Uutiset. SenioriKaste. SenioriKaste. Tässä kirjeessä. SenioriKasteen posterit. Tulosuutiskirje - Kootut

Transkriptio

1 Uutiset Uutiset 2/2016 Tässä kirjeessä Tulosuutiskirje - Kootut en posterit Kainuu Oulunkaari Toimintalinjat ovat: - Kotona asumisen tukeminen - Arjen sisältöjen monipuolistaminen - Kuntouttavan toiminnan ja osaamisen kehittäminen

2 Lauteilla kuultua... Istutaan saunan lauteilla yli 55-vuotiaiden jumpan jälkeen. Juttu lentää. Keskustelun aiheina ovat perhe, työ, kotityöt, eläkkeelle jääminen, lomareissut sekä aika kun ikää karttuu ja askel hidastuu. Pidetään kunnosta huolta ja mieli keveänä, niin terveyttäkin riittää. No suurin osa meistä tarvitsee varmasti jossain vaiheessa apua ja tukea. Löylyn seasta kuluu hönkäisy: Eiköhän joku paikka löydy, kun en enää itse selviä kotosalla. Turha sitä on etukäteen murehtia. Tämä näkemys kirvoitti erittäin vilkkaan keskustelun tulevaisuudesta. Ei ajauduta uhrin asemaan, vaan otetaan tilanne haltuun. Viidessä minuutissa oli selvillä, mitä vaatimuksia asumiselta ja palveluilta vaaditaan. Jokainen oli sitä mieltä, että ottaa vastaan kaiken mahdollisen kuntoutuksen, jos on vähänkin toiveita kuntoutua ja selviytyä itsenäisesti tai pienillä tukitoimilla. Niin ja jo hyvissä ajoin on syytä tehdä ratkaisut asumisen suhteen. Asunto pitää olla esteetön, kylpyhuone ja WC pitää olla riittävän iso, että tarvittavat apuvälineet mahtuvat. Kynnykset pois, ettei töppönen tartu vauhdissa listaan. Asunto pitää sijaita sellaisella paikalla, että pääsee ulos, puistoon, kauppaan, konserttiin, kirjastoon ja teatteriin. Ja sitten jos joskus tulee laitospaikan tarve, on toive tulla kohdelluksi tuntevana ihmisenä. Ikäihmisten kanssa keskustellessa tulee esiin huoli palvelujen saatavuudesta ja laadusta. Jos tarvitaan runsaasti kotihoitoa, niin riittääkö rahat? Ovatko vanhukset huutolaisia, kun kaikki palvelut kilpailutetaan ja halvin voittaa? Miten vanhuksia kohdellaan? Pääseekö saunaan? Onko työntekijöillä osaamista? Mitä tapahtuu, jos ei osaa kertoa itsestään ja toiveistaan? Ehtiikö joku kuuntelemaan, kun nykyisin kaikilla on niin kova kiire? Vaihdetaanko hoitajat koneisiin? Jokainen haluaa itse päättää asioistaan. Kotona asuminen itsenäisesti on ihmisten toive. Miten ikäihmisten palveluilla voidaan tähän vastata? Ennakointityö, yhteistyö julkisen sektorin toimijoiden, yhdistysten, yritysten ja vapaaehtoisten kanssa, riittävät tukipalvelut, kotihoito, senioriasuminen, ympärivuorokautinen asumispalvelu, lääkäripalvelut, sairaanhoito ja kuntoutus. Näitä kaikkia palveluja on jo olemassa, mutta siitä huolimatta vanhuksen hoito- ja palvelupolku ei ole saumaton. Tukevatko hoito- ja palvelupolut enemmän ammattilaisia kuin asiakkaita? Onko vanhus keskiössä palveluja suunniteltaessa? Palvelujärjestelmä tarvitsee ravistelua, joka on mahdollista sosiaali- ja terveydenhuollon integraation myötä. Sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillinen yhteistyö saa uusia onnistumisen edellytyksiä, kun raja-aidat erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä poistuvat. Asiakastietojärjestelmien yhdistäminen luo puitteet asiakaslähtöiselle moniammatilliselle työskentelylle, joka on erityisesti ikääntyneiden etu. Kaikkien ammattihenkilöiden käytössä on yhdessä asiakkaan kanssa laadittu hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma, jolloin tietokatkosten vuoksi ei pääse syntymään väärinkäsityksiä. Erityisesti asiakkaan oma näkemys ja voimavarat tulee olla kirjattuna suunnitelmassa. -hankkeen aikana paneuduttiin turvallisen ja sisältörikkaan kotona asumisen mahdollistamiseen ja verkostoiduttiin laajasti palvelujen kehittämistyössä. Kiitos -hankkeen toimijoille, mukana olleiden työyhteisöjen työntekijöille ja esimiehille, vapaaehtoistoimijoille, Sosiaali- ja terveysministeriölle sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle! Teidän kaikkien yhteisen työn tuloksena on kehitetty Pohjois-Suomen alueen ikäihmisten kotona asumista tukevia palveluja ja toimintatapoja, jotka mahdollistavat ikääntyneiden kotona asumisen toimintakyvyn rajoitteista huolimatta. Ja mikä parasta: Vanhus on keskiössä palveluja räätälöitäessä! Hankkeen ohjausryhmän puheenjohtaja Maija Juola Mitä jäi käteen? Reilut kaksi vuotta en työntekijät ovat yhdessä kuntien ammattilaisten ja toimijoiden kanssa tehneet kehittämistyötä ikäihmisten arjen ja Pohjois-Suomessa. Ja sitä työtä on tehty paljon! Hanke on tarjonnut ylimääräisen resurssin kuntien ja kuntayhtymien vanhustenhuollon kehittämiseen. Tämä on tarjonnut lukuisien uusien toimintamallien luomisen, kokeilun ja käyttöönoton. Tässä tulosuutiskirjeessä on esitelty niistä muutamia. Hankkeen onnistumista voi mitata sillä, miten uudet toimintatavat ovat siirtyneet osaksi ikäihmisten arkea. Onko asiakkaan arki sujuvampaa? Onko työntekijällä uusia välineitä? Onko asiakkaan arki kotona turvallisempaa? Henkilöstön kokoama loppuarviointi vahvistaa näitä olettamuksia. Asiakkaan voimavarojen määrä on yllättänyt työntekijät, mikä ilmeni kuntoutumissuunnitelmia laadittaessa. Näkökulma on vaihtunut siitä, mitä ei voi tehdä siihen, mitä voi tehdä! Pieniltäkin tuntuvat asiat ovat tuoneet asiakkaan arkeen lisää mielekkyyttä, joka näkyy mielialankin kohentumisena. Suunnitelmallinen työtapa on lisännyt välitöntä asiakastyöaikaa. Tässä vain muutama esimerkki myönteisistä muutoksista. Toinen myönteinen yllätys on ollut yhteistyön ja yhdessä tekemisen lisääntyminen niin koko hankealueella kuin osakokonaisuuksien alueilla. Osakokonaisuudet ovat voineet hyödyntää toistensa kehittämistyön tuloksia ja muokata mallia omalle alueelle sopivaksi. Iso pohjatyö on tarvinnut tehdä vain kerran. Myös alueiden sisällä on löydetty monialaisen yhteistyön voima, voitu sopia työnjaosta ja yhdessä tekemisen tavoista. Hanke jää historiaan. Monet toimintamallit ovat jo juurtuneet osaksi kuntien perustyötä, osa vielä etsii muotoaan. Sote-uudistus tuo työhön lähivuosina uudet haasteet ja maakuntien muutosagentit jatkavat henkilöstön kanssa kehittämistyötä. Työ ikäihmisten parhaaksi jatkuu. Hankejohtaja Liisa Ahonen

