Painoindeksin yhteys syödyn kouluaterian koostumukseen ja ravitsemukselliseen laatuun alakoululaisilla

Transkriptio

1 Painoindeksin yhteys syödyn kouluaterian koostumukseen ja ravitsemukselliseen laatuun alakoululaisilla Pro gradu -tutkielma Sanna Luoto Ravitsemustieteen osasto Elintarvike- ja ympäristötieteiden laitos Maatalous-metsätieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto Maaliskuu 2016

2 Tiedekunta/Osasto Maatalous-metsätieteellinen tiedekunta/ Ravitsemustieteen osasto Tekijä Sanna Luoto Laitos Elintarvike- ja ympäristötieteiden laitos Työn nimi Painoindeksin yhteys syödyn kouluaterian koostumukseen ja ravitsemukselliseen laatuun alakoululaisilla Oppiaine Ravitsemustiede Työn laji Pro gradu -tutkielma Aika Maaliskuu 2016 Sivumäärä 91 + liitteet Tiivistelmä Johdanto: Lasten ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet hälyttävästi viime vuosikymmeninä. Suomalaisista kouluikäisistä lapsista jo noin joka viides on ylipainoinen. Lapsuudessa opitut elintavat ml. ruokailutottumukset jatkuvat herkästi aikuisuuteen, ja lapsuuden ylipaino ennustaa ylipainoa myös aikuisena. Kouluruokailulla on merkittävä rooli lasten ravitsemuksessa. Kouluaterian tulisi kattaa noin kolmannes lapsen päivittäisestä energiantarpeesta, joka 4. luokan oppilailla tarkoittaa noin 650 kcal. Täysipainoisen koululounaan syömisen on todettu olevan yhteydessä säännöllisempään ateriarytmiin ja yleisesti terveellisempään ruokavalioon myös koulun ulkopuolella. Tavoitteet: Työn tavoitteena oli tutkia eroaako kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu normaalipainoisten ja ylipainoisten lasten välillä. Lisäksi tarkasteltiin sitä, oliko koulussa tarjottu ruoka kouluruokailusuosituksen mukaista. Aineisto ja menetelmät: Tutkimusaineistona on pohjoismaiseen ProMeal (Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries) -kouluruokatutkimukseen osallistuneet suomalaislapset. Tutkimukseen osallistui 206 turkulaista neljäsluokkalaista, vuotiasta lasta. Lapsille laskettiin painoindeksi mitattujen pituus- ja painotietojen perusteella (n=200). Painoindeksin perusteella lapset jaettiin normaalipainoisiin (n=160) ja ylipainoisiin (n=40). Lapsen ja perheen taustatekijöitä kysyttiin kolmen kyselylomakkeen avulla (n=187). Lasten otetut ja jätetyt kouluruoka-annokset valokuvattiin viiden koulupäivän ajan. Lisäksi päivittäin punnittiin ja kuvattiin lautasmallin mukainen kokonainen ja puolikas malliateria. Kokonaisten malliaterioiden energiasisältöä, energiaravintoaineiden osuuksia ja ravintoainetiheyttä verrattiin suosituksen viitearvoihin. Lasten aterioiden ruokamäärät arvioitiin silmämääräisesti malliaterioiden kuvia apuna käyttäen. Normaalipainoisten ja ylipainoisten lasten aterioilta tarkasteltiin eri aterian osien esiintyvyyttä, syödyn aterian annoskokoa ja energiasisältöä sekä energiaravintoaineiden osuuksia. Tulokset: Malliaterioiden annoskoko oli keskimäärin 376 g (sd=60g) ja energiasisältö 505 kcal (sd=102 kcal). Malliaterian annoskoko ja energiasisältö olivat suurempia sekä normaalipainoisten että ylipainoisten lasten kouluaterian annoskokoon (p<0,001) ja energiasisältöön (p<0,001) verrattuina. Ylipainoisten lasten annoskoko oli keskimäärin 32 g ja energiasisältö 44 kcal suurempi kuin normaalipainoisten lasten (annoskoko: 216 g [sd=84 g] vs. 184 g [sd=83 g]; p=0,032 ja energiasisältö: 304 kcal [sd=105 kcal] vs. 260 kcal [sd=107 kcal]; p=0,023). Aterian osien syömisessä ja energiaravintoaineiden osuuksissa ei havaittu eroja normaalipainoisten ja ylipainoisten lasten välillä. Lapsen painoindeksi oli yhteydessä sekä kouluaterian annoskokoon (p=0,032) että energiasisältöön (p=0,023). Vakioidun mallin mukaan normaalipainoisella lapsella oli 4,5 kertaa suurempi kouluaterian pienen annoskoon riski ja 2,8 kertaa suurempi riski saada kouluaterialta vähän energiaa kuin ylipainoisella lapsella. Lisäksi lapsen kouluaterialle antama arvosana oli positiivisessa yhteydessä kouluaterian annoskokoon (p<0,001) ja energiasisältöön (p<0,001). Myös pidempi yöuni vähensi kouluaterian pienen annoskoon riskiä (p=0,016). Johtopäätökset: Kouluruoan malliaterioiden energiasisältö ei yltänyt suosituksen viitearvoon. Ylipainoiset lapset söivät kouluaterialla isompia annoksia ja saivat enemmän energiaa kuin normaalipainoiset lapset, mutta sekä ylipainoisten että normaalipainoisten lasten energiansaanti kouluaterialta jäi alle puoleen suositellusta. Avainsanat Painoindeksi, kouluateria, lapset, alakoulu Säilytyspaikka Ravitsemustieteen osasto, Elintarvike- ja ympäristötieteiden laitos Muita tietoja Ohjaajat: FT, dos. Hanna Lagström; FT, dos. Maijaliisa Erkkola

3 Faculty Faculty of Agriculture and Forestry/ Division of Nutrition Department Department of Food and Environmental sciences Author Sanna Luoto Title Association between body mass index and composition and nutritional quality of meal eaten at school among primary school children Subject Nutrition Level Master s thesis Month and year March 2016 Sivumäärä/ Sidoantal Number of pages 91 + appendices Abstract Introduction: Overweight and obesity in children have increased alarmingly over the past decades. About one fifth of the Finnish school age children are overweight. Lifestyle behavior including dietary habits learned in childhood tend to persist throughout the life course and childhood obesity predicts obesity also in adulthood. School meals have an important role in children s nutrition. The school meal should cover about a third of the child s daily energy requirements that is about 650 kcal in the 4th grade students. Earlier studies show that eating a balanced school lunch is associated with more regular meal patterns and an overall healthier diet. Aims of the study: The aim of the study was to assess if there are differences in composition and nutritional quality of school meal between normal and overweight children. In addition, the meal served at school was compared to the school food recommendations. Materials and methods: The subjects in the present study were the Finnish children participating in the Nordic school food project ProMeal (Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries). Altogether year-old 4th grade students from the city of Turku participated in the study. Child s body mass index (BMI) was calculated on the basis of the measured length and weight (n=200) and further divided into groups of normal weight (n=160) and overweight (n=40). Child and family background factors were asked with three questionnaires (n=187). Taken and wasted school food portions were photographed for five school days for each child. In addition, a plate model based portions (whole and half) were weighed and photographed at each day of the survey. The energy content, contribution of the energy-yielding nutrients to the total energy and nutrient density of the model portions were compared to the recommended reference values. Food quantities of children s school meals were estimated visually using the photographs of the model portions. The prevalence of meal components, portion sizes of eaten amounts, energy content and proportion of energy-yielding nutrients (E%) were examined. Results: The average portion size of the model portion was 376 g (sd=60 g) and energy content of the model portion 505 kcal (sd=102 kcal). Both portion size and energy content of the model portion were bigger than those of normal and overweight children (p<0.001 for both). The portion size of overweight children was on average 32 g bigger and energy content 44 kcal higher than those of normal weight children (portion size: 216 g [sd=84 g] vs. 184 g [sd=83 g]; p=0,032 and energy content: 304 kcal [sd=105 kcal] vs. 260 kcal [sd=107 kcal]; p=0,023). No differences were observed in the prevalence of meal components and proportion of the energy-yielding nutrients (E%) between normal and overweight children. Child s BMI was associated with both school meal s portion size (p=0,032) and energy content (p=0,023). According to the adjusted regression model normal weight children had 4,5 times higher risk of having a small portion size and 2,8 times higher risk of low energy content of school lunch than overweight children. In addition, grading given to school lunch was positively associated with both portion size (p<0,001) and energy content (p<0,001) of school lunch. Also longer sleep at night reduced the risk of small portion size (p=0,016). Discussion: Energy content of the school food model portions did not reach the reference value of the recommendations. Overweight children ate bigger portions and got more energy from the school meals but energy intake from school lunch was less than half of the recommendation for both normal and overweight children. Keywords body mass index, school meal, children, primary school Where deposited Division of Nutrition, Department of Food and Environmental sciences Additional information Supervisors: PhD, docent Hanna Lagström; PhD, docent. Maijaliisa Erkkola

4 Kiitokset Pitkä, antoisa, raskas, innostava ja ennen kaikkea opettavainen graduprosessi on vihdoin saatettu päätökseen. Suuri ja lämmin kiitos kannustaville ohjaajilleni, Hannalle ja Maikille, hyvästä ja mutkattomasta yhteistyöstä. Kiitos ohjauksestanne, arvokkaista neuvoistanne ja antamastanne kehittävästä palautteesta. Teistä olen löytänyt tuen, kun on tuntunut, että homma leviää käsiin. Kiitos Lapsi- ja nuorisotutkimuskeskus Cyrille sekä ProMeal hankkeelle mahdollisuudesta tarttua tähän mielenkiintoiseen ja merkittävään aiheeseen. Kiitos myös ProMealin parissa työskennelleelle Sanna Talvialle kaikesta avusta ja tuesta, joita olet matkan varrella minulle antanut. Erityiskiitos rakkaalle Tommille, parhaalle tsempparilleni. Kiitos kun olet rohkaissut minua ja luonut minuun uskoa silloinkin, kun oma uskoni työn valmistumisesta on ollut koetuksella. Kiitos osoittamastasi kärsivällisyydestä ja ymmärryksestä. Lämpimät kiitokset myös rakkaalle perheelleni sekä läheisimmille ystävilleni. Kiitos äiti, iskä, veljet Samu ja Santtu ja pikkusisko Senni. Kiitos korvaamaton ystäväni Heidi. Omistan työni edesmenneen ukkini muistolle. Tiedän, että olisit ollut minusta ylpeä. Sanna Luoto Turku,

5 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Lasten ylipaino ja lihavuus Ylipainon ja lihavuuden määritelmä Ylipainon mittausmenetelmät Painoindeksi (BMI) Vyötärönympärys Suomalaisten lasten kasvun seuranta Ylipainon esiintyvyys ja taustatekijät Elintapojen yhteys ylipainoon Ravitsemus Muut elintavat (fyysinen aktiivisuus, ruutu-aika, uni) Ylipainon seuraukset Kouluruokailu Suomessa Kouluruokailun määritelmä Kouluruokailun historia Kouluruokailua ohjaavat lait, säädökset ja suositukset Lait ja säädökset Suositukset Kouluaterian ravitsemuksellisen laadun arviointi Kouluruokailun järjestäminen Kouluruokailun tavoitteet, tehtävät ja merkitys Tutkimustietoa kouluruokailusta Lasten ja nuorten terveysseurantatutkimus (LATE) Kouluterveyskysely Muita kouluruokatutkimuksia Kouluinterventiot Ruoankäytön tutkimusmenetelmät iv

6 2.3.1 Aterioiden valokuvaus ja visuaalinen arviointi TUTKIMUKSEN TAVOITTEET AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusasetelma ja tutkimuksen eettisyys Aineisto Tutkimushenkilöiden rekrytointi Tutkimuksen kulku Menetelmät Painon ja pituuden mittaus Vanhemman/ huoltajan kyselylomake Lasten kyselylomakkeet Kouluaterioiden valokuvaus Aineiston käsittely Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu Taustatiedot Ateriavalokuvat Malliateriat Lasten ateriat Tilastolliset menetelmät Tilastolliset testit TULOKSET Aineiston kuvaus Kouluateriat Aterian osat lasten aterioilla Kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisten kriteerien toteutuminen malliaterioilla Malliaterioiden ja lasten aterioiden väliset erot Lapsen painoindeksin yhteys kouluaterian energiasisältöön ja annoskokoon v

7 Onko lapsen painoindeksi yhteydessä kouluaterian energiasisältöön ja annoskokoon? Selittääkö lapsen painoindeksi kouluaterian pientä energiasisältöä ja annoskokoa? POHDINTA Keskeiset tulokset suhteessa aiempaan tutkimustietoon Tutkimuksen rajoitukset ja vahvuudet Aineisto Menetelmät Mitä jatkossa? JOHTOPÄÄTÖKSET VIITTEET LIITTEET vi

8 Lyhenteet ja määritelmät BMI painoindeksi (engl. body mass index) E% energiaprosentti eli energiaravintoaineen osuus saadusta energiamäärästä ISO-BMI kcal LATE MBO OPH ProMeal SD VRN WHO lasten painoindeksi (engl. the impact of age and sex adjusted body mass index) kilokalori Lasten ja nuorten terveysseurantatutkimus (THL) metabolinen oireyhtymä (engl. metabolic syndrome) Opetushallitus Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries keskihajonta Valtion ravitsemusneuvottelukunta Maailman terveysjärjestö (engl. World Health Organization) vii

9 1 JOHDANTO Lasten ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet hälyttävästi viime vuosikymmeninä niin Suomessa kuin muuallakin maailmassa (1,2). Tällä hetkellä suomalaisista kouluikäisistä lapsista noin joka viides ja nuorista noin joka neljäs on ylipainoinen (3). Ylipaino on seurausta energiansaannin ja -kulutuksen välisestä epätasapainosta, ja se määritellään suurentuneena kehon rasvakudoksen määränä (4). Painoindeksi (BMI, body mass index) korreloi kehon rasvamäärän kanssa, ja se on kansainvälisesti yleisimmin käytetty ylipainon ja lihavuuden arviointimenetelmä niin aikuisilla kuin lapsilla (5,6). Ylipainon lisääntyminen on ainakin osittain seurausta elinympäristön muutoksesta lihavuutta edistävään suuntaan (7). Ympäristön muutoksen myötä myös elintavat ja ruokailutottumukset ovat muuttuneet terveyden kannalta epäedullisemmiksi. Lapsuusajan ruokailutottumuksilla on tärkeä merkitys lapsen kehitykselle, kasvulle ja toimintakyvylle (8). Lapsuudessa opittujen elintapojen ja ruokailutottumusten on todettu jatkuvan herkästi aikuisuuteen (9). Lapsuuden ylipaino ennustaa ylipainoa myös aikuisuudessa, ja on sitä kautta vahvasti sidoksissa monien kroonisten elämäntapasairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien, ilmenemiseen myöhemmin elämässä (10,11). Sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen suomalaisten yleisin kuolinsyy, minkä vuoksi riskitekijöiden ennaltaehkäisyllä on merkittävä kansanterveydellinen rooli (12). Kouluruokailulla on todettu olevan merkittävä rooli lasten ravitsemuksessa (3). Lasten lihavuuden Käypä hoito -suosituksissa yhtenä lihavuuden ehkäisyn periaatteena on mainittu lasten kannustaminen kouluruokailuun osallistumiseen (13). Suomessa on maailmanlaajuisesti katsottuna ainutlaatuinen kouluruokailujärjestelmä (8). Maksuton, lakisääteinen ja täysipainoinen kouluateria tarjotaan päivittäin kaikille oppivelvollisuuskoulujen oppilaille. Täysipainoinen kouluateria sisältää Valtion ravitsemusneuvottelukunnan julkaiseman kouluruokailusuosituksen mukaan lämpimän ruoan, kasvislisäkkeen, ruokajuoman eli maidon tai piimän sekä leivän ja levitteen. Suosituksen mukaan kouluaterian tulisi kattaa noin kolmannes lapsen päivittäisestä energiantarpeesta. 8

10 Monille lapsille koululounas on päivän ainoa lämmin ateria (8). Täysipainoisen koululounaan syövien lasten on todettu syövän myös kotioloissa terveellisemmin (14). Tyypillistä koululaisten keskuudessa on kuitenkin se, että koko kouluateria tai ainakin osa aterian osista jätetään syömättä (3,15,16). Viimeaikaisen kouluinterventioista tehdyn kansainvälisen meta-analyysin mukaan koulussa toteutettujen interventioiden avulla on pystytty lisäämään terveyttä edistäviä ruokatottumuksia ja ehkäisemään lihavuuden kehittymistä (17). Tämä pro gradu -työ on osa pohjoismaista, monitieteistä ProMeal (Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries) - tutkimushanketta, jossa tutkittiin alakouluikäisten lasten kouluruokailua valokuvausmenetelmän avulla (18). Hankkeen päätavoitteena oli selvittää millainen yhteys koulussa tapahtuvalla ruokailulla on oppilaan muuhun syömiskäyttäytymiseen ja ruokavalion terveellisyyteen sekä koulussa oppimiseen ja koulumenestykseen. Lisäksi tutkimuksessa vertailtiin kouluruokailua mukana olevien maiden, Ruotsin, Suomen, Norjan ja Islannin, välillä. Tämän työn tavoitteena on arvioida sitä, onko lapsen painoindeksi yhteydessä syödyn kouluaterian koostumukseen ja ravitsemukselliseen laatuun eli eroaako ylipainoisten lasten kouluateriointi normaalipainoisten lasten kouluaterioinnista. Lisäksi työssä tutkitaan onko koulussa tarjottu ruoka kouluruokailusuosituksen mukaista. Aiempaa tutkimustietoa suomalaisten lasten painoindeksin ja koulussa tapahtuvan aterioinnin välisestä yhteydestä ei juurikaan ole saatavilla. Tästä tutkimuksesta erityisen tekee lisäksi ruoankäytön tutkimusmenetelmänä käytetty kouluaterioiden valokuvaus. Menetelmän avulla tutkimuksessa saadaan uudenlaista tietoa siitä, mitä lapset kouluaterialla todellisuudessa syövät. 9

11 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Lasten ylipaino ja lihavuus Ylipainon ja lihavuuden määritelmä Lihavuus on seurausta pitkäaikaisesta epätasapainosta energiansaannin ja -kulutuksen välillä ja se määritellään liiallisena rasvakudoksen määränä kehossa (19). Maailman terveysjärjestö (WHO, engl. World Health Organization) tarkentaa lihavuuden määritelmää vielä siten, että ylimääräisen rasvakudoksen on oltava terveydelle haitallista (20). Lapsilla tämä raja on häilyvä, sillä tarkkoja rajoja milloin liiallinen rasvakudos aiheuttaa terveyshaittoja, ei tunneta (13). Lihavuuden asteet vaihtelevat ylipainosta sairaalloiseen lihavuuteen (21). Tässä työssä ylipainosta puhuttaessa tarkoitetaan kaikkia normaalipainon ylittäviä lihavuuden asteita Ylipainon mittausmenetelmät Lihavuus voidaan määrittää sekä antropometrisilla eli kehon ulkoisiin mittoihin perustuvilla että kehon koostumukseen perustuvilla mittausmenetelmillä (22). Tärkeimmät antropometriset lihavuuden arvioinnissa käytettävät mittausmenetelmät ovat paino, painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta. Painoindeksi (BMI) Painoindeksi (engl. body mass index, BMI) on yleisimmin käytetty ylipainon ja lihavuuden arviointimenetelmä niin aikuisilla kuin lapsilla (13). Painoindeksi (kg/m 2 ) lasketaan jakamalla paino (kg) pituuden neliöllä (m 2 ), ja se korreloi hyvin rasvakudoksen määrän kanssa (5,6). Huolimatta siitä, että painoindeksi ei erottele lihasja rasvamassaa eikä kerro rasvan sijainnista, on sen korkea arvo useimmiten osoitus kehon suurentuneesta rasvamäärästä (23). Aikuisilla ylipainon raja-arvoksi on kansainvälisesti määritetty BMI 25 kg/m 2 ja lihavuuden raja-arvoksi BMI 30 kg/m 2 (Taulukko 1) (21). 10

12 Taulukko 1. Lihavuuden luokitus aikuisilla painoindeksin (BMI) perusteella. Luokka BMI (kg/m2) Normaalipaino Liikapaino (ylipaino) Lihavuus Vaikea lihavuus Sairaalloinen lihavuus 40 tai yli Lähde: Lihavuus (aikuiset), Käypä hoito suositus, 2013 (21) Koska lapsen kehonkoostumus muuttuu jatkuvasti kasvun myötä, aikuisille asetettuja ylipainon ja lihavuuden raja-arvoja ei voida sellaisenaan käyttää lasten ylipainoa arvioitaessa (13). Lapsen painoindeksi voidaan kuitenkin muuttaa aikuisten painoindeksiä vastaavaksi kertomalla se lapsen iänmukaisella kertoimella. ISO-BMI (engl. the impact of age and sex adjusted body mass index) kuvaa painoindeksiä, joka lapsella tulee olemaan aikuisena, jos hänen painoindeksinsä pysyy iän karttuessa samalla tasolla ikätovereihin verrattuna. Täten ISO-BMI:n arvot ovat vertailukelpoisia aikuisten painoindeksin määrittelyjen kanssa, ja myös ylipainon ja lihavuuden raja-arvot ovat tällöin samat kuin aikuisilla (24). Lasten ja nuorten ylipainoa ja lihavuutta voidaan arvioida myös painoindeksikäyrästöiltä, jotka huomioivat lapsen iän, sukupuolen sekä iän mukana tapahtuvan painon ja pituuden suhteen muuttumisen (25). Painoindeksikäyrästöllä lasten ylipainon ja lihavuuden raja-arvot ovat pienempiä kuin BMI:n ja ISO-BMI:n rajaarvot, ja eroavat hieman toisistaan eri ikävaiheissa olevilla tytöillä ja pojilla. Tässä työssä lasten ylipainon ja lihavuuden arvioinnissa on käytetty suomalaisten lasten aineistoon perustuvia painoindeksikäyrästöjä (Kuvat 1 ja 2). Vyötärönympärys Vyötärölihavuudella tarkoitetaan vatsaonteloon ja sisäelimeen kertynyttä liiallista rasvamäärää, mikä ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena (21). Aikuisilla vyötärönympärys antaa karkean arvioin vatsaontelon sisäisen rasvan määrästä. Lapsilla pelkkä vyötärönympärys ei kerro itse lihavuudesta mitään, mutta se kuitenkin mittaa vyötärölihavuudesta johtuvan insuliiniresistenssin ja valtimotaudin riskitekijöiden astetta (26). Suomalaisille lapsille ei kuitenkaan ainakaan toistaiseksi ole asetettu 11

13 vyötärönympäryksen viitearvoja (13). Lasten ylipainoa arvioitaessa vyötärönympärystä voidaan käyttää pituuteen suhteutettuna, ja kansainvälisten tutkimusten mukaan normaali vyötärönympäryksen ja pituuden suhde on alle 0,5 (27) Suomalaisten lasten kasvun seuranta Suomalaisten lasten kasvua ja painon kehitystä on seurattu neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa suomalaiseen aineistoon perustuvien kasvukäyrien avulla jo noin sadan vuoden ajan (13,28). Kasvukäyrien avulla lapsen iän myötä tapahtuva pituuden ja painon muuttuminen voidaan suhteuttaa ikätovereihin (28). Painokäyrällä mahdollisesti tapahtuvien muutosten perusteella lihominen ja lihomisvaarassa olevat lapset pyritään tunnistamaan mahdollisimman varhain (13). Suomalaisten lasten kasvu on muuttunut ajan myötä merkittävästi, sillä lapset kasvavat nykyään aiemmin ja nopeammin ja ovat pidempiä kuin ennen (28). Suomalaisten lasten kasvureferenssit on uudistettu vuosina , ja ne pitävät sisällään uudet ikäkohtaiset kasvukäyrät pituudelle, painolle ja painoindeksille (29). Uudet kasvukäyrästöt perustuvat vuosina syntyneiden noin suomalaislapsen kasvun seurantaan (25). Uudistuksen yhteydessä 2 18-vuotiaille suomalaislapsille laskettiin ensimmäistä kertaa iänmukaiset painoindeksikäyrästöt ja ali- ja ylipainon sekä lihavuuden raja-arvot (Kuvat 1 ja 2). Tämän myötä Suomessa on siirrytty pituuspainon sijaan kansainvälisesti suositeltuun painoindeksin käyttöön yli 2- vuotiaiden lasten painon seurannassa (25). Painoindeksikäyrästöllä painoindeksin rajaarvot on määritelty niiden BMI-persentiilien avulla, jotka osuvat 18 vuoden iässä vastaaviin aikuisiän painoindeksin raja-arvoihin. Ylipainon ja lihavuuden kehittymisen on havaittu alkavan usein jo varhaisella iällä (30). Suomalaislasten ylipainon kehittymistä tarkastelleessa tutkimuksessa havaittiin, että lapset jotka olivat ylipainoisia 13-vuotiaana, olivat painaneet jo 2 3-vuotiaana enemmän kuin heidän normaalipainoiset ikätoverinsa. Tyttöjen ylipainoisuus alkoi näkyä noin 5- vuotiaana ja poikien noin 8-vuotiaana. Vanhempien korkea painoindeksi ja jyrkkä painonnousu lapsena lisäsivät riskiä tulla ylipainoiseksi (30). 12

