Syöpäriskiä vähentävät toimet. SGY syyskoulutuspäivät LT Marja Komulainen, KYS

Transkriptio

1 Syöpäriskiä vähentävät toimet SGY syyskoulutuspäivät LT Marja Komulainen, KYS

2 Sidonnaisuudet LT, synnytys- ja naistentau/en sekä gynekologisen sädehoidon erl Päätoimi: o Kuopion yliopistollinen sairaala, ayl Sivutoimet yksityislääkäri Lääkäriasema Can< ja Terveystalo Kuopio Luo.amustoimet terveydenhuollon alalla SGY hallituksen varajäsen Muut sidonnaisuudet ei sidonnaisuuksia lääkealan yrityksiin

3 Esityksen rakenne ja rajaukset Naisten syöpäriskiä vähentävät toimet Tarkoitus on herättää ajatuksia! o Munasarja rintasyöpäriskin vähentäminen BRCA1 ja BRCA 2, Lynch (Annika kertoo seurannasta) o Kirurgian harkintaa gyn elimet o munasarjat, tubat, kohtu rinnat kirurginen hoito kirurgeilla o Kemopreventio o Rutiiniseurannat/skreening riskipotilaiden seuranta = Annika Auranen o Ulkosynnytin-, emätin- ja kohdunkaulasyöpä HPV-tausta

4 Syöpätapausten määrät vuosi8ain Ennuste -27 Rintasyöpä n 6000 Kohdunkaula Kohdun runko Muu kohtusyöpä 20 9 Munasarja Muu naisen sukuelin* ?? muutos väestörakenteessa ja elintavoissa vaikuttaa lukemiin *muut (vulva, vagina, munatorvi) Suomen Syöpärekisteri, päivitetty

5

6 Munasarjasyöpä Riskiarviointi ja seulonta munasarjasyövässä o Seulonta riskittömälle ei ole osoitettu tehokkaaksi (Menon tutkimukset UK) Preventiiviset toimenpiteet: (Previvors!) o geenitestaus yleistyy ja näin ollen seurattavat riskipotilaat lisääntyy HYÖTY: naiset joilla jo on todettu syöpä: o Hoitovaihtoehdot (olaparibi) o rintasyövän preventio sukulaisten syövän ehkäisevät toimet o tarkemman seurannan järjestäminen o preventiivisten toimenpiteiden suunnittelu o Profylaktinen kirurgia ja pohdinta lisääntyvät

7 BRCA1/2 ser OC potilaista n 20%:lla on BRCA mutaatio o 1/3:lla ei ole lähisukulaisilla syöpää o sukuselvittely ei löydä merkittävää osaa riskipotilaista o BRCA 1- kantajan riski sairastua elämänsä aikana rintasyöpään 40-80% munasarjasyöpään 25-50% tai 35-46% o BRCA2- kantajalla rintasyöpäriski n 40-70% munasarjasyövän riski 10-20% tai 13-23% Munasarjasyöpäpotilaiden leikkauksen yhteydessä o Kudosnäyte tutkittavaksi Jos mutaatio löytyy -> tutkitaan perimästä o Perimän selvittämisen yhteydessä potilaan haastattelu ja pohdinta Vaihtoehdot: 1. Molempien tutkiminen (kudos + perimä) 2. Suoraan perimän selvittäminen

8 HUS lab ja muut ohjeet 2BRCA1- ja BRCA2-geenien sekvensointi NGS-menetelmällä, HUSLAB kudosnäytteestä Ts-NGSgBO verestä B-NGSgB Käytännön toimintamalli - esimerkiksi: kerrotaan geenitutkimuksesta ja kirjaus potilastietoihin o kirjallinen ja/tai suullinen ohjaus! tarvitaan kudosnäyte HUSLABraan tutkittavaksi: tuorekudosnäyte tai parafiinileikkeestä jos näytteessä todetaan mutaatio, o kutsutaan potilas keskustelemaan tuloksen merkityksestä ja o potilaan suostumuksen jälkeen selvitetään verinäytteen jatkotutkimuksella, esiintyykö mutaatio myös ituradassa jos ei kudosnäytettä ei ole, tehdään selvittelyt pelkästään verinäyteestä

9 BRCA - ehkäisevä leikkaushoito Rintasyöpäriski (väestötasolla 1-14%): BRCA % BRCA % Munasarjasyöpäriski (Väestötasolla yleensä 1-2 %) BRCA % BRCA % BRCA1: > 35 v tai kun lapsiluku täysi BRCA2: v, viimeistään menopaussissa o FINGOG kannanotto: o BRCA1/2: kirurgia harkinta 40v Adnexien (ms+tubat) poisto tehokkain syöpäriskiä vähentävä menetelmä Vähentää rintasyöpäriskiä jopa % parantaa ennustetta jo sairastuneilla premenopausaalisilla naisilla Vähentää munasarjasyövän riskiä jopa 90 % Hormonikorvaushoidon voi tarvittaessa aloittaa premenopausaalisille potilaille BSO:n jälkeen ikävuoteen asti Potilas itse tekee päätöksen, haluaako profylaktista kirurgiaa!

