Kukoistava kotihoito hanke Keski-Suomen ikäihmisten kotona pärjäämisen tuen uudistus Työryhmä 3 työpaja 3 yhteenveto, Petäjävesi 29.3.

Transkriptio

1 Kukoistava kotihoito hanke Keski-Suomen ikäihmisten kotona pärjäämisen tuen uudistus Työryhmä 3 työpaja 3 yhteenveto, Petäjävesi

2 Kotiutusprosessi: palvelut eivät muutu merkittävästi (1/2) Potilas tulee osastolle ja osastolla oleminen Asiakas / läheinen Sairaala Palveluohjausyksikkö Potilaan vastaanottava henkilö selvittää potilaan kotiolot, toimintakyvyn, aiemmat palvelut, lääkityksen ja apuvälineet asiakkaalta, läheisiltä ja kotihoidolta. Hän kirjoittaa koosteen kotitilanteesta ja tarkistaa tiedot ajan tasalle. Potilas sijoitetaan alla oleviin asiakassegmentteihin (1 tai 2) Lääkäri ja kotiutushoitaja määrittävät kotiutumiselle tavoitepäivämäärän Potilaan vastaanottanut henkilö konsultoi palveluohjausta tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa Kuntoutuminen aloitetaan asiakkaan tullessa osastolle ja se jatkuu koko osastojakson ajan Kotiutushoitaja järjestää moniammatillisen arvioinnin Kotiutushoitaja järjestää osastolla kotiutuspalaverin, jossa omaiset ovat mukana. Lisäksi viikkopalaverit tai osaston muu käytäntö, jolla seurataan kuntoutumisen etenemistä osastojaksolla Palveluohjaus järjestää neuvontaa ja ohjausta asiakkaille, jotka eivät tarvitse kotihoidon palveluita Osastolla hoitaja kirjaa koosteen kotitilanteesta ja tarkastaa tiedot ajan tasalle esim. lääkelista Kotihoito Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa Asiakassegmentit 1. Potilaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 2

3 Kotiutusprosessi: palvelut eivät muutu merkittävästi (2/2) Potilas kotiutuu ja kotiuksen jälkeen Asiakas / läheinen Sairaala Hoitaja laatii osastolla selkeät jatkohoito-ohjeet asiakkaalle ja hoitavalle taholle. Asiakkaalla tieto mihin ottaa yhteyttä tarvittaessa (keskitetty neuvonta ja palveluohjaus tai nykyinen hoitava taho). Huomioidaan omaiset, läheiset ja naapurit kotiutuksessa Kotiutushoitaja antaa asiakkaan ollessa osastolla yhteystiedot kenen puoleen kääntyä, jos tilanne muuttuu tai sovitaan palveluohjaajan kotikäynti tukitoimien arvioimiseksi Akuuttien tilanteiden varalle suunnitelma esim. nopea arviointimahdollisuus Palveluohjausyksikkö Kotihoito Palveluohjaaja ja kotihoito (jos vanha asiakas) tarvitsee samat tiedot, mutta lisäksi tietoa kotiutumisen ajankohdasta. Yksi ratkaisu: asiakassuunnitelma, joka kulkee asiakkaan mukana: asiakkaan tavoitteet, määritellään eri tahojen vastuut. Kaikilla tieto toimintakyvystä ja siinä tapahtuneista muutoksista Arviointijakson järjestäminen tarvittaessa Reaaliaikainen arviointi suunnitelmallisuus ja ennakoiva palvelutarpeen arviointi kaikille asiakkaille Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa Asiakassegmentit 1. Potilaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 3

4 Kotiutusprosessi: Uusi kh:n asiakas tai palvelut muuttuvat merkittävästi (1/2) Potilas tulee osastolle ja osastolla oleminen Asiakas / läheinen Sairaala Palveluohjausyksikkö Kotihoito Potilaan vastaanottava henkilö selvittää potilaan kotiolot, toimintakyvyn, aiemmat palvelut, lääkityksen ja apuvälineet asiakkaalta, läheisiltä ja kotihoidolta. Hän kirjoittaa koosteen kotitilanteesta ja tarkistaa tiedot ajan tasalle. Potilas sijoitetaan alla oleviin asiakassegmentteihin (3. tai 4.) Lääkäri ja kotiutushoitaja määrittävät kotiutumiselle tavoitepäivämäärän Kotiutushoitaja järjestää osastolla verkostopalaverin Potilaan vastaanottanut henkilö konsultoi palveluohjausta tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa kuntoutuminen aloitetaan asiakkaan tullessa osastolle ja se jatkuu koko osastojakson ajan Kotikäynti vanhan asiakkaan luona ennen kotiutusta. Omainen tarvittaessa mukana Kotiutushoitaja järjestää moniammatillisen arvioinnin Palveluohjaus laittaa vireille kotiutukseen liittyvät kriittiset tekijät ja tukitoimet (esim. apuvälineet, tuet) Kotiutushoitaja järjestää osastolla kotiutuspalaverin, jossa omaiset ovat mukana. Lisäksi viikkopalaverit tai osaston muu käytäntö, jolla seurataan kuntoutumisen etenemistä osastojaksolla Palveluohjaus tukee palvelusuunnitelma n tekemisessä asiakkaan omia toiveita huomioiden Osastolla hoitaja kirjaa koosteen kotitilanteesta ja tarkastaa tiedot ajan tasalle esim. lääkelista Kotikäynti uuden asiakkaan luona ennen kotiutusta. Omainen tarvittaessa mukana Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa Asiakassegmentit 1. Potilaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 4

