Case 1. Hammaslääketieteen opiskelijoiden psykiatrian kurssi Kevät 2014

Transkriptio

1 Hammaslääketieteen opiskelijoiden psykiatrian kurssi Kevät 2014 Case 1 Toimit YTHS:ssa hammaslääkärinä. Maija, 24-vuotias sosiologian opiskelija saapuu vastaanotollesi hammastarkastukseen. Hän on viimeksi käynyt hammaslääkärissä pari vuotta sitten ja silloin hänen hampaansa olivat lähes virheettömät. Maija on siististi pukeutunut nuori nainen, joka on asiallinen, mutta antaa jonkun verran jännittyneen ja alakuloisen vaikutelman. Hän on normaalipainoinen, mutta hänen kasvonsa näyttävät normaalia leveämmältä. Hän kertoo hampaissaan viime aikoina esiintyneen viiltelyä ja suun tuntuneen kuivalta. Hampaita tarkastaessasi huomiosi kiinnittyy eroosiomuutoksiin, joita ei aikaisemmassa tarkastuksessa ollut esiintynyt. Hampaidentarkastuksen jälkeen Maija vaikuttaa niin ahdistuneelta että alat kysellä onko kaikki hyvin. Silloin hän purskahtaa itkuun ja kertoo varovaisesti lisää kysellessäsi seuraavaa: Käy ilmi, että hän on äskettäin muuttanut yhteen poikaystävänsä kanssa, joka on hänen pitkäaikaisin seurustelukumppaninsa tähän asti. Hänellä on aikaisemmin ollut useita lyhyitä ja intensiivisiä seurustelusuhteita, jotka ovat menneet usein saman kaavan mukaan. Hän on aluksi tulisesti rakastunut ja viettänyt intensiivistä rakkauselämää kunnes hän on äkkiä alkanut potea voimakkaita epämääräisen syyllisyyden tunteita ja on tullut pakonomainen halu lopettaa suhde. Tämäkin suhde alkoi intensiivisellä ihastuksella, josta hän oli aluksi suuresti nauttinut, mutta suhde on viime aikoina tuntunut yhä ahdistavammalta. Hän on aina kärsinyt huonosta itsetunnosta ja on viime aikoina tuntenut itsensä yksinäiseksi, lihavaksi ja epähaluttavaksi. Asioita vielä pahentaakseen Maija on alkanut tehdä jotakin mitä ei moneen vuoteen ole esiintynyt. Viime viikkoina hän on luennolta ahdistuneena kävellessään poikennut lähikauppaan ostaen jääkaapin täyteen ruokaa ja Alkosta viinipullon. Kotiin tultua hän on tuntenut itsensä hermostuneeksi ja jännittyneeksi ja syönyt lyhyessä ajan jääkaapin tyhjäksi. Eilen hän oli esim. syönyt kokonaisen ranskanleivän salamin ja majoneesin kera, paketillisen suklaakeksejä kermavaahdon kanssa ja paketillisen jäätelöä ja juonut samalla puoli pulloa viiniä. Ennen poikaystävän saapumista kotiin hänellä oli niin paha olo, että hänen täytyi oksentaa kaikki. Joskus hän on herännyt keskellä yötä salaa syömään ja oksentamaan. Oksentamisen jälkeen hänellä on ollut syvä häpeän tunne. Salatakseen asian poikaystävältään hän on jälkeenpäin pyrkinyt pesemään hampaansa tarkasti, jotta hengitys ei haisisi. Tätä on jatkunut jo usean viikon ajan. Pahaa oloa lievittääkseen hän on myös alkanut juoda runsaasti viiniä, mikä on välillä lievittänyt ahdistusta niin että hän on onnistunut välttämään liikasyömisen. Pelätessään painonnousua hän on myös alkanut käyttää laksatiiveja aluksi vähemmän ja nyt yhä enemmän. 1) Mistä arvelet olevan kysymys? (Dg, erotusdg) 2) Miten toimisit tässä tilanteessa?

2 Anna Keski-Rahkonen I SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Syömishäiriöt - ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa? Noin 7 % suomalaisnaisista sairastaa syömishäiriön ennen 30. ikävuottaan. Laihuushäiriön esiintyvyys on 2,2 %, ahmimishäiriön 2,3 % ja epätyypillisten syömishäiriöiden 2,9 %. Vähintään 70 % anoreksiaan sairastuneista naisista toipuu, mutta painon ja hormonitoiminnan normaalistuminen kestää yleensä vuosia. Osa anoreksiatapauksista kroonistuu, ja näiden potilaiden kuolemanriski on moninkertainen muuhun väestöön nähden. Bulimiaa on pidetty lievempänä sairautena kuin anoreksiaa. Tämä on osin harhaa, sillä vaikka bulimian taudinkuva voi aaltoilla, oireilu on usein erittäin pitkäkestoista. Ainakin puolet bulimiapotilaista kärsii sairauden oireista vielä viiden vuoden kuluttua sairastumisestaan. Sekä psykoterapeuttisella hoidolla että lääkityksellä on hyvä teho bulimiaoireisiin. Näyttö anoreksian hoitomuotojen tehokkuudesta on huomattavasti epävarmempaa. Nuoruusikäisten kanssa työskentelevät lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset kohtaavat usein syömishäiriöistä kärsiviä naisia ja joskus syömishäiriöisiä miehiäkin. Tyypillistä kaikille syömishäiriöille on, että niitä sairastavan suhde ruokaan, painoon tai kehonkuvaan vääristyy. Syömisen tai syömättömyyden pohtiminen täyttää koko nuoren ihmisen elämän: ihmissuhteet, koulu, opiskelu tai työ alkavat kärsiä. Syömishäiriöitä pidetään usein modernina ilmiönä, mutta ryhmän sairauksista tunnetuin, anorexia nervosa eli laihuushäiriö, on kuvattu jo satoja vuosia sitten nykymuodossaan. Bulimia erotettiin 1970-luvun lopussa itsenäiseksi sairaudeksi, ja sittemmin useita muita syömishäiriöitä on karakterisoitu tarkemmin. Syömishäiriöiden jakaminen erillisiin aladiag-nooseihin on jossain määrin keinotekoista, sillä lukuisat tutkimukset osoittavat, että sama henkilö kärsii sairastamisjaksonsa aikana yleisesti useamman kuin yhden syömishäiriön oireista. Yhteensä erilaisista syömishäiriöistä kärsii nuoruusiän tai nuoren aikuisuuden aikana noin 7 % naisista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi jokaisesta yläkoulun tai lukion luokasta saattaa löytyä yksi tai kaksi syömishäiriöistä tyttöä, sillä valtaosa syömishäiriöistä alkaa ennen 25 vuoden ikää ja sairastumishuippu osuu vuoden ikään. Sairastuminen myöhemmälläkin iällä on mahdollista mutta harvinaisempaa. Klassiset syömishäiriöt anoreksia ja bulimia Laihuushäiriö on Suomessa varsin yleinen nuorten naisten sairaus: 2,2 % nuorista suomalaisnaisista on sairastanut DSM-IV-tauti-luokituksen diagnostiset kriteerit täyttävän anoreksian ennen 30. ikävuottaan (Keski-Rahkonen ym. 2007). Anoreksian keskeisiä oireita ovat laihtuminen alipainoiseksi (painoindeksi alle 17,5 kg/m 2 ) ja kuukautisten pois jääminen. Jos mukaan lasketaan anoreksian lievem-mätkin muodot, taudin sairastaa elinaikanaan yhteensä noin 5 % suomalaisnaisista. Miesten keskuudessa laihuushäiriö on huomattavan harvinainen: nuorten miesten anoreksian esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu 0,24 % (Raevuori ym. 2009) Duodecim 2010;126:

