Ikäihmisten kuntoutuksen nykytilanne haasteita ja mahdollisuuksia

Transkriptio

1 Ikäihmisten kuntoutuksen nykytilanne haasteita ja mahdollisuuksia M A R K U S H A L M I N E N L T, G E R I A T R I A N E R I K O I S L Ä Ä K Ä R I K U N T O U T U K S E N E R I T Y I S P Ä T E V Y Y S L Ä N S I - S U O M E N D I A K O N I A L A I T O S, P O R I

2 Sidonnaisuudet Länsi-Suomen Diakonialaitoksella sotainvalidien ja veteraanien kuntoutusosaston osastonlääkärinä 6/2006 alkaen, sivutoiminen yksityisvastaanotto / DiaVire Tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut. luennoitsijana Actaviksen, Lundbeckin, Novartiksen, NovoNordiskin, Orionin, Pfizerin ja Profession järjestämissä koulutustilaisuuksissa, konsulttina Lundbeckille luennoitsijana mm. Diakonia-ammattikorkeakoulussa, Sataedussa, Satakunnan Ammattikorkeakoulussa ja Kankaanpään Opistossa Suomen Geriatrit ry:n hallituksen jäsen STM Ikäihmisten palvelujen laatusuositusta päivittävän työryhmän jäsen

3 Suomen tulevaisuus Vuosi _tie_001_fi.html

4 Suomen tulevaisuus 4 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11

5 Kuntoutuksen nykytila Suomessa Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi kesäkuussa 2009 tarkastuskertomuksen lääkinnällisestä kuntoutuksesta ( Kuntoutus on alihuomioitu terveydenhuollossa. Hyvin hoidettu kuntoutus säästää terveydenhuollon resursseja mm. vähentämällä turhia lääkärikäyntejä ja uudestaan tehtyjä toimenpiteitä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö ei toimi kuntoutuksessa riittävän hyvin. Ongelmana on mm. hoitoketjujen katkeaminen. 5

6 Kuntoutuksen nykytila Suomessa Kansalaiset ovat eriarvoisessa asemassa kuntoutuksen saamisen suhteen asuinpaikkansa perusteella. 6 Mitä heikompi kunnan taloudellinen tilanne, sitä niukempaa kuntoutustoimintaa se todennäköisesti tarjoaa. Ongelmana on myös pula ammattitaitoisista kuntoutuksen osaajista maan eri osissa. Kuntoutuksen vaikuttavuudesta on jo olemassa näyttöä, mutta resursseja ei aina näytetä suuntaavan tämän tiedon pohjalta.

7 7 M I T Ä G E R I A T R I N E N K U N T O U T U S O N? K U N T O U T U S V A S T A U K S E N A R E S U R S S I P U L A A N?

8 Ikääntyvien kuntoutus Gerontologinen kuntoutus: normaalien vanhenemismuutosten tuntemiseen perustuvaa voimaannuttamista, toimijuuden ja yhteisöllisyyden tukemista ja sopivaa fyysistä harjoittelua. Geriatrinen kuntoutus: ikääntymisen ja monien sairauksien kokonaisvaikutuksen ymmärtämiseen perustuvaa moniammatillista kuntoutusta 8

9 Geriatrinen kuntoutus mitä se on? 9 moniammatillista arviointia, diagnostiikkaa ja hoidollisia toimenpiteitä, minkä tarkoituksena on TOIMINNALLISEN AKTIIVISUUDEN PALAUTTAMINEN TAI JÄLJELLÄ OLEVAN TOIMINTAKYVYN KOHENTAMINEN toiminnavajausta potevilla ikääntyvillä Boston Working Group on Improving Health Care Outcomes Through Geriatric Rehabilitation Medical Care. 35(6) Supplement:JS4-JS20, June 1997

10 Kuntoutuksen alkutilanne 10 Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Fysiologinen ikääntyminen Päädiagnoosi Komorbiditeetti Krooniset sairaudet

11 Monisairastavuus toimintakyvyn heikentyminen monisairailla on voimakkaampaa kuin yhtä sairautta potevilla kaikki vaikuttaa kaikkeen: sydän-, keuhko-, vatsa-, munuais-, TULE- ja neurologinen tilanne kognitiivinen heikentyminen lisääntyy jyrkästi iän myötä 11