5 Kotiutusprosessi: Uusi kh:n asiakas tai palvelut muuttuvat merkittävästi (2/2) Potilas kotiutuu ja kotiuksen jälkeen Asiakas / läheinen Sairaala Hoitaja laatii osastolla selkeät jatkohoitoohjeet asiakkaalle ja hoitavalle taholle. Asiakkaalla tieto mihin ottaa yhteyttä tarvittaessa (keskitetty neuvonta ja palveluohjaus tai nykyinen hoitava taho). Huomioidaan omaiset, läheiset ja naapurit kotiutuksessa Kuntoutuksellinen ajattelumalli arvioidaan tarve ja järjestetään Palveluohjausyksikkö Kotihoito Palveluohjaaja ja kotihoito tarvitsee samat tiedot, mutta lisäksi tietoa kotiutumisen ajankohdasta. Yksi ratkaisu: asiakassuunnitelma, joka kulkee asiakkaan mukana: asiakkaan tavoitteet, määritellään eri tahojen vastuut. Kaikilla tieto toimintakyvystä ja siinä tapahtuneista muutoksista kuntouttavalla arviointijaksolla kotona tai kodin omaisesti Palveluohjaukselle iso rooli alussa, mukana myös omaiset ja kotihoidon henkilöstö Akuuttien tilanteiden varalle suunnitelma esim. nopea arviointi mahdollisuus Reaaliaikainen arviointi suunnitelmallisuus ja ennakoiva palvelutarpeen arviointi kaikille asiakkaille Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa Asiakassegmentit 1. Potilaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 5

6 Viestitään yhteisistä pelisäännöstä ja uudesta ajatusmaailmasta sekä sitoutetaan johto Kotiutusprosessin käyttöönoton suunnittelua Juurruttamisen ja osallistumisen kannalta tärkeät asiat Elementtejä, joita ei voida toteuttaa vielä Viestitään yhteisistä pelisäännöstä ja uudesta ajatusmaailmasta Johdon sitoutuminen juurruttamiseen, kun työryhmän jäsenet ovat sitoutuneet Lähiesimiehillä vastuu informoinnista ja käytäntöön viemisestä Selkeää viestintää: selkeät ja yhtenäiset ohjeet mietitään työntekijälähtöisesti, miten uusi malli muuttaa kunkin työntekijän työnkuvaa Pilkotaan pieniksi palasiksi ja otetaan käyttöön vaiheittain, koska muutokseen tarvitaan aikaa ja resurssia Sidosryhmät, jotka eivät ole olleet vielä mukana Terveyskeskusten osastoille (myös muut kuin esimiehet) ja päivystykseen tietoa mallista ja sovituista käytännöistä, kuten kotiutushoitajat, osastonlääkärit yms. Muistihoitajat, Muistiliitto, päihdehoitajat, mielenterveyshoitajat ja -työntekijät Vanhusneuvosto ja muut ikäihmisten yhdistykset tms. veteraaniasioiden hoitajat Tuetun asumisen yksiköiden henkilöstö, vammaispalveluiden henkilöstö, diakoniatyöntekijät Yksityinen kotihoito Yhtenäisen tietojärjestelmän puute: tiedon välityksestä sopiminen sidosryhmien kesken Kotihoidolla ei ole kaikkia välineitä käytössä mitä voidaan hankkia hankkeen aikana? Kotihoidossa ei ole omaa lääkäriä, eikä lääkäri ole saatavilla edes kaikkina arkipäivinä, kokeneita lääkäreitä ei ole riittävästi; kaikilla lääkäreillä ei ole motivaatiota hoitaa vanhuksia, eikä geriatreja riittävästi Suurin osa asioista pystytään toteuttamaan, kunhan uudelleenorganisoidaan toimintoja Tarkennusta vaativat tekijät Toimintaohjeet, prosessikuvaukset resurssimäärän tarkentaminen ja yhden numeron -malli Nimikkeiden ja termien määrittelyiden avaaminen ja yhtenäistäminen sekä osaamisen kartoitus Palvelukartan tarkentaminen: mitä palveluita on saatavilla ja mistä niitä saa Kotihoidon osaamisen kehittäminen, esim. kipupumpun käyttö ja iv-lääkkeiden antaminen Yhteisiä kriteereitä ja lomakkeita esim. milloin voidaan hoitaa kotona, milloin tarvitaan osastoa ja milloin asiakas ei kykene hyötymään osastohoidosta 6