3 SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA Bulimiaan sairastuu nuoreen aikuisikään mennessä ainakin 2,3 % suomalaisnaisista (Keski-Rahkonen ym. 2009). Tautiluokitusten diagnostiset kriteerit ovat kuitenkin kuin veteen piirretty viiva. Mikäli sairauden ydin-oire ahmiminen määritellään väljemmin, oireilu on huomattavasti yleisempää nuorten parissa (Kaltiala-Heino ym. 1999). Noin neljännes anoreksiapotilaista toipuu alipainoisuudesta mutta alkaa kärsiä bulimian oireista joko ohimenevästi tai pysyvämmin. Bulimia puolestaan muuttuu herkästi epätyypilliseksi syömishäiriöksi, kun oksentelu tai muut tyhjen-täytymiskeinot jäävät pois mutta ahmiminen jatkuu (Fairburn ym. 2000, 2003). Bulimian esiintyvyydestä suomalaisten miesten keskuudessa ei ole varmaa arviota, se lienee pienempi kuin anoreksian (Raevuori ym. 2008). Epätyypilliset syömishäiriöt Syömishäiriöitä, jotka aiheuttavat kliinisesti merkittävää oireilua mutta eivät sovi tautiluokituksen anoreksian ja bulimian määritelmiin, nimitetään nykyään epätyypillisiksi syömishäiriöiksi. Ne ovat nykykäsityksen mukaan syömishäiriöiden yleisin ilmenemismuoto myös erikoissairaanhoidossa (Fairburn ja Bohn 2005). "Epätyypillinen" on käsitteenä harhaanjohtava, sillä kyseiset häiriöt eivät oheis-sairastavuudeltaan tai ennusteeltaan yleensä merkittävästi poikkea anoreksiasta ja bulimiasta (Fairburn ym. 2007, Grilo ym. 2007). Todennäköisesti yleisin epätyypillinen syömishäiriö on binge eating disorder (BED), jolle on vakiintuneet diagnostiset kriteerit ja joka otettaneen itsenäisenä diagnoosina DSM-5-tauti-luokitukseen ( BED-potilailla esiintyy ahmimista, joka aiheuttaa voimakasta psyykkistä kärsimystä, mutta ei epäasianmukaisia tyhjentäytymiskeinoja, kuten tahallista oksentamista tai runsasta liikuntaa. Epätyypilliset syömishäiriöt ovat laaja ja heterogeeninen joukko erilaisia oirekuvia. Tällaisesta häiriöstä voi kärsiä esimerkiksi nuori, joka karsii ruoastaan kaiken "epäterveellisen" ja alkaa elää hyvin askeettisesti mutta ei laihdu niin paljon, että kuukautiset jäisivät pois. Suo-2210 messa kliinisesti merkittävästä epätyypillisestä syömishäiriöstä kärsii ainakin 2,9 % nuorista naisista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Syömishäiriöiden tunnistaminen Anoreksiaan sairastunut ei itse välttämättä ymmärrä sairautensa vakavuutta. Usein sairauden havaitsevat ensiksi perheenjäsenet, muut läheiset tai kouluterveydenhoitaja. Siksi on tärkeää, että hoitoonohjaus toimii hyvin ja tieto hoitomahdollisuuksista välittyy myös omaisille. Bulimian oireita ulkopuolisen on erittäin vaikea tai mahdoton tunnistaa. Syömishäiriöt ovat haaste ammattilaisillekin: terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat Suomessa vain puolet anoreksiatapauksista ja alle kolmanneksen bulimiatapauksista (Keski-Rahkonen ym. 2007, 2009). Nuori ihminen tarvitsee siksi syömishäiriöön sairastuessaan runsaasti läheistensä tukea ja ymmärtämystä ja usein heidän apuaan myös hoitoon hakeutumisessa. Yksityiskohtaisempia neuvoja sairastuneen perheenjäsenille ja ystäville löytyy esimerkiksi kirjasta Olen juuri syönyt (Keski-Rahkonen ym. 2008). Kaavio syömishäiriöpotilaan alku-arviosta ja hoitoonohjauksen peruslinjauksista on oheisessa KUVASSA. Anoreksia - kuolemantuomio vai ohimenevä sairaus? Anoreksialla on sairautena synkeä maine. Sairaaloissa hoidettavaan anoreksiaan on liitetty monissa tutkimuksissa runsas kuolleisuus, yli 5 % sairausvuosikymmentä kohden (Sullivan 1995). Erikoissairaanhoidon yksikköihin kertyvät kaikkein pisimpään sairastaneet ja mo-niongelmaisimmat potilaat (Cohen ja Cohen 1984). Nämä kokemukset muokkaavat vahvasti lääkäreiden käsityksiä anoreksiasta. Myös useimmat anoreksian ennustetta käsittelevät tutkimukset on tehty juuri näiden kaikkein sairaimpien potilaiden parissa. Kun tarkastellaan anoreksiaa väestössä, taudinkulku on monivivahteisempi: anoreksiasta paranee nuoreen aikuisikään mennessä 70 % sairastuneista (Keski-Rahkonen ym. 2007). Vaikka ennuste väestötasolla on hyvä, anoreksian keskimääräinen kesto suomalaisnaisilla on A. Keski-Rahkonen

4 Alkuarvio Potilaan psyykkinen, somaattinen ja sosiaalinen toimintakyky Onko viime aikoina esiintynyt ahmintaa tai tyhjentäytymistä (oksentelu, laksatiivit, peräruiskeet, diureetit, liikunta, paastoaminen)? Muu psyykkinen oireilu (mieliala, ahdistuneisuus, itsetuhoisuus) ja päihdeanamneesi Paino, pituus ja painoindeksi; painohistoria Kuukautishäiriöt Fyysinen terveydentila, muut sairaudet, oireet tai lääkitykset Perusverenkuva, seerumin natrium ja kalium, tyreotropiini, EKG Oireilun vaikutus opiskeluun, työntekoon ja ihmissuhteisiin Lievä tai keskivaikea taudinkuva L Itsehoito-oppaat, vertaistukiryhmät Vaikea taudinkuva Painoindeksi < 13 kg/m 2 Itsetuhoisuus tai henkeä uhkaava päihdeongelma Somaattisen tilan epävakaus Kun akuutti tilanne on korjattu... Osastohoito tai päivystysluonteinen hoito Vaikea anoreksia: syömisen varovainen normaalistaminen, fyysisen tilan tarkka seuranta ja psykososiaalinen tuki (yleensä osastolla) Bulimia ja ahmimishäiriöt Kognitiivis-behavioraalinen terapia tai interpersonaalinen terapia * Harkitse lääkitystä Anoreksia ja epätyypilliset laihuushäiriöt Psykoterapia, polikliininen seuranta tai päiväosastohoito: hoitoon pitää kuulua painon ja somaattisen tilan säännöllinen seuranta * Syömishäiriöihin erikoistuneet hoitoyksiköt kykenevät todennäköisesti pienentämään syömishäiriöihin liittuvää kuolleisuutta * Lääkityksestä odotettavissa oleva hyöty on vähäinen Vaikea bulimia: somaattisen tilan ja elektrolyyttitasapainon vakautus päivystyspoliklinikassa tai -osastolla; mahdollisesti lyhyt osastojakso vaikean ahmintakierteen katkaisemiseksi Itsetuhoisuus tai henkeä uhkaava päihdeongelma: ensin päivystysluonteisen psyykkisen ongelman hoito asianmukaisesti esim. suljetulla osastolla tai päihdevieroitus-yksikössä, syömishäiriön hoito vasta jatkohoitona KUVA. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidonohjaus (mukailtu NICE-hoitosuosituksesta 2004). huomattavan pitkä, kolme vuotta. Vain neljännes potilaista toipuu vuoden kuluessa oireiden alkamisesta. Anoreksiasta paraneminen tapahtuu vaiheittain. Se etenee usein varsin hitaasti. Ensimmäisiä merkkejä ovat painon vähittäinen normaalistuminen, jota yleensä seuraa kuukautiskierron käynnistyminen uudestaan (Clausen 2004, Keski-Rahkonen ym. 2007). Jopa % anoreksiapotilaista käy taipuessaan läpi ahmimisjakson, joka on yleensä ohimenevä (Keski-Rahkonen ym. 2007). Krooninen bulimiaoireilu on yleistä Bulimiaa on pidetty huomattavasti lievempänä sairautena kuin anoreksiaa, mutta kyseessä on ilmeisesti harha. Bulimialle on luonteenomaista oireilun pitkäkestoisuus. Vain puolet sairastuneista toipuu viidessä vuodessa (Fairburn ym. 2000, Grilo ym. 2007, Keski-Rahkonen ym. 2009). Bulimialle on luonteenomaista sairauden jaksottainen tai aaltoileva kulku: potilailla esiintyy välillä vähäoireisia tai oireet Syömishäiriöt - ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa?

