli normaali. Vastaanotolla potilas valitti kärsineensä jatkuvasta vasemman pikkuvarpaan puutuneisuudesta jo useiden vuorokausien ajan. Lisäksi päänsärkykohtausten taajuus ja voimakkuus olivat lisääntyneet. Neurologinen status oli normaali lukuun ottamatta palpaatioarkuutta niska-hartiaseudun lihaksissa ja lievästi koholla olevaa verenpainetta (140/ mmhg). Varsin monimuotoinen oirekuva herätti epäilyn tulehduksellisesta keskushermostosairaudesta tai sokeriaineenvaihduntaan liittyvästä systeemisairaudesta. Likvorin proteiinipitoisuus, leukosyyttien, erytrosyyttien ja laktaatin määrä sekä IgG-indeksi olivat kuitenkin normaalit. Myöskään unen aikaan rekisteröidyssä EEG:ssä ei ollut poikkeavaa. Näiden tutkimusten aikana potilaalla esiintyi kolme yöllistä heikotus-, ja huonovointisuuskohtausta, joihin sokerin syöminen oli auttanut. Glukoosirasituskokeen tulos oli kuitenkin normaali. Sen sijaan aivojen vahvakenttämagneettikuvauksessa (MK) ja laskimoiden magneettiangiografiassa (MA, 1.5 T) todettiin sinus sagittalis superiorin tromboosi ja aivopuoliskojen välivaossa leptomeningeaalista varjoainetehostumaa. P o t i l a s 2 on aiemmin terve 24-vuotias nainen, joka tuli yliopistosairaalaan tutkimuksiin, koska hänellä epäiltiin lukinkalvonalaista verenvuotoa tai sinustromboosia. Hän oli käyttänyt levonorgestreelia ja etinyyliestradiolia sisältäviä ehkäisytabletteja kahdeksan vuotta ja tupakoinut satunnaisesti. Kaksi viikkoa ennen sairaalaan tuloa hän oli kärsinyt ohimenneestä niskajäykkyydestä ja takaraivopäänsärystä. Viikkoa myöhemmin päänsärky oli uusiutunut ja siihen oli liittynyt huimausta, pahoinvointia, jalkojen kantamattomuutta ja korvien huminaa. Keskussairaalassa otetussa aivojen TT-kuvassa oli todettu joko verenvuodoksi tai sinustromboosiksi sopiva tihentymä isoaivopuoliskojen välissä takana (kuva 2). Päivystyspoliklinikassa potilas valitti päänsärkyä, huimausta ja pahoinvointia, mutta neurologinen status oli normaali. Päivystystutkimuksissa tehdyissä aivojen MK:ssa ja laskimoiden MA:ssa todettiin sinus sagittalis superiorin, sinus rectuksen ja confluens sinuumin tromboosit. P o t i l a s 3 on 32-vuotias, nuorempana aurallisista migreenikohtauksista kärsinyt nainen, joka lähetettiin yliopistolliseen keskussairaalaan tutkimuksiin pitkittyneen päänsäryn ja vasemmanpuoleisten raajojen kömpelyyden vuoksi. Hän oli käyttänyt erilaisia oraalisia ehkäisyvalmisteita noin kymmenen vuotta. Noin kolme viikkoa ennen sairaalaan tuloa potilaalla oli alkanut äkillisesti voimakkuudeltaan vaihteleva päänsärky, joka oli tuntunut ensin oikealla takaraivon ja niskan seudussa ja levinnyt myöhemmin koko pään alueelle. Särkyyn oli 722 N. Bjelogrlic ym.

