Nainen ja nivelrikko Olavi Airaksinen Dosentti, ylilääkäri, PY johtaja kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys Kuntoutuksen Palveluyksikkö, KYS

Transkriptio

1 Nainen ja nivelrikko Olavi Airaksinen Dosentti, ylilääkäri, PY johtaja kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys Kuntoutuksen Palveluyksikkö, KYS

2 Office1 7

3 Slide 2 Office1 Mini suomi tutkimuksessa ero oli polvinivelrikon suhteen naisilla 2 suhde kolmeen, muissa tutkimukissa polvinivelrikkoa hiukan enempi naisilla kuin miehillä. Joka tapauksessa ilmeisesti raknetellisilla eroilla voidaan eroa jotenkin selittää + naisten pidemmällä eliniällä. Jens Johansson;

4 Associated Risk Factors Risk Factors and Possible Causes: Age Female versus Male sex Obesity Occupation Sports Activities Prior injury Muscle weakness Propioceptive deficits Acromegaly Calcium crystal deposition disease Up-To-Date 2010 Risk Factors for and Possible Causes of Osteoarthritis

5

6 Office2

7 Slide 5 Office2 Nivelrikko on sekä ruston että koko nivelen sairaus - ei pelkästään yhden kudosrakenteen - vaikka tutkimus saatta joskus ohjata sellaiseen ajatteluun. Kliininen nivelrikko tulee huomioid kokonaisuutena ja tutkimus ja hoito kohdistaa kaikkiin osa-alueisiin Jens Johansson;

8

9 Office3 Insidious onset

10 Slide 7 Office3 POtilaan kliiniset oireet -liikkelle lähtökipu ja jäykkyys ovat tyypillisiä ja ne tulee erottaa tulehduksillisista nivelsairauksien oireista. Kliiniset löydökset ovat tyypillisä. Ja daignostiikka edelyttää siis kliinisiä ja radiologisia löydöksiä, yksin jommalla kummalla tavalla diagnoosia ei tule tehdä. Jens Johansson;

11 Office4

12 Slide 8 Office4 Esitietojen selvittelyssä potilaan kuvaus oireistaan on ensiarvoisen tärkeä. Kivun analysointi autta arviioimaan potilaan kokemaa toimintakyvyn haittaa, jota sitten kliinisessä tutkimuksessa arvioidaan. Samoin on hyvä selvittää mitä itse hoitoa tai jo aiemmilla lääkärikäynneillä on mahdollisesti nivelvaivan suhteen tehty - onko lääkekokeoilua jopa pistos hoitoja jo käyeytty ja miten niistä on saatu vastetta - ennekuin arvioidaan haittaa ja mahdollisia uusia toimenpiteitä Jens Johansson;

13 Office5

14 Slide 9 Office5 nivelrikon diagnostiikka perustuu American College of Rheumatologyn asiantuntijaryhmän määrittelemiin periaatteisiin joita mm Käypä hoito noudatti. Samoin Mailman kaikki nivelrikko hoitosuositukset pohjaavat diagnostiikan näihin perusperiaateisiin joita valotetaan seurravan kuvan taulukossa lisää. Jens Johansson;

15

16 Office6

17 Slide 11 Office6 Rdiologinen diagnostiikka on tärkeää sekä dg varmistamisessa että erotusdiagnostiikassa ja se tulee tehdä oikein. Lonkka voidaan kuvat joko seisten tai maaten, polvi aina seisten oheisen kaavion mukaan. Lonkankin suhteen suosittelen seisten otettuja kuvaia - saadaan realistisempi kuva nivelkapnemasta. Jens Johansson;

18 Office7 Kellgren 1965.

19 Slide 12 Office7 Luokissa 1-2 selvitään aina konservatiivisin hoitokeinoin 3-4 luokissa vaikean toimintahaitan yhteydessä voidaan harkita artroplastiaa jos konservatiivinen hoito ei auta ja potilas on riittävän iäkäs. Jens Johansson;

20 Office8

21 Slide 13 Office8 POlven nivelkierukan ja nivelsiteiden vammat ja sairaudet saattavat liittyä nivelrikkoonn tai olla erotusdiagnostiikassa huomioitavia seikakjoa. Siksi huolellinen polven kliininen tutkimus kuuluu polvikipupotilaan - nivelrikkoepäillyn potilaan erotusdiagnostiseen selvittelyyn. Jens Johansson;

22 Office9

23 Slide 14 Office9 Patellofmoraalinivelen artroois on myös huomioitabva, samoin patellan vammat ja sairaudet. Nuorilal tavattava krepitus saatta olla chonromalacia oireen taustalla - itse asiassa puhutaan nivelrikon esiasteesta jo. Jens Johansson;

24 Office10 Pincus & Sokka. ACR Nov 2005, abstract

25 Slide 15 Office10 Tärkeä muistaa että kipu sinällään on merkittävä riskitekijä kuten tästä kuvasta ilmenee suomalista nivelrikko potilasta seurattiin 5 v ja siinä todettiin että keskivaikea ja kova sinällään lisäsi merkittävsti infarkti kuolelsiuutta - jopa 6-12 kertaisesti. Tämä auttaa suhteuttamaan myös lääkehoidon pienen riskin lisäyksen. Siis huonosti hoidettu kipu myös on vahingollista potilaalle - jopa tappavaa!!! Jens Johansson;