5 SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ SO VUOTTA tornia jaksoja, mutta oireet palaavat helposti. Vaikka bulimiaan liittyy usein monenlaista oheissairastavuutta, kuten mieliala- ja ahdistu-neisuushäiriöitä ja päihdeongelmia, bulimia-potilaiden kuolleisuus ei ilmeisesti ole merkittävästi suurempi kuin muun väestön (Keel ym. 2003). Syömishäiriöt ja kehonkuva Syömishäiriöistä toipuvan suhde ruokaan ja omaan vartaloon korjautuu paljon hitaammin kuin paino tai kuukautiskierto (Clausen 2004, Keski-Rahkonen ym. 2007). Kehonkuvan palaaminen normaaliksi vie keskimäärin 5-10 vuotta normaalipainon saavuttamisen jälkeen. Kaikki syömishäiriöistä muutoin toipuneet eivät täysin tervehdy kehonkuvaltaan - monen suhde omaan vartaloon ja ruokaan jää pitkäksi aikaa tai pysyvästi hieman varautuneeksi. Syömishäiriöiden somaattiset pitkäaikaisvaikutukset Merkittävä osa syömishäiriöihin liittyvistä ruumiillisista oireista paranee toipumisen myötä. Mikäli syömishäiriöön liittyy oksentelua, hampaiden kiillevauriot ovat yleinen sairauden komplikaatio (Aranha ym. 2008). Kasvuikään ajoittunut anoreksia voi puolestaan vakavasti häiritä luuston kehitystä (Golden 2003). Luustomuutokset ja hammasvau-riot saattavat jäädä pysyviksi: vaikka näiden kudosten haurastuminen yleensä hidastuu tai pysähtyy paranemisen myötä, menetetyn luumassan tai hammaskiilteen korvaaminen on yleensä mahdotonta (Golden 2003, Aranha ym. 2008). Lääkitysten teho osteopenian hoidossa on jäänyt heikoksi, ja paras vaikutus luukatoon on painon normaalistumisella ja kuukautisten mahdollisimman nopealla paluulla (Golden 2003, Mehler ja MacKenzie 2009). Anoreksian akuuttiin vaiheeseen liittyy usein laihtumisen ja hormonitoiminnan muutoksien myötä seksuaalisen kiinnostuksen väheneminen ja hedelmättömyys. Elimistön hormonitoiminta ja hedelmällisyys yleensä palaavat vähitellen normaaliksi painon palau-2212 duttua ja syömishäiriön parannuttua (Wiksten-Almströmer ym. 2008). Anoreksian sairastaneilla naisilla on hieman keskimääräistä suurempi riski saada pienipainoisia lapsia (Bu-lik ym. 1999, Ekeus ym. 2006). Anoreksiasta toipuneiden naisten lastensaanti on kuitenkin pääosin ongelmatonta (Ekeus ym. 2006). Suomalaisten anoreksiasta toipuneiden naisten lapsiluku ei merkitsevästi poikkea terveiden naisten lapsiluvusta, ja myös parisuhteiden muodostus on yhtäläistä (Keski-Rahkonen ym. 2007). Vaikuttaako hoito anoreksian ennusteeseen? Anoreksiaan ei toistaiseksi tunneta tehokasta lääkehoitoa, koska sairauden syntytapa on edelleen selvittämättä (Walsh ym. 2006). Vaikka monenlaisia psykoterapeuttisia ja ravitsemuksellisia hoito-ohjelmia on kehitetty, sairaalassa hoidetun anoreksian ennuste ei näytä juuri parantuneen 1900-luvun jälkipuoliskolla (Steinhausen 2002). Ruotsissa todettiin sairaalojen poistorekisteritietoja ja kuolinrekisteritietoja yhdistämällä, että ano-reksiakuolleisuus on viime vuosikymmeninä pienentynyt murto-osaan aiemmasta. On ilmeistä, että parantuneet hoitomahdollisuudet, kuten kroonisten anoreksiapotilaiden tarkempi seuranta ja syömishäiriöihin erikoistuneet hoitoyksiköt, ovat merkittävästi pienentäneet anoreksiaan liittyvää kuolleisuutta (Lindblad ym. 2006). Psykososiaalisten ja psykoterapeuttisten hoitomuotojen teho laihuushäiriössä on vaihteleva: eniten näyttöä on nuoruusikäisten syömishäiriöihin suunnatun perheterapian ja perhehoidon toimivuudesta (Ebeling ym. 2003, Loeb ym. 2007). Lyhyt ja intensiivinen perheterapia (esimerkiksi kymmenen tapaamista puolen vuoden aikana) näyttäisi olevan yhtä tehokas kuin perheterapian pitemmät muodot, jos käsitellään nimenomaan syömiseen liittyviä vaikeuksia (Lock ym. 2006). Anoreksian psykoterapioiden keskeinen ongelma on, että merkittävä osa potilaista ei koe itseään sairaaksi ja keskeyttää terapian muutaman käynnin jälkeen. A. Keski-Rahkonen