3 Uutiset Sisältö Lauteilla kuultua... / Maija Juola Mitä jäi käteen? / Liisa Ahonen Kotona asumisen tukeminen Ikäihmisen hyvinvoinnin malli Elämäntavoilla aivoterveyttä Aivoterveyden edistäminen Osaamisen vahvistaminen ja tiedottaminen aivoterveydestä ja muistisairauksista Hyvinvointia omaishoitajille Ikäihmisten perhehoito Hyvää hoitoa, johon on helppo tulla Ikääntyneiden perhehoito Onko kotisi turvallinen Muistipolku lapin maakunnassa 10 askelta ja Käsikirja Muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun kehittäminen Muistiasiakkaan palvelupolu Muistiasiakkaat hoidetaan yhteistyössä Saamelaiserityisyys muistisairaan hoidossa Muistiasiakkaan ensitietopäivät Muistihoitajan ja koordinaattorin kompetenssit sekä koulutuspolku Kotiutushoitaja/muistihoitaja/muistikoordinaattori/Kittilän pilotti Muistihoitajien työkalupakki Työikäisen muistiasiakkaan palveluketjun kehittäminen Terveyskeskuksen muistipoliklinikan ja työterveyshuollon yhteistyön kehittäminen Tervolassa Sähköinen lähete asiakastiedon siirroissa Kainuun muistiohjelma Gerontologisen sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen tehtävänjako Kokemusasiantuntijat ja kehittäjäasiakkaat palveluiden kehittäjinä Vanhusneuvostojen alueellinen yhteistyö Ikäosaamiskeskus ja alueellinen yhteistyö Alueellinen vanhuspalvelusuunnitelma Arjen sisältöjen monipuolistaminen Lestin Wirkeät- malli Kirje Sinulle ilahduta ikäihmistä kirjeellä Turvallinen tulevaisuus vallaton vanheneminen Kulttuuritoimijat ikäihmisten palveluketjussa Muutosmuotoilu tuo iloa ja elämyksiä arkeen Huoneentaulut Kuntouttavan toiminnan ja osaamisen kehittäminen Kuntoutumisen kiekko Kotikuntoutuksen malli Kuntoutuminen kotihoidossa Ikäihmisten kuntouttavan asiakastyön kehittäminen Kotikuntoutus Jyta-alueella Kotona asumista tuetaan teknologiaa hyödyntäen Kuntouttava tilapäishoito Osallisuutta, vertaistoimintaa ja osaamista

4 Ikäihmisen hyvinvoinnin malli Tavoite: Tavoitteena on luoda ikäihmisten hyvinvoinnin tukemisen toiminta -malli työvälineeksi työntekijöiden perehdytykseen ja saatavilla olevan tuen hahmottamiseen ikääntyneille ja heidän läheisilleen. Toteutus: Mallin laadintaan ovat osallistuneet kunnan vanhustyön, terveydenhuollon ja vapaa-aikatoimen edustajat. Myös Sodankylässä toimivien hankkeiden, 3. sektorin ja ikäihmisten edustajat ovat osallistuneet mallin työstämiseen. Mukana on ollut myös kokemusasiantuntijoita. Hyvinvoinnin malli työstettiin QPR Process Designer -ohjelmalla ja se on pilotoitu Sodankylässä. Tulokset: Toimintamallin avulla ikäihmiset sekä heidän läheisensä löytävät itse tarvitsemansa avun piiriin ja työntekijät perehtyvät ikäihmisten palveluiden kokonaisuuteen ja näin vältetään eri toimijoiden päällekkäistä toimintaa. Ikäihmisten hyvinvoinnin mallista on laadittu versio, johon muut kunnat voivat työstää omaan kuntaan soveltuvan mallin. Lapin sairaanhoitopiirin ikäihmisten asiantuntijatyöryhmä on arvioinut toimintamallin soveltuvan hyvin kuntien omahoitopalveluiden kehittämisessä. Kuva: Jouni Porsanger 4 Leila Mukkala leila.mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste

5 Elämäntavoilla aivoterveyttä Tavoite: Aivoterveyden edistäminen Tavoitteena on asenteisiin vaikuttaminen ja tiedon välittäminen väestölle. Tarkoituksena on ennaltaehkäistä muistisairauksia ja myöhentää sairauden aiheuttamia rajoitteita. Toteutus: Oppaiden laatiminen yhteistyössä Aivoterveellinen ravitsemusopas koottiin hankejohtajan ja ravitsemuksen asiantuntijoiden yhteistyönä. Aivoterveellinen liikuntaopas koottiin yhteistyössä projektityöntekijän, Centrian sairaanhoitajaopiskelijan sekä kaupungin liikuntatoimen edustajan kanssa. Suunhoito-opas koottiin yhteistyönä projektipäällikön ja alueen hammashoidon asiantuntijoiden kanssa. Tulokset: Tietoa oppaista, asenne ratkaisee Oppaat saavuttivat suuren suosion ja niitä on painettu useita tuhansia. Oppaita on jaettu erilaisissa hankkeen tilaisuuksissa sekä alueen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä mm. ikäneuvoloissa, kotihoidossa ja hammashuollossa. Oppaat on käännetty ruotsinkielelle. Aivoterveellisestä ravinnosta on pidetty kuntalais- ja järjestöinfoja yhteistyössä Keski- ja Etelä-Pohjanmaan Marttojen kanssa. Aivoterveellisestä liikunnasta on pidetty luentoja koulutusten yhteydessä sekä ikäihmisten toimintatoritapahtumassa. Margit Yli-Kotila

6 Aivoterveyden edistäminen Kainuu Tavoite: Aivoterveyden edistäminen eri-ikäisillä Tavoitteena oli kehittää toimintatapoja, joilla eri-ikäisten aivoterveyttä voidaan edistää. Tarkoituksena oli nostaa esille aivoterveyden ylläpitämisen ja edistämisen tärkeyttä vauvasta vaariin sekä vinkkejä mahdollisuuksiin vaikuttaa omaan aivoterveyteensä. Toteutus: Nimenä ei ollut tuttu käsite aivoterveys Aivoterveyttä edistettiin järjestämällä infopäiviä kaikissa Kainuun sote:n kunnissa. Asiasta tehtiin myös mediatiedote, jonka pohjalta tehtiin useita lehtijuttuja paikallislehdissä. Lisäksi julkaistiin aivoterveyttä käsitteleviä blogikirjoituksia ja pikagalluppeja Kainuun sote:n henkilöstön Intrassa. Olimme myös mukana kirjoittamassa aivoterveellisen ravitsemuksen opasta +60-vuotiaille. Yhdelle Kainuun sote:n työyhteisölle toteutettiin aivoterveyden edistämisen pilotti, joka koostui aivoterveellisestä ravitsemuksesta, aivoja aktivoivasta liikunnasta ja kognitiivisesta ergonomiasta sekä stressin hallinnasta. Tulokset: Hyödyllisiä vinkkejä omaan hyvinvointiin Aivoterveyden edistäminen on kiinnostanut suurta määrää osallistujia. Kainuun sote:n muistihoitajat ottavat muistiasiakkaiden ensitietopäiviin aivoterveysasiaa jatkossakin käsiteltäväksi. Työikäisten aivoterveyden edistämisen valmennusta voi halutessaan lajentaa uusiin Kainuun sote:n työyksiköihin. Työntekijöiden kautta myös asiakkaat saavat tietoa aivoterveydestä. 6 Kainuu Merja Leskinen merja.leskinen@kainuu.fi Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen marita.pikkarainen@kainuu.fi

