INHIMILLISTÄ HOITOA KEUHKOAHTAUMATAUDIN LOPPUVAIHEESSA. Jämsä Sinikka Krogerus keuhkosairauksien erikoislääkäri

Transkriptio

1 INHIMILLISTÄ HOITOA KEUHKOAHTAUMATAUDIN LOPPUVAIHEESSA Jämsä Sinikka Krogerus keuhkosairauksien erikoislääkäri

2 SIDONNAISUUDET LL keuhkosairauksien ja yleislääketieteen erikoislääkäri Erikoisläkäri Keski-Suomen keskussairaala Muut sidonnaisuudet Suomen edustaja ENSH Euroopan Savuton Sairaala verkostossa Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa ( Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Pfizer) Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun ja asiantuntijaryhmään (Pfizer ) Luennoinut myös Hengitysliitto Helin ja Filhan järjestämissä tilaisuuksissa ja osallistunut tilaisuuksien suunnitteluun Osallistunut lääkealan yrityksen kustantamana lääketieteelliseen kongressiin ERS 2008 ucb, ACCP Chest 2010 Novartis

3 COPD LOPPUVAIHE MÄÄRITELMÄ(KLIMATHIANAKI ERM 2006) Erittäin vaikea COPD FEV1 < 30 % Vaikea suorituskyvyn alenema+ vähintään yksi seuraavista: korkea ikä useita liitännäissairauksia vaikeat COPDn systeemi-ilmentymät -hengitys- perifeeristen lihasten toimintavaje, -pulmonaalihypertonia, - nesteretentiot, sydänongelmat, -osteoporoosi, -kakeksia

4 Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa 4 Lähde: Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton LK, Maglione M, Rhodes SL, Rolon C, Sun VC, Shekelle PG. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:

5 40 Advanced COPD Ca Lung Time before death individual knew he/she was likely to die Percentage Percentage Time <24 hr <1wk <1 mo >1mo Edmonds P Pall Med 2001;15: <24 hr <1wk <1 mo >1 mo

6 BODE Index Celli B et al. N Engl J Med 2004;350:

7

8 Mean BODE Index Score THE BODY MASS INDEX, OBSTRUCTION, DYSPNOEA, EXERCISE CAPACITY (BODE) INDEX PREDICTS EXACERBATION FREQUENCY _ Frequent Exacerbators P=0.002 _ Infrequent Exacerbators Hodgev VA, et al. Folia Med. 2006;48:18-22.

9 IMPACT OF EXACERBATIONS IN COPD Patients With Frequent Exacerbations Faster Decline in Lung Function Greater Airway Inflammation Poorer Quality of Life Higher Mortality Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:

10 PAHENEMISVAIHEET KINNUNEN,SÄYNÄJÄKANGAS,KEISTINEN -06 Sairaalahoitoon johtanut pahenemisvaihe uutta yli 44-vuotiasta COPD potilasta, joilla ensimmäinen sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe kuoli 8655/12597 potilaasta 68,7% 8655 kuolleesta 22,8% (15%) kuoli vuoden sisällä, 51,1% (34%) 1-5 vuoden aikana

11 Probability of surviving Probability of surviving EXACERBATION FREQUENCY AND SEVERITY BOTH INCREASE MORTALITY RISK A P< B P=0.069 P< (1) NS (2) P=0.005 (3) P< P< C 0.2 NS (4) Time (months) Time (months) Group A Group B Group C patients with no acute exacerbations patients with 1 2 acute exacerbations requiring hospital management patients with >3 acute exacerbations Group (1) Group (2) Group (3) Group (4) no acute exacerbations acute exacerbations requiring emergency service visits without admission patients with acute exacerbations requiring one hospital admission patients with acute exacerbations requiring readmissions Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:

12 PALLIATIIVINEN HOITO Potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa siinä vaiheessa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole Päämäärä on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu Palliatiivinen hoito pyrkii helpottamaan potilaan elämää; siinä yhteydessä kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana Perustaudista riippuen hoidon kesto vaihtelee joistakin kuukausista jopa vuosiin 12

13 SAATTOHOITO Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja ajoittuu lähelle kuoleman todennäköistä ajankohtaa Saattohoidon kesto on viikkoja tai enintään kuukausia Sairauskertomukseen tulee merkitä hoitolinjaus tarkasti ja kokonaisuudessaan Lyhennettä DNR (do not resuscitate) tai DNAR (do not attempt resuscitation) ei tule käyttää saattohoidon aloittamista ilmaisevana merkintänä, vaan ainoastaan pidättäytymisenä elvytyksestä Lisätietoa hoitotahdosta m 13

14 HENGENAHDISTUKSEN SYITÄ ilmateiden obstruktio bronkospasmi Hypoksemia pneumothorax pleuraneste keuhkokuume keuhkoödeema keuhkoembolia sitkeä lima runsas askites Anemia hengityslihasten heikkous keuhkofibroosi keuhko- tai pleuratuumori sädepneumoniitti perikardiumtamponaatio metaboliset syyt ahdistuneisuus psykososiaaliset syyt 14