14 BMI (kg/m2) BMI (kg/m2) Ikä (v) Lihavuus Ylipaino Alipaino Merkittävä alipaino Kuva 1. Tyttöjen iänmukainen (2 18 vuotta) painoindeksikäyrä (Mukailtu lähteestä: Lasten kasvunseurannan uudistaminen: Asiantuntijaryhmän raportti, THL 2011) (25) Ikä (v) Lihavuus Ylipaino Alipaino Merkittävä alipaino Kuva 2. Poikien iänmukainen (2 18 vuotta) painoindeksikäyrä. (Mukailtu lähteestä: Lasten kasvunseurannan uudistaminen: Asiantuntijaryhmän raportti, THL 2011) (25). 13

15 2.1.4 Ylipainon esiintyvyys ja taustatekijät Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet hälyttävästi viime vuosikymmeninä (1). Maailmanlaajuisesti katsottuna lasten ylipaino on lisääntynyt lähes puolella vuosien välisenä aikana (31). Samana ajanjaksona lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet Länsi-Euroopassa 19 %:sta 23 %:iin, ja myös pohjoismaisista lapsista yhä useampi on nykyään ylipainoinen (31,32). Missään maassa ei ole viime vuosikymmeninä onnistuttu vähentämään lihavuuden kasvua (31). Lasten ja nuorten ylipainon ja lihavuuden lisääntyminen on havaittu myös useissa suomalaisissa aineistoissa (31,33,34). Myös kouluikäisten lasten ylipainoisuus on kaksin-kolminkertaistunut viimeisen reilun kolmen vuosikymmenen aikana (35). Lasten ja nuorten terveysseurantatutkimuksen (LATE) mukaan suomalaisista kouluikäisistä lapsista noin joka viides, ja nuorista noin joka neljäs, oli vähintään ylipainoinen (Kuva 3) (3). Ylipainon esiintyminen oli pojilla hieman yleisempää kuin tytöillä. Suomalaiseen aineistoon perustuvien pituuspainon raja-arvojen mukaan määriteltynä noin 13 % ja kansainvälisten BMI:n raja-arvojen mukaan määriteltynä noin 15 % LATE-tutkimukseen osallistuneista viidennen luokan oppilaista oli ylipainoisia tai lihavia. Kansainvälisen ISCOLE-tutkimuksen mukaan lihavuus oli Suomessa harvinaisempaa kuin muissa mukana olleissa maissa; 9 11-vuotiaista lapsista lihavia oli vain 5,2 % (36). Ylipainon lisääntyminen on ainakin osittain seurausta elinympäristön muutoksesta lihavuutta edistävään suuntaan (7). Painonkehitykseen vaikuttaa osittain myös perimä, mutta nyky-yhteiskunnan lihavuusepidemian ajatellaan johtuvan lähes pelkästään ympäristötekijöiden muutoksesta (37). Elinympäristön muutoksen myötä myös elintavat ja ruokailutottumukset ovat muuttuneet epäterveellisempään suuntaan(7). Maailmanlaajuisesti katsottuna lihavuuden lisääntymisen taustalla ajatellaan olevan energian saannin lisääntyminen, ruokavalion koostumuksen muuttuminen, vähentynyt fyysinen aktiivisuus sekä mikrobiomin muuttuminen (31). 14

16 Kuva 3. Ylipainoisten (ml. lihavat) lasten osuudet ikäryhmittäin ja sukupuolittain (Lähde: Mäki ym LATE-tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä) (3). Lapsen painoon vaikuttavia tekijöitä ovat lapsen ja perheen elintavat sekä yhteiskunnalliset tekijät kuten koulu ja muu elinympäristö (Kuva 4) (13,38). Yhteiskunnallisia lapsen painoon vaikuttavia tekijöitä ovat mm. laadukas kouluruokailu ja liikuntamyönteinen kouluympäristö (38). Lapsilla havaittujen elintapaerojen taustalla olevia perhetekijöitä ovat muun muassa vanhempien koulutus, perherakenne ja perheen taloudellinen tilanne (39). Vanhempien elintapaerot näkyvät selkeästi niin heidän ruokatottumuksissaan kuin muissakin elintavoissa, kuten tupakoinnissa ja liikunnassa. Suomalaisissa tutkimuksissa on saatu vahvaa näyttöä siitä, että ylemmässä sosioekonomisessa asemassa olevien vanhempien lapset liikkuvat enemmän, tekevät yleisesti terveellisempiä ruokavalintoja kuten esimerkiksi syövät enemmän kasviksia ja hedelmiä sekä syövät useammin yhdessä perheen kanssa kuin alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevien vanhempien lapset (40 42). 15

17 Yhteiskunta Ruuan hinta, ruoan verotus, perhe- ja lastenneuvolatoiminta, kouluruokailu, koululiikunta, mainonta, makeisten, virvoitusjuomien ja pikaruokien saatavuus, liikunta- ja harrastustilat, asuinympäristön turvallisuus, työelämän vaatimukset, sosioekonominen asema, kaavoitus Vanhemmuus, perheen elintavat Vanhemmuuden taidot, vanhempien paino, vanhempien ruokatottumukset, vanhempien liikuntatottumukset, ravitsemustietämys, ruokatalouden hoito, ateriarytmi, yhteiset ateriat, herkkujen ostaminen, ruokailuilmapiiri, liikkumiseen kannustaminen, ruutuajasta sopiminen Lapsi Ruokatottumukset, syömiskäyttäytyminen, liikkuminen, ruutuaika, harrastukset, kaveri- ja ystäväpiiri, uni, perimä Lapsen paino Kuva 4. Lapsen ja nuoren painoon vaikuttavat tekijät (Mukailtu lähteestä: Nuutinen Outi, Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisy ja hoito, kirjassa Lihavuus, toim. Pietiläinen, Mustajoki, Borg. s ) (38). LATE -tutkimuksen mukaan lasten lihavuuden esiintyvyyteen vahvasti vaikuttavia taustatekijöitä ovat vanhempien sosioekonominen asema ja koulutus, vanhempien ylipaino ja lihavuus sekä asuinpaikka (3). Lisäksi lapsen aamiaisen syömisellä, sokeroitujen juomien käytöllä, fyysisellä aktiivisuudella ja ruutuajalla on havaittu olevan yhteys lapsen ylipainoon. Myös asuinpaikalla näyttäisi olevan merkitystä; LATE - tutkimuksen mukaan viidesluokkalaisten lasten ylipaino oli hieman yleisempää maaseutumaisia asuinolosuhteita edustavassa Kainuussa kuin kaupunkimaisia asuinolosuhteita edustavassa Turussa. 16

18 2.1.5 Elintapojen yhteys ylipainoon Ravitsemus Lapsuudessa opittujen käyttäytymismallien on todettu jatkuvan herkästi aikuisuuteen (9,30,43). Lapsena opitut elintavat ja ruokailutottumukset luovat pohjan myöhemmille elintavoille, jotka voivat olla joko terveydelle edullisia tai haitallisia. Lasten lihavuutta voidaan hoitaa päivittäisellä hyvällä ruokailulla, johon kuuluu sopiva ateriarytmi, iänmukaiset ruokamäärät, hedelmien ja kasvisten syöminen sekä hyvä maidon, leivän ja rasvan laatu (44). Lapsena opittu säännöllinen ateriarytmi luo pohjan tasapainoiselle ja kohtuulliselle syömiselle aikuisiällä (45). Säännöllisellä ateriarytmillä tarkoitetaan yleensä aamiaista, lounasta, välipalaa, päivällistä ja iltapalaa (44). Terveellinen, säännöllisesti tapahtuva ateriointi pitää verensokerin tasaisena ja hillitsee nälkää, jolloin houkutus naposteluun aterioiden välillä vähenee (45). Toistuva välipalojen napostelu lisää usein energiansaantia ja johtaa tästä syystä helposti painon nousuun (44). Kun ateriat ovat sopivan kokoisia ja hyvälaatuisia ja ajoittuvat oikeaan aikaan liian kova nälkä pysyy loitolla. Lapsilla aterioiden säännöllinen ja tasainen jakautuminen koko päivälle on erityisen tärkeää, koska he eivät jaksa syödä yhtä suuria annoksia kerrallaan kuin aikuiset (45). Aterioiden väliin jättämisen on todettu useissa tutkimuksissa olevan yhteydessä vähemmän terveellisiin elintapoihin ja ruokailutottumuksiin (46 50). Ruotsalaisnuorilla aamiaisen tai aamiaisen ja lounaan väliin jättäminen johti alhaisempaan ravintoaineiden saantiin (46). Tanskalaisessa tutkimuksessa puolestaan havaittiin, että kouluikäisten epäsäännöllinen ateriarytmi oli yhteydessä vähäisempään kasvisten ja hedelmien käyttötiheyteen (47). Kyseisen tutkimuksen mukaan sillä ei kuitenkaan ollut merkitystä, oliko väliin jätetty ateria aamiainen, lounas vai päivällinen, vaan yhteys havaittiin kaikkien aterioiden osalta erikseen. Koulupäivien ateriarytmi on myös suomalaisilla nuorilla usein epäsäännöllinen (48). Pojista noin 40 % ja tytöistä vajaa 30 % söi koulupäivinä säännöllisesti kolme pääateriaa eli aamiaisen, lounaan ja päivällisen. Aamiaisen väliin jättäminen on yhdistetty 17

19 terveydelle haitalliseen käyttäytymiseen sekä korkeampaan painoindeksiin (49). Säännöllisesti aamiaisen syövät lapset ovat harvemmin ylipainoisia kuin lapset, jotka eivät syö aamiaista säännöllisesti (50). LATE-tutkimuksen mukaan viidesluokkalaisista lapsista 84 % söi arkipäivinä säännöllisesti aamupalan, 94 % lounaan ja 59 % iltapäivän välipalan (3). Vajaa 80 % söi perheen kesken yhteisen ilta-aterian ainakin neljänä päivänä viikosta. Vuoden 2015 Kouluterveyskyselyn mukaan yläkouluikäisistä nuorista vain vajaa puolet söi perheen kanssa yhteisen aterian koulupäivän jälkeen (51). Alakouluikäisistä lapsista joka kymmenes ilmoitti napostelevansa arkipäivisin (3). Sokeroituja mehuja tai virvoitusjuomia ilmoitti käyttävänsä päivittäin noin joka viides lapsi. Neljännes lapsista söi makeisia viikolla päivittäin tai lähes päivittäin (42). Perinteisiä suomalaisen ruokavalion ongelmakohtia ravintoainetasolla ovat rasvan ja hiilihydraattien huono laatu sekä joidenkin yksittäisten ravintoaineiden: folaatin, raudan ja jodin puutteellinen saanti (45). Lasten ravitsemuksen ongelmana pidetään erityisesti liiallista sokerin saantia. Tuoreessa suomalaisessa väitöstutkimuksissa seurattiin 512 kuopiolaisen ekaluokkalaisen elintapoja ja terveyttä (52). Tutkimuksessa havaittiin, että lapset jättivät pääateriat väliin hälyttävän usein ja käyttivät runsaasti sokeroituja juomia sekä söivät liian vähän kasviksia, hedelmiä ja marjoja. Lapsista vain 5 % söi kasviksia, hedelmiä ja marjoja suositusten mukaisen määrän. Vihannesten ja hedelmien päivittäinen syöminen on vähentynyt viimeisten vuosikymmenten aikana (53). Alle neljännes koululaisista syö kasviksia päivittäin (14). Suomalaisessa pitkittäistutkimuksissa lapsuuden epäterveellinen, vähän kasviksia ja hedelmiä sisältävä, ruokavalio yhdistettiin aikaisiin verisuonimuutoksiin sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden ilmaantumiseen aikuisena (43). Muut elintavat (fyysinen aktiivisuus, ruutu-aika, uni) Ruokailutottumusten lisäksi lapsen terveyteen vahvasti vaikuttavia tekijöitä ovat lapsen fyysinen aktiivisuus, ruutu-aika sekä nukutun yöunen määrä (3). Fyysinen aktiivisuus lisää energiankulutusta ja tukee syömisen hallintaa, ja tätä kautta vaikuttaa suotuisasti lapsen painoon (38). Valtion ravitsemusneuvottelukunta suosittelee lapsille ja nuorille kuormittavuudeltaan monipuolista ja vaihtelevaa fyysistä aktiivisuutta vähintään tunnin päivässä (45). Fyysisen aktiivisuuden tulisi pitää sisällään sekä kohtuullisen kuormittavaa että rasittavaa liikuntaa. Lihaksia ja luita kuormittavaa liikuntaa olisi hyvä 18

20 olla vähintään kolmesti viikossa. Lisäksi pitkäaikaista täydellistä passiivista ajankäyttöä kuten istumista tulisi välttää. LATE-tutkimuksen mukaan vain vajaa viidennes viidesluokkalaisista lapsista liikkui suositusten mukaan vähintään tunnin päivässä (3). Kansainvälisessä ISCOLE (International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment) -tutkimuksessa havaittiin, että 9 11-vuotiaat lihavat lapset liikkuvat normaalipainoisia lapsia vähemmän kaikkialla maailmassa (54). Tutkimukseen osallistui yhteensä noin 7000 kymmenvuotiasta kaupunkilaislasta viidestä maanosasta 12 eri maasta. Tutkimuksessa saatujen tulosten mukaan passiivinen ajankäyttö ennusti lihavuutta suurimmassa osassa maista, mutta ei Suomessa. Suomalaislapset olivat hoikempia ja liikkuivat enemmän, mutta viettivät keskimääräistä enemmän passiivista aikaa kuin muiden maiden lapset. Lisäksi lihavuus oli yhteydessä runsaampaan television katseluun sekä vähäisempään yöunen määrään (36). Ruutuajan tulisi kouluikäisillä lapsilla olla enintään kaksi tuntia päivässä (55). LATEtutkimuksen mukaan reilulla kolmanneksella viidesluokkalaisista pojista ja neljänneksellä viidesluokkalaisista tytöistä ruutuaika oli arkipäivinä yli suositeltavan kahden tunnin (3). Viikonloppuisin pojista suurin osa ja tytöistäkin reilu puolet ylitti tämän suosituksen. ISCOLE-tutkimuksen mukaan runsas ruutuaika on yhteydessä vähäisempään fyysiseen aktiivisuuteen sekä epäterveellisempään syömiskäyttäytymiseen (56). Alakouluikäisen lapsen unen määräksi suositellaan noin kymmentä tuntia yössä (57). LATE-tutkimuksen mukaan liian vähäisestä yöunesta kärsi pojista hieman useampi kuin joka kymmenes ja tytöistä useampi kuin joka seitsemäs (3). Unen puutetta ja painonhallintaa käsitelleen meta-analyysin mukaan unen puute ja lihavuus ovat todennäköisesti yhteydessä toisiinsa (58). Myös suomalaisnuorilla lyhyt yöuni oli selvässä yhteydessä lihavuuden todennäköisyyteen (59). Meta-analyysin mukaan univaje voi altistaa lihomiselle vähentämällä fyysistä aktiivisuutta ja lämmöntuottoa ja tätä kautta energiankulutusta sekä lisäämällä ruokahalua ja syömiseen käytettyä aikaa ja tätä kautta energiansaantia (58). Univaje häiritsee kylläisyyttä säätelevien hormonien erittymistä siten, että kylläisyyden tunnetta tuovan leptiinin määrä elimistössä pienenee ja greliinin pitoisuus nousee (60). Lisäksi unen puutteen on havaittu lisäävän terveiden insuliiniresistenssiä (61). 19

21 2.1.6 Ylipainon seuraukset Lapsuuden ylipainon on todettu jatkuvan herkästi aikuisuuteen (10). Normaalipainoiseen lapseen verrattuna ylipainoisella lapsella on vähintään kaksinkertainen ja ylipainoisella nuorella jopa nelinkertainen riski olla ylipainoinen myös aikuisena. Tätä kautta jo lapsuuden ylipaino on yhteydessä monien kroonisten elämäntapasairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen, sydän- ja verisuonisairauksien ja metabolisen oireyhtymän riskitekijöiden ilmaantuvuuteen ja niihin sairastumiseen myöhemmin elämässä (62 67). Sekä lihavuuden asteella että rasvakudoksen sijoittumisella kehossa on merkitystä sairastumisriskin suuruuteen (21). Lihavuus lisää kuolemanvaaraa eniten painoindeksijakauman ääripäässä, ja kuolleisuus suurenee selvästi painoindeksin ollessa >30 kg/m 2. Lihavuus aiheuttaa aineenvaihdunnan häiriöitä jo lapsuudessa (52). Suomalaisen väitöstutkimuksen mukaan elintapasairauksien riskitekijöiden kasaantuminen voidaan havaita jo ensimmäisellä luokalla olevilla lapsilla. Myös pohjoissuomalaisen syntymäkohorttiaineiston mukaan korkea painoindeksi esikouluiässä liittyy johdonmukaisesti aikuisuuden lihavuuteen, keskivartalolihavuuteen ja alkavaan metaboliseen oireyhtymään (65). Neljään kohorttiaineistoon perustuvan tutkimuksen mukaan lapsuuden ylipaino yhdistettynä aikuisuuden lihavuuteen lisää tyypin 2 diabeteksen, korkean verenpaineen, dyslipidemian ja ateroskleroosin riskiä (66). Lapsuuden ylipaino yhdistettynä normaalipainoon aikuisena ei kuitenkaan lisää riskiä verrattuna niihin, jotka eivät ole koskaan olleet lihavia. Myös tanskalaistutkijat havaitsivat, että lapsuuden korkea painoindeksi on yhteydessä suurentuneeseen sydänja verisuonisairauksien riskiin aikuisena (67). Terveydellisten riskien lisäksi lihavuus vaikuttaa lapsen päivittäiseen elämään monella tavalla. Lihavat lapset kokevat elämänlaatunsa huonommaksi kuin normaalipainoiset lapset (68). Lisäksi lihavuus voi heikentää lapsen fyysistä toimintakykyä ja sosiaalista kanssakäymistä. Korkea paino saattaa rajoittaa lapsen liikkumista, jolloin motoriset taidot jäävät heikoiksi. Lihavuus aiheuttaa herkästi kiusatuksi tulemista: ylipainoiset kouluikäiset lapset tulevat useammin kiusatuiksi kuin heidän normaalipainoiset 20

22 ikätoverinsa (69). Kiusatuksi tuleminen voi puolestaan vaikuttaa lapsen muuhun sosiaaliseen ja psykologiseen kehittymiseen. 2.2 Kouluruokailu Suomessa Kouluruokailun määritelmä Kouluruokailulla tarkoitetaan koulupäivän aikana tapahtuvaa ruokailua, johon kuuluvat sekä koulussa tarjottava lounas että mahdollinen välipala (70). Kouluateria on osa kouluruokailua. Tässä työssä kouluruokailua tullaan tarkastelemaan vain kouluaterian osalta Kouluruokailun historia Suomalaisella kouluruokailulla on pitkät perinteet (71). Lakisääteinen kouluateria on tarjottu kaikille oppivelvollisuuskoulujen oppilaille yli kuuden vuosikymmenen ajan, jo vuodesta 1948 lähtien. Kouluruokailun järjestämisen peruslähtökohtana on alun perin ollut lasten koulunkäynnin mahdollistaminen (70). Kouluruokailua on käsitelty virallisesti ensimmäisen kerran vuoden 1896 Kansakoulukokouksessa, ja ensimmäinen kouluruoan asialla toimiva yhdistys, Koulukeittoyhdistys, perustettiin vuonna 1905 (70). Koulukeittoyhdistyksen tarkoituksena oli herätellä eri tahoja huolehtimaan koululaisten ravitsemisesta, kerätä varoja kouluruokailun järjestämiseksi sekä edistää ja opettaa koulujen ruoka-asioita. Lapsille haluttiin opettaa kouluruokailun kautta hyviä tapoja ja uusia makuja. Kouluissa syötiin kuitenkin pääasiassa vielä omia eväitä tai opettajien keittämiä keittoja, jotka oli valmistettu lasten tuomista raaka-aineista. Kouluruokailu olikin lähinnä vähävaraisista huolehtimista ja heidän koulunkäynnin mahdollistamista vielä 1900-luvun alussa. Kouluruoan nähtiin kuitenkin jo tällöin edistävän oppimista. Kouluruokailua tuettiin valtion toimesta ensimmäisen kerran vuonna 1913 (71). Vuonna 1921 Laki kansakoulujen kustannuksista määräsi valtion maksamaan 2/3 vähävaraisten kouluruoasta. Ensimmäiset varsinaiset ohjeet oppikoululaisten ruokailusta annettiin vuonna 1923 (70). Ohjeiden mukaan aterian sai ostaa koulusta 21

23 maksua vastaan, mikäli se oli mahdollista. Merkittävin kouluruokailun historiaa koskeva päätös tehtiin vuonna 1943, kun kansakoululaitoksen kustannuksista säädettyyn lakiin tehtiin lisäys, joka määräsi, että kaikille kansakoululaisille oli tarjottava maksuton ateria viiden vuoden siirtymäajalla, vuoteen 1948 mennessä. Lain voimaantulon myötä kouluruoka alettiin nähdä oppilaan opintososiaalisena etuna riippumatta hänen kotinsa varallisuudesta. Oppilaita velvoitettiin kuitenkin edelleen osallistumaan ruokatarvikkeiden hankintaan (71). Vuonna 1957 säädetyn Kansakoululain (Kansakoululaki 247/57) mukaan lakisääteisen kouluaterian oli oltava riittävä, ja myöhemmin vuonna 1964 lakiin tehdyn päivityksen myötä opettaja määrättiin olemaan velvollinen valvomaan ruokailua itse siihen osallistuen (Kansakoululain uusi 91a ) (70,71). Vuoden 1967 Kansakouluasetuksessa (Kansakouluasetus 70a ) määritettiin, että ateria oli riittävä silloin, kun se täytti kolmanneksen lapsen päivittäisestä ravinnontarpeesta. Vuonna 1970 tulleen Peruskouluasetuksen (Peruskouluasetus 433/1970) myötä kouluateria tuli tarjota kotien ruoka-aikana ja samalla myös välipalat yleistyivät. Kouluruokailun kasvatustehtävä kirjattiin Kouluhallituksen yleiskirjeessä vuonna 1981 (Y79/1981). Vuonna 1983 astui voimaan laki, joka takasi maksuttoman aterian myös lukiolaisille (Laki lukion oppilaiden opintososiaalisista eduista 499/1983). Kouluruokailusta tuli osa oppilashuoltoa 1990-luvulla, kun laki peruskoulun muuttamisesta, Perusopetuslaki, Lukiolaki ja Laki ammatillisesta koulutuksesta määräsivät kouluaterian olevan tarkoituksenmukaisesti järjestetty ja ohjattu, täysipainoinen, maksuton ateria (70,71). Ruokailutauon vähimmäisajaksi säädettiin 30 minuuttia yleisenä lounasaikana, ja sen tavoitteena oli pyrkiä edistämään oppilaiden tervettä kasvua. Vuonna 2004 kouluruokailu otettiin mukaan perusopetuksen opetussuunnitelmaan oppilashuollon osana (Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet 2014). Tämän seurauksena kouluruokailun terveys-, ravitsemus- ja tapakasvatuksen tavoitteet alettiin kirjata opetussuunnitelmaan. Nykyisin maksuttomasta kouluruokailusta nauttii koulupäivinä lähes lasta ja nuorta (72). 22

