Pay for Performance: tulos vai volyymi terveydenhuollon rahoituksen pohjana?

Transkriptio

1 Pay for Performance: tulos vai volyymi terveydenhuollon rahoituksen pohjana? Leena Kiviluoto Norjan Terveyshallitus DRG-Käyttäjäpäivät, Joensuu

2 Päivän teemat Opintomatka USA:han. Mitä jäi käteen Kaliforniasta? Tulospalkkaus (P4P). Käyttö «rapakon takana» ja kokemukset. Mitä tapahtuu Norjassa sairaalarahoituksen rintamalla?

3 P4P: lyhyt määritelmä Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmiä on periaatteessa kolmea tyyppiä: vuosibudjetti/kapitaatio, tapauspohjainen (DRG) rahoitus tai palvelulaskutus (FFS) vuosibudjetti tukee kustannusten hallintaa, palvelulaskutus kannustaa toiminnan lisäämistä Mikään ylläolevista ei suoranaisesti yritä vaikuttaa laatuun. Pay for Performance (P4P)-järjestelmissä tavoitteen saavuttaminen palkitsee taloudellisesti. Tavoite on usein laatuun liittyvä, mutta voi periaatteessa olla mikä tahansa 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 3

4 Opintomatka Kaiser Permanente Headquarters, Oakland Integrated Healthcare Association, Oakland Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), Baltimore IHI (Institute for Healthcare Improvement) National Quality Conference, Orlando P4P National Summit, Los Angeles

5 USA:n terveydenhuolto «Normaalivariantti» Hajautettu järjestelmä, suuri valinnanvapaus Vähän hoidon koordinaatiota Kaikki laskuttavat erikseen vakuutusyhtiötä Poikkeus: Kaiser Permanente Keskitetty järjestelmä, «omat» lääkärit Erikoissairaanhoito ja perusterveydehuolto Koordinoitu hoito ja yhteiset potilastiedot

6 Kaiser Permanente Rahoittaa, järjestää ja tuottaa kaikki terveydenhuollon palvelut noin 9 miljoonalle kansalaiselle USA:ssa noin terveydenhuollon ammattilaisen voimin Non-profit organisaatio, joka sijoittuu kärkeen lähes jokaisesa laatumittauksessa Mission: to provide high-quality, affordable health care services and to improve the health of our members and the communities we serve Tema for presentasjonen 6

7 1. havainto: P4P-ohjelmat ovat lisääntyneet miltei epidemian kaltaisesti USA:ssa viimeisen 10 vuoden ajan 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 7

8 Motivaatio? Mihin ohjelmilla pyrittiin? Piinallinen totuus terveydenhuollon (alhaisesta) laadusta pakotti terveyspoliitikot toimimaan ensimmäinen tavoite oli puhdas laadun parannus 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 8

9 2. havainto: Näyttöä P4P:n vaikutuksesta laatuun ei juuri ole Suuret odotukset: P4Pinvestointi ei pelkästään tuota parempaa laatua vaan myös alempia kustannuksia Karu totuus: minimaalinen tai puuttuva vaikutus (todelliseen) laatuun on vahvistettu useissa tutkimuksissa 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 9

10 Tulosrahoitusohjelmien vaikuttavuus mitä tiedetään? Kunnskapssenterets hurtigoppsummering (November 2011): «Kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget for de finansielle insentivene som er rapportert er av lav til svært lav kvalitet.» (egen utheving) New England Journal of Medicine (mars 2012): British Medical Journal (august 2012): Conclusions We found no evidence that the largest hospital-based pay-for-performance program led to a decrease in 30-day mortality. Expectations of improved outcomes for programs modeled after Premier HQID should therefore remain modest.

11 (Varoittava) esimerkki Iso-Britanniasta Quality Outcome Framework (QOF): 147 indikaattoria, jopa 25 % rahoituksesta. Projekti maksoi 1.3 mrd Euroa Ns. «laatu» parani, siis rekisteröidyt toimenpiteet joiden piti vaikuttaa hoidon tulokseen. Vaikutus oli kuitenkin ohimenevä. Laatu ei parantunut, mutta lääkärien talous kylläkin Tema for presentasjonen 11

12 Esimerkki Ranskasta positiivinen tulos CAPI-projekti perusterveydenhuollossa: Vapaaehtoinen osallistuminen Laatulisää saa geneeristen valmisteiden käyttämisestä lääkemääräyksissä «omarahoitteinen» Tema for presentasjonen 12

