NILKAN JA JALKATERÄN ALUEEN ARTROOSIT. JALKATERAPIAN HOITOKEINOJA

Transkriptio

1 Martta Nurmimäki ja Katja Selkälä NILKAN JA JALKATERÄN ALUEEN ARTROOSIT. JALKATERAPIAN HOITOKEINOJA Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Huhtikuu 2009

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Martta Nurmimäki & Katja Selkälä Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma Nimeke Nilkan ja jalkaterän alueen artroosit. Jalkaterapian hoitokeinoja Tiivistelmä Jalkaterapeutit voivat kohdata työssään asiakkaita, joilla on nilkan tai jalkaterän alueen artroosi. Niiden ensisijainen hoito perustuu konservatiivisiin keinoihin. Jalkaterapeuttien ammatilliseen osaamiseen kuuluu merkittävänä osana alaraajojen konservatiivinen hoito. Työn tarkoituksena on selvittää nilkan ja jalkaterän alueen artroosin aiheuttajat, oireet ja jalkaterapian keinot niiden hoidossa, koska niistä on niukasti suomenkielistä tietoa. Työhön on koottu systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla saatu tieteellinen aineisto nilkan ja jalkaterän alueen artrooseista ja jalkaterapian keinoista niiden hoidossa. Tutkimusaineisto koostuu tieteellisistä artikkeleista ja tutkimuksista sekä kirjoista. Kirjallisuuden mukaan nilkan ja jalkaterän alueen artroosit kehittyvät trauman, sairauden tai erilaisten jalkojen virheasentojen aiheuttamina. Oireina ovat kipu ja liikerajoitus. Nilkan ja jalkaterän alueen artroosien hoito perustuu kivun lievittämiseen ja nivelen liikkuvuuden ylläpitämiseen tai rajoittamiseen. Aiheesta ei ole tehty paljon tutkimuksia. Nilkan ja jalkaterän alueen artroosien konservatiivisia hoitokeinoja pitäisi tutkia lisää, jotta niistä saataisiin tieteellistä näyttöä. Tästä työstä hyötyvät niin jalkaterapeutit kuin muutkin terveysalan ammattilaiset, koska työstä saa suomenkielistä tietoa nilkan ja jalkaterän alueen artrooseista ja jalkaterapian menetelmistä niiden hoidossa. Työhön on koottu tämänhetkinen tieto aiheesta yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Asiasanat (avainsanat) artroosi, nilkka, jalkaterä, jalkaterapia, systemaattinen kirjallisuuskatsaus Sivumäärä Kieli URN 30 s. + liitteet 14 s. suomi Huomautus (huomautukset liitteistä) URN:NBN:fi:mamkopinn Ohjaavan opettajan nimi Anne Henttonen Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin ammattikorkeakoulu

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Martta Nurmimäki & Katja Selkälä Degree programme and option Podiatry Name of the bachelor's thesis Osteoarthrosis of the ankle and foot. Podiatry treatments Abstract Podiatrists may confront patients who have osteoarthrosis of the ankle and foot in their practise. The treatment of osteoarthrosis is mainly based on conservative care. The conservative treatment of the lower limb is a significant part of a podiatrist s profession. There is only a little information about osteoarthrosis of the ankle and foot. The main purpose of this systematic review was to determine the causes, symptoms and conservative treatments of the ankle and foot osteoarthrosis. This systematic review compiles information about osteoarthrosis of the ankle and foot and its conservative treatments. The systematic review consists of scientific articles, researches and books. According to the literature the main causes of the ankle and foot osteoarthrosis are trauma, some diseases and malalignment of the foot. Symptoms are pain and loss of mobility of the joint. Conservative treatment is based on pain relief and maintaining or restricting joint movement. There are only few researches on the osteoarthrosis of the ankle and foot. More studies have to be done concerning the conservative treatments. Podiatrists and other professionals can benefit from this systematic review. This systematic review contains information about osteoarthrosis of the ankle and foot and its conservative treatments in Finnish. Information about this topic has been gathered into a unified compilation. Subject headings, (keywords) osteoarthrosis, ankle, foot, podiatry, systematic review Pages Language URN 30 p. + app. 14 p. Finnish Remarks, notes on appendices URN:NBN:fi:mamkopinn Tutor Anne Henttonen Bachelor s thesis assigned by Mikkeli University of Applied Sciences

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO ARTROOSI Riskitekijät Synty Oireet Yleiset hoitokeinot Jalkaterapian hoitokeinot TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Työn rajaus ja keskeiset käsitteet Tutkimusaineiston hankinta Tutkimusaineiston analyysi TUTKIMUSTULOKSET Aiheuttajat Nilkan artroosin aiheuttajat Jalan keskiosan artroosin aiheuttajat I varpaan tyvinivelen artroosin aiheuttajat Oireet Nilkan artroosin oireet Jalan keskiosan artroosin oireet I varpaan tyvinivelen artroosin oireet Jalkaterapian hoitokeinot Teippaukset ja kevennykset Nivelten mobilisointi Toiminnallinen harjoittelu Kengät ja ortoosit Kliininen jalkaterapia Yhteenveto ja johtopäätökset POHDINTA Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Opinnäytetyön eteneminen Jatkotutkimusehdotukset... 24

5 LÄHTEET LIITTEET

6 1 JOHDANTO Artroosi (nivelrikko) on yleisin nivelsairaus, ja se aiheuttaa niveleen kipua ja jäykkyyttä sekä heikentää nivelen toimintakykyä. Artroosin tarkkaa syytä ei tunneta, mutta tiedetään, että sen taustalla on altistavia tekijöitä. Artroosia ei voida parantaa, joten hoidon perustana ovat kivunhoito ja liikuntaharjoittelu. (Duodecim, 2007.) Opinnäytetyön tieteellisenä tutkimusmenetelmänä käytetään systemaattista kirjallisuuskatsausta. Tämän menetelmän avulla kerätään aikaisempi tieto aiheesta, arvioidaan tiedon laatua ja yhdistetään saadut tulokset. Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisältyvät seuraavat vaiheet: tutkimussuunnitelma, tutkimuskysymysten määrittäminen, alkuperäistutkimusten haku ja valinta, laadun arviointi ja analysointi sekä tulosten esittäminen. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 37, 39.) Tässä opinnäytetyössä selvitetään, mitä nilkan ja jalkaterän alueen artroosien aiheuttajista ja oireista tiedetään sekä mitä jalkaterapian keinoja voidaan käyttää niiden hoidossa. Jalkaterapian hoitokeinoihin sisältyvät artroosien hoidossa kevennykset ja teippaukset, mobilisointi, ortoosit ja kengät, toiminnallinen harjoittelu sekä kliininen jalkaterapia. Opinnäytetyössä tuodaan esille myös käytetyimmät lääkehoidot ja kirurgiset toimenpiteet. Työ on suunnattu jalkaterapeuteille ja alan ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään asiakkaita, joilla on nilkan tai jalkaterän alueen artroosi. Artrooseja on tutkittu lonkan ja polven osalta paljon, ja niistä löytyy kattavasti tietoa myös suomen kielellä. Aihe on rajattu nilkan ja jalkaterän alueen artrooseihin, koska se on jalkaterapeutin ydinosaamisaluetta. Aiheesta ei ole aikaisempaa suomenkielistä teoriakokonaisuutta, joten tämä on hyödyllinen kokonaisuus myös alan opiskelijoille.

7 2 ARTROOSI 2 Artroosin etiologia ja osittain patogeneesi ovat vielä tuntemattomia. Ympäristölliset ja geneettiset tekijät voivat olla artroosin kehittymisen taustalla. (Hämäläinen ym. 2002, 324.) Artroosi on nivelten rappeutumissairaus. Nivelen rustorakenteessa ja sitä ympäröivässä kudoksessa tapahtuu muutoksia, jotka aiheuttavat kipua, turvotusta ja nivelen liikelaajuuden vähenemistä sekä mahdollisesti virheasentoja. (Duodecim 2008; Merriman & Turner 2002, 403, 404.) Artroosi ei ole kulumasairaus vaan nivelten solu- ja molekyylitasolla tapahtuva biokemiallinen prosessi (Hämäläinen ym. 2002, 62, 324). Artroosia esiintyy useimmiten lonkissa, polvissa ja sormien nivelissä. Muihin niveliin, kuten nilkkaan, artroosin aiheuttavat useimmin tapaturmat. (Duodecim 2008.) 2.1 Riskitekijät Artroosit voidaan luokitella primaariseen eli idiopaattiseen ja sekundaariseen muotoon. Primaarisen artroosin syytä ei tunneta. Sekundaarisen artroosin aiheuttavat traumat, nivelen infektiot, inflammatoriset nivelsairaudet, metaboliset sairaudet, aineenvaihdunnalliset sairaudet ja muut sairaudet, kuten hemofilia tai avaskulaarinen nekroosi. (Merriman & Turner 2002, 403.) Artroosin riskitekijöitä ovat systeemiset ja paikalliset biomekaaniset riskitekijät. Systeemisiä riskitekijöitä ovat ikä, sukupuoli, rotu ja perimä, jotka altistavat artroosille. Biomekaaniset riskitekijät, kuten nivelen deformiteetit, nivelvammat ja liikapaino määräävät artroosin paikan ja vaikeusasteen. (Hämäläinen ym. 2002, 62.) Ikääntyminen on artroosin merkittävin riskitekijä. Ikääntyessä nivelruston korjaantumiskyky rajoittuu metabolisen toiminnan laskiessa. Perimä vaikuttaa eniten sormien ja lonkan artroosin kehittymisessä. Lihavuus on polvi- ja lonkka-artroosin merkittävä riskitekijä. Raskas työ ja huippu-urheilutasoinen raskas liikunta lisäävät riskiä polviartroosin synnylle, koska esimerkiksi polvivamman jälkeen artroosiriski kasvaa jopa viisinkertaiseksi. (Karjalainen ym. 2007, 446.)

8 2.2 Synty 3 Luvun alussa käsitellään normaalin nivelen toiminta, jotta artroosin synnyn ymmärtäminen helpottuu. Nivelellä tarkoitetaan erilaisia luiden välisiä liitoksia, joita ovat varsinaiset nivelet (synoviaalinivelet), sideliitokset ja rustoliitokset. Nivelen ympärillä on sidekudoksinen nivelpussi. Luiden nivelpintojen pinnalla on hyaliinirusto. Rustokudoksessa ei ole verisuonia eikä hermoja, joten siellä ei esiinny verenvuotoa eikä kipua. Rusto on pehmeä ja sileä sekä antaa jonkin verran periksi kuormituksessa ja sallii luunpäiden väliset liikkeet ilman kitkaa. Nivelvoidekalvo on nivelpussin sisäpintaa, ja se peittää luukudoksen pintaa nivelruston reunassa. Nivelontelossa on nivelvoidekalvon tuottamaa nivelnestettä, joka ravitsee nivelrustoa ja voitelee nivelpintoja. Nivelpinnat ovat tiiviisti toisiaan vasten ja niiden välissä on nivelnestettä. Nivelsiteet pitävät varsinaisten nivelten luut paikallaan. Nivelten liikkuvuutta rajoittavat niiden muoto ja nivelsiteet. (Bjålie ym. 2005, 175, 176.) Artroosissa nivelessä ja sitä ympäröivissä kudoksissa tapahtuu uudis-, korjaus- ja rappeutumismuutoksia. Artroosi vahingoittaa muun muassa nivelrustoa, rustonalaista luuta, nivelkalvoa, ligamentteja ja ympäröiviä lihaksia. Solussa ja soluväliaineessa tapahtuu muutoksia, jotka johtavat osteofyyttien ja kystien muodostumiseen sekä ruston pehmenemiseen, säikeistymiseen, halkeilemiseen ja eroosioon. Luun nivelpinnalle kehittyy harjanteita ja uurteita artroosin myöhemmässä vaiheessa. Artroosiin voi liittyä myös nivelkalvon tulehdusta. Muun muassa kipu, turvotus ja käyttämättömyys löystyttävät ja heikentävät niveltä ympäröiviä ligamentteja ja lihaksia. (Brandt ym. 2003, 1, 49, ) Rustomuutokset ovat kivuttomia, mutta luun ja niveltä ympäröivien rakenteiden muutokset sekä niveltulehdus ovat kivuliaita (Hämäläinen ym. 2002, 62). 2.3 Oireet Rasituksessa nivelessä ilmenee kipua, joka lievittyy levätessä. Artroosin edetessä kipu muuttuu jatkuvaksi, ja sitä esiintyy myös levossa ja yöllä. (Brandt 2003, 197.) Artroosi voi edetä nopeasti, mutta tauti ei etene eikä pahene tasaisesti (Avikainen ym. 2003, 80). Kipu on hankalin oire niveltä liikuttaessa tai käyttäessä. Tyypillisenä oireena on

9 4 myös niveljäykkyys. Nivelen käyttämättömyys ja aamujäykkyys ovat artroosissa kestoltaan lyhyempiaikaisia kuin nivelreumassa. (Karjalainen ym. 2007, 448.) Nivelen liikerajoitukset suurenevat taudin edetessä. Liikerajoituksen ollessa vähäistä passiivisessa kuormittamattomassa liikkeessä nivel on usein kivuton. Osteofyyttien leviäminen, uudismuodostuminen ja kapselin paksuuntuminen sekä turvotus aiheuttavat vähentyneen liikkeen niveleen. Lihasten heikkenemistä ilmenee lihaksissa, jotka liikuttavat niveltä. (Brandt 2003, 198, 199.) Artroosin alkuvaiheessa nivel voi olla turvonnut, lämmin ja punoittava, mutta taudin edetessä tulehdukseen viittaavat oireet häviävät. (Avikainen ym. 2003, 81.) Muita nivelvaurion merkkejä voivat olla nivelkalvon paksuuntuminen, effuusio ja painekipu. Artroosinivelessä voi tuntua niveltä päältä liikuttaessa krepitaatiota. Krepitaation voi myös kuulla. (Brandt 2003, 198, 199.) 2.4 Yleiset hoitokeinot Artroosin ehkäisyyn on suositeltu harrastaa kohtuullista säännöllistä liikuntaa lapsuusja kasvuiässä. Liikunnalla saataisiin kehitettyä vahva nivelruston kollageenisäikeistö ja nivelen muu rakenne. Nämä estäisivät ja viivästyttäisivät artroosin kehittymistä. Ehkäisyyn kuuluu myös niveltapaturmien välttäminen ja niiden hoitaminen sekä niveleen kohdistuvan kuormituksen vähentäminen. (Karjalainen ym. 2007, 447.) Artroosin hoidon tavoitteena ovat kivun lievittäminen, toiminnan säilyttäminen ja pahenemisen estäminen. Lisäksi kirurgisten toimenpiteiden tavoitteena on kosmeettisen tuloksen saavuttaminen. Artroosin varhaisvaiheessa hoitoon kuuluu ensisijaisesti lääke- ja konservatiivinen hoito. Lääkehoitoa ei käytetä yksin eikä ensisijaisena hoitomuotona artroosin hoidossa. (Karjalainen ym. 2007, 133, 451.) Lääkkeen sivuvaikutukset vaikuttavat merkittävästi lääkevalintaan. Lääkkeen on oltava niveloireiden kannalta teholtaan ja vaikutusajaltaan sopiva lievittämään kipua. Lääkehoito on omatoimisen liikehoidon ja muiden harjoitusten tukena. Hoitona voidaan käyttää muun muassa tulehduskipulääkkeitä ja glukosamiineja sekä pistettäviä hyaluronaatteja ja kortisonivalmisteita. (Karjalainen ym. 2007, ) Artroosin myöhäisvaiheessa voidaan tehdä kirurgisia toimenpiteitä, mutta konservatiivisia hoitokeinoja käytetään edelleen tukihoitona. Kirurgisia hoitotoimenpiteitä voi-

10 daan ottaa käyttöön, jos konservatiivisilla hoitokeinoilla ei ole saavutettu tarvittavaa tulosta. (Karjalainen ym. 2007, 451, 456.) 5 Jäykän ja kivuliaan nilkka-artroosin hoidossa käytetään yleensä luudutusleikkausta. Nilkkaan tehdään myös tekonivelleikkauksia. I varpaan tyvinivelen artroosi korjataan tavallisesti luuduttamalla. (Karjalainen ym. 2007, 456, 457.) 2.5 Jalkaterapian hoitokeinot Jalkaterapeutin ydinosaamisalueeseen kuuluvat muun muassa jalkaterapiatarpeen tutkiminen, arviointi ja suunnittelu, alaraajojen toimintoja tukevat terapiat, kliininen jalkaterapia ja jalkaterän apuvälineterapia (Kuntatiedon keskus 2008). Tutkiminen ja arviointi sisältävät asiakkaan pystyasennon, liikkumisen, kävelyn, lihasten, nivelten ja alaraajojen toiminnot ja asiakkaan kokeman kivun. Suunnittelu sisältää jalkaterapiadiagnoosin tekemisen ja realistisen jalkaterapiasuunnitelman laatimisen. Terveyttä edistävä opetus ja ohjaus sisältävät jalkojen omahoidon, sopivien ja jalkojen toimintaa edistävien sukkien ja kenkien käytön. (Kuntatiedon keskus 2008.) Alaraajojen toimintoja tukevaan terapiaan sisältyy toiminnallinen harjoittelu, manuaalinen terapia, johon kuuluu mobilisointi, pehmytkudoskäsittely ja stabilointi. Kliininen jalkaterapia sisältää mekaanisten, infektio- tai ihotautiperäisten iho- ja kynsimuutosten sekä jalkahaavojen hoitoa ja niihin liittyvää ulkoista lääkehoitoa. Apuvälineterapia sisältää apuvälineen valinnan, suunnittelun, valmistuksen ja käytön ohjauksen ja/tai harjoittamisen sekä seurannan. (Kuntatiedon keskus 2008.) 3 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Opinnäytetyön tarkoituksena on tutkia, mitä kirjallisuudesta selviää nilkan ja jalkaterän alueen artroosien aiheuttajista, oireista ja jalkaterapian keinoista niiden hoidossa. Työn tutkimustehtävät ovat seuraavat: 1. Mitkä tekijät aiheuttavat nilkan ja jalkaterän alueen artroosia? 2. Mitä oireita nilkan ja jalkaterän alueen artroosit aiheuttavat?

11 3. Mitkä ovat jalkaterapian keinot nilkan ja jalkaterän alueen artroosien hoidossa? Työn rajaus ja keskeiset käsitteet Artrooseja on tutkittu lonkan ja polven osalta paljon, ja niistä löytyy kattavasti tietoa myös suomen kielellä. Aihe rajattiin koskemaan nilkan ja jalkaterän aluetta, koska se on jalkaterapeuttien ydinosaamisaluetta ja nilkan ja jalkaterän alueen artrooseista ei ole aikaisempaa suomenkielistä teoriakokonaisuutta. Hoitokeinossa syvennytään jalkaterapian osaamisalueen konservatiivisiin hoitokeinoihin. Työn keskeiset käsitteet ovat nilkan ja jalkaterän alueen artroosit ja jalkaterapian hoitokeinot. Nilkalla tarkoitetaan ylempää (TC-nivel) ja alempaa (ST-nivel) nilkkaniveltä. Jalkaterällä tarkoitetaan tässä työssä jalan keski- ja etuosaa. Tässä työssä jalkaterapian hoitokeinoista käsitellään artroosien hoidossa kevennykset ja teippaukset, mobilisointi, ortoosit ja kengät, toiminnallinen harjoittelu sekä kliininen jalkaterapia. 3.2 Tutkimusaineiston hankinta Artroosi-sanalla on monta englanninkielistä vastinetta. Niitä ovat arthrosis, osteoarthrosis, osteoarthritis ja degenerative joint disease. Osteoarthritis termiä on käytetty eniten englanninkielisissä maissa, mutta sitä on pidetty harhaanjohtavana. Termi degenerative joint disease ei ole saanut yhtä laajaa kannatusta, mutta sitä on pidetty sopivampana. Termit arthrosis ja osteoarthrosis ovat käytössä Manner-Euroopassa ja ovat saaneet kannatusta myös Euroopan ulkopuolella. Suomessa käytetään termejä artroosi ja nivelrikko. Maallikot käyttävät nimitystä nivelkuluma. (Hämäläinen ym. 2002, 323.) Tutkimusaineiston hankinnassa tutkimusten sisäänottokriteerit ovat, että materiaali on suomen- tai englanninkielisiä tutkimusartikkeleita, kirjoja tai muita tieteellisiä tutkimuksia. Vuosirajoitusta ei ole, koska materiaalia on niukasti ja tarkoituksena on saada mahdollisimman kattava kokonaisuus. Tutkimuksen otsikon tai abstraktin pitää sisältää tietoa nilkan ja jalkaterän alueen artrooseista tai jalkaterapian keinoista niiden hoidossa. Tietokantahauissa poissulkukriteerinä on, että artikkelin abstraktissa on käsitelty ainoastaan leikkaushoitoja.

12 7 Koehakuja tehtiin aluksi useammilla tietokannoilla sekä suomen- että englanninkielellä ja lopulta päädyttiin PubMediin ja ScienceDirectiin, koska niistä saatiin eniten sopivia osumia. Kaikissa hakuyhdistelmissä käytettiin artroosi-sanan jokaista englanninkielistä vastinetta. Artroosi-sanan eteen liitettiin seuraavia sanoja: foot, ankle, forefoot, rearfoot, midfoot, subtalar joint, chopart joint, calcaneocuboid joint, talonavicular joint, tarsometatarso joint, first metatarsophalangeal joint ja hallux rigidus. Sanalla osteoarthritis ja sen muilla englanninkielisillä vastineilla tulokseksi saatiin tuhansia osumia. Parhaiten sopivia osumia löytyi englanninkielisillä artroosisanoilla, joihin yhdistettiin sanat forefoot, midfoot, hindfoot, foot, ankle, first metatarsophalangeal joint ja hallux rigidus. Suomen kielellä hakuja tehtiin Nelliportaalissa ja EBSCO:ssa sanoilla artroosi ja nivelrikko. Sanojen eteen lisättiin myös termejä nilkka ja jalkaterä. Hakuja tehtiin myös lisäämällä artroosi-sanan eteen eri niveliä. Suomenkielisiä tutkimuksia, jotka olisivat vastanneet työn tutkimuskysymyksiin, ei kuitenkaan löytynyt. Käyttämällä termiä ankle osteoarthritis treatment tai foot osteoarthritis treatment ja vaihtamalla englanninkielistä artroosi-sanaa tulokseksi tuli tuhansia osumia. Hoitokeinoja rajattiin tekemällä hakuja sanoilla braces, bracing, orthoses, insoles, taping, mobilization, padding ja shoes ja yhdistettiin ne sanoihin ankle osteoarthritis tai foot osteoarthritis sekä muihin englanninkielisiin vaihtoehtoihin artroosi-sanalle. Ainoastaan yhdistämällä hakusanan orthoses ja englanninkieliset artroosi-vastineet sekä sanan ankle tai foot, löytyi PubMedistä ja ScienceDirectistä kirjallisuuskatsaukseen mukaan soveltuvia tutkimuksia ja artikkeleita. Yhdistämällä sanat ankle osteoarthritis shoe tai foot osteoarthritis shoe sekä vaihtamalla englanninkielistä artroosi-sanaa, saatiin kirjallisuuskatsaukseen mukaan yksi sopiva artikkeli PubMedistä. (Liite 1.) Manuaalisessa tiedonhaussa käytiin läpi Puistokadun kirjaston kirjoja ja lehtiä (Foot and Ankle International , Clinical Biomechanics , Archives of physical medicine and rehabilitation , Physiotherapy ) sekä niiden lähdeluetteloita, joista löydettiin sopivaa materiaalia.

13 3.3 Tutkimusaineiston analyysi 8 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on tieteellinen tutkimusmenetelmä, jossa kerätään aikaisempi tieto aiheesta, arvioidaan tiedon laatua ja yhdistetään saadut tulokset. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus etenee usean vaiheen kautta; vaiheet ovat tutkimussuunnitelma, tutkimuskysymysten määrittäminen, alkuperäistutkimusten haku ja valinta, laadun arviointi ja analysointi sekä tulosten esittäminen. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 37, 39.) Tutkimussuunnitelma ohjaa tutkimusprosessia. Sen tarkoituksena on määrittää tutkimuskysymykset, menetelmät alkuperäistutkimusten keräämiseksi ja sisäänottokriteerit. Valituille alkuperäistutkimuksille laaditaan myös laatukriteerit. Tutkimussuunnitelmassa raportoidaan kaikki vaiheet läpi tarkasti. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 39.) Systemaattisella kirjallisuuskatsauksella pyritään vastaamaan tutkimuskysymyksiin. Tutkimuskysymyksiä voi olla yksi tai useampia, ja ne tulee määrittää selkeästi. Jos alkuperäistutkimusten perusteella ei voida vastata tutkimuskysymyksiin, se voi tarkoittaa, että saatavilla ei ole tarpeeksi olemassa olevia alkuperäistutkimuksia. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 39, 40.) Alkuperäistutkimusten haku tehdään sähköisesti ja manuaalisesti, jotta hausta tulisi kattava. Alkuperäistutkimusten haku tehdään tutkimuskysymyksiin perustuen ja systemaattisesti, jotta haku voidaan toistaa toisen tutkijan toimesta. Jokaiseen tutkimuskysymykseen tehdään haku eri hakusanoilla ja -termeillä. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 39, 40.) Alkuperäistutkimukset valitaan sisäänottokriteerien perusteella. Sisäänottokriteereillä rajataan esimerkiksi alkuperäistutkimusten lähtökohtia, tutkimusmenetelmää ja tutkimuskohdetta, tuloksia tai tutkimuksen laatutekijöitä. Alkuperäistutkimuksista luetaan otsikot ja sisäänottokriteerien perusteella ne hyväksytään tai hylätään. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, 41.) Alkuperäistutkimuksen menetelmissä, sovellettavuudessa ja käytössä on kiinnitettävä huomiota niiden laatuun. Aineiston analyysi ja tulokset vastaavat kattavasti tutkimus-

14 9 kysymyksiin. Analyysitapa valitaan tutkimuskysymysten sekä alkuperäistutkimusten luonteen, lukumäärän, laadun ja heterogeenisyyden perusteella. Kuvailevaa synteesiä käytetään, kun aineisto on lukumäärältään pieni ja laadultaan eritasoinen. Kuvailevassa synteesissä kuvataan tulokset, yhtäläisyydet ja erot. (Kääriäinen & Lahtinen 2006, ) 4 TUTKIMUSTULOKSET Nilkka-artroosiin kuuluu ylemmän ja alemman nilkkanivelen artroosit. Jalkaterän artroosit on jaettu jalan keskiosan ja I varpaan tyvinivelen artrooseihin, koska tutkimustuloksista saatiin selville jalkaterän alueen artrooseista ainoastaan jalan keskiosasta ja I varpaan tyvinivelestä. 4.1 Aiheuttajat Nilkan artroosin aiheuttajat Dougallin ym. (2008) tekemän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää trauman jälkeisen nilkka-artroosin, primaarisen artroosin ja sekundaarisen artriitin etiologia. Tutkimukseen osallistui 390 henkilöä, joilla oli kivulias loppuvaiheen nilkka-artroosi. Trauman jälkeistä nilkka-artroosia oli 78 %:lla, sekundaarista artriittia 13 %:lla ja primaarista artroosia 9 %:lla tutkittavista. Tutkimuksesta kävi ilmi, että nilkan artroosin pääaiheuttaja on trauma ja primaarinen artroosi on harvinainen. Suurimmalla osalla nilkka-artroosipotilaista oli tibian ja taluksen välinen linjaus varuksessa etiologiasta riippumatta. Nilkan artroosin yleisin aiheuttaja on trauma. Elgafyn ym. (2000), Lindsjön (1985) ja Takakuran ym. (1998) mukaan näihin traumoihin kuuluvat malleolin, tibian distaalipään ja taluksen murtumat sekä taluksen yläpinnan vaurio ja nilkan ligamenttivammat. (Dougall ym ) Brandtin (2003, 208) teoksessa todetaan, että TC-nivelen ja STnivelen artroosin aiheuttaa vakava vamma tai rakenteellinen poikkeama.

15 10 Nilkan varusasennolla ja subtalaarinivelen kompensaatiolla oletetaan olevan merkitystä artroosin kehittymiselle. Hyashi ym. (2008, 403) selvittivät tutkimuksessaan nilkan kaltevuusasteen artroosin eri vaiheissa ja selvittivät varusasentoisen primaarisen nilkka-artroosin toiminnan. Tutkimukseen osallistui 80 henkilöä, joilla oli nilkka-artroosi, ja 50 vertaisryhmäläistä, joilla ei ollut nilkka-artroosia. Tutkimuksessa selvisi, että tibian distaalipään varuskulma kehittyi asteittain. Subtalaarinivelen valguskulma kehittyi artroosin keskiasteella ja muuttui varukseksi myöhemmässä vaiheessa. Tutkijat tekivät päätelmän, että subtalaarinivelen kompensatorinen toiminta korostui eniten artroosin keskiasteella. Tutkimuksessa todettiin myös, että jalan valgusasento yhdessä lattajalan kanssa aiheuttavat nilkan artroosia. Katsuin ym. (1980) ja Monjin (1980) mukaan mediaalimalleolin vajaakehitys, tibian distaalisen nivelpinnan varusasento ja TC-nivelen etuaukeama ovat merkittävimpiä altistavia tekijöitä varusvirheasentoiselle artroosille (Hayashi ym. 2008, 403, 404). Hintermannin ym. (2006, 612, 613, 618) tutkimuksen lähtökohtana oli, että ligamenttivamma voi aiheuttaa nilkka-artroosin. Kehittymisaika ligamenttivamman ja nilkkaartroosin välillä on riippuvainen vamman tyypistä ja sijainnista. Tutkimuksessa selvitettiin 30 henkilön, joilla oli ligamenttivamman jälkeinen loppuvaiheen nilkkaartroosi, etiologiset, kliiniset ja radiologiset tiedot. Tutkimuksessa ilmeni, että nilkkaartroosipotilaista 55 %:lla oli ligamenttivamma, joista 85 %:lla oli lateraalinen ligamenttivamma ja 15 %:lla oli mediaali- ja mediaali-lateraaliligamenttivamma. Kehittymisaika vammasta nilkka-artroosin oli 34,3 vuotta. Tutkimuksessa tuli myös esille, että varusasennolla on yhteys krooniseen nilkan lateraaliseen instabiliteettiin ja nilkaartroosin kehittymiseen. Varusvirheasentoista nilkka-artroosia aiheuttavat nilkan lateraalinen nyrjähdys tai krooninen nilkan lateraalinen instabiliteetti Jalan keskiosan artroosin aiheuttajat Jalan keskiosan artroosi syntyy yleensä Lisfrancin nivelen vamman seurauksena. Muita jalan keskiosan artroosin aiheuttajia ovat muun muassa navicularen tai cuboideumin murtuma ja sijoiltaanmeno, metatarsaalimurtumat sekä tarsometatarsaalinivelen ligamenttivammat. Jalan keskiosan primaarista artroosia esiintyy yleensä vanhemmilla ihmisillä, ja se aiheuttaa suurempia ongelmia kuin sekundaarinen artroosi. Yleisimpiä

16 11 altistavia tekijöitä jalan keskiosan artroosin synnylle ovat nivelruston vammat, nivelen sijoiltaanmeno yhdessä mediaalikaaren romahtamisen kanssa, posteriorisen tibiaalisen jänteen vammat, jotka johtavat mediaalikaaren romahtamiseen ja jatkuva nivelen virheasento sekä intercuneiformen instabiliteetti. Jalan lateraalireunalle artroosin voi aiheuttaa cuboideumiin kohdistuva paine tai murskavammat. (Thordarson 2004, 222, 223.) Liiallinen pronaatio voi johtaa tarsaalinivelten virheasentoon, joka voi myöhemmin aiheuttaa artroosin kehittymisen (Merriman & Tollafield 1997, 272). Iton ym. (2003, ) mukaan tutkimuksissa on spekuloitu, että hallux valgus lisää painetta tarsometatarsaalinivelille, mikä voi johtaa artroosin kehittymiseen tällä alueella. Iton ym. (2003) tutkimuksessa selvitettiin tarsometatarsaalinivelten artroosin patogeneesi hallux valguksen yhteydessä. Tutkimuksessa oli mukana 16 henkilöä, joilla oli hallux valgus ja tarsometatarsaalinivelten artroosi sekä 25 vertailuhenkilöä, joilla oli pelkkä hallux valgus. Tutkimuksesta selvisi, että II, III ja IV metatarsaalit olivat pidempiä artroosiryhmässä kuin kontrolliryhmässä. Artroosiryhmässä myös I - IV metatarsaalit olivat adduktiossa ja tarsometatarsaalinivelet olivat levenneet mediaalisesti ja lateraalisesti. Koko jalan etuosa oli levennyt ja adduktoitunut. Tutkijat päättelivät, että nämä muutokset liittyvät artroosin kehittymiseen hallux valguksessa. Davitt ym. (2005, 795, ) vertailivat tutkimuksessaan metatarsaalien pituutta jalan keskiosan artroosiryhmällä ja vertailuryhmällä. Tutkimuksessa oli mukana yhdeksän henkilöä, joilla oli jalan keskiosan artroosi, sekä vertailuryhmä, jonka lukumäärää ei mainita. Tutkimuksessa mitattiin I, II, IV metatarsaalit ja intermetatarsaalin kulma röntgenkuvien avulla. Artroosiryhmällä II metatarsaali oli 18,6 % pidempi kuin I metatarsaali ja 4,1 % pidempi kuin I metatarsaali vertailuryhmällä. Henkilöillä, joilla oli jalan keskiosan artroosi, oli pitkä II metatarsaali ja lyhyt I metatarsaali verrattuna vertailuryhmään. Intermetatarsaalin kulmalla ei ollut merkittäviä eroavaisuuksia artroosiryhmän ja vertailuryhmän välillä I varpaan tyvinivelen artroosin aiheuttajat Mahiquezin ym. (2006, 1055, 1058) retrospektiivisen joukkotutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko lisääntyneellä jalan takaosan valguksella ja myöhemmällä I varpaan tyvinivelen artroosin eli hallux rigiduksen kehittymisellä yhteyttä. Tutkimukseen

17 12 osallistui 1592 henkilöä. Tutkimuksesta kävi ilmi, että henkilöillä, joilla oli jalan takaosan valgus, oli 23 % suurempi todennäköisyys I varpaan tyvinivelen artroosin kehittymiseen kuin niillä, joilla ei ollut jalan takaosan virheasentoa. Mann (1993) on todennut, että jalan takaosan liiallisen valguksen seurauksena I varpaan tyvinivelen mediaalireunalle tulee liikaa painetta, joka voi johtaa hallux rigiduksen kehittymiseen. Rogerin ja Thompsonin (1993) mukaan I varpaan tyvinivelen artroosille altistavat myös pitkä hallux sekä pitkä, kapea ja pronatoiva jalka. Lau ja Yee (2008, 637) ovat katsauksessaan tehneet yhteenvedon, että I säteen yliliikkuvuus, pronaatio, interphalanginivelen hallux valgus, hallux valgus ja metatarsus adductus ovat I varpaan tyvinivelen artroosin kehittymisen taustalla. Vanhemmilla ihmisillä hallux valgus, joka voi liittyä metatarsus primus varukseen, voi johtaa I varpaan tyvinivelen artroosiin (Brandt ym. 2003, 221). I varpaan tyvinivel voi vaurioitua toistuvan rasituksen kohdistuessa pitkään tai dorsifleksoituneeseen I metatarsaaliin (Merriman & Tollafield 1997, 272). Nilsonne (1930) on myös ollut sitä mieltä, että varvastyönnön aikana pitkä I metatarsophalangi voi lisätä painetta niveleen (Lau & Yee 2008, 637). Lambrinudi (1938) on todennut, että nivelen jäykistymistä aiheuttaa phalangien plantaarifleksio, joka johtuu kohonneesta metatarsaalista (Lau & Yee 2008, 637). Kilmartin (1999) mukaan mahdollisia aiheuttajia voivat olla myös kihti, reuma ja seronegatiivinen artropatia (Lau & Yee 2008, 637). 4.2 Oireet Nilkan artroosin oireet Artroosin yleisin oire on kipu, joka pahenee liikkuessa ja pitkään seisoessa. Nilkassa esiintyy jäykkyyttä, mikä on pahinta yleensä aamuisin. Nilkassa on rajoittunut aktiivinen ja passiivinen liike. Kipu paikallistuu nivelen etu- tai takapuolelle. Nilkkaa ympäröivissä lihaksissa voi olla heikkoutta. Etenkin pitkittyneessä artroosissa on huomattavaa heikkoutta pohjelihaksissa. (Demetriades ym. 1998, 28, 29.) Bouchardin ym. (2004) mukaan nilkka-artroosissa kipu paikallistuu yleensä nilkkanivelen anterioriselle puolelle (Hansen ym. 2006, 710).

18 13 Hansenin ym. (2006, 1131) tutkimuksessa tuodaan ilmi, että subtalaarinivelen artroosi aiheuttaa kipua ja jäykkyyttä sinus tarsi -alueella käveltäessä epätasaisella alustalla. Kipua voi myös ilmetä jalan takaosan lateraalipuolella. Subtalaarinivelessä tapahtuu frontaalitason liikettä (inversio ja eversio), jotta jalka mukautuisi epätasaisiin alustoihin. Tämän takia henkilöiden, joilla on subtalaarinivelen artroosi, on vaikeampi kävellä epätasaisella alustalla. Subtalaarinivelen artroosi voi tuntua kantapään seudun kiputilana. Se voi olla vamman aiheuttama tai synnynnäinen telaluun takanurkan irtoama. Plantaarifleksoidessa jalkaterää kipu syntyy ja aiheutuu irtokappaleen pinneoireesta. (Hämäläinen ym. 2002, 435.) Harrisin ym. (2005, 85, 86, 89) kuvailevan tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kinemaattiset muutokset artroosipotilaiden jalassa ja nilkassa kävelyn aikana. Tutkimuksessa oli mukana 34 potilasta, joilla oli nilkka-artroosi, sekä 25 potilasta, joilla ei ollut nilkka-artroosia. Tutkimuksen tuloksena selvisi, että nilkka-artroosipotilaiden liikkuvuudet rajoittuivat tibiassa, jalan taka- ja etuosassa sekä halluxessa. Tutkittavien askelpituus lyheni, askelmäärä minuutissa väheni, kävelynopeus laski ja tukivaihe pidentyi, mutta ei kuitenkaan merkittävästi. Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että nilkan ja jalkaterän alueen nivelten liikkuvuudet rajoittuivat. Goepfertin ym. (2007, 897, 900) prospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kliiniset löydökset sekä kävelyn ominaisuudet nilkka-artroosipotilailla ennen ja jälkeen leikkauksen. Tutkimuksessa oli mukana 15 potilasta, joilla oli toispuoleinen trauman jälkeinen nilkka-artroosi, ja 15 vertaisryhmäläistä, joilla ei ollut nilkkaartroosia. Tutkimuksessa selvisi, että tutkittavilla nilkan sagittaalitason liike eli dorsija plantaarifleksio oli vähentynyt. Kävelyssä tutkittavien askelpituus lyhentyi, kävelyvauhti hidastui ja tukivaihe artroosijalassa oli lyhyempi kuin terveessä jalassa. Lihasten heikkous alaraajoissa ja ympäröivien kudosten lisääntynyt jäykkyys olivat myös yhteydessä nilkan rajoittuneeseen liikkeeseen. Mundermanin (2004) mukaan kivun ja rasituksen välttäminen johti nilkka-artroosissa kävelyn hidastumiseen ja askelpituuden sekä tukivaiheen lyhentymiseen. Artroosi rajoitti eniten nilkan dorsi- ja plantaarifleksiota. Kerinin ym. (2003) ja Mundermannin

19 14 ym. (2005) mukaan vähentynyt liike voi johtua atrofiasta, alaraajojen lihasheikkoudesta, ympäröivien pehmytkudosten jäykkyydestä ja yrityksestä pitää nilkkaa mahdollisimman stabiilina. (Goepfert ym 2007, 900.) Jalan keskiosan artroosin oireet Talonavikulaarinivelen artroosi voi johtaa vähitellen pahenevaan lattajalkaan. Artroosi voi aiheuttaa lisääntyneen lattajalan, jolloin telaluu kallistuu valgukseen ja jalan sisäosa painuu kohti lattiaa jalkaa kuormitettaessa. Tällainen jalka näyttää lattajalalta, mutta kyseessä on tela- ja kantaluun pronaatio. (Alaranta ym. 2003, 191, 192.) Metatarsocuneiformenivelen artroosissa kipua ja jäykkyyttä tuntuu tarsometatarsaalinivelestä nilkan anterioriselle puolelle. Metetarsocuneiformenivelen dorsaalipuoli voi olla paksuuntunut. I metatarsocuneiformenivelen artroosi saattaa aiheuttaa I säteen lyhentymistä ja dorsifleksiota. Kenkien sopivuuden kanssa voi olla ongelmia, ja kengän päällysosa voi hangata nivelten aluetta ja aiheuttaa tunnottomuutta peroneaalihermon puristuessa osteofyyttejä vasten. I metatarsocuneiformenivelen artroosi voidaan yhdistää mediaalisen pitkittäiskaaren romahtamiseen, jalan etuosan abduktioon ja jalan takaosan valgukseen. (Kilmartin, 2001, 144, 148.) Jalan keskiosassa voi tuntua myös palpoiden osteofyyttejä. Keskiosassa voi olla arkuutta, ja se voi olla vino. Jalan etuosa pronatoi ja abduktoi. (Merriman & Tollafield 1997, 272.) I, II ja III metatarsocuneifomenivelten artroosissa nivelet prominoivat sisäsivulla ja pitkittäiskaari madaltuu sekä jalan etuosa kääntyy abduktioon. Tilanne voi pahentua, ja sitä on vaikea hoitaa konservatiivisesti. Hoidossa vähennetään jalan abduktiota ja tuetaan kaarta. (Alaranta ym. 2003, 191, 192.) I varpaan tyvinivelen artroosin oireet I varpaan tyvinivelen tulee liikkua dorsifleksioon vähintään 45 astetta, jotta kävelyn varvastyöntövaihe onnistuu (Liukkonen & Saarikoski 2004). Hallux rigiduksen oireina ovat kipu ja I varpaan tyvinivelen jäykkyys varsinkin dorsifleksiossa. Baumhauerin (1998, 898) mukaan I varpaan tyvinivelen liikkuvuus on myös rajoittunut erityisesti dorsifleksiossa, mutta plantaarifleksiossa liikkuvuus on lähes normaali. Kipu pahentuu

20 15 kävellessä etenkin varvastyöntövaiheessa. Pitkäaikainen paljasjaloin kävely tai pehmeäpohjaisilla kengillä kävely on vaikeaa. Jalan lateraalireuna voi olla kivulias, koska paino viedään jalan lateraalireunalle, jotta vältytään I varpaan tyviniveleen kohdistuvalta paineelta. Niveleen syntyy myös uudismuodostusta. Kengän hankauksen vuoksi I varpaan tyvinivelen dorsaalinen ulkonema voi ärtyä ja tulehtua. Tämä voi ärsyttää hermoa, joka voi aiheuttaa epämiellyttävän tunteen tai tunnottomuutta varpaan mediaalireunalla. Myöhemmin voi kehittyä krepitaatiota ja kipua passiivisen liikkeen keskivaiheessa. Kävely voi olla ontuvaa. (Lau & Yee 2008, 637, 638.) Bettsin ym. (1982) mukaan hallux rigidus -potilailla I säde kuormittuu voimakkaasti (Baumhauer 1998, 898). I varpaalle kohdistuvan paineen vuoksi varvas dorsifleksoituu ja jäykistyy. Varpaan distaaliosa hyperekstensoituu. Hyperekstensoituneen varpaan hankautuessa kenkään voi syntyä kynsivaurioita. Korkeakorkoisten kenkien käyttö on hankalaa kivun takia. Artroosin yhteydessä voi ilmetä toissijaisia ongelmia. Jos jalka supinoi voimakkaasti, V metatarsaalin päähän kehittyy känsiä ja kovettumaa. Jos jalka on vähemmän supinoiva, känsiä ja kovettumia muodostuu II metatarsaalin päähän. I varpaan hyperekstension seurauksena kovettumaa voi syntyä I interfalangiaalinivelen alle. Jalan supinaatio tekee nilkasta instabiilin, jolloin lateraaliset ligamentit voivat venyttyä. Kengän hankaamisesta voi syntyä bursa I varpaan tyvinivelen dorsaalipuolelle. (Burrow 2002, 442, 628.) Hallux rigidusta voidaan kompensoida interfalangiaalinivelten hyperekstensiolla, alaraajojen uloskierrolla tai lisääntyneellä jalan etuosan varuksella, jotka voivat kuitenkin aiheuttaa lisäoireita. Liukkonen ja Saarikoski (2004, 383) mainitsevat teoksessaan, että myös alaraajojen sisäkierrolla voidaan kompensoida hallux rigidusta. I varpaan tyvinivelen kuormittaminen on vaikeaa, ja tästä syystä jalka viedään supinaatioon. I varvas plantaarifleksoituu lihasspasmin seurauksena. (Burrow 2002, 340, 441.)

