Sulkijalihasrekonstruktio-milloin ja kenelle? LL Sinikka Salmenkylä HYKS Kirurgian klinikka

Transkriptio

1 Sulkijalihasrekonstruktio-milloin ja kenelle? LL Sinikka Salmenkylä HYKS Kirurgian klinikka

2 Sidonnaisuudet Gastroenterologisen kirurgian osastonlääkäri HYKS Kirurgian klinikka Yksityisvastaanotto Aava Kamppi Koulutusmatkoja Medtronic, Johnson &Johnson, Covidien

3 Sulkijalihasvaurion esiintyvyys Kliinisesti todettavissa oleva sfinktervaurio 1-9% alatiesynnytyksiä Herkkyys todeta? UÄ:llätodettavat vauriot yleisempiä, jopa 35% ensisynnyttäjistä?

4 Sulkijalihasvaurio synnytyksessä -riskitekijät Lapsen paino yli 4000g Imukuppi-tai pihtisynnytys Occipito-posteriorinen pään asento Keskiviivan episiotomia Ensisynnyttäjä Pitkittynyt toinen vaihe

5 Sulkijalihasvaurion luokittelu 1. vaginan epiteeli 2. perineumin lihakset 3a. Ulkoinen sulkijalihas < 50% 3b Ulkoinen sulijalihas >50% 3c. Sisäinen sulkijalihas 4. Anaalikanavan epiteeli Sultan AH. Clinical risk 1999;5:193-6

6 Sfinktervaurionluokittelu

7 Anaalikanvanlimakalvo Vicryl3-0

8 Sisäsulkijalihas 3-0 PDS

9 Ulkosulkijalihas 3-0 PDS

10 Ulkosulkijalihas

11 Pää-päätä vasten ompelu

12 Overlap-ompelu

13 Primaari korjaus Overlap-ompelumahdollista vain kun ulkosulkijalihas on revennyt koko korkeudeltaan Anteriorisesti ulkosulkijan korkeus noin 1,5 cm Sisäsulkijalihaksen ompelu tärkeää Transversus perinei-lihakset olisi apponoitava

14 Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR The Cochrane Collaboration End-to end vs overlap-korjaus Primaarikorjaus 6 hyväksyttyä tutkimusta 588 naista

15 Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR The Cochrane Collaboration Ei tilastollisesti merkittävää eroa 12 kk kohdalla: Perineumin kipu Yhdyntäkipu Kaasun karkailu elämänlaatu

16 Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR The Cochrane Collaboration 12 kk kohdalla tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kiireen tunnetta ja pienempi anaali-inkontinenssi score overlap-ryhmässä 36 kk kohdalla ei eroa kaasun pidätyskyvyssä tai ulosteen pidätyskyvyssä

17 Primaarikorjaus-milloinja missä? Mahdollisimman nopeasti Leikkaussalissa Yleisanestesiassa/epiduraalipuudutuksessa Ei paikallispuudutuksessa Punainen leikkaus (0-8h)

18 Kuka korjaa? Gynekologit korjaavat itse-suurin osaaminen heillä Gastrokirurgeistaharva ommellut sulkijalihaksia Sekundaarikorjauksia alle 10/vuosi HYKS:ssa Tunnettava anatomia

19 Primaarikorjauksen kontrollointi Oireeton-tarvitaanko? Synnytystapa seuraavassa raskaudessa Toimenpiteen onnistumisen kontrollointi Oppimista varten Oireinen Re-sfinkteroplastia >< SNM 6 kk endoanaali-uä

20 Seuraavan raskauden synnytystapa Elfaghi I. BJOG 2004;111: Ruotsin syntymärekisteritutkimus. 3. ja 4. asteen repeämän jälkeen 5-7 x riski uuteen repeämään Spydlaug A.Obstet Gynecol 2005;105: Norjalaien tutkimus OR 4.3

21 Seuraavan raskauden synnytystapa Uuden repeämän riski alle 10% Synnytyksessä myös lantionpohjan venyttyminenja mahdollinen hermovaurio vaikuttaa pidätyskykyyn Oireeton ja todettavissa oleva defekti? Oireinen ja todettavissa oleva defekti (primaaristi korjattu tai ei) -> elektiivinen sektio