24 2.2.3 Kouluruokailua ohjaavat lait, säädökset ja suositukset Lait ja säädökset Oppilaiden oikeus kouluaikaiseen ruokailuun on turvattu säädöksissä (45). Lainsäädäntö takaa lapsille ja nuorille maksuttoman päivittäisen aterian perusopetuksen alusta aina toisen asteen opintojen loppuun asti (73). Perusopetuslaki, Lukiolaki ja Laki ammatillisesta koulutuksesta säätävät kouluruokailun järjestämisestä seuraavaa: Perusopetuslaki 628/1998, 31 Opetukseen osallistuvalle on annettava jokaisena työpäivänä tarkoituksenmukaisesti järjestetty ja ohjattu, täysipainoinen maksuton ateria. Lukiolaki 29/1998, 28 Päätoimisissa opinnoissa opiskelijalla on oikeus maksuttomaan ateriaan niinä työpäivinä, joina opetussuunnitelma edellyttää opiskelijan läsnäoloa koulutuksen järjestäjän osoittamassa koulutuspaikassa. Asetuksella säädetään, milloin opinnot ovat päätoimisia. Laki ammatillisesta koulutuksesta 630/1998, 37 "Päätoimisissa opinnoissa opiskelijalla on oikeus maksuttomaan ateriaan niinä työpäivinä, joina opetussuunnitelma edellyttää opiskelijan läsnäoloa koulutuksen järjestäjän osoittamassa koulutuspaikassa. Asetuksella säädetään siitä, milloin opinnot ovat päätoimisia. Kouluaterian tarkoituksenmukaisuuden kriteereitä ovat kouluaterian tarjoiluajankohta ruokailuun käytettävissä oleva aika sekä ruokailuympäristö (73). Ruokailun tulee alkaa yleisenä lounasaikana (klo ), ja siihen on varattava aikaa vähintään 30 minuuttia. Ruokailuympäristön tulee olla viihtyisä ja oppimista edistävä. Opettajilla ja muilla ruokailutilanteessa läsnä olevilla aikuisilla on velvollisuus ohjata lapsia terveyttä 23

25 edistävään ruokavalioon. Aikuisten tehtävänä on näyttää lapsille esimerkkiä aterian koostamisessa ja hyvissä ruokailutavoissa. Ruokailutilannetta ohjaavien aikuisten tulee osallistua itse ruokailuun, ja heillä tulee olla näköyhteys oppilaisiin tarvittavan ohjausvalmiuden varmistamiseksi. Täysipainoinen kouluateria on asianmukaisesti tarjottu, monipuolinen ja ravitsemussuositusten mukainen ateriakokonaisuus. Suositukset Kouluruokailua, sen sisältöä ja toteutusta ohjaavat lain lisäksi eri tahojen asettamat suositukset. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan (VRN) laatima kouluruokailusuositus toimii valtakunnallisena ohjenuorana kouluruokailun järjestämisestä päättäville elimille, kouluille sekä koulujen ruokahuollosta vastaaville (8). Kouluruokailusuositus perustuu suomalaisiin ravitsemussuosituksiin (VRN 2005), jotka toimivat lähtökohtana kouluruoan ravintosisällön suunnittelussa (8,74). Suomalaiset ravitsemussuositukset perustuvat pohjoismaisiin ravitsemussuosituksiin, ja ne on päivitetty Kouluruokailusuosituksen julkaisemisen jälkeen vuonna 2014 (75). Kouluruokailusuosituksen mukaan kouluruoan tulee olla täysipainoista, kansallisten ravitsemussuositusten mukaista, maukasta ja syömään houkuttelevaa (8). Täysipainoinen kouluateria pitää sisällään päivittäin lämpimän ruoan, kasvislisäkkeen, ruokajuomana maidon tai piimän sekä leivän ja levitteen (8). Suosituksen mukaan kouluruoan tulee sisältää: monipuolisesti kasviksia, hedelmiä ja marjoja runsaskuituista, mieluiten vähäsuolaista leipää pehmeää kasvirasvalevitettä, kasviöljypohjaista salaatinkastiketta perunaa, riisiä tai pastaa vähärasvaista lihaa tai leikkelettä kalaa vähintään kerran viikossa rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita janojuomaksi vettä (70). Keitto- ja puuroaterioita täydennetään lisäksi leikkeleellä sekä marjoilla, hedelmillä tai kasvislisäkkeellä (70). Salaatti ja kasvislisäke tulee asettaa tarjoilulinjastossa 24

26 ensimmäiseksi. Lisäksi kouluruokailusuosituksessa annetaan tarkempia ohjeita mm. kouluruokailun ajankohdasta, ruokailuympäristöstä ja opettajan roolista ruokailutilanteessa. Kouluruokailusuosituksen mukaan kouluaterian tulisi kattaa noin kolmannes lapsen päivittäisestä energiantarpeesta (8). Lapsen energiantarve kuitenkin vaihtelee suuresti niin iän kuin koonkin mukaan (45). Kansallisten ravitsemussuositusten (VRN 2014) mukaan 11-vuotiaan lapsen viitteellinen energiantarve vuorokaudessa on tytöillä 1960 kcal ja pojilla 2250 kcal. Jotta noin kolmannes päivittäisestä energiasta saataisiin kouluaterialta, 11-vuotiaiden tyttöjen kouluaterian tulisi sisältää noin 650 kcal ja poikien noin 750 kcal. Kouluruokailusuosituksessa neljännen luokan oppilaiden kouluaterian viitteelliseksi energiasisällöksi on asetettu noin 650 kcal. Kouluaterian viitteellinen energiasisältö vuosiluokan oppilaille ja energiaravintoaineiden suositeltavat osuudet aterialla on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 2). Erityisen tärkeää on huolehtia, että kouluruoan energiaravintoaineiden osuudet ja rasvan laatu ovat suositusten mukaiset (8). Kouluaterian energiasta vajaa kolmannes tulisi saada rasvasta ja tyydyttynyttä rasvaa tulisi olla enintään 10 %. Hiilihydraattien osuus energiasta tulisi olla reilu puolet ja proteiinin noin 15 %. Taulukko 2. Koulussa tarjottavan aterian viitteellinen energiasisältö ja suositeltavat energiaravintoaineiden osuudet. Energia ja ravintoaineet Suositus Energia (kj) 2700* Energia (kcal) 650* Rasva (E%) 30 Tyydyttynyt rasva (E%) 10 Proteiini (E%) 15 Hiilihydraatti (E%) 55 *3.-6. vuosiluokan oppilailla Mukailtu lähteestä: Kouluruokailusuositus, VRN 2008, (8). Terveellisen, ravitsemussuositusten mukaisen kouluaterian koostamisessa voidaan käyttää apuna lautasmallia (45). Lautasmallin mukaisessa ateriassa puolet lautasesta täytetään kasviksilla, neljännes perunalla, täysjyväpastalla tai -riisillä ja viimeinen 25

27 neljännes lihalla, kalalla, munalla tai palkokasveilla (Kuva 5). Tämän lisäksi lautasmallin mukainen ateria sisältää 1 2 viipaletta täysjyväleipää ja kasviöljypohjaista rasvalevitettä sekä lasillisen rasvatonta maitoa tai piimää ja mahdollisen jälkiruoan (marjat/hedelmä). Jälkiruoka voidaan tarjota mahdollisuuksien mukaan myös välipalana (8). Annoskoko on eri-ikäisillä oppilailla eri kokonainen, mutta lautasmallin mukaan koostetussa ateriassa ruokien suhteelliset osuudet säilyvät kuitenkin samoina. Lautasmallin mukaan koostetun, kaikki aterian osat sisältävän malliaterian tulisi olla päivittäin oppilaiden nähtävillä (8). Oppilaille tulee lisäksi järjestää mahdollisuus ravitsevaan välipalaan mikäli oppitunnit jatkuvat yli kolme tuntia koululounaan jälkeen (8). Myös terveellisen välipalan kriteerit on sisällytetty kouluruokailusuositukseen. Kasvikset, hedelmät ja marjat sekä kuitupitoiset viljavalmisteet luovat perustan hyvälle välipalalle. Välipalalla vältetään makeiden, runsasrasvaisten ja runsaasti suolaa sisältävien tuotteiden tarjoamista. Kuva 5. Lautasmallin mukainen malliannos (Lähde: Terveyttä ruoasta - suomalaiset ravitsemussuositukset, VRN 2014, (45)). 26

28 2.2.4 Kouluaterian ravitsemuksellisen laadun arviointi Kouluaterian ravitsemuksellista laatua voidaan arvioida sekä aterian ravintoainetiheyden (VRN 2014) että nimenomaisesti joukkoruokailun aterioiden laadun arviointiin kehitetyn arkilounaskriteeristön (Suomen sydänliitto, 2015) avulla (45,76,77). Aterian ravintoainesisältöä hyvin kuvaavia ravintoaineita ovat tiamiini, C- vitamiini, kalsium ja rauta (76). Kouluaterian ravitsemuksellista laatua arvioitaessa näiden ravintoaineiden keskimääräinen saanti lasketaan energiayksikköä kohden 4 6 viikon ajalta. Saatuja arvoja verrataan ravintoainetiheyksien suositeltuihin arvoihin (Taulukko 3). Tässä työssä kouluaterian ravitsemuksellista laatua arvioidaan aterian keskimääräisen ravintoainetiheyden perusteella. Taulukko 3. Vitamiinien, kivennäisaineiden ja kuidun suositeltava ravintoainetiheys kouluaterialla. Ravintoaine Tiamiini (mg) C-vitamiini (mg) Kalsium (mg) Rauta (mg) Suola=NaCl (g) Kuitu (g) Suositus 0,3 (0,5/1000 kcal) 22 (34/1000kcal) 273 (420/1000 kcal) 4,3 (6,7/1000 kcal) 1,4 ( 2,1/1000 kcal) 8 (12,6/1000 kcal) Lähde: Kouluruokailusuositus, VRN 2008, (8). Aterian laatua ja ruokailijan mahdollisuutta nauttia ravitsemussuositusten mukaista ateriaa voidaan mitata myös neljän arkilounaskriteerin avulla: perus-, rasva-, suola- ja tiedotuskriteerin (77). Peruskriteeri mittaa asiakkaan mahdollisuutta valita kuidun, vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia sekä rasvan laatua parantavia vaihtoehtoja. Rasvakriteeri varmistaa sen, että ruoan rasvan määrä ja laatu ovat suositusten mukaisia ja suolakriteerin avulla ohjataan vähentämään suolaa ruoanvalmistuksessa. Tiedotuskriteerin tavoitteena on, että ruokailijalle kerrotaan ruoan ravitsemuksellisesta laadusta ja häntä ohjataan suositusten mukaisen aterian koostamisessa. 27

29 2.2.5 Kouluruokailun järjestäminen Kouluruokailun järjestämisestä ovat vastuussa kunnat (70). Jokaisella kunnalla on vapaus järjestää kouluruokailu parhaalla näkemällään tavalla lakisäännösten ja tiettyjen vähimmäisvelvoitteiden puitteissa. Kunnat ja koulut ovat itsenäisesti vastuussa kouluruoan käytännön toteutukseen liittyvistä päätöksistä ja järjestelyistä (8). Koska kouluruokailun hallinto on nykyisin eriytetty opetustoimesta ruokapalveluiden alle, tarkemmat menettelytavat ovat kuntakohtaisia ja poikkeavat valtakunnallisesti toisistaan (70). Kouluruokailu voi olla joko osa kunnan ruokapalvelutoimialaa tai se voidaan ulkoistaa. Yhä suurempi osa kuntien ruokapalveluista hankitaan kilpailutuksen kautta (45). Laatukriteerien määrittäminen, etenkin ravitsemuslaadun osalta, on tällöin syytä ottaa huomioon jo kilpailutuksen alkuvaiheessa. Koska hankintalainsäädäntö asettaa vaatimuksia vain kilpailutukselle laatua huomioimatta, kuntien on itse määritettävä tarvittavat laatuvaatimukset kilpailutilanteessa. Kouluruoan laadun varmistamiseksi, ravitsemuksellista laatua ja makua tulisi painottaa jo kilpailutuksessa vähintään yhtä paljon kuin taloudellisia tekijöitä (8) Kouluruokailun tavoitteet, tehtävät ja merkitys Kouluruokailu on kansanterveydellisesti merkittävä asia, ja sillä on todettu olevan merkittävä rooli suomalaisten lasten ravitsemuksen kannalta (8). Kouluruokailun alkuperäisenä tarkoituksena on ollut lasten riittävän ravinnon saannin turvaaminen ja lasten ja nuorten koulunkäynnin ja oppimisen tukeminen (70). Vuosien myötä kouluruokailun merkitys on muuttunut, ja tänä päivänä kouluruokailun katsotaan olevan osa koulujen opetus- ja kasvatustehtävää. Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteissa 2004 (OPH) kouluruokailu määritellään osana oppilashuoltoa, jonka tavoitteet ja keskeiset periaatteet on kirjattava opetussuunnitelmaan (8). Vuoden 2010 perusopetuksen opetussuunnitelman perusteiden muutoksissa ja täydennyksissä kouluruokailu määritellään tarkemmin ja myös oppilaiden mahdollisuus osallistua kouluruokailun suunnitteluun ja toteuttamiseen mainitaan (78). Opetussuunnitelmassa tulee kuvata kouluruokailun 28

30 toteuttamista ohjaavat periaatteet sekä terveys-, ravitsemus- ja tapakasvatukselliset ja kestävään elämäntapaan liittyvät tavoitteet. Uudet, perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet 2014 tulevat voimaan vuoden 2016 alussa. Niissä kouluruokailu on mainittu osana opetuksen ja kasvatuksen tavoitteita tukevaa toimintaa seuraavasti: "Kouluruokailun tehtävänä on oppilaiden terveen kasvun ja kehityksen, opiskelukyvyn sekä ruokaosaamisen tukeminen. Opetukseen osallistuvalle on annettava jokaisena työpäivänä täysipainoinen maksuton ateria. Ateria nautitaan tarkoituksenmukaisesti järjestettynä ja ohjattuna ruokailuna (Perusopetuslaki 31 2 mom.). Kouluruokailun järjestämisessä otetaan huomioon ruokailun terveydellinen, sosiaalinen ja kulttuurinen merkitys. Ruokailuhetkillä on tärkeä virkistystehtävä ja niillä edistetään kestävää elämäntapaa, kulttuurista osaamista sekä ruoka- ja tapakasvatuksen tavoitteita. Oikea-aikainen ja kiireetön ruokailu ja mahdolliset välipalat varmistavat jaksamisen koulupäivän aikana. Viihtyisä ruokailuhetki lisää hyvinvointia koko kouluyhteisössä. Kouluruokailu on oppilaille tärkeä osa koulupäivää. Oppilaita kannustetaan osallistumaan kouluruokailun ja etenkin ruokailuhetkien suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin. Opettajat huolehtivat ruokailun yhteydessä annettavasta ohjauksesta ja kasvatuksesta yhdessä koulun muiden aikuisten kanssa. Kouluruokailun tavoitteista ja järjestämisestä keskustellaan kotien kanssa ja yhdessä tuetaan oppilaiden kehitystä. Kouluruokailuun osallistumista sekä ruoan ja ruokailutilanteen laatua seurataan ja arvioidaan säännöllisesti. Opetushenkilöstö ja ruokailusta vastaava henkilöstö tekevät yhteistyötä kouluruokailun järjestämisessä ja toiminnan kehittämisessä. Mikäli oppilaalla on yksilöllisiä ravitsemukseen sekä terveyden tai sairauden hoitoon liittyviä tarpeita, tulee oppilaan, huoltajan, ruokailusta vastaavan henkilöstön ja kouluterveydenhuollon sopia yhdessä ruokailuun liittyvistä tukitoimista ja seurannasta (Perusopetuslaki 3 2 mom., 31 a 1 mom. ja valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011) 13 ). Lähde: Opetushallitus. Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet s

31 Kouluruokailu täydentää kodissa tapahtuvaa ruokailua, ja luo pohjaa lapsen terveyttä edistäville ruokailutottumuksille ja tätä kautta lapsen terveydelle (76). Koulussa tapahtuva ravitsemus- ja ruokakasvatus sekä siihen liittyvä terveyskasvatus perustuvat kansallisiin ravitsemussuosituksiin (70). Koulussa tehtävän ruokakasvatuksen tarkoituksena on ohjata lapsia ja nuoria suositusten mukaisiin, hyvinvointia ja terveyttä edistäviin ruoka- ja syömistottumuksiin. Kouluruokailun tavoitteena on opettaa lapsille ruokailutapoja sekä edistää lapsen maku- ja ruokatottumusten kehitystä. Suositusten mukaisen kouluaterian toteutumisella ja sen säännöllisellä syömisellä varmistetaan oppilaiden ravitsemuksellisten tarpeiden täyttyminen koulupäivän aikana (8). Lisäksi hyvin suunniteltu ja oikeaan aikaan tarjottu kouluruoka rytmittää lapsen koulupäivää ja ylläpitää työvireyttä sen aikana (76). Koulupäivän aikana kaikilla lapsilla on tasavertainen mahdollisuus syödä täysipainoinen kouluateria (38). Monille lapsille koululounas onkin päivän ainoa lämmin ateria (8). Tästä syystä olisi erityisen tärkeää, että oppilaat söisivät säännöllisesti tarjolla olevan ateriakokonaisuuden sellaisena kuin se on suunniteltu. Tyypillistä koululaisten keskuudessa on kuitenkin se, että koko kouluateria tai ainakin osa aterian osista jätetään syömättä (3,15,16,51). Moni oppilas syö pääruokaa, mutta jättää leivän, salaatin tai maidon ottamatta (8). Vähän koulutusta saaneiden vanhempien lapset, koulukiusatut, ylipainoiseksi itsensä kokevat ja koulussa viihtymättömät lapset syövät kouluaterian harvemmin kuin muut (38). Kouluaterian syömättä jättäminen johtaa usein epäterveellisten välipalojen syömiseen ja näkyy sitä kautta lasten terveydessä. Täysipainoisen koululounaan syövien lasten on todettu syövän myös kotioloissa terveellisemmin (14). Myös lasten lihavuuden Käypä hoito -suosituksissa yhtenä lihavuuden ehkäisyn periaatteena on mainittu lasten kannustaminen kouluruokailuun osallistumiseen (13) Tutkimustietoa kouluruokailusta Suomalaisten alakouluikäisten lasten ruoankäytöstä on olemassa rajallisesti tutkimustietoa. Myös lasten kouluruokailua tarkastelleita tutkimuksia on toistaiseksi tehty melko vähän. Suurin osa tutkimuksista on toteutettu poikkileikkausasetelmassa osana laajempia kyselytutkimuksia. Lisäksi Suomessa on tehty muutama 30

32 kouluinterventio, joissa on koulun välityksellä pyritty vaikuttamaan lasten ruokailutapoihin. Vain muutamassa suomalaisessa tutkimuksessa on aiemmin tarkasteltu lapsen painoindeksin yhteyttä kouluaterian syömiseen (14,79). Koska kouluruokailu on Suomessa hyvin ainutlaatuista muihin maihin verrattuna, on tässä työssä keskitytty lähinnä Suomessa tehtyihin tutkimuksiin. Lasten ja nuorten terveysseurantatutkimus (LATE) Lasten ja nuorten terveysseurantatutkimus (LATE) on Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen (THL) toteuttama väestötutkimus, joka tuotti tutkimustietoa lasten terveydentilasta ja siihen vaikuttavista tekijöistä (3). Tutkimus piti sisällään kaksi vaihetta: vuosien aikana toteutetun lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen -hankkeen sekä vuonna 2013 toteutetun lasten ja nuorten terveysseurannan jatkotutkimuksen (LATE 2013). Tutkimuksen kohderyhmänä olivat puoli-, yksi-, kolme- ja viisivuotiaat lapset sekä peruskoulun ensimmäisen, viidennen ja kahdeksannen luokan oppilaat. Yhtenä osana tutkimuksessa selvitettiin lasten ruokailutottumuksia kuten arkipäivien ja viikonlopun ateriarytmiä, perheen yhteisiä aterioita, elintarvikevalintojen tavanomaisuutta sekä lasten kouluaikaista ateriointia. LATE-tutkimuksen mukaan viidesluokkalaisista lapsista 84 % söi arkipäivinä säännöllisesti aamupalan, 94 % lounaan ja 59 % iltapäivän välipalan (3). Noin joka viides lapsi ei syönyt ilta-ateriaa kotona yhdessä perheen kanssa. Lapsista joka kymmenes kertoi napostelevansa arkipäivisin. Naposteluksi laskettiin kaikki pääaterioiden välillä tapahtuva syöminen. Sokeroituja mehuja ja virvoitusjuomia käytti päivittäin jopa viidennes viidesluokkalaisista lapsista. Elintarvikkeiden valikoivuus oli tutkimuksen mukaan suurimmillaan juuri viidennen luokan oppilailla, sillä vain noin puolet lasten vanhemmista ilmoitti lapsen syövän lähes kaikkea tarjottua. Kouluaikaista ateriointia tarkasteltiin tutkimuksessa lapsille suunnatun frekvenssikyselyn avulla (3). Kolmannes lapsista ei syönyt kouluaterialla salaattia tai raastetta joka päivä ja noin joka kymmenes söi kasviksia tai raasteita kouluaterialla harvemmin kuin kolmena päivänä viikosta. Kasvisten ja raasteiden syönti kouluaterialla oli tyttöjen keskuudessa yleisempää kuin poikien. Pojat joivat kouluaterialla maitoa useammin kuin tytöt. Viidesluokkalaisista pojista noin viidennes ja tytöistä noin 31

33 kolmannes ei juonut maitoa kouluaterialla ja reilu kymmenes ei juonut maitoa lainkaan. Lapsista reilu neljännes ei syönyt kouluaterialla leipää. Kouluterveyskysely Kouluterveyskysely on joka toinen vuosi toteutettava väestötutkimus, joka kerää tietoa nuorten elinoloista, kouluoloista, koetusta terveydestä, terveystottumuksista sekä opiskelijahuollosta (51). Kysely on suunnattu peruskoulun 8. ja 9. luokan sekä lukioiden ja ammatillisten oppilaitosten 1. ja 2. vuoden oppilaille. Vuoden 2015 kyselyn tulokset peruskoulussa opiskelevien ruokailutottumusten osalta on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 4). Aamupalan jätti arkipäivinä syömättä useampi kuin joka kolmas nuori, ja yhteisen ilta-aterian perheen kanssa söi nuorista koulupäivinä vain vajaa puolet (51). Koululounaan jätti syömättä nuorista noin kolmannes. Kaksi kolmesta tutkimukseen vastanneesta koululaisesta jätti jonkin täysipainoiseen koululounaaseen kuuluvan aterian osan syömättä. Yleisimmin nautitut kouluaterian osat olivat pääruoka, kasvikset ja leipä. Pääruoan jätti syömättä tytöistä noin joka kymmenes ja pojista vain harva. Tytöt söivät kouluaterialla salaattia useammin kuin pojat: tytöistä vajaa viidennes ja pojista vajaa neljännes ei syönyt salaattia yleensä kouluruoalla. Pojat joivat maitoa kouluaterialla huomattavasti useammin kuin tytöt, mutta tytöt söivät puolestaan leipää hieman useammin kuin pojat. Vain noin kolmannes peruskoulun 8. ja 9. luokan oppilaista oli täysin samaa mieltä siitä, että koululounas tarjotaan sopivaan aikaan päivästä ja siihen on varattu riittävästi aikaa. Vain reilu neljännes oli täysin samaa mieltä siitä, että koululounasta on riittävästi tarjolla. Huolestuttavinta lienee se, että peruskoululaisista yli puolet oli eri mieltä tai täysin eri mieltä siitä, että koululounas on laadultaan ja maultaan hyvää. 32

34 Taulukko 4. Peruskoulun 8. ja 9. luokan oppilaiden ruokailutottumukset (%) sukupuolittain. Indikaattori* Pojat Tytöt Kaikki (n=25 147) (n=25 257) (n=50 404) Ei syö aamupalaa joka arkiaamu Perhe ei syö yhteistä ateriaa iltapäivällä tai illalla Ei syö koululounasta päivittäin Ei syö kouluruoalla yleensä pääateriaa Ei syö kouluruoalla yleensä salaattia Ei syö kouluruoalla yleensä maito tai piimää Ei syö kouluruoalla yleensä leipää *Puuttuvien vastausten osuus vaihteli kysymyskohtaisesti Lähde: Kouluterveyskysely, 2015, (51). Kouluterveyskyselyyn vuonna osallistuneiden suomalaisnuorten kouluateriointia tarkasteltiin tarkemmin vuonna 2012 julkaistussa Ruokapalveluiden seurantaraportissa (16). Raportin mukaan peruskoulun, lukion ja ammatillisten oppilaitosten oppilaista valtaosa söi kouluruokaa säännöllisesti. Tytöistä ja pojista vajaa 70 % ilmoitti syövänsä koululounaan päivittäin. Kaikkiaan noin viisi prosenttia ilmoitti, ettei juuri syö kouluruokaa. Pääruoka oli yläkoululaisten keskuudessa yleisimmin nautittu aterian osa (16). Salaatin jätti tytöistä syömättä noin joka viides ja pojista yli kolmannes. Noin kolmannes kouluruokailuun osallistuvista tytöistä ja pojista nautti kaikki aterian osat. Kaikkien aterian osien syöminen oli yleisempää lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa kuin peruskoulussa. Selvityksen mukaan useampi kuin joka toinen oppilas söi koulussa muutakin kuin kouluruokaa. Itseään ylipainoisena pitävät nuoret söivät koululounaan harvemmin kuin itseään ali- tai normaalipainoisena pitävät nuoret. Kouluaterian epäsäännöllisesti syövät nuoret söivät epäterveellisempiä välipaloja kouluaikana muita useammin. Myös muut epäterveelliset elintavat, kuten tupakointi ja alkoholi, olivat yhteydessä epäsäännölliseen koululounaan syömiseen. Säännöllinen koululounaan syöminen oli yhteydessä sekä säännöllisempään aamiaisen että perheen yhteisen iltaaterian syömiseen. 33

