SOSIAALITYÖN DOKUMENTOINTI

Transkriptio

1 1 SOSIAALITYÖN DOKUMENTOINTI YLEISET PERIAATTEET Noudatetaan potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämistä koskevaa ohjetta (Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen, STM oppaita 2001:3). Sosiaalityöntekijät kirjaavat sosiaalityön tietoja ensisijaisesti sosiaalityön erikoisalalehdelle, joka sähköisessä potilaskertomuksen rakenteessa on ammatillinen näkymä SOS. Teksti jäsennetään näkymälle alle olevien otsikointiohjeen mukaan. Hoitokertomusta voi edelleen käyttää lyhyessä tiedottamisessa. Tällöin kirjaus suoritetaan välittömästi asian tultua hoidettua. Erikoisalakohtaisia näkymiä käytetään erikseen sovituissa tilanteissa. SOSIAALITYÖN ERIKOISALAKOHTAINEN NÄKYMÄ Sosiaalityön näkymälle tehdään ko. ammattihenkilön palveluja koskevat merkinnät kuten pyynnöt palveluista, erilaisten tutkimusten tulokset tai haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset tai suositukset jatkotoimista sekä yhteenveto. Jos sosiaalityön näkymälle on tehty konsultaatiopyyntö, siihen vastataan kirjallisesti. Konsultaatiovastaukseen kirjataan tarvittaessa potilaan sosiaalista tilannetta koskevat tiedot siinä laajuudessa kuin sosiaalityöntekijä arvioi potilaan hoidon kannalta olevan välttämätöntä. KIRJAAMISEN AIKATAULU Potilaskertomukseen tehdään merkintä jokaisesta potilaskäynnistä, hoidon kannalta merkittävästä puhelinyhteydestä ja konsultaatiosta. Avohoitokäynnin merkinnät tulee tehdä välittömästi, viimeistään neljän vuorokauden kuluttua käynnistä. Osastohoidossa olevien kohdalla merkinnät tulee samalla tavalla tehdä viivytyksettä. Osastohoitojakson loppulausunto tulee olla valmis viikon sisällä uloskirjoittamisesta, jonka ajan sisällä myös sosiaalityön merkinnät tehdään. Loppulausunnon kirjoittajalla tulee olla loppulausunnon kirjoittamista varten tarpeellinen materiaali käytettävänään. Jos käyntejä on useita, käynneistä voi tehdä koosteita. Tällöinkin käyntipäivät on merkittävä koosteeseen.

2 2 HYVÄN KIRJAAMISEN KRITEERIT Kirjoitettu teksti on potilasta kunnioittavaa. Merkintöjen tulee olla ymmärrettäviä ja virheettömiä sekä käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia. Pyritään lyhyisiin, hoidon tai palvelun kannalta oleellisia seikkoja sisältäviin merkintöihin. Kertaalleen kirjattua tietoa hyödynnetään erilaisissa käyttötarkoituksissa ilman, että sitä tarvitsee kirjata uudelleen. Usein riittää, kun viitataan aikaisemmin tehtyihin merkintöihin tai tutkimustuloksiin. Tekstissä ilmenee myös työntekijän ammattihenkilönä tekemät havainnot, arviot ja johtopäätökset ja seikat, joihin nämä arviot perustuvat. Tekstistä ilmenee myös potilaan omat toivomukset ja suunnitelmat tulevaisuudestaan. Tietojen lähde tulee kirjata, jos tieto ei perustu työntekijän omiin havaintoihin tai jos merkitään muita kuin potilasta koskevia tietoja. Mikäli tietojen tarkistaminen ei ole tarpeen tai mahdollista, muotoillaan potilaan kertoman mukaan. Arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä, henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen suuntautuneisuus tai käyttäytyminen, sosiaalihuollon palveluiden käyttö, sosiaalietuudet) ja toisen henkilön tietoja saa merkitä vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Sosiaalityön näkymälle teksti kirjoitetaan suomeksi tai ruotsiksi organisaation antaman ohjeen mukaan. Potilaalla on oikeus tarkistaa, mitä tietoja hänestä on merkitty asiakirjoihin. Mikäli tekstissä on sivullista koskevia tietoja, tiedot on peitettävä ennen kuin potilas käyttää tarkistusoikeuttaan. JAKELU Oman tekstin voi antaa potilaalle. Toinen hoitoyksikkö voi tilata tarpeellisena pitämänsä sosiaalityön erikoisalalehden sähköisen näkymän käyttöönsä, mikäli potilas on antanut tähän suostumuksensa. Sosiaalityön näkymän tuloste ei sellaisenaan ole lausunto. Sosiaalityön näkymän tulosteita voi harkiten käyttää esim. hoito- tai vammaistukihakemuksien liitteinä ottaen huomioon arkaluonteisten tietojen luovuttamista koskevat ohjeet. Sen sijaan tulosteita ei sellaisenaan voi liittää eläkehakemuksiin, valituksiin jne. Näihin yleensä laaditaan tarvittaessa erillinen lausunto. Mikäli sosiaalityön teksti potilaan kanssa sovittu lähetettäväksi esimerkiksi neuvotteluun osallistujille, laitetaan tekstin loppuun merkintä toteutetusta jakelusta ja kirjataan potilaan suostumus.