26

27 Käypä hoito 2007

28 Office14 Eular 2006, Käypä hoito 2007

29 Slide 18 Office14 Liikunta ja lihasvoima ovat tärkeimmät ei lääkkelliset menetelmät. Usein tarvitaan hyvä kivun hallinta jotta päästään liikkumaan. Voisi sanoa että liikunta on varsinainen hoito, mutta kipulääkitys mahdollistaa liikunnan aloittamisen. Myös apuvälineet ja painon hallinta ovat hyvin tärkeitä. Asennon korjauksella voidaan merkittävästi lievittää kipua. Jens Johansson;

30 Office15 ja Kondroitiini Eular 2006, Käypä hoito 2007

31 Slide 19 Office15 Hoitosuosituksissa lievin kipulääke on parasetamoli ja itse hoitoon se soveltuukin hyvin. Usein tulehduskellsissa vaiheessa tarvitaan tulehduskipulääkkeitä, koska parasetamolin teho ei piisaa. On huomattava että parasetamolilla on kohtalaisen kapea terapeuttinen leveys - kts myös eritysipiiretitä paarsetamolista. Samoin tulehduskipulääkekisiin apalaataan. Opiodija valitaan lyhttaikaiseen käyttöö - esim odotelelssa jo artroplastiaa. Glukosamiini ja vitamiineista D voivat olla hyviä tukihoitoja. Kortosinipistos turvionneeseen tulehtuneeseen niveleen pitkävaikutteisella triamsnololi valmisteella on hyvä vaihtoehto. Kortosnipistoksen annosssa tulee noudatta hygieniaa ja kriittisyytta - max 3 pistosta/kantavanivel/vuosi. Jens Johansson;

32

33 Maha-suolikanavan yläosan komplikaatioiden riskitekijät* t* NSAID:ien käyttäjillä Aiempi komplisoitunut haava 1 13,5 Usean NSAID:n käyttö (ASA) 1 8,9 Suuriannoksinen NSAID-hoito 1 7,0 Antikoagulanttihoito 1 6,4 Aiempi komplisoitumaton haava 1 6,1 Ikä vuotta 1 5,6 H. pylori 2 ** 3,5 Kortikosteroidihoito (suun kautta) 1 2,2 *Riskitekijöiden samanaikaisen esiintymisen vaikutusta ei tunneta 1 Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994;343: Huang JQ et al. Lancet 2002;359: Korjattu suhteellinen riski (**ristitulosuhde OR)

34 Tulehduskipulääke ja CV/GI riskit hoitosuositus. Ovatko suositukset ajantasaisia?? LOGICA study (2010) - yli 51% potilaista ei saanut oikein gastroprotektiota - vaikka oli indikaatio. Myös toinen tutkimus samansuuntainen JORNADA (2011) jopa 82 % potilaista sai lääkitystä joka ei ollut linjassa hoito suositusten kanssa. (joko CV/GI riski)

35 Gastroprotektion ongelmat Muistaako lääkäri määrätä PPI? Muistaako potilas ottaa PPI:n? NSAID GI haitta myös alemmassa suolikanavassa mekanismit auki vahvat viitteet että kuitenkin todellinen ongelma (CONDOR 2010).

36 SUURI * Strategia NSAID-lää ääkkeiden/cox-2:n estäjien haittatapahtumien vähentv hentämiseksi Verenkiertoelimistön riski Naprokseeni? NSAID-lääkkeet Naprokseeni NSAIDlääkkeet COX-2 estäjä? Naprokseeni + PPI COX-2:n estäjä (NSAID+PPI)? COX-2:n estäjä NSAID+PPI? Vältä NSAIDlääkkeitä ja COX-2:n estäjiä COX-2:n estäjä + PPI COX-2:n estäjä + PPI PIENI Maha-suolikanavan riski Muokattu lähteestä Lanas ja Hunt. Annals of Medicine 2006;38: *American Heart Associationin määritelmän mukaan verenkiertoelimistön tapahtuman riski tarkoittaa sitä, että potilaalla on 10 vuoden aikana vähintään 10 %:n riski saada jokin verenkiertoelimistön tapahtuma. Hayden et al. Ann Intern Med 2002;136: **Suuren riskin potilaita ovat ne, joilla on aiemmin ollut vuotava haava, ja maha-suolikanavan yläosan komplikaatioiden esiintyvyys on heillä > 28,8 tapausta per 100 potilasvuotta. Laine et al. Gastroenterology 2002;123: SUURI*

37 Heikon opioidin ongelmia Hyvä pitää mielessä Tramadoli metaboloituu CYP -järjestelmän kautta. Yhdessä SSRI:n aikana potilaista 11-15% voi saada serotoniinioireyhtymän!! Kodeiini demetylaation kautta morfiiniksi (n 10%!!) - metaboloituu CYP -järjestelmän kautta. - SSRI: n samanaikainen käyttö estää kodeiinin vaikutuksen!!!

38 Office16

39 Slide 26 Office16 Diagnostiikan ja hoidon kokonaisvaltainen arvio on keskeistä. Lähdetään liikkelle ei lääkkellisilla ja menetelmilla. Huomioidaan hyvä kivun ahllinta mahdollista lihasharjoittelun. Valitaan tarkoituksen mukainen ja tehokas, turvallinen hoito potilaalle. Toisaalta kivun huono hoito - tai hoitamattomuus voi myös altistaa potilaan sydänhaitoille. Jens Johansson;

40 Nivelrikkopotilaan liikuntaharjoittelu Fyysisesti aktiivinen elämäntapa! lihasvoiman ja nivelsiteiden vahvistaminen yleiskuntoharjoittelu (aerobinen kestävyys) liikkuvuusharjoittelu (nivelten liikkuvuus, venyttely) laihdutus tarvittaessa Liikunta-suositus, Käypä hoito Fysioterapiasuositus: