Mitä teoria kertoo hyvinvointipalveluiden tarjonnasta. Hannu Tanninen Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Transkriptio

1 Mitä teoria kertoo hyvinvointipalveluiden tarjonnasta Hannu Tanninen Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

2 Kansantaloustieteilijä Taustaa Intressi: Miten instituutiot vaikuttavat talouden toimintaan? Makrotaloustieteellisesti orientoitunut Pitkäaikainen kokemus julkistalouden perusteiden opetuksesta Hyvinvointivaltioon liittyviä harrastuksia Ilpo Suoniemi, Hannu Tanninen ja Matti Tuomala (2003). Hyvinvointipalveluiden rahoitusperiaatteet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:5. Hannu Tanninen ja Matti Tuomala (2005). Inherent inequality and the extent of redistribution in OECD countries. CESifo Dice Report 3:1, Hannu Tanninen (2007). Tehokkuus ja oikeudenmukaisuus eri hyvinvointimalleissa. Talous & Yhteiskunta 35:4, Ilpo Suoniemi, Hannu Tanninen ja Matti Tuomala (2010). Julkisen vallan tehtävät ja niiden oikea toteutustaso: Julkisten menojen tyypittelyä ja vaikutusten arviointia. Julkaisematon käsikirjoitus. Valtioneuvoston kanslia Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

3 Hyvinvointivaltio ja sosiaaliturva Julkiset kokonaismenot Hyvinvointivaltio sosiaaliturva (tulonsiirrot) palvelutuotanto koulutus asumispalv. terv.huolto sosiaaliavustus sosiaalivakuutus toimeentuloturva eläke terv.huolto työttömyys perhetuet Pestieu (2006): hyvinvointivaltio koostuu joukosta sosiaaliohjelmia, joiden avulla julkinen sektori i. tavoittelee yksilöille turvaa erinäisiltä riskeiltä, ii. iii. tarjoaa sosiaaliapua tarvitseville, ja kannustaa tiettyjen palveluiden kulutukseen, kuten koulutus, asumispalvelut ja lastenhoito

4 Julkisen sektorin menorakenteesta (menojen tyypittelyä) Julkiset menot kansantalouden tilinpidossa 1. Julkiset kulutusmenot palkat, hyödykkeiden ja palveluiden ostot 2. Sosiaaliset tulonsiirrot eläkkeet, työttömyysturva, sairausturva lapsilisät, toimeentulotuki 3. Julkiset investoinnit 4. Elinkeinotuki 5. Korkomenot Julkisten menojen ryhmittely tehtävittäin (funktionaalinen ryhmittely) COFOG: 1. Yleinen julkishallinto 2. Puolustus 3. Yleinen järjestys ja turvallisuus 4. Elinkeinoelämään liittyvät asiat 5. Ympäristönsuojelu 6. Asuminen ja yhdyskuntapalvelut 7. Terveydenhuolto 8. Virkistys- ja kulttuuritoiminta sekä uskonnollinen toiminta 9. Koulutus 10.Sosiaaliturva

5 Funktionaalinen jaottelu Suomessa Julkisyhteisöjen kokonaismenojen funktionaalinen jaottelu Suomessa vuonna 2005 Yleinen julkishallinto Puolustus Yleinen järjestys ja turvallisuus Elinkeinoelämän edistäminen Ympäristönsuojelu Julkisyhteisöjen kokonaismenojen funktionaalinen jaottelu Suomessa vuonna ,2 19,7 Asuminen ja yhdyskunnat Terveydenhuolto Julkishyödykkeet Meriittihyödykkeet Vapaa-aika, kulttuuri ja uskonto Koulutus Sosiaaliturva 42 29,2 Sosiaaliturva Elinkeinoelämä Vuonna 2005 Julkishyödykkeiden BKT-osuus 9,9% (15,6 mrd. euroa) Meriittihyödykkeiden BKT-osuus 14,7% (23,1 mrd. euroa) Sosiaaliturvan BKT-osuus 21,2% (33,3 mrd. euroa)