12 Geriatrinen kuntoutus: ydinasiat Oikea kohdentaminen on avainkysymys! Arviointi Kuntoutussuunnitelma Kaikkea ei voi tarjota kaikille! Vaikuttavuus riippuu merkittävästi ajoituksesta! Geriatrisesta kuntoutuksesta ei hyödy liian sairaat Sitä ei kannata tarjota liian terveille Geriatrinen kuntoutus hyödyttää epävakaaseen tilaan joutuneita iäkkäitä ihmisiä Tunnistaako järjestelmä heidät? 12

13 Mikä on epävakaa tila? Lonkkamurtuman saaminen Tuore aivoverenkiertohäiriö Muu akuutti sairastuminen Kaatuilu ja huimaus Selittämätön toimintakyvyn lasku (hauraus-raihnaisuusoireyhtymä) Kiertely monilla lääkäreillä (julkinen ja yksityinen sektori) tai toistuvat käynnit päivystyksessä Laitoshoidon harkinnan aloittaminen 13

14 Voimavara-ajattelussa on itua 14 Lähtökohtana ongelmien sijasta ikääntyvän osaaminen ja muut voimavarat, elämänhistorian tunteminen tärkeää tunnistamisvaiheessa!!

15 Toimintakyvyn ulottuvuudet Geriatrisessa ja gerontologisessa kuntoutuksessa korostuvat toimintakyvyn ulottuvuuksista Sosiaalinen Psyykkinen Kognitiivinen Jopa hengellinen Näiden ulottuvuuksien huomioimatta jättäminen vaikeuttaa fyysisen toimintakyvyn kohentumista! 15

16 Kuntoutuksen suunnittelun ydinedellytykset 16 Asiantuntija ja kuntoutuja arvioivat yhteistyössä kuntoutustarpeen ja asettavat tavoitteet siten, että ne ovat kuntoutujalle merkityksellisiä! Tavoitteiden on noudatettava SMART-periaatetta (specific, measurable, achievable, relevant, timed) (Bovend Erdt ym. 2009). Tavoitteet määrittävät kuntoutuksen sisällön, intensiteetin ja keston (Autti-Rämö ja Komulainen pääkirjoitus Duodecim 2013;129:452 3).

17 Kuntouttava hoidon ydinkysymys Teemmekö asiakkaan / potilaan puolesta vai asiakkaan kanssa tarpeen mukaan ohjaten ja tukien? Tämä korostuu ennen kaikkea kotioloissa, mutta laitostumisen ehkäisemiseksi myös osastoolosuhteissa Tässä voidaan aina parantaa, vaikka oikeaan suuntaan ollaan menossa. Ajanpuutteen vuoksi helposti tehdään puolesta, jotta ehditään seuraavaan kohteeseen / tehtävään. Mihin resurssit on sidottu? (siitä myöhemmin ) 17

18 Minkämuotoista kuntoutusta? Avokuntoutus (ml. päiväkuntoutus) halvinta, mutta voi olla hankalinta toteuttaa erityisesti muistisairailla (Pitkälä ym /Tutkimuksia125.pdf?sequence=1) Ikääntyneen kotona toteutettava kuntoutus tuottaa laitoskuntoutukseen nähden hyötyjä siinä, että tehdyt harjoitukset voidaan sitoa kiinteästi arjen toimintojen harjoittamiseen (McCue ym. 2010). 18

19 Minkämuotoista kuntoutusta? 19 Laitoskuntoutusta pidetään kalleimpana ja ongelmana saattaa olla sen irrallisuus kuntoutujan kotioloista (Wallin, Karppi & Talvitie 2004) tuoreen tutkimustiedon valossa näyttäisi siltä, että iäkkäiden AVHpotilaiden kävelyn harjoittelun osalta laitoskuntoutus tuo avokuntoutusta paremmat tulokset (FT Sinikka Peurala, suullinen tiedonanto ) Haastavimmat kuntoutettavat vaativat myös paljon geriatrista, lääketieteellistä seurantaa ja hoitoa kuntoutuksen etenemisen varmistamiseksi. Ryhmäkuntoutus nostaa psykososiaalisen kuntoutumisen mahdollisuuksia fyysisen kuntoutumisen ohessa, soveltuu ylläpitävään kuntoutusvaiheeseen. Erimuotojen yhdistelmät esim. laitos->koti->ryhmä.

