HaiPro Vaaratapahtumien raportointi

Transkriptio

1 (6) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän kokous 3/2009 pidettiin torstaina klo Tecnopolis-talossa Start up Centerissä, Hiilikatu 3, Helsinki. Kokouksessa olivat paikalla Timo Keistinen VSHP Marina Kinnunen, VSHP Titta Koski, SATSHP Lasse Koste, KYMSHP Kimmo Mattila, HUS Karoliina Peltomaa, VSSHP Petri Pommelin, PSHP, toimi kokouksen puheenjohtajana Kaarin Ruuhilehto, VTT, toimi kokouksen sihteerinä Jarkko Wallenius, Awanic Oy. Esteen oli ilmoittanut Marita Maukonen, PKSSK. 1. Esittäytyminen Kokouksessa oli kaksi uutta ohjausryhmäläistä. Esittäydyttiin ja toivotettiin Titta Koski ja Timo Keistinen tervetulleiksi mukaan. 2. 2/2009 kokouksen muistio Muistioon ei ollut kenelläkään huomauttamista. Todettiin, että muistio löytyy osoitteesta 3. HaiPron levinneisyys ja käyttö kesäkuun 2009 alussa Viime kokouksen tiedot (4/2009 alussa) Tilanne 10. kesäkuuta nimettyä käsittelijää kappaletta tehtyjä ilmoituksia 345 potilasturvallisuusvastaavaa 674 kappaletta ilmoitusten lukuoikeuksia 250 kappaletta raporttien seurantaoikeuksia. (Eri rooleissa voi olla samoja henkilöitä.) 3107 nimettyä käsittelijää kappaletta tehtyjä ilmoituksia 382 potilasturvallisuusvastaavaa 710 kappaletta ilmoitusten lukuoikeuksia 268 kappaletta raporttien seurantaoikeuksia (Eri rooleissa voi olla samoja henkilöitä.) henkilöä sopimusten piirissä (kaikkien mahdollisten ilmoittajien lkm) JW kertoi, että sopimuskumppanin määrä tullee pitemmällä aikavälillä vähenemään nykyisestä 40:stä, kun tekeillä olevat alueelliset toimintamallit lisääntyvät. Useassa sairaanhoitopiirissä esimerkiksi terveyskeskuksetneuvottelevat liittymisestä aluelliseen sopimukseen.

2 (6) Toisaalta uusia organisaatioita liittyy jatkuvasti myös omilla sopimuksillaan käyttäjiksi, kun raportointi halutaan käynnistää nopeasti. Keskusteltiin siitä, että HaiPron kotisivulle olisi hyvä saada näkyviin käytön laajuus ja käyttömäärien kehitys. Myös käyttäjäorganisaatioiden nimet haluttaisiin näkyviin. JW suunnittelee verkkokyselyn, jolla tiedustellaan a) lupaa organisaation nimen julkaisemiseen kotisivulla ja b) lupaa kertyneen ja kertyvän aineiston tutkimuskäyttöön. 4. HaiPron ohjelmakehitys: mitä valmiina, mitä työn alla, mitä tulossa JW kertoi HaiPron ohjelmakehityksestä. Edellisen kokouksen jälkeen on uutta organisaatioittain mahdollisuus lähettää käsittelijöille postia HaiPro:n kautta (jakelulistat organisaatioittain). JW aikoo vielä pilotoida, miten organisaatioiden sähköpostin filtteriasetukset reagoivat ulkopuoliseen (HaiPro-järjestelmän lähettämään) massajakeluun. nollarivien poistomahdollisuus yhteenvetotaulukoista potilaan ilmoitus -lomake valmistunut. Otetaan käyttöön ja pilotoidaan Vaasan sairaanhoitopiirissä elokuun 2009 toisella puoliskolla. Tulee olemaan shp:n nettisivulla ja paperisena. VSHP valmistanut asiasta tiedotteen ja ohjeet potilaille sekä markkinoi lomaketta median avulla. Ilmoitukset kootaan keskitettyyn käsittelyyn potilasturvallisuuskoordinaattorille. Potilaan ilmoitus -lomake on saatavilla muiden halukkaiden käyttöön JW:n eli Awanic Oy:n määrittelemillä hinnalla ja maksuperusteilla (esimerkiksi ilmoituskohtainen hinta). Vaasan shp:stä on saatavissa ohje- ja tiedotusmateriaalit vapaasti malliksi muille. JW esitteli erilaisia mahdollisuuksia ilmoittajan lomakkeen kaksitasoiseen organisaatiovalintaan niin, että ilmoittajan on helppo löytää ja klikata oma yksikkönsä valikosta. Edelleen valmisteilla olevia tehtäviä ovat (eivät ole priorisointijärjestyksessä) sähköpostiosoitteen antaminen ilmoituslomakkeella (järjestelmän sisäinen, ei näy käsittelijöille, mutta lisätietopyynnöt voidaan ohjata oikeaan osoitteeseen). Osoittautui teknisesti vaikeammaksi tehtäväksi kuin JW luuli. On kuitenkin jo pilotointivaiheessa. henkilöstöön kohdistuneiden tapahtumien ilmoittaminen samaan järjestelmään: ilmoittamis- ja käsittelyprosessin kehittäminen (mahdollisesti eri käsittelijät). Pilotointi syyskuusta alkaen Kymenlaaksossa, Vaasassa (VTT tukee) ja Pohjois-Karjalassa (Awanic Oy tukee). ns. sisäiset sivut käyttäjille HaiPron kotisivuille. Mahdollisuus tiedottaa mm. ohjelmaan tehdyistä/tulevista muutoksista HaiPro-käyttäjille. tilastojen kehittäminen: yhteenvetosivulle tieto esimerkiksi siitä, paljonko ilmoituksia/osasto, mahdollisuus verrata historiatietoon (vuosittain, kuukausittain). Tilastojen kehittäminen trendien seurantaan on monella käyttäjällä ajankohtainen tarve, koska aineistoa alkaa olla runsaasti. selvitetään mahdollisuus linkittää lääkerekisteri, josta voitaisiin valita kyseessä oleva lääke linkki lääkelaitoksen laitteen vahinkolomakkeeseen

