Pulautteleva imeväinen
|
|
- Jarno Mikkonen
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 NÄIN TUTKIN Laura Merras-Salmio ja Kaija-Leena Kolho 262 Pikkuvauvan runsas pulauttelu ja refluksitaudin epäily johtavat lisääntyvissä määrin sairaalalähetteisiin ja lääkehoitoihin. Pulauttelu eli refluksi (tai regurgitaatio) on sinänsä fysiologinen ilmiö imeväisiässä eikä vaadi hoitoa, ellei siihen liity sairauteen viittaavia muita oireita. Tutkimuksissa on osoitettu imeväisikäisten potilaiden refluksioireiden paranevan lähes aina spontaanisti. Missään tutkimuksessa ei ole havaittu protonipumpun estäjien olevan lumelääkettä tehokkaampia imeväisten refluksioireiden hoidossa. Rintamaitoa ei tule vaihtaa erityiskorvikkeeseen refluksin vuoksi. Imeväisikäisen perusterveen lapsen refluksioireen ennuste on lähes aina erinomainen, vaikka osalla potilaista toiminnallinen ylävatsaoireilu saattaakin toistua kouluiässä. Vastasyntyneen täysiaikaisen vauvan ruokatorven pituus on vain noin 8 10 cm. Ruokatorven alasulkijalihas on imeväisikäisellä hyvin lyhyt, vain muutamia millimetrejä, ja se sijoittuu lähes täysin intratorakaalisesti, toisin kuin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, joilla osa alasulkijasta sijaitsee vatsaontelon puolella erilaisissa paineolosuhteissa. Ohimenevät nielemiseen liittymättömät alasulkijan relaksaatiojaksot ovat merkittävin refluksijaksoihin johtava tekijä. Imeväisellä tällaisia jaksoja esiintyy tiheästi erityisesti heti aterioinnin jälkeen ja makuulla. Vatsansisäisen paineen nousu itkiessä ja tietyissä asennoissa (esimerkiksi auton turvaistuimissa istuessa), mahalaukun venyminen sekä runsasproteiininen tai hyperosmolaarinen ruoka lisäävät refluksia. Myös ruokatorven ja mahalaukun anatomia helpottaa imeväisellä mahansisällön takaisinnousua. Imeväinen nauttii imemisestä, ja maitoa voi olla joskus tarjolla runsaasti vähällä imemistyöllä sekä imetettäessä että pulloruokinnassa. Edellä mainittujen anatomisten ja fysiologisten seikkojen vuoksi ylisyötön ja liian syömisen seurauksena nielty ylimääräinen maito voi johtaa helposti pulauttelun lisääntymiseen. Imeväisen mahalaukun hapontuottokyky vastaa aikuisen mahalaukun toimintaa jo sikiö kaudella. Imeväisen pääravinto on kuitenkin maitoa, joka luonnollisesti neutraloi happa muutta. Myös sylki ja ruokatorven omat eritteet auttavat neutraloimaan refluksaattia. Imeväisen refluksaatti onkin yleensä vain lievästi hapanta tai välittömästi ruokailun jälkeen maitoa pulautettaessa jopa neutraalia. Tämän vuoksi happovaikutuksen merkitys imeväisikäisen refluksitaudissa on merkittävästi pienempi kuin myöhemmällä iällä. Refluksaatti sisältää kuitenkin muitakin mahdollisesti limakalvoja vaurioittavia aineita, kuten entsyymejä. Mahalaukun hidasta tyhjenemistä epäillään usein refluksitautia provosoivaksi tekijäksi, mutta yleensä refluksioireisten lapsien mahalaukku tyhjenee normaalissa ajassa. Imeväisen refluksiherkkyyteen liittyy kokemuksemme mukaan usein ummetustaipumus, ja ummetuksen hyvä hoito vähentääkin refluksiherkkyyttä merkittävästi (1, 2). Diagnoosi ja oireet Ruokatorven refluksitaudin (GERD) diagnoosi edellyttää, että pulauttelun ohella lapsella on jokin muu haitallinen oire tai löydös (1). Pulauttelu (gastroesofageaalinen refluksi, GER) sinällään lasta haittaamattomana ei ole sairaus eikä edellytä hoitotoimenpiteitä. Sairauden leimaa tulee tietoisesti välttää. Oireiden vähätteleminen tai vanhempien huolen ohittaminen on kuitenkin suorastaan hoitovirhe, sillä siitä voi olla seurauksena vanhempien luottamuksen menettäminen ja myöhemmän hoitosuhteen vaurioituminen. Refluksilla on imeväisiässä erittäin hyvä ja vahva spontaani paranemistaipumus (3). Kaikkia hoitointerventioita suunniteltaessa on muistettava ker Duodecim 2015;131:262 9
2 toa tämä vanhemmille, jotta perheelle ei jäisi käsitys pysyvästi hoitoa tai seurantaa vaativasta tilasta. Spontaani paranemistaipumus on niin vahva, että oireet lieventyvät joka tapauksessa riippumatta aloitetusta hoitointerventiosta. Tästä ilmiöstä voi helposti syntyä perheille ja joskus lääkärillekin kuva siitä, että valittu hoito olisi ollut tehokas. Hyväkuntoisilla mutta anamnestisesti runsaasti oireilevilla vauvoilla esiintyy merkittävää refluksitaudin ylidiagnostiikkaa ja tarpeetonta lääkehoitoa, mikä on viime vuosina herättänyt huolta kaikissa länsimaissa (4). Riskiryhmiä refluksitaudin esiintymiselle ovat keskoset, neurologisesti sairaat potilaat, ruokatorvianomaliapotilaat sekä vaikeasta kroonisesta keuhkosairaudesta kärsivät potilaat. Refluksitaudin mahdollisuus on näillä potilailla syytä pitää mielessä. Refluksitaudin yleistä esiintyvyyttä imeväisiässä on hyvin vaikea tutkia diagnostiikan epävarmuudesta takia. Kirjallisuudessa käytetyt esiintyvyysluvut eivät ole vertailukelpoisia eri maiden ja hoitojärjestelmien kesken. CP-vammaisista lapsista yli puolella ja keskosista yli 10 %:lla voi olla refluksitauti ensimmäisen ikävuoden aikana. Imeväisikäistä lasta hoitaessa onkin erityisen tärkeää muistaa, että refluksioireisella lapsella voi olla jokin muu merkittävä sairaus taustalla. Vakavien ruuansulatuskanavan ja metabolisten sairauksien poissulkeminen on ensisijaisen tärkeää (TAULUKKO 1). Mikään yksittäinen oire tai oireiden yhdistelmä pulauttelun ohella ei ole refluksitaudille spesifinen (TAULUKKO 2). Refluksitautiin voi viitata se, jos pulauttelun ohessa esiintyy kasvun ja painon kehityksen ongelmia, apneoita, toistuvia keuhkoputkitulehduksia tai aspiraatiokeuhkokuumetta, nielemis- ja syöttämisvaikeuksia tai Sandiferin oireyhtymää (kaulan ekstensioasento, spasmodinen kierokaula). Refluksitautia ilman päällepäin näkyvää pulauttelua (niin sanottu silent reflux ) ei esiinny imeväisen kliinisesti merkittävässä refluksitaudissa ruokatorven pienen tilavuuden vuoksi. Nieleskeleminen on imeväisiässä tavallinen toiminnallinen oire. Täysin terveillä vauvoilla voi esiintyä sitä aterioiden ulkopuolella, eikä sitä ole systemaattisesti liitetty refluksitautiin. Lasten ei-erosiivisen refluksitaudin diagnoosista ei ole täyttä konsensusta. On kuitenkin osoitettu, että refluksaatti ruokatorvessa voi aiheuttaa kipua mekanismeilla, jotka eivät kuitenkaan liity liikahappoisuuteen. Tällaista kipua voi hoitaa ainoastaan refluksaatin määrää tai refluksitapahtumia vähentämällä. Kaikki refluksitautiin liitetyt oireet apneaa lukuun ottamatta ovat erittäin tavallisia imeväisiässä. Merkittävästi lisääntynyttä itkuisuutta (tai koliikkia) esiintyy tutkimusasetelman mukaan %:lla imeväisistä. Itkuisuus on pahinta juuri 4 8 viikon iässä, jolloin TAULUKKO 1. Hälytysoireet, joiden esiintyminen runsaan pulauttelun ja oksentelun yhteydessä edellyttävät pikaista erikoissairaanhoidon arviota. Oksennus Sappioksennus Verioksennus Oksentelun alkaminen 6 kk:n iän jälkeen Jatkuva voimakas oksentaminen ja yökkääminen Suolioire Ripuli Meleena (veriripuli) Vaikea ummetus Statuslöydökset Vatsanpeitteiden pinkeys tai aristus Splenohepatomegalia Pullottava aukile Mikro- tai makrokefalia Yleisoireet Äkillinen merkittävä painon tai kasvun kehityksen pysähtyminen Poikkeava väsymys, letargia Epäily geneettisestä tai metabolisesta sairaudesta 263
