Ville Valtonen Professori, ylilääkäri ( eläkkeellä ) HYKS, Infektiosairauksien klinikka, HUS

Transkriptio

1 Muistelmiani sairaalainfektioiden torjuntatyön kehityksestä Meilahden sairaalassa Hygieia-luento Ville Valtonen Professori, ylilääkäri ( eläkkeellä ) HYKS, Infektiosairauksien klinikka, HUS

2 Kohokohtia sairaalainfektioiden torjuntatyön kehityksessä Meilahden sairaalassa Hygieniatoimikunnan perustaminen 1975 Aikuisinfektiosairauksien erikoisalan perustaminen 1979 Sairaalahygieniatoimiston liittäminen infektioyksikköön 1992 Auroran infektio-osastojen ja -poliklinikan liittäminen Meilahden infektioyksikköön 1997 Hoitotulosten parantuminen 1970-luku 2000 Terveydenhuoltoon liittyvien epidemioiden torjunta etenkin

3 Meilahden sairaalan hygieniatoimikunnan perustamisen taustaa 1970-luvun alussa Teho-osastojen perustaminen ja sytostaattien käyttöönotto sekä suurten leikkausten yleistyminen lukujen vaihteessa lisäsi merkittävästi sairaalainfektioiden määrää HYKS, Lastenklinikalle hygieniatoimikunta jo 1962 Sairaalahygieniasta kiinnostuneita henkilöitä tuli Helsingin yliopistoon ja HYKS:iin jo 1960-luvulta lähtien mm. Ole Watzhöckert, Ossi Pettay, Ilari Rantasalo, Osmo Salo, Paavo Mäkelä, Toini Sorsa ja Juhani Ojajärvi sekä Paul Grönroos Tampereelle

4 Meilahden sairaalan hygieniatoimikunta Perustettiin 1975 Avainhenkilöitä alkuvuosina: päivystysalueelta Kimmo Luomanmäki ( pj ), Leena Tiittanen ( hygieniahoitaja, sihteeri ), Antero Palmu ( kirurgi ), Aulikki Sivonen ( kliininen mikrobiologi ), Ville Valtonen ( sisätautiapulaislääkäri ) Tehtäviä alussa: sairaalainfektioiden seuranta, niiden torjunta ( hygieniaohjeistus, käsihygienia, eristyskäytäntö, antibioottiprofylaksi, antibioottiresistenssin seuranta )

5 Sairaalainfektio-ongelmia Meilahden sairaalassa 1975 Kirurgisissa leikkauksissa paljon haavainfektioita esim. colonkirurgia n. 20 % Ei systemaattista antibioottiprofylaksia käytössä kirurgisissa leikkauksissa Kliinikot eivät juuri tunteneet anaerobeja Suuri kuolleisuus septisissä infektioissa Suuri kuolleisuus nekrotisoivissa pankreatiiteissa ( tehohoidon suurin potilasryhmä )

6 1970-luvulla oli puutetta infektiolääkäreistä ja sairaalahygienia-koulutuksen saaneista henkilöistä 1970-luvulla oli Suomessa kourallinen aikuisinfektiolääkäreitä ja vain yksi täysipäiväinen sairaalahygienikko Aikuisinfektiolääkärien koulutus oli järjestämättä Suomessa ja heillä oli pääosin Auroran tartuntatautikoulutus, mutta hyvin vähän sairaalainfektiokoulutusta Systemaattista hygieniahoitajien koulutusta ei ollut Suomessa 1970-luvulla

7 Työikäisten aikuisinfektiosairauksien erikoislääkärien määrä Suomessa Vuoden lopussa Määrä Naisia ? % % % % 2015 ennuste 94 Suomen lääkäriliitto

8 HY, Auroran infektiotautiklinikan perustamisen historiaa ( 1 ) 1975 professorit Forssell, Klemola, Pettay ja Pettersson ehdottivat HY:lle, että Auroran sairaalaan perustetaan HY:n tartuntatautien klinikka 1975 Tiedekunnan asettama toimikunta piti ehdotusta hyvänä 1976 HYKS:n toimikunta toteaa, ettei HYKS:ssä tarvita eristyspaikkoja

