Hyvinkään kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi

Transkriptio

1 1 (6) Hakemuksen saapumispäivämäärä 1 LUVAN HAKIJA TAI RYHMÄN VASTUU- HENKILÖ Sukunimi Osoite Puhelin Oppi-/tutkimuslaitos 1 Yliopisto Muu korkeakoulu Keskiasteen/ammatillinen koulu 4 Ammattikorkeakoulu 5 Muu oppilaitos 6 Muu taustayhteisö kuin oppilaitos/koulu Etunimi Sähköpostiosoite Suoritetut tutkinnot SEN OHJAAJA/ JOHTAJA Nimi Toimipaikka ja osoite Oppiarvo/ammatti Puhelin toimeen TUTKIMUS Tutkimuksen kohdealue Hyvinkään sosiaali- ja terveystoimessa 1 Perhe- ja sosiaalipalvelut aikuissosiaalityö ja työllisyyspalvelut lastensuojelu ja alueelliset palvelut perhepalvelut vammaispalvelut Avopalvelut vastaanotot suun terveydenhuolto mielenterveyspalvelut työterveyshuolto Koti-, asumis- ja sairaalapalvelut kotihoito asumispalvelut terveyskeskussairaala 4 Hallinto ja kehittämispalvelut päätöksenteko, suunnittelu, valmistelu, viestintä, tietohuolto, koulutus, neuvonta, hallinto- ja tukipalvelut, kehittämistoiminta Tutkimuksen nimi ja aihe (lyhyt kuvaus) Liitteenä tutkimussuunnitelma Tutkimussuunnitelman hyväksymispäivämäärä oppi-/ tutkimuslaitoksessa

2 TUTKIMUS (jatkuu) Tutkimuksen taso/laatu 1 Väitöskirja Lisensiaattitutkimus Pro gradu 4 Pro-seminaarityö 5 Ammatillinen opinnäyte 6 Muu opinnäyte 7 Muu, mikä Pääasiallinen tutkimustapa/-menetelmä (rastita yksi vaihtoehto) 1 Kysely Haastattelut Asiakirja-/tilastoanalyysi 4 Koeasetelma 5 Havainnointi 6 Muu, mikä Aineiston suunniteltu keruuaika Tutkimuksen arvioitu valmistumisaika Alkaa Päättyy Päivämäärä 4 SUUNNITELMAN JULKISUUS Annan Hyvinkään kaupunki/sosiaali- ja terveystoimelle luvan antaa tutkimussuunnitelmaani koskevia tietoja ulkopuolisille. Tutkimussuunnitelmastani ei saa antaa tietoja ulkopuolisille. 5 ASIAKIRJA- TIEDOT, JOIHIN TÄSSÄ HAKEMUK- SESSA HAETAAN LUPAA Tarvittavat perusturvan salassapidettävät asiakirjatiedot, mitä tietoja ja mistä Arvio sosiaali- ja terveystoimelle aiheutuvista ylimääräisistä kustannuksista (Aineiston hankkiminen, tietojen poiminta asiakastietorekisteristä tms.) 6 KÄYTTÖ- OIKEUDET Onko haettu tai haetaanko tutkimusta varten käyttöoikeutta perusturvan tietojärjestelmään? 1 Ei Kyllä Mihin järjestelmään ja mille ajalle? 7 MUUT SESSA KÄYTET- TÄVÄT TIEDOT JA SUOSTUMUS Muut asiakirjatiedot, mitkä, mistä ja millaisin luvin Muut tiedot (esim. tutkittavilta haastatteluin/kyselyin saatavat tiedot, näytteet yms.) Liitteenä mallit yhteydenotto- ja informointikirjeistä ja suostumusasiakirjoista 8 TUTKIMUSREKISTERIN TIETOTYYPIT (liitteenä esim. luonnos henkilötietolain perusteella laadittavasta rekisteriselosteesta) 1 Tutkimus ei sisällä henkilöiden tunnistetietoja. Ei synny rekisteriä. Tutkimusrekisteriin kerättävät tunniste- ja yksilöintitiedot eriteltyinä (myös esim. kuva- tai videomateriaali, joista henkilö on tunnistettavissa, edellyttää tutkimusrekisteriä)