20 Miksi geriatrista osaamista olisi integroitava kuntoutukseen? K O S K A I Ä K K Ä Ä T J A I K Ä Ä N T Y V Ä T P O T I L A A T O V A T K U N T O U T U K S E N S U U R I N T A R V I T S I J A R Y H M Ä! K O S K A T U L E V A I S U U D E S S A E I R I I T Ä R A H A T E I K Ä O S A A V A T Y Ö V O I M A P A L V E L U T A L O I H I N J A M U I H I N H O I T O Y K S I K Ö I H I N!

21 Potilastapaus veteraanikuntoutuksesta vuotias veteraani, monisairas. Aiemmin aktiivi, pirteä, omatoiminen, liikunnallinen mies (uinti tärkeää). Sairaalahoidossa yhteensä >3 kk. Osastolla mielialavaikeutta, sekavuutta, lähimuistiongelmia, uniongelmia, paino laskenut > 10 kg (lihaskatoa). Sekavuuden takia rauhoittavia lääkkeitä paljon, uniapnea pahentunut. Tuli veteraanikuntoutukseen 2/2012 kolmeksi viikoksi. Paljon lääkemuutoksia pitkään lääkelistaan (15 eri valmistetta säännöllisesti, 6 eri valmistetta tarvittaessa, paljon CNS-vaikutteisia lääkkeitä) Yksilöllinen kuntoutus, mm. allasterapiaa, ravitsemuskuntoutus, sekavuuden takia validointia Kotikäynti tehtiin, mukana lapset + kotipalvelu Kotiutui kevyellä kotiavulla (1x/vrk) + ateriapalvelu. Kotiapu purettiin myöhemmin.

22 Jatkotilanne 22 Vko 46/2012 kuntoutuja tulee kirjastossa vastaan apuvälineittä! Nähty myös hyväntuulisena uimahallissa uimassa. 3/2014 asuu edelleen itsenäisesti 90-vuotiaana. Ei liikkumisen apuvälineitä.

23 GERIATRISESTA KUNTOUTUKSESTA SAATAVA HYÖTY Laitoshoitoon joutuminen siirtyy, kotiin tarvittavan palvelun määrä pysyy kurissa! Tärkein potentiaalinen hyöty kunnalle ja pääasiallinen palvelun tavoite on laitoshoitoon tai raskaiden pysyvien asumispalveluiden piiriin joutumisen siirtäminen. Mikäli asiakas saadaan kuntoutettua palvelulla siten, että laitoshoidon tarve siirtyy ja asiakas selviää kotonaan tavanomaisen kotihoidon turvin, säästää kunta suoraan kalliimman ja edullisemman hoidon välisen erotuksen. Käytännössä säästö vähentää kustannusten nousua. Asiakaskohtainen kuukausisäästö tavoitteen onnistuessa Jotta tavoiteltuihin hyötyihin päästään, on muistettava valita asiakkaiksi henkilöitä, joilla laitoshoitoon joutumisen riski on noussut. ajoittaa kuntoutus oikea-aikaisesti, jotta se on vaikuttavaa ja muuttaa asiakkaan ennustetta toteuttaa kuntoutus riittävän intensiivisesti, jotta haluttuihin tuloksiin päästään Todellista laitoshoitoon joutumisen siirtymisen aikaa on käytännössä hyvin vaikea määritellä. Voidaan kuitenkin todeta, että mikäli kuntoa voidaan nostaa sen verran, että laitoshoitoon joutuminen siirtyy vuodella tai yli, on jo asiakaskohtainen kustannusvaikutus merkittävä Asiakaskohtainen säästö tavoitteen onnistuessa Raskaan hoidon kustannus / kk Kotihoidon kustannus / kk Säästö / kk (Laitoshoitoon verrattuna) Oletukset (Väisänen & Hujanen 2010): Ka. Raskaan hoidon kustannus 150 /pv Ka. Kotihoidon kustannus 40 / käynti, ka. 2 käyntiä päivässä Ka. Tehostettu palveluasuminen 93 /pv 6kk 1v 2v Laitoshoitoon joutumisen siirtymisen pituus 3v 3 viikon kuntoutusjakso e 23