6 Bulimian hoito kannattaa mutta vaatii erityisosaamista Bulimiaan on olemassa useita melko tehokkaita hoitoja. Osa potilaista hyötyy erittäin yksinkertaisista hoitokeinoista, kuten ruoka-päiväkirjan pitämisestä tai käyttäytymis- ja oppimisterapiaa soveltavista itsehoito-oppaista (Stefano ym. 2006). Esimerkiksi Schmidt ja Treasure (1993) ovat julkaisseet erinomaisen englanninkielisen oppaan. Mikäli nämä yksinkertaiset keinot eivät auta, hyvä valinta on yhdistelmähoito, joka muodostuu psykoterapiasta ja ravitsemusneuvonnasta. Eniten tutki-musnäyttöä on käyttäytymis-oppimisterapian ja interpersonaalisen psykoterapian tehosta bulimian oireisiin (Hay ym. 2009). Yleensä erilaiset psykoterapiat johtavat toipumiseen %:lla bulimiapotilaista. Hoito voi olla kahdenkeskisiä tapaamisia terapeutin kanssa tai ryhmähoitoa. Britanniassa käytetty hoitosuositus (Eating Disorders: NICE guideline 2004) ehdottaa bulimian ensisijaiseksi hoidoksi hoitokäynnistä koostuvaa 4-5 kuukautta kestävää käyttäytymis-oppimistera-piaa ja toissijaiseksi hoidoksi 8-12 kuukauden kestoista interpersonaalista terapiaa. Nuorisoikäisten osalta voidaan soveltaa käyttäytymis-terapiaa kehitysasteen edellyttämällä tavalla. Mielialalääkityksen käyttö muun hoidon tukena saattaa tehostaa ahmimishäiriöistä parenemista (Bacaltchuk ja Hay 2003). Lääkityksen edut ja haitat on syytä punnita aina yksilöllisesti. Koska ei ole näyttöä siitä, että mielialalääkkeiden ahmimista hillitsevä teho jatkuu lääkehoidon lopettamisen jälkeen, pelkkä lääkitys ei yleensä ole hyvä vaihtoehto psykoterapialle. Lääkitys voi kuitenkin olla hyvä ratkaisu, mikäli potilas kärsii sellaisesta psyykkisestä oheissairastavuudesta, jonka oireita lääkitys hillitsee tehokkaasti. Ahdistuneisuus ja mielialahäiriöt ovat bulimiapotilailla erittäin yleisiä. Epätyypillisten syömishäiriöiden hoidosta on saatavilla niukasti tutkimustietoa. Käytännössä sovelletaan yleensä joko anoreksian tai ahmimishäiriöiden hoitokeinoja sen mukaisesti, kumpaa tyyppiä epätyypillinen syömishäiriö lähemmin muistuttaa. Lopuksi Syömishäiriöt ovat yleisiä nuorten naisten sairauksia. Niiden tunnistaminen terveydenhuollossa on edelleen puutteellista. Anoreksian ennuste on oletettua valoisampi, mutta bulimia kroonistuu usein. Vaikka syömishäiriöihin on kehitetty tehokkaita hoitomuotoja, ne eivät edelleenkään ole kaikkien niitä tarvitsevien ulottuvilla. ANNA KESKI-RAHKONEN, LT, dosentti Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti SIDONNAISUUDET ANNA KESKI-RAHKONEN: Ei sidonnaisuuksia. Summary Eating disorders - transient nuisance or perpetual problem? Approximately 7% of Finnish vvomen develop an eating disorder before the age of 30. While at least 70% of anorectic women will recover from their illness, normalization of body weight and hormone function usually takes years. Some of the anorexia cases become chronic. Bulimia nervosa has been considered a milder disease than anorexia, but the disease picture of bulimia may fluctuate, often exhibiting highly prolonged symptoms. Psychotherapeutic treatment and medication produce good responses to bulimic symptoms, vvhereas evidence of the efficacy of anorectic therapies remains less certain Syömishäiriöt - ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa?

7 SUOMEN LÄÄKETIETEEN SÄÄTIÖ 50 VUOTTA KIRJALLISUUTTA Aranha AC, Eduardo CP, Cordas TA. Eating disorders part II: clinical Strategies for dental treatment. J Contemp Dent Pract 2008;9: Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people vvith bulimia nervosa. Cochrane Database of Systematic Revievvs Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL, Picker-ing A, Dawn A, McCullin M. Fertility and reproduction in vvomen with anorexia nervosa: a controlled study. J Clin Psychiatry 1999;60: Clausen L. Time course of symptom remission in eating disorders. Int J Eating Disord 2004;36: Cohen P, Cohen J. The clinician's Mlusion. Arch Gen Psychiatry 1984;41: Eating disorders: NICE guideline (2004) Ebeling H, Tapanainen P, Joutsenoja A, ym. A practice guideline for treatment of eating disorders tn chtldren and adoles-cents. Ann Med 2003;35: Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complica-tions in vvomen with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006;113: Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the trouble-some "not othervvise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43: Fairburn CG, Cooper Z, Bohn K, 0'Con-nor ME, Doll HA, Palmer RL. The seventy and status of eating disorder NOS: impli-cations for DSM-V. Behav Res Ther 2007; 45: Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, 0'Connor M. The naturat course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57: Fairburn CG, Stice E, Cooper Z, Doll HA, Norman PA, 0'Connor ME. Understanding persistence in bulimia nervosa: a 5-year naturalistic study. J Consult Clin Psychol 2003;71: Golden NH. Osteopenia and osteoporo-sis in anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 14: Grilo CM, Pagano ME, Skodol AE, ym. Natural course of bulimia nervosa and of eating disorder not otherwise specified: 5-year prospective study of remissions, relapses, and the effects of personality disorder psychopathology. J Clin Psychiatry 2007;68: Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpela M, Rantanen P. Bulimia and bulimic be-haviour in middle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33-9. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, Franko D, Charatan DL, Herzog DB. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry 2003;60: Keski-Rahkonen A, Charpentier P, Viljanen R. Olen juuri syönyt - opas syömishäiriöisen läheiselle. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS, ym. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 2009;39: Keski-Rahkonen A, Hoek HVV, Susser ES, ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164: Lindblad F, Lindberg L, Hjern A. Im-proved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpa-tients. Am J Psychiatry 2006;163: Lock J, Couturier J, Agras WS. Comparison of long-term outcomes in adolescents with anorexia nervosa treated with family therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45: Loeb KL, Walsh BT, Lock J, ym. Open trial of family-based treatment for full and partial anorexia nervosa in adolescence: evidence of successful dissemination. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Mehler PS, MacKenzte TD. Treatment of osteopenia and osteoporosts in anorexia nervosa: a systematic review of the litera-ture. IntJ Eat Disor 2009;42: Raevuori A, Hoek HVV, Susser E, Kaprio J, Rissanen A, Keski-Rahkonen A. Epidemiology of anorexia nervosa in men: a na-tionwide study of Finnish tvvins. PLoS One 2009;4:e4402. Raevuori A, Kaprio J, Hoek HVV, Sihvola E, Rissanen A, Keski-Rahkonen A. Anorexia and bulimia nervosa in same-sex and opposite-sex tvvins: lack of association with twin type in a nationwide study of finnish twins. Am J Psychiatry 2008;165: Schmidt U, Treasure J. Getting Better Bit(e) by Bit(e): Survival Kit for sufferers of bulimia nervosa and binge eating disorders. London: Psychology Press, Stefano SC, Bacaltchuk J, Blay SL, Hay P. Self-help treatments for disorders of recur-rent binge eating: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2006;113: Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159: Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, ym. Fluox-etine after wetght restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295: Wiksten-Almströmer M, Hirschberg AL, Hagenfeldt K. Prospective follow-up of menstrual disorders in adolescence and prognostic factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87: A. Keski-Rahkonen