3 NÄIN TUTKIN TAULUKKO 2. Imeväisillä usein esiintyviä oireita, jotka voivat liittyä refluksitautiin, sekä niihin liittyvät tärkeimmät erotusdiagnostiset syyt. Oire Esiintyvyys imeväisillä Muita mahdollisia syitä Itkuisuus % Infektiot Metabolinen tai neurologinen sairaus Äidin ja lapsen vuorovaikutus Pulauttelu (tai oksentaminen) Nielemisvaikeus tai -kipu Ikäriippuvainen, 4 kk:n iässä runsasta noin 50 %:lla Ei tietoa (oireiden perusteella vaikea erottaa imeväisiässä psyykkisestä tai vuorovaikutuksellisesta syömishäiriöstä) Mahanportin ahtauma Infektiot Malrotaatio Suolistoanomaliat Neurologinen sairaus Metabolinen sairaus Vuorovaikutussuhteeseen liittyvä syömishäiriö Infektiot Neurologinen sairaus Lapsen huono menestyminen (failure to thrive) Uniongelmat (iltaitkuisuus, yöheräily) 10 % Muu maha-suolikanavan sairaus, myös maksasairaudet Munuaissairaudet Metabolinen sairaus Vuorovaikutussuhteen ongelma 40 % Infektiot Muut: nukkumiskäytännöt, päivärytmi, vähäinen ravinnonsaanti päiväaikaan, tapaheräily Sandiferin oireyhtymä Ei tietoa Neurologinen vamma Hengitystieahtauma 264 myös pulauttelun esiintyvyys alkaa lisääntyä merkittäväksi. Pulauttelua itsessään esiintyy merkittävässä määrin yli 50 %:lla nelikuisista lapsista, ja vielä kymmenen kuukauden iässä noin 10 % vauvoista pulauttelee paljon. Pienipainoisuutta ja selittämätöntä kasvuhäiriötä (failure to thrive) voi esiintyä jopa 15 %:lla vauvoista ilman todettavissa olevaa sairautta (5). Syöttämis- ja syömishäiriöitä (imeväis- ja lapsuusiän syömishäiriö, feeding disorder) voi myös esiintyä ilman orgaanista syytä, yleensä ohimenevästi jopa neljäsosalla perusterveistä vauvoista (6). Yölliset heräily- ja itkukohtaukset sekä unihäiriöt ovat samoin yleisiä. Refluksitauti voi vaikeuttaa hengitystieinfektioista toipumista (mutta se ei lisää niiden määrää), lisätä jonkin verran korvatulehdusriskiä ja aiheuttaa kurkunpään alueen oireita (kuten kroonista kurkunpäätulehdusta ja limaisuutta). Refluksitaudin yhteys ja syysuhde astmaan sekä imeväisen hengitystieahtaumien esiintymiseen on epäselvä. Suurimmalla osalla pikkupotilaista, joilla on toistuvia keuhkoputkitulehduksia tai uloshengitysahtaumia, ei ole refluksitautia, eikä sitä tule erityisesti tutkia tai epäillä ilman muita refluksin oireita. On huomattava, että imeväisiässä ylähengitysteiden rustojen rakenteellinen pehmeys eli laryngoja trakeomalasia on huomattavasti vaikeaa refluksitautia tavallisempaa hengityksen rohinan syynä, mutta näillä potilailla samanaikaisen refluksisairauden riski voi myös olla lisääntynyt (7). Hoitokokeilut happosalpaajalääkityksillä ovat osoittautuneet tehottomiksi ylä- ja alahengitystieoireilevilla refluksipotilailla. Etiologia imeväisiässä sopii siis muuhun kuin hapon aiheuttamaan limakalvoärsytykseen. Apneoiden esiintymistä pidetään imeväisen refluksitaudin vaarallisimpana oireena. Syysuhdetta ja tarkkaa patofysiologiaa refluksitautiin liittyvän apneataipumuksen välillä ei ole osoitettu (1). L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
4 Milloin tarvitaan ph-mittausta, röntgentutkimuksia tai tähystyksiä? YDINASIAT 88 Imeväisen refluksitautiin liittyy aina pulauttelun lisäksi jokin merkittävä oire tai löydös, kuten kasvun hidastuminen, hengitystieoire tai nielemisvaikeus. 88 Imeväisen refluksitauti ei juuri koskaan ole happoriippuvainen, eikä happosalpaajalääkitys tehoa sen oireisiin lumelääkettä paremmin. 8 8 Neurologisesti vammautuneet lapset ja keskoset kuuluvat refluksitaudin riskiryhmään. Refluksitaudin diagnostiikassa on käytetty ph-mittausta, vaikka tutkimusnäyttö imeväisten osalta on selvästi osoittanut sen olevan melko hyödytöntä perusterveiden vauvojen refluksitaudin diagnosoimiseksi. Vauvaikäisen refluksi on useimmiten vain vähän hapanta tai neutraalia. Näin ollen pieniä ph-arvoja (alle 4) mittaamalla merkittävä osa refluksijaksoista jää huomaamatta. Toisaalta fysiologisen refluksin määrä on niin suuri, että niin sanotulla terveellä vauvalla voi esiintyä phmittauksessakin yhtä paljon happoreflukseja kuin ruokatorvitulehduksesta kärsivällä potilaalla. Tutkitusti luotettavin mittasuure phmittauksessa on niin sanottu refluksi-indeksi, joka tarkoittaa koko tutkimuksen kestoon nähden sitä prosentuaalista aikaa, jolloin ph on alle 4. Alle vuoden ikäisillä terveillä vauvoilla refluksi-indeksin normaalina pidettävä yläraja on %, kun se aikuisilla on alle 4 %. Tämä kuvastaa tutkimuksen hyödyntämisen vaikeutta imeväisen refluksitaudissa. Oireassosiaatiotutkimusten ongelma puolestaan on niiden huono toistettavuus ja ajallisen syysuhteen tulkinta. Voimakas itkeminen provosoi GER:ää eli syysuhde varsinkaan itkuisuusoireessa ei ole selvä. ph-mittari voi aiheuttaa imeväiselle epämukavuutta, joka näkyy tutkimusjakson itkuisuutena, syömisvaikeuksina ja mittarin omaehtoisena poistamisena. Mittaus on hyödyllinen imeväisiässä, kun arvioidaan esimerkiksi happosalpaajahoidon tehokkuutta tai fundoplikaation tarvetta vaikeassa refluksitaudissa. Nykyaikaisilla ph-impedanssilaitteilla pystytään mittaamaan myös ei-hapanta refluksia. Yhdistetyllä ph- ja impedanssitutkimuksella on voitu osoittaa muun muassa, että happosalpaajalääkitys ei vähennä imeväisten kokonaisrefluksimäärää, vaikka refluksit toki ovat vähemmän happamia. Impedanssitutkimuksella voidaan arvioida refluksitaudin vaikeutta, mutta vauvapotilailla suurin este tutkimuksen hyödyntämiseen kliinisessä työssä on se, että luotettavat viitearvot terveiltä pikkupotilailta puuttuvat. Kun otetaan huomioon fysiologisen refluksin suuri määrä, impedanssitutkimuksella tuskin tulee jatkossakaan olemaan merkitystä lieväoireisen refluksitaudin