22 Pidätyskyky-anatomia Sulkijalihakset Eksterni sfinkteri Interni sfinkteri Puborektaalislihas Rektum Volyymi Komplianssi Lantionpohjan laskeuma Eksterni ja interni prolapsi rektoseele

23 Pidätyskyky-hermosto Perifeerinen hermotus Sensorinen ja motorinen, autonominen N pudendalis Selkäydintaso Täydellinen selkäydinvamma Aivot Dementia, aivoinfarktit

24 Pidätyskyky-toiminta Suolen peristaltiikka Infektioripuli Tulehdukselliset suolistosairaudet Toiminnallinen ripuli, IBS Ulosteen kiinteys

25 Anaali-inkontinenssin etiologia 5-8 % laitosten ulkopuolella elävistä 40-50% laitospotilaista Korreloi henkisen tason laskuun, ei ikään 40% inkontinenssipotilaista rakenteellisesti normaalit sulkijalihakset 6-13% synnytyksestä tulleesta sulkijalihasvauriosta johtuvaa

26 Vaikeusasteen arvioiminen Lievä inkontinenssi Tuhriminen (leakage, soiling, seepage) Kaasuinkontinenssi kiireen tunne (urgency) Vaikea inkontinenssi löysän tai kiinteä ulosteen karkaaminen

27 Cleveland ClinicFoundation-Fecal IncontinenceScoreCCF-FIS =Wexner-luokitus 0-20 pistettä Yli 9 pistettä pidetään elämänlaatua häiritsevänä Ei huomioi kiireentuntua eli urgea Yleisin käytössä oleva luokitus

28 CCF-FIS

29 Suolen toiminnan seurantakaavake

30 Elämänlaatukyselyt Yleiselämänlaatukyselyt SF-36 Tautispesifi elämänlaatukysely Fecal Incontinence Quality of Life Scale(FIQLS)

31 Kliininen tutkimus Perineumin arvet ja leveys Ihon kunto Anus auki/kiinni Anuksen symmetria Anuksentonuksen tunnustelu sekä levossa että maksimaalisessa supistuksessa Laskeumien ja prolapsien arvioiminen prolapsituoli

32 Sulkijalihasten tutkiminen Tuseeraus Endoanaalinen ultraäänitutkimus 3D (2D) Sulkijalihaksen eheys ja paksuus Sulkijalihaksen atrofianosoittamisessa MRI parempi

33 Endoanaali-UÄ

34 Anaalikanavan yläosa

35 Anaalikanavan keskiosa

36 Anaalikanavan alaosa

37 Lantionpohjan tutkiminen Kliininen tutkimus Rektoseele Lantionpohjan laskeutuminen ponnistaessa Gynekologinen asento Dynaaminen perineaalinen UÄ Lantionpohjan defektit Rektoseele, invaginaatio Dynaaminen MRI (defekografia)

38 Perineaalinen UÄ

39 Lepovaihe

40 Defekaatio

41 ? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

42 Lääkehoito Ulosteen kiinteyttäminen Kuitulisä (Vi Siblin, Agiocur ) Aloitus annosta nostaen Peristaltiikan hidastaminen ja ulosteen kiinteyttäminen Loperamidi 2mg Annostelu heti aamusta

43 Retrogradinen huuhteluhoito aamuisin huuhtelu ml vedellä Peristeen proktologisenhoitajan ohjauskäynti laite kunnan apuvälinejakelusta 2012 HYKS Kirurginen sairaala 37

44 Anaalitamponi

45 Lantionpohjan fysioterapia Huonoa onnistumista ennustaa: Dementia ja älyllisen tason lasku Anuksen deformiteetti Anuksen totaalinen tunnottomuus Huono motivaatio harjoitteluun

46 ? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

47 Injektiohoito eli bulking Passiivinen inkontinenssi Sisemmän sulkijalihaksen ongelma Pieni toimenpide Ei anestesiaa/puudutus Vähän komplikaatioita submukottisestitai intersfinkteerisesti Sormella ohjaten tai UÄohjatusti(intersfinkteeritila)

48 Injisoitavia täyteaineita Biologiset Autologinen rasva Lehmän kollageeni (Contigen ) Sian kollageeni (Permacol ) Hyaluronihappo(Solesta ) Synteettiset Teflon (PTFE eli polytetrafluoroetyleeni) Durasphere (hiilellä päällystetyt helmet) PTQ (silikoni) Bulkamid (hydrogeeli) Gatekeeper (Polyakrylonitriili)