6 Hyvinvointivaltiomallit tehokkuus- ja oikeudenmukaisuus dilemman näkökulmasta Sapir (2005): Hyvinvointivaltiomallia on pidettävä tehokkaana, mikäli se tuottaa riittävät kiihokkeet työntekoon ja siten tuottaa talouteen korkean osallistumisasteen. Toisaalta sosiaalimalli on oikeudenmukainen, mikäli se pitää köyhyysriskin suhteellisen alhaisena. Oikeudenmukaisuus Matala Tehokkuus Korkea Korkea Mannermainen malli Pohjoismainen malli Matala Eteläeurooppalainen malli Anglosaksinen malli Pohjoismainen malli on kadehdittavassa asemassa sekä tehokkaana että oikeudenmukaisena Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

7 Ajan henki 1 Miten lähestyä kysymystä hyvinvointipalveluiden tarjonnasta ja sen kehityssuunnasta? STM (2007). Hyvinvointi ohjelma. Sosiaalialan pitkän aikavälin tavoitteita. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:3 Pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia Sosiaalibarometri 2010 Tietyt teemat nousevat esiin Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus pääosin verotuloin (ja verotuksen kaltaisin sosiaalivakuutusmaksuin) Asiakkaiden valintamahdollisuuksien parantaminen (palvelusetelit) Palvelutuotanto yhteistyössä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin välillä Pohjoismaisen hyvinvointivaltiomallin haurastuminen

8 Sosiaalibarometri 2010 Haurastunut hyvinvointivaltio (s. 185): Muutos on merkinnyt vähittäistä liukumista entistä etäämmäksi pohjoismaisen hyvinvointimallin peruslähtökohdista: vahvasta julkisen vastuusta, yhteisvastuusta, universalismin periaatteesta ymmärrettynä kaikista huolen pitämisenä sekä yhdenvertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden lähtökohdista ohentamalla julkisen, etenkin valtion vastuuta, markkinaistamalla palveluja ja kasvattamalla ihmisten omaa vastuuta (s. 187) Näyttää jopa siltä, että sille pysyvälle köyhyydelle ja osattomuudelle on, josta osa ihmisiä kärsii, on poliittinen hyväksyntä Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

9 Ajan henki 2 Kasvutyöryhmän loppuraportti (2010): Julkisen sektorin toimintapolitiikka s Julkisen sektorin tuotosta on tarkasteltava suoritteiden määrän, vaikuttavuuden ja laadun perusteella. On luotava nykyistä parempia kannustinjärjestelmiä tuottavuuden nostamiseksi julkisella sektorilla. Kansalaisille on annettava nykyistä enemmän valinnanmahdollisuuksia muun muassa julkisen terveydenhoidon ja hoivapalveluiden osalta. Tämä lisää alojen tehokkuutta ja kilpailullisuutta, kun palvelun tuottajille annetaan kannustimet kehittää toimintaansa. Valinnanmahdollisuus voidaan toteuttaa esimerkiksi palveluseteleiden avulla. Myös tilaaja-tuottaja - mallisen palvelutuotannon käyttöönottoa on edistettävä. Mallien on oltava markkinoiden toimintaa sekä palvelutuotannon tuottavuutta ja vaikuttavuutta edistäviä. Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

10 Vastakysymyksiä Jos kilpailulliset markkinat toimisivat niin hyvin, miksi näiden palveluiden tuotantoa ei juuri missään jätetä pelkästään markkinoiden varaan? Miksi palveluiden tuotantoa ei ole alun pitäen jätetty markkinoiden hoidettavaksi? Miksi hyvinvointipalveluiden osuus on suuri kaikkialla, mutta erityisesti siellä, missä ne on järjestetty markkinoiden (sosiaalivakuutuksen) kautta? Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