35 Muita kouluruokatutkimuksia Muita suomalaisten lasten kouluruokailua tarkastelleita tutkimuksia on listattu alla olevassa taulukossa (Taulukko 5). Vuonna 2011 julkaistun tutkimuksen mukaan kouluruoan syömisellä oli vaikutuksia myös koulupäivän ulkopuolella (14). Kouluikäisten lasten kouluaterialla tekemät valinnat heijastelivat lapsen yleisiä ruokailutottumuksia. Tutkimuksessa todettiin, että ne vuotiaat lapset ja nuoret, jotka söivät tasapainoisen koululounaan, söivät myös koulun ulkopuolella terveellisemmin. Tytöt söivät tasapainoisen kouluaterian ja salaattia kouluaterialla useammin kuin pojat. Lapsen painoindeksi ei ollut yhteydessä kouluaterian tasapainoisuuteen. Tasapainoisen koululounaan syövillä lapsilla oli säännöllisemmät ruokailuajat, he söivät terveellisempiä välipaloja, käyttivät useammin hedelmiä, kasviksia, marjoja, maitotuotteita ja täysjyväviljaa ja söivät harvemmin suolaisia välipaloja kuten pizzaa ja lihapiirakoita ja joivat harvemmin virvoitus- ja energiajuomia. Toisessa 9 11-vuotiaiden lasten ateriarytmiä ja kouluruokailua käsitelleessä tutkimuksessa puolestaan havaittiin, että epäsäännöllinen aamiaisen syöminen ja epäsäännöllinen ateriarytmi olivat yhteydessä lapsen korkeampaan painoindeksiin (79). Aamiainen oli ainut ateria, jonka syöminen oli itsenäisesti yhteydessä lapsen normaalipainoon. Säännöllisesti aamiaisen syövistä lapsista 90 % söi myös koululounaan ja 89 % päivällisen säännöllisesti. Myöskään tämän tutkimuksen mukaan kouluaterioinnilla ei ollut yhteyttä lapsen painoindeksiin, mutta tuloksissa raportoitiin ainoastaan tieto siitä oliko koululounas ylipäänsä syöty vai ei. Tutkijat ovat saaneet myös tuloksia siitä, että nuorille voidaan opettaa terveellisiä ruokailutottumuksia koulun ruokapalvelun välityksellä (80). Ruokapalveluita käyttävien ruokailutottumukset olivat yleisesti lähempänä ravitsemussuosituksia kuin muiden. Nuorista % nuorista söi koululounaan päivittäin, mutta vain harva söi koululounaan kaikki aterian osat. Koululounaan syöminen oli harvinaisempaa lihavilla, tupakoivilla, alkoholia käyttävillä sekä aamupalan ja perheen kanssa yhteisen iltaaterian väliin jättävillä. Lisäksi alemman sosioekonomisen aseman omaavien vanhempien lapset söivät koululounaan harvemmin kuin muut. Koululounaan 34

36 säännöllisesti syövät nuoret söivät enemmän kasviksia, hedelmiä, ruisleipää, maitoa, piimää ja juustoa kuin muut. Koululounaan väliin jättävät nuoret söivät puolestaan enemmän ranskalaisia, perunalastuja, hampurilaisia, pizzaa, lihapiirakoita, jäätelöä, karkkia ja suklaata. Etenkin pääruoan väliin jättävät nuoret söivät useammin epäterveellisiä välipaloja kuten makeisia, virvoitusjuomia ja hampurilaisia. Alakouluikäisten lasten ruokailutottumuksia tarkastelleessa tutkimuksissa havaittiin, että lähes kaikki lapset söivät päivittäin aamupalan, mutta viidennes lapsista jätti päivällisen kotona syömättä (42). Vain noin neljännes lapsista söi kotona päivittäin kasviksia ja noin viidennes hedelmiä ja marjoja. Lapsista suurin osa söi päivittäin myös koululounaan, mutta vain vajaa puolet lapsista söi koulussa päivittäin salaattia. Huomattava osa lapsista söi kasviksia harvoin ja makeisia usein. Noin neljännes lapsista söi viikolla makeisia päivittäin tai lähes päivittäin. Perheen korkea sosioekonominen asema ja yhteinen ateriointi perheen kanssa olivat yhteydessä kaiken kaikkiaan terveellisempiin ruokailutapoihin. Vuonna 2010 toteutetun interventiotutkimuksen lähtötutkimuksen mukaan seitsemännen luokan oppilaista 71 % söi koululounaan päivittäin, mutta vain reilu neljännes kertoi syövänsä kaikki aterian osat (15). Tytöt söivät kouluaterialla salaattia useammin ja joivat maitoa harvemmin kuin pojat. Koululounaan syöneet oppilaat saivat kouluaterialta noin viidenneksen päivittäisestä energiasta. Kouluateria oli kuitenkin ravitsemuksellisesti päivän aterioista laadukkain. Muihin päivän aterioihin verrattuna kouluaterialta saatiin enemmän kuitua suhteessa energiaan ja rasvan laatu aterialla oli parempi kuin muilla aterioilla. Myöskään erään pienen otoksen (n=31) tutkimuksen mukaan alakouluikäiset lapset eivät yltäneet kouluaterialla energian saantisuositukseen (81). Tutkimuksen mukaan kolmasluokkalaiset lapset saivat kouluaterialta energiaa noin 230 kcal ja viidesluokkalaiset lapset noin 270 kcal. Koko päivän energiansaannista kouluruokailun osuus oli kolmasluokkalaisilla 12,5 % ja viidesluokkalaisilla 12,6 %. Alkuvuonna on julkaistu kaksi kouluruokailua käsittelevää väitöstutkimusta (82,83). Väitöskirjassa, joka käsitteli luokkalaisten kouluruokailua, havaittiin, että kouluaterialla tehdyt ruokavalinnat antavat viitteitä myös kouluajan ulkopuolisen ruokavalion täysipainoisuudesta ja puutteista (82). Väitöksen mukaan koululounaan täysipainoisuus oli yhteydessä säännöllisempään ateriarytmiin ja ravitsemuksellisesti 35

37 laadukkaampaan ruokavalioon myös kouluajan ulkopuolella. Lisäksi huomattiin, että syömisen taito ja tasapainoinen minäkuva edistävät täysipainoisen ruokavalion toteutumista. Tutkimuksessa kehitetty Hyvän Olon Eväät -ravitsemuskasvatusmalli säännöllisti 5. luokan oppilaiden ateriarytmiä, lisäsi kasvisten käyttöä ja vähensi virvoitusjuomien käyttöä. Toisen tuoreen väitöskirjatyön mukaan kouluruoan maku ja syömisen sosiaalisuus olivat nuorille keskeisiä asioita kouluruokailussa (83). Kouluaterian väliin jättämistä ja kauppaan lähtemistä kesken koulupäivän perusteltiin yksin jäämisen pelolla ja joukkoon kuulumisen halulla. Toisaalta myös se, että nuoret pitivät kouluruokailua vapaaaikanaan, vaikeuttaa kouluruokailun kasvatuksellisten tavoitteiden toteutumista. 36

38 Taulukko 5. Suomalaisten lasten kouluruokailua tarkastelleita tutkimuksia. Tutkimus Haapalahti ym Tutkimusasetelma Poikkileikkaustutkimus Otos (n) Ikä Otoksen kuvailu Tutkimusmenetelmä Tulos ja 5. luokan Ylivieskan alue, Frekvenssikysely lapsille oppilaat, kaikki alakoulut (ruokailutottumukset ikä vuotta (n=12) ja ruoankäyttö) CBCL (the child behaviour checklist) vanhemmille Päivittäin kotona syödyt ateriat/ruoat: - Aamupala 99 % - päivällinen 80 % - kasvikset 26 % - marjat ja hedelmät 21 % Päivittäin koulussa syödyt ateriat/ruoat: - koululounas 94 % - salaatti 46 % Perheen korkea sosioekonominen asema oli yhteydessä kasvisten syömiseen useammin ja voin ja korkearasvaisen maidon käyttöön harvemmin. Perheen kanssa yhdessä syöminen oli yhteydessä makeisten ja pikaruoan syömiseen harvemmin sekä matalampiin pisteisiin CBLC-kyselyssä. Hoppu ym (Lähtötutkimus) Poikkileikkaustutkimus luokan oppilaat, keski-ikä 13,8 v. 3 kaupunkia, 12 koulua Kyselylomake n=726 Ruokapäiväkirjat n=306 Strukturoitu kyselylomake 48-h ruoankäyttöhaastattelu 71 % söi koululounaan päivittäin, koululounaalta saatiin 20 % päivittäisestä energiasta, koululounas oli ravitsemuksellisesti päivän aterioista laadukkain Hoppu ym (Interventio) Interventiotutkimus luokan oppilaat, keski-ikä 13,8 vuotta 3 kaupunkia, 12 yläkoulua, satunnaistaminen interventio- ja kontrolliryhmiin Kyselylomake, 48-h ruoankäyttöhaastattelu (n=287) Interventio: ravitsemuskoulutus ja ruokaympäristön parantaminen pääasiassa koulun välipalojen osalta Lähtötutkimus 2007, seurantatutkimus 2008 Ruisleivän kulutus lisääntyi ja makeisten kulutus vähentyi merkitsevästi interventioryhmän tytöillä. Sakkaroosin saanti väheni interventioryhmässä 12,8 E%:sta 10,5 E%:iin. Hedelmien kulutus pysyi samana interventioryhmässä ja laski kontrolliryhmässä. 37

39 Lehto ym Poikkileikkaustutkimus vuotta Hälsoverkstaden -projektin aineisto, pääkaupunkiseudun ruotsinkieliset alakoulut (n=27) Kyselylomake (terveyskäyttäytyminen ja perheen taustatekijät) Frekvenssikysely (koulupäivien ateriat) Säännöllinen aamiaisen syöminen ja säännöllinen ateriarytmi olivat yhteydessä lapsen matalampaan painoindeksiin. Pituuden ja painon mittaus Säännöllinen ateria= ateria, joka syöty jokaisena koulupäivänä Säännöllinen ateriarytmi= aamiainen, koululounas ja päivällinen jokaisena koulupäivänä Lehto ym Interventiotutkimus ja 5. luokan oppilaat, ikä 11-vuotta PRO GREENS - projektin Suomen aineisto Ruotsinkieliset koulut (n=19), joissa luokilla vähintään 20 oppilasta (pääkaupunkiseutu poislukien), luokkien opettajat (n=62) Interventio: Makukoulut, suositusten havainnollistaminen, rohkaisu tuoda välipalaksi hedelmiä/kasviksia kouluun, viikoittainen hedelmä/kasvis -hetki luokassa Lähtötutkimus 2009, seurantatutkimus 2010 Intervention toteutusasteella on vaikutusta lasten hedelmien kulutuksen lisääntymiseen. Intervention korkea toteutusaste vaikutti lasten hedelmien kulutukseen. Kaiken kaikkiaan hedelmien käyttötiheys kasvoi 34 %. Satunnaistaminen kahteen ryhmään (9 interventiokoulua, 10 kontrollikoulua) 38

40 Ojala ym Poikkileikkaustutkimus ja 9. luokan oppilaat Perusjoukko: peruskoulun suomenkieliseen yleisopetukseen osallistuvat 7. ja 9. luokan oppilaat WHO-koululaistutkimuksen kysely (2002) 40 % pojista ja 30 % tytöistä söi aamiaisen, lounaan ja iltaaterian säännöllisesti koulupäivinä. Erityisesti perheen yhteinen ruokailu näytti olevan yhteydessä nuorten säännölliseen ateriarytmiin. Raulio ym Poikkileikkaustutkimus Yläkoulun 8. ja 9. luokan oppilaat, lukion ja ammatillisten oppilaitosten 1. ja 2. vuoden oppilaat Kouluterveyskysely ( ) -aineisto Kyselylomake Ruokapalveluita käyttävien ruokailutottumukset ovat lähempänä ravitsemussuosituksia. Koululaisista % syö päivittäin koululounaan, mutta vain % kaikki aterian osat. Ray ym Poikkileikkaustutkimus vuotta PRO GREENS -projektin aineisto FFQ hedelmien ja kasvisten käytöstä, 16 lapsiin kantautuvaa perheympäristön tekijää --> jaettu 5 klusteriin: hedelmien ja kasvisten käyttöön rohkaiseminen, kasvisten mallintaminen, rutiinit ja vaatimukset, Perheympäristöön liittyvät kasvisten ja hedelmien käyttöä edistävät tekijät lisäävät kasvisten ja hedelmien käyttötiheyttä etenkin niissä maissa, joissa ei ole ilmaista koululounasta. Tilles- Tirkkonen ym Poikkileikkaustutkimus luokan oppilaat, ikä vuotta Sotkamon alue 11 alakoulua, 1 keskikoulu Internet pohjainen kyselylomake ruokailutottumuksista (13 kysymystä ruokailutottumuksista, 37 kysymystä ruokien käyttötiheyksistä) Tasapainoinen kouluateria = pääruoka, salaatti ja leipä 3-4 pvänä viikossa Pituus ja paino (raportoitu) 46,5 % söi tasapainoisen koululounaan (8,8 % suositusten mukaisen) Tytöt söivät tasapainoisen aterian ja salaattia useammin kuin pojat Painoindeksissä ei ollut eroja koululounaan tasapainoisuuden luokkien välillä 39

41 Kouluinterventiot Kouluissa toteutetuilla lihavuuden ehkäisyohjelmilla on pyritty parantamaan lasten ruokavalion laatua, lisäämään liikuntaa ja vähentämään ruutuaikaa (38). Ohjelmilla ei ole juuri ollut vaikutusta lasten painoon, mutta ohjelmien on havaittu edistävän terveyttä edistävien elintapojen omaksumista erityisesti 6 12-vuotialla lapsilla. Viimeaikaisen kouluinterventioista tehdyn kansainvälisen meta-analyysin mukaan kouluinterventioiden avulla on pystytty lisäämään lasten terveyttä edistäviä ruokatottumuksia ja ehkäisemään lihavuuden kehittymistä (17). Amerikkalaistutkijoiden mukaan kouluaterian energiasisältö oli positiivisessa yhteydessä lapsen painoindeksiin (84). Tanskalaiset tutkijat puolestaan havaitsivat, että koululounaiden välityksellä voitiin saada aikaan pieniä parannuksia sydän- ja verisuonisairauksien merkkiaineissa sekä kehon koostumuksessa (85). Koska kouluruokailu on kuitenkin järjestetty hyvin eri tavalla eri maissa, tulosten yleistettävyys kansainvälisellä tasolla on heikkoa. Suomi ja Ruotsi ovat ainoat maat, joissa täysipainoinen kouluateria tarjotaan maksutta. Suomessa toteutetussa kouluinterventiossa pyrittiin lisäämään alakouluikäisten lasten hedelmien ja kasvisten kulutusta (86). Interventio toteutettiin osana eurooppalaista Pro Greens tutkimusta. Interventioon kuului koulussa pidettävät makukoulut sekä hedelmien ja kasvisten syönnin suosituksista kertominen. Lisäksi lapsia rohkaistiin ottamaan hedelmiä kouluun välipalaksi ja luokissa järjestettiin viikoittain hedelmä/kasvis -hetki. Tutkimuksessa havaittiin, että intervention toteutusasteella oli vaikutusta hedelmien kulutuksen lisääntymiseen. Kun intervention toteutusaste oli korkea, koululaisten hedelmien käyttö lisääntyi interventiokouluissa. Hedelmien kulutuksen lisääntymiseen vaikuttivat tieto hedelmien ja kasvisten syömisen suosituksista, niistä pitäminen sekä hedelmien tuominen kouluun evääksi. Kasvisten käytössä ei havaittu merkittäviä eroja interventiokoulujen ja kontrollikoulujen välillä. Toisessa suomalaisessa, yläkouluikäisille suunnatussa kouluinterventiossa onnistuttiin vähentämään nuorten sokerin kulutusta (87). Intervention tavoitteena oli vähentää nuorten sokerin saantia sekä lisätä kuidun saantia ja kasvisten ja hedelmien kulutusta. Interventiossa keskityttiin nuorten ravitsemuskasvatukseen ja koulun ruokaympäristön 40

42 parantamiseen. Ruokaympäristön parantamisella pyrittiin siihen että yhä useampi nuori söisi koululounaan ja valitsisi monipuolisemmin kaikki aterian osat sekä söisi terveellisempiä välipaloja. Ruisleivän kulutus kasvoi ja makeisten kulutus väheni merkitsevästi interventioryhmässä olleilla tytöillä. Välipalavalikoiman parantamisella onnistuttiin vähentämään sokerin saantia, mutta kuidun saannin ja hedelmien ja kasvisten kulutuksen lisääminen oli ilman kouluaterian muokkaamista vaikeaa. Kouluaterian syömiseen tai eri aterian osien syömiseen kuluaterialla interventiolla ei ollut vaikutusta. 2.3 Ruoankäytön tutkimusmenetelmät Ruoankäytön tutkimiseen on olemassa useita eri menetelmiä, jotka voidaan kaikki jakaa kahteen vaiheeseen, ruoankäytön mittaamiseen ja ravintoaineiden saannin laskemiseen (88). Eri tutkimusmenetelmillä mitataan joko kyseisen hetken tai edeltäneen ajan ruoankäyttöä ja ruokavaliota. Frekvenssityyppiset ruoankäytön kyselylomakkeet mittaavat tutkimusta edeltävän ajan ruoankäyttöä, kun taas aterioiden valokuvaaminen mittaa tutkimushetkellä tapahtuvaa ruoankäyttöä (88,89). Frekvenssikyselyllä pyritään selvittämään kuinka usein tutkittava tavallisesti käyttää eri elintarvikkeita tai ruokalajeja tiettynä ajanjaksona (88). Ruoankäytön tutkiminen on usein kallista ja aikaa vievää, ja jokaiseen menetelmään liittyy omat heikkoutensa (90). Ruokien punnitsemista ja niiden kirjaamista ruokapäiväkirjaan pidetään usein tarkimpana ja luotettavimpana ruoankäytön tutkimusmenetelmänä, mutta myös siihen liittyy omat haasteensa. Etenkin jätettyjen ruokamäärien punnitsemisen on todettu olevan vaikeaa, sillä eri aterian osien erottaminen ruokailun jälkeen on lähes mahdotonta. Myös ruokaa otettaessa eri aterian osien punnitseminen on monivaiheinen, työläs, tutkimushenkilöä rasittava ja ruokailutilannetta häiritsevä prosessi. Perinteisten ruoankäytön tutkimusmenetelmien rinnalle onkin tekniikan kehittyessä noussut uusia automaattiseen tietojenkäsittelyyn perustuvia menetelmiä kuten esimerkiksi valokuvaus ja erilaiset mobiilisovellukset. 41

43 2.3.1 Aterioiden valokuvaus ja visuaalinen arviointi Aterioiden valokuvaus on toistaiseksi melko vähän käytetty ruoankäytön tutkimusmenetelmä. Myös valokuvausmenetelmä voidaan jakaa kahteen vaiheeseen, aterioiden valokuvaamiseen ja jälkikäteen tehtävään valokuvien visuaaliseen arviointiin (89). Jotta visuaalinen arviointi voidaan tehdä luotettavasti, on menetelmän vaatimuksena malliaterioiden valmistaminen ja punnitseminen. Menetelmä perustuu siihen, että tutkittavien lautasista tai tarjottimista otetaan valokuva sekä ennen ateriaa että sen jälkeen. Tämän jälkeen otetuista valokuvista arvioidaan silmämääräisesti sekä otettujen että jätettyjen aterian osien määrät vertaamalla niitä malliaterioista otettuihin valokuviin. Näin saadaan tarkkaa tietoa siitä, mitä oppilaat ovat aterialla ottaneet, jättäneet ja syöneet. Tässä tutkimuksessa käytetty aterioiden valokuvausmenetelmä perustuu Islannissa kehitettyyn ja validoituun menetelmään (91). Validointitutkimuksen mukaan ateriavalokuvista voitiin arvioida luotettavasti syödyn ruoan määrää ja laatua. Tutkimuksessa todettiin, että lautasmalli toimi melko hyvin sekä energia- että proteiinimäärän arvioinnissa sairaalahoidossa olevilla potilailla punnittuun ruokapäiväkirjaan verrattaessa. Valokuvien silmämääräiseen arviointiin perustuva menetelmä mittasi päivittäisen energiasaannin noin 45 kcal suuremmaksi punnittuun ruokapäiväkirjaan verrattuna. Proteiinin määrässä ei havaittu merkitseviä eroja näiden kahden menetelmän välillä. Merkittävää oli se, että menetelmä ei yliarvioinut myöskään vähän syövien potilaiden ruokamääriä. Valokuvausmenetelmän toimivuutta ja luotettavuutta ruoankäytön tutkimusmenetelmänä on tarkasteltu myös muutamassa muussa tutkimuksessa (90,92). Näissä tutkimuksissa on saatu yhdenpitäviä tuloksia siitä, että valokuvausmenetelmän avulla voidaan arvioida luotettavasti ruoan valintaa, aterian annoskokoa sekä ruoankäyttöä. Valokuvausmenetelmän ja suoran, tutkimustilanteessa tapahtuvan silmämääräisen arvioinnin toimivuutta ruoankäytön mittarina punnittuun ruokapäiväkirjaan verrattuna tarkastelleessa tutkimuksessa havaittiin, että kumpikin menetelmä arvioi luotettavasti aterian annoskokoa (90). Tutkimuksessa valmistettiin ja punnittiin yhteensä 60 ateriaa, joissa esiintyi kymmentä eri annoskokoa. Kaikkien 42

44 aterioiden annoskoot arvioitiin itsenäisesti kolmen eri tutkijan toimesta. Saatuja tuloksia verrattiin punnittujen ruokapäiväkirjojen tuloksiin. Kummankin menetelmän osalta havaittiin pientä yli- ja aliraportointia, mutta eri tutkijoiden arviot olivat kuitenkin hyvin lähellä toisiaan. Valokuvausmenetelmän on todettu olevan luotettava ruoankäytön mittari myös kouluikäisillä lapsilla (92). Amerikkalaisessa pilottitutkimuksessa testattiin aterioiden valokuvauksen toimivuutta ruoankäytön mittarina kouluympäristössä. Tutkimuksessa tarkasteltiin lasten ruoankäyttöä kouluaterioilla kahden ravitsemusterapeutin toimesta viiden peräkkäisen koulupäivän ajan. Valokuvausmenetelmällä saatujen tulosten luotettavuuteen yhteydessä olevana tekijänä tarkasteltiin lapsen painoindeksiä. Tutkimuksessa havaittiin, että valokuvausmenetelmällä arvioitu energiansaanti oli positiivisesti yhteydessä lapsen painoindeksiin. Tutkimuksen mukaan kolmen päivän ruoankäytön mittaus valokuvausmenetelmällä riittää antamaan edustavan ja luotettavan kuvan lasten ruoankäytöstä. Tämän hetkisten tutkimustiedon valossa aterioiden digitaalinen valokuvaus ruokailutiloissa on toimiva ruoankäytön mittari niin aikuisilla kuin lapsilla, mutta tutkimusnäyttöä tarvitaan lisää (89). Valokuvausmenetelmän etuina voidaan pitää sen helppoutta, sekä sitä että aterioita voidaan analysoida otetuista valokuvista rauhassa jälkikäteen. Tällöin myös jätetyt aterian osat ja niiden määrät pystytään arvioimaan ja analysoimaan tarkemmin kuin aterioita punnittaessa. Menetelmän avulla ruoankäyttödataa voidaan kerätä suuriltakin ryhmiltä suhteellisen nopeasti. Menetelmä ei häiritse ruokailuympäristöä eikä juurikaan vaikuta tutkittavien syömiskäyttäytymiseen. Etuna voidaan pitää myös sitä, että tutkittavat pysyvät anonyymeinä myös tutkijalle. 43

