HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN

Transkriptio

1 HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut:

2 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 1 Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan ensisijaisesti avotyön arviointi- ja valmennusjaksolle, jonka jälkeen suoritetaan varsinainen avotyöhön valinta. Lomakkeessa on sekä hakijan itsensä täytettävä osa, että lähettävän tahon täytettäväksi tarkoitettuja kysymyksiä. Lähettävän henkilön osuus on tarkoitettu hakijan valitseman, hänen hoitonsa tai kuntoutuksensa suunnitteluun tai toteutukseen osallistuvan henkilön täytettäväksi. Hakemuslomakkeeseen pyydämme hakijaa liittämään kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmasta. Valmiiksi täytetty (sekä hakijan että lähettävän henkilön osuus täytetty) ja allekirjoitettu lomake sekä kuntoutussuunnitelmakopio palautetaan yksikköön, jonne hakemus osoitetaan. Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Päivätoimintayksikkö Vaskooli Koulutie Veteli Tai Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Päivätoimintayksikkö Koivutarha Lopotinkatu Kannus Arviointi- ja valmennusjakson ajankohdan lähestyessä yksiköstä otetaan hakijaan yhteyttä tapaamisajan sopimiseksi. Tapaamisessa kartoitetaan yhdessä hakijan tämänhetkinen elämäntilanne ja aloitetaan tarvittaessa avotyön asiakaskohtaisen suunnittelu- ja valintaryhmän kokoaminen. Lisätietoja antavat Vaskoolin ohjaajat Mari Huusko p ja Satu Jyrkkä p tai Koivutarhan ohjaajat Johanna Eskola p ja Arja Laitinen p Sähköpostit ovat muotoa etunimi.sukunimi@kpspy.fi.

3 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 2 I HENKILÖTIEDOT: Nimi: Hlötunnus: Lähiosoite: Postiosoite: Puh: Kotikunta: Siviilisääty: Peruskoulutus: Ammatti: Oletko tällä hetkellä tai oletko ollut aikaisemmin Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry:n palvelun / toiminnan piirissä? Jos olet, missä? II ELÄMÄNTILANNE: 1. Mikä on tämänhetkinen toimeentulonlähteesi? 2. Millainen on nykyinen elämäntilanteesi (asuminen, perhe, riittävä toimeentulo jne.)? 3. Kuvaile tavallista arkipäivääsi? 4. Tuottaako jokapäiväisistä arkiaskareista selviytyminen sinulle vaikeuksia? Millaisia?

4 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 3 5. Onko sinulla säännöllisiä vapaa-ajan harrastuksia? Mitä? 6. Millaisena itse näet tämänhetkinen elämäntilanteesi? III SAIRAUDESTA: 7. Kerro psyykkisestä sairaudestasi: 8. Kerro, kuinka itse koet psyykkisen sairautesi vaikuttavan päivittäiseen elämääsi (itsestä huolehtiminen, vapaa-ajan vietto, työnteko, ihmissuhteet): 9. Kuinka hoidat psyykkistä sairauttasi: 10. Mitä ovat psyykkisen sairautesi varomerkit eli oireet, jotka edeltävät sairauden pahenemisvaihetta?

5 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Millainen on fyysinen terveytesi? Onko sinulla jokin fyysinen sairaus, joka vaikuttaa työntekoon? Kerro kuinka? IV PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ: 12. Oletko ollut tai oletko tällä hetkellä hoidossa päihteiden väärinkäytön vuoksi? Kerro miksi? 13. Aiheuttaako päihteiden käyttösi sinulle tällä hetkellä ongelmia? Minkälaisia? V TYÖHÖN LIITTYVÄT ASIAT: 14. Millaista ammatillista koulutusta sinulla on? 15. Millaista työkokemusta sinulla on? 16. Miten työsuhteesi ovat päättyneet?

6 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Kerro viimeisimmästä työkokemuksestasi, alkamis- ja päättymisaika, työnantaja, tehtävänimike, tärkeimmät työtehtävät, työsuhteen päättymissyy: 18. Muu, esim. harrastusten tai käytännön kokemuksen kautta hankittu ammattitaito: 19. Millaisia ammatillisia tavoitteita sinulla on tällä hetkellä? VI AVOTYÖSTÄ: 20. Miksi olet tällä hetkellä kiinnostunut hakeutumaan avotyöhön? 21. Kun ajattelet avotyötä, onko asioita, joiden koet vaikeuttavan työskentelymahdollisuuksiasi?

7 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Entä mitä vahvuuksia näet itselläsi olevan avotyössä työskentelyä ajatellen? 23. Onko sinulla läheisiä, jotka voivat tarjota sinulle tukea työskennellessäsi avotyössä? Keitä he ovat? 24. Mitkä ovat omat tavoitteesi avotyössä työskentelylle? VII MUUTA: 25. Onko edellisten vastausten lisäksi jotakin muuta, mitä haluaisit kertoa liittyen avotyöhön hakeutumiseen? Mitä?

8 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 7 VIII LÄHETTÄVÄN HENKILÖN KUVA HAKIJAN TILANTEESTA: Lähettävän henkilön nimi: Yhteystiedot: Onko maksusitoumusasiaa avotyön arviointi- ja valmennusjaksolle selvitelty? Millaisena näet hakijan tämänhetkisen elämäntilanteen ajatellen avotyöhön hakeutumista? Mitkä ovat hakijan vahvuudet ja toisaalta kehitettävät alueet ajatellen avotyössä työskentelyä? Avotyössä työskentelylle asetetut kuntoutukselliset tavoitteet:

9 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 8 IX HAKEMUKSEN ALLEKIRJOITUS SEKÄ LUPA YHTEISTYÖHÖN: Hakija, lue tämä ennen allekirjoittamista: Allekirjoittaessaan hakemuksen kuntoutuja sitoutuu siihen, että KPSPY ry:n työntekijät voivat tehdä kuntoutujan kuntoutukseen liittyvissä asioissa yhteistyötä lähettävän/hoidosta vastaavan/ja muiden kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa. Lisäksi hakija on tietoinen siitä, että KPSPY ry tekee yhteistyötä asiakkaan kotikunnan perusturvaviraston kanssa palvelun tuottamista koskevissa asioissa. Paikka ja päiväys: / 20 Allekirjoitus: Nimen selvennys: