JALKATERAPIAN KEINOT NIVELREUMAATIKON ALARAAJAKIPUJEN ENNALTAEHKÄISYSSÄ JA HOIDOSSA

Transkriptio

1 Hanne Havula ja Anna Reinikainen JALKATERAPIAN KEINOT NIVELREUMAATIKON ALARAAJAKIPUJEN ENNALTAEHKÄISYSSÄ JA HOIDOSSA - Heinolan Reumasäätiön sairaala - Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Joulukuu 2005

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Hanne Havula ja Anna Reinikainen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma Nimeke Jalkaterapian keinot nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa Tiivistelmä Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, minkälaisia alaraajamuutoksia ja -ongelmia aikuisilla nivelreumaatikoilla ilmenee, sekä jalkaterapian keinoja aikuisen nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Opinnäytetyö on suunnattu jalkaterapeuttiopiskelijoille ja jalkaterapeuteille sekä muille nivelreumaatikkojen parissa työskenteleville sosiaali- ja terveysalan henkilöille. Opinnäytetyön aineisto kerättiin itse laaditulla kyselylomakkeella, joka sisälsi yhden strukturoidun kysymyksen ja kuusi avointa kysymystä. Tutkimuksen kohdejoukko (N=7) koostui Heinolan Reumasäätiön sairaalan henkilökunnasta. Kyselyyn vastasi kolme sairaanhoitajaa, kaksi fysioterapeuttia, lääkäri sekä jalkaterapeutti. Opinnäytetyön aineisto analysoitiin deduktiivisen sisällön analyysin menetelmin. Saadut tulokset kategorioitiin. Tulosten mukaan Heinolan Reumasäätiön sairaalassa aikuisilla nivelreumaatikoilla ilmenee samoja nivelreuman aiheuttamia muutoksia ja ongelmia alaraajoissa, kuin teoriaosuudessa kuvataan. Heinolan Reumasäätiön sairaalassa käytetään laajasti erilaisia kivunhoitomenetelmiä. Jalkaterapeutin työnkuva painottuu mekaaniseen iho- ja kynsiongelmien hoitoon sekä varvasortoosien ja väliaikaisten kevennysten tekemiseen. Jalkaterapeutin toimenkuva voisi olla laajempi Heinolan Reumasäätiön sairaalassa. Jalkaterapeutin tulisi olla kartoittamassa nivelreumaatikon alaraajojen kuntoa ja suunnitella siten yksilöllinen jalkaterapia. Tarpeen vaatiessa jalkaterapeutin tulisi tehdä alaraajojen biomekaaniset tutkimukset, pystyasennon havainnointi sekä kävelyn analyysi ja sen jälkeen valmistaa yksilölliset tukipohjalliset. Jatkotutkimusaiheena voisi selvittää yksilöllisten tukipohjallisten vaikutusta nivelreumaatikon alaraajakipuihin. Toisena jatkotutkimusaiheena olisi selvittää, minkälaisia reumatyöryhmiä sairaaloissa toimii sekä jalkaterapeutin osuutta niissä. Mielenkiintoista olisi myös tutkia miten moniammatillinen yhteistyö toteutuu nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa Heinolan Reumasäätiön sairaalassa. Asiasanat (avainsanat) nivelreuma, alaraajamuutos, kipu, jalkaterapian keinot Sivumäärä Kieli URN 35 s. + liitteet 10 s. Suomi URN:NBN:fi:mamkopinn Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Kristiina Karjalainen Opinnäytetyön toimeksiantaja

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Hanne Havula ja Anna Reinikainen Degree programme and option Degree programme in podiatry Name of the bachelor's thesis The methods of podiatry in the prevention and treatment of lower extremity pains of patients suffering from rheumatoid arthritis Abstract The purpose of this thesis is to examine the kinds of lower extremity changes and problems that occur in adult patients suffering from rheumatoid arthritis, and methods of podiatry in the prevention and treatment of lower extremity pains of such patients. This thesis is directed towards students of podiatry, podiatrists and others in social and health services who work with rheumatoid arthritis patients. The material for this thesis was collected via a questionnaire, which consisted of one structured question and six open questions. The sample group of this study (N=7) was comprised of the staff of Heinola Rheumatism Foundation Hospital. Three nurses, two physiotherapists, a doctor and a podiatrist filled in the questionnaire. The material was analyzed through the methods of deductive content analysis. The results were categorized. The results show that adult rheumatoid arthritis patients in Heinola Rheumatism Foundation Hospital manifest the same lower extremity changes and problems as the theory suggests. The hospital uses a variety of different pain treatment methods. Podiatrist s work focuses on the mechanical treatment of dermal and ungual problems, and the creation of toe orthoses and temporary reliefs. The job description of podiatrists could be more extensive in Heinola Rheumatism Foundation Hospital. The podiatrist should be involved in mapping out the condition of the rheumatoid arthritis patients lower extremities and thus planning an individualized foot therapy. If necessary, the podiatrist should conduct a biomechanical study of the lower extremities, an orthostatic observation and a walk analysis and then construct a set of individualized supportive orthoses. A recommended topic of further study would be to examine the effect of individualized orthoses on the lower extremity pains of rheumatoid arthritis patients. Our second recommendation for further research is an examination of what kind of rheumatism work groups hospitals have and what the role of the podiatrist is in them. It would also be interesting to study how multidisciplinary co-operation is realized in the prevention and treatment of lower extremity pains of rheumatoid arthritis patients in the Heinola Rheumatism Foundation Hospital. Subject headings, (keywords) rheumatoid arthritis, lower extremity changes, pain, methods of podiatry Pages Language URN Finnish Remarks, notes on appendices Tutor Kristiina Karjalainen Bachelor s thesis assigned by

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO NIVELREUMA Oireet ja diagnoosi Sairauden kulku Hoito ja ennuste 4 3 NIVELREUMAN VAIKUTUS ALARAAJOIHIN Lonkan alueella tapahtuvat muutokset Polven alueella tapahtuvat muutokset Nilkan ja jalkaterän alueella tapahtuvat muutokset Pehmytkudoksissa ja kynsissä tapahtuvat muutokset KIPU Kivun kokeminen Nivelreuma ja kipu Nivelreuma ja toimintakyky 12 5 JALKATERAPIAN KEINOT NIVELREUMAATIKON ALARAAJAKIPUIHIN Kliininen jalkaterapia Apuvälineterapia Alaraajojen toimintoja tukeva terapia Fysikaaliset hoidot Terveyttä edistävä jalkaterapia 19 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS Tutkimustehtävät TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusmenetelmä Kohdejoukko Aineiston kerääminen..22

5 7.4 Aineiston analysointi Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys 23 8 TULOKSET Tutkimustehtävä Tutkimustehtävä POHDINTA Keskeisten tulosten tarkastelu Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet Oma tutkimusprosessi 29 LÄHTEET...31 LIITTEET 1 TAULUKKO 1. Jalkaterän toimintojen indeksi 2 Kyselylomake 3 Tutkimuslupa 4 TAULUKKO 3. Kategoriointi aikuisen nivelreumaatikon alaraajaongelmista 5 TAULUKKO 4. Kategoriointi jalkaterapian keinoista aikuisen nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa

6 1 JOHDANTO 1 Vuosikymmen on julistettu Kansainväliseksi tuki- ja liikuntaelinsairauksien (TULES) -vuosikymmeneksi. Vuosikymmenen maailmanlaajuisena tavoitteena on parantaa tuki- ja liikuntaelinsairauksien tuntemusta, tehostaa niiden ehkäisyä ja hoitoa tutkimuksen keinoin. TULES-sairauksista mielenkiintomme kohteena on nivelreuma. Vaikka nivelreumaatikkojen osuus on pieni TULES-sairauksista, vain 8 %, niin ne kuluttavat noin 40 % kaikista tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoitoon käytetyistä sairaalahoitopäivistä. (Leirisalo-Repo ym. 2002, 5.) Nivelreuma on pitkäaikainen tuntemattomasta syystä johtuva tulehduksellinen yleissairaus, jonka keskeinen piirre on nivelkalvontulehdus. Koska nivelreuman etiologia on tuntematon, siihen ei ole vielä pystytty kehittämään parantavaa hoitoa. Sairaus alkaa yleensä vähäoireisena nivelkipuna, ja pitkään jatkuessaan se johtaa nivelten vaurioitumiseen ja huomattavaan toimintakyvyn heikkenemiseen. Pitkään jatkunut kipu huonontaa elämänlaatua, aiheuttaa masennusta, avuttomuutta ja kärsimystä. (Isomäki 2002, ; Suomen Reumaliitto ry 2005; Vainio 2002, 31.) Nivelreuma aiheuttaa paljon kivuliaita muutoksia ja ongelmia alaraajoissa. Muutosten taustalla ovat tulehdukset, eroosiot ja nivelten rakenteelliset muutokset. Jalkaterien vaurioitumisen seurauksena kehon koko kineettisessä ketjussa esiintyy nivelten ja lihasten toimintojen kompensatorisia muutoksia, jotka voivat ulottua selkärankaan asti. Jalkaterapialla on tärkeä tehtävä nivelreuman kokonaishoidossa. Jalkaterapian keinoilla voidaan tehokkaasti ennaltaehkäistä ja hoitaa muun muassa nivelreuman aiheuttamia alaraajakipuja. (Saarikoski 2004, ) Idean opinnäytetyön aiheeksi saimme erityisryhmien jalkaterapia -opintojaksolla, jossa perehdyimme nivelreumaan. Tutustuttuamme tarkemmin nivelreumasta kertovaan kirjallisuuteen ja aikaisempiin tutkimuksiin havaitsimme, että alaraajakipu on hallitseva osa nivelreumaa. Forsströmin (2000) ja Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksista käy ilmi, että suurin osa nivelreumaatikoista kärsii alaraajakivuista päivittäin. Siksi mielestämme on erityisen tärkeää selvittää jalkaterapian keinoja aikuisen nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa.

7 2 Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Heinolan Reumasäätiön sairaalan kanssa, jossa on erikoistuttu vaikeiden tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoitoon. Heinolan Reumasäätiön sairaala tarjoaa yksilökuntoutusta, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseja sekä ammatillista kuntoutusta. Kuntouttava hoito tapahtuu moniammatillisen työryhmän toteuttamana. Halusimme toteuttaa tutkimuksen Heinolan Reumasäätiön sairaalassa, koska ajattelimme saavamme sieltä parhaan mahdollisen tiedon nivelreumasta. (Reumasäätiön sairaala Heinola, 2005.) 2 NIVELREUMA Nivelreuma, arthritis rheumatoides, on pitkäaikainen tuntemattomasta syystä johtuva krooninen yleistauti, jonka keskeinen piirre on nivelkalvon tulehdus. Tulehduksellinen aktiivisuus voi vaihdella, mutta sairaus kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä. Ajan mittaan tulehdukset johtavat nivelten tuhoon, virheasentoihin ja toiminnanvajauksiin. Nivelreuma aiheuttaa myös niveltenulkoisia vaurioita, kuten reumakyhmyjä, vaskuliitteja ja neuropatiaa. (Isomäki 2002, 152; Haslock & Burrow 2002, ; Shabnam 1999.) Nivelreumaa esiintyy maailmanlaajuisesti. Vuosittain nivelreumaan sairastuu noin suomalaista aikuista ja sairastuminen on yleisintä vuotiailla naisilla. Aikuisia nivelreumaa sairastavia on Suomessa noin Sairaus ei ole perinnöllinen, mutta alttius sairastumiseen on lievästi periytyvä. (Isomäki 2002, ; Isomäki ym. 2002, 19; Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä 2003, 2.) 2.1 Oireet ja diagnoosi Nivelreuma alkaa yleensä vähäoireisena nivelkipuna päkiöiden ja sormien alueella. Kliinisiä oireita saattaa edeltää immunologinen häiriö, joka näkyy reumatekijän esiintymisenä veressä. Ennakko-oireina voi esiintyä väsymystä, nivelten jäykkyyttä ja arkuutta sekä ruokahaluttomuutta ja painon laskua. Niveltulehduksen näkyvin oire on turvotus, joka johtuu nivelnesteen lisääntymisestä ja nivelkalvon paksuuntumisesta. Ihossa voi esiintyä myös paikallista punoitusta ja kuumotusta. Yleisimmin niveloireet alkavat päkiöistä ja sormien nivelistä mutta sairauden edetessä tulehdukset voivat levitä kaikkiin niveliin. (Isomäki 2002, 153; Isomäki ym. 2002, 19 20; Herranen ym.

8 3 2004, 7.) Beltin (1998) 20 vuoden seurantatutkimuksen mukaan (N= 103) käden nivelistä rannenivel tuhoutui pahiten. Jalkaterän nivelissä eroosiota todettiin 6 % tutkimuksen alkuvaiheessa ja 62 % seurannan lopussa. Nivelreuman diagnosoinnissa tavoitteena on mahdollisimman varhainen sairauden toteaminen ja tehokas hoidon aloitus. Näin voidaan hidastaa ja vähentää nivelreuman aiheuttamaa kudosvauriota ja vaikuttaa toimintakyvyn säilymiseen. Sairauden alkuvaiheessa diagnoosin tekeminen voi olla vaikeaa. Nivelreuman kolme päätuntomerkkiä ovat kliininen polyartriitti, nivelten röntgenkuvissa todettavat eroosiot ja reumatekijän löytyminen verestä. Diagnoosin apuna voidaan käyttää American Rheumatism Associationin (ARA:n) luokittelukriteereitä. Mikäli potilaalta löytyy neljä kriteeriä seitsemästä, voidaan niveltauti luokitella nivelreumaksi. (Isomäki 2002, 161; Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä 2003, 3; Shabnam 1999.) LUOKITTELUKRITEERIT. (Isomäki 2002, 153; Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä 2003; Shabnam 1999) 1. Nivelten aamujäykkyys, joka kestää vähintään tunnin kuuden viikon ajan 2. Kolmen tai useamman nivelalueen artriitti 3. Käden nivelen artriitti 4. Symmetrinen artriitti 5. Reumakyhmy 6. Reumatekijä veressä 7. Röntgenkuvassa todetut muutokset 2.2 Sairauden kulku Nivelreuma on yleensä pitkäaikainen sairaus, joka kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä ja etenee jatkuvasti. Joskus elimistön vastustuskyky voittaa sairauden, ja nivelreuma rauhoittuu joko pysyvästi tai useiksi vuosiksi. Pitkään kestänyt nivelreuma aiheuttaa muutoksia rustossa, luussa ja nivelsiteissä. Lopulta nivelistä tulee joko jäykistyneitä tai instabiileja. (Isomäki 2002, 154; Isomäki ym. 2002, )

9 4 KUVA 1. Nivelen tuhoutuminen (Herranen ym. 2004, 11) 1 = normaali nivel, 2 = synoviitti ja alkava eroosio, 3 = runsas synoviitti ja laajat eroosiot (Isomäki ym. 2002, 155) Ruston ja luun syöpyminen alkaa yleensä jo viikkojen kuluessa sairastumisesta ja vuosien mittaan syöpymät laajenevat ja leviävät yhä useampiin niveliin. Pitkäaikainen tulehdus aiheuttaa myös ihon ohentumista, lihasten surkastumista, luiden haurastumista ja veren hemoglobiinin laskua. Pitkään jatkuessaan sairaus voi oireilla myös muissa elimissä. (Isomäki ym. 2002, 19-20; Saarikoski 2004, 612.) Vaikeimmat haitat koituvat isojen raajanivelten ja kaularangan vaurioista. Liikkuminen ja muut nivelten normaalit toiminnot vaikeutuvat. Silti suurin osa potilaista kokee suurimmaksi haitaksi päivittäisen ja jatkuvan kivun useissa nivelissä samanaikaisesti useiden vuosien ajan. (Isomäki ym. 2002, 19.) 2.3 Hoito ja ennuste Nivelreuman hoitoon ei ole pystytty kehittämään parantavaa hoitoa, koska sen etiologia on tuntematon. Sairautta ei voi myöskään ennaltaehkäistä. Hoidon tavoitteena on parantaa tulehdusta, lievittää kipuja ja opettaa kivunhallintaa, ylläpitää ja parantaa nivelten toimintakykyä sekä mahdollistaa potilaalle mahdollisimman hyvä elämänlaatu pitkäaikaisesta sairaudesta huolimatta. (Isomäki 2002, ; Saarikoski 2004, 614; Herranen ym. 2004, 12.) Nivelreuman hoidon pääperiaatteena on kokonaisvaltainen hoito, tämä edellyttää hoitoon osallistuvalta moniammatilliselta hoitoryhmältä tiivistä yhteistyötä. Hoitoryh-

10 5 mään tulisi kuulua lääkäreiden ja sairaanhoitajien lisäksi fysioterapeutti, jalkaterapeutti, toimintaterapeutti sekä sosiaalityöntekijä. Nivelreuman hoitokeinoina käytetään lääkkeitä, leikkauksia, fysio-, toiminta- ja jalkaterapiaa, niveliä tukevia lastoja, tukisidoksia ja apuvälineitä sekä potilaan ohjausta, opastusta ja tukemista. (Isomäki 2002, ; Saarikoski 2004, 614; Haslock & Burrow 2002, 614.) Nivelreumaa sairastavan ennustetta voidaan mitata kuolleisuudella, toimintakyvyn menetyksellä, nivelten röntgenologisilla tuhoilla sekä taudista johtuvilla sosiaalisilla, taloudellisilla ja psykologisilla haitoilla. Yksittäisen vasta sairastuneen potilaan sairauden etenemisen ennustetta on lähes mahdotonta tehdä. Nivelreumaatikoilla odotettavissa oleva elinikä on noin 3 4 vuotta lyhyempi kuin samanikäisellä väestöllä keskimäärin. (Isomäki 2002, ; Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä 2003, 2; Suomen Reumaliitto ry 2005.) 3 NIVELREUMAN VAIKUTUS ALARAAJOIHIN Nivelreuman vauriot ulottuvat kehon moniin niveliin ja pehmytkudoksiin. Alaraajoissa muutoksia tapahtuu lonkissa, polvissa, nilkoissa ja jalkaterissä sekä pehmytkudoksissa ja kynsissä. Eniten vaurioita tapahtuu jalkaterissä ja erityisesti jalkaterien etuosissa. Muutosten taustalla ovat tulehdukset, eroosiot ja nivelten rakenteelliset muutokset. Alaraajoissa tapahtuvat muutokset aiheuttavat kipuja ja rajoittavat päivittäistä toimintaa sekä johtavat toimintakyvyn heikkenemiseen. (Saarikoski 2004, 610; Saarikoski 2002, 34.) Kenrin ym. (2002) toteavat tutkimuksessaan (N=50), että 100 %:lle nivelreumaatikoista kehittyy jalkaongelmia 10 vuoden aikana. Yleisimpiä jalkaongelmia ovat päkiän leviäminen, vaivaisenluu ja vasaravarpaat sekä kantaluun kääntyminen sisäänpäin. 3.1 Lonkan alueella tapahtuvat muutokset Lonkkanivelen tulehdus on usein vasta myöhäisoire, eikä sitä juuri todeta sairauden alkuvaiheessa. Tulehdus aiheuttaa kipua, joka voi säteillä polven sisäpuolelle sekä pakaraan. Lonkkanivelen tulehdus näkyy nivelen liikerajoituksina ja ontumisena kävellessä. Myöhemmin niveleen voi kehittyä pysyvä fleksiokontraktuura. Lonkkanivelissä tapahtuvia muutoksia tulisi seurata säännöllisesti röntgenkuvilla, koska te-

11 konivelleikkaus tulisi tehdä, ennen kuin lonkkamaljan pohja pettää. Lonkkamaljan pohjan pettäminen huonontaa leikkauksesta saatavaa hyötyä. (Isomäki 2002, ; Saarikoski 2004, 612.) Polven alueella tapahtuvat muutokset Polveen voi syntyä nesteilevä synoviitti, mikä on melko helppo todeta tunnustelemalla. Polvessa oleva kipu aiheuttaa polven liikkeiden välttämistä ja varomista, tämä johtaa jo muutamassa viikossa quadriceps-lihaksen heikkenemiseen. Mikäli polven ojennusliikettä ei pidetä yllä erilaisin harjoituksin, syntyy polveen helposti fleksiokontraktuura. (Isomäki 2002, 158.) Polven nivelsiteissä tapahtuvat muutokset ja vauriot tekevät polvista epävakaat ja niihin kehittyy virheasentoja. Tyypillinen polvien virheasento nivelreumaatikoilla on valgus-polvisuus mutta myös varus-polvisuutta tavataan. Virheasennon vuoksi alaraajat saattavat näyttää eripituisilta. (Haslock & Burrow 2002, 617; Saarikoski 2004, 611.) KUVA 2. Valgus-polvisuus (Isomäki 1994, 173) Bakerin kysta on polvitaipeessa oleva kanamunan kokoinen tai jopa suurempi patti. Kyseessä on nivelkalvon pullistuma, joka saattaa haitata polven normaalia toimintaa ja olla erittäin kivulias. Bakerin kysta saattaa revetä, jolloin nivelneste pääsee valumaan pohkeeseen. Tällöin sääri turpoaa, on punoittava ja erittäin kivulias. Kysta tulisi hoitaa ennen sen repeämistä kortisoniruiskeella tai leikkauksella. (Suomen Reumaliitto ry 2005; Mooney & Merriman 1995, 408; Herranen ym. 2004, 10.)

12 3.3 Nilkan ja jalkaterän alueella tapahtuvat muutokset 7 Ylemmässä ja alemmassa nilkkanivelessä tapahtuu eroosiomuutoksia, jotka heikentävät nivelten liikkuvuutta (Saarikoski 2004, 611). Forsströmin (2000) tekemän tutkimuksen mukaan (N=30) yli puolella tutkituista nilkan dorsifleksio polvi suorana oli alle 10 astetta, polven ollessa koukussa noin puolella tutkituista nilkan dorsifleksio oli yli 10 astetta. Normaalin kävelyn mahdollistaminen vaatii ylemmässä nilkkanivelessä vähintään 10 asteen dorsifleksion (Ahonen ym. 2002, 206). Jalkaterän takaosan yleisin virheasento on kantaluun kääntyminen sisäänpäin, ylipronaatioon. Kantaluun ylipronaatio altistaa jalan etuosan virheasennoille sekä kivuille. Hyvillä ja tukevilla kengillä sekä yksilöllisillä tukipohjallisilla voidaan estää kantaluun ylipronaatiota. (Saarikoski 2004, 611; Karjalainen 2002, 8; Heinonen ym. 1998, 29.) Jalkaterän etuosan kivuliaita virheasentoja ovat vasaravarpaat ja alle tai päälle kääntyneet varpaat sekä vaivaisenluu (hallux valgus). Vasaravarpaat ja vaivaisenluu ovat yhteydessä poikittaiskaaren laskeutumiseen ja jalkaterän etuosan leviämiseen (splay foot). Muita vaivaisenluun aiheuttajia ovat nivelten tulehdus, eroosio, tyvinivelen yliliikkuvuus ja lihasheikkous. Ulkoisina vaivaisenluun aiheuttajina pidetään liian pieniä sukkia ja kenkiä. (Saarikoski 2004, 611; Karjalainen 2002, 7.) Michelson ym (1994) tutkimuksen (N=99) mukaan 35 %:lla tutkituista oli ainakin toisessa jalassa vaikea vaivaisenluu. Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksen mukaan (N=244) vaivaisenluusta kärsi hieman alle puolet tutkituista ja vasaravarpaita ilmeni lähes 80 %:lla. Sairauden kestolla oli selvästi merkitystä varsinkin vasaravarpaiden esiintymiseen. Levinnyt jalkaterän etuosa oli noin 25 %:lla tutkituista.

13 8 KUVA 3. Vaivaisenluu KUVA 4. Vasaravarpaat (Haslock & Burrow 2002, 618) (Haslock & Burrow 2002, 618) I varpaan tyvinivelen liikerajoitukset vaikeuttavat normaalia kävelyä. Liikerajoitusten taustalla on yleensä vaivaisenluu. (Saarikoski 2002, 35.) Forsströmin (2000) tutkimuksesta (N=30) ilmenee, että lähes 70 %:lla tutkituista I varpaan tyvinivelen liikkuvuus oli rajoittunut ja I säteen liikkuvuus oli rajoittunut vieläkin useammalla tutkimukseen osallistuneista. Jalkapöytäluiden välissä olevat limapussit voivat siirtää luiden päitä pois paikoiltaan. Tulehdus ja nivelsiteiden tuhoutuminen voivat aiheuttaa päkiänivelten osittaisen tai täydellisen sijoiltaan menon. Päkiänivelten vaurioiduttua epänormaali kuormitus voi aiheuttaa kivuliaita painepiikkejä. Kipu, tulehdus ja turvotus muuttavat jalan normaalia kuormitusta, ja tämä muuttaa pystyasennon ja kävelyn epävakaaksi. (Saarikoski 2004, ; Haslock & Burrow 2002, 620.) 3.4 Pehmytkudoksissa ja kynsissä tapahtuvat muutokset Pehmytkudosalueiden vauriot kohdistuvat ihoon ja ihonalaiseen kudokseen, lihaksiin ja jänteisiin, nivelsiteisiin ja limapusseihin (Saarikoski 2004, 612). Nivelreumaatikoista %:lla esiintyy erilaisia iho-ongelmia. Jalkojen virheasennot altistavat kovettumille, känsille, bursille ja jopa haavaumille. (Saarikoski 2002, 35.) Dufvan ja Tynnilän (2000) tekemän tutkimuksen (N=244) mukaan noin 80 %:lla tutkituista oli kovettumia ja känsiä. Yleisin esiintymispaikka oli kantapää, mutta myös päkiässä ja varpaissa esiintyi kovettumaa.

14 9 Glukokortikoidilääkitys aiheuttaa ihon ohentumista, surkastumista ja kuivumista sekä heikentää ihon elastisuutta. Nämä altistavat ihon vaurioitumiselle. Lääkitys heikentää myös verisuonten seinämiä, mikä voi johtaa punatäplätautiin, verenpurkaumiin ja pahimmassa tapauksessa haavojen syntymiseen. (Saarikoski 2004, 612; Herranen ym. 2004, 11.) Nivelreumaan voi liittyä verisuonitulehduksen eli vaskuliitin aiheuttama hermojen verisuonten tulehdus. Vaskuliitti ilmenee runsaana hikoiluna ja voi aiheuttaa myös ihotunnon heikentymistä. Tunnoton jalkaterän iho on altis vaurioille, ja jalkateriin voi helposti syntyä haavoja. Nivelreumaatikoilla on jopa 10 % suurempi riski saada jalkahaava normaaliin väestöön verrattuna. (Saarikoski 2004, 612; Karjalainen 2002, 6; Herranen ym. 2004, 11.) Reumakyhmyjä esiintyy noin %:lla nivelreumaatikoista. Ne ovat sidekudoksen peittämää kuollutta fibriiniä ja halkaisijaltaan ne ovat 2-3 cm. Reumakyhmyt syntyvät ihonalaiskudokseen paineenalaisiin kohtiin. Jaloissa kyhmyjä esiintyy yleisimmin akillesjänteen ympärillä, kantapäässä ja päkiässä. Kuormitusalueella olevat reumakyhmyt voivat puhjeta ja haavautua. (Isomäki 2002, 159; Saarikoski 2004, 612; Haslock & Burrow 2002, 616; Shabnam 1999; Herranen ym. 2004, 10.) Varpaiden koukistuessa ja luksoituessa jalkapohjien rasvapatjat siirtyvät päkiän alta kohti varpaita tai surkastuvat kokonaan. Metatarsaalialue jää ilman normaalia pehmustetta ja luun päät tuntuvat selvästi ihon alla. Jalkapohjista tulee arat, kivuliaat ja ne ovat alttiina kovettumille ja känsille. Rasvapatja voi hävitä myös kantapään seudulta. (Saarikoski 2004, 612; Haslock & Burrow 2002, 620; Karjalainen 2002, 6.) Pitkäaikainen tulehdus aiheuttaa nivelsiteiden eroosiota ja venymistä, tällöin seurauksena nivelsiteet löystyvät ja nivelistä tulee epävakaita. Nivelsiteiden eroosio ja venyminen vaikuttaa myös mediaalikaaren laskeutumiseen. Löysät nivelet ovat alttiita sijoiltaanmenoille ja virheasennoille ja nämä lisäävät kipuja alaraajoissa. (Saarikoski 2004, 612; Karjalainen 2002, 8.) Tenosynoviitti eli jännetupentulehdus voi kehittyä mihin tahansa jänteeseen. Tällöin jänteen ympärys voi olla turvonnut ja iho tuntua kuumottavalta. Eroosion seurauksena jänne voi repeytyä osittain tai täydellisesti. Takimmaisen säärilihaksen jänteen repey-

15 10 tyminen aiheuttaa mediaalikaaren romahtamisen ja täydellisen lattajalan (pes planovalgus). Jänteissä olevat paksuuntumat ja nystyrät ovat yleisiä, ja ne voivat aiheuttaa nivelten lukkiutumisia. (Saarikoski 2004, 612; Herranen ym. 2004, 10.) Tulehduksen aiheuttama kipu vähentää tai estää nivelten normaalin ja säännöllisen käytön. Käyttämättömät lihakset heikkenevät tai surkastuvat lähes kokonaan. Alaraajojen ja lantion alueen lihakset voivat joutua epätasapainoon nivelten asentojen muutosten seurauksena. Lihasepätasapainon vallitessa nivelet eivät saa tarvitsemaansa tukea lihaksilta. (Saarikoski 2002, 36.) Nivelreuma aiheuttaa muutoksia myös varpaiden kynsissä. Glukokortikoidilääkitys voi tehdä kynsistä ohuet, terävät sekä helposti lohkeilevat ja katkeilevat. Osa kynsimuutoksista johtuu varpaiden virheasennoista. Tällöin kynnet saattavat paksuuntua, kupristua tai kasvaa pystyyn. Lohkeilevat ja kuperat kynnet yhdessä epäsopivien kenkien kanssa aiheuttavat helposti kynsien sisäänkasvua. Iän myötä kynsien rakenne muuttuu ja kynsistä saattaa tulla kellertävän värisiä. (Saarikoski 2004, 619; Forsström 2000, 15.) Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksesta (N=244) ilmenee, että yli puolella tutkituista kynsien väri oli keltainen. Nivelreumaatikot ovat myös alttiita ihon ja kynsien sieni-infektioille, koska glukokortikoidilääkitys heikentää yleistä infektioiden vastustuskykyä (Dufva & Tynnilä 2002, 16). 4 KIPU Kipu, varsinkin krooninen kipu, aiheuttaa paitsi inhimillistä kärsimystä myös haasteita terveydenhuollolle ja suuria kustannuksia yhteiskunnalle. Kipu vie voimavaroja ja rajoittaa toimintakykyä huomattavalta osalta vähenevää työväestöämme ja aiheuttaa ikäihmisillä lisääntyvää avun tarvetta. Kipu huonontaa elämänlaatua, aiheuttaa masennusta, avuttomuutta ja kärsimystä. Useiden tutkimusten perusteella kolmanneksella nivelreumaatikoista keskeisenä ongelmana on jalkojen kivuliaisuus, ja sairauden jossakin vaiheessa jalkakivuista kärsii 90 %. Kipujen ohella alaraajoissa tapahtuvat muutokset rajoittavat päivittäistä toimintaa ja johtavat toimintakyvyn heikkenemiseen. (Vainio 2002, 31; Saarikoski 2004, 610; Saarikoski 2002, 34.)

16 11 Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for the Study of Pain) on määritellyt kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi eli tuntoaistiin perustuvaksi tai emotionaaliseksi eli tunneperäiseksi kokemukseksi, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan samalla tavoin. (Vainio 2002, 94.) Perinteisesti kivun luokittelu on perustunut anatomiseen sijaintiin ja kivun kestoon. Voidaan puhua selän tai pään kivusta sekä akuutista tai kroonisesta kivusta. Kipua voidaan luokitella myös sen aiheuttajan mukaan; esimerkiksi synnytyskipu tai syöpäkipu. Kipu voidaan luokitella lisäksi somaattiseen kipuun, joka käsittää ihon, lihakset, luuston jne., tai viskeraaliseen eli sisäelinkipuun. (Sailo 2000, 36.) Kroonisessa eli pitkäaikaisessa kivussa sen biologinen merkitys muuttuu; kivusta tulee sairaus. Akuutista eli lyhytaikaisesta kivusta tulee krooninen, kun sen kesto ylittää kudosten tavallisen paranemisajan eli 3-6 kuukautta. Usein pitkäaikaisen kivun taustalla on jokin perustauti; esimerkiksi nivelreuma, jota ei ole saatu hallintaan. Krooninen kipu voi rajoittaa ja passivoida ihmistä ja sen voi tuntea riesaksi ja kärsimykseksi. Siihen voi liittyä elämänhalun heikkenemistä, ahdistusta ja toivottomuuden tunnetta. Vaajoen (2002) tutkimuksesta (N=111) ilmenee, että puolet aikuisista nivelreumaatikoista kokee kivun aiheuttaman henkisen epämukavuuden kiusalliseksi ja häiritseväksi. (Estlander 2003, 18; Kalso ym. 2002, 88; Sailo 2000, ) Krooniset kiputilat voidaan luokitella niiden patofysiologisen mekanismin mukaan, jossa kipu jaotellaan nosiseptiiviseen, neuropaattiseen ja idiopaattiseen kipuun. Nosiseptiivisessä kivussa on kyse terveen kipuhermojärjestelmän reaktiosta kudosvaurioon, esimerkiksi tulehdukseen. Neuropaattisen kivun taustalla on epänormaali kipuhermon toiminta, jolloin toimintahäiriö on itse hermossa. Neuropaattista eli hermovauriokipua voi olla esimerkiksi leikkauksen jälkeinen hermovammasta johtuva kipu. Idiopaattinen kipu on tuntemattomasta syystä johtuva kipu, jolle ei ole löydetty elimellistä syytä. (Airaksinen & Kouri 2002, ; Estlander 2003, 16.) 4.1 Kivun kokeminen Ihminen viestittää käyttäytymisellään kipua ja kärsimystä. Toisen ihmisen käsitys toisen kokemasta kivusta syntyy siltä pohjalta, miten kipua kokeva ilmaisee kokemustaan; voihkii, voivottaa, ontuu, hieroo kipeää kohtaa, irvistelee, puhuu kivusta, ottaa

17 12 lääkettä tai ehkä vetäytyy syrjään. Näin kipu ja kärsimys tulevat näkyväksi ja on tunnistettavissa ainoastaan käyttäytymisen perusteella. (Estlander 2003, 9-12.) Vaajoen (2002) tutkimuksesta (N=111) ilmenee, että kolmannes aikuisista nivelreumaatikoista on vastannut kyselyyn, että sanat kivuliaisuus ja kärsimys kuvaavat erittäin hyvin fyysistä sairauden tunnetta. Sailon (2000, 30) mukaan kipukokemuksen muodostumiseen vaikuttavat aikaisemmat kipukokemukset, kulttuuri, fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja hengelliset tekijät. Kokonaiskivun tuntemukseen liittyvien tekijöiden tunteminen auttaa ymmärtämään kipupotilaan tuntemuksia. Kivunhallinta parantaa elämänlaatua. (Estlander 2003, 9.) 4.2 Nivelreuma ja kipu Nivelreumakipu on nosiseptiivistä kipua, minkä aiheuttaa kemiallinen, mekaaninen tai iskeeminen ärsyke aktivoimalla hermojärjestelmän. Nivelissä on runsaasti nosiseptoreita eli hermopäätteitä kapselien sekä bursan alueella ja synoviaalikudoksessa. Tulehduskipu, vamma tai biomekaniikan häiriintyminen voi johtaa nosiseptiivisesti herkän kudoksen ärsyyntymiseen ja kipurata käynnistyy. Nosiseptoreita on nivelkapselin ligamenteissa, nivelkierukoissa, luukalvossa ja rasvakudoksessa. Terve synoviaalimembraani ei reagoi kuormituksessa kivuliaasti, mutta tulehduksen seurauksena näin voi tapahtua. Nosiseptorit ovat tällöin herkistyneet. (Vainio 2002, ) Nivelreumassa tulehdus johtaa kipuun, hermopäätteiden ärtymiseen, synoviittiin ja synoviumin proliferaatioon ja edelleen rusto- ja luukudoksen vaurioitumiseen. Nivelreumassa kipu johtuu useimmiten nivelruston ja sidekudosrakenteiden tuhoutumiseen ja tulehtumiseen liittyvistä kivuista. Nivelreuman kipu ilmenee usein liikearkuutena tai kosketus- ja painoarkuutena. Jatkuva särky ilmenee usein vasta myöhemmässä vaiheessa, jolloin nivel on jo tuhoutunut. (Kalso & Vainio 2002, ) Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksesta (N=244) ilmenee, että 45 % nivelreumaatikoista kärsii jalkaterän alueen kivuista päivittäin. 4.3 Nivelreuma ja toimintakyky Vuonna 1999 Suomen Reumaliitto ry selvitti tekemässään tutkimuksessa (N=264) nivelreuman vaikutusta arjesta selviytymiseen. Suurin osa (83 %) vastanneista oli sitä

18 13 mieltä, että nivelreuma heikentää heidän elämänlaatuaan huomattavasti. Esimerkiksi hiusten pesu ja kynsien leikkaaminen vaikeutuivat sairauden edetessä. (Saarikoski 2004, 612.) Kipujen ohella nivelissä ja lihaksissa tapahtuvat muutokset rajoittavat päivittäisiä toimintoja, erityisesti kävelyä. Siitä seuraa kokonaistoimintakyvyn asteittainen heikkeneminen. Jalkaterien vaurioitumisen seurauksena kehon koko kineettisessä ketjussa esiintyy nivelten ja lihasten toimintojen kompensatorisia muutoksia, jotka voivat ulottua selkärankaan asti. (Saarikoski 2004, 613.) Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksesta (N=244) ilmenee, että 26 % aikuisista nivelreumaatikoista kokee yleisen toimintakyvyn huonoksi ja 66 % kokee sen kohtalaiseksi. Hyväksi yleisen toimintakyvyn kokee vain 8 % tutkituista. Toimintakyvyn ennuste on parantunut tehostuneen hoidon ansiosta. Vaikka nivelreuma on vaikeasti invalidisoiva sairaus, johtaa se tänä päivänä vain harvoin täydelliseen avuttomuuteen. Nivelreuma aiheuttaa 50 %:lle merkittävän toimintakyvyn heikkenemisen, ja 10 %:lle kehittyy vakava toimintakyvyn heikkeneminen. (Isomäki 2002, 166; Mooney & Merriman 1995, 408.) Saagin ja kollegoiden (1996) kehittämä jalkaterän toimintaindeksi (Foot Function Index, FFI) mittari (liite1) on suunniteltu arvioimaan jalkaongelmien vaikutusta yleiseen toimintakykyyn. Mittarin on todettu mittaavan luotettavasti nivelreumaatikon jalkaterien kipuja sekä suoritus- ja osallistumisrajoitteita. (Nykänen 1999, 10; Saarikoski 2004, ) 5 JALKATERAPIAN KEINOT NIVELREUMAATIKON ALARAAJAKIPUIHIN Jalkaterapialla on tärkeä tehtävä nivelreuman kokonaishoidossa. Jalkaterapian avulla voidaan ennaltaehkäistä ja hoitaa useita nivelreuman aiheuttamia alaraajaongelmia. Jalkaterapian tavoitteina on vaikuttaa kipuihin, suojata niveliä, vähentää ja tasata jalkapohjiin kohdistuvaa painetta ja kuormitusta, ehkäistä ja hidastaa iho- ja kynsiongelmien syntyä ja hoitaa jo syntyneitä ongelmia sekä lisätä tietoa jalkojen omahoidosta ja tarkoituksenmukaisten kenkien ja apuvälineiden hankinnassa. Tavoitteisiin pää-

19 14 semiseksi käytetään erilaisia jalkaterapian menetelmiä, kuten kliinistä jalkaterapiaa, apuvälineterapiaa, alaraajojen toimintoja tukevia terapioita sekä jalkojen omahoidon ohjausta ja opetusta. Nivelreuman vaihe vaikuttaa siihen, onko jalkaterapia ehkäisevää, korjaavaa, hoitavaa vai tukevaa. (Saarikoski 2004, 615; Suomen Reumaliitto ry 2005.) TAULUKKO 2. Jalkaterapian keinot nivelreumaatikon alaraajakipuihin (mukailtu Saarikoski 2004, 616) Kliininen jalkaterapia - iho- ja kynsiongelmien hoito ja ennaltaehkäisy - kovettumat, känsät, haavat - paksuuntuneet kynnet, sisäänkasvaneet kynnet Apuvälineterapia - yksilöllisesti valmistetut tukipohjalliset - varvasortoosit - väliaikaiset kevennykset - virheasentojen korjaaminen, paineen ja kuormituksen tasaaminen, ihon suojaaminen, kivun lievitys Alaraajojen toimintoja tukeva terapia - jalkaterän ja varpaiden lihasten ja nivelten liikelaajuudet, venyttely ja koordinaatio - alaraajojen lihastasapainoharjoitteet - nivelten ja lihasten liikelaajuuksien säilyttäminen - lihasepätasapainon ennaltaehkäisy ja lihastasapainon ylläpito ja kehittäminen - jäykkien nivelten hoito - jalkaterän alueen passiivinen mobilisointi Fysikaaliset hoidot - kylmähoito, TENS, ultraäänihoito, - kivun hoito otsoniporeilu- kylpy, laskimopumppuhoito Terveyttä edistävä jalkaterapia - ohjaus - jalkojen omahoito - sukat - kengät - apuvälineet

20 5.1 Kliininen jalkaterapia 15 Kliinisellä jalkaterapialla pyritään ennaltaehkäisemään ja hoitamaan iho- ja kynsiongelmia. Virheasennot altistavat ohuen ja herkän ihon hankaukselle ja kovettumien sekä känsien syntymiselle. Jalkaterapeutti voi poistaa kovettumia ja känsiä mekaanisesti veitsellä tai poralla. (Liukkonen 2004, ; Saarikoski 2002, 35.) Nivelreuman aiheuttamat virheasennot sekä lääkitys aiheuttavat kynsimuutoksia. Paksut, lohkeilevat tai sisäänkasvaneet kynnet voivat aiheuttaa kipua. Kliinisen jalkaterapian keinoin paksuja kynsiä voidaan ohentaa, mikä vähentää paineen ja kivun tunnetta. Sisäänkasvaneita kynsiä voidaan oikaista esimerkiksi jousi- tai liuskaoikaisumenetelmällä. Nivelreumaatikon olisi hyvä käydä säännöllisesti jalkojenhoidossa, jotta vältyttäisiin kipua aiheuttavilta iho- ja kynsiongelmilta. (Liukkonen 2004, ; Saarikoski 2004, 619.) 5.2 Apuvälineterapia Yksilöllisesti valmistetuilla tukipohjallisilla voidaan ehkäistä jalkaterien ja varpaiden nivelten asentomuutosten syntymistä ja lihasten väsymistä. Tukipohjallisilla pyritään myös korjaamaan jalkaterien virheasentoja sekä parantamaan jalkaterien ja alaraajojen toimintaa. Tukipohjallisten avulla voidaan tasata painetta ja kuormitusta sekä helpottaa kipua. Alaraajat toimivat koko kehon liikeketjun osana, tukipohjallisten avulla on mahdollista helpottaa myös polven ja lonkan kipuja sekä vähentää niihin kohdistuvaa kuormitusta. (Tynnilä 2005, 12; Ahonen ym. 2004, 400; Suomen Reumaliitto ry 2002; Landorf & Keenan 1999, ) Ulkomaisten tutkimusten mukaan on todettu, että tukipohjallisten käytöstä osana nivelreuman hoitoa näyttäisi olevan hyötyä. Myös kliiniset kokeet ja asiakkaiden myönteiset käyttökokemukset tukevat pohjallisterapiaa osana nivelreuman hoitoa. (Saarikoski 2004, 623.) Hodge ym. (1999, ) ovat tutkineet tukipohjallisten vaikutusta jalkapohjien kuormittumiseen ja nivelreumaatikkojen alaraajakipuihin. Tutkimuksessa käytettiin neljää erilaista tukipohjallista, joista yksilöllisesti valmistettu tukipohjallinen päkiäkevennyksellä oli tehokkain kipujen lievittämisessä.

21 16 Dufvan ja Tynnilän (2002) tutkimuksen (N=244) mukaan yksilöllisesti valmistettuja tukipohjallisia käytti 43 % aikuisista nivelreumaatikoista. Tutkimukseen osallistuneista 31 % oli sitä mieltä, että tukipohjalliset vähentävät kipua paljon, ja 57 % oli sitä mieltä, että tukipohjalliset vähentävät kipua jonkin verran. Eniten tukipohjalliset helpottivat kipua kuljettaessa ulkona. Suomessa jalkaterapeuttikoulutukseen kuuluu olennaisena osana biomekaaniset tutkimukset, kävelyn analysointi sekä yksilöllisten tukipohjallisten valmistaminen. Pohjallistarpeen arviointi ja tukipohjallisratkaisujen tulisi perustua aina tarkkoihin biomekaanisiin tutkimuksiin sekä pystyasennon ja kävelyn havainnointiin. Tällöin tukipohjallisista saadaan paras hyöty. (Opinto-opas , 409, 412.) Varvasortooseja käytetään varpaiden suojina ja oikaisijoina. Tukemalla ja korjaamalla varpaiden ja päkiänivelten asentoja voidaan hidastaa virheasentojen syntymistä ja välttää jopa varpaiden kirurgiset toimenpiteet. Varvasortoosien avulla voidaan myös suojata iho hankaukselta. Yleisimmät varvasortoosin käyttöalueet nivelreumaatikolla ovat vasaravarpaat, vaivaisenluu, kiertyneet ja toistensa alle tai päälle kääntyneet varpaat sekä varvasväleissä ja varpaiden päällä olevat känsät. Varvasortooseilla voidaan myös lievittää päkiän ja kantapään kipua. (Saarikoski 2002, 42; Saarikoski 2004, ; Suomen Reumaliitto ry 2002.) Väliaikaisilla kevennyksillä voidaan suojata ihoa sekä vähentää ja tasata kuormitusta. Kevennykset sopivat myös hyvin jalkapohjien pehmusteiksi. Jalkaterien ja varpaiden virheasennot altistavat ihon hankaukselle ja epänormaalille kuormitukselle. Ihoon voi tällöin syntyä helposti kipeitä känsiä, kovettumia ja haavaumia. Väliaikaisilla kevennyksillä voidaan ennaltaehkäistä iho-ongelmien syntyä tai hoitaa jo syntyneitä ongelmia. (Douglas 1993, 4 5; Liukkonen 1991, ) Kevennykset voidaan liimata joko suoraan iholle tai laittaa esimerkiksi kenkiin tai pohjallisiin. Kevennyksissä käytettävät materiaalit vaihtelevat sen mukaan, mitä kevennyksellä halutaan saada aikaiseksi. Suoraan iholle liimattavissa kevennyksissä on aina otettava huomioon potilaan ihon kunto ja huomioitava mahdollinen liimaallergia. Kaikki jalkoihin liimattavat kevennykset ovat aina väliaikaisia eikä niitä tulisi käyttää jatkuvasti. (Douglas 1993, 4 5; Liukkonen 1991, )

