Kroonisen alaselkäkivun hoitosuositus (tiivistelmä)

Transkriptio

1 Fysioterapian vaikuttavuus tarkennetulle alaselkävaivaisten alaryhmälle Vesa Lehtola ftomt, TULE-ft:n erik.asiantuntija/ Kotkan OMT-Fysio Jatko-opiskelija/ Itä-Suomen yliopisto Kroonisen alaselkäkivun hoitosuositus (tiivistelmä) - kognitiivis-behavioristinen terapia - harjoitteluterapia valvotusti - lyhyet neuvontainterventiot - moniammatillista (biopsykososiaalinen) terapiaa suositellaan niille, joita muut hoidot eivät ole auttaneet - selkäkoulua, lyhyitä manipulaatiohoitojaksoja voidaan myös suositella (lyhyen tähtäimen tavoite) 1

2 Hoitosuositusten tausta Lähes kaikki ns. epäspesifiseen alaselkäkipuun kohdennetut hoitointerventiot on tehty ilman alaselkäkivun alaryhmäluokittelua Kun alaryhmäluokitus on toteutettu, interventioiden tulokset näyttävät olevan tehokkaampia Fersum KV, Dankaerts W, O Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, Kvåle A: [2010] Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med, 44(14): doi:epub 2009 Dec 8. Kent P, Mjøsund HL, Petersen DH: [2010] Does targeting manual therapy and/or exercise improve patient outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. BMC Med, 8:22. Uusi tutkimus Efficacy of movement control exercise versus general exercise on recurrent sub-acute low back pain in a sub-group of patients with movement control impairment. 2

3 Tutkijaryhmä Vesa Lehtola (esittäjä), osa tulevaa väitöstyötä Hannu Luomajoki, ohjaaja, Sveitsi Ville Leinonen, ohjaaja, Kuopio Sean Gibbons, ohjaaja, Kanada Olavi Airaksinen, ohjaaja, Kuopio Rahoitus Tutkimusosasto Kymenlaakson Rahasto Budjetti euroa 3

4 Protokollan julkaisu ja rekisteröinti BMC Musculoskeletal Disorders 2012, 13:55 doi: / Published: 11 April Current Clinical Trials- (number ISRCTN ). Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta antoilausunnon Kroonisen alaselkäkivun (LBP) alaryhmäluokittelu (O Sullivan) Spesifi diagnoosi Tuumorit stenoosit murtumat Epäspesifi alaselkävaiva Eimekaaniset Psykososia aliset tekijät ym. Mekaaninen alaselkävaiva Liikehäiriö Liikekontrollin häiriö 4

5 Kontrollin häiriö/ Liikekontrollin häiriö Luonteeltaan kipua provosoiva käyttäytyminen. Ensisijaisesti mekaanisesti käynnistyvä. Potilaat tyypillisesti omaksuvat eitoivotun primääristifyysisen ja sekundaarisesti kognitiivisen kompensaation. Selkärangassa esiintyy joko liiallinen tai heikentynyt stabiliteetti, mitkä vaikuttavat vallitsevaan kivun luonteeseen. Liikekontrollin häiriön testi Fleksiokontrollin testaaminen. Tällä tutkittavalla on myös positiivinen sivutaivutus/ rotaatio kontrollitesti. 5

6 Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tarkoitus on verrata yksilöllisesti räätälöityjä spesifejä liikekontrollin häiriön harjoitteita (SMCE) yleisiin harjoitteisiin haittaasteen vähentämisessä niillä toistuvasta alaselkäkivusta subakuutissa vaiheessa kärsiviltä tutkittavilta, joilla on todettuliikekontrollin häiriö (MCI). Tutkimushypoteesi: spesifit liikekontrollin häiriön harjoitteet (SMCE) vähentävät haitta-astetta yleisiä harjoitteita tehokkaammin 12 kuukauden seurannassa. Sisäänottokriteerit Potilaalla tuli olla vähintään kuusi viikkoa kestänyt epäspesifi alaselkäkipu, vuotias, ja nähnyt kirjallisen suostumuslomakkeen. Vähintään yksi alaselänkipujakso ennen tutkimuksen aloittamista. Osallistujan Roland-Morrislukema tuli olla 5 pistettä, DEPS < 12 pistettä, Tampa Scale for Kinesiophobia < 38 pistettä ja Motorisen Kontrollin Arviointilomake < 80 pistettä. Fyysisessä tutkimuksessa osallistujalta tuli löytyä 2/6 positiivista Luomajoki -testiä; Suoranjalan kohotustesti (SLR) ei saanut jäädä alle 50 ja si-nivelen kipuprovokaatiotestit eivät saaneet olla positiiviset. 6