8 Katsaus Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot Anna Keski-Rahkonenja Aila Rissanen Bulimian eli ahmimishäiriön tunnistaminen on haaste käytännön lääkärille, koska oireilu pyritään usein salaamaan. Bulimian diagnostiikassa on hyödyllistä kiinnittää huomiota yleisimpiin bulimiaan liittyviin somaattisiin komplikaatioihin, mm. ruoansulatuskanavan oireisiin, kuukautishäiriöihin, hammaseroosioon, luiden haurastumiseen ja EKG-muu-toksiin, sekä bulimian yhteydessä esiintyviin muihin mielenterveysongelmiin. Kirjoittajien oman selvityksen mukaan osalla suomalaisia bulimiapotiiaita esiintyy lieviä elektrolyytti-häiriöitä, maksa-arvojen muutoksia sekä lievää trombosytoosia. Mikään laboratoriotutkimus ei kuitenkaan spesifisesti tunnista bulimiaa. Bulimian eli ahmimishäiriön esiintyvyys nuorten naisten keskuudessa on monien tutkimusten mukaan noin 1 %. Keskeisin riski-ikä on vuotta. Epätyypillistä tai osittaista ahmimishäiriötä sairastanee jopa % naisista. Miehillä bulimia on varsin harvinainen (van Hoeken ym. 1998). Suomessa bulimian esiintyvyyttä on tutkittu ainoastaan vuotiailla nuorilla, ja tässä joukossa bulimiaa todettiin 1.8 %:lla tytöistäja 0.3 %:lla pojista (Kaltiala-Heino ym. 1999). Bulimia lienee merkittävästi alidiagnosoitu, koska se koetaan itse aiheutetuksi ja häpeälliseksi sairaudeksi ja koska siihen liittyy vahva taipumus parantua itsestään. Suomessa kliinisessä käytössä oleva ICD-10-järjestelmä (Psykiatrian luokituskäsikirja 1998) sisältää diagnoosit ahmimishäiriö ja epätyypillinen ahmimishäiriö. Näiden diagnostiset kriteerit on esitelty taulukossa 1. Merkittävä osa erikoissairaanhoidossa hoidettavista bulimiapotilaista ei täytä ahmimishäiriön kriteerejä oireilun taajuuden suhteen, vaikka he ajatuksiltaan ja asenteiltaan ovat selvästi»aitoja» buliimikkoja. Bulimian hoitoa on kuvattu tarkemmin toisaalla (Suokas ja Rissanen 1999, Practice Guideline for the Treat-ment of Patients With Eating Disorders 2000). Taulukko 1. Ahmimishäiriön diagnostiset kriteerit ICD-10:n mukaan (Psykiatrian luokituskäsikirja 1998). Ahmimishäiriö (F50.2) A. Toistuvia ylensyomisjaksoja, jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa, vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan B Syöminen hallitsee ajattelua pakonomaisesti. C. Syömisen lihottavien vaikutusten vastustaminen jollakin tai joillakin seuraavista tavoista: itse aikaan saatu oksentelu, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö. Ahmimishäiriös ta kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliinin ottamat ta D. Potilas ajattelee olevansa liian lihava ja pelkää lihomista Tämä johtaa usein alipainoisuuteen Epätyypillinen ahmimishäiriö (F50 3) Häiriötä, jotka vastaavat joiltakin piirteiltään ahmimishäiriötä, mutta joiden kliininen kokonaiskuva ei täytä tämän diagnoosin kriteerejä Yleisimmin kyseessä on normaalipainoinen tai jopa ylipainoinen henkilö, jolla on tyypillisiä ylensyömisen jaksoja, joita seuraa oksentelu tai ulostuslääkkeitten käyttö. On myös tavallista, että osa oireista esiintyy depressiivisten oireitten yhteydessä Bulimiapotilaan elämä on noidankehä, joka muodostuu painon tarkkailusta ja ahminnasta. Ahmintaruoat ovat usein epäterveelliseksi koettuja. Ahmintaan liittyy häpeää, salailua tai itseinhoa. Ahmittuaan potilas yrittää normaalistaa Duodecim 2000; 116:

9 tilanteen kiristämällä ruokavaliotaan tai turvautumalla erilaisiin kompensaatiokeinoihin, joista tavallisimmat on lueteltu taulukossa 1. On erityisen tärkeää huomata, että kaikki bulimia-potilaat eivät oksentele; ahmintoja voi yrittää korvata myös paastoamalla ja liikkumalla runsaasti. Psykiatrisessa DSM-IV-tautiluokitukses-sa (Diagnostic and statistic manual of mental disorders 1994) bulimia jaetaankin vatsantyh-jennystyyppiin (purging) ja paasto-liikuntapainotteiseen tyyppiin (nonpurging). Muuna kompensaationa potilaat voivat käyttää epäasianmukaisesti lääkkeitä (mm. laksatiivit, diureetit, or-listaatti, kilpirauhashormoni, oksetussiirappi), laihdutusvalmisteita ja luontaistuotteita. Eräät potilaat turvautuvat laihtuakseen ruoan pureskeluun ja pois sylkemiseen, märehtimiseen, liialliseen saunomiseen tai pitkitettyyn imetykseen. Toisinaan bulimiapotilaat turvautuvat plastiikkakirurgisiin leikkauksiin saavuttaakseen varta-loihanteensa. Myös osa anoreksiapotilaista ahmii ja oksentaa. Lihavan ahmimishäiriö (binge eating disorder, BED) poikkeaa bulimiasta siten, että ahmintoja ei kompensoida. Tämä johtaa ylipainoisuuteen ja yleensä metabolisen oireyhtymän tyyppisiin liitännäissairauksiin. Hyvä anamneesi johtaa oikeille jäljille Bulimiapotilaat ovat aluksi yleensä fyysisesti terveitä, mutta käytetyt laihdutus- ja tyhjennyskei-not voivat vähitellen aiheuttaa somaattisia ongelmia. Bulimian diagnosointi on haasteellista: jopa puolet syömishäiriötapauksista jää tunnistamatta perusterveydenhuollossa (Whitehouse ym. 1992). Monet bulimiapotilaat hakeutuvat lääkärille epämääräisten vatsavaivojen, gynekologisten vaivojen tai psyykkisten ongelmien vuoksi (Ogg ym. 1997) mutta jättävät syömishäiriön mainitsematta. Häpeä oireesta ja pelko vähättelevästä tai tuomitsevasta suhtautumisesta aiheuttaa salailua. Usean vuoden diagnostinen viive on tavallinen. Paras tapa diagnosoida bulimia onkin saada potilas itse kertomaan oireestaan. Aloittamalla laihduttamista, ruokatottumuksia, viime päivien ruokavaliota ja painon vaihteluita koskevilla kysymyksillä voi hienovaraisesti päästä lähestymään tätä arkaa aihetta. Taulukossa 2 on esitetty ehdotus tällaisiksi kysymyksiksi. Ne on erityisen tärkeä esittää, kun potilas valittaa epämääräisiltä kuulostavia vaivoja. Lääkärin ymmärtävä, empaattinen ja tuo-mitsematon suhtautuminen potilaan oireeseen on ensiarvoisen tärkeää ja luo pohjan onnistuneelle hoidolle. Hyvä anamneesi auttaa myös välttämään kalliita ja tarpeettomia lisätutkimuksia. Ruoansulatuskanavan ongelmia Bulimiapotilaat valittavat usein ummetusta, toi minnallisia vatsaoireita, turvotusta ja kipua aterioiden tai ahmintojen jälkeen. Bulimiapotilailla on kuvattu mahan hidastunutta tyhjenemistä. Stimuloivien laksatiivien jatkuva käyttö voi johtaa suolen hermotuksen degeneraatioon ja krooniseen ummetukseen, joka puolestaan ylläpitää riippuvuutta ulostuslääkkeistä. Vetinen ulostus voi ärsyttää suoltaja aiheuttaa verenvuotoja peräsuolesta (Carney ja Andersen 1996). Oksenteluun saattaa liittyä refluksisairautta, esofagiit-tia, ruokatorven limakalvomuutoksia ja verenvuotoa, jopa ruokatorven puhkeamista. Myös maha- ja pohjukaissuolihaavoja sekä mahalaukun laajenemista ja puhkeamista on kuvattu. Oksentelijan sylkirauhaset voivat suurentua»hamsterimaisesti», ja turvotusta sattaa esiintyä muuallakin. Oksenteluun voi liittyä myös kasvojen punoitusta, kirjavuutta tai petekioita. Ulostuslääkkeiden väärinkäyttäjillä esiintyy usein runsaasti pigmenttiläikkiä iholla: kasvojen alueella nämä voivat olla hyvinkin silmiinpistäviä. Oksentelun yhteydessä tavataan myös iholeesioita yökkäyksen laukaisuun käytetyn sormen selkäpuolella. Moni potilas kuitenkin oppii oksentamaan spontaanisti. Bulimiapotilaitten on usein vaikea tuntea normaalia kylläisyyttä ruokailun lopussa. Heillä on todettu aterian jälkeen pienempiä kolekystoki-niinipitoisuuksia veressä ja vähäisempää kylläisyyden tunnetta kuin terveillä verrokeilla (Gera-cioti ja Liddle 1988). Masennuslääkitys korjaa tilannetta. Kolekystokiniini välittää hypotala-muksessa kylläisyyden tunnetta A Keski-Rahkonenja A Rissanen