9 HY, Auroran infektiotautiklinikan perustamisen historiaa ( 2 ) 1979 Helsingin kaupunki ja HY, lääketieteellinen tiedekunta allekirjoittivat aierunkosopimuksen infektioklinikan perustamisesta Auroraan noin kolmasosan suuruisena alkuperäisestä ehdotuksesta, mutta käytännössä perustettiin 1981 vain HY infektiotautien opetusyksikkö ( 1 ap. prof. ja 1 apul.opettaja) Auroraan 1981 HY:nsisätautiprofessorit ehdottivat Auroran infektioklinikkahankkeesta luopumista, koska HYKS:lläoli jo puolipäiväinen infektiokonsultti vuodesta 1978, mikä muuttui täyspäiväiseksi infektioerikoislääkäriksi nykymuotoinen HYKS:n aikuisten infektioklinikka syntyy sekä Auroraan että Meilahteen ylilääkärien Lähdevirran ja Valtosen ehdotuksen pohjalta

10 Infektiosairauksien erikoislääkärin toimenkuvaa, koulutusta ja tarvetta käsittelevän työryhmän mietintö 1981 Lääkintöhallitus asetti työryhmän v Pj. Kari Launiala, jäsenet: Pentti Hänninen, Pirjo Mäkelä, Ossi Pettay, Tor Pettersson ja sihteerinä Ville Valtonen Työryhmän lähtökohdat ja ratkaistavat ongelmat Suomessa oli silloin kaikista teollisuusmaista vähiten infektiolääkäreitä Infektiolääkärien koulutus oli järjestämättä Suomessa Infektio-ongelmia alkoi kasautua keskussairaaloihin kuten esim. teho-ja immunosupressiopotilaideninfektiot, mikrobilääkeresistenssi ja trooppiset taudit, eikä kyseisissä sairaaloissa ollut näihin ongelmiin perehtyneitä erikoislääkäreitä

11 Työryhmän ehdotukset v Vuonna 2000 pitäisi Suomessa olla noin 70 työikäistä infektiolääkäriä Jokaisessa 15 keskussairaalassa pitäisi olla vähintään yksi aikuisinfektiolääkäri ja yksi pediatriinfektiolääkäri, ei välttämättä omaa infektio-osastoa Jokaisessa viidessä yliopistosairaalassa pitäisi olla infektiokoulutusyksikkö, jonka suuruus olisi aikuispuolella 1 oyl, 1-3 erikoislääkäriä, yksi koulutusvirka ja yksi professori tai apulaisopettaja ja samat virat lastenpuolella sekä mielellään infektioosasto eristyspaikkoineen

12 HYKS, Infektiosairauksien alan lääkäriresurssit vuonna 2009 Aikuispotilaille infektiosairauksien klinikka: kaksi osastoa Aurorassa ja yksi Meilahden sairaalassa, infektiopoliklinikka Aurorassa ja infektioepidemiologinen yksikkö 1 yl, 3 oyl, 1 aylja 15 erikois-tai osastonlääkärin virkaa, neljä koulutusvirkaa ja infektiosairauksien apulaisopettaja HYKS:n Infektioklinikka on kouluttanut noin 60 % Suomen aikuisinfektiolääkäreistä Lisäksi HYKS, Lastenklinikalla pediatrisille infektiopotilaille yksi professori, 2 erikoislääkäriä ja ajoittain yksi koulutusvirka

13 Sairaalainfektioiden torjuntatyötä tekevä henkilökunta ja heidän koulutus Jokaisella terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluvalla on oikeus ja velvollisuus saada koulutusta sairaalainfektioiden torjunnasta Työryhmä katsoi 1981, ettei Suomessa tarvita erillistä sairaalahygienikkokoulutusta, mutta sitäkin enemmän sairaalainfektioiden torjuntatyökoulutusta infektiolääkäreille, hygieniahoitajille, välinehuollon henkilökunnalle, jokaiselle lääkärille ja hoitajalle, mitä koulutusta vähitellen järjestettiin lisääntyviä määriä luvulta alkaen

14 Sairaalahygieniayksikön liittäminen infektioklinikkaan HYKS:ssä Sairaalahygieniayksikön Paavo Mäkelän ja Toini Sorsan virat siirrettiin heidän eläköitymisen jälkeen HYKS, infektioklinikkaan 1992 Eräissä yliopistosairaaloissa on edelleen infektioklinikan lääkärit ja sairaalainfektioyksikön lääkärit hallinnollisesti eri yksiköissä