24 Kotiin annettavat palvelut ovat tulevaisuutta 33 KOTIKUNTOUTUKSEN MAHDOLLISUUDET

25 Oma toimintaympäristö tunnettava Oman toimintaympäristön muokkaaminen tarpeita vastaavaksi Yksilöllisyys Kotikuntoutus Resursseja kotikäynteihin ei pelkästään kotiapulaisia ja hoitajia, vaan fysio- ja toimintaterapeutteja sekä lääkäreitä Palvelutalot / vanhainkodit kuntoutusympäristönä Hoivatasoisen hoidon tarpeen lykkääminen 34

26 Kotikuntoutus 35 Alustava kuntoutustarpeen arviointi (ksh, sos.tt) Kotonaselviytymisen arviointi (ft/tt/lääkäri) Yksilöllisen kuntoutusmissuunnitelman laatiminen (verkostoituminen) Tavoitteen asettaminen: realistisuus, osatavoitteet (kärsivällisyys), kannustaminen, sitoutuminen, kuntoutujan oma näkemys keskiössä Tuettu kotona kuntoutuminen kotikuntoutumisavustajan tuki parantaa iäkkäiden henkilöiden elämänlaatua (Leinonen ym Duodecim 125: ) Arviointi ja seuranta

27 Kotikuntoutus on tehokasta! (Zidén L ym Clin Rehabil) 36 satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus 102 kotona asuvaa vanhusta, joilla lonkkamurtuma varhainen mobilisaatio (48 h leikkauksesta) geriatrinen, moniammatillinen ja yksilöllinen kotikuntoutusohjelma sairaalasta kotiin siirryttäessä (n= 48, keski-ikä 81.2v, 18.4±8.4 pv sairaalassa) + tiivis yhteys sukulaisiin ja kotipalveluun. verrokkiryhmälle ei kotiutuessa strukturoitua kuntoutusta (n= 54, keski-ikä 82.5v, 20±6.8 pv sairaalassa ei tilastollisest merk. eroa)

28 Kotikuntoutus on tehokasta!(zidén L ym Clin Rehabil) 37 kotikuntoutus (n=48) tavallinen kotihoito (n=54) maksimi p-arvo ulkona kävely yksin/saattaja 87,5 % 25 % < ulkoilufrekvenssi päivittäin 29,2 % 11,1 % kerran tai useammin / vko 37,5 % 13,0 % alle yksi kerta / vko 18,8 % 22,2 % ei lainkaan 14,6 % 53,7 % < Sit to stand 1,8 sec 3,3 sec TUGT 24,9 sec 30,8 sec FIM itsestä huolehtiminen 38,4 33,5 42 < liikkuvuus (mobility) 18,3 16,3 21 < liikkumiskyky (locomotion) 10,4 7,6 14 < Tasapainovarmuus (Falls efficacy) 117,4 85,5 130 <0.0001

29 29 M U I S T I S A I R A I D E N H Y V Ä H O I T O O N M U U T A K I N K U I N L Ä Ä K E H O I T O A!

30 Muistisairaan kuntoutus 30 Heyn ym (Arch Phys Med Rehab 2004) kirjallisuuskatsaus (meta-analyysi n=30) satunnaistettujen otosten interventiotutkimuksista: Fyysinen harjoittelu paransi ADL-suoriutumista myös henkilöillä, joilla heikentynyt kognitio fyysinen harjoittelu parantaa myöskin kognitiota! (Kwak ym. 2008) fyysinen aktiivisuus näyttää hidastavan kognition heikentymistä (Sofi ym. 2011) kognitioltaan heikentyneet näyttävät hyötyvän ohjatusta harjoittelusta eikä heitä saisi sulkea pois harjoitteluohjelmista (Heyn ym J Nutr Health Aging 2008), vaan ohjelmat pitää sopeuttaa kognitiivisen tilan mukaan (Logsdon ym Gerontologist 2009)