10 BSO kandikaatit Primaaristi preventioindikaatiolla o leikkauksen hyöty vs leikkausriskit harkittava Leikkaukseen menevät nainen (muut indikaatiot) o erityisesti, jos korkeampi riski ovca:lle o syöpä voi alkaa munatorvesta ja niiden molemmin puolinen poisto on merkittävää Toimenpiteen vaikutus o steriliteetti o vaihdevuosioireet o toimenpiteen aikatauluttaminen tai kun lapset on tehty etu/hyöty vähenee iän myötä

11 Gains in Life Expectancy among Women with BRCA1 or BRCA2 Mutations, According to Age, Cumulative Risk of Cancer, and Type of Prophylactic Surgery. Schrag D et al. N Engl J Med 1997;336:

12 Toimenpiteen ajoitus mitä varhemmin, sitä tehokkaampi BRCA1 o km ovca sairastumisikä 50 v (merkittävä nousu riskissä 35v jälkeen) BRCA2 o ovca riski vähän myöhemmin, km sairastumisikä 60v (vastaa yleisväestöä) BRCA2 kantajan tp siirto myöhemmäksi vähentää hyötyä rintasyöpäriskin vähentämisessä Toimenpiteiden (BSO) merkitys vähenee iän kanssa ja jää vähäiseksi 60v iässä

13 Tubien poisto ja syöpäriski Lähtökohta syövälle munatorvessa: molemmin puolin munatorvien poisto (= opportunistinen salpingectomia on suositeltavaa) o o o sterilisaatio (peruuttamaton) l-skopia vs h-skopia >> katuminen Jos suunnitteilla olisi pelkkä h-skopia st, kyse ei ole enää opportunistisesta toimenpiteestä kohdun poisto munatorvien poisto suositeltavaa muiden yhteydessä = sterilisaatio (paperibyrokratia) o toimenpiteen riskit vähäiset lisä tp aika (<20min) huoli lisäleikkauksen riskeistä vaikutus munasarjojen toimintaan epävarma/vähäinen o varhentunut vv-oireisto? o horm.hoidot leikkauksen jälkeen Todellinen merkitys kuitenkin vaatii vielä lisäselvitystä

14 Tutkimuksia IGCS 2016 Esimerkki: sappileikkauksen yhteydessä o Kirurgit vai yhteistyö Kanadalainen tutkimus OVCARE: o tavoitteena vähentää 40% munasarjasyövistä 20v aikana tubien poisto kohdun poiston yhteydessä tai muissa benigneissä gyn leikkauksissa tubien poisto tubaligation sijasta perinnöllisyysneuvonta ja BRCA-skreening Tuloksia: 10-16min lisäaikaa ei lisäaikaa sairaalassa BSO määrät hyst yhteydessä 8% à 75% 5v aikana st:nä 0,5 % - > 48% 5v aikana

15 Munasarjojen poisto vs syöpäriski BRCA1/2 mutaation kantajilla kirurgian harkinta 40v o ei poista ms-syövän/peri ca:n riskiä täydellisesti o selvä hyöty syöpäriskin vähentämisessä Yleisväestössä o WHI-tutkimus (normaali väestö) kohdunpoisto + BSO à ovca riski väheni (hazard ratio [HR] 0.06, 95% CI ) NNT 323 Päätös vaikea niille, joilla geenivirhettä ei ole tiedossa o vaikutus rintasyöpäriskiin Nurses HS: BSO vähensi rintasyöpää jos tp tehtiin ennen 47-v o hormonihoidon käyttö leikkauksen jälkeen o toispuoleinen poisto ei vaikuta vähentävän riskiä

16 Jos munasarjat jätetään: Hysterectomy alone was associated with a 34 % reduction in the risk of ovarian cancer in a meta-analysis of 12 case-control studies Tubal ligation was found to be associated with a 34 % reduction in ovarian cancer risk in meta-analysis of casecontrol studies o (1) eliminating lesions that may have originated in the fallopian tubes; o (2) limiting the potential for upward migration of carcinogens through the vagina, cervix, and fallopian tubes into the peritoneal cavity; and o (3) providing a cancer screening effect Whi8emore AS et al. Am J Epidemiol. 1992;136(10):1184.