10 Taulukko 2. Syömishäiriöitä seulovia kysymyksiä (Morgan ym, 1999). Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? Huolestuttaako sinua ajatus, ettet enää pysty hallitsemaan syömisesi määrää? Oletko laihtunut yli viisi kiloa viimeisten kolmen kuukauden aikana? Uskotko olevasi liian lihava, vaikka olisit muitten mielestä liian laiha? Hallitseeko ruoka mielestäsi elämääsi? Kaksi kyliä-vastausta viittaa mahdolliseen syömishäiriöön ja lisäselvittelyn tarpeeseen tu pienentyneitä luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuuksia ja harventuneita LH-pulsseja sekä niukasta gonadotropiinierityksestä johtuvaa follikkelin kypsymisen estymistä (Pirke ym. 1988). Osalla potilaista LH-eritys ja ovulaatio on normaalia (Treasure 1988). Ilmeisesti lyhytkestoinen ja lievä laihdutus ei suppressoi LH-eritystä yhtä voimakkaasti kuin anoreksia ja tiukka paasto; painon säännöstely kuitenkin saattaa aiheuttaa anovulatorisia kiertoja (Pirke ym. 1985). Syömishäiriöitten yhteydessä esiintyviä kuukautishäiriöitä ja hedelmättömyyttä on hiljattain käsitelty laajemmin kotimaisessa katsauksessa (Arojoki ja Anttila 2000). Bulimia ja hampaat Hapan oksennus vahingoittaa hammaskiillettä. Hammasvauriot ovat yleisiä pitempään bulimiaa sairastaneilla. Aluksi hampaan pinta muuttuu epätavallisen sileäksi luonnollisten uurteiden tasoittuessa. Hammaspaikat saattavat muuttua ulkoneviksi ja säröillä. Vähitellen den-tiini alkaa kuultaa kiilteen läpi, hampaat kellastuvat. Äärimmillään hammas voi mennä kuolioon. Tyypillistä edenneille hammasmuutoksille on etuhampaiden lyheneminen ja terävöityminen, joka saattaa muuttaa purentaa. Vihlonta ja lämpöarkuus on tavallista. (McComb 1993, Rytömaa ym. 1996). Gynekologisia ongelmia Jopa 95 % normaalipainoisista bulimiapotilais-ta kärsii kuukautishäiriöistä. Amenorreaa esiintyy noin 20 %:lla. Se on yleensä lievempi ja ohi-menevämpi kuin anoreksiapotilailla (Copeland ym. 1995). Hormonaalisen ehkäisyn käyttö voi peittää amenorrean tai vuotohäiriöt. Syömishäiriön mahdollisuus on syytä huomioida lapsettomuus- ja vuotohäiriöpotilailla. Munasarjojen monirakkulataudista kärsivillä esiintyy enemmän poikkeavaa syömistä ja bulimiaa kuin verrokeilla (McCluskey ym. 1991). Kuukautishäiriöitten esiintyminen on liitetty siihen, että bulimiapotilaat pyrkivät ylläpitämään biologista normaalipainoaan pienempää painoa, joka silti voi olla normaalialueella (Weltzin ym. 1994). Bulimiapotilailla on kuvat- Osteoporoosi Osteoporoosin esiintyvyydestä bulimiapotilailla ei ole tietoa. Ensimmäisissä potilasmäärältään pienissä tutkimuksissa ei luuntiheydessä havaittu merkitseviä eroja bulimiapotilaitten ja terveiden verrokkien välillä (Newman ym. 1989). Myöhemmin on bulimiapotilailla havaittu pienempiä luuntiheysarvoja kuin terveillä (Newton ym. 1993, Andersen ym. 1995). Goebelin ym. (1999) aineistossa potilailla, joilla bulimiaa edelsi anoreksia tai jotka olivat edelleen alipainoisia, oli yleensä pienemmät luuntiheysarvot kuin muilla. Eniten liikkuvilla ja pisimpään ilman kuukautisia olleilla on todettu pienin luumassa (Andersen ym. 1995). Bulimiapotilailla on kuvattu hyperkortisolismia ja kortisolin erityksen poikkeavuuksia, joita on pidetty eräänä osteoporoosille altistavana tekijänä (Newton ym. 1993). Verenkiertoelimistön ongelmia Bulimiapotilaitten EKG on yleensä normaali. Runsaasti laihduttaneet, alipainoiset tai paljon oksentelevat voivat kärsiä bradykardiasta, ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä kärsivillä saattaa esiintyä hypokalemian yhteydessä U-aaltoa, madaltuneita T-aaltoja, T-inversiotaja ST-seg-mentin laskua. Rytmihäiriöt jajopa asystole ovat mahdollisia. Erityisesti hypokalemia aiheuttaa bulimiapotilaitten kuolemia. QT-ajan pitenemistä esiintyy joskus. Kuivumiseen voi liit- Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot 1209