45 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tämän pro gradu -tutkimuksen tavoitteena on tarkastella sitä, onko lapsen painoindeksi yhteydessä syödyn kouluaterian koostumukseen ja ravitsemukselliseen laatuun eli eroaako ylipainoisten lasten kouluateriointi normaalipainoisten lasten kouluaterioinnista. Lisäksi työssä tarkastellaan sitä, onko koulussa tarjottu ruoka kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisten kriteerien mukaista eli onko lapsien käytännössä mahdollista syödä suosituksen mukainen kouluateria. Kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisten kriteerien toteutumista arvioidaan sen perusteella, miten hyvin lautasmallin mukaan koostettujen malliaterioiden keskimääräinen energia- ja ravintoainesisältö vastaavat suosituksia. Lasten aterioita tarkastellaan sekä energiaravintoaine- että ruoka-ainetasolla. Tutkimuskysymykset: 1. Eroaako kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä (aterian osat, energiasisältö, energiaravintoaineiden osuudet, kokonaisannoskoko)? 2. Täyttääkö lautasmallin mukaan koostettu malliateria kouluruokailusuosituksen ravitsemukselliset kriteerit (energiasisältö, energiaravintoaineiden osuudet, ravintoainetiheydet)? 3. Eroaako kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu lasten aterioiden ja malliaterioiden välillä (energiasisältö, energiaravintoaineiden osuudet, kokonaisannoskoko)? 4. Toteutuuko kouluruokailusuositus lasten aterioilla (aterian osat, energiasisältö ja energiaravintoaineiden osuudet)? 44

46 Tutkimuksen päähypoteesi: H0: Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu eivät eroa ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. H1: Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu eroavat ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. Muut tutkimushypoteesit: H0: Lautasmallin mukaan koostettu malliateria täyttää kouluruokailusuosituksen ravitsemukselliset kriteerit. H1: Lautasmallin mukaan koostettu malliateria ei täytä kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisia kriteereitä. H0: Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu eivät eroa lasten aterioiden ja malliaterioiden välillä. H1: Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu eroavat lasten aterioiden ja malliaterioiden välillä. H0: Kouluruokailusuositus toteutuu lasten aterioilla. H1: Kouluruokailusuositus ei toteudu lasten aterioilla. 45

47 4 AINEISTO JA MENETELMÄT Pro gradu työni on osa pohjoismaista ProMeal (engl. Prospects for Promoting Health and Performance by School Meals in Nordic Countries) hanketta, joka on monitieteinen lasten kouluruokailua tutkiva projekti (18). Tutkimuksen tavoitteena oli vertailla kouluruokailua Ruotsissa, Norjassa, Suomessa ja Islannissa sekä tarkastella millainen yhteys koulussa tapahtuvalla ruokailulla on alakouluikäisten lasten muuhun syömiskäyttäytymiseen ja ruokavalion laatuun sekä koulussa oppimiseen ja koulumenestykseen. Suomessa tutkimuksesta oli vastuussa Turun lapsi- ja nuorisotutkimuskeskus Cyri. 4.1 Tutkimusasetelma ja tutkimuksen eettisyys Tutkimus toteutettiin havainnoivana poikkileikkaustutkimuksena Turun alueen kouluissa lokakuun 2013-toukokuun 2014 välisenä aikana. Tutkimukselle saatiin yleinen tutkimuslupa Turun kaupungilta ja eettinen lausunto Turun yliopiston eettiseltä toimikunnalta (lausunto 13/2013). Tutkimus toteutettiin eettiset näkökohdat huomioiden, ja siitä tehtiin rekisteriseloste, jota säilytetään Turun lapsi- ja nuorisotutkimuskeskuksen tiloissa. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista niin kouluille, osallistuvien koulujen luokille kuin yksittäisille oppilaille osallistuvilla luokilla. Tutkimuksesta oli mahdollista jäädä pois missä tahansa tutkimuksen vaiheessa ilman erikseen nimettyä syytä. Yksittäistä koulua tai oppilasta ei voida tunnistaa aineistosta, sillä tutkimuskouluista ja -henkilöistä käytettiin tutkimuskoodeja. 4.2 Aineisto Tässä työssä käytettiin Suomen osuutta ProMeal-tutkimuksen aineistosta. Työssä käytetyn aineiston keruu tapahtui pääasiassa tutkimuksen kolmannella tutkimusviikolla, jolloin tutkimusryhmä oli koululla viikon jokaisena koulupäivänä (Kuva 6). 46

48 4.2.1 Tutkimushenkilöiden rekrytointi Suomessa tutkimuskoulut rekrytoitiin sähköpostin ja puhelimen välityksellä. Mukaan kutsuttiin kaikki Turun kaupungin alueella toimivat alakoulut (n=26), joissa oli oppilaina vuonna 2003 syntyneitä lapsia. Koulun ja luokkien osallistumisesta päättivät koulujen rehtorit yhdessä luokkien opettajien kanssa. Kutsutuista kouluista yhdeksän päätti osallistua tutkimukseen. Tutkimuksesta kieltäytymistä perusteltiin muilla projekteilla ja kiireellä. Suomessa tutkimukseen osallistui yhteensä 206 (54,6 % kutsutuista) tutkimushetkellä neljännellä luokalla ollutta, vuotiasta lasta. Oppilaita oli mukana kahdeksaltatoista eri luokalta. Tutkimusta varten tehdyn voimalaskelman mukaan 200 lasta jokaisesta tutkimusmaasta (Suomi, Ruotsi, Norja, Islanti) mahdollisti erojen havaitsemisen lasten ruokatottumusten ja tarkasteltavien vasteiden (kognitiiviset toiminnot, oppimiskäyttäytyminen) välillä 80 % voimalla ja merkitsevyystasolla p<0, Tutkimuksen kulku Tutkimuksesta tiedotettiin osallistuvien koulujen rehtoreille ja opettajille sekä kirjallisesti että suullisesti kouluvierailujen yhteydessä. Tutkimukseen osallistuvien luokkien oppilaille jaettiin kotiin vietäväksi kirjallinen tutkimustiedote sekä suostumuslomake. Tutkimusryhmän jäsen kävi kertomassa lyhyesti tutkimukseen osallistumisesta ja sen kulusta myös vanhempainilloissa. Sekä osallistuvat lapset itse että lasten huoltajat allekirjoittivat tutkimussuostumuksen. Allekirjoitetut suostumuslomakkeet toimitettiin perheen toimesta suoraan tutkimuskeskukselle. Koko tutkimuksen kulku on esitetty alla olevassa kuvassa (Kuva 6). 47

49 ALOITUS Vierailu koulussa ja luokissa: jaetaan materiaalia perheille Perheiden suostumus keskukselle Taustakysely vanhemmille + Erikseen sovitusti kysely/haastattelu ruokapalveluhenkilökunnalle/ rehtorille/opettajalle ruokailun järjestämisestä VIIKOT 1-2 Ruokailutilan ja luokkien havainnointi Ruokailun järjestämisestä Eläytymiskertomukset Tietokoneavusteiset testit (STROOP, CO-Span) VIIKKO 3 INTENSIIVIVIIKKO (5 arkipäivää) Kyselylomake ennen ja jälkeen lounaan Ruoka-annosten valokuvaaminen Oppitunnin havainnointi lounaan jälkeen Tietokoneavusteinen testi (IVA+) VIIKKO 4 Fokusryhmä-haastattelut Lasten pituus ja paino Kuva 6. ProMeal -tutkimuksen kulkukaavio. 48

50 4.3 Menetelmät Painon ja pituuden mittaus Lasten paino ja pituus mitattiin tutkimusviikon aikana tutkimusryhmän jäsenen toimesta. Paino mitattiin kilogrammoissa, yhden desimaalin tarkkuudella. Painon mittaus suoritettiin elektronisella vaa alla (Seca Robusta 813, U.S.A) kevyessä vaatetuksessa, ilman kenkiä. Pituus mitattiin millimetrin tarkkuudella kannettavalla seinä-stadiometrilla (Marsden HM-250P, United Kingdom). Jokaisen lapsen osalta kirjattiin ylös myös tarkat mittauspäivämäärät. Mitatuista paino- ja pituustiedoista laskettiin lapsille painoindeksi (kg/m 2 ). Laskettujen painoindeksiarvojen perusteella lapset luokiteltiin suomalaisten, iänmukaisten painoindeksikäyrästöjen raja-arvojen mukaisesti alipainoisiin, normaalipainoisiin, ylipainoisiin ja lihaviin (25). Kyselylomakkeet Lapsen ja perheen sosioekonomisia taustatekijöitä ja ruokailutottumuksia kysyttiin tutkimuksessa kolmen eri kyselylomakkeen avulla (liitteet 1-3). Kyselylomakkeista yksi oli suunnattu vanhemmalle/huoltajalle ja kaksi lapselle itselle. Vanhemman/ huoltajan kyselylomake Vanhemman/ huoltajan kysely toteutettiin puhelinhaastatteluna, ja vastaukset tallennettiin web-pohjaiselle lomakkeelle haastattelijan toimesta. Vanhemmalta/huoltajalta kysyttiin lapsen syntymäaika, syntymämaa, asuinolosuhteet, vanhempien/huoltajien koulutus ja työllisyystilanne, lapsen sairaudet ja mahdolliset ravitsemukseen liittyvät sairaudet sekä lapsen yleinen terveydentila. Lisäksi vanhemmalta/huoltajalta kysyttiin, syökö lapsi kouluaamuina aamiaista, paljonko lapsi viettää päivässä aikaa ruudun ääressä, kuinka usein lapsi harrastaa vapaa-ajallaan liikuntaa, syökö perhe yhteisen ilta-aterian kotona ja mikä on perheen taloudellinen tilanne. Myös lapsen ja perheen ruokailutottumuksia kysyttiin vanhemman/huoltajan kyselylomakkeen yhteydessä aiemmin validoidun frekvenssikyselyn (FFQ) avulla (93). FFQ sisälsi yhteensä 20 kysymystä yleisesti käytettävistä ruoista, jotka tyypillisesti 49

51 lisäävät rasvan, tyydyttyneen rasvan, sokerin ja ravintokuitujen saantia pohjoismaisessa ruokavaliossa. Kysymykset koskivat muun muassa perheessä käytettävän rasvan ja leivän laatua sekä kasvisten, hedelmien, marjojen, kalan ja epäterveellisiksi miellettyjen ruokien, kuten ranskanperunoiden, makeisten ja virvoitusjuomien käyttötiheyttä. Lasten kyselylomakkeet Lapset vastasivat kahteen lyhyeen, strukturoituun kyselylomakkeeseen viitenä eri tutkimuspäivänä. Toinen kyselylomakkeista täytettiin aina noin minuuttia ennen kouluruokailua ja toinen noin minuuttia ruokailun jälkeen. Lomakkeen kysymykset käytiin ensimmäisenä tutkimuspäivänä läpi yhdessä lasten kanssa. Lisäksi lomakkeita kerättäessä vielä varmistettiin, että lapset olivat vastanneet jokaiseen kysymykseen. Ennen ruokailua lapselta kysyttiin mihin aikaan hän oli mennyt edellisenä iltana nukkumaan ja mihin aikaan hän oli herännyt kyseisen päivän aamuna. Lisäksi kysyttiin oliko lapsi syönyt aamiaisen ja/tai jotain muuta aamiaisen ja lounaan välillä sekä sitä, miten voimakas näläntunne lapsella oli. Koululounaan jälkeen lapselta kysyttiin näläntunteen voimakkuutta uudelleen. Lisäksi kysyttiin mielipidettä päivän lounaasta, ruoan mahdollista jättämistä ja siihen johtanutta syytä sekä yleistä vointia ruokailun jälkeen. Näläntunteen voimakkuus, mielipide päivän lounaasta ja yleinen vointi kysyttiin arvosana-asteikolla Kouluaterioiden valokuvaus Jokaisen tutkimuksessa mukana olleen oppilaan kouluaterioita valokuvattiin tutkimusryhmän toimesta yhteensä viiden koulupäivän ajan. Poissaolojen vuoksi kaikilta lapsilta ei saatu kuvia kaikilta viideltä päivältä, mutta kuvat löytyvät kaikilta oppilailta vähintään kahdelta eri koulupäivältä. 50

52 Kuvaaminen tapahtui ruokalassa oppilaiden normaalin ruokailun ohessa. Kuvat otettiin järjestelmäkameralla (Canon EOS M), ja kuvausetäisyys oli kaikissa otetuissa kuvissa sama. Tarjottimesta otettiin kuva kahdesta eri kuvakulmasta: suoraan ylhäältä päin ja 45 asteen kulmasta. Ateriakomponentit asetettiin kuvausta varten tarjottimelle tietyn mallin mukaisesti (Kuva 7). Lisäksi lautanen asetettiin tarjottimelle aina siten, että salaatti oli lautasen oikeassa yläkulmassa ja muu ruoka lautasen muussa osassa. Kuva 7. Malli ateriakomponenttien asettamisesta tarjottimelle aterian valokuvausta varten. Tutkimukseen osallistuvilla lapsilla oli ruokailutilanteessa kaulassa tunnuslappu, jonka toisella puolella luki lapsen tunnusnumero. Lapsen tunnusnumero asetettiin lapsen tarjottimelle valokuvan ottamisen ajaksi. Tarjottimelle asetettiin tunnusnumeron lisäksi numerolappu kuvaamaan sitä, mikä annos oli kyseessä. Pelkän numeron (1,2,3, ) sisältämä lappu kertoi otetusta annoksesta; sekä W-kirjaimen että numeron (W1, W2, W3, ) sisältämä lappu kertoi jätetystä annoksesta. 51

53 Ennen ruokailuun tuloa lapsia muistutettiin aterioiden valokuvauksesta, ja heitä kehotettiin syömään samanlaisia annoksia kuin tavallisestikin. Kuvauspaikalle muodostuvan jonon välttämiseksi, ruokailutilanteessa pyrittiin siihen, että tutkimuksessa mukana olevat lapset tulivat ruokalaan hieman eri aikoihin. Kun lapset olivat ottaneet kaikki aterian komponentit tarjottimelleen, he toivat tarjottimen tutkimusryhmälle kuvattavaksi. Lisäksi lapset kuvauttivat tarjottimensa, lautasensa tai lasinsa aina, kun he hakivat lisää ruokaa tai juomaa. Tutkimusryhmä teki kouluissa päivittäin myös kaksi malliateriaa. Kokonainen malliateria koostettiin lautasmallin mukaiseksi eli puolet lautasesta oli kasviksia, neljännes perunaa/riisiä/pastaa ja neljännes lihaa/kalaa/munaa/papuja. Lisäksi malliaterialle kuului 1-2 viipaletta leipää, kasvirasvalevitettä, lasillinen maitoa tai piimää sekä mahdollinen jälkiruoka. Puolikas malliateria sisälsi noin puolet kokonaisen malliaterian ruokamäärästä. Malliateriat valokuvattiin samoin kuin oppilaiden ottamat ateriat. 4.4 Aineiston käsittely Kouluaterian koostumus ja ravitsemuksellinen laatu Ravitsemuksellisesti laadukas kouluateria on kouluruokailusuosituksen mukainen, kaikki aterian osat sisältävä, lautasmallin mukaan koostettu ateriakokonaisuus (8). Laadukas ateria täyttää kouluruokailusuosituksen ravitsemukselliset kriteerit energiasisällön, energiaravintoaineiden osuuksien sekä ravintoainetiheyksien suhteen Taustatiedot Analyysejä varten työssä käytettäviä muuttujia luokiteltiin uudelleen. Vanhempien/huoltajien koulutus luokiteltiin kaksiluokkaiseksi siten, että joko alemman tai ylemmän korkeakoulututkinnon suorittaneet yhdistettiin korkeakoulututkinnon suorittaneiden luokaksi ja kaikki sitä alemmat koulutustasot toiseksi alemman kuin korkeakoulututkinnon suorittaneiden luokaksi (1=korkeakoulututkinto, 2=alempi kuin korkeakoulututkinto). Lasten aamiaisen syömisestä muodostettiin lasten kyselylomakkeitten vastausten perusteella kaksiluokkainen muuttuja sen perusteella, 52

54 söikö lapsi jokaisena koulupäivänä aamiaisen vai ei (1=syö, 2=ei syö). Lämpimän iltaaterian syömisestä muodostettiin vanhemman/huoltajan kyselylomakkeen vastausten perusteella samanlainen kaksiluokkainen muuttuja sen perusteella, söikö lapsi joka koulupäivä lämpimän ilta-aterian kotona vai ei (1= syö, 2=ei syö). Lasten vapaa-ajan liikuntaharrastuneisuus (kevyt liikunta) luokiteltiin vanhemman/huoltajan kyselylomakkeen vastausten perusteella neljään luokkaan: 1) ei liiku koskaan, 2) liikkuu 1-4 kertaa viikossa, 3) liikkuu 5-6 kertaa viikossa 4) liikkuu joka päivä. Perheen taloudellisia ongelmia kysyttiin rahojen riittävyyttä koskevalla kysymyksellä, jonka vastauksista muodostettiin kaksiluokkainen muuttuja sen perusteella, oliko perheessä ollut ongelmia rahojen riittävyyden kanssa viimeisen vuoden aikana (1=kyllä, 2=ei). Perheen ruokailutapoja kuvattiin kaksiluokkaisella muuttujalla sen perusteella, kokoontuiko perhe koulupäivän jälkeen syömään yhdessä vai ei (1=syödään yhdessä, 2=ei syödä yhdessä). Vanhemman/huoltajan kyselylomakkeella kysyttiin, montako tuntia lapsi viettää keskimäärin päivässä ruudun ääressä eli käyttää esimerkiksi tietokonetta tai puhelinta, katsoo televisiota tai pelaa tv-pelejä. Lasten keskimääräinen yöunen määrä saatiin laskettua lasten lomakkeella kysyttyjen nukkumaanmeno- ja heräämisaikojen perusteella. Myös keskimääräinen näläntunteen voimakkuus ennen lounasta ja lounaan jälkeen sekä keskimääräinen kouluaterialle annettu arvosana laskettiin lasten kyselylomakkeiden vastauksista Ateriavalokuvat Ateriakuvia osallistuvien oppilaiden aterioista otettiin kouluissa yhteensä kahdeksaltakymmeneltä eri päivältä. Malliaterioista otetut valokuvat nimettiin ja järjestettiin kouluittain, luokittain ja päivämäärän perusteella. Ylhäältä päin otettuihin malliaterioiden kuviin merkattiin aterioiden punnitut/arvioidut ruokamäärät (g). Valokuvat nimettiin ja järjestettiin kouluittain, luokittain ja oppilaittain tutkimuskoodeja käyttäen. Jokaisen oppilaan tutkimuskoodin alle vietiin ne päivämäärät, joina oppilas oli ollut paikalla. Kaikki erikseen haetut ruoka-annokset, kuten esimerkiksi lisäleivät ja - juomat, tallennettiin omina annoksina jokaiselta päivältä. Annokset nimettiin kuvauspäivän ja annoksen järjestysluvun mukaan. Mikäli viimeisessä kuvassa 53

55 tarjottimella oli jotain syömättä, tallennettiin tämä erikseen jätettynä annoksena. Aterian kokonaisannoskokoon laskettiin kuuluvaksi kaikki aterian osat ruokajuomaa lukuun ottamatta. Malliateriat Kouluissa tehtiin tutkimusryhmän toimesta yhteensä 81 erilaista malliateriaa. Malliaterioiden ruokamäärät (g) punnittiin kolmessa tutkimuskoulussa. Muiden koulujen osalta malliaterioiden ruokamäärät (g) arvioitiin silmämääräisesti punnittujen malliateriakuvia, annoskuvakirjoja (94) ja ruokamittoja-julkaisua apuna käyttäen (94,95). Malliaterioiden ruokamäärät tallennettiin Aivodiet ravintolaskentaohjelmaan (AivoDiet ). Malliaterioista laskettiin keskiarvot aterian energiasisällölle (kj/kcal), energiaravintoaineiden suhteellisille osuuksille (E %), ravintoainetiheyksille (Cvitamiini, kalsium, rauta, suola, kuitu) sekä aterian kokonaisannoskoolle (g). Tuloksia verrattiin Kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisten kriteerien viitearvoihin (8). Lasten ateriat Lasten aterioiden ruokamäärät (g) arvioitiin ateriakuvista silmämääräisesti malliaterioiden ateriakuvia apuna käyttäen. Arviointitilanteessa lasten aterioiden ruokamääriä verrattiin sekä päältä että sivulta otettujen kokonaisen ja puolikkaan malliaterian ruokamääriin. Kaikki lasten ottamien ja jättämien annosten ruokamäärät (g) tallennettiin Aivodiet ravintolaskentaohjelmaan (AivoDiet ). Kouluaterialla syöty ruokamäärä (g) laskettiin vähentämällä otettujen annosten ruokamääristä (g) jätettyjen annosten ruokamäärät (g). Tilastollisissa analyyseissä käytettiin aterialla syötyä ruokamäärää (g). Lasten kouluaterioilta tarkasteltiin eri aterian osien (pääruoka, maito, leipä, kasvislisäke) esiintyvyyttä. Pääruoan syöminen jaettiin kahteen luokkaan sen perusteella söikö lapsi päivittäin tarjotun pääruoan vai ei (1=syö, 2=ei syö). Maidon juominen ja leivän syöminen jaettiin kolmeen luokkaan sen perusteella, miten usein lapsi joi maitoa/söi leipää kouluaterialla (1=joka päivä, 2=joskus, 3=ei koskaan). 54

56 Kasvisten syömistä kouluaterialla tarkasteltiin vain niiden päivien osalta, jolloin aterialla oli tarjolla kasvislisäke erillisenä muusta ruoasta eli joko salaattina/raasteena tai lämpimänä kasviksena. Kasvislisäkettä oli tarjolla luokasta riippuen 3 5 tutkimuspäivänä, tyypillisimmin neljänä päivänä. Lapsen katsottiin syöneen kasviksia, kun aterialla syötyjen kasvisten annoskoko oli vähintään 5 grammaa, mikä vastaa noin yhtä keskikokoista kurkkuviipaletta. Myös kasvisten syöminen kouluaterialla jaettiin kolmeen luokkaan sen perusteella, miten usein lapsi söi kouluaterialla kasviksia ( 5 g) niinä päivinä kun niitä oli erikseen tarjolla (1=joka päivä, 2=joskus, 3=ei koskaan). Jokaiselle lapselle laskettiin keskiarvot syödyn kouluaterian energiasisällöstä (kj/kcal), energiaravintoaineiden suhteellisista osuuksista (E%) sekä aterian kokonaisannoskoosta (g). 4.5 Tilastolliset menetelmät Aineiston analysoinnissa käytettiin Excel-taulukkolaskentaohjelmaa (Microsoft Office 2010) ja SPSS-tilasto-ohjelmaa (IBM SPSS Statistics 22). Ruokapäiväkirjat tallennettiin Aivodiet ravintolaskentaohjelmaan (AivoDiet ). Tilastollisen merkitsevyyden raja-arvona käytettiin p-arvoa 0,05. Muuttujien normaalisuutta tarkasteltiin Kolmogorov-Smirnov ja Shapiro-Wilk -testeillä sekä graafisten kuvaajien avulla. Normaalisti jakautuneille muuttujille käytettiin parametrisia testejä ja einormaalijakautuneille muuttujille ei-parametrisia testejä Tilastolliset testit Aineiston tilastollinen analysointi aloitettiin tarkastelemalla lasten taustatietoja painoindeksin luokissa ristiintaulukoinnin avulla. Taustatietojen eroja painoindeksin eri ryhmien välillä tarkasteltiin χ 2 -testillä sekä parametrittomalla Mann Whitney U testillä. χ 2 -testiä käytettiin normaalijakautuneille muuttujille ja Mann Whitney U testiä einormaalijakautuneille muuttujille. Eroja kouluaterian eri aterian osien toteutumisessa sekä sukupuolittain että painoindeksin eri ryhmien välillä verrattiin ristiintaulukoinnin ja χ 2 -testin avulla. 55

57 Malliaterioiden keskimääräisen energiasisällön ja annoskoon sekä energiaprosenttien suhteellisten osuuksien eroja verrattuna ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten aterioihin tarkasteltiin parametrittomalla Kruskall-Wallis testillä. Ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten aterioiden energiasisällön, annoskoon ja energiaravintoaineiden suhteellisten osuuksien välisiä eroja tarkasteltiin parametrittomalla Mann-Whitney U testillä ja T-testillä. Kouluaterian energiasisällön ja annoskoon sekä muiden vähintään järjestysasteikollisten taustamuuttujien riippuvuutta lapsen painoindeksistä tarkasteltiin korrelaatiomatriisin avulla Spearmanin järjestyskorrelaatiota käyttäen. Mahdollisten sekoittavien tekijöiden vaikutusta energiasisällön ja annoskoon riippuvuuden voimakkuuteen ja merkitsevyyteen lapsen painoindeksistä tarkasteltiin osittaiskorrelaatioilla. Lisäksi kouluaterian pientä energiasisältöä ja annoskokoa pyrittiin selittämään logistisella regressiomallilla. Selittäjät valittiin malliin aineistopohjaisesti. Selittäjiksi otettiin tekijät, jotka olivat alustavissa analyyseissä yhteydessä kouluaterian syömiseen. Aterioiden keskimääräinen energiasisältö ja annoskoko jaettiin mallia varten kolmanneksiin. Aterian energiasisällön ja annoskoon alinta kolmannesta pyrittiin selittämään valituilla selittävillä tekijöillä. Painoindeksin vertailuluokkana mallissa toimivat ylipainoiset lapset. 56