7 Osaamisen vahvistaminen ja tiedottaminen aivoterveydestä ja muistisairauksista Tavoite: - asiakkaiden, omaisten ja työntekijöiden osaamisen lisääminen muistisairauden havaitsemisesta ja kotona asumisen tuen mahdollisuuksista - asenteisiin vaikuttaminen muistisairaudesta, hoidosta ja kuntoutuksesta - hyvän elämänlaadun varmistaminen muistisairaille ja heidän läheisilleen Toteutus: - Gerontologisen sosiaalityön työkokouksia pidettiin kuntien sosiaalityöntekijöille, sosionomeille ja geronomeille, yhteistyössä Lapin yliopiston ja Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. - Lääkäreiden meetingit toteutettiin etäyhteydellä kuntiin, alustajina mm. lääkintöneuvos, geriatri Pirkko Jäntti, geriatri Jouko Laurila, Ikäosaamiskeskuksesta erikoistuva lääkäri Lauri Jokipalo ja geriatrian ylilääkäri Kimmo Määttä. - Muistihoitajien preppaus toteutettiin pääasiassa etäyhteydellä kuntiin, muutamia yhteisiä työkokouksia järjestettiin paikan päällä toteutettuna, alustajina eri alojen asiantuntijoita mm. Lapin Muistiyhdistys ry. - Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle ja kolmannen sektorin toimijoille järjestettiin valmennuksia muistisairauden eri vaiheista. Valmennuksia järjestettiin neljä eri kokonaisuutta, jossa jokaiselle eri kohderyhmälle oli oma luentokertansa. Valmennukset toteutettiin etäyhteydellä. Valmennuksissa pääluennoitsijana toimi geriatri, lääkintöneuvos Pirkko Jäntti, muina asiantuntijoina kuntien ammattilaisia. - Tiedotustilaisuuksia yleisölle järjestettiin yli 40 eri toimijoiden/ yhdistysten/järjestöjen tiloissa, osallistujien määrä tilaisuuksissa vaihteli henkilöön. Tilaisuuksissa jaettiin -hankkeessa tuotettuja oppaita runsaasti. - Ensitietopäivät järjestettiin samaan aikaan kunnissa ja Ikäosaamiskeskuksessa. Asiantuntijaluennot toteutettiin Rovaniemeltä. Tulokset: Kuntien vanhustyössä toimivien ja erityisesti muistisairaiden yksiköissä työskentelevien osaamisen vahvistaminen. Yhteisille kokoontumisille ja verkostoyhteistyölle on selvästi tarvetta. Valmennuksia ja koulutuksia toivottiin jatkettavan esim. Ikäosaamiskeskuksen toimesta etäyhteydellä. Tiedotustilaisuuksia yleisölle toivotaan järjestettävän esim. paikallisen Muistiyhdistyksen tai paikallisten muistihoitajen/ muistikoordinaattoreiden toimesta. Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste 7

8 Hyvinvointia omaishoitajille Oulunkaari Tavoite: Hyvinvoiva omaishoitaja Omaishoitajat voivat hyvin ja jaksavat pitää hyvää huolta läheisistään. Omaishoitajat saavat tarvitsemansa vertaistuen sekä avun kotiin. Annetaan kaikille omaishoitajille mahdollisuus vapaapäivän pitämiseen ja tarjotaan erilaisia hoitovaihtoehtoja hoidettavalle myös kotiin. Toteutus: Yksiölliset tukimuodot Omaishoitajille tehdään vuosittaiset hyvinvointikäynnit palveluohjaajien toimesta. Käynnillä keskitytään omaishoitajan jaksamiseen, toimintakykyyn ja terveydentilaan. Perhehoidon käynnistyttyä omaishoitajien vapaiden pitämiseen on saatu lisää vaihtoehtoja. Vertaistukitoimintaa ja omaishoitajien yhteisöllisyyttä on vahvistettu mm. ommaiskahvilatoiminnan käynnistymisen myötä. Tulokset: Omaishoitajaa tuetaan Omaishoitajat ovat hyvin tyytyväisiä hyvinvointikäynteihin ja kokevat omaishoitotyön merkitykselliseksi. Omaishoitajan kohtaaminen ja hänen voimavaroista huolehtiminen auttaa jaksamaan. Perhehoito on mahdollistanut asiakkaille valinnanmahdollisuuksia vapaiden pitämiseen, kuten perhehoitajan hoito omaishoidettavan kotona.vertaistukiryhmien käynnistyminen ja ommaiskahvilatoiminnan jalkautuminen antaa voimavaroja ja yhteisöllisyyttä omaishoitotyöhön. 8 Oulunkaari Hanna Siltakoski hanna.siltakoski@oulunkaari.com

9 Ikäihmisten perhehoito Hyvää hoitoa, johon on helppo tulla Oulunkaari Tavoite: Hyvä vanhuus eri elämänvaiheissa Tarvitaan kotihoitoa turvallisempi ja hoivahoitoa pehmeämpi vaihtoehto esimerkiksi muistisairaalle, yksin asuvalle vanhukselle. Tuetaan omaishoitajien jaksamista ja madalletaan sairaalasta kotiutumisen kynnystä. Ikäihmisen on tärkeää saada asua kotoisassa ympäristössä mahdollisimman pitkään. Huolenpidon tulee olla yksilöllistä ja osallistavaa. Toteutus: Yhteisöllisesti ja rohkeasti Perhehoitajat on valmennettu kohtaamaan ikäihminen ja pohtimaan omaa sitoutumista ikääntyneiden hoitamiseen. Asiakkaat, perhehoitajat ja palveluohjaajat tekevät tiivistä yhteistyötä asiakkaiden ja hoitajien parhaaksi. Perhehoitovuorokausia kertyi vuonna 2015 yhteensä noin Hyvät toimintaohjeet ja lainsäädäntö antavat toiminnalle raamit. Tulokset: Hyvä olla Perhehoito on parhaimmillaan lämpöä, kodikasta tunnelmaa, välittämistä ja yksilöllistä huolenpitoa. Kokemukset perhehoidosta ovat olleet myönteisiä perhehoitajien, -hoidettavien, omaisten ja Oulunkaaren näkökulmasta. Perhehoidossa voi asua pysyvästi tai kuntoutua lyhytaikaisesti joko omassa tai perhehoitajan kotona. Perhehoitajat voivat työskennellä oman elämäntilanteensa mukaisesti. Oulunkaari Hanna Siltakoski

10 Ikääntyneiden perhehoito Tavoite: Ikääntyneiden perhehoidon käynnistäminen - ikääntyneiden perhehoidon toimintaohjeen laatiminen Kokkolan ja Jytan peruspalveluihin - perhehoitajien kouluttaminen alueelle - perhehoidon käynnistäminen Toteutus: Toimivalla yhteistyöllä onnistuen Perhehoidon työryhmään osallistui asiantuntijoita Kokkolan ja Jytan vanhuspalveluista sekä alueen omaishoitojärjestöistä. Perhehoitoinfoja järjestettiin kuntalaisille ja henkilöstölle. Perhehoito oli esillä alueen lehdistössä. Järjestettiin ikäihmisten perhehoidon ennakkovalmennus ja alueellinen perhehoitoseminaari. Perhehoidon hakulomake yhdistettiin muun hoidon ja hoivan hakulomakkeeseen. Nimettiin ikääntyneiden perhehoidosta vastaavat henkilöt. Tulokset: Valinnanvapauden lisääntyminen vanhuspalveluissa lla Koko maakunnan alueelle laadittu ikääntyneiden perhehoidon toimintaohje hyväksyttiin lautakunnissa. Ennakkovalmennuskurssilta valmistui 16 perhehoitajaa. Ensimmäinen ikääntyneiden perhehoidon toimeksiantosopimus solmittiin kesäkuussa Omaishoitajien valinnanvapaus vapaiden järjestämiseen on lisääntynyt. Ikääntyneiden perhehoidosta tehtiin esite. 10 Margit Yli-Kotila margit.yli-kotila@kokkola.fi