11 tyä hypotensiota. Lisäksi bulimiapotilailla tavataan mitraaliläpän prolapsia, mutta löydös on muutenkin väestössä yleinen ja yleensä kliinisesti merkityksetön (Carney ja Andersen 1996). Suomessa harvinainen oksetussiirapin väärinkäyttö voi aiheuttaa vaikeita sydänoireita ja yleistynyttä lihasheikkoutta. Bulimia ja mielenterveysongelmat Vakava masennustila on bulimiapotilaan tavallisin psyykkinen ongelma: sen elinaikainen esiintyvyys on eri tutkimusten mukaan % eli ainakin kolminkertainen normaaliväestöön nähden (Herzog ym. 1996). Ahdistuneisuus, paniikkihäiriö, pakko-oireet ja sosiaalisten tilanteiden pelko ovat myös tavallisia, samoin persoonallisuushäiriöt, joista epävakaa persoonallisuus on yleisin diagnoosi (Herzog ym. 1996). Multi-impulsii visuus - mm. näpistely, itsetuhoisuus, seksuaalinen hillittömyys ja päihteiden väärinkäyttö - liittyy usein vaikeahoitoiseen bulimiaan. Päihteiden väärinkäyttöä arvioidaan esiintyvän jopa puolella bulimiapotilaista. Kanadalaistutkimuksessa todettiin alkoholiriippuvuus kolmanneksella bulimiapotilaista ja liki puolella buliimikkojen vanhemmista (Garfinkel ym. 1995). Perheessä esiintyvää alkoholismia onkin pidetty eräänä bulimian riskitekijänä. Bulimiapotilaat ovat usein kokeneet seksuaalista hyväksikäyttöä. Poikkeavat laboratoriolöydökset Yhdysvaltalaisen tutkimuksen (Mitchell ym. 1983) mukaan liki 50 % bulimiapotilaista kärsi neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä oksentelun tai laksatiivien ja diureettien väärinkäytön vuoksi: hyponatremia todettiin 5 %:lla, hypokalemia 14 %:lla ja hypokloremia 24 %:lla. Metabolisesta alkaloosista kärsi aineistossa 27 % ja asidoosista 8 %. Elektrolyyt titasapainon häiriön vakavuus ei välttämättä korreloinut bulimiaoireilun vakavuuteen. Elimistön kokonaiskaliumvarastot voivat olla vajaat, vaikka seerumin kaliumpitoisuus olisikin normaali. Suurentuneet seerumin amylaasiarvot ovat tavallisia bulimiapotilailla. Ne johtuvat lähes poikkeuksetta amylaasin sylki-isoentsyymin määrän lisääntymisestä. Ilmiö on yhdistetty oksenteluun; pankreatiitissa haiman isoamylaasin osuus suurenee (Carney ja Andersen 1996). Bulimiapotilailla havaitaan joskus suurentuneita seerumin kreatiinikinaasiarvoja kuten anorektikoillakin. Ilmiö saattaa olla yhteydessä syömishäiriöön liittyvään pakkoliikuntaan, mutta sen syytä ei tunneta varmasti. Kuivuminen on melko yleinen ongelma, ja hematokriitti voi olla suurentunut. Bulimiapotilailla on kuvattu myös hypomagnesemiaa, hypokalsemiaa ja hypofos-fatemiaa; seerumin urea-arvo on toisinaan lievästi suurentunut, kreatiniinipitoisuus on yleensä normaali (de Zwaan ja Mitchell 1993). Oma tutkimus Aineisto ja menetelmät. Retrospektiiviseen tutkimukseen valittiin HYKS:n psykiatrian poliklinikkaan vuoden pituiseen hoitotutkimukseen vuosina lähetetyt peräkkäiset DSM-lll-R:n kriteerit täyttävät yli 15-vuotiaat bulimiapotilaat (n = 43). Potilaiden ikä oli keskimäärin 24.9 v (vaihteluväli v). Alkuperäisaineistosta karsittiin pois kaksi potilasta BED:n ja yksi somaattisen sairauden (LED) vuoksi. Potilaista 21 sai kaksoissokkoasetelmassa kahdeksan viikon ajan fluoksetiinia 60 mg x 1 ja 22 lumelääkitystä. Potilaat osallistuivat bulimian kognitiivis-behavioraaliseen hoito-ohjelmaan. Neljä potilasta keskeytti tutkimuksen. Tutkimuksessa tarkasteltiin hoidon alussa saatuja laboratoriotuloksia (taulukko 3). Ensimmäisellä laboratoriokäynnillä määritetyistä arvoista valittiin tarkasteltaviksi hemoglobiinipitoisuus, hematokriitti, valkosolumäärä, punasolujen keskitilavuus, seerumin natrium-, kalium-, kloridi- ja kreatiniinipitoisuus, ASAT, ALAT ja trombosyyttiarvot, koska niiden katsottiin edustavan helposti kaikkialla saatavia perustutkimuksia. Tulokset. Tässä aineistossa bulimiaan ei liittynyt anemisoitumista. Neljällä potilaalla valkosolumäärä oli x 1071 (viitealue x 10 9 /1). Elektrolyytit olivat valtaosalla hoi A. Keski-Rahkonenja A, Rissanen

12 Taulukko 3. Bulimiapotilaiden laboratoriolöydökset (n = 43). Keskiarvo Keskihajonta Vaihteluväli Viitealue Painoindeksi, kg/m'' Hemoglobiini, g/l Hematokriitti. % *17 Punasolujen keskitilavuus, fl Valkosolumäärä, x , Seerumin natrium, mmol/l Seerumin kalium, mmol/l Seerumin kloridi, mmol/l Seerumin kreatiniini 1, (imol/l < 115 ASAT, U/l ASAT, U/l Trombosyyttimäärä, x 10 9 /l Määritetty 40 potilaalta toon tulevista normaalit, mutta neljällä potilaalla seerumin kaliumpitoisuus oli pienempi kuin 3.7 mmol/l. Natriumarvot olivat kaikilla aineiston potilailla viitealueella ja kloridiarvot yhtä lukuun ottamatta kaikilla. ASAT-arvo oli yhdeksällä potilaalla yli 35 U/l. ALAT- ja kreatiniini-arvo olivat kaikilla normaalit. Aineiston potilaista viisi ei oksentanut lainkaan. Laksatiiveja ilmoitti käyttävänsä 13 potilasta. Diureettien käyttöä ei esiintynyt. Lievästi suurentuneet trombosyyttiarvot todettiin 16 potilaalla. Pohdinta Bulimiapotilaat ovat laboratoriotutkimusten perusteella Suomessa varsin terveitä. Oman selvityksemme potilailla esiintyi varsin vähän poikkeavia laboratorioarvoja; valitettavasti seerumin amylaasi- ja kreatiinikinaasiarvoja ei tutkittu. Elektrolyyttien seuranta on selvityksemme mukaan tarpeen etenkin oireilun ollessa runsasta, koska elektrolyyttihairioihin liittyy merkittäviä riskejä. Potilaittemme elektrolyyttihäiriöt olivat kuitenkin lieviä. Kirjallisuudesta ei löydy aiempia mainintoja bulimiapotilaitten lievästä trom-bosytoosista, joka kuitenkin oli aineistossamme melko yleinen löydös. Potilailla havaittu trom-bosytoosi oli hyvin lievä ja siksi käytännössä merkityksetön. Lopuksi Mikään yksittäinen laboratoriotutkimus ei toistaiseksi tunnista spesifisesti bulimiaa. Monet ahmimishäiriötä sairastavat hakeutuvat kuitenkin lääkäriin erilaisten ruumillisten vaivojen vuoksi. Siksi erityisesti nuorten naisten kuukautishäiriöihin ja laihduttamiseen liittyviin seikkoihin on kiinnitettävä huomiota ja tehtävä herkästi tarkentavia kysymyksiä mahdollisen syömishäiriön toteamiseksi. Kirjallisuutta Andersen AE, Woodward PJ, LaFrance N Bone mineral density of eat-ing disordersubgroups Int J Eat Disord 1995;18:335-42, Arojoki M, Anttila L Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys Duodecim 2000; Carney CP, Andersen AE Eating disorders guide to medical evaluation and complications. Psych Clin North Am 1996,19: Copeland PM, Sacks NR, Herzog DB Longitudina! foilow-up of ame-norrhea in eating disorders Psychosom Med 1995,57:121-6 de Zvvaan M, Mitchell JE Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toim Medical issues and the eating disorders the interface New York Brun ner/mazel eating disorder monograph series, 1993, s Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 4 painos Washington American Psychiatric Association, Garfinkel PE, Un E, Goenng P, ym Bulimia nervosa in a Canadian sam* ple: prevalence and a companson of subgroups Am J Psychiatry 1995; Geracioti TD, Liddle RA Impaired cholecystokinin secretion in bulimia nervosa N Engl J Med 1988: Goebel G, Schvveiger U Kruger R, Fichter MM Predictors of bone mineral density in patients with eating disorders Int J Eat Disord 1999, Herzog DB, Nussbaum KM, Marmor AK Comorbidity and outcome m eating disorders Psychiatr Clin North Am 1996, Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot 1211