7 Ekskluusiokriteerit Osallistumishalukkailta potilailta kartoitettiin vakava alaselkäpatologia ja kontraindikaatiot fyysiselle harjoitukselle. Ennen satunnaistamista poistettiin ne, joilla oli neurologisia oireita (alaraajaheikkoutta), spesifi selkäsairaus (esim. Kasvaimet ja murtumat) ja ne, joiden selkä oli operoitu. DEPS, TSK ja MCAQ mittaustentarkoitus oli poistaa ne potilaat, joiden alaselkäkipu oli ei-mekaanista alkuperää, ts. depressio, pelkokäyttäytyminen sekä ne, joilla oli heikko kyky omaksua harjoitteet. Interventiot SMCE ryhmä Viisi hoitokertaa spesifejä harjoitteita (+ ManTer+kotiharjoitteet) Kolmen kuukauden intervention jälkeinen mittaus Kotihajoitteet Viimeinen mittaus 12 kk intervention aloittamisesta Yleisten harjoitteiden ryhmä Viisihoitokertaa yleisiä harjoitteita (+ ManTer+kotiharjoitteet) Kolmen kuukauden intervention jälkeinen mittaus Kotihajoitteet Viimeinen mittaus 12 kk intervention aloittamisesta 7

8 Manuaalisen terapian tekniikat valitsi hoitava fysioterapeutti Harjoitusryhmien väliset eroavuudet SMCE Ohjelman päätavoitteet olivat yksilöllisen suuntaspesifin alaselän liikekontrollin häiriön korjaaminen, fyysisen toimintakyvyn ja luottamuksen lisääntyminen. Harjoitteiden suorittaminen edellyttävää enemmän sensomotorista hallintaa ja neurokognitiivista toimintaa kuin yleisetharjoitteet. Fleksio liikekontrolin harjoiteesimerkki 8

9 Harjoitusryhmien väliset eroavuudet General Exercises Ohjelman päätavoitteet olivat fyysisen toimintakyvyn ja luottamuksen lisääntyminen. Ohjelman kohteena on vatsa- ja selkälihasten aktivointi ilman erillistä syvien lihasten aktivointia. Ohjelman kuvasi McGill ja tutkimuksen suoritti Koumantakis et al. (2005). Yleisten harjoitteiden eteneminen Intervention lopussa Viimeisellä hoitokerralla osallistujalla oli erilaista harjoitetta,harjoitusohjelman kesto kerrallaan oli minuuttia. Kotiharjoitteet ohjattiin suorittamaan kolmesti viikossa. SMCE ryhmä suoritti lisäksi: istuen, nelinkontin tai seisten tehtäviä harjoitteita 1-2 kertaa päivässä. Osallistujia kehotettiin integroimaan harjoitteet muun liikunnan kanssa UKK-instituutin Liikuntapiirakkaahyödyntäen. Harjoitusohjelmaannettiin viimeisellähoitokerralla kirjallisena. 9

10 Tutkimuksen mittarit Päämittari: Roland-Morris selkäoirekysely (RMDQ). Sekundäärisetmittarit: Potilaskohtainen Toiminnallinen Asteikko (PSFS). Oswestryn haittaindeksi (ODI). Liikekontrollin testit (Luomajoki). Työstä poissaolon määrä. Muiden hoitomuotojen käyttö. Kipulääkityksen määrä Potilastyytyväisyys annettuun interventioon. Tulokset Out of the 223 patients initially enrolled, 70 patients met the inclusion criteria and were found eligible to the trial. 129 patients were excluded in the first stage of inclusion. The characteristics of these patients were as follows. 88 patients (68.2%) were female, 41 (31.8%) were male. The average age was 49.5 (11.6) years. The average weight was 71.2 (15.2) kilos, and length was (9.3) cm. The reasons for exclusion in the first examination stage were as follows. Patients were at the acute stage of their LBP 19 (14.7%) Patients were at the chronic stage of their LBP 86 (66.8%) Patients had too low score (0-4) in RMDQ 87 (67.4%) Patients had too high score (over 38) in TSK 39 (30.2%) Patients had too high score (over 12) in DEPS 12 (9.3%) Patients had too high score (over 80) in MCAQ 23 (17.8%) 10