22 5.3 Alaraajojen toimintoja tukeva terapia 17 Alaraajojen toimintoja tukevalla terapialla pyritään säilyttämään niveltenliikkuvuus ja stabiliteetti sekä ylläpitämään ja parantamaan lihastasapainoa. Jalkaterapeuttisessa toiminnallisessa harjoittelussa kehitetään lihaksien, nivelten ja nivelsiteiden voimaa, proprioseptiikkaa, stabiliteettia, liikkuvuutta ja aineenvaihduntaa jumpalla, venyttelyllä ja tekemällä koordinaatioharjoitteita. Lihasvoiman palauttaminen ja lisääminen voi vähentää nivelen kulumasta tai asentovirheestä johtuvaa haittaa ja kipua. (Oja & Tuulaniemi 2002, 25; Suomen Reumaliitto ry 2005). Jalkaterän alueen passiivisella mobilisoinnilla tarkoitetaan terapeutin suorittamaa rauhallista vedoin (traktoiden) ja liu utusten avulla tapahtuvaa liikettä nivelissä ja niitä ympäröivissä pehmytkudoksissa. Liikkeillä pyritään ylläpitämään ja lisäämään nivelten liikkuvuutta, ehkäisemään kehittyviä jäykistymiä, parantamaan lihaksen aineenvaihduntaa sekä lievittämään ja poistamaan kipua. Mobilisoinnin vasta-aiheita ovat valtimoverenkierron häiriöt, pitkälle edennyt osteoporoosi ja nivelkuluma, voimakkaat kivut sekä jäykistynyt nivel, jossa ei tapahdu enää normaalia liukumista. Nivelten passiivinen mobilisointi vaatii terapeutilta hyvää biomekaniikan sekä anatomian tietämystä. (Kaltenborn 1992, 10-11; Talvitie ym. 1999, 136,138.) 5.4 Fysikaaliset hoidot Fysikaaliset hoidot ovat kaikkein vanhimpia lääketieteen tuntemia hoitomuotoja. Fysikaalisia hoitoja käytetään erilaisten vaivojen helpottamiseen ja parantamiseen, kuten kivun hoitoon. Fysikaalisilla hoidoilla pyritään samaan kudoksessa jokin reaktio, minkä vaikutus voi olla rentouttava, verenkiertoa lisäävä, pehmeitä kudoksia muokkaava, liikkuvuutta edistävä tai kipua lievittävä. Monia fysikaalisia hoitoja käytetään esimerkiksi liikehoitojen esihoitoina. (Arponen & Sandström 1996, 72; Kekki & Heino 1988, 2.) Kylmähoitoa käytetään yleisesti kivun lievittämiseen. Se vähentää myös turvotusta, verenpurkaumien syntymistä ja tulehduksen seurauksena syntyneiden kudoksia vahingoittavien entsyymien toimintaa. Kylmähoito perustuu paikallisiin verenkiertoon ja hermostoon kohdistuviin vaikutuksiin. Niveltulehduksen yhteydessä kudosta tuhoavien entsyymien aktiviteetti vähenee kylmän vaikutuksesta. Kylmä tuottaa kipuärsyk-

23 keiden kanssa kilpailevia ärsykkeitä ja estää näin kivun pääsyn ihmisen tietoisuuteen. (Saarikoski 2004, ; Vainio 2002, 204.) 18 Kylmähoitoa voidaan toteuttaa usealla tavalla, jotka useimmat sopivat myös omahoitoon kotona. Yleisimmin kylmähoitoon käytetään geelitäytteisiä kylmäpakkauksia ja kylmäpusseja. Kylmähoidon vasta-aiheita ovat perifeeriset hermovammat ja tuntopuutokset, perifeeriset verenkiertosairaudet, sydänvaivat ja -sairaudet sekä huono kylmänsietokyky. (Saarikoski 2004, 453.) Ultraäänihoito kuuluu syvälämpö- eli diatermisiin hoitoihin. Ultraääni on kudokseen väliaineen avulla johdettavaa mekaanista värähtelyä. Ultraääni etenee vain väliaineessa, esimerkiksi vedessä, jonka avulla värähtely johdetaan kudoksiin. Ultraäänen vaikutuksista kipuun ja turvotukseen on tieteellistä näyttöä. Sen on todettu vaikuttavan kipureseptoreiden toimintaa vaimentavasti, jolloin kipu lievittyy. Turvotuksen hoidossa ultraääntä apuna käyttäen on saatu myös hyviä tuloksia. (Saarikoski 2004, 454; Hoogland ym. 1996, 81.) Ultraääntä voidaan antaa joko jatkuvana tai sykkivänä. Nivelreuman hoidossa tulisi käyttää sykkivää ultraääntä, sillä se ei nosta nivelen sisäisten rakenteiden lämpötilaa, mikä on vahingollista etenkin nivelrustolle. Nivelreuman tulehdusvaiheessa ultraäänihoitoa ei suositella lainkaan. Muita ultraäänihoidon vasta-aiheita ovat syöpä, sädehoito, ihon tulehdukset, syvä akuutti laskimotukos, verenhyytymishäiriö, valtimosairaudet ja muovimateriaalista valmistetut proteesit. (Hoogland ym. 1996, 107, ) TENS eli transkutaaninen hermostimulaatio kuuluu sähköisiin kivunhoitomenetelmiin. TENS on paljon käytetty ja tutkittu kivunhoitomenetelmä, joka perustuu porttikontrolliteoriaan. Hoidon aikana annetaan ihon läpi sähköisiä ärsykkeitä, jotka estävät tai vähentävät kipuärsykkeiden kulkua aivoihin. Toinen mahdollinen kipua poistava vaikutus saadaan endorfiinien kautta. Sähköiset ärsykkeet vapauttavat endorfiineja, joiden vaikutus on morfiinin tavoin kipua poistava. TENS:n tutkitut hoitotulokset vaihtelevat %:n välillä. TENS-hoito laajentaa perifeerisiä verisuonia ja siten parantaa huomattavasti ääreisverenkiertoa. TENS-hoidon vasta-aiheita ovat sydämentahdistin, sydänlihassairaus, aivoverenkiertohäiriö, aivoverenvuoto, ihovauriot, puudutetut lihakset ja raskaus. (Metsola & Sandström 1996, , 236; Saarikoski 2004, )

24 19 Otsoniporeilukylvyssä puristetaan otsonoitu ilma ammeenpohjasta pieninä kuplina kylpyveteen. Vaikutukset perustuvat syntyneeseen poreiluun, otsonin sekoittumiseen kylpyveteen ja veden yläpuolelle syntyvän otsonipitoisen ilmakerroksen muodostumiseen. Poreilun aikaansaama mikrohieronta vilkastuttaa verenkiertoa sekä tuntohermoja aktivoidessaan poistaa jännitystä ja rauhoittaa. Näin sillä pystytään vaikuttamaan myös kipuihin. (Saarikoski 2004, ) Otsonin hajoamisen seurauksena muodostuu happea. Tämän vuoksi otsonista tulee hyvä hapetus- ja desinfiointiaine; se hävittää bakteereja ja toksiineja ihokudosta vahingoittamatta. Desinfioivan vaikutuksen vuoksi otsonista voi olla apua kynsi- ja jalkasienen sekä hikoilun ja ihottumien hoidossa. Desinfioiva vaikutus kivun lievityksen lisäksi on erittäin hyödyllinen nivelreumaatikkoja hoidettaessa. Otsoniporeiluhoito on vielä melko tuntematon hoitomuoto. Hoidon vasta-aiheita ovat alaraajan laskimotukos, verenvuototauti, tuore sydäninfarkti, kilpirauhasen liikatoiminta, päihtymystila, raskaus ja otsoniallergia. (Saarikoski 2004, ) Laskimopumppuhoito on keinotekoinen jalkapohja- ja kämmenlaskimohermopunoksen tyhjennyspumppu. Hoitoa käytetään lähinnä laskimotukosten ennaltaehkäisyyn potilailla, jotka ovat osittain tai kokonaan liikuntakyvyttömiä, mutta hyviä tuloksia on saatu myös raajaturvotusten ja raajakipujen vähenemisessä sekä liikelaajuuksien lisääntymisessä. Hoidon vasta-aiheita ovat laskimotukos, keuhkoembolia, akuutti tromboflebiitti sekä sydänperäiset ongelmat. Varovaisuutta on noudatettava, mikäli potilaalla on tuntopuutoksia tai ihon infektioita. (Saarikoski 2004, 461.) 5.5 Terveyttä edistävä jalkaterapia Terveyttä edistävään jalkaterapiaan kuuluu vahvana osana potilaan ohjaus ja opastus. Potilaan ohjaus ja opastus voivat tapahtua yksilöllisesti tai ryhmässä. Opetus olisi hyvä yhdistää jalkaongelmien ja sairauden hoitoon, jotta potilas on tietoinen, miten hän voi itse ennaltaehkäistä alaraajaongelmia sekä helpottaa kipua. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 277; Saarikoski 2004, 284.) Jalkaterapian keskeiset aiheet nivelreumaatikon ohjaamisessa ja opastuksessa ovat jalkojen omahoito, sukat ja kengät sekä apuvälineet. Jalkojen omahoito sisältää jalkahygienian, varpaankynsien leikkaamisen, ihon tarkistamisen ja rasvauksen sekä ihon