13 Miksi P4P yhä jyllää USA:ssa vaikka näyttö (vaikutuksesta laatuun) on heikkoa? P4P ohjelmat ovat vielä nuoria idea on hyvä P4P auttaa saavuttamaan muita päämääriä (kuin laatu) P4P-ohjelmia tarvitaan kipeästi osoittamaan ettei laatu heikkene vaikka kustannukset laskisivatkin 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 13

14 P4P ja muut rahoitusjärjestelmät P4P ei ole vaihtoehtoinen rahoitusjärjestelmä, vaan lisuke Perusjärjestelmän (esim. DRG) ja P4P:n kannusteiden tulee olla tasapainossa 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 14

15 P4P-ohjelma voi kannustaa Tekemään enemmän toivottuja toimenpiteitä Tekemään vähemmän virheitä Antamaan näyttöön perustuvaa hoitoa Pitämään potilaat tyytyväisinä Pitämään maksajat tyytyväisinä Tekemään järkeviä ratkaisuja (kuten Meaningful IT solutions kannusteet joita CMS käyttää) 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 15

16 Esimerkki: P4P ja kapitaatio Kapitaatioperusteiseen rahoitukseen liittyy riski vajaatuotannosta tai tehottomuudesta. P4P-ohjelman tavoitteena voi olla vastavaikutus: Kannusteet tähtäävät toiminnan tai tehokkuuden lisäämiseen 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 16

17 3. havainto: P4P:n käytön edellytyksiä riittää. 31. May 2012 Measure design Data issues Reporting routines Analyze facilities Payment scheme design Measuring Data collecting Goal setting Testing Piloting Analyzing Stakeholder involvement Publishing issues Communication Training Managing Revision P4P in California - Bang for the Buck? 17

18 4. havainto: Näkö ja koko ratkaisevat P4P ohjelmat räätälöidään suhteessa perusrahoitusjärjestelmään ja määritellään Mitattavat tavoitteet suorituskyvyn paranemisesta Kohderyhmä Mistä maksetaan Vaikutusaika. 10 % vaikuttaa olevan maaginen koko. Kirjallisuuden perusteella voi myös sanoa että Alle 5 % on liian vähän ja yli 20 % on liikaa 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 18

19 Yhteenveto: mitä opin kannustepalkkauksesta USA:ssa P4P rahoitusmallit: Ei ole olemassa optimaalista järjestelmää joka sopii kaikille Koolla on merkitystä, ja malli tulee suunnitella huolella. Suorituskyvyn mittaus: Hyvät mittarit ovat ehdoton edellytys! Sekä laatua että kustannuksia tulee mitata. P4P käyttöönotto Vie aikaa (+ resursseja, hikeä ja kyyneleitä) Monta sidosryhmää pitää ottaa huomioon 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 19

20 Tulospalkkauksen evoluutio USA:ssa Pay for Reporting (P4R) Pay for Performance (P4P) Pay for Value (P4V) From «Pay more for good quality» to «pay less if not good quality» Tema for presentasjonen 20

21 Integrated Healthcare Association (IHA) P4P indikaattorit. Evoluutio Nr. of measures IHA measurement set evolution in different domains Efficiency Care coordination IT-related Patient experience Clinical May Year P4P in California - Bang for the Buck? 21

22 Kaiser Permanenten johdon ajatuksia laadun ja rahoituksen kytkemisestä Laatukultturi on oleellista Eikä taloudellisia kannusteita välttämättä tarvita Kannusteet eivät saa häiritä hoitohenkilökunnan sisäistä motivaatiota Parhaat kannusteet tukevat motivaatiota ja saavat aikaan pysyvän muutoksen Hyvä palkkausmalli sopii organisaatiokulttuuriin Eli yhtä oikeaa ei ole olemassa May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 22

23 Muistilista, kun harkitaan otetaanko taloudelliset kannusteet käyttöön laatutavoitteen yhteydessä: 1. Onko (vahvaa) näyttöä siitä että toivottu muutos parantaa todellista laatua? 2. Voiko sama muutos syntyä myös «itsekseen» ILMAN tulospalkkausta? 3. Onko kunnon mittareita saatavilla? Varo surrogaatteja. 4. Mikä estää tai edistää laadun paranemista? 5. Olisiko muu kuin taloudellinen kannuste parempi Koulutus? Laadun julkinen raportointi? 6. Ylittävätkö potentiaaliset hyödyt mahdolliset haitat? Lähde: P. Glasziou, BMJ 2012;345:e Tema for presentasjonen 23

24 .. ja varoituksen sanoja. Ei pidä Käyttää kannusteita yksilötasolla Unohtaa väärinkäytön mahdollisuutta Aliarvioida negatiivista vaikutusta motivaatioon ja ammatilliseen etiikkaan Jokaisella indikaattorilla on pimeä puoli 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 24