diagnostiikassa. Röntgentutkimuksia ei suositella imeväisikäisen refluksitaudin diagnostiikkaan. Jos pääoireena on hengityksen rohina tai nielemisvaikeudet, saattaa olla perusteltua teettää erotusdiagnostisena tutkimuksena sydänkeuhkokuva. Sairaalatutkimuksena voi olla aiheellista teettää huonosti menestyvälle ja oksentelevalle potilaalle ohutsuolen läpikulkututkimus (ohutsuolipasaasi) malrotaation ja muiden harvinaisten suolistoanomalioiden poissulkemiseksi. Ruokatorven ja mahalaukun tähystystutkimusta tarvitaan harvoin perusterveen imeväisen refluksitaudin diagnostiikassa. Aiheita tutkimuksen suorittamiseen ovat nielemisvaikeudet ja nielemiskipu, voimakkaasti oireilevan lapsen painon ja pituuden kehityksen ongelmat, anemia, merkittävät toistuvat hengitystieoireet (yhdessä keuhkoputken tähystyksen kanssa) sekä verioksennukset. Merkittävästä ruokatorvitulehduksesta kärsivä vauva voi olla poikkeuksellisen itkuinen ja ärtynyt. Oman kokemuksemme mukaan, jota kirjallisuus tukee, perusterveen itkuisen imeväisen ruokatorvitulehduksen todennäköisyys on kuitenkin hyvin pieni. Eräässä yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa ruokatorvitulehdus löytyi vain 5,5 %:lta merkittävien oireiden vuoksi tähystetyistä vauvoista (8). 265
5 NÄIN TUTKIN TAULUKKO 3. Ruokatorven refluksitaudin (GERD) vaikeusasteen luokittelu ja hoitolinjat imeväisillä. Lievä GERD Kriteerit Runsas pulauttelu ja siihen liittyvät ajoittaiset kipu- tai levottomuusoireet ja univaikeudet Moitteeton kasvu Ruokailu pääosin ongelmatonta Hoitolinjat Asentohoito Maidon sakeutus Seurantakäynnit Vanhempien hyvä informointi Itkuisuuden ja univaikeuksien muiden syiden pohdinta Ei lääkehoitokokeiluja Vaikea GERD Runsas pulauttelu, johon liittyy jokin seuraavista oireista: Kasvun ja suhteellisen painon huono kehitys Hengitystieoireet: apnea, aspiraatiokeuhkokuume tai muu vaikea hengitystieoire, jonka yhteys refluksitautiin on objektiivisesti osoitettu (patologinen ph-mittaus tai tähystyslöydös) 1 Merkittäviä syömis- tai nielemisvaikeuksia, joiden psyykkinen tai vuorovaikutuksellinen etiologia poissuljettu sekä patologisen ph-mittauksen tai tähystyslöydöksen toteaminen 1 1. Konservatiivinen hoito: Asentohoito Maidon sakeutus Seurantakäynnit Itkuisuuden ja univaikeuksien muiden syiden pohdinta 2. Jos vahva epäily happoperäisestä refluksiin liittyvästä oireesta ja konservatiivisista hoidoista ei hyötyä parin viikon seurannassa: Happosalpaajalääkehoitokokeilu 1 2 viikkoa harkinnan mukaan Jos potilaalla on vaikea oire tai oire palaa happosalpaajakokeilun jälkeen, lähetetään lisätutkimuksiin lastengastroenterologille tai lastenkirurgille 1 Impedanssimittaus on vielä kokeellista, eikä imeväisille ole luotettavia viitearvoja 266 Tähystystutkimukset tehdään imeväisikäisille aina yleisanestesiassa, joten toimenpideriskit on huomioitava. Imeväisen refluksitaudin hoitolinjat Hoitolinjojen valintaan vaikuttaa merkittävästi refluksitaudin vaikeusaste (TAULUKKO 3). Kaikille potilaille on kuitenkin syytä ohjata perushoito, johon kuuluvat oikea nukkumisasento, vauvan käsittelyohjeet, syöttämisohjeet sekä maidon sakeutus. Asentohoidoista parhaaksi on osoittautunut vasemmalla kyljellä nukuttaminen. Pinnasängyn päätyjalkojen kohottamista voi kokeilla. Vauvan käsittelyä heti ruokailun jälkeen tulee välttää (vaipanvaihdot, pukeminen, turvaistuimessa pitäminen), mutta tavanomainen röyhtäilytys voi olla hyväksi. Vauvantahtinen imetys on toki suositeltavaa, mutta terveen järjen käyttö on siinäkin hyödyllistä. Kun rintamaitoa on tarjolla suihkuten, kokeneet äidit huomaavat, että vauva saattaa syödä helposti enemmän kuin olisi tarpeen. Pulloruokinnassa vauva saa ruokaa imetyksi melko pienellä vaivalla, ja ylisyöttäminen on melko tavallista. Kasvu- ja painokäyrä ovat tärkeä apu: jos painoa on sopivasti tai jopa runsaasti, voi paljon pulauttelevan vauvan äitiä ohjeistaa oikeisiin maitomääriin ja kiinteän ravinnon lisäämiseen tarvittaessa. Turvaistuin ei ole hyvä paikka pulauttelevan vauvan nukkumapaikaksi, sillä se voi jopa pahentaa refluksia (9). Maidon sakeutus vähentää pulautetun maidon määriä mutta ei juurikaan vaikuta refluksitapahtumien lukumäärään. Käytännössä sakeutus voidaan tehdä lisäämällä pumpattuun äidinmaitoon sakeutusainetta tai aloittamalla 3 4 kuukauden ikäiselle vauvalle vellien ja kiinteiden ruokien antaminen (TAULUKKO 4). Korvikeruokitulle vauvalle voi kokeilla myös teollisia sakeutettuja äidinmaidonkorvikkeita tai vellejä. Imetystä ei pidä lopettaa refluksin vuoksi, vaan hankalissa tapauksissa pitää lähettää jatkuvasti runsaasti pulautteleva lapsi erikoissairaanhoidon arvioon. Maitoallergiset vauvat voivat joskus oireilla myös lisäänty L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
6 TAULUKKO 4. Imeväisen refluksitaudin hoito-ohjeet ja hoidossa käytettävät lääkeaineet. Hoito-ohjeet Huomattavaa Nukutusasento Vasen kylkiasento paras 1 Syömistavat Ruoka Muuta Pääpuoli kohoasennossa Tiheät pienet syötöt Tarpeettoman ylisyötön välttäminen Kiinteiden ja soseiden sekä vellien antaminen aikaistetusti Maidon sakeuttaja (apteekista) Jos lasta pulloruokittu: teolliset sakeutetut korvikemaidot ja valmiit vellit Jos maitoallergian epäily: hydrolysoitu korvike 1 2 viikon kokeiluna Röyhtäytys, muuten vältettävä tarpeetonta käsittelyä ruokailun jälkeen Vältä nukuttamista turvaistuimessa Maitoallergian diagnosointi altistuskokeella, jos hydrolysoitu korvike on koettu hyödylliseksi Lääkehoito Algiinihappovalmiste Sisältää mm. alumiinisuoloja Ei suositella pitkäaikaiseen jatkuvaan käyttöön Sukralfaattivalmiste Sisältää myös hiukan alumiinia Ei suositella pitkäaikaiseen jatkuvaan käyttöön Histamiinireseptorin salpaajat Protonipumpun estäjät Ranitidiini 5 12 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen Omepratsoli, esomepratsoli, lansopratsoli, pantopratsoli Oraaliliuos sisältää pienen määrän etanolia Annostelu (14) Ei käyttöaihetta oireperusteisen imeväisen refluksitaudin hoitoon (ei lumelääkettä parempaa tehoa) Haittavaikutuksia: päänsärky, ripuli, alahengitystie- ja suolikanavan infektioiden lisääntyminen, ruokaallergioiden lisääntyminen, mahdolliset luustovaikutukset 1 Kätkytkuolemariskin vuoksi selinmakuulla nukutus on ensisijaista niin kauan, kun vauva ei osaa itse kääntyä. neellä oksentamisella tai pulauttelulla. Tällöin ulostekin on yleensä ripulimaista, lapsi kasvaa melko huonosti (koska allerginen