11 Miksi markkinat epäonnistuvat? Varsin usein käytetty luokittelu jakaa tilanteet, joissa markkinat epäonnistuvat, kolmeen ryhmään: Ulkoisvaikutukset ja julkishyödykkeet Kilpailua ei esiinny luonnolliset monopolit Epätäydelliset markkinat & markkinoiden puuttuminen & epätäydellinen informaatio tulevaisuuden markkinat vakuutusmarkkinat

12 Perinteisiä perusteluja julkiselle tarjonnalle (julkinen tuotanto tai rahoitus) Meriittihyödykeperustelu Paternalismi Positiiviset ulkoisvaikutukset Liiketoimikustannukset Yksi julkisen järjestelmän etu on se, että hallinnolliset kustannukset ovat pienet Tämä koskee myös yksityisiä eläketilejä Haittana tällöin on valinnanmahdollisuuksien kaventuminen Tulonjako Hyödykekohtainen egalitarismi (Tobin)

13 Mitkä hyödykkeet tai palvelut ovat soveliaat julkiseen tarjontaan? Positiivisten oikeuksien hyödykkeet esim. peruskoulutus, perusterveydenhoito, oikeuspalvelut, ravinto ja asuminen. 1. Niiden saatavuus hyväksyttävällä tasolla ei saisi olla riippuvainen ihmisten maksukyvystä. 2. Osalla näistä hyödykkeistä on erityispiirre: niitä ei voi siirtää (ainakaan helposti) toiselle ihmiselle. yleensä julkinen tarjonta

14 Positiivinen vapaus (oikeus) ja hyödykkeen jako Tulisiko meidän tarjota hyödykkeitä vai rahaa niiden hankkimiseen? Määräsäännöstely vai kuponkijärjestelmä (esim. palveluseteli) Weitzman (1977): Jos maailmassa vallitsee epätäydellinen informaatio, huomattavat tuloerot, tarpeet suhteellisen samat sekä huoli positiivisesta vapaudesta, määräsäännöstelyjärjestelmä tuottaa paremman tuloksen. Näyttäisi siltä, että sekä erot tuloissa että tarpeissa kasvavat tulevaisuudessa. Ei välttämättä puhu palvelusetelijärjestelmän laajentamista vastaan tosin ei juuri sen puolestakaan.

15 Käytettävissä olevien reaalitulojen kasvu eri tulokymmenyksissä ja ylimmässä 5 ja 1 prosentissa tulonsaajista vuodesta 1990 vuoteen 2007 Euroa desiili 2. desiili 9. desiili 10. desiili Ylin 1 % Kaikki Ylin 10% Lähde: VATT DP 371, päivitetty versio

16 Köyhyysaste, % Köyhyysasteet kertovat samaa tarinaa Köyhyysraja 40 % mediaanitulosta Köyhyysraja 50 % mediaanitulosta Köyhyysraja 60 % mediaanitulosta Lähde: VATT Publications 52, päivitetty versio

17 Valinnanvapaus ja kilpailu Julian Le Grand (2007), The Other Invisible Hand Valinnanvapaus julkisten palveluiden tapauksessa missä (tuottajan valinta) kuka (ammattilaisen valinta) mitä (palvelun valinta) milloin (ajankohdan valinta) kuinka (palvelukanavan valinta) kvasimarkkinat tuottajan valinta käyttäjän toimesta eri tyyppiset tuottavat kilpailevat keskenään Kilpailun synnyttämistä ja kvasimarkkinoita ei pidä sotkea palveluiden yksityistämiseen Kustannusvaikuttavuus seminaari Pieksämäki

18 Valinnanvapaus ja vakuutusmarkkinoiden epäonnistuminen Hallitusohjelma: Kestävä eläkepolitiikka Selvitetään vapaaehtoisen hoivavakuutuksen ja hoivarahaston käyttöönottoa Edistetään kilpailua työeläkealalla työeläkejärjestelmän kilpailuolosuhteista tehdyn selvityksen pohjalta Adverse selection -ongelman olemassaolosta seuraa, että vapaaehtoisesta hoivavakuutuksesta tulee todennäköisesti kallis ja kohtuullisen rajoittunutta asiakaskuntaa hyödyttävä. Pakollisuus eli sosiaalivakuutus voisi olla yksi ratkaisu. Ei poista sosiaalivakuutuksiin liittyvää kustannusongelmaa (liikakulutus)