3 (6) sijaisten hallinta -> Käsittelijä voi itse määritellä sijaisensa ja ilmoittaa poissaoloaikansa järjestelmän kautta -> ilmoitukset sijaiselle ilmoitettuna aikana. Edellisessä kokouksessa todettiin, että käsittelijän sijaisuuksien hallintaan ei tarvita ohjelmallista ratkaisua. Nyt tarvetta kuitenkin tuntui olevan (pikaisestikin, kun lomakausi juuri käynnistyy). 5. VTT:n hankesuunnitelman (STM tuke-rahoitus) toteutuksen ja HaiProohjausryhmän suhteesta VTT ja STM ovat huhtikuussa 2009 tehneet sopimuksen hankkeesta, jonka tarkoituksena on vaaratapahtumien raportoinnin juurruttamisen ja hyvien käytäntöjen oppimisen edistäminen terveydenhuollossa. Kehittämistyö koostuu seuraavista tehtävistä: Oppimisverkoston suunnitteluryhmän kokoaminen ja tehtävämäärittely Oppimisverkoston toimintamallin suunnittelu Oppimisverkoston toiminnan käynnistäminen (mm. seminaarit) Raportointi ja tiedottaminen Internetissä. Sovittiin, että HaiPron kehittämisen ohjausryhmä toimii myös oppimisverkoston suunnitteluryhmänä. Ohjausryhmän toiminta ei ole nykyisinkään rajattu pelkästään HaiPro-järjestelmän käyttäjiin. Esimerkiksi tänä vuonna toista kertaa järjestettävään verkostoseminaariin on kaikilla halukkailla asiasta kiinnostuneilla mahdollisuus osallistua. Kokouksissa käsitellään tuke-hankkeen asiat selkeästi eri kohdissa. Alustavasti oppiaiheina nähtiin menettelytavat, vaikuttavuus ja sen esille tuominen sekä työkalupakki. Oppimisverkostoaiheesta käytyä keskustelua: Painopisteen siirtäminen siihen, mitä tapahtumista opitaan ja mitä oppia koko kertyneestä tapahtuma-aineistosta olisi otettavaksi. Raportoinnista vaikuttamiseen! Raportoinnista toimintaan! o Esimerkiksi millaisia korjaustoimenpide-ehdotuksia on tehty muualla. o Ratkaisumallien kuvauksia = hyvät turvalliset käytännöt esiintyneiseen pulmiin, mutta myös tunnistamaan ennalta menettelyt, joihin liittyy vaaroja = paremmat käytännöt Valtakunnan tason, keskushallinnon, toiveiden sekä maailmanlaajuisen kehitystyön (esim. WHO ja taksonomiastandardi) huomioon ottaminen Oppimisverkoston luonteeseen kuuluu, että kaikki toimijat antavat siihen panoksensa ruohonjuuritasolle kansallinen oppimisalusta? Vrt. THL:n varaama osoite: potilasturvallisuus.fi o Esille, mitä hyötyä on ollut. Kiinnostuksen herättäminen tarinoilla. Formaatti ja esimerkit tarinoiden kirjoittamiseen. Missä julkaistaisiin ja miten? o Mitä missään ei saisi tapahtua vrt. metatreksaatti o Potilasturvallisuustiedote mallia Vaasa (2/2009) o Ruotsin patientsäkerhet-julkaisu TEMA.