tulehdus johtaa ravintoaineiden imeytymishäiriöön) ja hänellä voi olla iho-oireita. Suolioireisessa allergiassa ihopistokokeiden tai IgE-ryhmän vasta-aineiden mittaaminen verestä on hyödytöntä. Hydrolysoidun korvikkeen käyttäminen lopettaa allergiapotilaiden ripulin ja oksentelun 1 2 viikossa. Maitoallergian diagnoosi tulee aina vahvistaa eliminaatiokokeen jälkeen altistuskokeella, suolioireisessa allergiassa mieluiten kaksoissokkotutkimuksella (10). Happosalpaajien tehoa alle vuoden ikäisten vauvojen refluksiin liittyvien oireiden paranemisessa on tutkittu useassa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa on yhteensä ollut mukana satoja oireilevia vauvoja. Kaikissa tutkimuksissa on saatu sama tulos: lumelääke parantaa refluksin oireita yhtä hyvin kuin happosalpaaja (11). Happosalpaajista protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaampia vatsahappojen estämisessä kuin histamiini reseptorin salpaajat. Liikahappoisuuteen liittyvän erosiivisen ruokatorvitulehduksen hoidossa PPI-lääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaita myös imeväisiässä. Yhdelläkään PPI:llä ei kuitenkaan ole myyntilupaa tai käyttöaihetta alle yksivuotiaan lapsen oireperusteisen refluksitaudin hoitoon. Happosalpaajien käyttöön liittyy merkittävä rebound-ilmiö. Parin kuukauden yhtäjak 267
7 NÄIN TUTKIN 268 soisen lääkehoidon lopettamisen jälkeen jopa %:lla aiemmin oireettomista koehenkilöistä esiintyy muutaman päivän kuluttua refluksin oireita (12). PPI:n haittavaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia mutta tunnettuja (TAULUKKO 4) (4, 13). Happo salpaajalääkitys vaikuttaa myös merkittävästi suoliston ja hengitysteiden normaaliflooran kehitykseen. Mahdollisten haittavaikutusten ja todetun tehottomuuden vuoksi ainoastaan vaikeassa refluksitaudissa voi olla perusteltua käyttää pitkäkestoista happosalpaajalääkitystä. Näitä potilaita hoitavat lastengastroenterologit tai lastenkirurgit. Lievässä refluksitaudissa ei ole suositeltavaa aloittaa lääkehoitokokeiluja lainkaan (TAULUKKO 3). Suunnitellut seurantakäynnit ja lapsen terveydentilan seuranta ovat tällöin ensisijaisia. Muista lääkkeistä tutkituimpia (ei satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia) on algiinihappovalmiste (TAULUKKO 4). Sillä voi olla tehoa refluksinkin hoidossa, mahdollisesti siksi että se toimii kemiallisesti sakeuttavana aineena. Algiinihappo vähentää toki myös happamuutta. Sukralfaattia imeväisikäisen lapsen refluksitaudin hoidossa on tutkittu hyvin vähän, eikä lumekontrolloituja tutkimuksia ole juurikaan. Algiinihappovalmiste ja kaikki sukralfaattivalmisteet sisältävät pienen määrän alumiinia, jota voi kertyä keskushermostoon ja luustoon, joten niitä ei voi suositella turvallisuustiedon puuttumisen vuoksi pitkäaikaiskäyttöön. Lopuksi Ensisijaista on varmistua diagnoosista ja sulkea pois vakavat, välitöntä hoitoa tai tutkimusta vaativat sairaudet. Sen jälkeen on mietittävä refluksitaudin vakavuutta. Onko kyseessä mahdollisesti kuitenkin täysin fysiologinen, vaikkakin runsas pulauttelu, jonka puolesta puhuisivat hyvin etenevä kasvu ja lapsen moitteeton status tutkimustilanteessa. Tällöin hoitona on vanhempien hyvä, asiallinen ja empaattinen informointi runsaankin pulauttelun normaaliudesta ja erinomaisesta (vaikkakin vasta ehkä muutaman kuukauden kuluttua odotettavissa olevasta) paranemistaipumuksesta. Jos potilaalla on pulautteluun liittyvää kipua ja sen merkkinä pulauttelun kanssa ajallisesti yhteensopivaa itkuisuutta, joka toistuu vuorokaudenajasta riippumatta lähes jokaisen ruokailun tai pulauttelun jälkeen, mutta lapsi kasvaa ja voi tutkittaessa hyvin eikä hänellä ole tiedossa refluksitaudille altistavia perussairauksia, voi lapsella olla lieväasteinen refluksitauti. Tällöin otetaan käyttöön konservatiiviset hoitokeinot, kerrotaan vanhemmille hyvästä ennusteesta ja sovitaan seurantakäynnit, aluksi tiheästikin. Muita itkuisuuden ja univaikeuksien syitä on myös pohdittava aktiivisesti. Lääkehoitoa ei tule aloittaa. Seurantakäynnit on hyvä sopia etukäteen hyvän hoitokontaktin luomiseksi. Jos pulauttelevan lapsen painon kehitys tai kasvu hidastuu tai jos refluksitautiin liittyy selviä syömisvaikeuksia, epäilyä nielemiskivusta tai merkittäviä hengitystieoireita (apnea, aspiraatiokeuhkokuume), voi kyseessä olla vaikea refluksitauti. Jos oireet ovat vaikeita, varsinkin jos lapsella on refluksille altistavia sairauksia, suositellaan lähetettä gastroenterologille tai lastenkirurgille tähystystutkimusten ja mahdollisen ph- (ja impedanssi)mittauksen tarpeen arvioimiseksi. Hoitokokeilu refluksilääkkeellä voi tällöin tulla kyseeseen, jos oire on selvästi happorefluksiin liittyvä. Lääkehoidon riskit ja refluksitaudin spontaani paranemistaipumus kerrotaan vanhemmille. Hoitokokeilun kesto on korkeintaan 1 2 viikkoa, eikä pidempiä lääkekuureja tule määrätä ilman gastroenterologista arviota. Hyvin vaikeiden oireiden, kuten refluksitautiin liittyvän imeväisen ap nean, vaikeiden hengitystieoireiden ja esimerkiksi todetun lääkehoitoon reagoimattoman ruokatorvitulehduksen yhteydessä fundoplikaatio voi tulla kyseeseen. Leikkaus on tarpeen vain harvoin. LAURA MERRAS-SALMIO, LT, lastengastroenterologian erikoislääkäri KAIJA-LEENA KOLHO, dosentti, lastengastroenterologian erikoislääkäri HYKS Lastenklinikka SIDONNAISUUDET Laura Merras-Salmio: Ei sidonnaisuuksia Kaija-Leena Kolho: Ei sidonnaisuuksia L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