15 Hoitotulosten paraneminen luvulta ad 2010 Erittäin myönteinen kehitys on tapahtunut Suomessa 1970-luvulta lähtien nykypäivään kaikkien infektioiden hoitotuloksissa ja sairaalainfektioiden määrissä Syitä myönteiseen kehitykseen on lukuisia: 1) osaava henkilökunta 2) paremmat eristystilat 3) parantunut käsihygienia ja muu hygienia 4) parantunut leikkaustekniikka 5) parempi tehohoito 6) paremmat mikrobi-ja muut lääkkeet 7) moni muu asia

16 SEPSIKSEN PARANTUNUT ENNUSTE

17 Staphylococcusaureus-bakteremian mortaliteetti Meilahden sairaalassa Vuodet Mortaliteetti ( 30 vrk posit. veriviljelystä) % % % Kuikka A & Valtonen V. InfDis ClinPract1994 ja sairaalainfektiorekisteri

18 Staphylococcus aureus-endokardiitin mortaliteetti eräinä vuosina Suomessa Kuolleisuus % ( 30 vrk ) % ( 28 vrk ) Syitä parantuneeseen ennusteeseen Mikrobilääkehoidossa muutos: siirtyminen ja 90- luvuilla vähitellen penisilliini + aminoglykosidista nykyiseen beetalaktaami + rifampisiiniyhdistelmään Aikainen läppäkirurgia IV-huumeiden käyttäjien, joiden ennuste on muita endokardiittiryhmiäparempi, suhteellisen osuuden lisäys etenkin 2000-luvulla Kuikka A & Valtonen V: InfDis ClinPract1994 Ruotsalainen E et al: BMC InfectDis 2006

19 KUOLLEISUUS ESCHERICHIA COLI BAKTEREMIOISSA MEILAHDEN SAIRAALASSA VUOSINA ( 99 pot ) 23 % VUOSINA ( 127 pot ) 17 % VUOSINA ( 444 pot ) 12 % kokonaiskuolleisuus 1 kk kuluttua posit. veriviljelystä; erot eri aikakausina merkittäviä ( p<0.01 ) Kuikka 1999; Sairaalainfektiorekisteri

20 Pneumokokkibakteremia-potilaiden kuolleisuus Meilahden sairaalassa ( 58 pot. ) 28 % ( 101 pot. ) 17 % ( 160 pot. ) 9 % Kuikka 1999 ja Infektiorekisteri Mortaliteetti 1 kk posit. veriviljelystä

21 Sepsiksen ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä asianmukainen tehokas mikrobilääkehoito hoidon aloituksen viive perustauti mikrobin virulenssi-ja antibioottiresistenssiominaisuudet operatiivinen ja tukihoito immunomoduloiva hoito verensokeritaso muut tekijät

22 MIKROBILÄÄKEALOITUSHOIDON VAIKUTUS ENNUSTEESEEN 809 VERIVILJELYPOSITIIVISELLA SEPSISPOTILAALLA ( Kuolleisuus 1 kk posit. veriviljelystä) Kuikka 1999 Ei ollenkaan tai tehoton mikrobilääkehoito ( 56 potilasta ) tehokas hoito ( 753 potilasta ) tehokas kombinaatiohoito ( 201 potilasta ) KUOLLEISUUS 68 % 21 % 15 %

23 ALOITUSMIKROBILÄÄKEHOIDON VAIKUTUS MORTALITEETTIIN E. COLI - BAKTEREMIASSA Kuolleisuus ( 1 kk veriviljelystä ) ei hoitoa tai epäasianmukainen 71 % kombinaatiohoito 7 % kefalosporiini 13 % Aminoglykosidi 22 % Muu 23 % Kuikka 1999

24 PERUSTAUDIN VAIKUTUS SEPTISEN INFEKTION ENNUSTEESEEN 809 veriviljelypositiivista septistä infektiopotilasta mortaliteetti ( 1 kk posit. veriviljelystä ) 50 % ( perustaudin ennuste alle 6 kk) ( 240 pot. ) 14 % ( perustaudin ennuste yli 6 kk ) ( 588 pot. ) OR 5.83 ( p< ) Kuikka 1999

25 Sairaalasta hankitun bakteremian kuolleisuus verrattuna avohoidosta hankittuun bakteremiaan MORTALITEETTI Nosokomiaalinen Avohoitoperäinen S. aureus 3/51 ( 6 % ) 12/85 ( 14 % ) E. coli 12/75 ( 16 % ) 20/129 ( 16 % ) Meilahden sairaalan infektiorekisteri vv