11 Tulokset 24 patients were excluded in the physical examination: they either did not have two or more positive MC tests, or had SLR under 50 degrees, or had positive sacro-iliacjoint provocation tests. Randomization In the randomized trial, 35 patients were assigned to movement control exercises group, and 35 patients to the general exercises group. 64 subjects, (SMCE n= 31 and general exercises n= 33) concluded their interventions giving the dropout rate 8.6 %. The reasons to drop out were as follows: prolapsed disc during the intervention period (two subjects), lack of motivation (two subjects), serious acute illness of a subject`s child and radical change in work duties. Baseline characteristics Movement Control General Exercises Group N=35 Group N=35 sex female 20 (57.1%) 22 (62.9%) 0.63 length 172 (12) 172 (8) 0.83 p-value (95% interval) weight 78 (18) 80 (18) 0.69 age 51 (11) 48 (11) 0.25 rmd baseline 8,3 (3,2) 7,5 (3,2) 0.34 psfs baseline 13,9 (5,0) 15,0 (4,2) 0.32 odi baseline 22,5 (7,3) 24,4 (8,1) 0.29 mc tests baseline 3,0 (0,6) 2,9 (0,7)

12 Tulokset kolmen kuukauden intervention jälkeen Molemmat ryhmät paranivat merkittävästi kolmen kuukauden intervention jälkeen. Verrattuna lähtötilanteen lukemiin, SMCE ryhmän tulokset olivat sekä tilastollisesti että kliinisesti merkitsevästi parempia kuin yleisten harjoitteiden ryhmäläisillä. Ryhmien välinen vertailu kolmen kuukauden tulokset Mean difference in score CI95 Difference CI95 P SMCE (n=31) General Exercises (n=33) RMDQ -6.5 (-7.9 to - 5.0) PSFS 8.0 (5.1 to 9.3) ODI (-15.2 to -9.3) -4.6 (-4.7 to - 2.6) -1.9 (-4.5 to -1.1) 5.3 (3.2 to 6.7) -2.7 (-4.9 to 0.4) (-13.6 to -7.0) -2.7 (-2.3 to 6.3) <

13 Ryhmien välinen vertailu 12 kuukauden tulokset Mean difference in score CI95 Difference CI95 P RMDQ PSFS SMCE (n=31) General Exercises (n=33) -6.9 (-8.4 to -5.4) 9.5 (7.6 to 11.5) ODI (-17.4 to -11.6) -5.2 (-5.6 to (3.2 to 6.7) (-15.6 to -8.7) -1.7 (-3.9 to 0.5) 3.1 (0.2 to 6.0) -2.1 (-6.7 to -2.4) < RMDQ 12 kuukauden tulokset 13

14 PTA (PSFS) 12 kuukauden tulokset Numbers Needed to Treat kolmen kuukauden kohdalla 87.1% SMCE ryhmästä vähensi haitta-asetta (Roland-Morrisilla mitattuna) enemmän kuin 50%. 54.5% yleisten harjoitteiden ryhmästä vähensi haitta-asetta (Roland-Morrisilla mitattuna) enemmän kuin 50%. Kliinisessä käytännössä NNT lukema of 3.1 tarkoittaa, että: Joka kolmas SMCE:llä harjoitteleva parantuu paremmin (kynnysarvo 50%) kuin yleisillä harjoitteilla. 14

15 Numbers Needed to Treat 12 kuukauden kohdalla 93.3% SMCE ryhmästä vähensi haitta-asetta (Roland-Morrisilla mitattuna) enemmän kuin 50%. 77.4% yleisten harjoitteiden ryhmästä vähensi haitta-asetta (Roland-Morrisilla mitattuna) enemmän kuin 50%. Kliinisessä käytännössä NNT lukema of 6 tarkoittaa, että: Joka kuudes SMCE:llä harjoitteleva parantuu paremmin (kynnysarvo 50%) kuin yleisillä harjoitteilla. Muut tulokset Kipulääkityksen määrä: The need for pain medication at twelve months measurement was statistically signicantly lesser in favour for the SMCE group (p<0.00) 95% CI. Työstä poissaolon määrä. Muiden hoitomuotojen käyttö. Potilastyytyväisyys annettuun interventioon. Ryhmien välillä ei tilastollista eroa. 15