19 Vakuutusmarkkinat ja valinnanvapaus Kilpaillut vakuutusmarkkinat mahdollistavat täydellisen vakuutuksen asiakkaiden riskitason mukaan vain riittävän informaation vallitessa Epätäydellinen ja epäsymmetrinen informaatio johtavat valinnanvapauden rajoittamiseen Pakollinen sosiaalivakuutus eli valinnanvapauden rajoittaminen voi parantaa molemman ryhmän hyvinvointia Tulot töissä A E f H Matalariskisten ryh-män indifferenssikäyrä Tulot sairaana Kuvio: Sosiaalivakuutus ja valinnanvapauden kaventuminen B f L Korkeariskisten ryh-män indiff.käyrät

20 Valinnanvapauden hinta Valinnanvapauden kasvattamista ei saavuteta ilman kustannuksia Eläkejärjestelmässä nämä liittyvät hallinnollisiin kustannuksiin (mm. mainonta) sekä riskiin Jürgens (2007): Saksassa samanlaisen palvelutason tuottava yksityinen sairasvakuutus on kaksi kertaa niin kallis kuin vastaava lakisääteinen vakuutus yksi mahdollinen syy on lääkärikäyntien frekvenssin kasvu yksityisten vakuutuksenottajien tapauksessa (ensimmäinen käynti kontrolloiden) Valinnanvapautta rajoitetaan myös vakuutuspohjaisessa palvelujärjestelmässä Esimerkiksi USA:n terveydenhuolto

21 Yksityinen sopimustuotanto vai julkinen tuotanto? Päämies-agentti teorian keskeinen näkemys julkisen vs yksityisen omistuksen eroista on se, ettei omistusmuoto ole niinkään tärkeää vaan kontrolli Säätelyongelmassa julkinen viranomainen on päämies, joka valvoo yksityistä sopimustuottajaa eli agenttia. Säätelyjärjestelmä on samalla kannustinjärjestelmä. Millainen kannustinjärjestelmä johtaa yhteiskunnan kannalta parhaaseen lopputulokseen? Voimakkaiden kannustimien käyttöä hillitsee sekä julkisissa että yksityisissä organisaatioissa se, että työntekijöiden työ koostuu useista luonteeltaan erilaisista tehtävistä. Kannustinteoria ei suosittele vahvoja kannustimia organisaatioihin, joissa ihmiset tekevät useita eri tehtäviä ja eri tehtävien tuloksista jotkut ovat helpommin mitattavissa kuin toiset Dixit (1996; 96-97) käyttää esimerkkeinä yliopistojen professoreita

22 Yksityinen sopimustuotanto vai julkinen tuotanto? Hart ym. (1997): riippuu päämies-agentti -mallissa managerin toimista laadun parantamiseksi ja kustannusten vähentämiseksi jos kustannusten vähentämisen haittavaikutukset laatuun ovat suuret, niin julkinen tuotanto on parempi kuin yksityinen sopimustuotanto Acemoglu ym. (2004): tuotantoponnistukset voivat olla yhteiskunnan kannalta sekä hyödyllisiä että selvää tuhlausta Jos voimakkaiden kannustimien vallitessa vääristymä tuhlaukseen johtavaan ponnistukseen on riittävän suuri, heikkoja kannustimia käyttävä järjestelmä on haluttava. Markkinat epäonnistuvat rajoittamaan kilpailupaineita Markkinat eivät pysty luotettavasti sitoutumaan heikkoihin kannustimiin Sandmo (2003): institutionaalinen vakaus Pirttilä ja Tuomala (2007): julkinen työllisyys valikoitumisrajoitteen lievittäjänä