3 A B C K u v a 3. Potilaan 3 varjoainetehosteisessa TT-kuvassa (A) näkyy confluens sinuumissa täyttödefekti,»empty delta sign» (nuoli), sagittaalisuunnan faasikontrasti-ma:ssa (B) sinus sagittalis superiorin alueella ei näy normaalia virtauksen aiheuttamaa signaalia (nuolet) ja puoli vuotta myöhemmin tehdyssä tutkimuksessa (C) sinus sagittalis superiorin signaali on normaali (nuolet). liittynyt myös lievää pahoinvointia. Tavalliset särkylääkkeet eivät olleet auttaneet. Kaksi päivää ennen sairaalaan tuloa potilas oli lopettanut desogestreeliä ja etinyyliestradiolia sisältävien ehkäisytablettien käytön. Päänsärky paheni, ja sairaalaan tuloa edeltäneenä iltana potilas ei pystynyt aerobictunnilla tekemään normaaleja liikkeitä. Erityisesti vasen yläraaja mutta myös alaraaja olivat tuntuneet kömpelöiltä ja voimattomilta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kipu- ja kosketustunto heikentyneiksi vasemmanpuoleisissa raajoissa. Kantapää polvi- ja sormi nenänpääosoituskokeissa todettiin selvää dysmetriaa vasemmalla. Myös diadokokineesi oli vasemmalla kömpelömpi kuin oikealla. Peruskokeessa vasen yläraaja pyrki laskeutumaan. Oftalmoskopiassa papillit olivat tarkkarajaiset. Potilas otettiin neurologiselle osastolle seurantaan. Seuraavana päivänä hänellä esiintyi kaksi kertaa ohimenevä dysartria- ja vasemman yläraajan voimattomuuskohtaus. Lisäksi potilas ilmoitti vasemman kyljen ja reiden tuntopuutoksesta. Aivojen TT-kuvat tulkittiin normaaleiksi (kuva 3A). EEGtutkimuksessa todettiin oikealla takatemporaalialueella kohtalainen paikallinen hidasaaltohäiriö, joka levisi hiukan oikealle takaraivonseutuun. Irritatiivisia ilmiöitä ei todettu. Tämän jälkeen potilas oli oireeton päänsärkyä lukuun ottamatta kaksi vuokrokautta, joten hänet päästettiin yöksi kotiin. Seuraavana aamuna hän kertoi heränneensä aamuyöllä voimakkaaseen päänsärkyyn, joka oli helpottanut ylösnousun ja aamupalan jälkeen. Nyt oftalmoskopiassa todettiin vasemman papillin ylä- ja mediaalireuna epätarkkarajaisiksi eikä spontaania laskimosykettä nähty. Iltapäivällä oireisto eteni; potilas tuli huonovointiseksi ja hänelle ilmaantui vaihtelevaa vasemmanpuoleista sensorismotorista hemipareesioiretta sekä alafasiaaliheikkoutta. Samana päivänä tehdyssä aivojen MK:ssa (1.5 T) todettiin sinus sagittalis superiorin tromboosiin sopiva löydös (kuva 3B). Lisäksi oikealla frontoparietaalialueella lähellä keskiviivaa nähtiin pieneen infarktiin sopiva löydös. Uudelleen tarkasteltuna alkuvaiheessa otetussa TT-kuvassakin todettiin confluens sinuumissa täyttödefekti. Puoli vuotta myöhemmin tehdyssä seurantatutkimuksessa sinus sagittalis superiorin signaali todettiin normaaliksi (kuva 3C). P o t i l a s 4 on 65-vuotias, synnynnäisestä skolioosista kärsivä nainen, joka tuli tutkimuksiin aamuöisin herättävien päänsärkykohtausten vuoksi. Hän on jo vuosien ajan käyttänyt estradiolia ja medroksiprogesteronia sisältävää hormonivalmistetta, joka aiheuttaa kuukautisvuodon kerran kolmessa kuukaudessa. Lisäksi hän käyttää rytmihäiriöihin ja verenpainetautiin atenololia ja digoksiinia. Sairaalaan tuloa edeltäneenä yönä hän oli herännyt