25 20 ja nivelten suojaamisen omahoitotuottein. Sukkien valinnassa tulisi kiinnittää huomiota materiaaliin ja oikeaan kokoon. Sukkien tehtävänä on suojata jalkaterien herkkää ihoa ja niveliä, kerätä ja kuljettaa hikoilun synnyttämä kosteus pois jalkateristä, pitää jalat lämpiminä sekä toimia kitkanpoistajana sekä iskunvaimentajina. (Saarikoski 2004, 616, 621; Suomen Reumaliitto ry 2002; Tynnilä 2005, 3-12.) Hyvät kengät ovat erittäin tärkeät nivelreumaatikolla. Kenkien on mukauduttava jatkuviin jalkaterissä tapahtuviin muutoksiin. Hyvät ja tukevat kengät suojaavat jalkaterien niveliä ja pehmytkudoksia. Kenkien toimiessa iskunvaimentajina nivelten kuormitus vähenee ja liikkuminen helpottuu. Lisäksi hyvät kengät vähentävät ja tasaavat jalkapohjiin kohdistuvaa kuormitusta ja painetta sekä vähentävät kipua. (Saarikoski 2004, 623; Tynnilä 2005, 7-9.) Jalkaterapian tehtäviin kuuluu myös ohjata ja opastaa potilaita apuvälineiden hankinnassa. Kenkien pukemista ja riisumista helpottavat kenkälusikka ja saapasrenki, hyviä apuvälineitä on kehitetty myös sukkien pukemiseen. Liikkumisen apuvälineistä tunnetuimpia ovat keppi, kyynär- ja kainalosauvat sekä pyörätuoli. (Saarikoski 2004, 616, 618.) 6. TUTKIMUKSEN TARKOITUS Opinnäytetyömme tarkoituksena on selvittää, minkälaisia alaraajamuutoksia ja - ongelmia aikuisilla nivelreumaatikoilla esiintyy, sekä jalkaterapian keinoja aikuisen nivelreumaatikon alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. 6.1 Tutkimustehtävät 1. Minkälaisia alaraajaongelmia Heinolan Reumasäätiön sairaalan aikuisilla nivelreumaatikoilla ilmenee? 2. Mitä konservatiivisia hoitokeinoja Heinolan Reumasäätiön sairaala käyttää aikuisten nivelreumaatikkojen alaraajakipujen ennaltaehkäisyssä ja hoidossa?

26 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusmenetelmä Tutkimuksemme on kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus. Laadullisessa tutkimuksessa lähtökohtana on todellisen elämän kuvaaminen. Laadullisessa tutkimuksessa tarkoituksena on ymmärtää tutkimuskohdetta mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Laadullisen tutkimuksen yleisimmät menetelmät kerätä tietoa ovat haastattelu, kysely, havainnointi ja erilaisiin dokumentteihin perustuva tieto. Kerätty tieto analysoidaan sellaisella analyysimenetelmällä, joka tuo parhaiten vastauksen tutkimustehtävään. (Hirsjärvi ym. 2004, 152, 212; Tuomi & Sarajärvi 2002, 73.) Sisällön analyysi on paljon käytetty analyysimenetelmä hoitotieteellisissä tutkimuksissa. Tällä menetelmällä voidaan analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti. Analyysin tehtävä on tiivistää, järjestää ja jäsentää aineisto sellaisella tavalla, että mitään oleellista ei jää pois, vaan sen informaatioarvo kasvaa. Analyysin lopputuotoksena tuotetaan tutkittavaa ilmiötä kuvaavia kategorioita, joissa esitetään käsitteet, niiden hierarkia ja mahdolliset suhteet toisiinsa. Analyysi voidaan tehdä joko lähtien aineistosta induktiivisesti tai deduktiivisesti, jolloin analyysiä ohjaa aikaisempi tieto. (Eskola 2001, 146; Kyngäs & Vanhanen 1999, 3-5.) Deduktiivista sisällön analyysiä käytetään tutkimuksissa usein silloin, kun halutaan testata jo olemassa olevaa tietoa uudessa kontekstissa. Deduktiivista sisällön analyysiä voi ohjata teema, käsitekartta tai malli, joka perustuu aikaisempaan tietoon. Tämän perusteella tehdään analyysirunko, johon sisällöllisesti sopivia asioita etsitään tutkimusaineistosta. Tutkimusaineistosta voidaan poimia myös käsitteet, jotka kuvaavat tutkittavaa ilmiötä mutta eivät kuulu luokitusrunkoon. Luokitusrungon ulkopuolelle jäävistä käsitteistä voidaan muodostaa uusia kategorioita. Teorialähtöistä analyysiä voidaan jatkaa kategorioiden muodostamisen jälkeen kvantifioimalla aineisto. Tällöin lasketaan, kuinka monta kertaa tutkittava asia tai ilmiö esiintyy tutkittavien kuvaukissa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 7-11.) Sisällön analyysi on aikaa vievä prosessi. Tutkija voi laatia itselleen sopivia apuvälineitä, esimerkiksi listoja, analyysin helpottamiseksi. Tutkimuksen tuloksena raportoidaan analyysissä tuotettu malli, käsitejärjestelmä, käsitekartta tai kategoriat. Tuloksis-

27 22 sa kuvataan myös kategorioiden sisällöt. Sisältö kuvataan alakategorioiden ja pelkistettyjen ilmausten avulla. Haasteellisena tässä menetelmässä pidetään analyysin luotettavuuden kannalta sitä, että tutkimuksen tulokset perustuvat tutkijoiden subjektiiviseen näkemykseen asiasta. Tuloksen luotettavuuden kannalta on tärkeää, että tutkijat pystyvät osoittamaan yhteyden tuloksen ja aineiston välillä. Tutkijat ovat myös eettisesti vastuussa, että tutkimustulos vastaa aineistoa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, ) 7.2 Kohdejoukko Tutkimuksen kohdejoukko (N=7) koostui Heinolan Reumasäätiön sairaalan henkilökunnasta. Kohdejoukko valittiin yhteistyössä Kuntoutusosaston jalkaterapeutin ja ylilääkärin kanssa. Valintakriteereinä olivat työskentely aikuisten nivelreumaatikkojen kanssa ja mahdollisimman pitkä työkokemus. Moniammatillinen kohdejoukko koostui kolmesta sairaanhoitajasta, kahdesta fysioterapeutista sekä lääkäristä ja jalkaterapeutista. Kyselylomakkeita lähetettiin kymmenen, joista takaisin saimme seitsemän. 7.3 Aineiston kerääminen Aineiston keräämiseen käytettiin itse laadittua kyselylomaketta, joka sisälsi yhden strukturoidun ja kuusi avointa kysymystä (liite 2). Kyselylomakkeen neljä ensimmäistä kysymystä koski taustatietoja, viides kysymys selvitti aikuisten nivelreumaatikkojen alaraajaongelmia, kuudes alaraajakipujen esiintyvyyttä ja seitsemäs alaraajakipujen konservatiivisia hoitokeinoja. Vaikka teoriaosassa käytämme sanaa alaraajamuutos, niin viidennessä kysymyksessä olemme käyttäneet sanan alaraajamuutos sijaan alaraajaongelma. Näin saimme selville kivun ilmenemisen. Kyselylomake esitestattiin koulumme kuudella sairaanhoitaja-, fysioterapeutti- ja jalkaterapeuttiopiskelijalla. Alkuperäinen kyselylomake sisälsi ainoastaan strukturoituja kysymyksiä. Paransimme kyselylomaketta esitestauksen ja ohjaajalta saadun palautteen perusteella. Strukturoidut kysymykset ohjasivat vastaajaa liikaa, joten vaihdoimme kysymykset mahdollisuuksien mukaan avoimiin kysymyksiin.