3 3 OTSIKOINTI Teksti jäsennetään seuraavien otsikoiden avulla asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Otsikoiden alle kirjataan kyseisen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä. Kunkin otsikon alle on koottu esimerkkejä kirjattavista asioista. Konsultaatiopyyntö: - konsultaatiopyyntö sosiaalityöntekijälle Pyyntö: - konsultaatiopyyntö sosiaalityöntekijälle Konsultaatiovastaus: - sosiaalityöntekijän laatima vastaus konsultaatiopyyntöön Vastaus: - sosiaalityöntekijän laatima vastaus konsultaatiopyyntöön Tulosyy: - kirjataan lyhyesti kenen lähettämänä, mitä tarkoitusta varten potilas tulee tai mitä potilaan asiassa pyydetty selvittämään Esitiedot: - potilaan perusongelma tai hoitohistoria lyhyesti - edunvalvoja Käynti: - ensikäynti - uusintakäynti, jolloin varsinaista tulosyytä ei uudelleen kirjata - myös käyttämättä jäänyt aika - kotikäynti - tekstissä käytetään asiayhteyteen kuuluvaa otsikointia Puhelu: - tekstissä käytetään asiayhteyteen kuuluvaa otsikointia Sosiaalinen tilanne: - lyhyt kuvaus sosiaalisesta kokonaistilanteesta, muuten sisällön mukaisen otsikon alle Perhe: - ikä, siviilisääty - nykyperheen koko, koostumus, puolison/kumppanin ikä, työssäolo, ammatti, työpaikka, työkykyisyys, kotona olevat, huollettavat, kotoa poissaolevat lapset, iät, päivähoitotilanne tai koulunkäynti - adoptio - aikaisemmat liitot, lapset ja lasten huolto ja tapaaminen - perheenjäsenten kautta saatava tuki, perheen ongelmat ja niiden vaikutus kokonaistilanteeseen

4 4 - lapsuuden perhehistoria - isovanhemmat - ystävät ja muut merkitykselliset ihmissuhteet, kuvaus verkostosta - huolenpitosuhteet ja velvollisuudet - lemmikit Asuminen: - asumisolot, asuntotyyppi, hallintasuhde - muutot ja muuttojen syyt, - kuvaus elinympäristöstä - etäisyys palveluihin Koulunkäynti: Käytettävissä Efficassa otsikkona keväällä esikoulu, peruskoulu, suunnitelmat, ongelmat Koulutus: - peruskoulutus, mihin suuntaamassa - ammattikoulutus, oppilaitos, linja, opintojen vaihe, tutkinto - jatkokoulutukset, ajankohdat - koulumenestys, mahdolliset luokalle jäämiset ja keskeytyneet opinnot, ajankohdat - vaikeudet koulutovereiden ja opettajien kanssa, koulukiusaaminen - tutkittavan mielenkiinto opiskeluun - armeijan tai siviilipalvelun suorittaminen, keskeytykset, vapautukset ja niiden syyt - ajokortti Työ: - suppea kuvaus työkokemuksesta ja työnkuvauksesta Työkokemus: - säännöllisen työnteon aloittamisikä - työhistoria työtehtävät/ ammattialat vuosissa, kuvaus työtehtävistä, työolosuhteet, työsuhteiden kestot, päättymisen syyt, viimeinen työsuhde - ammattitaitotaso - työttömyys ja sen syyt Työnkuvaus: - nykyisen työsuhteen kesto, työssäoloaika - yritystoiminnan kuvaus toiminta-aika - työtehtävien kuvaus - työjärjestelyt, kevennetyt työtehtävät tai muutokset työtehtävissä ajankohtineen - työaika ja työmatka - työolosuhteet - työyhteisö - vaikeudet työssä selviytymisessä - potilaan käsitys selviytymisestä työssä ja suunnitelmat - työn ja vapaa-ajan suhde - tutkittavan luvalla selvitetään työnantajan näkemys työssä selviytymisessä