takaraivolla jyskyttävään voimakkaaseen päänsärkyyn. Seuraavana päivänä hänen vointinsa oli ollut täysin normaali. Päänsärkykohtaus oli uusiutunut jälleen yöllä, ja potilas tuli päivystyspoliklinikkaan. Neurologinen status todettiin normaaliksi. Aivojen TT:ssä ilman varjoainetehostusta todettiin molemmilla puolilla takakuopan alueella lukinkalvonalaiseen verenvuotoon viittaavaa tiiviyttä (kuva 4A). Likvorinäytteessä oli erytrosyyttejä 110x10 6 /l, mikä sopi artefaktivereen. Leukosyyttien lukumäärä sekä likvorin proteiini- ja glukoosipitoisuus olivat normaalit. Aivojen MK:ssa (1.5 T) ja valtimoiden MA:ssa ei todettu aneurysmia eikä muuta poikkeavaa aivoparenkyymissä. Seurannassa päänsärky paheni, ja aivojen tietokonekerroskuvaus uudistettiin kolmantena sairaalapäivänä. Verrattuna aikaisempaan tutkimukseen tiiviit muutokset olivat vaihtaneet osittain paikkaansa, ja löydöksen epäiltiin edelleen viittaavaan lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Kuudentena päivänä potilas ilmoitti näkevänsä noin 80 cm:n etäisyydellä esineet kahtena. Kaksoiskuvia lukuun ottamatta neurologisessa statuksessa ei edelleenkään todettu poikkeavaa. Likvorissa ei ollut siderofageja eikä erytrofageja. Erytrosyyttejä oli 26 x 10 6 /l, mikä sopi artefaktivereen. Pään MK:ssa ja laskimoiden MA:ssa (1.5 T) todettiin sinus sagittaliksen ja sinus transversusten osittaiseen trombosoitumiseen sopivat löydökset (kuva 4B). Sinustromboosi 723

4 A B K u v a 4. Potilaan 4 ilman varjoainetehostusta otetussa aivojen TT-kuvassa (A) todetaan vasemman sinus transversuksen alueella poikkeavaa tihentymää (nuolet) ja ilman varjoainetehostusta otetussa T1-painotteisessa sagittaalisuunnan MK:ssa (B) sinus sagittalis superior näkyy poikkeavan runsassignaalisena trombin täyttämänä (nuolet). P o t i l a i d e n h o i t o. Heti diagnoosin varmistuttua kaikille potilaille aloitettiin lisähyytymien estämiseksi antikoagulanttihoito. Hepariinin käyttö lopetettiin varfariinipitoisuuden saavuttaessa hoitotason, ja varfariinilääkitystä jatkettiin noin puoli vuotta. Jatkotutkimuksilla pyrittiin selvittämään sinustromboosin syy. Koska erilaiset, erityisesti pään alueen infektiot ovat sinustromboosin tavallisimmat aiheuttajat, tehtiin mahdollisten infektiofokusten kartoittamiseksi ortopantomografia sekä poski- ja otsaonteloiden ja keuhkojen röntgenkuvaukset. Systeemisten infektioiden pois sulkemiseksi tutkittiin myös likvori-, veri- ja virtsanäytteet. Laajoissa vasta-aineseulonnoissa ei potilailla todettu poikkeavaa. Korkean laskon (>39 mm/h) ja seerumin C-reaktiivisen proteiinin suuren pitoisuuden (>20 mg/l) vuoksi potilaat 1 ja 4 saivat 10 vuorokauden ajan kefuroksiimia ja metronidatsolia laskimoon, vaikka selvää infektiofokusta ei löydetty. On mahdollista, että laskimosinusten trombosoituminen sinänsä voi suurentaa tulehdusparametrien arvoja. Myöskään hyytymistekijätutkimuksissa, jotka sisältävät mm. proteiini C:n määrityksen, ei todettu poikkevaa, vaikka potilaat 1 ja 3 kertoivat lähisukulaisillaan olevan tromboositaipumusta. Näin ollen todennäköisin sinustromboosille altistava tekijä oli potilaide n käyttämä