Tiina Stenman shyamk, AmO

Transkriptio

1 Tiina Stenman shyamk, AmO

2 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation ISBAR on muistilista ja rakenne systemaattiseen suulliseen raportointiin. Se on potilasturvallisuussuunnitelmassa kirjattu yhtenä potilasturvallisuutta varmistavana menettelytapana. Sitä tulee käyttää aina kun potilas siirtyy yksiköstä toiseen VSSHP

3

4 Viestintään liittyvät ongelmat myötävaikuttavat 65%- 85% terveydenhuollon vaaratapahtumista merkittävä potilasturvallisuus riski! VSSHP 2016

5 Raportoinnin haasteita Yhdenmukaisen viestinnän ja roolimallien puute Eri ammattiryhmi en erilainen tapa viestiä Yhteisen toimintamallin puuttuminen jatkohoitopaikan kanssa ei kuunnella raporttia Työntekijöiden erilaisuus Hoitoyksikköjen erilaisuus ja vaihtuvuus useat raportit Organisaatioiden ja ammattiryhmien välinen hierarkkisuus

6 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation Raportoinnin sisältö koostuu aihepiireistä, jotka esitetään ennalta määritellyssä järjestyksessä Vastaanottaja osaa odottaa potilaan tietoja tietyssä järjestyksessä. ISBAR järjestys auttaa kuulijaa luomaan selkeän kuvan potilaasta, ja kuuntelemaan oikealla tapaa raporttia Alun perin kehitetty USA:n merivoimissa SBAR vähentämään tiedonkulussa tapahtuvia väärinymmärryksiä. Käytetään korkean riskin aloilla, kuten ydinvoimateollisuudessa sekä lentoliikenteessä I tuli eteen termistä Identifioi, joka on tutkitusti kriittinen kohta potilasraportoinnissa edelleenkin

7 ISBAR Huomioitava kolme oleellista tekijää: 1. Kerrotaan lyhyesti vain oleellisimmat tiedot. Pitää myös osata rajata asioita, huomioidaan hoitoprosessin kohta, jossa raportointi tapahtuu 2. Vastaanottajan on keskityttävä kuuntelemaan raportti. Vuoteenvierus raportoinnissa tulee raportointitilanne rauhoittaa esim ei irrotella paarin vöitä, hoitajat eivät kiinnittele omia mittareita.. 3. ISBAR toimii vain jos sitä käytetään systemaattisesti ja oikein. Jos ohje on käyttää, miksi et niin tekisi?

8 Kun raportoit Se on kuin palapelin rakentamista: Sinä keräät/löydät palaset Se missä järjestyksessä niitä annat = ISBAR S A B A A+R Yhteisestä palapelistä saattaa vielä puuttua palasia kun raportoit, mutta et voi itse päättää missä järjestyksessä niitä esität

9 I Tunnista S Tilanne B Tausta A Nykytilanne R Ohjeet Soittajan ammattinimike (esim ensihoitaja) Ilmoittajan nimi (sukunimi tärkein) Ilmoittajan yksikkö (esim 1211) Mistä soitetaan: - Kaupunki/kunta - Hoitolaitos/vanhainkoti/palvelutalo.. Potilaan nimi ja sotu (tai arvioitu ikä) Konsultaatiossa: - Mitä ohjetta kysyt (avainsana) - Kerro jos tarvitset myös lisäapua Ennakkoilmoitus: - Tehtävän avainsana Raportoidessa: - Tehtävän avainsana Tiedossa olevat sairaudet (+ eristystarve) Oleelliset muut ongelmat Kotikuntoisuus ja avun tarve Käytössä oleva lääkitys ja allergiat (tarvittaessa) Nykytilanteen kuvaus/mitä on tapahtunut Tajunta: GCS (kuvaile jos on alentunut) Ilmatie: Kerro onko uhattuna Hengitys: - Miltä näyttää, riittävyys, kyky puhua - HT, SpO 2, hengitysäänet, EtCO 2 /SpCO (jos mitattu) Verenkierto: - Ihon väri/lämpö/lämpöraja, turvotukset - PT, RR ( 5 tarkkuus yleensä riittää), EKG Lämpö (C ), verensokeri, promillet (jos mitattu) Vammalöydökset Kipu (NRS 1-10/10) Muut huomioidut asiat Annettu hoito ja hoidon vaste Hoito-ohjeista sopiminen Ennakkoilmoitus: saapumisaika Tarkista Onko kysyttävää? Kerro asiat rauhallisesti jotta konsultoitava (tai vastaanottava) henkilö ehtii kirjaamaan tarvittavat tiedot