31 Kuntoutus moduloi aivoja Aerobinen liikunta voi kasvattaa hippocampuksen tilavuutta! (Erickson ym PNAS 2011) vuotiaita koehenkilöitä (n=120), joilla liikunnallinen aktiivisuus vähäistä satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus 40 min kävely x 3/vko vuoden ajan aluksi 50-60% maksimisykkeestä viikosta 7 alkaen 60-75% kontrolleilla venyttelysessiot kahden vuoden seurannassa liikuntaryhmäläisten hippocampuksen tilavuus suureni keskimäärin 2% verrokkiryhmässä tilavuus pieneni mahdollisesti mekanismina on liikunnan vaikutus BNDF:n erittymiseen. BNDF = brain-derived neurotrophic factor 31

32 Pelkkä lääkehoito ei riitä! 32 rivastigmiini ja kognitiivinen kuntoutus (sis. orientoituminen, sosiaalinen kanssakäyminen, kielellinen ilmaisu, muistitukien harjoittelu, ADLharjoittelu, omaishoitajien samanaikainen tukiryhmä) yhdessä paransi lievää AD sairastavien MMSE-pisteitä paremmin kuin rivastigmiinilääkitys yksin (Bottino ym Clin Rehabil 2005) donepetsiililääkitys, orientoitumisterapia ja fyysisen aktiivisuuden aktivointi paransivat MMSE- ja ADAScog pisteitä paremmin kuin pelkkä donepetsiili (Giordano ym Arch Gerontol Geriatr 2010

33 Toimintaterapia lisää toimintakykyä toimintaterapia dementiapotilaalle ja omaishoitajalle paransi dementiapotilaan toimintakykyä kustannus-vaikuttavasti (Graff et al BMJ 2006, 2008) 10 toimintaterapiakertaa 5 viikon aikana kognitiivisen tilan ja käyttäytymismallien mukaista ohjausta apuvälineiden käyttöön omaishoitajille keinoja jaksaa ja ohjeita miten ohjata dementoitunutta? maksoi e lääkäri- ja sairaalakulut mol. ryhmissä samat 3 kk seurantajakson aikana keskimäärin 1748 e säästö hoitoryhmän eduksi omaishoidon osalta (ns. informal care) tässä ajassa (poissaoloaika kotitöistä tai omaishoitajan sairastamisaika hinnalla 8 e / h, joka oli kotiavun hinta)=> 2.4 h/vrk 33

34 Toimintaterapiasta hyötyy muistisairas ja hänen omaishoitajansa Fig 2 Mean (95% confidence interval) scores on assessment of motor and process skills (AMPS) 34 Fig 4 Mean (95% confidence interval) sense of competence scores (SCQ) in care givers Graff et al BMJ December 9;333(7580):

35 Muistisairaan omaishoitajat yleisimmin puoliso parisuhde on useimmiten voimavara jos parisuhteessa ongelmia jo aiemmin, muistisairauden tuoma muutos voi aiheuttaa maljan läikkymisen velvollisuus, uskollisuus hyvinä ja huonoina päivinä roolin prosessointi: hoitaja puoliso mustasukkaisuusharha yleinen, varsin loukkaava ja kuormittava aggressiivisuus vie voimat nopeasti, (pelko / turvattomuus) iäkkäät muistisairaat iäkkäät omaishoitajat, oma terveys ja jaksaminen heikentyy 35

36 Omaishoitajien kuntoutus tutkimusten mukaan omaishoitajien masennus sairaalahoidon tarve lääkkeiden käyttö muistisairaiden omaishoitajat ovat omaishoitajista huonoimmin voivia (Ory ym. BMJ 1999) Mitä tehdä? muista kysyä omaishoitajan jaksamista! järjestä työterveyshuolto! muistiyhdistysten toiminta KELA harkinnanvarainen kuntoutus omaishoitajille (Blausunto sis. myös hoidettavan kuvauksen + KU102) 36