11 Onko kotisi turvallinen? Tavoite: Asumisturvallisuuden parantaminen ja kaatumistapaturmien ehkäisy Parhaimmillaan ikääntyneiden asumisturvallisuuden parantaminen ja kaatumisten ehkäisy on ennakointia, jossa poistetaan tai vähennetään turvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Tavoitteena oli luoda ja ottaa käyttöön tarkistuslista kodin turvallisuuden kartoittamiseen ja kaatumistapaturmien ennaltaehkäisyyn. Toteutus: Toimintamallista työkaluksi Yhteistyössä Kokkolan kaupungin sosiaali- ja terveystoimen henkilöstön kanssa kehitettiin kodin turvallisuuden tarkistuslista. Tarkistuslistan pilotointiin osallistuivat Kokkolan vanhusneuvosto, kotihoito, palveluohjaus ja ikäneuvola. Tulokset: tarkista koti turvalliseksi Tuotoksena syntyivät henkilöstölle ja kuntalaisille omat tarkistuslistat. Kuntalaisten tarkistuslista on tarkoitettu jokaisen käyttöön ja sen avulla voi itse tai jonkun läheisen kanssa tarkistaa kodin turvallisuuden. Tarkistuslista on saatavissa eri palvelupisteistä ja sitä on jaettu yleisötilaisuuksissa. Henkilöstön tarkistuslista on otettu käyttöön kotihoidossa, tukipalveluissa, palveluohjauksessa ja ikäneuvolassa. Tarkistuslista käydään yhdessä asiakkaan kanssa läpi jokaisen uuden asiakkuuden alkaessa. Kehittämistyö on julkaistu THL:n IKINÄ-verkostossa. Anu Riutta-Huopana

12 Muistipolku Lapin maakunnassa 10 askelta ja Käsikirja Tavoite: - yhteneväinen toimintamalli muistisairauksien ennaltaehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden välillä - eri ammattilaisten vastuu- ja työtehtävien selkiyttäminen - muistipolun mallinnus ja käsikirjan laadinta Toteutus: Alueellisen muistipolun kehittämiseksi kerättiin tietoja kuntien nykytilanteesta muistisairaiden hoidon osalta sekä kartoitettiin henkilöstöä, jotka toimivat muistihoitajina/muistikoordinaattoreina, heidän vastuutehtäviään ja käyttämäänsä työaikaa muistihoitajan tai muistikoordinaattorin työssä. Alueella pidettiin muistihoitajien ja muistikoordinaattoreiden yhteisiä työkokouksia sekä lääkäreiden kanssa omia työkokouksia, joissa kartoitettiin kunkin kunnan tämän hetkinen muistipolku ja sen toimivuus sekä suunniteltiin alueellista mallia. Johtajille järjestettiin omia työkokouksia, joissa käsiteltiin kuntien muistisairaiden hoidon tilannetta. Lapin sairaanhoitopiirin ikäihmisten asiantuntijatyöryhmässä ja Länsi-Pohjan tukitiimin työkokouksissa käytiin muistipolun eri vaiheita säännöllisesti läpi. Vanhusneuvostot, kehittäjä- ja kokemusasiakkaat antoivat oman arvokkaan panostuksensa muistipolun laadinnassa. Kuva: Jouni Porsanger Tulokset: - Muistipolku Lapin maakunnassa - 10 askelta on alueellinen toimintamalli, jota kunnat voivat hyödyntää kehittäessä toimintakäytäntöjään yhteneväisiksi. - Muistipolun Käsikirja jossa on tarkemmin kuvattuna 10 askeleen eri vaiheet. Käsikirja on painettuna versiona sekä sähköisessä muodossa. - Muistipolku mallinnettiin QPR Process Designer -ohjelmalla ammatilaisten käyttöön. Malliin on koottu ammattilaisten tarvitsemia lomakkeita ja kuvattu tarkemmin muistipolkua. 12 Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste

13 Muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun kehittäminen Kainuu Tavoite: Muistisairaan asiakaslähtöisen ja organisaatiorajat ylittävän hoito- ja palveluketjun kehittäminen Tavoitteena oli kehittää hoito- ja palveluketjua toimintatapoja ja palvelurakennetta muuttamalla. Tarkoituksena oli päivittää hoitoprosessi ja parantaa tiedonkulkua rajapinnoissa. Lisäksi tarkoituksena oli rakentaa hoito- ja palveluketjua saumattomaksi, selkiyttää eri toimijoiden roolit, vastuut ja toimenkuvat. Myös muistihoitajien ja geriatrien työparityöskentelyä ja konsultaatiota oli tarkoitus kehittää. Selvitimme myös muistikoordinaattoritoiminnan tarpeen ja tehtävät Kainuun sote:n alueella. Toteutus: Projektiryhmästä on annettu suosituksia, miten toimintaa tulisi kehittää Muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun kehittämistä varten perustettiin projektiryhmä, joka kokoontui läpi hankkeen kahden kuukauden välein. Projektiryhmä käsitteli mm. muistineuvolan toimintakykymittareiden yhdenmukaistamista, vastuutyöntekijyyttä, eri toimijoiden työnkuvia, varhaisvaiheen muistiasiakkaan kuntoutumissuunnitelmia, työikäisen muistiasiakkaan hoito- ja palvelupolun kehittämistä ja muistikoordinaattoritoiminnan tarvetta sekä tehtäviä Kainuun sote:ssa. Tulokset: Kainuun sote:n muistihoitajien yhteistyö on virittynyt uudelleen Muistiasiakkaan hoito- ja palvelupolku päivitettiin hankkeen aikana. Muistineuvoloissa käytettäviä toimintakykymittareita selvitettiin ja yhdenmukaistamistyö jatkuu edelleen. Muistihoitajien verkostotapaamiset aloitettiin ja nostettiin esille yhteisen työnohjauksen tarve. Muistiasiakkaiden ensitietopäivien sisältöä ja toteutustapaa kehitettiin. Muistihoitajien ja geriatrien työparityöskentelyä pohdittiin ja muistihoitajien resurssiasiaa käsiteltiin. Hankkeen aikana Kainuun sote:n muistihoitajat saivat yhteisen esimiehen ja muistihoitajien kokoaikaistamista aloitettiin. Kainuu Merja Leskinen Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen

14 Muistiasiakkaan palvelupolku Tavoite: Yhteinen muistiasiakkaan palvelupolku - yhtenäisen palvelupolun kehittäminen muistiasiakkaille yhteistyössä muistiasiakkaan palveluprosessiin osallistuvien toimijoiden kanssa - muistisairauksiin liittyvän tiedon välittäminen ja muistisairaan hyvän elämänlaadun edistäminen Tarkoituksena on yhtenäistää toimintatapoja ja selkeyttää vastuita sekä luoda asiakkaalle selkeä palvelupolku, jossa alueen erilaiset palvelut on otettu huomioon. Toteutus: Moniammatillisesti muistiasiakkaan palvelupolkua kehittämässä Moniammatilliseen työryhmään osallistui asiantuntijoita Kokkolan ja Jytan peruspalveluista sekä erikoissairaanhoidosta ja Muistiluotsista. Muistiasiakkaan palvelupolun kuvaus QPR:lle toi esille palvelupolun kriittisimmät kohdat, joita olivat diagnoosin viipyminen ja seurantojen toteutumattomuus. Muistiluotsin asiakkaiden ja omaisten ryhmä arvioi myös palvelupolkua. Yhteistyössä Centrian opiskelijoiden kanssa järjestettiin muistiasiakkaiden ensitietopäivä, johon osallistui 150 henkilöä. Lisäksi työntekijöille järjestettiin koulutuspäiviä muistiasiakkaan hoidosta. Tulokset: Tietoa, koordinointia ja selkeyttä muistipolkuun Muistiasiakkaan palvelupolku kuvattiin QPR:lle, jossa se on toimijoille ohjeena. Muistikoordinaattoreista on tehty esitys johdolle. Ensitietopäivien järjestäminen tapahtuu jatkossa alueittain muistihoitajien koordinoimana. Muistiasiakkaan esite helpottaa kuntalaisia palveluihin hakeutumisessa. 14 Margit Yli-Kotila margit.yli-kotila@kokkola.fi