8 KIRJALLISUUTTA 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, ym. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49: Rosen R. Gastroesophageal reflux in infants: more than just a phenomenon. JAMA Pediatr 2014;168: Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, ym. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics 2009;123: Chung EY, Yardley J. Are there risks associated with empiric acid suppression treatment of infants and children suspected of having gastroesophageal reflux disease? Hosp Pediatr 2013;3: Iacono G, Merolla R, D Amico D, ym. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis 2005;37: Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in childhood. Int J Eat Disord 2010;43: Dobbie AM, White DR. Laryngomalacia. Pediatr Clin North Am 2013;60: Gilger MA, El-Seraq HB, Gold BD, ym. Prevalence of endoscopic findings of erosive esophagitis in children: a populationbased study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47: Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: Merras-Salmio L, Pelkonen AS, Kolho KL, Kuitunen M, Mäkelä MJ. Cow s milk associated gastrointestinal symptoms evaluated using the double-blind, placebo-controlled food challenge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57: van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127: Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009;137: Trikha A, Baillargeon JG, Kuo YF, ym. Development of food allergies in patients with gastroesophageal reflux disease treated with gastric acid suppressive medications. Pediatr Allergy Immunol 2013;24: Ruuska T, Grönlund J, Örmälä T, Kolho KL. Lasten gastroesofageaalinen refluksitauti ei ole harvinainen. Suom Lääkäril 2008; Summary A posseting infant Excessive regurgitation and suspected reflux disease are increasingly leading to referrals to hospital and pharmacologic therapies. Reflux (or regurgitation) as such is a physiological phenomenon in infants and does not require treatment, unless it is associated with other symptoms indicating a disease. The reflux symptoms in infants will nearly always improve spontaneously. Proton pump inhibitors have been found to be no more efficient than placebo in the treatment of reflux symptoms in infants. Breast milk should not be exchanged for a special infant formula due to reflux. The prognosis of reflux symptoms of a basically healthy infant is almost invariably excellent. 269
Suomen Refluksi www.refluksi.fi
Suomen Refluksi www.refluksi.fi imeväisikäisten pulauttelu on normaali fysiologinen ilmiö niin kauan kuin siitä ei aiheudu terveydellisiä ongelmia (pahimmillaan 4-6 kuukauden iässä, loppuu yleensä 18 kuukauteen
LisätiedotOpas refluksitaudista imeväisikäisillä lapsilla
Opas refluksitaudista imeväisikäisillä lapsilla Masoud Rezaeieh, Mahsa Piittinen, Heidi Tuomaala, Heljä 2017 Laurea Laurea-ammattikorkeakoulu Opas refluksitaudista imeväisikäisillä lapsilla Masoud Rezaeieh
LisätiedotREFLUKSISAIRAUS eli NÄRÄSTYS. Ilari Airo
REFLUKSISAIRAUS eli NÄRÄSTYS MITÄ REFLUKSI TARKOITTAA? Mahalaukun tai ohuensuolen sisällön pääsy ruokatorveen ilman oksentamista fysiologinen refluksi kenellä tahansa sopivissa olosuhteissa patologinen
Lisätiedot1/2015 jäsentiedote. Onko refluksi aina refluksitautia? REFLUKSIN HOITOSUOSITUS. TOP 5: Miten läheinen voi auttaa refluksiperhettä?
1/2015 jäsentiedote Onko refluksi aina refluksitautia? REFLUKSIN HOITOSUOSITUS TOP 5: Miten läheinen voi auttaa refluksiperhettä? 6 Aurinkoinen tervehdys Tietämys lasten refluksitaudista ja sen monimuotoisista
Lisätiedotph-impedanssimittaus lasten refluksitaudin diagnostiikassa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
ph-impedanssimittaus lasten refluksitaudin diagnostiikassa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 2010-2015 Pia Koskela Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
LisätiedotKun vauvan vatsa vaivaa
Tieteessä katsaus Laura Merras-Salmio LT, erikoislääkäri HYKS, lastenklinikka Marko Kalliomäki apulaisprofessori (tenure track), erikoislääkäri TY ja TYKS, lastenklinikka Kun vauvan vatsa vaivaa Vauvan
LisätiedotAllergiatestien käyttö lasten ruoka-allergian diagnostiikassa. LT Teemu Kalliokoski OYL
Allergiatestien käyttö lasten ruoka-allergian diagnostiikassa LT Teemu Kalliokoski OYL 21.2.2018 Ei sidonnaisuuksia ANAMNEESI ON KAIKKEIN TÄRKEIN RUOKA-ALLERGIAN TUTKIMUS Ruokayliherkkyys Ruokayliherkkyys
LisätiedotTietoa terveydenhuollon ammattilaisille. Lasten toiminnalliset vatsavaivat
Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille Lasten toiminnalliset vatsavaivat Toiminnalliset vatsavaivat vauvoilla ja leikki-ikäisillä Toiminnalliset vatsavaivat kuten koliikki, pulauttelu ja ummetus ovat
LisätiedotKoulutus koostuu varsinaisesta lastentautialan koulutuksesta ja lasten gastroenterologian erikoiskoulutuksesta.
Päivitetty 12.5.2015 TDKN E 2 a Lasten gastroenterologian koulutusohjelma Helsingin yliopisto/ Lastenklinikka, HYKS Johdanto Koulutusohjelma on ESPGHANin(European Society of Paediatric Gastroenterology,
LisätiedotPitkäaikaissairaudet ja psyyke
Lasten ruoka allergiat ja psyyke Ayl Liisa Viheriälä HYKS, Lasten ja nuorten sairaala. Lastenpsykiatrian konsultaatioyksikkö 19.4.2007 Pitkäaikaissairaudet ja psyyke psyykkiseen kehitykseen ja hyvinvointiin
LisätiedotPienen vatsan ystävä. Sanotaan, että hyvä olo tuntuu ihan vatsanpohjas sa asti. Hyvinvointi lähtee vatsasta myös perheen pienimmillä.
Vatsan ystävä Pienen vatsan ystävä Sanotaan, että hyvä olo tuntuu ihan vatsanpohjas sa asti. Hyvinvointi lähtee vatsasta myös perheen pienimmillä. Reladrops on vauvan oma maito happobakteerivalmiste. Sen
Lisätiedot203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet
1 / 5 27.11.2015 13:07 Yhteistyökumppanit / Lääkärit ja terveydenhuolto / Lääkkeet ja lääkekorvaukset / Lääkkeiden korvausoikeudet / Erityiskorvaus / 203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat
LisätiedotSEULONTALOMAKE ALLE 1-VUOTIAAN LAPSEN REFLUKSIOIREILUSTA
SEULONTALOMAKE ALLE 1-VUOTIAAN LAPSEN REFLUKSIOIREILUSTA Elina Valkonen SEULONTALOMAKE ALLE 1-VUOTIAAN LAPSEN REFLUKSIOIREILUSTA Elina Valkonen Opinnäytetyö, kevät 2014 Diakonia-ammattikorkeakoulu Hoitotyön
LisätiedotSietokyvyn lisääminen ruoka-allergiassa
Sietokyvyn lisääminen ruoka-allergiassa Erkka Valovirta, Prof. Asiantuntijalääkäri, Filha ry Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Kliinisen allergologian dosentti Keuhkosairauksien
LisätiedotImeväisen ruoka-allergiat
Imeväisen ruoka-allergiat Mika Mäkelä Professori, vastaava ylilääkäri Lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS Iho- ja allergiasairaala sekä Helsingin yliopisto mikä taudinkuva tk:ssa/neuvolassa
LisätiedotRuokatorven refluksitauti on yleinen vaiva,
Refluksitauti Refluksitaudin lääkehoito Pekka Pikkarainen Ruokatorven refluksitauti on krooninen sairaus, joka huonontaa elämänlaatua. Hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja parantaa ruokatorvitulehdus.
LisätiedotLasten allergiadieetit vähemmän välttöä, enemmän siedätystä
Lasten allergiadieetit vähemmän välttöä, enemmän siedätystä Anna Pelkonen, Dosentti Lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri HYKS, Iho-ja allergiasairaala 9.12.2013 JACI 1995;95:1179-90 Kansallinen
LisätiedotMilloin lähetetään lapsi ruoka-allergian takia lasten poliklinikalle tutkimuksiin?