26 Suurten epidemioiden vuosikymmen HYKS:n infektioepidemiologinen yksikkö osoitti tarpeellisuutensa ja taitonsa kahden suuren epidemian kohdatessa HYKS:ä luvulla MRSA epidemia 2001 Clostridium difficile - epidemia

27 MRSA löydökset HUS ja muu Suomi * HUS Muu Suomi *Lähde:THL

28 MRSA-epidemian torjuntaehdotus HUS-piirissä 2004 syksy Työryhmä: Jaakko Karvonen, Carola Grönhagen-Riska, Reijo Haapiainen ja Ville Valtonen

29 Työryhmän ratkaisuehdotuksia ( 1 ) YLEISIÄ MRSA-POSITIIVISTEN JA ALTISTUNEIDEN ERISTÄMINEN TAI KOHORTOIMINEN SAMALLE OSASTOLLE KÄSIDESINFEKTION KOROSTAMINEN POTILASPAINEEN VÄHENTÄMINEN RISKIOSASTOILLA JA RISKISAIRAALOISSA POTILASSIIRTOJEN JA LISÄHENKILÖKUNNAN AVULLA

30 RATKAISUEHDOTUKSIA ( 2 ) LYHYEN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET lähinnä henkilöstölisäyksiä kustannusvaikutus 5.7 milj. euroa / v ( saatiin n. 80 uutta virkaa ) KESKIPITKÄN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET leikkaustoiminnan ja potilaiden hajautus liittyen osaksi myös hoitotakuuseen eristyspaikkojen lisäys ( kustannusvaikutus melko pieni ) PITKÄN TÄHTÄIMEN EHDOTUKSET Meilahden uudisrakennusten suunnittelussa sairaalainfektioiden huomioiminen entistä tärkeämpää HUS:n hallitus pj. Taito Pekkarisen johdolla hyväksyi yo ehdotukset syksyllä 2004

31 Clostridium difficile ribotyyppi Terveydenhuoltoon liittyvä ongelmamikrobi Uusi hypervirulentti C. difficile 027, antibioottiripulin aiheuttajana, oli levinnyt 2000-luvun alusta alkaen Pohjois-Amerikasta Eurooppaan ja ensimmäinen eristys Suomessa marraskuussa 2007 Erittää enemmän enterotoksiineja ja aiheuttaa vakavamman taudin ja enemmän relapseja kuin tavallinen C. difficile

32 C.Difficile kuolleisuuden kehitys HUS piirissä vuosina Kuolemat 30 vrk löydöksestä episodikuolleisuus 8.7% 8.5 % potilaskuolleisuus 11.7% 9.4% Kuolleiden määrä eli 98 kuolemaa vähemmän väheni 40 % O27: kuolemat eli 69 kuolemaa vähemmän väheni 69 % vuodesta 2008 vuoteen 2009 Muut C.difficile kannat: eli 33 kuolemaa vähemmän väheni 23 % Toksiinia tuottamattomat kannat: 7 11 eli 4 kuolemaa enemmän lisääntyi 36 % (huom. pienet luvut) V-J Anttila

33 MRSA-ja C. difficile-epidemioiden opetukset Hyvä seuranta paljastaa epidemiat varhain Informoi sairaalanjohtoa ja henkilökuntaa epidemioista ja vaadi tarvittavat resurssit niiden hallintaan Perusta työryhmä epidemioitten hallintaan ja työryhmässä tulee olla niiden erikoisalojen edustajat ( etenkin kirurgia, päivystysalue ja kliininen mikrobiologia ), joita epidemia koskee Tee selvitys epidemian kulusta, menoista ja costbenefit analyysi epidemiasta päättäjille

34 Infektiosairauksien painopistealueita nyt ja lähitulevaisuudessa ( Influenssa )pandemiat ja niiden torjunta HIV-infektio Septiset infektiot Terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkeresistenssin torjunta Infektioherkkien potilaiden tarkempi karakterisointi ja immunoglobuliinikorvaushoitoa saavien potilaiden määrän kasvu Matkailulääketiede Infektiöösis-immunologisetsairaudet kuten esim. kosteusvaurioihin liittyvät homesairaudet rokotusten merkitys kasvaa infektioiden osuus kroonisten sairauksien synnyssä

35 KIITOKSET HYKS, INFEKTIOKLINIKAN HENKILÖKUNTA SUOMEN KAIKKI SAIRAALAINFEKTIOIDEN TORJUNTATYÖTÄ TEKEVÄT HENKILÖT SUOMEN SAIRAALAHYGIENIAYHDISTYS