7 Hyvällä lääkärituella vältetään turhat päivystyskäynnit ja osastojaksot (tarkennettu TP3 kommenteilla) Lääkärituen ideaalimallin kuvaus Kotihoidon lääkärituen tehtävä on varmistaa: että asiakkaat saavat lääkärin arvion/hoitoa tarvittaessa kotona että kotihoidon työntekijöillä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida lääkäriä, kun oma osaaminen ei riitä (esim. lääkitykseen ja hoitosuunnitelmaan liittyvät kysymykset) Paremman lääkärituen avulla voidaan välttää turhia päivystyskäyntejä ja havaita uusien interventioiden tarve ajoissa Uudessa mallissa taustalla on kotihoidon vastuulääkäreiden tekemä huolellinen hoitosuunnitelma jokaiselle asiakkaalle Suunnitelman turvin myös muut lääkärit voivat ottaa kantaa asiakkaan hoitoon tarvittaessa Lääkäri on tavoitettavissa 24 tuntia vuorokaudessa Virka-aikaan vastuulääkäri Muina aikoina päivystävälääkäri, jonka kanssa hoidetaan akuutit asiat Teknologian (vierihoitodiagnostiikka, videoyhteys yms.) hyödyntäminen on keskeistä lääkäriresurssien tehokkaan käytön mahdollistamiseksi, varsinkin maantieteellisesti haasteellisilla alueilla. Lisäksi liikkuva kotihoidon yksikkö (päivystys olohuoneessa malli), joka tukee lääkärikonsultointia Lääkärituen lisäksi mahdollisuus konsultoida myös muita asiantuntijoita (haava-hoito, psykiatria ja päihdetyö, farmasia, saattohoito yms.) Osaaminen ja koulutus myös kotihoidon henkilöstölle Perusteellinen asiakkaiden lähtötilanteen kartoitus Asiakkaan todellisia tarpeita vastaavat palvelut (vastaanotto kerran vuodessa + tarvittaessa kotikäynti) Lääkärin tuki Jatkuva lääkärin tuki teknologisia ratkaisuja hyödyntämällä, asiakkaan hoitoon sitoutunut vastuulääkäri Vaikuttavuus Vältetään turhat päivystyskäynnit ja asiakkaiden siirrot, ehkäistään kunnon huononeminen ajoissa Lääkäri Kotihoito Kiireetön hoito Kotihoidon käynnit, joissa hoitaja tekee lähtökartoituksen ennen konsultointia (verenpaine, verensokeri, happisaturaatio, syke, kuume yms.) Asiakkaille nimetään vastuulääkäri, joka tekee kokonaisarvion ja laatii hoitosuunnitelman, jota päivitetään säännöllisesti. Farmaseutti ja hoitohenkilökunta voi tukea lääkehoidon kokonaisarvioinnissa. Lääkärit kiertävät asiakkaiden kotona/etäkonsultoivat sekä tukevat kotihoitohenkilöstön työtä (käyvät myös kotihoidon toimistolla tarvittaessa) Kotona asuva ikäihminen Akuuttihoito Yhteistyö ja konsultaatiot päivystävän lääkärin kautta Kun potilas sairastuu, vastuulääkäriin ollaan suoraan yhteydessä Lääkäri tutustuu hoitosuunnitelmaan ja ohjeistaa hoitajaa Mikäli asiakas viedään päivystykseen, myös päivystyksen lääkäri näkee hoitosuunnitelman 7