15 KOTIHAPPIHOITO Vaikealle keuhkoahtaumataudille on tyypillistä keuhkojen toiminnan ja hemodynamiikan vähittäinen huononeminen Paras vaikutus kuolleisuuteen saadaan ympärivuorokautisella (20 24 tuntia/vrk) happihoidolla (näytön aste A) Lievän hypoksemian hoidolla ei ole vaikutusta ennusteelliseen merkitykseen (näytön aste A) 15

16 KOTIHAPPIHOIDON ALOITTAMISEN EDELLYTYKSET Potilaan tupakoimattomuus ja riittävä yhteistyökyky Kyseessä on krooninen, pitkälle edennyt keuhkosairaus Valtimoveren happiosapaine on huoneilmaa hengitettäessä ja potilaan ollessa stabiilissa vaiheessa enintään 2 3 viikon välein otetun näytteen mukaan alle 7.3 kpa Kriteeri täyttyy myös happiosapaineen ollessa kpa, jos jokin seuraavista lisäkriteereistä täyttyy: Merkkejä kohonneesta keuhkovaltimopaineesta, esim. turvotuksia Sekundaarinen polysytemia (hematokriitti yli 55 %) Oksimetrian avulla todettu ja happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen hypoksemia, joka ei johdu samanaikaisesta uniapneasta Merkittävät neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla Happihoidolla saadaan toivottu vaste (PaO 2 yli 8.0 kpa) ilman haitalliseksi katsottavaa valtimoveren hiilidioksidiosapaineen nousua 16

17 HAPPIHOITO British Medical Councilin tutkimus 02 -lisä 15 h/vrk vs ei 02-lisää Nocturnal Oxygen Therapy Trial 02-lisä 12 h/vrk vs 24 h/vrk

18 HENGENAHDISTUKSEN HOITO Optimoi keuhkoputkia avaavat lääkkeet: pitkävaikutteiset ja lyhytvaikutteiset formoteroli,salmeteroli,tiotropiini, indakateroli (Onbrez 150 ug x1),salbutamoli pahenemisvaiheita sairastaneille yhdistelmävalmisteet salmeterolifluticasoni,formoteroli-budesonidi ja roflumilasti (Daxas 500 mg)valikoiduille huulihengitys, jaksottainen rasitus, rentoutustekniikat, tyhjennykset,pep Opiaatit ja rauhoittavat

19 META-ANALYSIS OF EFFICACY: NIV NONINVASIIVINEN VENTILOINTI Bolt et al, 1993 Servillo et al, 1994 Brochard et al, 1995 Kramer et al, 1995 Angus et al, 1996 Cellical et al, 1998 Plant et al, 2000 Olkensoy et al, 2002 CRC et al, 2005 Dharnja et al, 2005 Keenan et al, 2005 Pooled summary (RR.036: 96% CL ) Risk for In-hospital Mortality Favors NPPV Favors Standard Therapy Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD, Quon BS et al, Vol 133, Copyright 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. 19

20 COCHRAINE-KATSAUS 2009 PULMONARY REHABILITATION AFTER EXACERBATION 6 tutkimusta n 219 liikunnallinen kuntoutus heti exacerbaation jälkeen tai viimeistään 3 vkon sisällä uudestaan sairaalaan joutui 34 vkon sisällä kuntoutettavista 14/100 verrokeista 57/100 kuntoutettavista kuoli 10/100 verrokeista 29/100

21 HENGENAHDISTUS JA OPIOIDIT Opioidit ovat hyödyllisiä parantumattomasti sairaan potilaan hengenahdistuksen hoidossa Opioidin annos ja antoreitti riippuvat potilaan yleistilasta, mahdollisesta opioiditoleranssista, iästä ja hengenahdistuksen voimakkuudesta Morfiini on tavanomainen valinta, mutta hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös muita vahvoja opioideja 21

22 OPIOIDIN ALOITUSANNOS / KESKIVAIKEA HENGENAHDISTUS Aiemmin opioidia käyttämättömän kerta-annos on 5 10 mg lyhytvaikutteista morfiinia (tai vastaava annos muuta opioidia) suun kautta joka neljäs tunti ja lisäksi tarvittaessa tunnin välein -valmiste (Oxycontin,Oxycodone/Oxynorm, Targiniq, jos ummetusta) 22

23 OPIOIDIT JATKUU Tilanteen rauhoituttua siirtyminen titrausvaiheen jälkeen laastarihoitoon henkilöillä, joilla on jo ollut useita pahenemisvaiheita ja selvästi saattohoitovaihe menossa. Voidaan jatkaa myös esim kotisairaanhoidon valvonnassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolle siirtyessä, jos potilaalla on jo ollut useita perättäisiä pahenemisvaiheita. Durogesic 12ug/h,25 ug/h(50 ug/h)