25 Jos päädytään tulospalkkaukseen laatutavoitteeseen pääsemiseksi, niin vielä pitää miettiä 1. Onko «systeemit» ja rakenteet kunnossa? 2. Voiko «kohde» tosiaan toteuttaa muutoksen? 3. Onko tiedon laatu riittävää? Joskus kannattaa harkita P4R (raportointiin liittyvä tulospalkkaus) käyttöä aluksi Tema for presentasjonen 25

26 Lopuksi Tulospalkkaus voi tuottaa toivotun muutoksen (laatuun), jos palkkausmalli suunnitellaan ja toteutetaan huolellisesti Potentiaalinen hyöty tulee kuitenkin punnita suhteessa rekisteröinti, raportointi, mittaus- ja laskentajärjestelmän kustannuksiin On viisasta olla maltillinen odotuksiin nähden 31. May 2012 P4P in California - Bang for the Buck? 26

27 Kaliforniasta Norjan terveydenhuoltoon Hajautettu järjestelmä Perusterveydenhuolto: kuntien vastuulla Erikoissairaanhoito: Valtion vastuulla Hammashoito: «Fylkeskommunen» vastuulla Tema for presentasjonen 27

28 Norjan erikoissairaanhoito Valtio (terveysministeriö) Omistaja ja rahoittaja Alueellinen hallintoyksikkö (4) «Tilaaja» Sairaanhoidoln yksikkö (30) «Julkinen tuottaja» Yksityinen tuottaja Sairaala (n) Somaattinen yksikkö Psykiatrinen yksikkö

29 Norjan terveydenhuolto. Muutamia tunnuslukuja

30 Dollars Health Spending per Capita, 2009 Adjusted for Differences in Cost of Living % GDP * Source: OECD Health Data 2011 (June 2011).

31 31 Dollars Average Health Care Spending per Capita, Adjusted for differences in cost of living Source: OECD Health Data 2011 (June 2011). THE COMMONWEALTH FUND

32 32 Number of Practicing Physicians per 1,000 Population, 2009 * Source: OECD Health Data 2011 (June 2011). THE COMMONWEALTH FUND

33 Percent Waited Less Than a Month to See Specialist Base: Saw or needed to see a specialist in the past two years. 33 Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

34 34 Shared Decision-Making with Specialists Percent reporting positive shared decision-making experiences with specialists* * Reported specialist always/often: 1) Gives opportunities to ask questions about recommended treatment; 2) Tells you about treatment choices; and 3) Involves you as much as you want in decisions about your care. Base: Seen specialist in past two years. Source: 2011 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries.

35 Terveyspoliittiset «oireet» Rahaa riittää ja talousarviossa pysytään (vihdoinkin), mutta Terveydenhuoltoon jonotetaan ja «jono»vakuutukset käyvät kaupaksi

36 Erikoissairaanhoidon rahoitusmallit Norjassa Tavoite: suurempi kapasiteetti Tavoite: Kustannuskontrolli Tavoite: Palvelujen lisäys ja jonojen vähennys Tavoite: parempi vuorovaikutus ja «enemmän aiemmin» Rahoitusperuste: Hoitopäivät Kiinteä raamibudjetti Rahoitusperuste: Palvelut Kunnat myös maksumiehiksi Tavoite: parempi laatu. Tulospohjainen rahoitus tod. näk novemb er 2012

37 Vaatimustaso nousee.. Ja byrokratia kasvaa? Tulospalkkaus Vaatii hyvät tulosmittarit ja «hallinnollisen koneiston» 9. novemb er 2012

38 Potentiaalinen ensimmäinen «Norjan malli» Laaturahat omaan pottiin 0,09 0,14 0,56 0,21 Sør-Øst Vest Midt Nord Tulostavoite Rakenne- ja prosessitavoitteiden yhdistelmä Kannusteen määräytyminen Joko «paras edistyminen laadun suhteen» Jotta «huonoimpia» myös motivoitaisiin Belønning (bonus/straff) Taloudellinen bonus «Potin» uudelleenjako mitatun laadun perusteella. «paras sijoitus laadun suhteen» Jotta «parhaimpien» motivaatiota pidettäisiin yllä

39 Varaslähtö pohjoisella terveysalueella!

40 SIIS: P4P ( tulos ) vai DRG ( volyymi )? Todennäköisesti molemmat. Volyymia tarvitaan, mutta ei pelkästään. KIITOS. 9. november 2012 Olav Valen Slåttebrekk 40