10 I Tunnista S Tilanne B Tausta A Nykytilanne R Ohjeet Tarkista Soittajan ammattinimike (esim ensihoitaja) Ilmoittajan nimi (sukunimi tärkein) Ilmoittajan yksikkö (esim 1211) Mistä soitetaan: - Kaupunki/kunta - Hoitolaitos/vanhainkoti/palvelutalo.. Potilaan nimi ja sotu (tai arvioitu ikä) Konsultaatiossa: - Mitä ohjetta kysyt (avainsana) - Kerro jos tarvitset myös lisäapua Ennakkoilmoitus: - Tehtävän avainsana Raportoidessa: - Tehtävän avainsana Tiedossa olevat sairaudet (+ eristystarve) Oleelliset muut ongelmat Kotikuntoisuus ja avun tarve Käytössä oleva lääkitys ja allergiat (tarvittaessa) Nykytilanteen kuvaus/mitä on tapahtunut Tajunta: GCS (kuvaile jos on alentunut) Ilmatie: Kerro onko uhattuna Hengitys: - Miltä näyttää, riittävyys, kyky puhua - HT, SpO 2, hengitysäänet, EtCO 2 /SpCO (jos mitattu) Verenkierto: - Ihon väri/lämpö/lämpöraja, turvotukset - PT, RR ( 5 tarkkuus yleensä riittää), EKG Lämpö (C ), verensokeri, promillet (jos mitattu) Vammalöydökset Kipu (NRS 1-10/10) Muut huomioidut asiat Annettu hoito ja hoidon vaste Hoito-ohjeista sopiminen Ennakkoilmoitus: saapumisaika Onko kysyttävää? Kerro asiat rauhallisesti jotta konsultoitava (tai vastaanottava) henkilö ehtii kirjaamaan tarvittavat tiedot S B A R Esimerkki sairaskertomuksesta Tulosyy: Päänsärky, huimaus. Esitiedot: Kyseessä 80-vuotias nainen. Perussairauksina sydäninfarktin pohjalta sydämen vajaatoiminta, ICD-tahdistin, DM II, verenpainetauti. Lääkitys Furesis 40 mg 1 x 1, Tenoblock 100 mg 1 x 1, Cozaar 100 mg 1 x 1, Zocor 20 mg 1 x 1, Para-tabs 1 g 1 x 1, Calcichew D3 1 x 2, Primaspan 100 mg 1 x 1, Diformin retard 500 mg 2 + 1, Amaryl 1 mg 1 x 1, Zanidip 10 mg 1 x 1. Nykyongelma: Kahden kuukauden ajan jatkunut päivittäinen kova päänsärky ja huimaus. Nyt oireet sen verran pahentuneet, että hakeutunut päivystykseen. Potilaan kertoman mukaan oireet alkaneet tasan tarkkaan heinäkuussa, jolloin ilmennyt lähes päivittäinen kova päänsärky ja huimaus, käynyt viimeksi vastaanotolla myös näistä syistä 2.9. terveyskeskuslääkärillä. Nyt viimeisen kahden viikon aikana kertoo oireiden esiintyvän päivittäin, päänsärky voimakasta ja huimauksen kuvailee kaatavaksi. Status Yleistila hyvä. Valittaa kovaa päänsärkyä ja huimausta, päänsäryn arvioi VAS 8-9. Huimausta kuvailee kaatavaksi. Romberg epävakaa, SNK ja DDK kovin hitaat ja epävarmat. Pupillit symmetriset ja reagoivat valolle symmetrisesti. Silmän liikkeet konjugoidut, ei kaksoiskuvia. Keuhkoista auskultoiden puhtaat hengitysäänet, sydänauskultaatiossa tasainen rytmi, en kuule sivuääntä. Nilkoissa lievää turvotusta. RR 179/79, pulssi 78, saturoi 100 %, t.ax 35.7, pikasokeri 6.2, pika-hb 119, pika-crp 10. Suunnitelma: Tehdään lähete pään TT-kuvaukseen.

11 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation I Tunnista Soittajan ammattinimike (esim sairaanhoitaja) Ilmoittajan nimi Ilmoittajan yksikkö (esim päivystys) Potilaan nimi ja sotu (tai arvioitu ikä) Sinun ei tarvitse: Kysyä kerronko henkilötunnuksen?

12 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation S Tilanne Konsultaatiossa: - Mitä ohjetta kysyt (avainsana) - Tarvitaanko myös lisäapua kohteeseen Raportoidessa: - Tehtävän avainsana, potilaan pääasiallinen vaiva, DG Tarkoitus on kertoa minkälaiseen tilanteeseen/ongelmaan konsultaatiosi liittyy, esim: Rintakipupotilas Rintakipupotilaan EKG, hengitysvaikeuspotilaan EKG Hengitysvaikeuspotilas Yleistilan lasku, EKG tulkinta Nopea rytmihäriö tai hidas rytmihäiriö Jokin vitaalilöydös, esim matala RR, ilman avainsanaa Jatketaanko elvytystä? Vatsakipuisen kipulääkityksestä.. Selkäkipuisen kipulääkitys.. Päänsärkyisen kipulääkitys.. Lapsipotilaan kipulääkitys, jolla mahdollinen rannemurtuma Raportoidessa tuo selkeästi esille, miksi soitat, mikä on potilaan tila