Milloin lähetetään lapsi ruoka-allergian takia lasten poliklinikalle tutkimuksiin? Tiina Reijonen LT, ylilääkäri, lastenallergologian erikoislääkäri Lastenkeskus, keskussairaalapalvelut Kansallinen allergiaohjelma
LisätiedotLetkuravitsemuksen ongelmakohtia Lasten letkuravitsemus Virpi Järveläinen Satshp
Letkuravitsemuksen ongelmakohtia Lasten letkuravitsemus 2.2.2017 Virpi Järveläinen Satshp Letkuravitsemuksen komplikaatioita Ripuli Syy sopimaton valmiste, valmisteen osmolaalisuus, bakteerikontaminaatio,
LisätiedotAMGEVITA (adalimumabi)
AMGEVITA (adalimumabi) Potilaskortti - Lapset Tässä kortissa on tärkeitä turvallisuustietoja Amgevitavalmisteesta. Huom: Näytä tämä kortti aina, kun asioit lapsesi lääkärin tai muun terveydenhuoltohenkilöstön
LisätiedotLapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala
Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala 22.1.2015 Mikä on lapseni astman ennuste? Mikä on lapsen astman ennuste
LisätiedotRefluksitaudin toteaminen. Martti Färkkilä
Refluksitauti Martti Färkkilä Refluksitaudin diagnoosi pohjautuu oireisiin, lääkehoitovasteeseen, endoskopiaan ja ruokatorven ph-rekisteröintiin, mutta sen toteamiseen ei ole kultaista standardia. Närästys
LisätiedotUutisia Parkinson maailmasta. Filip Scheperjans, LT Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka Toimitusjohtaja, NeuroInnovation Oy
Uutisia Parkinson maailmasta Filip Scheperjans, LT Neurologian erikoislääkäri, HYKS Neurologian klinikka Toimitusjohtaja, NeuroInnovation Oy Kaksi aihetta Parkinsonin taudin suolisto-oireet ja bakteerimuutokstet
LisätiedotPfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Pfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus Versio 2016 1. MIKÄ ON PFAPA? 1.1 Mikä se on? PFAPA on lyhenne englannin
LisätiedotLASTEN GASTROESOFAGEAALINEN REFLUKSITAUTI Kirjallisuuskatsaus ja esite
Anni Tiihonen Terhi Tiihonen LASTEN GASTROESOFAGEAALINEN REFLUKSITAUTI Kirjallisuuskatsaus ja esite Opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Maaliskuu 2013 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t)
LisätiedotKeuhkoahtaumataudin monet kasvot
Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI. BiQi 3 g jauhe oraalisuspensiota varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI BiQi 3 g jauhe oraalisuspensiota varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi annospussi sisältää 3 grammaa diosmektiittiä. Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan:
LisätiedotOsteoporoosi (luukato)
Osteoporoosi (luukato) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Osteoporoosi tarkoittaa, että luun kalkkimäärä on vähentynyt ja luun rakenne muuttunut. Silloin luu voi murtua
LisätiedotMitä uutta koululaisten kasvun seurannasta
Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta TAMPERE 29.3.2012 LL Antti Saari Tutkija, erikoistuva lääkäri Lastenklinikka Itä-Suomen yliopisto Kuopion yliopistollinen sairaala Ei sidonnaisuuksia SIDONNAISUUDET
LisätiedotRefluksitauti hyvänlaatuinen mutta kallis sairaus
Markku Voutilainen KATSAUS Refluksitauti hyvänlaatuinen mutta kallis sairaus Kolmanneksella aikuisikäisistä on ruokatorven refluksitaudin (GERD) oireita, ja taudin ilmaantuvuus vuosittain on 5 : 1 000.
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotAstma lapsella. L-PKS ja L-PSHP (R.I.P)
Astma lapsella. L-PKS ja L-PSHP (R.I.P) 24.01.2018 Astma Infektio KNK ongelmat Allergia Refluksitauti TIC oire (toiminallinen) YSKÄ Hengenahdistus Bronkioliitti Akuutti obstruktiivinen bronkiitti Infektioastma
LisätiedotAMGEVITA (adalimumabi)
AMGEVITA (adalimumabi) Potilaskortti - Lapset Tässä kortissa on tärkeitä turvallisuustietoja Amgevitavalmisteesta. Huom: Näytä tämä kortti aina, kun asioit lapsesi lääkärin tai muun terveydenhuoltohenkilöstön
LisätiedotFarmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa
Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa Farmakogeneettiset testit Farmakogenetiikalla tarkoitetaan geneettisiä variaatioita, jotka vaikuttavat lääkeainevasteeseen. Geneettisen tiedon hyödyntäminen
LisätiedotNuoren niska-hartiakipu
Nuoren niska-hartiakipu Jari Arokoski, prof. fysiatrian erikoislääkäri HYKS fysiatrian klinikka / Helsingin yliopisto Esityksen sisältö Epidemiologiaa Niskahartiakäsite Etiologia Nuoren niska-hartiakipuun
LisätiedotNeuvolaikäisten ja koululaisten erityisruokavaliot Kirkkonummella 2016. Tähän tarvittaessa otsikko
Neuvolaikäisten ja koululaisten erityisruokavaliot Kirkkonummella 2016 Tähän tarvittaessa otsikko Taustalla olevat kansalliset ohjeistukset Valtion ravitsemussuositukset Kansallinen Allergiaohjelma Käypä
LisätiedotLIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT
LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen
LisätiedotBCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan. Merja Helminen Lasteninfektiotautien erikoislääkäri TaYS Lastenklinikka
BCG- rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan Merja Helminen Lasteninfektiotautien erikoislääkäri TaYS Lastenklinikka Tukholman päiväkotiepidemia 2005 Altistuneet 141 lasta
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
LisätiedotLASTEN ALLERGOLOGIA. Lastentautien lisäkoulutusohjelma TAMPEREEN YLIOPISTO. Vastuuhenkilö: Professori Matti Korppi (lastentaudit)
Lastentautien lisäkoulutusohjelma LASTEN ALLERGOLOGIA TAMPEREEN YLIOPISTO Vastuuhenkilö: Professori Matti Korppi (lastentaudit) Kouluttajat: Dosentti Minna Kaila, Duodecim (lasten allergologia, näyttöön
LisätiedotValio Oy RAVINTO JA HAMMASTERVEYS
RAVINTO JA HAMMASTERVEYS HYVÄN HAMMASTERVEYDEN PERUSTEET Hammasterveyden perusteita ovat: Terveelliset ruokatottumukset Hyvä suuhygienia Fluorihammastahnan käyttö Esiintyvät ongelmat: Karies Hammaseroosio
LisätiedotLasten uudet ravitsemussuositukset imetysohjauksessa Imetys Osa kestävää kehitystä Sari Lahti Lehtori, Metropolia ammattikorkeakoulu
Lasten uudet ravitsemussuositukset imetysohjauksessa Imetys Osa kestävää kehitystä 18.10.2016 Sari Lahti Lehtori, Metropolia ammattikorkeakoulu Syödään yhdessä - ruokasuositukset lapsiperheille 2016 https://www.thl.fi/fi/web/elintavat-jaravitsemus/ravitsemus/syodaan-yhdessaruokasuositukset-lapsiperheille
LisätiedotIÄKÄS ALKOHOLIN KÄYTTÄJÄ PÄIVYSTYKSESSÄ
Päihdelääketieteen päivät 2019 IÄKÄS ALKOHOLIN KÄYTTÄJÄ PÄIVYSTYKSESSÄ Juha Valli ylilääkäri, anestesiologian ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri Hyvinkää Akuutti, HUS IKÄÄNTYNEIDEN PÄIVYSTYSKÄYNNIT
LisätiedotUutta lääkkeistä: Ulipristaali
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 UUTTA LÄÄKKEISTÄ Uutta lääkkeistä: Ulipristaali Annikka Kalliokoski Esmya, 5 mg tabletti, PregLem France SAS. Ulipristaaliasetaattia voidaan käyttää kohdun myoomien
LisätiedotRavitsemus- kaikkien asia
Ravitsemus- kaikkien asia Harriet Finne-Soveri Ikäihmisten palvelut, THL 12.2.2013 Esityksen nimi / Tekijä 1 Palauteraportti tulee yksikköönne noin kahden kuukauden kuluessa tietojen lähettämisestä Raportin
LisätiedotIäkkäiden turvallinen itsehoitolääkitys
Iäkkäiden turvallinen itsehoitolääkitys Paula Timonen Proviisori LHKA Toimitusjohtaja Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Käsiteltävät aiheet Miksi iäkkäät ovat erityisryhmä? Miten ikä tulee ottaa huomioon
LisätiedotLääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista
Lääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista Valmisteyhteenveto on luettava huolellisesti ennen Bupropion Sandoz -valmisteen
LisätiedotTÄNÄÄN KOHTAAN IPF:N IPF-diagnoosin saaneil e: Opas sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista keskusteluun lääkärin kanssa FI/ROCH/161O/O132b MAALISKUU 2O17
TÄNÄÄN KOHTAAN IPF:N IPF-diagnoosin saaneille: Opas sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista keskusteluun lääkärin kanssa FI/ROCH/161O/O132b MAALISKUU 2O17 MITÄ IPF:N SAIRASTAMINEN TARKOITTAA Idiopaattinen keuhkofibroosi
LisätiedotAngitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen hyväksytyt sanoitukset, PhVWP
LisätiedotRavinto ja hammasterveys
Ravinto ja hammasterveys Hyvän hammasterveyden perusteet Hammasterveyden perusteita ovat: Terveelliset ruokatottumukset Hyvä suuhygienia Fluorihammastahnan käyttö Esiintyvät ongelmat: Karies Hammaseroosio
LisätiedotAikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala
Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?