13 Kaltiaia-Hemo R, Rissanen A, Rimpelä M, Rantanen P. Bulimia and buiimic behavior in middle adolescence. more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33-9 McCluskey S, Evans C, Lacey JH. Pearce JM, Jacobs H Polycystic ovary syndromeand bulimia Fertil Stenl 1991,55: McComb RJ Dental aspects of anorexia nervosa and bulimia nervosa Kirjassa: Kaplan AS, Garfinkel PE, toi m. Medical issues and the eating disorders: the interface Brunner/Mazel eating disorder monograph senes New York: 1993, s Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, Hatsukami D, Lentz R Electrolyte and other physiological abnormahties in patientsvvith bulimia. Psychol Med 1983;13:273-8 Morgan JF. Reid F, Lacey JH The SCOFF questionnaire assessment of a new screening tooi for eating disorders BMJ 1999: Newman MM, Haimi K Relationship of bone density to oestradiol and cortisol in anorexia nervosa and bulimia Psychiatry Res 1989, 29: Newton JR, Freeman CP, Hannan WJ, Cowen S Osteoporosis and normal weight bulimia nervosa - which patients are at risk? J Psy-chosom Res 1993, Ogg EC, MillarHR, Pusztai EE, Thom AS General practice consultation patterns preceding diagnosis of eating disorders Int J Eat Disord 1997;22:89-93 Pirke KM, Dogs M, Fichter MM, Tuschil RJ Gonadotrophins, oestradiol, and progesterone dunng the menstrual cycle in bulimia nervosa Clin Endocrmol 1988; Pirke KM, Ulrich S, Lemmel W, Kneg JC, Berger M The influence of dieting on the menstrual cycle of healthy young women J Clin Endocrinol Metab 1985;601: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders (Revision) Am J Psychiatry 2000,157 Suppl 1:1-39 Psykiatrian luokituskäsikirja Tautiluokitus ICD-10, psykiatriaan liittyvät diagnoosit Rauma: Stakes 1998 Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen OP Bu li m ia poti laiden hammasmuutokset Duodecim :693 Suokas J, Rissanen A Syömishäiriöt Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, totm. Psykiatria Jyväskylä Kustannus Oy Duodecim, 1999, s Treasure JL The ultrasonographic features in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a simptifted method of monitoring hormonal states during weight gain J Psychosom Res 1988, van Hoeken D, Lucas AR, Hoek HVV Epidemioiogy Kirjassa Hoek HVV, Treasure JL, Katzman MA, toim Neurobiology in the treatment of eating disorders Chichester VViley, s VVeltzm TE, Cameron J, Berga S, Kaye WH Prediction of reproductive status in women with bulimia nervosa by past high weight Am J Psychiatry 1994: VVhitehouse AM, Cooper PJ, Vize CV, Hill C, Vogel L Prevaience of eating disorders in three Cambridge general practices: hidden and conspicious morbidity Br J Gen Pract 1992: ANNA KESKI-RAHKONEN, LL, sairaalalääkäri anda.keski-rahkoden@helsinki.fi AILA RISSANEN, dosentti, erikoislääkäri aila.rissanen@hus.fi HYKS: n psykiatrian klinikka PL 320, HYKS Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi

14 Mitä opin 1. Vastaanotollesi tulee 17-vuotias lukiota käyvä nuori nainen, jonka paino on terveydenhoitajan mittaamana 72 kg ja pituus 164 cm. Hän kertoo olevansa vähän huolissaan painostaan, joka tuntuu nousevan muutaman kilon aina ennen kuukautisia: silloin joka paikkaa turvottaa. Kannattaisiko laihduttaa? Itse asiassa kuukautiset vähän reistailevat, mutta ehkäisypillereitä hän ei halua käyttää, koska ei varsinaisesti tarvitse nyt ehkäisyä. Äidin Diurex-pillerit ovat kuitenkin tuoneet apua turvotuksiin. Voisiko niitä saada? Miten reagoit? a) Kirjoitat Diurex-reseptin ja pääset potilaasta nopeasti eroon Ylimääräinen tauko sujuu rattoisasti kahvihuoneessa, olitkin jo sen tarpeessa. b)»diureetit eivät tässä vaivassa ole tarpeen, mutta lievää ylipainoa kannattaisi ehkä hoitaa-kin, onhan se terveysriski Kannattaisikohan sinun lähteä Painonvartijoihin tai muuten pudottaa muutama kilo.» c)»älä nyt itseäsi ja asioitasi murehdi, olet ihan mukavan näköinen ja sopivan painoinen Ulkonäkömurheet kuuluvat ikääsi, mutta kyllä ne menevät ohi Hankipa vaikka jokin kiva harrastusja lakkaa tarkkailemasta itseäsi niin kovasti.» d)»ööööö tuota laihdutatkos sinä? Syötkö koululounasta? Mitä olet syönyt viime päivinä?" 2. Edellä mainittu nuori nainen on pyörtynyt lenkkeiltyään helteellä ja on nyt tuotu nesteytettäväksi aluesairaalaan. Laboratoriovastauksissa kaikki on melko normaalia, paitsi että EKGssä on hiven U-aaltoa ja seerumin kaliumpitoisuus on 3.2 mmol/l. Potilas vaikuttaa hyväkuntoiselta. Miten reagoit? a) Kysyt potilaalta lakritsin, diureettienja laksatiivien käytöstä Potilas näyttää hämmentyneeltä, ja tunnet olosi epämukavaksi b) Saat asiaa kysyessäsi tietää potilaan käyttävän joskus Diurexia kuukautisia edeltäviin turvotuksiin, ja kehotat potilasta lopettamaan lääkkeen käytön c) Koska tippapussi on jo tyhjä ja potilas ihan virkeä, annat mukaan Durekal-reseptin ja käsket kontrolloimaan kaliumarvon viikon päästä terveyskeskuksessa d) Akuuttihoito-oppaassa lukee, että hypokalemia voi liittyä anoreksiaan Potilaasi on kuitenkin pikemminkin hieman pyöreä, joten ei hätää Kotiutat hänet 3. Ammattikorkeakoulussa opiskeleva avoliitossa asuva 26-vuotias nuori nainen tulee vastaanotollesi ja kertoo huolestuneena kuukautistensa jääneen pois useita kuukausia sitten, vaikka pariskunta toivoisi lasta. Ehkäisykin on jätetty puoli vuotta sitten pois, mutta kotiraskaustestin tulokset ovat toistuvasti olleet negatiivisia. Valmistuminen tradenomiksi lähestyy ja elämä on hyvin kiireistä. Potilas vaikuttaa mukavalta, normaalijärkiseltä ja normaalipainoiselta. Mitä teet? a) Lähetät potilaan vielä varmuuden vuoksi raskaustestiin Mikäli tulos on negatiivinen, kehotat palaamaan asiaan parin kuukauden päästä, mikäli vuodot eivät käynnisty itsekseen b) Gynekologia ei sisälly erityisosaamiseesi, joten lähetät potilaan spesialistille. c) Koska gynekologinen status on normaali, teetät kaikki hormonimääritykset, mitä laborato-riokäsikirjasta löydät. Kaikki on normaalia Toteat amenorrean johtuvan stressistä Mietit epämääräisesti lapsettomuustutkimusten aiheita ja pyydät potilasta palaamaan asiaan puolen vuoden kuluttua, mikäli raskautta ei kuulu d) Koska gynekologinen status on normaali, kysyt, onko potilas viime aikoina laihtunut tai laihduttanut Oikeat vastaukset sivulla