24 SEKAVUUS JA UNETTOMUUS Ehdotuksia Risperidoni 0,25 mg-0,5 mgx1-2 po Haloperidoli( Serenase) 2,5-5 mg im.,iv tarvittaessa Tsopikloni-Zopiklon 5 mg, Imovane 7,5 mg illalla Masennusoireisilla mirtazapin pienellä annoksella antaa unta, 7,5-15 mg voi olla jo tehokas

25 MASENNUKSEN HUOMIOIMINEN Citalopram mg x1 Mirtazapin15-30 mg x1 Zyban 150 mg vierottaa sekä tupakasta, että hoitaa masennusta, ei sovi kuitenkaan niille, joilla on ollut maanis-depressiivistä tai muuta vakavampaa psykiatrista sairautta, liiallista alkoholinkäyttöä tai syömishäiriö tai itsemurhaalttiutta

26 NIKOTIINIKORVAUSHOITO VIEROITUSOIREIDEN HOITO Edelleen tupakoivilla rauhattomuuteen auttaa parhaiten riittävällä annoksella annettu nikotiinikorvaushoito Ensisijaisena laastarit Nicotinell 21 mg/24 t(14 ja 7/24 t) Nicorette 15 mg/16t (10 mg/16t ja 5 mg/16 t niille jotka eivät polta yöllä eivätkä yli aski/pv Lisänä voi käyttää nikotiinipurukumia 4 ja 2 mg; imeskelytabl Nicotinell 1 ja 2 mg, kielenalustabl Nicorette 2 mg ja inhalaattoria 10 mg 4-12/vrk Annokset sovitetaan kahden kysymyksen Fagerström mukaan kts hoito-ohjeet

27 UMMETUKSEN SYYT ummetusta aiheuttavat lääkkeet, esimerkiksi: opioidit trisykliset antidepressiivit diureetit antikonvulsantit antikolinergit 5HT 3 -antagonistit yleinen heikkous ja kakeksia (kuihtuminen) ulostamiseen liittyvät kivut (esimerkiksi haavauma tai tenesmi eli voimakas kouristava suolistokipu) dehydraatio (kuivuminen) liikunnan vähyys suolen peristaltiikan heikkeneminen (esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi ja askites) hyperkalsemia uremia (virtsamyrkytys) 27

28 UMMETUKSEN EHKÄISY Ummetuslääkkeen käyttö on aloitettava ajoissa Opioidihoitoa aloitettaessa tulee aloittaa myös ummetuslääkkeen käyttö Saattohoitopotilailla runsas nesteiden nauttiminen ja liikunnan lisääminen ei yleensä ole mahdollista Lääkkeistä ensisijaisia ovat suun kautta annettavat laksatiivit, ei peräruiskeet 28

29 UMMETUSLÄÄKKEEN VALINTA: Ummetukseen (koprostaasi) -makrogolit(macrogol pssx1-3,pegorion12 g x1-2) -peräsuoli tyhjä osmoottiset (Lactulos,Duphalac alussa ml x1 2-3 pv sitten mlx1) -peräsuolessa pehmeää ulostetta stimuloivat natriumpikosulfaatti (Laxoberon gtt,2-4 kaps) -peräsuolessa kovaa ulostetta pehmitetään peräruiskeilla (Toilax 2,5 mg/ml 5 ml) Bulkkilaksatiivit ja riittämätön nestemäärä voivat johtaa suolitukokseen

30 IÄKKÄIDEN LOPPUVAIHEEN HOITO Kuolemaa lähestyvät iäkkäät ovat usein monisairaita ja tarkan elinajan ennustaminen on vaikeaa Hoidossa tulee korostua keskustelut hoidon sisällöstä ja tavoitteista potilaan ja lähiomaisen kanssa Potilaan toiveiden esiin saaminen hoitonsa ja myös loppuvaiheen hoidon suhteen on tärkeää Hoitotahto Näiden keskustelujen pohjalta syntyneillä ennakoivilla hoitopäätöksillä on suuri merkitys yllättävien huononemistilanteiden hoidossa 30

31 MISTÄ PITÄISI KESKUSTELLA Kuoleman läheisyys - torjuuko potilas ajatuksen Sairauden ennuste Hengityskonehoitoon liittyvät odotukset ja riskit Potilaan ja omaisten toiveet Tehohoidosta tai hengityskonehoidosta pidättäytyminen ei tarkoita, ettei potilasta hoideta, NIV lääketieteellisestikin parempi vaihtoehto näille potilaille Hoidonrajaus ei elvytetä DNR, ei tehohoitoa tai respiraattorihoitoa SLK vasta aivan lähellä kuolemaa, saattohoito

32 KIITOS!