49 Systemaattiset katsaukset MaedaY, LaurbergS, Norton C. Perianal injectable bulkingagentsas treatment for faecal incontinencein adults. Cochrane Database Syt Rev 2010:12;CD Ei luotettavaa näyttöä hyödystä MaedaY, LaurbergS, Norton C. Päivitys edelliseen Cochrane-katsaukseen 2013

50 MaleskarS, Smith K, HarjiD et al. InjectableCollagenfor the Treatmentof FaecaIncontinence: Long-termResults. DCR 2013; 56: Kollageeni (Permacol ) 100 potilasta Seuranta-aika 36 kk Wexner-score14 -> 8 68% subjektiivinen paraneminen 53% sai sai toistuvia injektioita

51 ? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

52 Glasgow S, Lowry A.Long-Term Outcome of Anal Sphincter Repair for Fecal Incontinence. A Systematic Review. DCR 2012

53 Sekundaarista sfinkteroplastiaa puoltavia tekijöitä Perineal body puutteellinen Kloaakkimainen deformiteetti Matala rektoseele/perineoseele Osatekijä inkontinenssissa? Rektovaginaalinen fistelöinti Yhdynnän hankaloituminen

54 Sekundaarinen sulkijalihaskorjaus Yleisanestesia Gyn asento (linkkuveitsi) Kaariviilto perineumiin taakse kaartaen Ulkosulkija mobilisoidaan molemmista päistä varoen sivu- ja takasuuntaa Arpea ei ekskidoida Sisäsulkijaa ei yleensä saa enää erikseen ommeltua Ei vaadi yleensä avannetta

55 ? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

56 Sakraalinen neuromodulaatio SNM afferentin hermoradan modulaatio > laitetta implantoitu ulosteenpidätyskyvyttämyysindikaatiolla 40-50% täysin kontinentteja yli 80%:lla 50% vähenemä vahinkotapahtumissa

57 Ratto C, Lilla F, ParelloA et al. SacralNerveStimulationis a valid Approach in Fecal Incontinence due to Spincter lesions when compared to Sphincter Repair. DCR 2010;53:

58 SNM><sfinkteroplastia SFINKTEROPLASTIA SNM + halpa + ei pysyvää implanttia -tulos huononee suurella osalla ajan kuluessa + säilyttää tehonsa + kustannukset liittyvät lähinnä aloitusvaiheeseen + vaikuttaa mahdollisesti usean eri mekanismin kautta + vähän vakavia sivuvaikutuksia -hinta

59 ? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

60 R.Collinson, C.Cunningham, H.D Costa and I. Lindsay.Rectal intussuceptionand unexplainedfecalincontinence:findingsof a proctographic study. Colorectal Disease 2008;11:77-83 Anaali-inkontinenssi, jolle ei selitystä UÄ:ntai anorektaalifysiologistentutkimusten perusteella 44 pt, 63 v(34-77) 7(17%) normaali defekografia 3(8%) rektorektaalinen intussuseptio 25(63%) rektoanaalinen intussuseptio Ventraalinen rektopeksia?

61 Muita kirurgisia hoitomuotoja Dynaaminen gracilisplastia Gracilis-lihas irroitetaan distaalisesti, tunneloidaan anaalikanavan ympärille ja aktivoidaan elektodillajoka kytketty tahdistimeen Pidätyskyky palautuu vain osittain Jäänyt pois käytöstä Keinosfinkteri Anaalikanavan ympärille synteettinen rengas, joka täytetään ja tyhjennetään ihon alaisella pumpulla. Infektiot ja eroosiot ongelmana Ei käytetty Suomessa Muutama keskus, Maastricht Hollanti

62 Muita kirurgisia hoitomuotoja Fenix-magneettisfinkteri sopiva määrä magneettihelmiä mitataan ketjuun Avautuu passiivisesti

63 Muita kirurgisia hoitomuotoja Tibiaalihermon stimulaatio Perkutaaninentai transkutaaninen polikliininen hoito Edullinen laitteisto Teho ei SNM-luokkaa Potilaat jotka eivät sovellu sakraaliseen neuromodulaatioon Ennen SNM? TNS