23 Moderni veroteoria lähtökohtana Informaatio-lähestymistapa vero- ja menopolitiikkaan Second best maailma nykykyisin julkisen vallan toimien perusteena nähdään pikemminkin uudelleenjakosyyt kuin tehokkuussyyt Keskeiset tulokset riippuvat vain minimaalisista arvoasetelmista individualismi Pareto-periaate eriarvoisuuden kaihtaminen (vaikka kuinka pieni) Haetaan (Pareto-)tehokasta mekanismia uudelleenjaon saavuttamiseksi

24 Mirrleesin kehikko Julkisella sektorilla jokin uudelleenjakotavoite optimaalisen vero/tulonsiirtojärjestelmän luominen Verottajalla ei yksilötasoista tietoa henkilökohtaisista taidoista ja tarpeista ainoastaan niiden epätäydellisestä korvikkeesta: tuloista Yksilöt voivat manipuloida tulojaan Informaatio tuodaan mukaan malliin ns. valikoitumis- (selfselection) tai kannustinrajoitteiden avulla Valikoitumis- tai kannustinrajoite asettaa uudelleenjaolle rajat Vääristävä verotus on tässä asetelmassa seurausta epäsymmetrisestä informaatiosta

25 Keskeinen kysymys: Miten valikoitumisrajoitusta voidaan lieventää? esimerkiksi tarvitaanko tietyn uudelleenjakotavoitteen saavuttamiseksi tuloverotuksen rinnalle esimerkiksi subventioita terveydenhoito- tai hoivapalveluiden markkinahintaan? Kyllä, jos niiden avulla voidaan heikentää valikoitumisrajoitusta Hinta- vai suora hyödyketuki? Vahva uskomus, että rahana tapahtuva tuki edustaa parempaa politiikkaa kuin suora hyödyketuki (tavarana tai palveluna) ei pidä paikkaansa second best maailmassa verotetun (tuetun) hyödykkeen kulutus on yhteiskunnallisten hyötyjen näkökulmasta liian vähäistä (suurta) kyseiselle hyödykkeelle asetettu positiivinen (negatiivinen) määrärajoitus korjaa tätä vääristymää Määrärajoitukset ovat suositeltavampia, jos ei voida samanaikaisesti vaikuttaa sekä kuluttajien tuloihin että kuluttajahintoihin

26 Millaisia ominaisuuksia vaaditaan tukipolitiikan välineenä olevalta hyödykkeeltä? Hyödykkeitä ei voi myydä eteenpäin Julkisesti tarjottu määrä ei voi olla yhtä suuri kuin henkilöiden haluama määrä, vaan sen tulee olla ainakin toiselle heistä joko liian suuri tai liian pieni Usein hyödykkeen kulutus kytkeytyy positiivisesti työhön (vapaa-ajan substituuttihyödyke) Seuraavassa taulukossa Suoniemen ym. (2003) luokittelua Julkinen hyödyketarjonta on aina osa optimaalista vero- ja tulonsiirtopolitiikkaa (Tulonsiirtojen, hintatuen ja yksityishyödykkeen tarjonnan keskinäinen tehokkuus)