4 (6) 6. Vaaratapahtumien raportoinnin verkostoseminaari ma Tampere-talossa Petri Pommelin oli lähettänyt ohjelmaluonnoksen osanottajille etukäteen tutustuttavaksi. Ohjelmaa pidettiin hyvänä. Työpajojen aiheita ja otsikoita selkiytettiin hieman. Työpajoihin sovittiin alustajat (yksi alustus/työpaja). Kannustettiin Taysia ohjelman pikaiseen julkistamisteen ja tapahtuman markkinointiin. Osallistuminen maksaa 80 euroa ja tilaisuuteen ilmoittaudutaan mennessä sähköpostitse Taysiin. PP ottaa yhteyttä Päivi Aliseen vuoden 2010 verkostoseminaarin järjestämisestä. Myös Kymenlaaksossa ollaan kiinnostuneita vuosiseminaarin järjestämisestä (esimerkiksi Kouvolassa). 7. Vaaratapahtumien raportoinnin valtakunnallinen kehitystyö Uuden lain 19 sisältää potilasturvallisuuden. Timo Keistinen kertoi, että STM valmistelee asetuksen kirjoittamista. Sen sijaan käytännön työn pallosta ei oikein kukaan ole ottanut koppia. STM (Erna Snellman) kertoi potilasturvallisuusverkoston seminaarissa , että STM on heittänyt pallon THL:een. Minna Kaila THL:sta lupasi ottaa pallon kiinni. Hänen yksikköönsä on nimetty kaksi henkilöä potilasturvallisuustyöhön. Käytännön työhön ryhtymistä ovat viivästyttäneet organisaatiomuutokset (Stakes+KTL=THL) ja edelleen jatkuva epävarmuus toimintojen alueellistamisen suhteen. STM:n potilasturvallisuuden ohjausryhmän alainen raportointityöryhmä valmistelee loppuraporttiaan. HaiPron ohjausryhmäläisistä työssä ovat olleet mukana Marina Kinnunen, Timo Keistinen, Petri Pommelin ja Kimmo Mattila. Viikolla 25 ko. työryhmä käsittelee ns. matalan kynnyksen raportointimenettelyn (jota HaiProkin edustaa). Koko raportointityöryhmän loppuraportti (sisältäen valtakunnan tason, vakavat tapahtumat ja ns. matalan kynnyksen raportointimenettelyn) on myös tekeillä ja se valmistuu viimeistään lokakuun lopussa. Liisa-Maria Voipio-Pulkin johtamassa ryhmässä on päätetty, että tarvitaan vielä raportointilinjausten toimeenpano-opas. Opas tehdään vuonna 2010 (tekemistä ei vielä ole organisoitu). Työryhmän pj Liisa-Maria Voipio-Pulkki esittelee asiaa syksyn verkostoseminaarissa Tampereella. 8. VTT:n TYPO-RH-hankkeen tilanne HaiPro-järjestelmään laaditaan menettely ja luokitukset työturvallisuuteen liittyvien vaaratilanteiden ja työtapaturmien ilmoittamista ja käsittelyä varten. Tavoitteena on kokonaisturvallisuuden näkökulman vahvistaminen osastojen ja yksiköiden johtamisessa. Pilotointi alkaa syyskuussa Kymenlaaksossa ja Vaasassa (VTT:n tukemana) sekä Pohjois-Karjalassa (Awanic Oy:n tukemana). Vaaratapahtumista oppiminen opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille julkaisun ensimmäinen versio on lähes valmis. Opas jakautuu taustatieto-osaan ja käytännön työkaluihin.