17 Vaihtoehtoiset hoidot leikkaukselle: intensiivinen seuranta kemoprofylaksia o e-pillerit (Lynch, myös ms-syöpä, mutta rintasyöpäriski?) o progestiinit /kohdun hyperplasian ehkäisy o SERM ja aromataasi-inhibiittorit rintasyövän ehkäisyyn vähentää rintasyöpäriskiä MP- naisilla (joilla rintas. riski) tamoksifeeni (jos rintoja ei poisteta/ BRCA2) o Tamoxifen reduced breast cancer risk by 62 percent in BRCA2 carriers (relative risk [RR] 0.38, 95% CI ) jos kuitenkin leikkaus o up-to-date: For women who wish to preserve their ability to have a genetic child, embryo or oocyte cryopreservation may be offered. Gestation may be carried out by a gestational carrier.

18 BRCA - kemopreventio Yhdistelmäehkäisypillerit vähentävät o ovariokarsinoomariskiä BRCA1/2 potilailla (odds ratio ) Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study: Lancet Oncol. 2007;8(1):26 o munatorvisyöpää koko väestössä o Vaikutus rintasyöpäriskiin pohdituttaa

19 Leikkauksen ja seurannan vertailu Edut Haitat BSO Tehokkain riskin alentaja Leikkausriskit Rintasyöpäriski vähenee Vv-oireet Ei 100% riskivähennys Osteoporoosiriski Mikä on ET:n vaikutus rintasyöpäriskiin? Seuranta Ei invasiivinen Vääriä positiivisia löydöksiä Rii8ääkö vähentämään syöpäkuolleisuu8a? Ca:t saa8aa löytyä myöhäisessä vaiheessa Ei vähennä ovca riskiä Seurannan toteu8aminen

20 Lynch/HNPCC Up to date (HNPCC kantaja): A woman who survives colon cancer has a high likelihood of developing endometrial or ovarian cancer : o naiselle on syytä tarjota mahdollisuutta profylaktiseen kohdun ja adnexien poistoon colorectaalisyöpäleikkauksen yhteydessä o kohdun ja adnexien poisto suositeltavaa lisäksi: kun lapset on tehty o Colonkarsinoomariski % o Kohtusyövän riski % o munasarjasyövän riski 3-14 % ( väestötasolla 1-2 %)

21 Up-to-date/Lynch Premenopausaalisille naisille suosituksena o ensisijaisesti leikkaussuositus (parempi kuin seuranta) o kemopreventiosta rajallinen määrä tietoa suositus: ehkäisypillereillä + seuranta (sekä ovca&coca) o the Cancer and Steroid Hormone (CASH) casecontrol studies demonstrated a 50 percent reduction in the risk of endometrial and ovarian cancer associated with the use of oral contraceptive pill maininta myös progestiinihoidon tehosta kohtusyövän ehkäisyssä

22 Miten seurantaa jatketaan? Kirurgisten toimenpiteiden harkinta à Kohdun ja munasarjojen poisto harkinta, rintakirurgia harkinta jos mutaation kantaja ei halua leikkausta, seurantaa jatketaan loppuikä munasarjojen leikkaus poistaa kohtusyöpäriskin ja vähentää merkittävästi munasarjasyöpäriskiä kirurgian jälkeen vuosittaiset kontrollit eivät tarpeen

23 Elintapojen vaikutus syöpäriskiin tähän taulukko Beavis A s 154 summarysta

24 Yhteenveto (up-to-date) BRCA-mutaation kantajalla o profylaktinen rintakirurgia on tehokkain keino rintasyöpäriskin vähentämisessä jos ei leikata -> o mmgr ja MRI vuosittain o kemopreventio (tamoksifeeni,raloksifeeni, arom inhibiittori) ovca:n sairastaneella kirurgian harkinta 5v jälkeen o BSO on indisoitu 35-40v jälkeen kun lapset on tehty alemman levinneisyyden rintasyövän sairastaneille o yhdistelmä pillerit vähentävät ovca riskiä eikä näytä lisäävän rintasyövän riskiä

25 Yhteenveto 2 (up-to-date) Lynch syndroma kohtusyöpäriski 27-71%, ovca riski 3-14% o kohdun poisto on suositeltavaa lasten teon jälkeen o BSO on samalla suositeltavaa > parempi kuin seuranta o suolileikkauksen yhteydessä gyn leikkausta tulisi tarjota o premenopausaalisille suositellaan kemopreventiota (pill, lng-iud)

26 Muut mahdollisuudet elintavat o ylipaino, liikunta o tupakka, alkoholi o seksikäyttäytyminen joukkotarkastukset/seulonna o mmgr o Papa/HPV HPV-rokote

27 TOIVO!