13 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation B Tausta Tiedossa olevat sairaudet, eristystarve Oleelliset muut ongelmat Kotikuntoisuus ja avun tarve Käytössä oleva lääkitys, allergiat Konsultaation syy/kysymys = palapelin aihe Tausta = palapelin reunapalat, joiden sisään muu raportti rakennetaan Potilaan nykyinen ongelma liittyy usein aiempaan ongelmaan (sairauteen) Toki ei aina, ja vanhankin lisäksi voi aina tulla uuttakin Selvitä sairaudet nimeltä, ei pelkästään lääkelistaa Ajantasainen lääkelista on päivystyksessä kultaakin kalliimpi Hoidettaessa sydäninfarktia, AVH tai aivoverenvuotopotilasta kiinnostaa onko potilaalla verenhyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä: Varfariini (Marevan ), Klopidogreeli (Plavix ), Tikagreloli (Brilique ), Prasugreeli (Effient ), Dabigatraani (Pradaxa ), Rivaroksabaani (Xarelto ), Apiksabaani (Eliquis ), Enoksapariini (Klexane ) Runsaasti apuja kotona pärjäämiseen tarvitseva potilas rajautuu monesti tiettyjen hoitojen ulkopuolelle (kotikuntoisuus?)

14 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation Nykytilanteen kuvaus/mitä on tapahtunut Tajunta: GCS (kuvaile jos on alentunut) Ilmatie: Kerro onko uhattuna Hengitys: - Miltä näyttää, riittävyys, kyky puhua - HT, SpO 2, hengitysäänet, EtCO 2 /SpCO (jos mitattu) Verenkierto: - PT, RR ( 5 tarkkuus yleensä riittää), EKG - Ihon väri/lämpö/lämpöraja, turvotukset Lämpö, verensokeri, promillet (jos mitattu) Vammalöydökset Kipu (NRS 1-10/10) Muut huomioidut asiat Annettu hoito ja hoidon vaste Tutkimuslöydökset Esittele asiat ABCDE järjestyksessä Kuvaile alentunut tajunnan taso, ei pelkästään GCS pisteet Tyyli voi kuitenkin olla rento, esim hengityksen suhteen ei ongelmia, tai hengitys vaivatonta, HT 12/min, SpO2 99%, hengitysäänissä ei poikkeavaa Kaikki arvot numeroina! A Nykytilanne

15 IdentifySituationBackroundAssessmentRecommendation Raportoinnin tärkein asia on potilaan kannalta virheetön tiedon siirto ja hoidon jatkuminen suunnitellulla tavalla. R = Recommendation = toimintaehdotus löytyy tekstistä suunnitelma kohdasta, jossa lääkäri on suunnitellut hoidon jatkon. Hoitaja voi myös ehdottaa hoitolinjaa, etenkin konsultaatiotilanteessa Ole itse aktiivinen, pyydä tavoitteita/rajoja minne hoidolla pyritään Ottaessasi raporttia vastaan R kohdan jälkeen sinulle esitetään kysymys onko kysyttävää? Tässä vaiheessa aktiivinen ISBAR raportin vastaanottaja voi pyytää haluamansa täydentävät tiedot

16 I S B A R Sairaanhoitaja Johanna päivystyspoliklinikalta. Soitan potilaasta Maija Mehiläinen, sotu Hän tarvitsee osastopaikan ja antaisin hänestä raporttia. Potilas tullut päivystykseen työterveyshuollon lähetteellä hengenahdistuksen ja 4 päivää jatkuneen kuumeen takia. Potilas on perusterve, eikä hänellä ole säännöllistä lääkitystä, eikä lääkeaineallergioita. Potilaalta kuvattu keuhkokuva, jossa näkyy molemminpuolinen pneumonia, otettu potilaasta veriviljelyt ja peruslabrat, joissa CRP 256 ja leukosyytit 18. Tullessa potilaan saturaatio huoneilmalla 92%, hengitystaajuus 24, ja syketaso 120. RR 124/70. Saturaatio korjaantunut 2 litran lisähapella 98%. Syketaso nyt hieman rauhoittunut 100 tasolle. Kuumetta potilaalla on 38,9 astetta. Potilas saanut Paracetamolia 1g ja Zinacef 1,5g iv aloitettu. Potilaan vointi nyt tulotilanteeseen verraten hieman parempi. Asiallinen ja omatoiminen nainen. Hoito-ohjeet osastolle: Iv-antibiootti Zinacef 1,5g x3 jatkuu, Paracetamol 1 g x 3 tarvittaessa, nesteytetään NaCl 3000 ml /vrk. PO vapaasti. Potilas itse ollut yhteydessä mieheensä. Jäikö jotain kysyttävää?

17 LOPUKSI Lähteet: ISBAR koulutus HUS/HYKS 2014, Paloniemi, Santala & Stenman ISBAR-koulutus 2016 VSSHP/TYKS, Sainio