LisätiedotLasten ruoka-allergia Milloin tarvitaan erityisruokavalio ja todistus?
Lasten ruoka-allergia Milloin tarvitaan erityisruokavalio ja todistus? 1.3.2018 Peijas Dos. Anna Kaarina Kukkonen Lastentautien erikoislääkäri, lasten allergologi HYKS Iho- ja allergiasairaala Ruoka-allergian
LisätiedotTANJA EKLÖF, GERD ADOLFSSON, ELIISA ROINE KOULUTERVEYDENHUOLLON TOIMINTAOHJE SISÄILMAASIOISSA
TANJA EKLÖF, GERD ADOLFSSON, ELIISA ROINE 30.11.2017 KOULUTERVEYDENHUOLLON TOIMINTAOHJE SISÄILMAASIOISSA KUN PERHE TAI OPPILAS OTTAA YHTEYTTÄ TERVEYDENHOITAJAAN SISÄILMAOIRE-EPÄILYN VUOKSI Kuuntele, ota
Lisätiedot301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen
301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen Vastaus: hyvin vähän Tietoakin on ollut vaikea hankkia, nyt on juuri uusi kirja julkaistu Tavallisimmin
Lisätiedotikiön seulonta- ja kromosomitutkimukset
POTILASOHJE 1 (8) S ikiön seulonta- ja kromosomitutkimukset POTILASOHJE 2 (8) SISÄLLYSLUETTELO Mitä kehityshäiriöiden seulonta tarkoittaa? 3 Ultraääniseulontatutkimukset 4 Varhainen ultraääniseulonta Toisen
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotImeväisen ruokavalio ja allergiset sairaudet Dos. Maijaliisa Erkkola 22.1.2015
Imeväisen ruokavalio ja allergiset sairaudet Dos. Maijaliisa Erkkola 22.1.2015 1. Suositukset ja nykytilanne - täysimetys, imetys - Lisäruokien aloitus 2. Katsaus tuloksiin Imeväisruokinta ja allergiset
LisätiedotHMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings
LisätiedotKeuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri
Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Epidemiologia N. 10%:lla suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Keuhkoahtaumatauti
LisätiedotTYPPIOKSIDIANALYYSI. Pt-NO-ex. Katriina Jokela bio6sn 2009
TYPPIOKSIDIANALYYSI Pt-NO-ex Katriina Jokela bio6sn 2009 Typpioksidianalyysi Typpioksidianalyysi on viimeaikoina yleistynyt tutkimus jota käytetään astman diagnostiikassa. Astma aiheuttama eosinofiilinen
LisätiedotIdiopaattisen skolioosin luokittelu ja erikoissairaanhoidon tutkimukset. Anne Salonen TAYS
Idiopaattisen skolioosin luokittelu ja erikoissairaanhoidon tutkimukset Anne Salonen TAYS Idiopaattisen skolioosin luokittelu Ikä Primaarikäyryys Luokitusjärjestelmät Luokittelu iän perusteella I Infantiili
LisätiedotKROONISTA HENGITYSVAJETTA AIHEUTTAVAT SAIRAUDET ULLA ANTTALAINEN, LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLEROLOGIAN EL., TYKS/KEU 1
KROONISTA HENGITYSVAJETTA AIHEUTTAVAT SAIRAUDET 5.10.2016 ULLA ANTTALAINEN, LT, KEUHKOSAIRAUKSIEN JA ALLEROLOGIAN EL., TYKS/KEU 1 LUENNON SISÄLTÖ KROONISEN HENGITYSVAJAUKSEN MÄÄRITELMÄ UNEN VAIKUTUS HENGITYKSEEN
LisätiedotLAPSI SAIRASTAA. Opas vanhemmille
LAPSI SAIRASTAA Opas vanhemmille LUKIJALLE Tässä oppaassa kerrotaan lasten sairauksista. Oppaassa on ohjeita, miten hoidat lasta kotona. Lisäksi neuvotaan, milloin täytyy soittaa terveysasemalle, kun lapsi
LisätiedotSISÄILMAONGELMIEN TERVEYSVAIKUTUKSET
SISÄILMAONGELMIEN TERVEYSVAIKUTUKSET Hannele Oikarinen työterveyslääkäri, yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri 20.3.2017 Todettujen sisäilmaongelmien terveyshaitat Pölyisyys Allergiaoireet,
LisätiedotTOIMINNALLISET YLEMMÄN RUOANSULATUSKANAVAN HÄIRIÖT JA PUHETERAPIA. Meri Kaartinen 2017 HYKS, pää- ja kaulakeskus, puheterapiayksikkö
TOIMINNALLISET YLEMMÄN RUOANSULATUSKANAVAN HÄIRIÖT JA PUHETERAPIA Meri Kaartinen 2017 HYKS, pää- ja kaulakeskus, puheterapiayksikkö ! Potilaalla kaasurefluksikierre (GER normaali), aerofagiaoire! Potilaalla
LisätiedotGER-lapsen hoidosta opas vanhemmille
Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Lahdensivu, syksy 2014 Nina Rantala TIIVISTELMÄ LAHDENSIVU Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja Tekijä Nina Rantala Vuosi 2014 Työn nimi GER-lapsen
LisätiedotSkopian indikaatiot Perttu Arkkila
GPF KEVÄTKOULUTUS 25.5.2018, KALASTAJATORPPA, HELSINKI Skopian indikaatiot Perttu Arkkila HUS, Vatsakeskus Gastroenterologian klinikka Meilahden Kolmiosairaala Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta
LisätiedotOhje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle
Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle 2 Ohje Xarelto -lääkkeen käyttäjälle Lääkärisi on määrännyt Sinulle Xarelto - lääkevalmistetta. Tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotukoksen eli veritulpan riski on tavallista
LisätiedotCOPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka
COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka SIDONNAISUUDET Kongressi- ja koulutustilaisuudet: GSK, Leiras Takeda, Boehringer- Ingelheim, Orion
LisätiedotPotilaan opas. Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon
Potilaan opas Tietoa henkilöille, joille on määrätty botulinutoksiini B:tä (NeuroBloc ) servikaalisen dystonian hoitoon Oppaan on laatinut Eisai Europe Limited Tässä oppaassa kerrotaan NeuroBloc -lääkkeestä
LisätiedotKivun lääkehoidon seuranta. Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto
Kivun lääkehoidon seuranta Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto fifthvital singn viides elintärkeä toiminto Pulssi Hengitys Kehonlämpö, Diureesi RR K i p u Kivunhoidon portaat. mukaillen
Lisätiedotbukkaalinen fentanyylitabletti Effentora_ohjeet annostitrausta varten opas 6.indd :04:58
10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Yksilöllisesti sopiva annos jokaiselle syövän läpilyöntikivuista kärsivälle potilaalle: Viisi Effentora - vahvuutta mahdollistavat yksilöllisen läpilyöntikipujen hoidon Ohjeet
LisätiedotADHD:N LÄÄKEHOIDON SEURANTA PERUSTASOLLA (TERVEYSKESKUS/KOULUTERVEYDENHUOLTO)
ADHD:N LÄÄKEHOIDON SEURANTA PERUSTASOLLA (TERVEYSKESKUS/KOULUTERVEYDENHUOLTO) Yleistä - ADHD:n lääkehoitoa on tutkittu paljon ja näyttö lääkehoidon tehosta on vahva - lääkkeiden vaikutus perustuu ADHD:ssa
LisätiedotImeväisiän ruokavalio
Imeväisiän ruokavalio Perusta terveelliselle ruokavaliolle muodostetaan jo imeväisiässä. Nälän, kylläisyyden ja tyytyväisyyden havainnointi ja tunnistaminen ovat tärkeitä tekijöitä pienen imeväisen ruokailussa.