hormonilääkitys. Hormonivalmisteiden käytön lopettamisen ja antikoagulanttihoitojen myötä kaikki potilaat toipuivat puolen vuoden seurannassa täysin. Ainoastaan potilaalla 1 oireisto eteni hepariini-infuusiosta huolimatta. Päänsärky paheni, ja hänelle ilmaantui vasemmanpuoleinen hemipareesioireisto. Hepariinihoito keskeytettiin, koska aivojen MK:ssa todettiin vähäistä hemorragisoitumista. Oireiston edetessä entisestään hepariinihoitoa päädyttiin vuorokauden tauon jälkeen jatkamaan vitaaliaihein. Vuorokautta myöhemmin alettiin antaa metyyliprednisolonia laskimoon infuusioina, ja oireisto alkoi väistyä. Noin kuukauden kuluttua hemipareesioireisto oli täysin korjaantunut, eikä orientoivassa neuropsykologisessa tutkimuksessakaan tullut esille mitään kognitiivisiin häiriöihin viittavaa. Paranemisen jälkeen potilas tosin edelleen kärsi niska- ja hartiaseudun lihasten jännittyneisyydestä ja iltoihin painottuvasta päänsärystä. Pohdinta Sinustromboosin yleisyydestä ei ole tarkkoja tietoja saatavissa, sillä suurin osa julkaistusta aineistosta käsittelee yksittäisiä potilastapauksia, taudin etiologiaa ja hoitoa. Ensimmäiset kirjallisuudessa esitetyt ilmaantuvuusluvut perustuvat ruumiinavauslöydöksiin; Ehlers ja Courville totesivat ainoastaan 16 sinustromboositapausta tämän vuosisadan alussa keräämässään vainajan aineistossa (Ameri ym. 1992). Raskaana 724 N. Bjelogrlic ym.

5 olevilla naisilla ilmaantuvuus vaihtelee Scottin (1992) mukaan välillä 1/ synnytystä. Uusilla neuroradiologisilla kuvantamismenetelmillä diagnosoitujen tapausten perusteella kallonsisäisen laskimosinuksen trombosoitumisen on arveltu olevan yleisempi aivoverenkierron häiriö kuin aikaisemmin on otaksuttu (Smith ym. 1994). Etiologia. Ennen mikrobilääkkeiden käyttöä sinustromboosien syynä oli yli 50 %:ssa tapauksista joko paikallinen tai systeeminen bakteeriinfektio. Nykyisin infektioiden etiologinen osuus on ainoastaan % (Ameri ym. 1992). Infektioperäisten sinustromboosien yleisin aiheuttaja on Staphylococcus aureus. Osan tapauksista aiheuttavat Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes sekä muut streptokokit, gramnegatiiviset sauvabakteerit ja anaerobiset bakteerit. Infektio voi olla myös useamman bakteerin samanaikaisesti aiheuttama (Greenlee 1995). Tehokkaiden mikrobilääkehoitojen myötä tärkeimmiksi sinustrombooseille altistaviksi tekijöiksi ovat tulleet erilaiset systeemisairaudet sekä hoitoperäiset syyt (taulukko 1). Noin neljäsosassa tapauksista etiologia jää avoimeksi (Ameri ym. 1992). Myös hormonaaliset tekijät säätelevät veren hyytymistä, sillä raskauden, lapsivuodeajan ja oraalisten ehkäisyvalmisteiden käytön on kuvattu liittyvän lisääntyneeseen tromboosiriskiin (Scott 1992). Säätelyn mekanismia ei tunneta tarkasti, mutta monien hyytymistekijöiden sekä fibrinogeenin pitoisuuksien tiedetään kasvavan, antitrombiini III:n, kudosplasminogeenin ja proteiini S:n määrien vähenevän ja verihiutaleiden takertuvan toisiinsa helpommin raskauden aikana (Yerby ja Devinsky 1994). Potilastapaustemme perusteella oraalisten ehkäisyvalmisteiden ohella myös pitkäaikainen menopaussin jälkeinen hormonilääkitys sekä vaikean aknen