37 Mikä on ydinongelma ikäihmisten kuntoutuksen saralla? O N K O K Y S E V A I N R A H A S T A?

38 38

39 Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat Kokonaismenot sosiaali- ja terveydenhuollossa 25,8 miljardia euroa vuonna 2012 Terveydenhuollon kokonaismenot 16,5 miljardia euroa 39 Vanhustenhuollon kokonaismenot vain 2,9 miljardia

40 40

41 Ongelman ydin? Miksi kaikista hienoista lainsäädännöllisistä instrumenteista ja tutkimustiedosta huolimatta geriatrisen ja gerontologisen kuntoutus ei toimi kunnolla? Kunnilla liikaa tehtäviä? Liian lyhyet valtuustokaudet, poliittisten virtausten aaltoilu? Taloudelliset resurssit? Perusturva-ajattelusta huolimatta sosiaali- ja terveysbudjettien eriyttäminen? Kuntoutusrahat menevät pääosin terveyspuolen budjetista, kuntoutuksen edut näkyvät säästönä sosiaalipuolen budjetissa? Pitäisikö sosiaalipuolelle (vanhuspalvelut) vaatia lisää omaa kuntoutus-korvamerkittyä rahaa? 41

42 Uusia ideoita tarvitaan! 42 Organisointi ei ole helppoa! Prosessien hallinta ei ole helppoa! Mutta jotakin uutta kannattaa vielä kokeilla! Joissakin kunnissa on otettu uutta ajattelutapaa käyttöön kustannusten jakamisessa ja budjetoinnissa eli vanhustenhuolto on perusturvassa oma osa-alue, joka sisältää kotihoidon, vuodeosastohoidon, kuntoutuksen ja laitoshoidon Tämä estää osaoptimointia ja parantaa resurssien kohdentamista oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan Tämä auttaisi todennäköisesti myös siihen että vanhustyöstä kiinnostuneet ammattilaiset pystyisivät integroimaan kuntoutusajattelun paremmin työhönsä!

43 Lempäälän case Lempäälän terveyskeskuksessa otettiin vuonna 2002 käyttöön laitoshoidossa kuntouttava hoitotyö, muistisairaiden palveluita kehitettiin, avohoidon palveluita kehitettiin ja vaihtoehtoisia asumispalveluita kehitettiin. Käytännössä kuntoutusta lisättiin huomattavasti ja vanhuksia pyrittiin avustamaan siten, että he käyttävät omia voimiaan mahdollisimman paljon. Oma kuntosali osastolle. Tuloksia saatiin: Osaston kuormitusprosentti putosi Keskimääräinen hoitoaika lyheni vrk. Hoitojaksojen lukumäärä kasvoi Yli 75-vuotiaitten laitoshoidon suhteellinen osuus putosi 10% 6% Kotipalvelun avohoiva-asiakkaitten määrä kasvoi Hoitopaiviä vuodessa

44 Raja-aitoihin ei ole varaa Kuntoutuminen edellyttää ikäihmisen ja hänen jokapäiväisen toimintansa kannalta merkityksellisten ihmisten (= maallikkojen) osallistamista sekä kuntoutuksen tarpeen ja tavoitteen määrittämiseen, sen sisällön ja toteutuksen suunnitteluun että sen kuntoutumissuunnitelman käytäntöön soveltamiseen (Autti -Rämö 2013). Tämä sitouttaa kuntoutujaa pitkällä tähtäimellä 44

45 Raja-aitoihin ei ole varaa 45 Ikääntyvä yhteiskunta edellyttää joka tasolla ja sektorilla vanhustyön osaamista, jatkuvaa kouluttautumista, yhteistyötä ja oikeaa, kuntouttavaa asennoitumista! Ei jakoa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä (ikääntyneiden ihmisten kuntoutus pitäisi saada alkuun jo erikoissairaanhoidossa) Ei jakoa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä, työnjaosta toki sovittava Yksityisen ja julkisen palvelujärjestelmän tiedonkulkuongelmiin puututtava Potilas- ja vapaaehtoisjärjestöiden osaaminen hyödynnettävä paremmin Ammattikunta-ajattelu on vanhanaikaista! Jokaisen toimittava vanhuksen parhaaksi.

46 KIITOS! 46