27 Ominaisuudet Ei jälleenmyyntiä Ei läheisiä substituuttihyödykkeitä (a) Vapaa-aikaa korvaava hyödyke (1) palvelu korvattavissa kotityöllä (2) hyödykkeen suurempi määrä tulkitaan parempana laatuna (1) Markkinahyödykkeen poissulkeva (jokotai) valinta (2) Täydentävät lisäostot sallitaan (3) Lisänä hintatuki markkinahyödykkeelle Esimerkkejä ja huomioita Palvelut Jos hyödyketuki valitaan se on ulotettava myös kysynnän kannalta läheisiin vaihtoehtoihin: - vanhusten laitoshoito - vanhusten palveluasuminen - vanhusten kotihoito (1) Lasten päivähoito ja vanhusten hoito (omaisten näkökulmasta) (2) Työkykyä parantava (työ-) ja perusterveydenhoito - Jonot julkisessa järjestelmässä vs yksityisen vakuutuksen nopea toiminta (1) Optimissa vallitsee ainakin osalle väestöä "liikatarjonta" verrattuna käyttäjien maksuhalukkuuteen. Kaksi vaihtoehtoa optimitilanteessa: Julkinen tarjonta suunnattu vain osalle väestöä Julkinen tarjonta kaikkien saamana julkishyödykkeenä, jos erottelu liian kallista tulonjaon näkökulmasta (2) Maksusetelit yksityistuotannossa tai käyttömaksut julkisessa tuotannossa Julkisen kiintiön liikatarjonta säilyy Lisäostojärjestelmä voi parantaa tuottavamman väestön hyvinvointia. (3) Hyödyketuki aina optimijärjestelmän osa. Hintatuki (sairausvakuutus) eduksi vain, jos julkinen kiintiö liian pieni

28 Ominaisuudet Ei jälleenmyyntiä Esimerkkejä ja huomioita Palvelut ja asumisen laatuun sidottu tuki Ei läheisiä substituuttihyödykkeitä - Jos hyödyketuki/käyttökiintiöt valitaan, ne on ulotettava myös kysynnän kannalta läheisiin vaihtoehtoihin: Ongelmana vaihtoehtojen runsaus Vapaa-aikaa täydentävä hyödyke (1) palvelu lisää toimintakykyä ja terveyttä (2) hyödykkeen suurempi määrä tulkitaan parempana laatuna (1) Markkinahyödykkeen poissulkeva (jokotai) valinta (2) Täydentävät lisäostot sallitaan (3) Hintatuki markkinahyödykkeelle Kulttuuri- ja virkistyspalvelut (1) Vanhusten virkistystoiminta (toimintakykyä kohottava) (2) Yleistä toimintakykyä parantava terveydenhoito: - jonot julkisessa järjestelmässä vs yksityisen vakuutuksen nopea toiminta (1) Optimissa "vajaatarjonta" (jonot ja kiintiöt) maksuhalukkuuden kannalta. Julkista tarjontaa arvioitava huolellisesti, aiheuttaa kustannuksia ja poliittinen tuki epävarmaa Jos käytetään, kaksi vaihtoehtoa: Julkinen tarjonta suunnattu vain osalle väestöä Julkinen kiintiö ja jonot kaikkien 'julkishyödykkeenä' (2) Maksusetelit tai käyttömaksut Julkinen vajaatarjonta, mutta ei etua tulonsiirtojärjestelmään verrattuna Lisäostojärjestelmä huonoin vaihtoehto (3) Hintatuelle ei perusteita, korkeampi vero voi lisätä tehokkuutta Sairausvakuutusjärjestelmän 'liian väljä' korvauskäytäntö on ongelmallinen.

29 Hyvinvointivaltio Miksi juuri menestys Pohjoismaissa? Laaja yksityishyödykkeiden (koulutus, terveydenhoito, hoivapalvelut) tarjonta/tuotanto on toiminut hyvin Pohjoismaissa, tärkeänä osana Pohjoismaista hyvinvointimallia ja talouden menestystä Ei pelkästään oikeudenmukaisempi vaan tehokkaampi tapa kuin markkinat tuottaa/tarjota näitä palveluja Julkinen tarjonta kiertää regulaation kustannuksia Uhkakuvat Tuloerojen kasvu ollut voimakasta 1990-luvulta lähtien Miten käy jatkossa, jos tuloerojen annetaan edelleen kasvaa? Hyvinvointipalveluiden yksityistäminen/ulkoistaminen on jo itsessään lisännyt tuloeroja: kierre jatkuu. Kierrettä voi edelleen vauhdittaa kriisin jälkeinen politiikka.