hoitoon käytetty antiandrogeeni saattavat vaikuttaa veren hyytymisjärjestelmään ja johtaa sinustromboosin kehittymiseen. Samanlaiseen syysuhteeseen viittaa myös vastikään Haisan ym. (1994) julkaisema tapausselostus, jossa epäiltiin rintasyöpään sairastuneen 61-vuotiaan naisen sinustromboosin syyksi postoperatiivisesti annettua oraalista medroksiprogesteronia, jota myös potilaamme 4 käyttämä hormonivalmiste sisälsi. T a u l u k k o 1. Sinustromboosin syyt (Ameri ym. 1992, Scott 1992). Paikalliset infektiot sinuiitti, pansinuiitti sisäkorvan tulehdus mastoidiitti ientulehdus kallon sisäinen absessi subduraaliempyeema meningiitti trauman aiheuttama infektio Yleisinfektiot sepsis virusenkefaliitti mykoosit parasitoosit Ei-tulehdukselliset syyt trauma valtimotromboosi aivokasvaimet kallonsisäiset epämuodostumat, esim. araknoidaalikysta verisuoniepämuodostumat laskimokatetrit Muut kirurgiset toimenpiteet raskaus lapsivuodeaika viskeraalielinten syövät hematologiset syövät veren hyytymishäiriöt 1 tulehdukselliset autoimmuunisairaudet colitis ulcerosa, Behçetin tauti, sarkoidoosi, Wegenerin granulomatoosi 2 lääkeaineet oraaliset ehkäisyvalmisteet, androgeenit, solunsalpaajat, kortikosteroidit jne. kardiopatiat maksakirroosi munuaisten vajaatoiminta kuivuminen homokystinuria 3 1 Confavreux ym Borer ym. 1991, Musio ym Cochran ym. 1990, Cochran ja Packman 1992 Diagnoosi voi viivästyä monimuotoisen oirekuvan vuoksi. Päänsärky on tavallisin oire, ja sitä esiintyy lähes 90 %:lla potilaista (Ameri ym. 1992, de Bruijn ym. 1996). Neurologiset oireet, kuten hemipareesit, puhevaikeudet, kaksoiskuvat, homonyymit hemianopsiat tai epileptiset kohtaukset, saattavat ilmaantua vasta useiden vuorokausien tai jopa viikkojen kuluttua kuten esimerkki- Sinustromboosi 725

6 tapauksemme osoittavat. Kohonneen aivopaineen merkkinä voidaan kliinisessä tutkimuksessa todeta laskimosykkeen puuttuminen tai staasipapilli. Infektion aiheuttama kallonsisäinen laskimon sinustromboosi johtuu yleensä infektion leviämisestä kalloluun yhdyslaskimoiden välityksellä läheisistä infektiopesäkkeistä, kuten nenän sivuonteloista, välikorvasta, kartiolisäkkeestä, kasvoista tai suun ja nielun alueelta. Tällöin potilaalla esiintyy yleensä kliinisiä paikallisoireita tai löydöksiä, kuten eritettä korvakäytävässä tai varjostunut nenän sivuontelo röntgenkuvassa. Joskus infektio leviää verenkierron välityksellä hematogeenisesti kauemmasta infektiopesäkkeestä, esimerkiksi keuhkoista tai haavasta. Yleensä infektioperäisissä sinustrombooseissa potilailla on kuumetta, lasko on kohonnut ja valkosolujen määrä ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ovat suurentuneet. Selkäydinnesteen lymfosyyttien ja proteiinin määrät voivat olla lievästi kasvaneet. Selkäydinneste on yleensä steriiliä, ellei sinustromboosi ilmaannu esimerkiksi meningiitin yhteydessä (Greenlee 1995). Natiivi-TT saattaa osoittaa trombosoituneessa sinuksessa poikkeavaa tiiviyttä (kuvat 2 ja 4A). Ympäröivässä aivokudoksessa voidaan nähdä ödeemaa tai venoosisia infarkteja, joihin saattaa liittyä verenvuotoa. Varjoainetehosteisissa TT-kuvissa trombosoitunut sinus