15 Muistiasiakkaat hoidetaan yhteistyössä Oulunkaari Tavoite: Hyvinvoiva muistisairas Lisätään tietoa muistisairauden vaiheista. Muistisairaat ja heidän läheisensä saavat asiantuntevaa ohjausta ja tukea sairauden eri vaiheissa. Terveys- ja vanhuspalvelut toimivat saumattomasti yhteen muistisairaan hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Henkilöstön osaamista muistisairauksien hoidossa vahvistetaan. Toteutus: Koulutusta ja yhdessä tekemistä Seudullinen ja palvelurajat ylittävä yhteistyö muistihoitajien välillä toimii kuntien, terveys- ja vanhuspalveluiden kesken. Henkilöstöä on täydennyskoulutettu muistihoitajiksi. Yhteinen tahto on tärkeä muistiasiakkaiden hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja muistiasioiden tiedon levittämisessä. Terveystarkastukset 75-vuotiaille ikäihmisille. Tulokset: Toimiva verkosto ja osaavia ammattilaisia Oulunkaarella on toimiva muistiasiakkaan hoitopolku. Koulutettuja muistihoitajia terveys- ja vanhuspalveluissa, osaaminen ja muistihoitajien määrä on lisääntynyt. Tyytyväiset terveystarkastusten asiakkaat ja muistisairauksien varhainen löytyminen on tärkeää. Oulunkaari Hanna Siltakoski

16 Saamelaiserityisyys muistisairaan hoidossa Tavoite: - saamenkielisten ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden nykyisen saatavuuden kartoitus ja saamelaisalueen muistihoitajien toimintakäytänteiden yhtenäistäminen muistisairaan hoidossa - tavoitteena valmistella seniorineuvolatoiminnan käynnistämistä Utsjoelle ja laatia hoitajan suomi pohjoissaame -fraasisanakirja Toteutus: Saamelaisia kokemusasiantuntijoita haastateltiin ja tarkoituksena oli saattaa tietoon, mitä mieltä saamelainen ikäihminen on nykyisistä sosiaali- ja terveyspalveluista. Saamenkieliset ja - kulttuuriset erityispiirteet huomioon ottavat hyvinvointipalvelut ovat saamelaisten ja saamelaisyhteisöjen hyvinvoinnin perusta. Saamelaisten palveluissa omakielisyys ja kulttuurinen ymmärrys korostuvat erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa, jossa käsiteltävät asiat ovat hyvin henkilökohtaisia ja vaikeasti kommunikoitavia. Sosiaalisissa ja terveydellisissä ongelmissa korostuu myös yksilön tarve tulla ymmärretyksi oman kulttuurinsa jäsenenä. Seniorineuvolatoimintaa valmistelut Utsjoella: terveysneuvonta ja sen kehittäminen, ennaltaehkäisevät kotikäynnit sekä muistineuvola. Muistisairaan hoidon tueksi laadittiin suomi-pohjoissaame -fraasisanakirja, jonka tarkoituksena on tukea hoitajan ja saamenkielisen muistisairaan välistä vuorovaikutusta hoidon toteutuksessa. Fraaseja on yhteensä noin 300. Kielentarkastajana toimi Ellen Näkkäläjärvi. Tulokset: Utsjoen kunnassa käynnistyy syksyllä 2016 saamen- ja suomenkielinen seniorineuvolatoiminta, joka on monipuolinen ikäihmisten terveyspalvelujärjestelmä. Muistisairaan hoidon tueksi on laadittu suomi-pohjoissaame -fraasisanakirja, jonka painosta on jaettu kuntiin sekä sairaanhoitopiirille. Fraasisanakirjaan on koottu aihealueittain yleisimpiä tärkeitä muistisairaan hoidossa käytettäviä sanoja ja lauseita suomeksi ja pohjois-saameksi. 16 Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste

17 Muistiasiakkaan ensitietopäivät Kainuu Tavoite: Muistisairaan ja hänen omaisensa toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen sekä kotona asumisen tukeminen Varhaisen tuen ja muistikuntoutuksen kehittäminen sekä muistisairaiden asiakkaiden ohjauksen ja neuvonnan kehittäminen Tarkoituksena oli siirtää ensitietopäivät muistiyhdistykseltä Kainuun sote:n muistihoitajien järjestettäväksi kuntakohtaisesti säännöllisesti kerran lukukaudessa ja lisätä ajankohtaisin aihein kansalaisten tietoa muistista, muistisairauksista ja aivoterveydestä. Lisäksi niiden oli tarkoitus olla osa muistisairaan ja hänen omaisensa varhaista tukea ja elämänlaadun parantamista tiedonsaannin kautta. Toteutus: Saattaen vaihtaen Muistisairaan ja hänen omaisensa ohjauksen ja neuvonnan kehittämiseksi ensitietopäivien sisältöjä lähdettiin kehittämään. Samassa yhteydessä päivien järjestämisvastuu siirtyi Kainuun Muistiyhdistykseltä Kainuun soten muistihoitajille. Hanke avusti muistihoitajia ohjelmakokonaisuuksien muodostamisessa ja luennoitsijoiden rekrytoinnissa sekä järjestelyissä. Järjestelyvastuuta siirrettiin vähitellen muistihoitajille. Muistihoitajia rohkaistiin levittämään myös omaa ammattitaitoaan luentomuodossa ensitietotapahtumissa. Tulokset: Tapahtumat koetaan tärkeiksi Muistisairauksien ensitietopäivät järjestetään jokaisessa Kainuun sote:n kunnassa kerran lukukaudessa. Luentoaiheiksi valitaan kulloinkin muistineuvolan asiakkaita puhuttaneita asioita. Muistihoitajilla on rutiini ensitietopäivien järjestämiseen. Muistihoitajat pitävät luentoja myös itse. Muistihoitajien tietoisuus yhteistyökumppaneista on syventynyt. Pääsääntöisesti ainakin toinen vuoden ensitietopäivistä pidetään kaikille avoimena. Kansalaiset kokevat tapahtumat tärkeiksi ja sisällöt hyviksi. Kainuu Erja Ronkainen Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen

18 Muistihoitajan ja koordinaattorin kompetenssit sekä koulutuspolku Kainuu Tavoite: Muistisairaan asiakaslähtöisen ja organisaatiorajat ylittävän hoitoja palveluketjun kehittäminen sekä aivoterveyden edistäminen Tavoitteena oli kehittää hoito- ja palveluketjua toimintatapoja ja palvelurakennetta muuttamalla. Tarkoituksena oli selkiyttää eri toimijoiden roolit ja vastuut sekä määrittää hoito- ja palveluketjussatoimivien toimenkuvat. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää ja luoda muistikoordinaattoritoiminnalle malli. Aivoterveyden edistämiseen liittyen tarkoituksena oli määrittää muistihoitajien kompetenssi -profiilit ja tarjota heille sen mukaista koulutusta. Toteutus: Muistihoitajan työnkuvan selkiyttäminen edelleen Hankkeessa laadittiin taulukko muistihoitajan ja -koordinaattorin kompetenssiprofiileista ja sitä on esitelty monessa tilaisuudessa. Kompetenssiprofiileja on jaettu en muille osakokonaisuuksille ja muualle Suomeen. Kainuun sote:n vanhuspalvelut hyödyntävät kompetenssiprofiileja omassa toiminnassaan. Hanke on järjestänyt kompetenssiprofiileihin perustuvaa koulutusta muistihoitajille ja vanhuspalveluiden henkilöstölle puolivuosittain mm. muistiasiakkaan haasteellisesta käyttäytymisestä, kuntoutumisen tukemisesta, työikäisen muistiasiakkaan erityispiirteistä jne. Yhteistyönä DIAK sosionomiopiskelijan kanssa laadittiin myös koulutuspolku muistihoitajaksi haluavalle tai täydennyskoulutusta jo muistihoitajana toimivalle. Kainuun sote:n sisäistä koulutusta järjestävä yksikkö voi hyödyntää koulutuspolkua koulutuksia suunnitellessaan. Muistikoordinaattoritoiminnan käynnistämiseksi hanke selvitti ko. toiminnan kokemuksia muualta Suomesta, laati yhteenvedon tutkimustuloksista liittyen muistikoordinaattoritoimintaan ja teki laskelmia muistikoordinaattoreiden tarpeesta Kainuun sote: n alueella pohjautuen muistisairauksien esiintyvyyslukuihin ja asiantuntijatahojen antamiin suosituksiin asiasta. Tulokset: Laajentunut asiakaskunta koulutus, hoitajien eriytyminen tiettyyn ryhmään, kuntien yhtenäinen käytäntö kaikissa hoidon/ seurannan vaiheissa Hankkeen aikana Kainuun sote:n muistihoitajille on nimetty yksi yhteinen esimies. Kokoaikaisesti muistihoitajana toimivien määrää on lisätty. Muistikoordinaattoriksi kouluttautumaan on lähtenyt yksi muistihoitaja. Vaikka muistikoordinaattoritoimintaa ei hankkeen aikana pilotoitu, on sille näytetty vihreää valoa tulevaisuudesa.toimitatapoja on yhtenäistetty ja muistihoitajien yhteisiä tapaamisia on järjetetty Kainuun sote:n toimesta. Myös työohjauksen järjestämisestä muistihoitajille on keskusteltu. 18 Kainuu Merja Leskinen merja.leskinen@kainuu.fi Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen marita.pikkarainen@kainuu.fi

19 Kotiutushoitaja/muistihoitaja/muistikoordinaattori Kittilän pilotti Tavoite: - tukea muistihoitajan ja kotiutus-/muistihoitajan tehtäväkuvien laadinnassa sekä tähän liittyen kuntouttavan kotiutuskäytännön luomisessa - vahvistaa alueelliseen muistipolkuun liittyviä toimintakäytäntöjä eri ammattiryhmien vastuutehtävistä - kotiutushoitajan, kuntoutuksen sekä kotikuntouksen roolin näkyvyyden vahvistamista Toteutus: Mallin laatimiseksi kokoonnuttiin kevään 2015 ja kevään 2016 aikana yhteisiin työkokouksiin Kittilässä ja osa tapaamisista toteutettiin etäyhteyksillä. Yhteisiä työkokouksia järjestettiin useita. Niissä käsiteltiin ja selkiytettiin jo tällä hetkellä käytössä olevia toimintamalleja ja yhteistyössä työstettiin muistihoitajan/ kotiutushoitajan työnkuvaa. - Kotiutushoitaja osallistuu osastoilta kotiutuvien potilaiden jatkohoidon suunnitteluun yhteistyössä muiden potilaan hoitoon osallistuvien kanssa. - Kotiutushoitaja voi tehdä kotiutuksen esivalmisteluja jo ennen lääkärin päätöstä kotiutuksesta, esim. avustaa kodin muutostöissä. Tarvittaessa käydään potilaan kotona yhdessä fysioterapeutin tai muiden toimijoiden kanssa. - Kotiutushoitaja on yhteyshoitaja, neuvoja ja asiantuntija käytettävissä olevista palveluista. - Vuodeosastolta ja erikoissairaanhoidosta kotiutuvien palvelutarpeen arviointi tarvittaessa sekä palveluohjaus voidaan toteuttaa kotiutushoitajan toimesta. - Lääkärin todettua potilaan kotiutuskuntoiseksi, kotiutushoitaja suunnittelee yhdessä henkilökunnan, potilaan, omaisten ja kotihoidon kanssa potilaan jatkohoidon. - Kotiutushoitaja koordinoi kotiutusta/sijoitusta asiakkaan hakemusten ja selvitysten perusteella hänen sen hetkisen toimintakyvyn mukaisesti kotiin tai muuhun tarkoituksen mukaiseen paikkaan moniammatillisessa yhteistyössä asiakkaan ja omaisten kanssa. Kuva: Jouni Porsanger Tulokset: - Mallinnettu työnkuvat muisti-/ kotiutushoitajalle/muistikoordinaattorille. - Molemmat työntekijät, sekä terveyskeskuksen muistihoitaja että kotihoidon muistihoitaja/ kotiutushoitaja hoitavat myös muistikoordinaattorin tehtäviä. Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste 19

20 Muistihoitajien työkalupakki Kainuu Tavoite: Muistisairaan ja hänen omaisensa toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen sekä kotona asumisen tukeminen Varhaisen tuen ja muistikuntoutuksen kehittäminen sekä muistisairaiden asiakkaiden ohjauksen ja neuvonnan kehittäminen. Tarkoituksena oli kehittää muistihoitajien käyttöön sähköinen työkalupakki, joka sisältää noin yhden arkin pituisia tietopaketteja muistisairaan arkeen liittyvistä aiheista ja palveluista. Työkalupakki kokoaa yhteen muistineuvoloiden asiakkaiden usein kysytyt kysymykset vastauksineen. Muistihoitajat saavat käyttöönsä käytännönläheisiä, yhtenäisiä, helposti käytettäviä asiakasohjeita. Työkalupakki tukee muistineuvoloiden asiakaslähtöistä ohjausta ja neuvontaa sekä asiakkaan oikea-aikaista tiedonsaantia ja tukemista. Toteutus: Opiskelijayhteistyö ja hanke Kaksi Diakonia-ammattikorkeakoulun sosionomiopiskelijaa haastatteli opinnäytetyönään muistineuvolan asiakkaita ja heidän läheisiään muistihoitajalta tarvittavasta tuesta ja tiedosta. Haastatteluista nousseet vastaukset teemoiteltiin aihepiireiksi, joista työstettiin noin yhden sivun mittaisia ohjeistuksia hankkeen ja kahden Kajaanin ammattikorkeakoulun terveydenhoitajaopiskelijan yhteistyönä. Lisäksi ohjeita tehtiin aiheista, joista muistihoitajat toivoivat saavansa lisää tietoa tai välineitä asiakastyöhön. Työstettyjen ohjeiden lisäksi työkalupakkiin tulee en aivoterveys-, liikunta-, ja suunhoito-oppaat sekä aihealueisiin liittyviä hakemuslomakkeita. Ohjekokoelma julkaistaan sähköisenä Kainuun sote:n työntekijöiden käyttöön. Tulokset: Muistisairas ja hänen omaisensa saavat muistihoitajalta juuri heidän tämänhetkiseen tilanteeseensa sopivat kirjalliset ohjeistukset. Kotiin saaduista ohjeista asiakkaat voivat kerrata muistineuvolassa kuultua tietoa sairaudesta ja siihen liittyvistä seikoista. Asiakkaan tiedonsaanti tehostuu. Muistihoitajien ei tarvitse etsiä ohjeita ja lomakkeita eri lähteistä tai tilata niiltä muilta toimijoilta. 20 Kainuu Erja Ronkainen Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen

21 Työikäisen muistiasiakkaan palveluketjun kehittäminen Kainuu Tavoite: Muistisairaan asiakaslähtöisen ja organisaatiorajat ylittävän hoito- ja palveluketjun kehittäminen Tavoitteena oli kehittää hoito- ja palveluketjua toimintatapoja ja palvelurakennetta muuttamalla. Tarkoituksena oli luoda työikäisilleoma hoitoprosessi ja parantaa tiedonkulkua rajapinnoissa. Lisäksi tarkoituksena oli perustaa oma työryhmä kehittämään työikäisten palveluketjua saumattomaksi, selkiyttämään eri toimijoiden roolit, vastuut ja toimenkuvat. Tarve tähän tuli ilmi hankkeessa tehtyjen kyselyiden, projektiryhmän sekä koordinaatioryhmän palautteiden ja Kainuun sote:n muistihäiriöisen asiakkaan hoitoketjun arvioinnin pohjalta. Toteutus: Asiantuntevat luennoitsijat, sisältö vastasi hyvin seminaarin otsikkoa Työikäisen muistiasiakkaan palveluketjun kehittämistä varten järjestettiin työseminaari, johon pyydettiin luennoitsijoiksi kansallisia asiantuntijoita. Seminaarissa kerättiin jäseniä Kainuun sote:n tulevaan työryhmään, joka jatkaa työikäisten muistiasiakkaiden palvelujen kehittämistä Kainuun sote:ssa. Ryhmään saatiin edustajia mm. työterveyshuollosta, muistijärjestöstä ja muistihoitajista. Tulokset: Työikäisten haasteet, tällä hetkellä kaikissa vaiheissa, pitäisin tärkeänä hoitavan hoitajan ja lääkärin määrittämistä, jotta voi tarvittaessa ottaa yhteyttä Työikäisen muistiasiakkaan palvelupolkua kehittämään on sittemmin perustettu Kainuun sote:ssa työryhmä. Työryhmä on kokoontunut jo kaksi kertaa ja sen työ jatkuu edelleen. Hankkeen avustuksella saatiin aloitettua alueelliseen tarpeeseen pohjautuva kehittämistyö. Kainuu Merja Leskinen Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen

22 Terveyskeskuksen muistipoliklinikan ja työterveyshuollon yhteistyön kehittäminen Tervolassa Tavoite: - tehostaa työterveyshuollon roolia ja sen vastuutehtäviä muistisairauksien ennaltaehkäisyssä ja varhaisessa havainnoinnissa - lisätä terveystarkastusten yhteyteen tiedottamista mm. elintapojen ja muiden ulkoisten tekijöiden vaikutuksista muistisairauden ennaltaehkäisyssä - sopia yhteistyöstä terveyskeskuksen muistipoliklinikan ja työterveyshuollon kanssa Toteutus: Hankkeen tuella kehitettiin toimintamalli Tervolan muistipoliklinikalle, joka aloitti toimintansa keväällä Poliklinikalla toimii muistihoitaja 1 pv/vko ja lääkärin vastaanotto 1-2 x/kk. Työtiloissa on mahdollisuus neurologin ja/tai geriatrin konsultaatioon etäyhteydellä. Kevään 2015 ja kevään 2016 välisenä aikana järjestettiin useita moniammatillisia yhteistyöpalavereja, joissa suunniteltiin muistipoliklinikan ja työterveyshuollon yhteistyötä. Tapaamisissa oli osallistujia kotihoidosta, terveyskeskuksen vuodeosastolta, työterveyshuollosta ja avoterveydenhuollosta esimiehineen. Näissä tapaamisissa sovittiin uudesta toimintamallista työikäisten muistiongelmien ennaltaehkäisyyn. Tervolassa kehitettyä toimintamallia totutetaan myös muissa Länsi-Pohjan alueen kunnissa. Tulokset: Työterveyshoitaja ottaa puheeksi 55 vuotta täyttäville tehtävissä terveystarkastuksissa myös muistiasiat käyttämällä esim. Muistiliiton riskitestiä alustavana kyselynä ja tarvittaessa MMSEtestiä ja annetaan laajempi muistikysely itselle täytettäväksi. Jos havaitaan selkeitä muutoksia muistissa tai työyhteisö / työnantaja / asiakas itse ilmaisee huolensa omasta muististaan, voidaan työterveyshuollossa ottaa jo alustavia verikokeita mm. B12-vitamiinin taso. Selvitetään myös muut mahdolliset muistia kuormittavat tekijät, esim. stressi, alkoholin käyttö, unettomuus ym. ja ohjataan asiakas tarvittaessa tarkempiin jatkotutkimuksiin terveyskeskuksen muistihoitajalle tai yksityiselle sektorille. Tervolassa käyttöönotettu toimintamalli työterveyshuollon kytkemisestä osaksi muistipoliklinikkatoimintaa on saanut laajasti julkisuutta alueen medioissa. 22 Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste

23 Sähköinen lähete asiakastiedon siirroissa Tervolan pilotti Tavoite: Tavoitteena oli sähköisen lähetteen kehittäminen eri organisaatioiden välillä toimivaksi, huomioiden erityisesti muistisairaat asiakkaat. Lähete on ollut käytössä aikaisemminkin, lähinnä potilaan siirtyessä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon Länsi-Pohjan keskussairaalaan. Tavoitteena oli lähetteen käytön laajentaminen koskemaan myös Tervolan kunnan sisällä toimivien eri organisaatioiden tarpeita. Toteutus: Kehittäjätyöryhmän ja Virtu-hankkeen kanssa laadittiin yhteistyössä sähköinen tiedonsiirtolomake, joka täydensi jo käytössä olevaa sähköistä hoitajalähetettä muistisairaan asiakkaan toimintakykyä paremmin kuvaavaksi. Henkilöstölle järjestettiin koulutuspäivät ja jaettiin käyttäjätunnukset sähköisen lähetteen käyttöönottoon ja perehdytettiin lomakkeen käyttöön. Kokeilujakson jälkeen pidettiin palautekeskustelu lomakkeen käytöstä. Tulokset: Sähköinen tiedonsiirtolomake on käytössä Tervolan kunnassa ja lomaketta on esitelty myös muissa Länsi-Pohjan ja Lapin alueen kunnissa. Osa kunnista on ottanut lomakkeen käyttöönsä. Leila Mukkala hankkeet/seniorikaste 23

24 Kainuun Muistiohjelma Kainuu Tavoite: Aivoterveyden edistäminen eri- ikäisillä Tarkoituksena oli laatia Kainuulle oma Muistiohjelma, joka kokoaa eri sektoreiden ja toimijoiden työn tavoitteet muistiasioiden tutuksi tuomiseksi ja aivoterveyden edistämiseksi konkreettisesti ja asiakaslähtöisesti. Toteutus: Muistiasiat ja aivoterveyden edistäminen osaksi kaikenikäisten hyvinvointia Kainuun Muistiohjelmaa varten Kainuun sote:n kuntien hyvinvointikoordinaattoreille annettiin Kansallisen Muistiohjelman tarkistuslista vastattavaksi. Lisäksi Muistiohjelmaa varten pidettiin omat työpajansa järjestöille, ammattilaisille esim. muistihoitajille ja kehittäjäasiakkaille. Myös hankkeessa tehdyt toimintamallit aivoterveyden edistämiseksi (katso posteri Aivoterveyden edistäminen) tuottivat materiaalia Kainuun Muistiohjelmaan. Tulokset: Muistisairaille omat päiväkodit, asumisyksiköt, hoitolaitokset Kainuun Muistiohjelmaa varten tehdyt toimenpiteet toivat esiin Kansallisen Muistiohjelman täytäntöönpanon tilannetta Kainuun sote:n kunnissa. Kokosimme tärkeitä realistisia nykytilan kuvauksia ja kehittämisideoita omaksi ohjelmakseen kirjalliseen muotoon. Ammattilaisten lisäksi kansalaiset saivat osallistua Kainuun Muistiohjelmaan kehittäjä-asiakkaina. 24 Kainuu Merja Leskinen Kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen

25 Gerontologisen sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen tehtävänjako Tavoite: Tavoitteena on selkiyttää sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen tehtävänjakoa ja työtehtäviä. Tulokset: Työ- ja tehtäväkuvien mallinnus. Toteutus: Työtehtävien kuvauksen mallia on työstetty yhteisissä työkokouksissa Rovaniemen kaupungin Ikäihmisten palveluiden omaishoidontuen tiimin ohjaajien, palveluohjauksen esimiehen (sosiaalityöntekijä) ja terveyskeskuksen sosiaalityöntekijän kanssa. Mallinnuksen pohjana on käytetty Helsingin, Joensuun, Riihimäen, Kokkolan, Kemin ja Kemijärven vanhussosiaalityön työtehtäviä. Työtehtävien pohjalta luotiin kuvaus, mistä keskusteltiin Ikäihmisten palveluiden työntekijöiden ja terveyspalvelujen sosiaalityöntekijän kanssa sekä myöhemmin gerontologisen sosiaalityön työkokouksessa, joka järjestettiin etäyhteydellä Lapin kuntiin. Kuva: Jouni Porsanger Leila Mukkala hankkeet/seniorikaste 25

26 Kokemusasiantuntijat ja kehittäjäasiakkaat palveluiden kehittäjinä Tavoite: Kehittäjäasiakkaiden ja kokemusasiantuntijoiden tapaamisten tarkoituksena oli saada kokemuksellista tietoa siitä, miten asiakkaiden osallisuutta palveluiden kehittämisessä voidaan vahvistaa. Tavoitteena oli saada monipuolista tietoa sosiaali- ja terveyspalveluista ja huomioida kehittäjäasiakkaiden näkemykset muistipolun kehittämisessä. Toteutus: Länsi-Pohjassa haastateltiin viittä kokemusasiantuntijaperhettä. Rovaniemen Ikäosaamiskeskuksessa kokoontui kehittäjäasiakasryhmä, joka koostui muistipoliklinikan asiakasperheistä. Ivalon kehittäjäasiakasryhmä koottiin järjestöyhteistyönä ja siihen osallistui Lapin muistiyhdistyksen Ivalon alaosaston jäseniä, omaishoitajia ja vanhusneuvoston jäseniä. Rovaniemen kehittäjäasiakasryhmä kokoontui viisi kertaa ja näissä tapaamisissa pohdittiin muistipolun lisäksi Ikäosaamiskeskukseen liittyviä asioita. Ivalon kehittäjäasiakasryhmää tavattiin kolme kertaa ja näissä tapaamisissa pohdittiin muistipolun ja Ikäosaamiskeskukseen liittyvien asioiden lisäksi asiantuntijuutta verkossa. Palautekeskustelutilaisuudet järjestettiin molemmissa paikoissa. Jokaisesta saamelaisalueen kunnasta (Inari, Enontekiö, Sodankylä ja Utsjoki) haastateltiin kolme eläkeikäistä kokemusasiakasta. Yhteensä haastateltavia oli 12 henkilöä. Tulokset: Kehittäjäasiakkaiden ja kokemusasiantuntijoiden tapaamiset osoittivat sen, että asiakkailla on kiinnostusta osallistua palveluiden kehittämiseen. On olemassa erilaisia toimintatapoja asiakasosallisuuden vahvistamiseen ja kehittäjäasiakastoimintaan. Hankkeen tuotoksena nämä toimintamallit ovat koottuna yhteen. Kuva: Jouni Porsanger 26 Leila Mukkala hankkeet/seniorikaste

27 Vanhusneuvostojen alueellinen yhteistyö Tavoite: Vanhusneuvostojen kokoontumisten tarkoituksena oli saattaa kuntien vanhusneuvostoja yhteen ja valmistella toimintamallia alueelliselle yhteistyölle tulevan sote-tuotantoaluevalmistelun yhteyteen. Vanhusneuvostojen valmentavien työkokousten tavoitteena oli tarkastella vanhusneuvostojen nykyistä asemaa palvelujen suunnittelussa ja päätöksenteossa. Kokoontumisilla tavoiteltiin kokemuksellista tietoa siitä, miten alueellinen useamman kunnan yhteistyö ja kokoontumiset voidaan toteuttaa etäyhteyksillä ja miten vanhusneuvostot voidaan ottaa paremmin mukaan kehittämään ja suunnittelemaan palveluja kunnissa ja laajemmin maakuntatasolla. Toteutus: Työkokoukset aloitettiin keväällä 2015 etäyhteyksillä, joita pidettiin kerran kuukaudessa ennalta laaditun työkokousaikataulun mukaisesti. Vanhusneuvostojen puheenjohtajat osallistuivat enimmäkseen yksin työkokouksiin joko omalta koneeltaan, kuntien virtu-pisteistä tai muista kunnan osoittamista etäyhteyspisteistä. Osallistujia opastettiin käyttämään videoneuvotteluyhteyksiä ja tarjottiin välineistöä kotikäyttöön. Tulokset: Työkokoukset tuottivat tietoa vanhusneuvostojen tämän hetkisestä toiminnasta kunnissa ja vanhusneuvostojen alueellisen toiminnan mahdollisuuksista maakunnassa. Vanhusneuvostojen alueellisia työkokouksia on mahdollisia toteuttaa etäyhteyksillä ja niihin on mahdollista osallistua useista eri paikoista mm. omasta kodista. Kokoukset tarjosivat m a h d o l l i s u u d e n v ä l i t t ä ä t i e t o a -hankkeen toteuttamista kehittämistoimista kunnissa ja maakunnan tasolla. Vanhusneuvostoilta saatiin kannanottoja, esityksiä ja mielipiteitä kehittämistyön alla oleviin toimenpiteisiin mm. muistipolun laadintaan. Työkokousten pohjilta on laadittu toimintamalli vanhusneuvostojen alueelliselle yhteistyölle. Leila Mukkala leila@mukkala@poskelappi.fi hankkeet/seniorikaste 27

28 Ikäosaamiskeskus ja alueellinen yhteistyö Tavoite: Ikäosaamiskeskuksen tavoitteena on toimia Rovaniemen kaupungin asiantuntijakeskuksena, joka tuottaa ikäihmisten hoitoon ja kuntoutukseen liittyviä asiantuntijapalveluita sekä verkostomaista yhteistyötä alueen muille kunnille. Toteutus: Lapin kunnat ovat päättäneet (Lapin sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön järjestämissuunnitelma), että ikäihmisten erityisasiantuntijapalvelut järjestetään Lapin Sairaanhoitopiirin alueella ns. isäntäkuntaperiaatteella. Rovaniemen kaupungille annettiin tehtäväksi vahvistaa ikäihmisten palveluihin liittyvää osaamisresurssia niin, että he kykenevät tuottamaan asiantuntijapalveluja myös muille Lapin kunnille. -hanke on tukenut toimintojen käynnistämisessä tila- ja toimintojen suunnittelussa. Tulokset: Kuva: Jouni Porsanger Rovaniemen kaupungin muistipoliklinikka ja kotikuntoutuksen tiimi ovat siirtyneet Ikäosaamiskeskukseen ns. Piekkarin tiloihin. Geriatri Kimmo Määttä toimii vs. geriatrian-ylilääkärinä ja kotikuntoutuksen tiimiä on vahvistettu mm. toimintaterapeutilla ja sosiaalityöntekijän työpanoksella. Toimintamalli moniammatilliselle geriatriselle arvioinnille ja etäkonsultoinnille, samoin verkostomaiselle yhteistyölle, valmennuksille sekä koulutuksille on laadittu. Toimintoja on suunniteltu ja toteutettu -hankkeen tuella. Kuva: Jouni Porsanger 28 Leila Mukkala hankkeet/seniorikaste