21 4.3 Jalkaterapian hoitokeinot Teippaukset ja kevennykset Teippauksilla suojataan ja tuetaan niveltä tai kehon osaa sekä rajoitetaan liikettä tai ohjataan se haluttuun suuntaan. Teippaukset tukevat ja parantavat tehokkaasti jalkaterien toimintoja. Kehon osan tai nivelen immobilisaatioon voidaan käyttää esimerkiksi puettavaa tukisidettä, kierresidettä, teippausta, lastaa tai kipsausta. Teippauksen ja tukisidoksen käyttö on väliaikainen hoitokeino. Klassisella teippauksella voidaan parantaa nilkkanivelten stabiliteettia. Teippaus tukee nilkkaa, ja se mahdollistaa nopeammin lihashuollon aloittamisen. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 379, 385, 386.) Artroosi aiheuttaa niveleen uudismuodostusta, joka voi esimerkiksi kengän hangatessa siihen tulehtua ja ärtyä (Lau & Yee 2008, 637). Kiputiloja ja paikallisoireita voidaan helpottaa kevennyksillä. Kevennyksiä voidaan yhdistää myös teippaukseen, jolloin ne vaikuttavat tehokkaammin. Kevennyksillä poistetaan hankausta, kevennetään painetta, lisätään iskunvaimennusta ja tuetaan asentoa. Kevennyksellä kuormitus siirretään pois kipeästä kohdasta. Jalkaterän virheasennot voivat aiheuttaa känsiä, kovettumia ja kiputiloja, joita voidaan helpottaa väliaikaisesti kevennyksillä. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ) Artroosin seurauksena nilkkaan ja jalkaterään voi aiheutua virheasentoja (Burrow 2002, 442). Kuormitusalueille voi syntyä kovettumaa ja känsiä (Mahiquez ym. 2006, 1055). I varpaan tyvinivelen kipua voidaan helpottaa rajoittamalla nivelen liikettä. I varpaan tyvinivelen liikettä voidaan rajoittaa pitkällä shaft-kevennyksellä yhdessä jäykän fanteippauksen kanssa. Jos kengässä ei ole tarpeeksi tilaa, voidaan käyttää pelkkää fanteippausta. Teippaukset ja kevennykset ovat väliaikaisia ratkaisuja. (Burrow ym. 2002, 442.) I varpaan tyvinivelen artroosissa kipua voidaan helpottaa käyttämällä teippausta tai huopakevennystä, jotka pitävät nivelen lepoasennossa. Kivuliaaseen luukasvamaan voidaan käyttää U-kevennystä. Luukasvama voidaan suojata myös silikoniorteesilla. (Burrow, 2002, 150.)

22 17 Yksisiipinen metatarsaalikevennys vähentää painetta kivuliaalta niveleltä. Kevennysten ja teippausten käyttö lopetetaan, kun kipu ja lihasspasmi helpottuvat. Tämän jälkeen nivelen liikettä ylläpidetään varovaisella traktiolla ja harjoitteilla. (Burrow ym. 2002, 441.) Nivelten mobilisointi Artroosin akuutin vaiheen jälkeen nivelen liikkuvuutta voidaan parantaa tai ylläpitää mobilisoinnilla. Asiakasta voidaan ohjata tekemään itsenäisesti mobilisointia ja jalkavoimistelua. (Burrow 2002, 150.) Mobilisaatiota on käytetty ylemmän ja alemman nilkkanivelen sekä ensimmäisen säteen ja isovarpaan tyvinivelen liikerajoituksien hoidossa, ja niistä on saatu hyviä tuloksia muun muassa kävelyn paranemiseen. Suoritetulla vedolla (traktio) tai liu utuksella tai niiden yhdistelmällä voidaan parantaa nivelen rajoittunutta liikkuvuutta tai venyttää niveliä ympäröiviä pehmytkudoksia. Mobilisaatiossa nivelen paineenvaihtelut lisäävät nivelpintojen aineenvaihduntaa. Pehmytkudosten venyminen lisää nivelten liikelaajuutta sekä vähentää ja poistaa kipua. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ) Toiminnallinen harjoittelu Artroosi rajoittaa nivelen liikkuvuutta, ja se voi johtua muun muassa lihasheikkoudesta, atrofiasta ja pehmytkudosten jäykkyydestä (Goepfert ym. 2007, 900). Toiminnallisella harjoittelulla ylläpidetään ja lisätään nivelten liikkuvuutta venyttelemällä kireitä lihaksia ja vahvistamalla heikkoja lihaksia. Harjoittelu poistaa myös kipuja, vilkastuttaa verenkiertoa ja aineenvaihduntaa. Vedessä tehtävät harjoitteet vähentävät niveliin kohdistuvaa kuormitusta ja ovat usein kivuttomia. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 478, 481.) Artroosin hoidossa liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoittelu on tärkeää yleiskunnon harjoittelun rinnalla. Kipu määrittää venyttelyharjoitteiden keston. Artroosin pahenemisvaiheessa venytellään varovasti. Lihasvoimaharjoittelu tehdään isometrisenä, jos nivelen liikuttaminen on kivuliasta. Tällöin lihas työskentelee liikkumatonta vastusta vas-

23 taan. Dynaamisia harjoituksia ei tulisi tehdä, jos nivel on selvästi instabiili. (Karjalainen ym. 2007, 453, 454.) Kengät ja ortoosit Kengät tukevat, vähentävät kudoksiin kohdistuvaa kitkaa ja hankausta, vaimentavat iskuja sekä tukevat alaraajojen niveliä ja ohjaavat niiden toimintoja rasitusta välttäen sekä edistävät jalkaterien toimintaa erilaisilla alustoilla (Liukkonen & Saarikoski 2004, 38). Ortoosien avulla alaraajojen toimintoja ja linjauksia voidaan muuttaa lähelle optimaalisia toimintoja. Ortooseilla voidaan tasata painoa ja kuormitusta, korjata jalkaterän toimintoja sekä tukea pehmytkudoksia ja luisia rakenteita sekä saada nivelten toiminta kivuttomaksi. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 401, 574.) Ortooseilla voidaaan immobilisoida nilkka täydellisesti. Tämä on kuitenkin usein haasteellista saavuttaa. Nilkan artroosissa hoitona voidaan käyttää MAFO-tukea, jossa on kantakuppi sekä tukea lateraalisesti ja mediaalisesti jalan takaosalle. Tuki ulottuu pohkeeseen asti sekä distaalisesti chopartin nivelen yli. (Berberian & Bono 2001, 335.) Danielsin ym. (2003, 925) mukaan nilkka-jalkaterätuen avulla talus pysyy neutraaliasennossa kävelyn aikana ja niveleen kohdistuva paine vähenee, koska se jakaantuu tasaisemmalle alueelle. Hansenin ym. (2006, ) tekemässä tutkimuksessa selvitettiin, miten erilaiset tuet vaikuttavat jalkojen kinematiikkaan henkilöillä, joilla on subtalaarinivelen artroosi. Tutkittavat kävelivät tasaista alustaa pitkin, laskeutuvaa ja nousevaa ramppia pitkin sekä kaltevalla rampilla. Tutkimuksissa käytettiin yksilöllisesti valmistettua nilkkajalkaterätukea, jäykkää jalan takaosan tukea ja nivellettyä jalan takaosan tukea. Tutkimuksessa oli mukana 10 henkilöä, joilla oli toispuoleinen subtalaarinivelen artroosi. Tutkimuksessa selvisi, että jäykkä jalan takaosan tuki vähensi huomattavasti subtalaarinivelen liikettä kävellessä. Tutkijat olivat myös sitä mieltä, että tämä tuki on paras vaihtoehto henkilölle, jolla on subtalaarinivelen artroosi.