näkyy joko täyttymättömänä tai vajaatäyttöisenä. Tyypillisenä on pidetty»empty delta» -löydöstä: kolmiomaisena näkyvää»tyhjää» sinusta ympäröi sinuksen tehostuvien seinämien ja pienten kollateraalilaskimoiden muodostama tiivis reunus (Goldberg ym. 1986) (kuva 3A). Kyseinen löydös on kuitenkin epäluotettava, eikä sinustromboosi ole luotettavasti suljettavissa pois TT:llä. Mikäli magneettikuvaukseen ei ole mahdollisuutta, on diagnoosi varmistettava angiografialla, jossa laskimovaiheen kuvissa trombosoitunut sinus jää täyttymättä tai on vajaatäyttöinen. MK yhdistettynä magneettiangiografiaan on TT:tä herkempi ja nykyisin sinustromboosin paras kuvantamismenetelmä. Trombosoituneen sinuksen kohdalla ei todeta normaalia virtauksen aiheuttamaa signaalikatoa vaan sinus näkyy aivokudoksen kanssa samanlaisena tai kirkkaana signaalin voimistumana tukoksen iän mukaan (kuva 4B). Aivokudoksen ödeemaan voi liittyä aivoparenkyymin signaalipoikkeavuuksia, ensisijaisesti voimistumia T2-painotteisissa kuvissa. Koska laskimostaasiin ei välttämättä liity veri-aivoesteen häiriintymistä, ei T2-poikkeavuuksia aina esiinny (Yuh ym. 1994). Venoosisen infarktin hemorragisoitumisen aiheuttamat muutokset riippuvat tihkuvuodon iästä. Laskimopaineen nousu voi myös aiheuttaa likvorikierron häiriön ja hydrokefaluksen. MA:ssa, jossa virtaava veri näkyy kirkkaana, todetaan virtauksen aiheuttaman signaalin puuttuminen trombialueella (kuva 3B). Tutkimus voidaan suorittaa joko kaksidimensionaalisella TOFtekniikalla tai hitaiden virtausten kuvantamiseen soveltuvalla faasikontrastiangiografialla. Faasikontrastimenetelmä on suositeltava, koska TOFtekniikkaa käytettäessä kirkas trombi saattaa muistuttaa virtaavaa verta (Lamminen ja Keto 1995). Tulkintavaikeuksia MK:ssa voivat aiheuttaa normaalia hitaammin virtaava veri ja sinusten normaali anatominen vaihtelu. Normaali MAlöydös sulkee kuitenkin pois sinustromboosin mahdollisuuden (kuva 3C). Hoito on etiologian mukainen. Hepariini- ja varfariinihoidot tulee aloittaa mahdollisimman pian, jotta lisähyytymien muodostuminen estyy. Antikoagulanttihoitoa suositellaan jopa silloin, kun aivojen neuroradiologisissa kuvauksissa on todettu sinustromboosiin liittyvä hemorraginen infarkti, ellei potilaalla ole muita hepariinihoidon vasta-aiheita, kuten vatsahaavaa tai aivotraumaa (Ameri ym. 1992). Hepariinin anto lopetetaan varfariinipitoisuuden saavuttaessa hoitotason. Varfariinilääkitystä on kirjallisuuden mukaan jatkettu 4 8 kuukautta akuuttivaiheen jälkeen (Bousser 1995). Itse suosittelemme pysyvää varfariinilääkitystä, mikäli potilaan hyytymistekijöissä todetaan selviä tromboosille altistavia tekijöitä. Käytännössä potilaat tulisi ohjata hoitoon keskus- tai yliopistosairaalaan, jossa voidaan tehdä tarvittavat jatkotutkimukset diagnoosin ja etiologian selvittämiseksi. Rutiinimaisiin mikrobilääkityksiin ei yleensä ole aihetta. Jos potilaalla kuitenkin todetaan pienintäkin viitettä yleisinfektiosta tai paikallisesta tulehduksesta, on syytä antaa asianmukaista antibioottihoitoa. Sen tulisi kohdistua taudin yleisimpiin aiheuttajiin eli Staphylococcus aureuk- 726 N. Bjelogrlic ym.