5 (6) Opas soveltuu millä tietojärjestelmällä tahansa koottavan tiedon hyödyntämiseen, vaikka pohjana on ollut HaiPro. Oppaan ohella on toivottu valmistettavan myös sitä tukeva koulutusmateriaali (slidet). Tavoitteena on, että opas voitaisiin jakaa Tampereella pilotoitavaksi organisaatioille verkostoseminaarissa 7.9. ja saada syksyn aikana palautetta sen käytöstä. 9. Muut asiat 1. Vaaratapahtuma-aineiston tutkimuksellinen hyödyntäminen Timo Keistinen esitti, että ohjausryhmä ryhtyisi HaiPro-tietokannan sisällön analysointiin nopealla aikataululla. Timon ehdotuksen mukaan tutkimus olisi ensivaiheessa kuvailevaa eli tilastoja ja taulukointia eri muuttujien kautta. Tavoitteena olisi mennä syvemmälle nykyisellä luokituksella. Sen lisäksi tulisi käyttää laadullisen tutkimuksen menetelmiä ja mennä syvemmälle tarinoiden kautta tapahtumiin. materiaaliksi tulisi ottaa kaikki tietokannassa nyt olevat ilmoitukset. HaiPro-aineiston arviointi nykyisessä muodossaan on tärkeää, jotta saadaan viitettä myös siitä, miten raportointimenetelmän tulisi evoluution kautta kehittyä. Analysoimalla tapauksia (tilastotutkimus) ja kertomalla tarinoita onnistumisesta (laadullinen tutkimus) päästään eteenpäin paremmin ja taloudellisemmin kuin klassisella, vaikeasti toteutettavalla vaikuttavuustutkimuksella. tavoite tulisi olla useita tieteellisiä artikkeleita (kansainvälisiä ja kotimaisia) sekä ehdotus HaiPro-ohjausryhmälle ja myös kansallisille viranomaisille siitä, mihin suuntaan vaaratapahtumien raportointia tulisi kehittää. HaiPro-tietokantaan raportoivilta organisaatiolta pitäisi pyytää lupa käyttää aineistoa tieteelliseen tutkimukseen ja arviointiin. Mukaan otettaisiin kaikki vuoden 2009 loppuun mennessä tulleet ilmoitukset. Niistä laadittaisiin ensivaiheessa tilastoja erityyppisistä tapauksista. Jos joku innokas löytyy, voisi sopivia tapauksia lähteä analysoimaan myös laadullisin menetelmin. Tutkimuksen tekemistä HaiPro-aineistosta Timon esityksen mukaisesti kannatettiin lämpimästi. Sovittiin, että TK luonnostelee pikaisella aikataululla organisaatioille lähetettävän lupapyynnön aineiston käyttämisestä tutkimustarkoitukseen. JW lähettää verkkokyselynä. (ks. kohta 3). tutkimussuunnitelma laaditaan ja aineisto saatetaan teknisesti yhtenä kokonaisuutena käsiteltävään muotoon niin, että analyysit ovat ajettavissa vuodenvaihteessa (2009/2010). TK toimii tältä osin ohjausryhmän tieteellisenä johtajana ja selvittää alkuun mm. tutkimukseen liittyvät mahdolliset eettisten toimikuntien käsittelyt

6 (6) mahdollisuutta koko aineiston käyttämiseen tarjotaan lähinnä korkeampiin opinnäytteisiin (väitöskirjat). Gradut ja lopputyöt laadittaisiin organisaatiokohtaisista aineistoista. Tutkimuksesta käytiin vilkas keskustelu, jossa tuotiin esille ideoita ja aikeita asian suhteen: Karolina Peltomaa ilmoitti olevansa kiinnostunut käyttämään väitöskirjassaan anestesiaan liittyviä raportoituja tapahtumia kiinnostavaa olisi myös selvittää, miten paljon sovituista toimintatavoista poikkeamisiin liittyy organisaation toimintaan rakentunutta tahatonta palkitsevuutta KR kertoi suunnittelevansa The Finnish Case/Story -aiheisen artikkelin kirjoittamista HaiPro-raportoinnin synnystä ja leviämisestä valtakunnassa. Success story? TK lupasi selvittää sopivia lehtiä. 10. Seuraava kokous HaiPron kehittämisen ohjausryhmän seuraava kokous (4/2009) pidetään Helsingissä tiistaina klo Jakelu: Ohjausryhmän jäsenet HaiPro-käyttäjien potilasturvallisuuskoordinaattorit HaiPron kotisivu