58 5 TULOKSET 5.1 Aineiston kuvaus Tutkimuksessa mukana olleista lapsista 52 % (n=107) oli tyttöjä ja 48 % (n=99) poikia. Paino- ja pituus mitattiin 200 (97,1 %) lapselta. Työssä tarvittavat ateriavalokuvat löytyvät 206 (100 %) lapselta ja vanhempien kyselylomakkeen vastaukset 187 (90,8 %) lapselta. Lasten jakautuminen painoindeksin luokkiin sukupuolittain on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 6). Tyttöjen ja poikien osuuksissa painoindeksin eri luokissa ei ollut merkitseviä eroja. Tilastollisia analyysejä varten lapset jaettiin painoindeksin mukaan kahteen luokkaan: 1) normaalipainoisiin ja 2) vähintään ylipainoisiin. Alipainoiset lapset sisällytettiin normaalipainoisten lasten luokkaan. Mukana olleista lapsista 20 % (n=40) oli vähintään ylipainoisia. Lapsista lihavia oli 4,5 % (n=9) ja alipainoisia 1,5 % (n=3). Taulukko 6. Lasten painoindeksin luokat (%) sukupuolittain. Painoindeksi Poika (n=95) Tyttö (n=105) Kaikki (n=200) Alipaino 1,1 1,9 1,5 Normaalipaino 75,8 81,0 78,5 Ylipaino 16,8 14,3 15,5 Lihavuus 6,3 2,8 4,5 χ 2 -testi, p-arvo=0,584 Taustatiedot lasten painoindeksin luokissa on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 7). Tyttöjen osuus ylipainoisista oli suhteessa hieman pienempi kuin tyttöjen osuus normaalipainoisista, mutta ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ylipainoisten lasten vanhemmat olivat suorittaneet harvemmin korkeakoulututkinnon, ja heillä oli useammin ongelmia rahojen riittävyyden kanssa kuin normaalipainoisten lasten vanhemmilla. 57

59 Suurin osa sekä ylipainoisista että normaalipainoisista lapsista söi jokaisena koulupäivinä sekä aamiaisen että lämpimän ilta-aterian. Kuitenkin vain hieman yli puolet lapsista söi ilta-aterian yhdessä perheen kanssa. Ylipainoisten lasten yöunet olivat keskimäärin hieman lyhyemmät, ja he viettivät ruudun ääressä hieman enemmän aikaa kuin normaalipainoiset lapset. Ylipainoisista lapsista vain hyvin harva ja normaalipainoisista lapsistakin vain joka viides harrasti päivittäin hikoiluttavaa ja kevyesti hengästyttävää liikuntaa vapaa-ajallaan. Lasten kokemassa näläntunteen voimakkuudessa ennen ja jälkeen kouluaterian ja kouluaterialle annetussa arvosanassa ei havaittu eroja painoindeksin eri ryhmien välillä. 58

60 Taulukko 7. Sosiodemografiset taustatekijät, ruokailutottumukset, muut elintavat ja kouluruokailu lapsen painoindeksin luokissa. Sosiodemografiset taustatekijät 59 Normaalipainoiset (n=160) Ylipainoiset (n=40) p-arvo Kaikki (n=200) Sukupuoli (tytöt, %) 54,4 45,0 0,288 a 52,5 Vanhempien koulutus (korkeakoulututkinto, %) 66,0 47,2 0,037 a 62,3 Vanhemmilla ongelmia rahojen riittävyyden kanssa viimeisen vuoden aikana (%) 6,9 22,2 0,006 a 9,9 Ruokailutottumukset Syö aamiaisen jokaisena kouluaamuna (%) 85,6 85,0 0,920 a 85,5 Syö lämpimän ilta-aterian kotona jokaisena koulupäivänä (%) 88,1 82,5 0,344 a 87,0 Perhe syö kotona yhdessä (%) 57,8 52,8 0,584 a 56,8 Muut elintavat Kevyt vapaa-ajan liikunta (joka päivä, %) 20,0 6,3 0,019 a 17,5 Yöunen määrä, h/vrk (Ka (sd)) 9,6 (0,7) 9,4 (0,7) 0,126 b 9,5 (0,8) Ruutu-aika, h/vrk (Ka (sd)) 1,8 (1,0) 2,15 (1,1) 0,057 b 1,9 (1,0) Kouluruokailu Kouluaterian arvosana, 0-10 (Ka (sd)) 6,5 (2,1) 6,3 (1,9) 0,699 b 6,4 (2,1) Näläntunne ennen kouluateriaa, 0-10 (Ka (sd)) 5,7 (2,4) 5,6 (2,0) 0,594 b 5,6 (2,4) Näläntunne kouluaterian jälkeen, 0-10 (Ka (sd)) 1,5 (1,7) 1,7 (2,0) 0,918 b 1,6 (1,8) a χ2-testi, b Mann-Whitney U-testi

61 5.2 Kouluateriat Aterian osat lasten aterioilla Eri aterian osien kuulumista lasten kouluaterioille tarkasteltiin neljän eri aterian osan suhteen: pääruoan, leivän, kasvisten (salaatti/ lämmin kasvis) ja maidon. Noin neljännes lapsista ei syönyt koulussa tarjottua pääruokaa joka päivä, ja vajaan kymmenesosan aterialle ei kuulunut kasviksia koskaan (Taulukko 8). Noin joka kuudennen lapsen kouluateriaan ei kuulunut koskaan leipää ja reilu neljännes lapsista ei juonut aterialla koskaan maitoa. Yhteensä vain vajaa kolmasosa lapsista söi päivittäin kouluaterialla ainakin kolme neljästä tarjolla olleesta aterian osasta. Tytöt söivät kasviksia kouluaterialla useammin kuin pojat (Taulukko 9). Tytöistä vain noin 5 % ei syönyt kasviksia kouluaterialla koskaan, kun pojilla vastaava luku oli lähes 15 %. Tytöt söivät kouluaterialla myös pääruokaa ja leipää hieman useammin kuin pojat. Tytöistä vajaa neljännes ja pojista reilu neljännes ei syönyt pääruokaa kouluaterialla joka päivä. Tytöistä noin joka kahdeksas ja pojista vajaa viidennes ei syönyt kouluaterialla koskaan leipää. Pojat puolestaan joivat maitoa kouluaterialla useammin kuin tytöt. Tytöistä jopa reilulla kolmanneksella ja pojista vajaalla neljänneksellä maito ei kuulunut kouluaterialle koskaan. Pojat ja tytöt söivät suunnilleen yhtä usein kolme neljästä tarjolla olevasta aterian osasta. Aterian osien syömisessä ei havaittu eroja normaalipainoisten ja ylipainoisten lasten välillä (Taulukko 8). Normaalipainoisista lapsista reilu neljännes ja ylipainoisista lapsista vajaa viidennes jätti pääruoan syömättä kouluaterialla. Normaalipainoisista lapsista kymmenesosa ei syönyt kasviksia koskaan; ylipainoisilla lapsilla vastaava osuus oli puolet pienempi. Normaalipainoisista lapsista noin joka seitsemäs ja ylipainoisista lapsista useampi kuin joka viides ei syönyt leipää kouluaterialla koskaan. Ylipainoisista lapsista neljäsosa ja normaalipainoisista lapsista vajaa kolmasosa söi kouluaterialla päivittäin vähintään kolme neljästä tarjolla olleesta aterian osasta. 60

62 Taulukko 8. Eri aterian osien toteutuminen (%) lasten kouluaterialla sukupuolen ja painoindeksin mukaan. PÄÄRUOKA Tyttö (n=108) Poika (n=98) p- arvo Normaalipainoiset (n=160) Ylipainoiset (n=40) p- arvo Kaikki (n=206) Joka päivä ,468 a ,194 a 75 KASVIKSET Joka päivä/joskus ,017 a ,323 a 91 LEIPÄ Joka päivä/joskus ,285 a ,210 a 85 MAITO Joka päivä/joskus ,089 a ,756 a 71 3/4 ATERIAN OSAA Joka päivä ,878 a ,533 a 30 a χ2-testi Taulukko 9. Pääruoan, kasvislisäkkeen (salaatti/lämmin kasvis) ja leivän syöminen sekä maidon juominen (%) kouluaterialla sukupuolen mukaan. Tyttö (n=108) Poika (n=98) PÄÄRUOKA ( 5 g annos) Joka päivä 76,9 72,4 p-arvo Kaikki (n=206) 74,8 Joskus 23,1 27,6 0,468 a 25,2 KASVIKSET ( 5 g annos) Joka päivä 51,9 50,0 51,0 Joskus 43,5 35,7 0,049 a 39,8 Ei koskaan 4,6 14,3 9,2 LEIPÄ Joka päivä 12,0 10,2 11,2 Joskus 75,0 71,4 0,546 a 73,3 Ei koskaan 13,0 18,4 15,5 MAITO Joka päivä 47,2 57,1 51,9 Joskus 18,5 19,4 0,218 a 18,9 Ei koskaan 34,3 23,5 29,1 a χ2-testi 61

63 5.2.2 Kouluruokailusuosituksen ravitsemuksellisten kriteerien toteutuminen malliaterioilla Malliaterioiden keskimääräinen energiasisältö oli 505 kcal (sd=102 kcal) ja kokonaisannoskoko 376 g (sd=60 g). Kouluruokailusuosituksen viitearvojen toteutuminen malliaterioilla on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 10). Lautasmallin mukaan koostettu kokonainen malliateria sisälsi keskimäärin noin 150 kcal vähemmän energiaa kuin suositellaan. Rasvan ja proteiinin osuus energiasta oli malliaterialla suositusta suurempi ja hiilihydraatin osuus pienempi. Taulukko 10. Kouluaterian energiasisällön ja energiaravintoaineiden osuuksien viitearvojen toteutuminen malliaterioilla. Suositukset Malliateriat Ka (sd) % suosituksesta Energia (kj) 2700* 2114 (428) 78 Energia (kcal) 650* 505 (102) 78 Rasva (E%) 30 33,4 (8,2) 111 Tyydyttynyt rasva (E%) 10 10,0 (3,5) 100 Proteiini (E%) 15 20,2 (5,0) 135 Hiilihydraatti (E%) 55 46,4 (6,6) 84 *3.-6. vuosiluokka Malliaterioiden ravintoainetiheys oli suositusten viitearvojen mukainen (Taulukko 11). C-vitamiinin ravintoainetiheys oli lähes kaksinkertainen suositeltuun tasoon verrattuna. Myös kalsiumin, raudan ja kuidun ravintoainetiheys oli malliaterioilla suurempi kuin suosituksissa. Koska reseptien suolapitoisuudet eivät olleet tiedossa, työssä ei tarkasteltu lainkaan aterioiden suolan määrää. 62

64 Taulukko 11. Ravintoainetiheyksien viitearvojen toteutuminen malliaterioilla. Suositukset Malliateriat Ravintoaine /1000 kcal /1000 kcal % suosituksesta Tiamiini (mg) 0,5 - C-vitamiini (mg) 34 64,3 (39,7) 189 Kalsium (mg) (218) 172 Rauta (mg) 6,7 7,4 (2,1) 110 Kuitu (g) 12,6 14,0 (3,7) Malliaterioiden ja lasten aterioiden väliset erot Malliaterioiden energiasisältö ja annoskoko olivat suurempia sekä normaalipainoisten että ylipainoisten lasten kouluaterioiden energiasisältöön (p<0,001) ja annoskokoon (p<0,001) verrattuina (kuvat 8 ja 9). Malliaterioilla hiilihydraattien ja proteiinien osuus energiasta oli hieman pienempi ja rasvan osuus hieman suurempi kuin lasten aterioilla, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Ylipainoisten lasten ateriat sisälsivät enemmän energiaa, ja olivat annoskooltaan suurempia, kuin normaalipainoisten lasten ateriat (Taulukko 12). Ylipainoiset lapset saivat aterialta keskimäärin 44 kcal (184 kj) enemmän energiaa kuin normaalipainoiset lapset (p=0,023), ja heidän annoskokonsa oli keskimäärin 32 g suurempi kuin normaalipainoisten lasten (p=0,032). Energiaravintoaineiden suhteellisissa osuuksissa ei havaittu eroja ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. 63

65 Kuva 8. Malliaterioiden sekä ylipainoisten (20 %) ja normaalipainoisten (80 %) lasten kouluaterioiden energiasisältö (malliateriat vs. lasten ateriat p<0,001, normaalipainoisten lasten ateriat vs. ylipainoisten lasten ateriat p=0,023). Kuva 9. Malliaterioiden sekä ylipainoisten (20 %) ja normaalipainoisten (80 %) lasten kouluaterioiden annoskoko (malliateriat vs. lasten ateriat p<0,001, normaalipainoisten lasten ateriat vs. ylipainoisten lasten ateriat p=0,032). 64

66 Taulukko 12. Ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten kouluaterioiden energiasisältö ja energiaravintoaineiden suhteelliset osuudet. Ylipainoiset (Ka (sd)) Normaalipainoiset (Ka (sd)) p-arvo Energiasisältö (kcal) 304 (105) 260 (107) 0,023 a Energiasisältö (kj) 1272 (439) 1088 (448) Annoskoko (g) 216 (84) 184 (83) 0,032 b Hiilihydraatit (E%) 47,2 (8,3) 47,7 (6,5) 0,676 a Rasva (E%) 32,1 (7,2) 31,2 (7,6) 0,937 b Proteiini (E%) 20,2 (4,2) 21,6 (3,9) 0,154 b a Mann Whitney U-testi, b T-testi Lapsen painoindeksin yhteys kouluaterian energiasisältöön ja annoskokoon Onko lapsen painoindeksi yhteydessä kouluaterian energiasisältöön ja annoskokoon? Lapsen painoindeksi oli yhteydessä sekä kouluaterian energiasisältöön että annoskokoon (Taulukko 13, Kuvat 10 ja 11). Mitä suurempi oli lapsen painoindeksi, sitä suurempi oli sekä kouluaterian energiasisältö että annoskoko. Lisäksi lapsen painoindeksi näytti olevan yhteydessä nukutun yöunen määrään, mutta yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä (r= 0,132; p=0,062). Kouluaterian annoskoko oli yhteydessä kouluaterian energiasisältöön eli annoskoon kasvaessa myös aterian energiamäärä kasvoi (Kuva 12). Lisäksi kouluaterian annoskoko oli yhteydessä vanhemman arvioiman lapsen terveyden, nukutun yöunen määrän, aterialle annetun arvosanan, ennen ateriaa koetun näläntunteen voimakkuuden sekä aterian jälkeen koetun näläntunteen voimakkuuden kanssa. Kouluaterian energiasisältö oli yhteydessä lapsen terveyteen, nukutun yöunen määrään, kouluaterialle annettuun arvosanaan ja ennen lounasta koettuun näläntunteen voimakkuuteen. 65

67 Energia (kcal) Taulukko 13. Lapsen painoindeksin, kouluaterialta saadun energiamäärän, kouluaterian annoskoon, nukutun yöunen määrän, aterialle annettuun arvosanan ja ennen ateriaa koetun näläntunteen voimakkuuden väliset yhteydet. Painoindeksi Annos- Yöunen Aterian Näläntunne Energia koko määrä arvosana ennen ateriaa Painoindeksi 1 0,161* 0,151* 0,132 0,021 0,098 Energia 0,161* 1 0,891** 0,153* 0,525** 0,340** Annoskoko 0,151* 0,891** 1 0,210** 0,553** 0,286** Yöunen määrä 0,132 0,153* 0,210** 1 0,254** 0,026 Aterian arvosana 0,021 0,525** 0,553** 0,254** 1 0,385** Näläntunne 0,098 0,340** 0,286** 0,026 0,385** 1 ennen ateriaa Spearmanin järjestyskorrelaatiokerroin *p<0,05,**p<0, BMI (kg/m2) Kuva 10. Kouluaterian energiasisällön (kcal) riippuvuus lapsen painoindeksistä (kg/m2). 66

68 Energia (kcal) Annoskoko (g) BMI (kg/m2) Kuva 11. Kouluaterian annoskoon (g) riippuvuus lapsen painoindeksistä (kg/m2) Annoskoko (g) Kuva 12. Kouluaterian energiasisällön (kcal) riippuvuus kouluaterian annoskoosta (g). 67

69 Osittaiskorrelaatioissa kouluaterian energiasisällön ja annoskoon riippuvuutta lapsen painoindeksistä vakioitiin mahdollisilla sekoittavilla tekijöillä. Lapsen painoindeksin ja aterian energiasisällön välinen riippuvuus kasvoi ja merkitsevyys säilyi vakioitaessa ensin yksittäin eri tekijöillä (Taulukko 14). Painoindeksin ja aterian energiasisällön välinen riippuvuus ja sen merkitsevyys säilyivät myös silloin, kun kaikki sekoittavat tekijät otettiin huomioon samanaikaisesti. Myös painoindeksin ja aterian annoskoon välinen riippuvuus ja sen merkitsevyys säilyivät sekoittavilla tekijöillä vakioitaessa. Taulukko 14. Lapsen painoindeksin yhteys kouluaterian energiasisältöön ja annoskokoon eri sekoittavilla tekijöillä vakioitaessa. ENERGIA ANNOSKOKO R p-arvo R p-arvo Painoindeksi 0,161 0,023 0,151 0,032 Vakioiva tekijä Lapsen terveys 0,211 0,004 0,192 0,010 Yöunen määrä 0,199 0,005 0,186 0,009 Aterian arvosana 0,222 0,002 0,205 0,004 Nälkä (ennen ateriaa) 0,219 0,002 0,194 0,006 Vanhempien koulutus (4-luokkainen) 0,197 0,008 0,172 0,021 Ruutuaika 0,192 0,011 0,151 0,044 Kevyt liikunta (4-luokkainen) 0,185 0,014 0,171 0,024 Aamiainen 0,185 0,009 0,168 0,018 Kaikki* 0,268 0,001 0,249 0,001 R=Spearmanin korrelaatiokerroin *mukana kaikki vakioivat tekijät Selittääkö lapsen painoindeksi kouluaterian pientä energiasisältöä ja annoskokoa? Kouluaterian energiasisällön ja annoskoon alinta kolmannesta pyrittiin selittämään ensin itsenäisesti lapsen painoindeksillä ja sen jälkeen lapsen painoindeksillä vakioituna lapsen sukupuolella, aterialle annetulla arvosanalla, ennen ateriaa koetulla näläntunteen voimakkuudella ja nukutun yöunen määrällä. Aterioiden energiasisällön ja annoskoon kolmanneksien raja-arvot on esitetty alla olevassa taulukossa (Taulukko 15). 68

70 Taulukko 15. Lasten kouluaterioiden energiasisällön ja annoskoon kolmannekset. Kolmannes Energia (kcal) 209 > > 307 Annoskoko (g) 144 > > 221 Lapsen painoindeksi selitti kouluaterian pientä annoskokoa (p=0,024), mutta ei pientä energiasisältöä (p=0,055) (Taulukko 16). Normaalipainoisella lapsella oli 2,8 kertaa suurempi riski kuulua annoskooltaan pienen kouluaterian syöviin kuin ylipainoisella lapsella. Lapsen painoindeksi selitti kouluaterian pienestä annoskoosta 4,1 %. Taulukko 16. Kouluaterian pienen energiasisällön (alin kolmannes) ja annoskoon (alin kolmannes) riskisuhteet (OR) ja 95 %:n luottamusvälit (CI) painoindeksin luokissa. Lapsen painoindeksi (%) Pieni energiasisältö Pieni annoskoko ( 209 kcal) ( 144 g) Vakioimaton malli Vakioitu malli a Vakioimaton malli Vakioitu malli a OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI OR 95 % CI Ylipainoiset (20,0) Normaalipainoiset (80,0) 2,28 0,98-5,26 2,76* 1,10-6,91 2,75* 1,15-6,62 4,50* 1,61-12,63 *p-arvo<0,05 a Vakioitu sukupuolella, aterian arvosanalla, näläntunteella ennen ateriaa ja nukutun yöunen määrällä Kun lapsen sukupuoli, aterialle annettu arvosana, ennen ateriaa koettu näläntunteen voimakkuus ja nukuttu yöunen määrä otettiin painoindeksin lisäksi mallissa huomioon, mukana olevat tekijät selittivät yhdessä 25,9 % kouluaterian pienestä energiasisällöstä. Lapsen painoindeksi (p=0,030) sekä aterialle annettu arvosana (p<0,001) selittivät merkitsevästi kouluaterian pientä energiasisältöä. Mallin mukaan normaalipainoisilla lapsilla oli 2,8 kertaa suurempi riski kuulua vähän energiaa kouluaterialta saaviin kuin ylipainoisilla lapsilla, kun sukupuoli, aterian arvosana, nälkä ennen ateriaa ja yöunen määrä oli huomioitu. Lisäksi kun lapsen aterialle antama arvosana nousi, riski saada kouluaterialta vähän energiaa pieneni (OR=0,654 [0,546 0,784], p<0,001). Kouluaterian pienestä annoskoosta mallissa mukana olleet tekijät selittivät yhdessä 41,1 %. Lapsen painoindeksi (p=0,004), aterialle annettu arvosana (OR=0,536 [0,432 0,666], p<0,001) ja nukutun yöunen määrä (OR=0,591 [0,384 0,908], p=0,016) selittivät 69

71 merkitsevästi kouluaterian pientä annoskokoa. Normaalipainoisilla lapsilla oli 4,5 kertaa suurempi todennäköisyys kuulua annoskooltaan pienen kouluaterian syöviin kuin ylipainoisilla lapsilla, kun sukupuoli, aterian arvosana, nälkä ennen ateriaa ja yöunen määrä oli huomioitu. Aterialle annettu korkeampi arvosana sekä pidempi yöuni pienensivät lapsen riskiä kuulua annoskooltaan pienen kouluaterian syöviin. 70

72 6 POHDINTA 6.1 Keskeiset tulokset suhteessa aiempaan tutkimustietoon Malliaterioiden energiasisältö ei yltänyt suositukseen, ja myös lasten energiansaanti kouluaterioilta jäi merkittävästi suositeltua pienemmäksi. Ylipainoiset lapset söivät koulussa suurempia annoksia ja saivat enemmän energiaa kuin normaalipainoiset lapset. Sekä ylipainoiset että normaalipainoiset lapset saivat kouluaterialta kuitenkin vain alle puolet suositellusta energiamäärästä. Aterian osien syömisessä ei havaittu eroja normaalipainoisten ja ylipainoisten lasten välillä. Normaalipainoisella lapsella oli 2,8 kertaa suurempi riski saada kouluaterialta vähän energiaa ja 4,5 kertaa suurempi riski kuulua annoskooltaan pienen kouluaterian syöviin kuin ylipainoisella lapsella, kun sukupuoli, aterian arvosana, nälkä ennen ateriaa ja yöunen määrä oli huomioitu. Lisäksi aterialle annetun arvosanan noustessa, riski pieneen energiasisältöön ja annoskokoon pieneni. Myös pidempi yöuni vähensi pienen annoskoon riskiä. Tutkimuksessa saatiin täysin uudenlaista tietoa alakouluikäisten lasten kouluaterioinnista. Sitä paljonko lapset koulussa syövät, ei aiemmissa kouluruokaa käsittelevissä tutkimuksissa ole pystytty juuri selvittämään. Ruoankäytön tutkimusmenetelmänä käytetty kouluaterioiden valokuvaus toi tarkasteluun täysin uuden ulottuvuuden, ja mahdollisti aterioiden tarkemman sisällöllisen tarkastelun. Vaikka kyselytutkimuksissa on aiemminkin pyritty arvioimaan eri aterian osien syömistä kouluaterialla, ei niiden perusteella ole saatu kovinkaan tarkkaa tietoa siitä, mitä lapset koulussa todellisuudessa syövät ja miten paljon. Tässä työssä saadut tulokset vahvistavat tietoa siitä, että kouluruokaa ei syödä suositellulla tavalla. Aiempien tutkimusten mukaan vain harva lapsi syö kouluaterialla kaikki tarjolla olevat aterian osat (15,16,42,80). Vain vajaa kolmasosa lapsista söi päivittäin ainakin kolme neljästä tarjolla olevasta aterian osasta, ja vain muutama lapsi söi säännöllisesti kaikki neljä aterian osaa. Aterian osien syömisessä ei havaittu eroja ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. Ainut ero havaittiin kasvislisäkkeen syöntitiheydessä tyttöjen ja poikien välillä. Poikien kouluaterialle kasvislisäke kuului 71