3 9 AINEISTON SUOJAUS LUVATONTA KÄSITTELYÄ VASTAAN Tunnistetietojen käyttö tutkimuksessa 1 Tutkimusaineisto ei sisällä tunnistetietoja. Tunnistetiedot poistetaan ennen analyysivaihetta. Analyysi tehdään tunnistetiedoin. Perustelu tunnistetietojen säilyttämiselle aineistossa: Jos analyysi tehdään tunnistetiedoin, miten aineiston suojaus on järjestetty? Atk:lla käsiteltävän aineiston suojaustapa 1 käyttäjätunnus salasana käytön rekisteröinti 4 kulun valvonta 5 Kuvatkaa suojaustapa tarkemmin eri käsittelyvaiheiden osalta. Kuka vastaa rekisterinpidosta ja sen laillisuudesta (henkilön nimi)? 10 AINEISTON HÄVITTÄ- MINEN/ ARKISTOINTI Tutkimusaineiston hävittäminen 1 Tutkimusaineisto ja tunnistetiedot hävitetään, miten ja milloin: Tutkimusaineisto ilman tunnistetietoja säilytetään/arkistoidaan Tutkimusaineisto tunnistetiedoin säilytetään/ arkistoidaan Tutkimusaineiston arkistointi 1 Ilman tunnistetietoja Mihin arkistoidaan Tunnistetiedoin arkistolaissa tarkoitetun viranomaisen aineistona arkistolain säännösten nojalla arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti. Mihin arkistoidaan Tunnistetiedoin Kansallisarkiston luvalla. Mihin arkistoidaan 11 SEN EETTINEN ARVIOINTI Miten eettiset näkökohdat on otettu huomioon tutkimuksen suunnittelussa ja toteutuksessa?

4 4 1 SITOU- MUKSET JA ALLEKIRJOI- TUKSET (Sitoumuksen allekirjoittavat kaikki ne henkilöt, jotka tutkimusta tehtäessä käsittelevät salassa pidettäviä tietoja) Sitoudun siihen, etten käytä saamiani tietoja asiakkaan tai hänen läheistensä vahingoksi tai halventamiseksi taikka sellaisten muiden etujen loukkaamiseksi, joiden suojaksi on säädetty salassapitovelvollisuus enkä luovuta saamiani henkilötietoja sivulliselle. Luovutan valmiista tutkimusraportista yhden kappaleen korvauksetta Hyvinkään kaupunki/sosiaali- ja terveystoimi, osoite: PL 46, HYVINKÄÄ. Osoite johon päätös lähetetään 1 LAUSUNTO SESTA JA HAKEMUKSEN TEKNINEN TARKISTAMIN EN

5 5 1 jatkuu 14 YHTEYS- HENKILÖ(T) SOSIAALI- JA TERVEYS- TOIMESSA Nimi Virka-asema Puhelin Nimi Virka-asema Puhelin Nimi Virka-asema Puhelin 15 PÄÄTÖS 1 Tutkimuslupa myönnetään esitetyssä muodossa Tutkimuslupa myönnetään seuraavin ehdoin: Lupa tietojen saantiin salassa pidettävistä asiakirjoista ja henkilörekistereistä myönnetään Hyvinkään kaupunki/sosiaali- ja terveystoimen tutkimuksen yhteyshenkilön kanssa erikseen sovitussa laajuudessa. Käyttöoikeudet yksilöidään erikseen lomakkeella Käyttöoikeus ja vaitiolositoumus

6 6 4 Tutkimuslupahakemus hylätään, perustelut: 16 PÄÄTÖKSEN- TEKIJÄ Päätöspäivämäärä Päätöksentekjän allekirjoitus, sen selvennys ja virka-asema 17 PÄÄTÖKSEN JAKELU Hakijalle Yhteyshenkilölle Kehittämispalveluun Muualle, mihin/kenelle 18 LIITTEET , rev