7 seen, streptokokkeihin ja gramnegatiivisiin sauvabakteereihin ja anaerobeihin. Tällöin kefotaksiimin ja metronidatsolin yhdistelmän anto laskimoon on ensisijainen vaihtoehto. Jos potilaalla on todettavissa märkäinen korvakäytävän tulehdus, on lääkitykseen syytä lisätä vielä laskimoon annettavat tobramysiini ja flukonatsoli, jotta katettaisiin Pseudomonas aeruginosa ja hiiva. Jos potilaalla on diabetes ja epäillään mukormykoosia, on syytä käyttää flukonatsolin sijasta amfoterisiini B:tä (Greenlee 1995). Oireenmukaisena hoitona aloitetaan tarvittaessa antikonvulsiivinen tai analgeettinen lääkitys tai molemmat sekä aivopainetta alentava lääkitys. Mahdolliset kouristuskohtaukset hoidetaan bentsodiatsepiineilla, yleensä diatsepaamilla. Status epilepticuksen kehittymisen estämiseksi suositellaan käytettäväksi fenytoiinia. Tällä hoidolla pyritään estämään myös aivopaineen nousu. Steroidit, asetatsoliamidi, nesterajoitus ja terapeuttiset lumbaalipunktiot saattavat tietyissä tapauksissa olla hyödyllisiä aivopaineen ollessa kohonnut (Bousser 1985). Osmootit, kuten mannitoli, sopivat käytettäväksi ainoastaan lyhytaikaisesti akuuteissa tilanteissa. Analgeetteina voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai opiaatteja. Viimeksi mainittuja käytettäessä on kuitenkin huomioitava niiden aivopainetta lisäävä vaikutus. Toisaalta opiaattien sivuvaikutuksena mahdollisesti ilmaantuva oksentelu saattaa hetkellisesti kohottaa aivopainetta. Akuuteissa, nopeasti etenevissä tapauksissa pelkkä heparinisaatio saattaa olla riittämätön toimenpide. Mikäli aivopainetta ei saada konservatiivisilla toimenpiteillä laskemaan, herniaation estämiseksi joudutaan asettamaan päivystystoimenpiteenä aivokammion suntti. Tromboosin sijainnin mukaan kallonsisäistä painetta voidaan laskea myös poistamalla hyytymä kirurgisesti. Ilman samanaikaista paikallista trombolyysihoitoa trombektomian terapeuttisen vaikutuksen on kuvattu olevan varsin lyhytaikainen (Persson ja Lilja 1990). Kokemukset systeemisistä trombolyysihoidoista ovat toistaiseksi olleet huonoja, mutta monia potilaita on hoidettu menestyksekkäästi paikallisesti suoraan trombosoituneeseen sinukseen katetrin kautta infusoitavalla streptokinaasilla tai urokinaasilla (Persson ja Lilja 1990, Barnwell ym. 1991, Tsai ym. 1992). Laajemmat selvitykset paikallisen trombolyysin eduista ja haitoista sinustromboosin hoidossa puuttuvat kuitenkin vielä. Ennuste. Taudin luonnollinen kulku ja ennuste vaihtelevat suuresti. Potilaan nuoruus tai korkea ikä sekä paikallislöydös, joka usein viittaa serebraalisten laskimoiden trombosoitumiseen, ovat klassisia ennustetta huonontavia tekijöitä. Mikäli antikoagulanttihoito aloitetaan riittävän varhaisessa vaiheessa, toipuvat useimmat potilaat täysin oireettomiksi muutamassa päivässä tai viimeistään 2 3 kuukaudessa (Bousser ym. 1985). Bousserin ym. esittämässä 37 potilaan aineistossa yksikään antikoagulanttihoitoa saanut ei kuollut kun taas 11:stä hoitamattomasta potilaasta kuoli neljä. Pysyviä oireita jäi noin 17 %:lle antikoagulanteilla hoidetuista ja noin 27 %:lle hoitamattomista. Antikoagulanttihoidon viivästyminen näyttää siis lisäävän selvästi sekä kuolleisuutta että vammautumista. Kirjallisuutta Ameri A, Bousser M-G, Chiras J, ym.: Thromboses veineuses cérébrales. Editions techniques Encyclopedie medico-chirurgicale (Paris), Neurologie