73 harvemmin kuin tyttöjen. Myös aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että pojat syövät kasviksia kouluaterialla harvemmin kuin tytöt (14,51). Lisäksi tasapainoisen koululounaan syömisen on havaittu olevan tytöillä yleisempää kuin pojilla (14). Kasvisten syöntiä tarkasteltaessa on kuitenkin syytä ottaa huomioon, että kasvislisäkkeen syömisen raja-arvo oli tässä tutkimuksessa hyvin pieni (5 g/ateria). Tällaisessa luokittelussa paljon kasviksia syövät lapset eivät erotu vähän kasviksia syövistä lapsista, ja rajanveto kertookin ehkä enemmän lapsen asenteesta kasvisten syömistä kohtaan. Pienikin kasvisannos lisää maistamiskokemuksia ja totuttaa lasta kasvisten makuun. Myös opettajan kehotuksella ja kannustuksella kasvisten maisteluun ja syömiseen on tässä kohtaa suuri merkitys. Työssä saatujen tulosten mukaan kouluruokien lautasmallien mukaan koostettujen malliaterioiden energiasisältö ei yltänyt suositeltuun 650 kcal:iin. Malliaterioiden energiasisältö jäi keskimäärin noin 22 % eli 140 kcal suosituksen alapuolelle. Energiaravintoaineista rasvan ja proteiinin osuus oli malliaterialla hieman suositeltua suurempi ja hiilihydraatin osuus suositeltua pienempi. Kouluruokailusuosituksen ilmestymisen jälkeen uudistetuissa kansallisissa ravitsemussuosituksissa ruokavalion energiaravintoaineiden suositeltaville osuuksille on kuitenkin annettu lisää liikkumavaraa (45). Uusissa suosituksissa annetaan myös suuntaviivat ruokapalveluiden suunnittelulle; niissä rasvan suositeltu osuus energiasta on määritetty E%:iin, kun kouluruokailusuosituksessa se on 30 E%. Työssä saatu tulos vahvistaa aiempaa tietoa siitä, että lapset eivät saa kouluaterialta riittävästi energiaa (15,81). Erään aiemman tutkimuksen mukaan kouluateria oli ravitsemuksellisesti päivän aterioista laadukkain, mutta siitä saatiin vain noin viidennes päivittäisestä energiasta (15). Myös tässä työssä lasten energiansaanti kouluaterioilta jäi merkittävästi suositeltua pienemmäksi, ja sekä ylipainoiset että normaalipainoiset lapset saivat kouluaterialta alle puolet suositellusta energiamäärästä. Ylipainoiset lapset saivat kouluaterialta energiaa keskimäärin 47 % ja normaalipainoiset lapset 40 % suosituksesta. Kaiken kaikkiaan lapset saivat kouluaterialta vain noin % päivittäisestä energiatarpeestaan. Tämä tulos on vahvasti linjassa aiemman tutkimuksen kanssa, jonka mukaan kouluruokailun osuus alakouluikäisten päivittäisestä 72

74 energiansaannista oli reilu 12 % (81). Hieman suurempi rasvan osuus normaalipainoisten lasten aterioilla sekä leivän syöminen useammin ylipainoisiin lapsiin verrattuna, saattaa viitata siihen, että normaalipainoiset lapset mahdollisesti korvaavat useammin väliin jätettyä pääruokaa leivän syönnillä. Sekä normaalipainoisten että ylipainoisten lasten kouluaterian annoskoko oli malliaterioiden annoskokoa merkittävästi pienempi. Koska sekä kouluaterian energiasisältö että annoskoko erosivat merkitsevästi eikä eri aterian osien syömisessä havaittu eroja ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä, voidaan ajatella, että aterian koostumus ja energiatiheys ovat painoindeksin eri luokissa olleet suhteellisen lähellä toisiaan. Tietoteknisistä syistä johtuen annoskokoon ei tässä työssä laskettu mukaan ruokajuomaa. Tämän vuoksi aterioiden energiatiheyttä ei siis voida suoraan laskea suhteuttamalla syödyn aterian annoskokoa aterialta saatuun energiamäärään. Vaikka lapsen painoindeksin ja kouluaterioinnin välistä yhteyttä ei ole aiemmissa tutkimuksissa pystytty osoittamaan (14,79), kouluaterian syömisen on kuitenkin havaittu olevan harvinaisempaa lihavien sekä lihavaksi itsensä kokevien lasten ja nuorten keskuudessa (16,80). Tämän työn tulosten mukaan lapsen painoindeksi oli yhteydessä kouluateriointiin siten, että normaalipainoisilla lapsilla oli suurempi riski syödä pieniä annoksia ja saada vähän energiaa ylipainoisiin lapsiin verrattuna. Aterian osien syömisessä ei kuitenkaan havaittu eroja. Aiemmissa tutkimuksissa onkin lähinnä tarkasteltu kouluaterian ja eri aterian osien syömistä kyselylomakkeilla, mikä saattaa olla syynä siihen että yhteyttä ei ole aiemmin havaittu ja tulokset ovat osin ristiriidassa tämän työn tulosten kanssa. Epäsäännöllinen kouluaterian syöminen on yhdistetty epäsäännöllisempään ateriarytmiin ja epäterveellisempien välipalojen syömiseen (16), ja epäsäännöllisen ateriarytmin on puolestaan havaittu olevan yhteydessä lapsen korkeampaan painoindeksiin (79). Lisäksi tasapainoisen koululounaan syömisen on todettu olevan yhteydessä yleisesti terveellisempiin ruokailutapoihin (14,16). Myös tuoreen väitöstutkimuksen mukaan kouluaterialla tehdyt ruokavalinnat antavat viitteitä kouluajan ulkopuolisen ruokavalion täysipainoisuudesta ja puutteista (82). Kouluaterian syöminen saattaakin siis indikoida lapsen muita ruokailutottumuksia, ja olla tätä kautta yhteydessä myös lapsen painoon. 73

75 Työssä pyrittiin löytämään myös syitä sille, miksi lapset söivät koulussa niin vähän. Lapsen painoindeksi ja kouluaterialle annettu arvosana olivat merkittäviä aterian pientä energiasisältöä selittäviä tekijöitä. Sukupuolella ja ennen ateriaa koetulla näläntunteen voimakkuudella ei näyttänyt olevan merkitystä kouluaterian pienelle energiasisällölle ja annoskoolle. Riski vähäiseen energiansaantiin ja pieneen annoskokoon laski kun aterialle annettu arvosana nousi. Tämä viittaa siihen, että kouluruoan miellyttävyys on kouluruoan syömisen kannalta tärkeä tekijä. Tuoreen väitöskirjatyön mukaan nuorille keskeisiä asioita kouluruokailussa olivat kouluruoan maku ja syömisen sosiaalisuus (83). Lasten osallistaminen kouluruokailun suunnitteluun varmasti lisäisi kouluruoan miellyttävyyttä ja tätä kautta edistäisi kouluruoan syömistä. Kouluaterian pientä annoskokoa selittivät painoindeksin ja arvosanan lisäksi myös nukuttu yöunen määrä. Pienen annoskoon riski laski kun nukutun yöunen määrä kasvoi. Vaikka univajeessa ruokahalu yleensä kasvaa (59), tämän työn tulosten perusteella kouluruokaa syödään kuitenkin väsyneenä vähemmän. Kouluaterian syömättä jättäminen johtaa usein epäterveellisten välipalojen syömiseen (38) ja epäsäännöllisempään ateriarytmiin (16). Epäsäännöllinen ateriarytmi on puolestaan yhdistetty lapsen korkeampaan painoindeksiin (79). Toisaalta tässä työssä saatujen tulosten perusteella ylipainoiset lapset syövät kouluaterialla enemmän kuin normaalipainoiset lapset eikä unen määrässä havaittu eroja painoindeksin luokkien välillä. Yksi tärkeä tekijä kouluruokailussa on siihen käytetty aika. Vaikka ruokailuun olisi varattu riittävästi aikaa, ei sitä välttämättä käytetä kokonaan syömiseen. Lapsilla saattaa olla kiire ruokailun jälkeen olevalle välitunnille, ja tästä syystä ei malteta syödä rauhassa ja riittävästi. Aikaa saattaa tuhraantua myös turhaan jonottamiseen, ja pitkät jonot tekevät ruokailutilanteesta helposti rauhattoman ja epämukavan. Viime vuonna tehdyn kyselytutkimuksen mukaan vain reilu puolet lapsista koki ruokailun mukavana hetkenä, ja alle puolet koululaisista koki, että heillä oli riittävästi aikaa syömiseen (96). Kouluruokailun tavoitteiden toteutumista vaikeuttaa osaltaan myös se, että nuoret pitivät kouluruokailua vapaa-aikanaan (83). Riittävän ruokailuajan ja ruokarauhan takaamiseksi, voisikin olla parempi, että ruokailu olisi vasta välitunnin jälkeen. Tällöin lapsilla ei olisi ruokailutilanteesta kiire minnekään. 74

76 Kouluruoan vähäisen syömisen taustalla voi olla myös esimerkiksi perhetekijöitä, joita tässä työssä ei ole huomioitu. Kouluruokaa ei välttämättä arvosteta ja sitä kohtaan voi olla kotoa omaksuttuja kielteisiä asenteita. Vanhempien huonot kokemukset kouluruoasta muokkaavat helposti myös lasten asenteita kouluruokaa väheksyväksi. Toisaalta ruoankäyttö ja syöminen koetaan jatkuvasti henkilökohtaisempana asiana, jolloin myös vaatimukset kouluruoalle voivat olla eri ihmisillä hyvinkin erilaisia. Tästä saattaa seurata se, että sama kouluruoka ei enää kelpaa kaikille. Tulevaisuudessa olisikin hyvä tutkia enemmän sekä lasten ja vanhempien että myös opettajien asenteita kouluruokaa kohtaan, pyrkiä vaikuttamaan niihin ja tätä kautta luomaan kouluruokamyönteinen ja kouluruokaa arvostava ympäristö. Myös erilaisilla yhteiskunnallisilla tekijöillä sekä kouluympäristöllä voi olla oma vaikutuksensa koulupäivän aikaiseen ruokailuun. Koska alakoulussa ruokailuun osallistuvat lähtökohtaisesti vielä kaikki oppilaat, suurin merkitys voidaan ajatella olevan nimenomaan ruokailuympäristöllä. Esimerkiksi ruokailutilan viihtyvyys ja ruokapalveluhenkilökunnan toiminta saattavat vaikuttaa lasten ruokailutilanteeseen suurestikin. Erityisesti alakouluikäiset pitivät tärkeänä sitä, että ruokalan henkilökunta on ystävällistä ja heidän kanssaan voi jutella (96). Lapset arvostivat myös mahdollisuutta osallistua kouluruoan suunnitteluun ja toteutukseen. Opettajilla on erittäin merkittävä rooli ruokailun ohjauksessa ja valvomisessa. Sitä, miten opettajat olivat ruokailutilanteessa läsnä, ohjasivatko ja valvoivatko he ruokailua, ei tässä tutkimuksessa ole raportoitu. Toisaalta liian tiukat säännöt ja kuri tai opettajan ja keittiöhenkilökunnan erilaiset ohjeet ruokailutilanteessa voivat hankaloittaa omalta osaltaan ruokailutilannetta. Koska kyseessä oli poikkileikkaustutkimus, ei syy-seuraussuhteesta voida sanoa mitään. Tämän havainnoivan tutkimuksen tarkoituksena olikin tarkastella lähinnä sitä syövätkö ylipainoiset lapset koulussa jotenkin eri tavalla kuin normaalipainoiset lapset. Ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten ruokailutottumuksissa tiedettiin olevan eroja, mutta sitä ulottuvatko ne kouluruokailuun ei juurikaan ole aiemmin tutkittu. Työssä saatujen tulosten mukaan painoindeksi oli yhteydessä syödyn kouluaterian annoskokoon ja energiasisältöön, mutta aterian osien syömisessä ei havaittu eroja 75

77 ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. Kouluaterialta saatiin energiaa merkittävästi suositeltua vähemmän, ja saatu energiamäärä oli vain hyvin pieni osa lapsen päivittäisestä energiansaannista. 6.2 Tutkimuksen rajoitukset ja vahvuudet Aineisto Tutkimukseen osallistuneiden koulujen valinnassa ei käytetty satunnaisotantaa (ks. kappale 5.1.). Tutkimukseen pyydettiin mukaan kaikkiaan 26 Turun alueen alakoulua, joista yhdeksän koulua ilmoittautui rehtorin suostumuksella mukaan tutkimukseen. Onkin mahdollista, että tutkimukseen valikoitui jo tässä vaiheessa mukaan tavallista aktiivisempia kouluja. Toisaalta tutkimuksesta poisjääntiä perusteltiin koulussa meneillään olevien projektien tai yleisen ajanpuutteen vuoksi. Osa kouluista ei perustellut poisjääntiään mitenkään, ja viidestä koulusta ei saatu vastausta lainkaan. Koska mukana oli kuitenkin erikokoisia kouluja sekä keskusta- että haja-asutusalueelta, otos kuvannee riittävän hyvin yleisellä tasolla tämän ikäisten lasten tilannetta eteläisen Suomen suurimmissa kaupungeissa. Tutkimukseen mukaan lähteneissä kouluissa oppilaiden osallistumisaktiivisuus oli melko matala. Kaiken kaikkiaan osallistuvien luokkien oppilaista reilu puolet osallistui tutkimukseen. Oppilaiden osallistumisaktiivisuus vaihteli niin koulujen kuin luokkienkin välillä melko paljon. Koska osallistuminen oli vapaaehtoista saattaa olla, että tutkimukseen lähtivät mukaan vain tietynlaiset oppilaat. Esimerkiksi vanhempien välinpitämätön suhtautuminen ja kaveripiirin vaikutus ovat tekijöitä, joilla on saattanut olla vaikutusta osallistumispäätökseen. Välinpitämättömien vanhempien lapset ovat saattaneet jäädä herkemmin tutkimuksen ulkopuolelle, ja kaverien osallistuminen tai osallistumattomuus on saattanut johdatella lapsen osallistumispäätöstä suuntaan tai toiseen. Toisaalta ainakin ylipainoisten lasten osuus tutkimukseen osallistuvista oli suunnilleen samansuuruinen kuin ylipainon esiintyvyys lapsilla väestötasolla katsottuna (3). Otoksen voidaan siis ajatella olevan ainakin painoindeksin osalta edustava. 76

78 Menetelmät Koska tutkimusviikot vaihtelivat koulujen ja luokkien välillä, myös ruokalista oli eri kouluissa ja luokissa tutkimusviikon aikana erilainen. Joillekin kouluille ja luokille osui lasten suosikkiruokia ja joillekin ruokia, joista lapset eivät pidä. Toisaalta tutkimuspäiviä oli jokaisessa koulussa niin monta, että yhden poikkeavan ruokapäivän osuminen tutkimusviikolle ei kovin suuresti vaikuta saatuihin keskimääräisiin tuloksiin. Eri aterian osien syömiseen se on saattanut kuitenkin vaikuttaa siten, että jos pääruokana on ollut jotakin sellaista mistä lapset eivät pidä, on pääruoan sijasta syöty esimerkiksi leipää. Etenkin aterian osien tarkastelussa, ruokalistojen erilaisuus koulujen ja luokkien välillä saattaa luoda saatuihin tuloksiin pientä harhaa. Tutkimusviikot osuivat eri kouluissa eri vuodenajoille. Osassa kouluista tutkimus toteutettiin syksyllä, osassa talvella ja osassa keväällä. Lisäksi koulujen erilaiset tapahtumat kuten lukiolaisten vanhojen päivä ja penkkarit ovat omalta osaltaan saattaneet vaikuttaa lasten kouluaterian syömiseen. Myös jälkiruokien osuminen tutkimusviikolle vaihteli koulujen ja luokkien välillä. Jälkiruoan tarjolla olo on saattanut vaikuttaa muun aterian koostamiseen esimerkiksi siten, että muuta ruokaa on syöty silloin vähemmän. Työssä käytetyt lasten paino- ja pituustiedot ovat luotettavia, koska ne mitattiin tutkimusryhmän toimesta tutkimusviikolla. Koska tiedossa oli myös lasten tarkka ikä, on lasten jakautuminen painoindeksin eri luokkiin totuudenmukaista. Kerätty tutkimusaineisto oli kaiken kaikkiaan hyvin laaja, mikä mahdollisti sekoittavien tekijöiden kattavan huomioinnin. Lapsille osoitettu kysely oli lyhyt, kysymykset olivat melko helppoja ja vastaustilanne oli valvottu. Tutkimuspäivien määrä oli suurimmalla osalla oppilaista ainakin kolme päivää. Tämän on havaittu aiemmassa tutkimuksessa olevan riittävä kuvaamaan lasten ruoankäyttöä (92). Työn tuloksia tarkasteltaessa on syytä muistaa, että tutkimusryhmän läsnäolo on saattanut vaikuttaa ruokailutilanteeseen ja lasten aterioiden koostamiseen. Aiempien tutkimusten mukaan aterioiden valokuvaus on kuitenkin osoittautunut menetelmäksi, joka ei häiritse ruokailuympäristöä eikä juurikaan vaikuta tutkittavien syömiskäyttäytymiseen (89). Opettajia ohjeistettiin toimimaan ruokailutilanteessa 77

79 mahdollisimman normaalisti. Tästä huolimatta on hyvä pitää mielessä, että opettajat ovat saattaneet tutkimuksen aikana osallistua ruokailutilanteeseen eri tavalla kuin muulloin ja esimerkiksi ohjeistaa lapsia erilailla aterioiden koostamisessa. Toisaalta voidaan pohtia, onko aterioiden valokuvaus aiheuttanut jo valmiiksi lyhyeen ruokailuhetkeen lisää kiirettä, ja tätä kautta lapset eivät ole malttaneet tai ehtineet syödä samanlaisia aterioita kuin tavallisesti. Oma vaikutuksensa on saattanut olla myös sillä, että samassa tilassa ruokaili lapsia, jotka eivät osallistuneet tutkimukseen. Ruokamäärien visuaaliseen arviointiin valokuvista osallistui kaksi eri opiskelijaa, joten on syytä ottaa huomioon myös mahdolliset erot arvioijien välillä. Aineistosta tehty 10 %:n validointi kuitenkin osoitti, että arvioijien tulokset olivat lähellä toisiaan. Pienten ruokamäärien arvioinnissa havaittiin joitain eroavaisuuksia, jolloin myös arvioijien välinen prosentuaalinen ero kasvaa helposti suureksi. Menetelmän validointitutkimusten mukaan eri tutkijoiden tekemät arviot aterian koosta olivat hyvin lähellä toisiaan (90), ja menetelmä ei myöskään yliarvioinut vähän syövien potilaiden ruokamääriä (91). Arviointityötä hankaloitti se, että tarjottu ruoka ei ollut aina ruokalistan mukaista, ja etenkin erityisruokavalioiden ruoan sisältöä oli toisinaan vaikea tietää valokuvan perusteella. Myös aterioilla käytettyjen astioiden erilaisuus loi arviointiin omat haasteensa. Malliaterioiden astiat saattoivat olla erilaisia kuin lasten aterioiden, ja etenkin maitolasien erilainen muoto ja koko aiheuttivat hankaluuksia maitomäärien arvioinnissa. Lisäksi tumma tarjotin vaikeutti joissain ateriakuvissa läpinäkyvissä astioissa olleiden tummien ruokien erottamista. Eri aterian osien erottaminen toisistaan oli joillakin aterioilla hankalaa, aterian osien asettelun takia. Esimerkiksi pääruokana tarjottu kastike oli saatettu laittaa kokonaan riisin tai pastan päälle, jolloin piilossa olevan lisäkkeen määrää oli vaikea arvioida tai vaihtoehtoisesti puuron kanssa tarjottu kiisseli saattoi olla sekoittunut puuroon siten, että niitä oli lähes mahdotonta erottaa toisistaan. Lisäksi ruokien erilainen asettelu malliaterioilla ja lasten aterioilla vaikeutti arviointityötä. Osa lasten aterioista saattoi jäädä ruokailutilanteessa myös valokuvaamatta, sillä lapset ovat voineet unohtaa tuoda lisäaterian kuvattavaksi esimerkiksi hakiessaan lisää leipää tai maitoa. Toisaalta myös 78

80 joitakin aterian jälkeen otettuja kuvia puuttui, ja näissä tilanteissa oletettiin, että lapsi oli syönyt kaiken ottamansa. Koska käytössä ei ollut ruokien tarkkoja reseptejä, ruokien ravintosisältötiedot ovat vain viitteellisiä ja suuntaa antavia. Tallennusvaiheessa pyrittiin löytämään mahdollisimman samankaltaiset vaihtoehdot ruokalistan tietoihin nähden. Lisäksi apuna käytettiin kouluruokailusuosituksen antamia suuntaviivoja kouluruokailussa käytettävien elintarvikkeiden laadulle (8). Suosituksen mukaan malliaterioiden tulisi olla kouluissa oppilaiden nähtävillä, mutta tämä ei toteutunut yhdessäkään tutkimuskoulussa. Koska tutkimustilanne haluttiin pitää mahdollisimman samanlaisena kuin normaalisti, on toisaalta hyvä, ettei malliateria ollut esillä myöskään tutkimusviikolla. Jotta ateriakuvien vertailu olisi luotettavaa, valokuvausetäisyyden ja kuvakulman tulisi olla kaikissa otetuissa kuvissa sama. Tässä tutkimuksessa otetuista valokuvista huomasi, että kuvausetäisyys ja kuvakulma eivät olleet ohjeistuksesta huolimatta pysyneet täysin vakioina. Myös malliaterioiden kaikki aterian osat tulisi muistaa punnita, jotta tutkittavien aterioiden ruokamääriä voitaisiin arvioida luotettavasti vertaamalla malliaterioiden ruokamääriin. Tässä tutkimuksessa malliateriat punnittiin vain osassa kouluista. Niissä kouluissa, joissa punnitsemista ei tehty, malliaterioiden ruokamäärät arvioitiin ja arvioituja määriä käytettiin lasten aterioiden ruokamääriä arvioitaessa. Tämän työn perusteella voikin sanoa, että myös aterioiden valokuvaukseen ja niiden jälkikäteen tehtävään silmämääräiseen arvioitiin ruoankäytön mittarina liittyy omat haasteensa. Eri aterian osien erottaminen aterian jälkeen ja jätettyjen ruokamäärien punnitseminen on todettu olevan vaikeaa (90). Aterioiden valokuvaus on menetelmänä huomattavasti nopeampi ja helpompi toteuttaa kuin punnittu ruokapäiväkirja. Ruokien punnitseminen on monivaiheinen ja työläs prosessi, joka rasittaa tutkimushenkilöä ja häiritsee ruokailutilannetta (90). Tätä tutkimusta ei olisi pystytty toteuttamaan ainakaan näin suurella otoskoolla punnittua ruokapäiväkirjaa käyttäen. 6.3 Mitä jatkossa? Tämä tutkimus antoi uudenlaista tietoa siitä, minkälaisiin asioihin tulevaisuudessa olisi hyvä keskittyä, jotta lasten kouluateriointia voitaisiin parantaa. Lasten vähäistä 79