LisätiedotKansallinen allergiaohjelma RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS Aika: to klo 12:00-15:30 Paikka: PKSSK, keskussairaala, auditorio
Kansallinen allergiaohjelma 2008 2018 RUOKA-ALLERGIAKOULUTUS Aika: to 12.4.2018 klo 12:00-15:30 Paikka: PKSSK, keskussairaala, auditorio Ohjelma: 12:00 Tervetuloa Allergiaohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa
LisätiedotRISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
10 maaliskuuta 2016 Mometasoni Versio 1.1 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Nuha Allerginen nuha on ylähengitysteiden
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat
LisätiedotRefluksileikkaus sittenkin lääkitystä kustannustehokkaampi?
Tuomo Rantanen KATSAUS Refluksileikkaus sittenkin lääkitystä kustannustehokkaampi? Vaikka fundoplikaation on todettu olevan tehokas refluksitaudin hoidossa, sen pitkäaikaistuloksia on alettu epäillä leikkauksen
LisätiedotEmättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon.
Emättimen luontaisen bakteerikannan tasapainottamiseen ja ylläpitoon. C-vitamiini 250 mg, 6 emätinpuikkoa. Apteekista ilman reseptiä. Emättimen bakteeritasapainon häiriö Emättimen bakteeritasapainon häiriö
LisätiedotYleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus
Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus 12.11.2015 IAP Tampere Airi Jartti Elisa Lappi-Blanco Sidonnaisuudet Luentopalkkioita Oy
LisätiedotKoulutus koostuu varsinaisesta lastentautialan koulutuksesta ja lasten gastroenterologian erikoiskoulutuksesta.
Lasten gastroenterologian koulutusohjelma Helsingin yliopisto/ Lastenklinikka, HYKS Johdanto Koulutusohjelma on ESPGHANin (European Society of Paediatric Gastroenterology, Nutrition and Hepatology) ja
LisätiedotLasten lääketutkimukset teollisuuden näkökulmasta
Lasten lääketutkimukset teollisuuden näkökulmasta Pia Eloranta, Head of Clinical Research, Pfizer Oy 4.2.2009 Esityksen sisältö Yleistä lasten lääketutkimuksista Lasten lääketutkimuksen viranomaisvaatimukset
LisätiedotB-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa
4.2.2009 B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa Ville Peltola Dosentti, lasten infektiolääkäri TYKS Hengitystieinfektioiden lukumäärä vuosittain 7 Infektioita/ vuosi/ henkilö (keskiarvo)
LisätiedotBCG rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan. Eeva Salo lasten infektiosairauksien erikoislääkäri HUS LNS
BCG rokotusmuutoksen vaikutukset lasten tuberkuloosin diagnostiikkaan Eeva Salo lasten infektiosairauksien erikoislääkäri HUS LNS Lapsen tuberkuloosi on nyky-suomessa harvinainen tauti ei ole tuttu lääkäreille
LisätiedotHELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010
HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,
LisätiedotPERHEPOHJAISEN HOIDON PERIAATTEET JA TOTEUTUS
PERHEPOHJAISEN HOIDON PERIAATTEET JA TOTEUTUS JAANA SUOKAS LT, DOSENTTI, PSYKIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRI PSYKOTERAPEUTTI, NUORISOLÄÄKETIETEEN ERITYISPÄTEVYYS OYL, HUS/HYKS SYÖMISHÄIRIÖYKSIKKÖ 1.4.2019 PERHEPOHJAISEN
LisätiedotMaksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009
Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Alkoholi ja maksa Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä)
LisätiedotVastasyntyneiden aineenvaihduntaseula. 24.9.2015 Risto.Lapatto@Hus.Fi HY ja HYKS Lastenklinikka
Vastasyntyneiden aineenvaihduntaseula 24.9.2015 Risto.Lapatto@Hus.Fi HY ja HYKS Lastenklinikka Esityksen tavoitteet Ymmärrät mistä tässä on kyse Seulontoja on erilaisia Näyte otetaan vauvasta Ketään ei
LisätiedotEettisen toimikunnan ja TUKIJA:n vuorovaikutuksesta. Tapani Keränen Kuopion yliopisto
Eettisen toimikunnan ja TUKIJA:n vuorovaikutuksesta Tapani Keränen Kuopion yliopisto Helsingin julistus Ennen kuin ihmiseen kohdistuvaan lääketieteelliseen tutkimustyöhön ryhdytään, on huolellisesti arvioitava
LisätiedotSisältö Etiologia. Oireet. Erotusdiagnostiikka. Hälytysmerkit. Esitiedot. Kliininen arvio. Nestetarve & kuivuman korjaus
Sisältö Etiologia Oireet Erotusdiagnostiikka Hälytysmerkit Esitiedot Kliininen arvio Nestetarve & kuivuman korjaus Hoitopaikan valinta Yhteenveto 1 Etiologia Yleisiä Valtaosa virustauteja Adeno, noro,
LisätiedotCORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)
LisätiedotLiite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY
LisätiedotTupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus. 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS
Tupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS Riippuvuuden tunnusmerkkejä voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää
LisätiedotLähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä
LT Marja Aira Helsinki 19.9.2013 Lähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä reseptilääkettä Vuonna 2011 65 84-vuotiaista
LisätiedotMarkku Heikkinen KYS
Ylävatsavaivojen diagnostiikka ja hoito 30.11.2018 Markku Heikkinen KYS Sidonnaisuudet 2016-18: Osallistunut ulkomaisiin lääketehtaan kustantamiin koulutustilaisuuksiin Ferring, MSD, Olympus Lääketehtaiden
LisätiedotRavistellun vauvan oireyhtymä
Ravistellun vauvan oireyhtymä Sarimari Tupola LT, Lastentautien erikoislääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala, sosiaalipediatrian yksikkö 10.5.2007 Ravistellun vauvan oireyhtymä Syntyy ravistelemalla vauvaa
LisätiedotSkolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa?
Skolioosin kliiniset tutkimukset - Miten tutkin skolioosipotilaan kouluterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa? EL Johanna Syvänen, TYKS 22.1.2015 Kouluterveydenhuolto Tavoite
Lisätiedot