16 Pohdinta: rajoitukset Hoitavaa fysioterapeuttiaja tutkittavia ei voi sokkouttaa annetusta interventiosta. Tutkittavien harjoittelumotivaatio. Yleisissä harjoitteissa on elementti liikekontrollista. Subakuutti tila: osa tutkittavista saattoi parantua spontaani Ulkoinen validiteetti: hoitoa antavan fysioterapeutin taitotaso. Hoitokertojen lukumäärä: riittääkö viisi hoitokertaa muuttamaanpotilaan liikkeen kontrollin? Pohdinta: vahvuudet Epäspesifin alaselkävaivan alaryhmäluokittelu potilaisiin, joilla on ensisijaisesti liikekontrollin häiriö osoittaa, että tämän tutkimuksen tulokset voidaan luotettavasti yleistää vastaaviin potilaisiin. Subakuutin alaselkäkivun tutkiminen on tärkeää. Mikäli löytyy tehokkaita hoitomenetelmiä ehkäisemään alaselkäkivun muuttuminen krooniseksi, kalleimmat potilaiden hoitokustannukset voitaisiin välttää. 16

17 Johtopäätös Tämän tutkimustulos osoittaa, että manuaalisenterapian jaharjoitteiden yhdistelmähoito on erinomainen vaihtoehto niille potilaille, joilla on alaselänliikekontrollin häiriö. Potilaat hyötyvät enemmän spesifistä yksilöllisesti räätälöidyistä harjoitusohjelmasta kuin yleisistä harjoitteista välittömästi intervention jälkeen JA tulos säilyy 12 kuukauden seurannassa. Spesifit harjoitteet ovat tehokkaampia yksilöllisen haitan alentumisessa. Molemmat harjoittelumenetelmät ovat yhtä tehokkaita toimintakyvyn parantamisessa. Kiitokset Tutkimusryhmä: Tuula Kesseli, Tero Somervuori, Anita Toikka, Paula Lindqvist Taustakirjallisuuskatsaus: Heidi Hyötilä, Johanna Ruuhijärvi ja Anu Kaksonen Tilastolliset analyysit: Marja-Liisa Hannila/ UEF 17

18 Original article A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up Jeannette Saner a, b, *, Jan Kool a, 1, Judith M. Sieben b, c, Hannu Luomajoki a, Carolien H.G. Bastiaenen b, d, Rob A. de Bie b, d Conclusion: This study found no additional benefit of specific exercises targeting MCI. AASA B, BERGLUND L, MICHAELSON P, AASA U. Individualized Low-Load Motor Control Exercises and Education Versus a High- Load Lifting Exercise and Education to Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in Patients With Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial CONCLUSION: An LMC intervention may result in superior outcomes in activity, movement control, and muscle endurance compared to an HLL intervention, but not in pain intensity, strength, or endurance 18

19 ryhmä Tutkimusasetelma er et al. 106) ola et n=70) a et al. 70) Spesifi harjoittelu vs. Yleiset harjoitteet Spesifi harjoittelu vs. Yleiset harjoitteet Matalatehoiset yksilölliset harjoitteet vs. Maastavetotyyppinen harjoittelu Tulosmittari: toimintakyky Menetelmien välillä ei eroa Spesifit harjoitteet tehokkaampia Yksilölliset harjoitteet tehokkaampia Tulosmittari: haitta-aste Menetelmien välillä ei eroa Spesifit harjoitteet tehokkaampia Tulosmittari: kivun intensiteetti Menetelmien välillä ei eroa Menetelmien välillä ei eroa Johtopäätös Molemmat menetelmät tehokkaita, menetelmien tehokkuudessa ei ole eroa Molemmat menetelmät tehokkaita, spesifit harjoitteet tehokkaampia Molemmat menetelmät tehokkaita, yksilöllisillä harjoitteilla monipuolisempi tulos Fysioterapian vaikuttavuus tarkennetulle alaselkävaivaisten alaryhmälle - ensivaikutelma Alaryhmäluokiteltujen potilaiden hoitotulokset kaikilla mittareilla mitattuna ovat selkeästi parempia kuin heterogeenisten tutkimusryhmien potilailla Spesifi terapia vaikuttaa tuottavan nopeammin ja monipuolisemmin hyötyä potilaille Spesifinterapian ja yleisen terapian erot tasaantuvat vuoden seurannassa potilaiden jatkaessa oman harjoittelumenetelmänsä mukaista terapeuttista harjoittelua 19