5 5 Toimintakyky: - arjessa selviytyminen, voimavarat - toimintojen heikkeneminen, tuen tarve jokapäiväisessä elämässä, itsestään huolehtiminen, työ- ja opiskelutehtävistä sekä välttämättömistä kotitöistä selviytyminen - ajan käyttö, päivien sisältö - ajokortti Harrastukset: - toimintakykyä, persoonaa, elämäntapaa ja sos. elämänpiiriä kuvaavat aktiviteetit, osallistuminen, erityistaidot - luopumisen syyt Päihteet: - päihteidenkäyttö, historia, nykytila, toteutuneet ja toteutumattomat suunnitelmat ja palvelut Kuntoutus: - toteutuneet kuntoutukset (lääkinnällinen, ammatillinen, sosiaalinen), luonne, määrä ja rahoittajat - voimassa olevat kuntoutussuunnitelmat, - kuntoutustarpeen arviointi ja mahdolliset toimenpiteet - kuntoutussuunnitelman muutokset - kuntoutusta tukevat tai ehkäisevät seikat - omatoiminen kuntoutus Sosiaaliturva: - myönnetyt sosiaaliturvaetuudet, myöntöajankohdat, mihin saakka etuudet myönnetty - myönnetyt lakisääteiset vakuutuskorvaukset, etuustarkistukset ja niiden ajankohdat - sosiaalitoimen maksamat etuudet, esim. toimeentulotuki, omaishoidontuki - vireillä olevat sosiaaliturva-, vakuutus-, yms. hakemukset ja valitukset - onko etuuksia haettu tai onko jokin estämässä tietyn etuuden saamista - yhteydenotot eri tahoihin - invalidivähennykset, autoveronpalautus, veronmaksukyvyn vähentyminen, pysäköintilupa, ajoneuvoveropalautus Taloudellinen tilanne: - kirjataan hoidon suunnittelun ja toteutuksen kannalta tarpeellinen tieto, tulotietoja tai velan määriä ei kirjata - potilaan ja perheen taloudellinen tilanne - lääkekatto, asiakasmaksukatto, pitkäaikaishoitopäätös - yksityiset vakuutukset - yhdistys/rahastoavustukset - ansiotaso ja siinä tapahtuvat muutokset - sairauden aiheuttamat erityismenot Sosiaalipalvelut: - myönnetyt ja vireillä olevat asiat oman kotipaikkakunnan sosiaalitoimessa; esim. päivähoito, päihdehuolto, kotipalvelu, päivätoiminta, lastensuojelu, vammaispalvelu, omaishoito - järjestöjen palvelut - muiden palveluntuottajien palvelut

6 6 Neuvottelu: - läsnäolijat, tarkoitus, suunnitelma, lopputulos, päätös - kuvaus verkostotapaamisista, hoitoneuvotteluista, työnohjauksellisista tapaamisista, kuntoutustyöryhmistä Suunnitelma: - tavoitteet ja suunnitelma potilaan asian toteuttamisessa - sovitut asiat Yhteenveto: - koonti ja arvio tilanteesta, yhteydenotot, suunnitelmat, tavoitteet - sosiaalityöntekijän näkemys sosiaalisesta kokonaistilanteesta - potilaan näkemys, motivoituneisuus - potilaan sosiaalista tilannetta, kuntoutusta tukevat ja ehkäisevät seikat - asiat/toimenpiteet, joista sovitaan potilaan kanssa Pyyntö: - tarvittavat lausuntopyynnöt Lausunto: - tiettyä tarkoitusta varten laadittu erillinen lausunto - lastensuojeluilmoitus Jakelu: - kirjataan, minne asiakirja lähetetään.

7 7 OTSIKOIDEN LINKITTYMINEN HAKUSANOIHIN EFFICAJÄRJESTELMÄSSÄ Hakusanaan ESITIEDOT linkittyvät seuraavat otsikot: -esitiedot -työ -sosiaalinen tilanne -työkokemus -perhe -työnkuvaus -asuminen -harrastukset -koulunkäynti Efficassa otsikkona keväällä koulutus Hakusanaan TULOSYY linkittyy: -tulosyy Hakusanaan ELÄMÄNTAVAT linkittyy: -päihteet Hakusanaan KONSULTAATIO linkittyy: -pyyntö -konsultaatiopyyntö -vastaus -konsultaatiovastaus Hakusanaan KUNTOUTUS linkittyy: -kuntoutus Hakusanaan LAUSUNTO linkittyy: -lausunto Hakusanaan HOITO linkittyy: -käynti -puhelu Hakusanaan ETUUDET linkittyy: -sosiaaliturva -sosiaalipalvelut -taloudellinen tilanne Hakusanaan TOIMINTAKYKY linkittyy: -toimintakyky Hakusanaan YHTEENVETO linkittyy: -yhteenveto Hakusanaan ASIAKIRJAMERKINTÄ linkittyy: -jakelu Hakusanaan NEUVOTTELU linkittyy: -neuvottelu Hakusanaan SUUNNITELMA linkittyy: -suunnitelma