R-10: 1 10, 1992 Barnwell S L, Higashida R T, Halbach V V, ym.: Direct endovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis. J Neurosurg 28: , 1991 Borer H, Ruttimann S, Kätterer Ch: Zerebrale Binusvenenthrombose bei morbus Beçhet. Schweiz Med Wschr 121: , 1991 Bousser M-G, Chiras J, Bories J, ym.: Cerebral venous thrombosis a review of 38 cases. Stroke 16: de Bruijn S F T M, Stam J, Kappele L J, ym.: Thundercalp headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 348: , 1996 Cochran F B, Packman S: Homocystinuria presenting as sagittal sinus thrombosis. Eur Neurol 32: 1 3, 1992 Cochran F B, Sweetman L, Schmidt K, ym.: Pyridoxine-unresponsive homocystinuria with an unusual clinical course. Am J Med Genet 35: , 1990 Confavreux C, Brunet P, Petiot P, ym.: Congenital protein C deficiency and superior sagittal sinus thrombosis causing isolated intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57: , 1994 Greenlee J E: Suppurative intracranial phlebitis. Kirjassa: Principles and practice of infectious diseases, s painos. Toim. G L Mandell, R G Jr Douglas, J E Bennet. Churchill- Sinustromboosi 727

8 Livingstone, New York 1995 Goldberg A L, Rosenbaum A E, Wang H, ym.: Computed tomography of dural sinus thrombosis. J Comput Assist Tomogr 10: 16 20, 1986 Haisa T, Yoshida S, Ohkubo T, ym.: Primary empty sella in association with superior sagittal sinus thrombosis and dural arteriovenous malformation. J Neurosurg 81: , 1994 Jick H, Jick S, Gurewich V, ym.: Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 346: , 1995 Lamminen A, Keto P: Magneettiangiografia. Duodecim 112: , 1996 Musio F, Older S A, Jenkins T, ym.: Case report: cerebral venous thrombosis as a manifestation of acute ulcerative colitis. Am J Med Sci 305: 28 35, 1993 Osborn A G: Diagnostic neuroradiology. Mosby-Year Book, Inc., St. Louis 1994 Persson L, Lilja A: Extensive dural sinus thrombosis treated by surgical removal and local streptokinase infusion. Neurosurgery 26: , 1990 Scott E B: Intracerebral thrombosis. Case report and brief clinical review. Am J Phys Rehabil 71: , 1992 Smith T P, Higashida R T, Barnwell S L, ym.: Treatment of dural sinus thrombosis by urokinase infusion. Am J Neuroradiol 15: , 1994 Tsai F Y, Higashida R T, Matovich V, ym.: Acute thrombosis of the intracranial dural sinus: direct thrombolytic treatment. Am J Neuroradiol 13: , 1991 World Health Organization (WHO): Venous disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre casecontrol study. Lancet 346: , 1995(a) WHO: Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 346: , 1995(b) WHO: Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 348: , 1996 Yerby M S, Devinsky O: Neurologic complications of pregnancy. Kirjassa: Neurologic clinics. 12. painos, s W B Saunders Company, Philadelphia 1994 Yuh T C, Simonson T M, Wang A-M, ym.: Venous sinus occlusive disease: MR findings. Am J Neuroradiol 15: , 1994 NINA BJELOGRLIC, LT, apulaislääkäri HYKS:n neurologian klinikka, Helsinki 29 Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi ANTTI BRANDER, LKT, erikoislääkäri HYKS:n radiologian klinikka, Helsinki 29 MATTI VALTONEN, dosentti, apulaisopettaja HYKS:n sisätautien klinikka, Helsinki 29 MARKKU PARTINEN, dosentti, ylilääkäri Helsingin yliopisto, Haagan neurologinen tutkimuskeskus ja kliinisen neurotieteen laitos, Helsinki