8 Lääkärien sitouttaminen vastuulääkärimalliin varmistettava Lääkärituen käyttöönoton suunnittelua Juurruttamisen ja osallistumisen kannalta tärkeät asiat Elementtejä, joita ei voida toteuttaa vielä Osa-aikaisuudet ja vaihtuvuus lääkäreissä on haaste juurruttamiselle, lääkäreiden sitoutuminen varmistettava Osaamiskuvaukset Työnjaon koordinointi Miten lääkärit saadaan sitoutumaan ja kiinnostumaan vanhustyöstä? Osaaminen, palkkaus. Pilotissa ei ole mahdollista siirtyä käyttämään yhtenäistä tietojärjestelmää tiedon kulkuun pitää kehittää vaihtoehtoistapoja Kaikki teknologia ei vielä käytössä (esim. asiakkaalle vietävä teknologia) hyödynnetään olemassa olevaa teknologiaa Maakunnallista keskusta ei vielä toiminnassa hyödynnetään paikallisia toimintamalleja Moniammatillisissa tiimeissä vielä rajoitteita kehitetään tiimejä mahdollisimman paljon ja lisätään osaamista kaikissa kunnissa Sidosryhmät, jotka eivät ole olleet vielä mukana Lääkäreiden tulisi osallistua suunnitteluun ja käyttöönottoon; olisi ideaalia, jos keskussairaalassa olisi geriatri ja geriatrinen sairaanhoitaja 24/7 Pelastuslaitos ja ensihoidon palveluntuottajat Yksityinen kotihoito Diakoniatyö Hoitokodit Tarkennusta vaativat tekijät Kaikilla ei ole tietoa, mihin otetaan yhteyttä: puhelinnumero ja kuka hoitaa esim. Iäkkäät psykiatriset potilaat selkeät prosessikuvaukset Tietojärjestelmäkehittäminen kotihoidon tarpeet pitää huomioida, kun tietojärjestelmämäärittelyitä tehdään! Työnjaon selkiyttäminen eri osapuolten välillä (ks. Lainsäädännön rajoitteet) tarvitaan yhteinen tahtotila Ohjeita, välineitä ja kriteereitä tarkentaa, hopasujen vaatimukset, saattohoidon linjaukset ja hoitotahto Osaaminen pitää arvioida ja osaamista tulee kehittää 8

9 Millaisiin tarpeisiin päivystys olohuoneessa malli voisi vastata? Arviointi-, tarkastus- ja neuvontapalvelut Tuoda kotiin diagnostiikkaa, jota kotihoidolla ei ole käytettävissä Akuutteihin tarpeisiin reagointi, joihin kotihoito ei välttämättä taivu Osaamista hoidon tarpeen arvioinnista päivystyksellisissä tilanteissa Mahdollisuus konsultoida lääkäriä Osaamista ohjata jatkohoitopaikkaan Hoitoon liittyvät tehtävät Hoitaa potilaan kotona monet niistä toimenpiteistä, jotka hoitaja tekee sairaalassa päivystyspoliklinikalla tai vuodeosastolla, kun kotihoito tai muu kunnan toimija ei toteuta vastaavaa palvelua, kuten iv-hoidot Kipupiikit Saattohoito Akuutit pienet hoitotoimenpiteet, kuten haavan ompelu tai liimaus Päivystys olohuoneessa malli tuo kotiin palveluita, joita tällä hetkellä ei ole saatavissa muuta kautta kuin päivystyksestä tai sairaalan vuodeosastolta. Nykytilassa kuntien välillä on eroja, mitä palveluita kotiin on saatavilla ja mihin vuorokaudenaikaan, joten mallia suunniteltaessa on mietittävä kuntakohtaisesti palvelun sisältö. 9

10 Päivystys olohuoneessa pilottitoimintamallin alustava kuvaus Pilottiin soveltuvan yksikön toimintamallin kuvaus Kerralla kuntoon Palvelun käyttäjät Kotihoidon asiakkaat muut ikäihmiset, esim. palvelukeskuksen asiakkaat, perhehoidon asiakkaat Palvelun tilaajat Kotihoidon henkilökunta Asumispalveluiden yksiköt Hätäkeskus Yksikön henkilökunta Sairaanhoitaja, jolla lisäkoulutus akuuttiin hoitoon ja kokemusta vastaavista tehtävistä. 1-2 hengen yksikkö Tarjotut palvelut Arviointi-, tarkastus- ja neuvontapalvelut Pienet tapaturmat (ompelut, liimaukset) Hoitotoimenpiteet esim. IV-antibiootit, kipupiikit Turvapuhelinhälytykset ja turvakäynnit kotiutumisen jälkeen Kotiutuksen tukeminen yöaikaan Ajoneuvon varustelu Vieridiagnostiikka Etäyhteys lääkäriin ja tietojärjestelmään Kannettava EKG-laite Riittävät hoitovälineet mahdollistavat asiakkaan hoitamisen kotona Ajoneuvona Ambulanssimalli tai farmariauto, jossa varustuksena vieridiagnostiikka Päivystykseen jatkotutkimuksia varten Kerralla kuntoon Mahdollisuudet ohjata jatkohoitoon Kiireetön ajanvaraus mahdollisuus asiakkaan luona Mahdollisuus antaa asiakkaalle ohjausta ja tarvittaessa lähete jatkohoitoon esim. näytteenotto, kuvantaminen Ensihoito ja kotihoito yhdessä välineineen ja resursseineen Maakunnallisesti useampi yksikkö; pilottivaiheessa vain yksi palvelemaan niitä alueita, joissa ensihoito ei tarjoa ylläolevia palveluita Muita tärkeitä elementtejä Vastuutahon määrittäminen: Onko osana ensihoitoa vai toimiiko erikseen. Ensihoidon ja mobiiliyksikön työnjako 10