24 19 Hansenin ym. (2006, ) tutkimuksessa selvitettiin, onko erilaisilla tuilla samanlainen vaikutus jalkojen kinematiikkaan henkilöillä, joilla on nilkan (TC-nivelen) artroosi. Tutkimuksessa käytettiin samoja tukia kuin edellisessä tutkimuksessa ja kävelyalusta oli samanlainen. Tutkimukseen osallistui 13 henkilöä, joilla oli toispuoleinen nilkka-artroosi. Tutkimuksessa selvisi, että jäykkä jalan takaosan tuki rajoittaa liikettä nilkassa mutta sallii riittävän liikkeen jalan etuosassa verrattuna nilkkajalkatukeen. Tutkijat tulivat siihen päätökseen, että jäykkä jalan takaosan tuki on paras vaihtoehto myös henkilöille, joilla on nilkka-artroosi. I varpaan tyvinivelen artroosin hoitokeinoihin luetaan ortoosit, kengän muutostyöt ja rasituksen vähentäminen. Aysonin ym. (2000) mukaan ortooseilla ja kengän muutostöillä pyritään rajoittamaan nivelen liikettä ja vähentämään ärsytystä. Kengän korkealla kärkiosalla estetään osteofyyttien hankaus kenkään. Dorsifleksiota voidaan rajoittaa matalakantaisella kengällä, keinupohjakengällä tai jäykällä mediaalisella palkilla, joka laitetaan kengän sisä- ja ulkopohjan väliin. Dorsifleksiota voidaan rajoittaa myös ortooseilla, joissa on Mortonin ekstensio (isovarpaan levyinen tukiosa, joka ulottuu tyvinivelen yli jatkuen sisäkaaren alta veneluun alle) tai navicular pad (tuki, joka tulee navicularen alle). Eräät tutkimukset ovat osoittaneet, että funktionaalisilla ortooseilla voidaan joko rajoittaa dorsifleksiota kivuliaassa nivelessä tai lisätä dorsifleksiota I varpaan tyvinivelen artroosin alkuvaiheessa. (Lau & Yee 2008, 638.) Baumhauer ym. (1998, 901) ovat tehneet katsauksessaan yhteenvedon I varpaan tyvinivelen artroosin hoidosta. Pehmeäpohjainen kenkä ja korkea kengän kärkiosa lievittävät ärsytystä varpaan dorsaalipuolella sekä vähentävät jalkaan kohdistuvaa painetta kävelyn tukivaiheessa. Nivelen liikkuvuutta voidaan vähentää kengän sisä- ja ulkopohjan väliin lisättävällä teräs- tai lasikuitupalkilla. Keinupohjakengät mahdollistavat rullaavan kävelyn vähentäen näin I varpaan tyviniveleen kohdistuvaa painetta. I varpaan tyvinivelen liikettä voidaan rajoittaa lasikuidulla vahvistetulla pohjallisella eli Mortonin ekstensiolla. Huomattavan jalan takaosan valgusvirheasennon korjaaminen ortooseilla voi hidastaa I varpaan tyvinivelen artroosin kehittymistä. Pronaation korjaaminen ortooseilla vähentää painetta I säteeltä. Ortoosit myös vähentävät artroosiniveleen ja sitä ympäröi-

25 viin ligamentteihin sekä lihaksiin kohdistuvaa painetta. (Mahiquez ym. 2006, 1058, 1059.) 20 Hodge ym. (1992, ) selvittivät tutkimuksessaan pohjallisten vaikutusta kipuun artroosipotilailla. Tutkimukseen osallistui 64 henkilöä, joita haastateltiin puhelimen välityksellä. Tutkittavilla ilmeni kipua nilkassa, kantapäässä ja jalan etuosassa. Kivut vähentyivät enemmän pohjallisia käyttävillä henkilöillä kuin henkilöillä, jotka käyttivät pelkästään ei-steroidisia anti-inflammatorisia lääkkeitä. Myös henkilöillä, jotka käyttivät pohjallisia yhdessä ei-steroidisten anti-inflammatoristen lääkkeiden kanssa, kivut helpottivat enemmän kuin henkilöillä, jotka käyttivät pelkkiä lääkkeitä. Tutkimuksessa ilmenee, ettei pohjallisten käytöllä ole suurta vaikutusta nilkkakipuun. Tutkimustuloksia ei voi kuitenkaan yleistää pienen tutkimusjoukon vuoksi. Ortooseilla korjataan virheasennot, jotka aiheuttavat patologisia muutoksia I varpaan tyvinivelessä. Kenkien tulee olla sopivan pituiset ja tarpeeksi syvät kengän etuosasta, jotta varpaat ja suurentuneet nivelet eivät hankaa kenkään. Kengän kannan pitäisi olla enintään kolme senttimetriä korkea. (Burrow 2002, 442.) Tukipohjallisissa voidaan käyttää Mortonin ekstensiota rajoittamaan I varpaan tyvinivelen liikkuvuutta. Nivelen rauhoittamiseen ja dorsifleksion estämiseen voidaan käyttää jäykkäpohjaista kenkää tai kengän ulkopohjaan laitettavaa päkiärullaa. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 573, 574.) Jalan keskiosan artroosissa tuilla keskitytään vaikuttamaan sagittaalitason liikkeeseen. Tukien materiaalin tulee olla jäykkä toimiakseen halutusti. Jäykkäpohjaisella kengällä tai keinupohjalla voidaan lievittää jalan keskiosassa ilmeneviä kipuja. Kengän päällysmateriaalin tulee olla pehmeää, jotta se ei hankaa dorsaalisia osteofyyttejä. (Berberian & Bono 2001, 337, 338.) I, II ja III metatarsocuneiformenivelten artroosin hoidossa käytetään mediaalikaaren tukea, jolla vähennetään jalan abduktiota (Alaranta ym. 2003, 192).

26 4.3.5 Kliininen jalkaterapia 21 Artroosin seurauksena voi kehittyä nilkan ja jalkaterän virheasentoja, jotka aiheuttavat kovettumaa ja känsiä esimerkiksi II ja V metatarsaalien päihin. I varpaan tyvinivelen artroosissa voi syntyä kynsivaurioita hyperekstensoituneen varpaan hankautuessa kenkään. (Burrow 2002, 442, 628.) Kynsivauriot voivat altistaa lisäongelmille ja infektioille. Liikasarveistuminen ja kynsivaivat ovat yleisimmät syyt hakeutua jalkaterapiaan. Kliinisessä jalkaterapiassa estetään vaurioiden synty, hoidetaan kipua ja poistetaan kovettumat ja känsät sekä niiden jatkuva hoitamisen tarve. Jalkaterapeutti voi poistaa känsän ja kovettuman veitsellä kivuttomasti. Trauma voi häiritä kynnen kasvusuuntaa ja kynsi alkaa kasvaa ylöspäin. Hallux rigidus voi aiheuttaa sisäänkasvaneen kynnen. Sisäänpäin kasvavaa kynttä hoidetaan oikeanlaisella kynnenleikkaustekniikalla, kynnen alle laitettavilla kuitueristeillä, kynteen kohdistuvan paineen poistolla ja hyvällä omahoidolla. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 298, 304, 340, 330.) 4.4 Yhteenveto ja johtopäätökset I varpaan tyvinivelen artroosista ja sen hoitokeinoista löytyi eniten tietoa verrattuna nilkan ja muiden jalkaterän alueen artrooseihin, koska I varpaan tyvinivelen artroosi on yleisin (Reumaliitto 2008). Kirjallisuuskatsauksessa selvisi, että nilkan ja jalkaterän alueen artroosin yleisin aiheuttaja on trauma ja primaarinen artroosi on harvinainen. Tutkimuksista selvisi, että nilkka-artroosin kehittymisen taustalla ovat tibian ja taluksen välinen varusasento, nilkan ligamenttivammat ja murtumat. I varpaan tyvinivelen artroosin kehittymisen taustalla ovat jalan takaosan valgus, I säteen yliliikkuvuus, metatarsus adductus, hallux valgus, pitkä hallux sekä pitkä, kapea ja pronatoiva jalka. Tutkijat ovat kuitenkin eri mieltä I varpaan tyvinivelen artroosin kehittymisen taustalla olevista tekijöistä. Davittin ym. (2005, 797, 798) ja Iton ym. (2003, 632) tutkimuksissa ilmeni, että pitkä II metatarsaali on yhteydessä jalan keskiosan artroosiin. Nilkan ja jalkaterän alueen artroosien aiheuttajia on tutkittu vähän, joten yleistäviä päätelmiä ei voida tehdä. (Liite 3.) Artroosinivelen jäykkyys ja sitä ympäröivien lihasten heikkous huonontavat jalkojen toimintakykyä. Goepfertin ym. (2007, 897) ja Harrisin ym. (2006, 89, 90) tutkimuksissa ilmeni, että nilkka-artroosi vaikutti kävelyyn muun muassa hidastamalla kävelyno-