81 syömistä kouluaterialla ei pystytty selittämään tässä työssä mukana olleilla tekijöillä kovinkaan hyvin. Lapsen painoindeksi, aterialle annettu arvosana ja nukutun yöunen määrä selittivät vain pienen osan kouluaterian pienestä annoskoosta ja energiasisällöstä. Tulevaisuudessa olisikin tärkeää pyrkiä laajemmin löytämään lasten vähäistä syömistä selittäviä tekijöitä. Koska työssä ei tarkasteltu eri aterian osien määriä vaan ainoastaan sitä oliko aterian osa ylipäänsä syöty, olisi jatkotutkimuksissa mielenkiintoista keskittyä aterian osien tarkempaan määrälliseen tarkasteluun. Jo hyvin pieni annoskoko laskettiin tässä tutkimuksessa aterian osan syömiseksi, mikä saattaa olla syynä siihen että eroja lasten aterioiden välillä ei juuri havaittu. Aterian osien tarkemmassa määrällisessä tarkastelussa saatettaisiin eroja havaita enemmän. Jatkossa olisi mielenkiintoista tarkastella myös sitä, miten kouluaterialta saatu energia jakautuu eri aterian osien välillä. Lapsilla aterioiden säännöllinen ja tasainen jakautuminen koko päivälle on erityisen tärkeää, koska he eivät jaksa syödä yhtä suuria annoksia kerrallaan kuin aikuiset (45). Voidaankin pohtia, onko kolmannes päivittäisestä energiatarpeesta liian korkea tavoite saatavaksi yhdeltä aterialta. Kouluaterian energiatavoitteen alentaminen tai sen jakaminen lounaalle ja välipalalle voisi olla toimivampi vaihtoehto tulevaisuudessa. Jos lapset söisivät koulussa enemmän ja saisivat aterialta enemmän energiaa, voisi sillä olla vaikutusta lapsen ruokailuun myös koulun ulkopuolella. Riittävä energiansaanti kouluaterialta saattaisi vähentää napostelua ja epäterveellistä syömiskäyttäytymistä kotona koulupäivän jälkeen. Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että ruokapalveluita käyttävien ruokailutottumukset ovat lähempänä ravitsemussuosituksia kuin muiden ja koulun ruokapalvelun välityksellä nuorille on voitu opettaa terveellisiä ruokailutottumuksia (80). Kouluinterventioiden avulla onkin onnistuttu edistämään lasten terveyttä edistävien elintapojen ja ruokailutottumuksien omaksumisesta (17,38). Tämä tieto luo uskoa siihen, että kouluruokailun välityksellä voitaisiin myös tulevaisuudessa pyrkiä muokkaamaan lasten syömiskäyttäytymistä terveellisempään ja ylipainon kehittymistä ehkäisevään suuntaan. 80

82 Koska vain syödystä kouluateriasta voi olla hyötyä lapsen terveydelle, lasten kuunteleminen kouluruokailun suunnittelussa olisi ensiarvoisen tärkeää. Esimerkiksi salaattien tarjoaminen tutkimuskouluissa on muuttunut tämän tutkimuksen toteuttamisen jälkeen. Lasten kasvisten kulutusta on pyritty lisäämään tarjoamalla salaatit komponenteittain. Tällöin lapset voivat itse koostaa tarjolla olevista vaihtoehdoista haluamansa yhdistelmän, eivätkä kasvikset jää ainakaan sen takia syömättä, että ne sisältävät jonkin ainesosan, josta lapsi ei pidä. Jotta lapset saataisiin syömään koulussa enemmän, olisi myös muiden aterian osien tarjoamiseen hyvä kiinnittää samanlaista huomiota ja esimerkiksi tarjota lapsille päivittäin kaksi eri ruokavaihtoehtoa, joista he voisivat itse valita haluamansa. Lasten osallistaminen kouluruoan suunnitteluun ja kehittämiseen on huomioitu uusissa perusopetuksen opetussuunnitelman perusteissa (97). Vain harvoissa tutkimuksissa on tähän mennessä tarkasteltu kouluruokailun merkitystä lasten ravitsemuksessa. Koska kouluruokailu koskettaa tasavertaisesti kaikkia suomalaisia lapsia, sen merkitys väestötasolla on suuri. Ravitseva ja houkutteleva kouluateria tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden terveyden ja kansanterveyden tasaarvoiseen parantamiseen (98). Tässä työssä saatujen tulosten perusteella lapset eivät kuitenkaan syö kouluateriaa sellaisena kuin se on suunniteltu ja tarkoitettu. Työssä havaittiin, että lapsen painoindeksi oli yhteydessä syödyn kouluaterian annoskokoon ja energiasisältöön, mutta se selitti lasten vähäisestä syömisestä vain hyvin pienen osan. Painoindeksin ja kouluaterioinnin välisen yhteyden ymmärtämiseksi ja sen taustalla olevien tekijöiden selvittämiseksi sekä lasten vähäisen syömisen selittämiseksi tarvitaan lisää tutkimustietoa. 81

83 7 JOHTOPÄÄTÖKSET Työssä saatujen tulosten perusteella kouluruokien lautasmallien mukaiset malliateriat täyttivät vain osittain kouluruokailusuosituksen ravitsemukselliset kriteerit. Malliaterioiden keskimääräinen energiasisältö ei yltänyt kouluruokailusuosituksen viitearvoon. Kouluruokailusuosituksen mukaan lapsen tulisi saada kouluaterialta kolmannes päivittäisestä energiantarpeestaan, mikä neljännen luokan oppilailla tarkoittaa noin 650 kilokaloria (8). Malliaterioiden energiasisältö oli keskimäärin noin 22 % suositusta pienempi. Rasvan ja proteiinin osuus energiasta oli malliaterialla hieman suurempi ja hiilihydraatin osuus pienempi kuin suosituksissa. Kouluruoan ravitsemuksellista laatua kuvaavien ravintoaineiden ravintoainetiheys oli malliaterioilla suosituksia korkeampi. Lapset eivät syöneet säännöllisesti lautasmallin mukaista, täysipainoista kouluateriaa eivätkä saaneet aterialta riittävästi energiaa. Vain hyvin harva lapsi söi kaikki aterian osat päivittäin, ja vain noin kolmannes lapsista söi päivittäin edes kolme neljästä tarjolla olevasta aterian osasta. Aterian osien syömistiheydessä ei havaittu eroja ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. Ainut ero havaittiin kasvislisäkkeen syömisessä sukupuolten välillä. Tyttöjen kouluaterialle kasvislisäke kuului useammin kuin poikien. Ylipainoisten lasten ateriat sisälsivät enemmän energiaa ja olivat annoskooltaan suurempia kuin normaalipainoisten lasten ateriat, mutta myös ne jäivät vielä kauas malliaterian energiasisällöstä sekä suosituksesta. Sekä normaalipainoiset että ylipainoiset lapset saivat kouluaterialta alle puolet suositellusta energiamäärästä. Energiaravintoaineiden suhteelliset osuudet malliaterioilla ja lasten aterioilla eivät eronneet toisistaan vaan olivat kummatkin lähellä suosituksia. Lapsen painoindeksi oli yhteydessä sekä syödyn kouluaterian energiasisältöön että annoskokoon. Mitä suurempi oli lapsen painoindeksi, sitä suurempi oli sekä kouluaterian energiasisältö että annoskoko. Mahdolliset sekoittavat tekijät huomioivan mallin mukaan normaalipainoisilla lapsilla oli lähes kolme kertaa suurempi riski kuulua vähän energiaa kouluaterialta saaviin ja yli neljä kertaa suurempi riski kuulua annoskooltaan pienen kouluaterian syöviin kuin ylipainoisilla lapsilla. Lisäksi aterialle 82

84 annettu korkeampi arvosana pienensi vähäisen energiansaannin riskiä, ja aterialle annettu korkeampi arvosana sekä pidemmät yöunet pienensivät pienen annoskoon riskiä. Yhteenvetona voidaan todeta, että lautasmallin mukaan koostetut malliateriat eivät yltäneet kouluruokailusuosituksen mukaiseen energiasisältöön. Lapset eivät syöneet aterialla kaikkia tarjottuja aterian osia, ja saivat aterialta alle puolet suositellusta energiamäärästä. Lapsen painoindeksi oli yhteydessä sekä aterian annoskokoon että energiasisältöön, mutta aterian osien syömisessä ei havaittu eroja ylipainoisten ja normaalipainoisten lasten välillä. Tässä työssä huomioon otetut tekijät selittivät vain hyvin pienen osan kouluaterian pienestä energiasisällöstä ja annoskoosta. Painoindeksin ja kouluaterioinnin välisen yhteyden ja sen taustalla olevien tekijöiden ymmärtämiseksi sekä lasten vähäistä syömistä selittävien tekijöiden selvittämiseksi tarvitaan lisää tutkimustietoa. 83

85 8 VIITTEET 1. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006;1: Kautiainen S, Koivisto A-M, Koivusilta L, Lintonen T, Virtanen SM, Rimpelä A. Sociodemographic factors and a secular trend of adolescent overweight in Finland. Int J Pediatr Obes 2009;4: Mäki P, Hakulinen-Viitanen T, Kaikkonen R, Koponen P, Ovaskainen M-L, Sippola R ym, toim. Lasten terveys: LATE-tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Raportti 2/ Flodmark C-E, Lissau I, Moreno LA, Pietrobelli A, Widhalm K. New insights into the field of children and adolescents obesity: the European perspective. Int J Obes 2004;28: Garrow JS, Webster J. Quetelet s index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes 1985;9: Pietrobelli A, Faith MS, Allison DB, Gallagher D, Chiumello G, Heymsfield SB. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J Pediatr 1998;132: Sørensen TI. Conference on Multidisciplinary approaches to nutritional problems. Symposium on Diabetes and health. Challenges in the study of causation of obesity. Proc Nutr Soc 2009;68: Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Kouluruokailusuositus. Helsinki: Savion kirjapaino Oy, Mikkilä V, Räsänen L, Raitakari OT, Pietinen P, Viikari J. Consistent dietary patterns identified from childhood to adulthood: the cardiovascular risk in Young Finns Study. Br J Nutr 2005;93: Singh AS, Mulder C, Twisk JWR, van Mechelen W, Chinapaw MJM. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obes Rev 2008;9: Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and metaanalysis. BMC Public Health 2009;9:88. 84

86 12. Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt. 1. Kuolemansyyt vuonna Helsinki: Tilastokeskus 2015, [viitattu: ]. Saatavilla osoitteessa: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus, Saatavilla osoitteessa: Tilles-Tirkkonen T, Pentikäinen S, Lappi J, Karhunen L, Poutanen K, Mykkänen H. The quality of school lunch consumed reflects overall eating patterns in year-old schoolchildren in Finland. Public Health Nutr 2011;14: Hoppu U, Lehtisalo J, Tapanainen H, Pietinen P. Dietary habits and nutrient intake of Finnish adolescents. Public Health Nutr 2010;13: Vikstedt T, Raulio S, Puusniekka R, Prättälä R, toim. Suomalaisnuorten kouluaikainen ateriointi - ruokapalveluiden seurantaraportti 5. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Raportti 22/ Gonzalez-Suarez C, Worley A, Grimmer-Somers K, Dones V. School-based interventions on childhood obesity: a meta-analysis. Am J Prev Med 2009;37: ProMeal -internetsivut. Turun yliopisto. Lapsi- ja nuorisotutkimuskeskus Cyri. Saatavilla osoitteessa: Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, et al. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation 2005;111: WHO. Obesity and overweight, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus, Saatavilla osoitteessa: Uusitupa M. Lihavuus. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede, 4. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012; Okorodudu DO, Jumean MF, Montori VM, Romero-Corral A, Somers VK, Erwin PJ, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes 2010;34: Dunkel L. Lasten painoindeksi (ISO-BMI) [Internet]. Lääkärikirja Duodecim 2015, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: 85

87 25. Lasten kasvunseurannan uudistaminen. Asiantuntijaryhmän raportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL); Raportti 49/ Mokha JS, Srinivasan SR, Dasmahapatra P, Fernandez C, Chen W, Xu J, et al. Utility of waist-to-height ratio in assessing the status of central obesity and related cardiometabolic risk profile among normal weight and overweight/obese children: the Bogalusa Heart Study. BMC Pediatr 2010;10: Garnett SP, Baur LA, Cowell CT. Waist-to-height ratio: a simple option for determining excess central adiposity in young people. Int J Obes 2008;32: Tutkimusryhmä & Aihio Tmi Arttu Häyhä ( ). Uudet kasvukäyrät, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: Mäki P, Sippola R, Kaikkonen R, Pietiläinen K, Laatikainen T. Lasten ylipaino ja sen määrittämisen ongelmat. Suom Lääkäril 2012;67: Lagström H, Hakanen M, Niinikoski H, Viikari J, Rönnemaa T, Saarinen M, et al. Growth patterns and obesity development in overweight or normal-weight 13-year-old adolescents: the STRIP study. Pediatrics 2008;122:e Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during : a systematic analysis for the global burden of disease study Lancet 2014;384: Toikkanen U. Ylipaino ja lihavuus ovat lisääntyneet maailmassa. Lääkärilehti 2014, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: Vuorela N, Saha M-T, Salo MK. Change in prevalence of overweight and obesity in Finnish children comparison between 1974 and Acta Paediatr 2011;100: Vuorela N, Saha M-T, Salo M. Prevalence of overweight and obesity in 5- and 12-yearold Finnish children in 1986 and Acta Paediatr 2009;98: Kautiainen S. Overweight and obesity in adolescence secular trends and associations with perceived weight, sociodemographic factors and screen time - väitöskirja. Tampere: Tampereen yliopisto; Katzmarzyk PT, Barreira TV, Broyles ST, Champagne CM, Chaput J-P, Fogelholm M, et al. Relationship between lifestyle behaviors and obesity in children ages 9 11: Results from a 12-country study. Obesity 2015;23: Mustajoki P. Ruokaympäristön muutos selittää pääosan väestöjen lihomisesta. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim, 2015;131:

88 38. Nuutinen O, Anglé S. Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisy ja hoito. Kirjassa: Pietiläinen K, Mustajoki P, Borg P toim. Lihavuus, 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015; Lehto R, Corander C, Ray C, Roos E. Perheen sosioekonomisen aseman ja perherakenteen yhteydet alakouluikäisten lasten terveellisiin elintapoihin. Sos Aikakauslehti 2009;46: Kaikkonen R, Mäki P, Hakulinen-Viitanen T, Markkula J, Wikström K, Ovaskainen M- L, ym, toim. Lasten ja lapsiperheiden terveys- ja hyvinvointierot (LATE). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Raportti 16/ Erkkola M, Kyttälä P, Kronberg-Kippilä C, Ovaskainen ML, Tapanainen H, Veijola R, ym. Alle kouluikäisten lasten ruoankäyttö ja ravinnonsaanti. Suom Lääkäril 2010;65: Haapalahti M, Mykkänen H, Tikkanen S, Kokkonen J. Meal patterns and food use in 10- to 11-year-old Finnish children. Public Health Nutr 2003;6: Kaikkonen JE, Mikkilä V, Magnussen CG, Juonala M, Viikari JSA, Raitakari OT. Does childhood nutrition influence adult cardiovascular disease risk? Insights from the Young Finns Study. Ann Med 2012;45: Kalavainen M, Päätalo A, Ihanainen M, Nuutinen O. Mahtavat muksut - ratkaisuja ylipainoisen lapsen hoitoon. Helsinki: Dieettimedia, Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyttä ruoasta! Suomalaiset ravitsemussuositukset Helsinki: Juvenes Oy; Sjöberg A, Hallberg L, Höglund D, Hulthén L. Meal pattern, food choice, nutrient intake and lifestyle factors in The Göteborg Adolescence Study. Eur J Clin Nutr 2003;57: Pedersen T, Melstrup C, Holstein B, Rasmussen M. Fruit and vegetable intake is associated with frequency of breakfast, lunch and evening meal: cross-sectional study of 11-, 13-, and 15-year-olds. Int J Behav Nutr Phys Act 2012;9: Ojala K, Välimaa R, Villberg J, Kannas L, Tynjälä J. Nuorten ateriarytmi : Kuka syö koulupäivinä säännöllisesti?. Sos Aikakauslehti 2006;43: Keski-Rahkonen A, Kaprio J, Rissanen A, Virkkunen M, Rose RJ. Breakfast skipping and health-compromising behaviors in adolescents and adults. Eur J Clin Nutr 2003;57: Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc 2005;105:

89 51. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Kouluterveyskysely 2015, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: Eloranta A-M. Diet, body adiposity and cardiometabolic risk in a population sample of primary school children -väitöskirja. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, Ojala K. Nuorten ruokatottumusten muutoksia Kirjassa: Kannas L, toim. Koululaisten terveys ja terveyskäyttäytyminen muutoksessa: WHO-Koululaistutkimus 20 vuotta. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto; Terveyden edistämisen tutkimuskeskuksen julkaisuja 2/ Katzmarzyk PT, Barreira TV, Broyles ST, Champagne CM, Chaput J-P, Fogelholm M, et al. Physical activity, sedentary time, and obesity in an International sample of children. Med Sci Sports Exerc 2015;47: Lasten ja nuorten liikunnan asiantuntijaryhmä. Fyysisen aktiivisuuden suositus kouluikäisille 7 18-vuotiaille. Helsinki: Nuori Suomi, LeBlanc AG, Katzmarzyk PT, Barreira TV, Broyles ST, Chaput J-P, Church TS, et al. Correlates of total sedentary time and screen time in 9 11 year-old children around the world: the international study of childhood obesity, lifestyle and the environment. PLoS ONE 11;10:e Mannerheimin Lastensuojeluliitto (MLL). Ala-kouluikäisen lapsen uni [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review. Obesity (silver spring) 2008;16: Mikkola M, Lindfors P, Rimpelä A, Lehtinen-Jacks S. Yöunen pituuden yhteys suomalaisnuorten lihavuuteen. Sos Aikakauslehti 2013;50: Taheri S, Lin L, Austin D, Young T, Mignot E. Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 2004;1:e Buxton OM, Pavlova M, Reid EW, Wang W, Simonson DC, Adler GK. Sleep restriction for 1 week reduces insulin sensitivity in healthy men. Diabetes 2010;59: Eriksson JG. Early growth and coronary heart disease and type 2 diabetes: findings from the Helsinki Birth Cohort Study (HBCS). Am J Clin Nutr 2011;94:1799S 1802S. 63. Eriksson JG, Forsén TJ, Kajantie E, Osmond C, Barker DJP. Childhood Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007;49:

90 64. Barker DJP, Forsen T, Eriksson JG, Osmond C. Growth and living conditions in childhood and hypertension in adult life: a longitudinal study. J Hypertens 2002;20: Graversen L, Sørensen TI, Petersen L, Sovio U, Kaakinen M, Sandbaek A, et al. Preschool weight and body mass index in relation to central obesity and metabolic syndrome in adulthood. PLoS One 2014;9:e Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, Venn A, Burns TL, Sabin MA, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. NEJM 2011;365: Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357: Griffiths LJ, Parsons TJ, Hill AJ. Self-esteem and quality of life in obese children and adolescents: a systematic review. IJPO 2010;5: Janssen I, Craig WM, Boyce WF, Pickett W. Associations between overweight and obesity with bullying behaviors in school-aged children. Pediatrics 2004;113: Lintukangas S, Palojoki P. Kehittymisaskelia. Kirjassa: Lintukangas S, Palojoki P. Kouluruokailu kutsuu nauttimaan ja oppimaan. Jyväskylä: Kopijyvä Oy 2012; Lintukangas S. Ilman historiaa ei ole tulevaisuutta. Kirjassa: Lintukangas S, Manninen M, Mikkola-Montonen A, Palojoki P, Partanen M, Partanen R. Kouluruokailun käsikirja - laatueväitä koulutyöhön. Opetushallitus 2007; Opetushallitus. Kouluruokailun historiaa, [viitattu ]. Saatavilla osoitteessa: uokailun_historiaa. 73. Lintukangas S. Kouluruokailu - kansanterveyttä ja kasvatuskumppanuutta. Kirjassa: Lintukangas S, Manninen M, Mikkola-Montonen A, Palojoki P, Partanen M, Partanen R. Kouluruokailun käsikirja - laatueväitä koulutyöhön. Opetushallitus 2007; Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset ravinto ja liikunta tasapainoon. Helsinki: Edita Publishing Oy, Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations Integrating nutrition and physical activity. 5th edition. Copenhagen: Nord, Partanen R. Kouluateria - hyvän ruokavalion malli. Kirjassa: Lintukangas S, Manninen M, Mikkola-Montonen A, Palojoki P, Partanen M, Partanen R. Kouluruokailun käsikirja - laatueväitä koulutyöhön. Opetushallitus 2007; Suomen Sydänliitto ry. Arkilounas on sydämen asia. Kriteerit aterioiden ravitsemuksellisen laadun arviointiin. Opas suurkeittiöille. Helsinki,

91 78. Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteiden muutokset ja täydennykset Opetushallitus. Määräykset ja ohjeet 2011:20. Saatavilla osoitteessa: en_muutokset_ja_taydennykset2010.pdf. 79. Lehto R, Ray C, Lahti-Koski M, Roos E. Meal pattern and BMI in 9-11-year-old children in Finland. Public Health Nutr 2011;14: Raulio S, Roos E, Prättälä R. School and workplace meals promote healthy food habits. Public Health Nutr 2010;13: Airaksinen T, Nyberg A, Huotari H, Partanen M, Suominen P, Heikkinen T ym. Kolmas- ja viidesluokkalaisten ravinnon saanti koulussa ja kotona. Helsinki: Helsingin kaupungin ympäristökeskuksen julkaisuja 12/ Tilles-Tirkkonen T. Kouluikäisten lasten ja nuorten ruokailutottumukset ja niiden tasapainoisuuteen vaikuttaminen -väitöskirja. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, Janhonen K. Adolescents participation and agency in food education -väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto, Paxton AE, Baxter SD, Tebbs JM, Royer JA, Guinn CH, Devlin CM, et al. Non-significant relationship between participation in school-provided meals and body mass index during the fourth-grade school year. J Acad Nutr Diet 2012;112:104-9.DOI: /j.jada Damsgaard CT, Dalskov S-M, Laursen RP, Ritz C, Hjorth MF, Lauritzen L, et al. Provision of healthy school meals does not affect the metabolic syndrome score in year-old children, but reduces cardiometabolic risk markers despite increasing waist circumference. Br J Nutr 2014;112: Lehto R, Määttä S, Lehto E, Ray C, te Velde S, Lien N, et al. The PRO GREENS intervention in Finnish schoolchildren the degree of implementation affects both mediators and the intake of fruits and vegetables. Br J Nutr 2014;112: Hoppu U, Lehtisalo J, Kujala J, Keso T, Garam S, Tapanainen H, et al. The diet of adolescents can be improved by school intervention. Public Health Nutr 2010;13: Männistö S. Ruoankäytön tutkimusmenetelmät. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede, 4. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012; Ngo J, Engelen A, Molag M, Roesle J, Garcia-Segovia P, Serra-Majem L. A review of the use of information and communication technologies for dietary assessment. Br J Nutr 2009;Suppl 2:S

92 90. Williamson DA, Allen HR, Martin PD, Alfonso AJ, Gerald B, Hunt A. Comparison of digital photography to weighed and visual estimation of portion sizes. J Am Diet Assoc 2003;103: Bjornsdottir R, Oskarsdottir ES, Thordardottir FR, Ramel A, Thorsdottir I, Gunnarsdottir I. Validation of a plate diagram sheet for estimation of energy and protein intake in hospitalized patients. Clin Nutr 2013;32: Martin CK, Newton Jr. RL, Anton SD, Allen HR, Alfonso A, Han H, et al. Measurement of children s food intake with digital photography and the effects of second servings upon food intake. Eat Behav 2007;8: Fagt S, Andersen LF, Anderssen SA, Becker W, Borodulin K, Fogelholm M, et al. Nordic monitoring of diet, physical activity and overweight. Validation of indicators. Copenhagen: Nordic Council of Ministers, Lehtisalo J, Lindström J, Nieminen R, Paturi M, toim. Annoskuvakirja. Helsinki, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Sääksjärvi K, Reinivuo H. Ruokamittoja. Helsinki: Kansanterveyslaitos, Fazer Food Services Kouluruokatutkimus. Evidens Oy, Saatavilla osoitteessa: Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet Opetushallitus. Määräykset ja ohjeet 2014:96. Saatavilla osoitteessa: _2014.pdf. 98. Mikkelsen BE. School a multitude of opportunities for promoting healthier eating. Public Health Nutr 2014;17:

93 Liite 1. Esimerkkejä kouluateriakuvista Kuva 1. Kokonainen kouluruoan malliateria, yläkuva Kuva 2. Puolikas kouluruoan malliateria, yläkuva Kuva 3. Oppilaan ottama 1. annos kouluaterialla, yläkuva Kuva 4. Oppilaan ottama 1. annos kouluaterialla, sivukuva Kuva 5. Oppilaan jättämä 1. annos kouluaterialla Kuva 6. Oppilaan ottama 2. annos kouluaterialla,, yläkuva Kuva 7. Oppilaan ottama 2. annos kouluaterialla, sivukuva Kuva 8. Oppilaan jättämä 2. annos kouluaterialla

94 Kuva 9. Kokonainen kouluruoan malliateria, yläkuva Kuva 10. Kokonainen kouluruoan malliateria, sivukuva Kuva 11. Puolikas kouluruoan malliateria, yläkuva Kuva 12. Puolikas kouluruoan malliateria, sivukuva Kuva 13. Oppilaan ottama annos kouluaterialla, yläkuva Kuva 15. Oppilaan ottama annos kouluaterialla, sivukuva Kuva 16. Oppilaan jättämä annos kouluaterialla