Käypä hoito -suositus. Polvi- ja lonkkanivelrikko

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty Kohdennettu päivitys lisätty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suosituksen tärkeimmät periaatteet Polvi- ja lonkkanivelrikon tärkeimmät vaaratekijät ovat lihavuus, nivelvammat ja raskas fyysinen työ. Nivelrikon diagnoosi perustuu potilaan kuvaamiin oireisiin, kliinisen tutkimuksen nivellöydöksiin ja radiologisiin löydöksiin. Nivelrikon hoidon tavoitteena ovat kivun hallinta ja lieventäminen sekä toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen. Konservatiivisista lääkkeettömistä hoidoista itsehoidon ohjaus, laihduttaminen ylipainoisilla nivelrikkopotilailla ja sopiva terapeuttinen harjoittelu ja liikunta ovat nivelrikon hoidon perusta. Nivelrikon lääkehoito on oireita lievittävää. Parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa ei ole. Nivelrikon ensisijainen lääke on parasetamoli. Jos sen teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin. Tällöin tulee ottaa huomioon tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset ja arvioida yksilöllisesti niiden riski. Jos tulehduskipulääkkeiden teho ei riitä, voidaan kokeilla opioideja. Nivelrikkoa voidaan hoitaa myös paikallisesti iholle siveltävillä tulehduskipulääkkeillä ja polvinivelrikkoa myös nivelen sisäisillä glukokortikoidi- ja hyaluronaattiruiskeilla. Tekonivelleikkaus tehdään, jos nivelrikkokipu ei ole muutoin hallittavissa tai potilaalla on olennaisesti toimintakykyyn vaikuttava liikevajaus tai virheasento. Päävastuu nivelrikon diagnostiikasta ja hoidosta on perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla. 2 Suosituksen tavoitteet ja rajaukset Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa polvi- ja lonkkanivelrikon diagnostiset radiologiset menetelmät ja diagnostiset kriteerit yhtenäistää polvi- ja lonkkanivelrikon konservatiiviset ja operatiiviset hoitokäytännöt vähentää polvi- ja lonkkanivelrikosta aiheutuvaa kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä. Suosituksessa ei käsitellä patellofemoraalinivelen ja nivelrustovaurioiden hoitoa eikä tekonivelpotilaiden seurannan järjestämistä. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä on polvi- ja lonkkanivelrikkopotilaita hoitavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työntekijät. Etiologia ja taudinkuva Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä [1]. Poikkeava mekaaninen kuormitus ja myös normaali kuormitus poikkeavassa nivelrustokudoksessa voivat aiheuttaa nivelrakenteissa biokemiallisen tapahtumasarjan, joka johtaa lopulta nivelrikkoon [1, 2].

3 Nivelrikko on koko nivelen sairaus, joka voi aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin [1]. Polvinivelessä se esiintyy ensisijaisesti kantavilla nivelpinnoilla (tibiofemoraalinivelessä ja erityisesti sen mediaalisen nivelnastan alueella) ja primaarina vain harvemmin pelkästään patellofemoraalinivelen alueella. Nivelrikolle ovat tyypillisiä rustopinnan rikkoutuminen ja nivelruston häviäminen nivelpinnoilta, joka ilmenee röntgenkuvassa nivelraon kaventumisena [1]. * Radiologisessa tutkimuksessa voidaan nähdä myös subkondraaliluun skleroosia ja kystia sekä osteofyyttejä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei uusiudu ennalleen [1]. Rakenteelliset nivelrikkomuutokset, nivelkipu ja toimintakyvyn rajoittuminen etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa [3 5]. Solu- ja molekyylitasolla nivelrikossa on kysymyksessä biokemiallisten prosessien jatkumosta, jossa on sekä regeneratiivisia että degeneratiivisia tapahtumia [6, 7]. Nivelrikossa nivelruston proteolyyttinen pilkkoutuminen kiihtyy [6, 7]. * Soluväliaineen proteoglykaanien ja kollageeniverkoston pilkkomiseen osallistuvat soluväliaineen proteaasit, kuten metalloproteaasit (MMP) ja aggrekanaasit [6, 7]. * Proteaasien aktivaation säätely voi tapahtua sytokiinien, kasvutekijöiden ja tulehdustekijöiden välityksellä. 1. Merkittävimmät nivelrikon kataboliaa ja tulehdusta voimistavista välittäjäaineista ovat interleukiini 1 beeta (IL-1-beeta), tuumorinekroositekijä alfa (TNF-alfa) ja typpioksidi (NO). 2. Insuliininkaltainen kasvutekijä (IGF-1), transformoiva kasvutekijä (TGF) ja luun morfogeneettiset proteiinit (BMP) ovat anabolisia kasvutekijöitä. Nivelkalvossa voidaan todeta hypertrofiaa ja paikallisia tulehdusmuutoksia [6, 7]. Nivelrikkokivun spesifistä syytä ei tiedetä [8 10]. Nivelrikkoon viittaaviin röntgenologisiin muutoksiin ei liity aina kipuoireita [11]. * Systemaattisen katsauksen mukaan %:lla ihmisistä, joilla on radiologisesti todettu polvinivelrikko, on polvikipuoire [12]. Nivelrikkokipu syntynee nivelkalvon, nivelkapselin, subkondraalisen luun, luukalvon, lihasten ja ligamenttien nosiseptoreiden ärsytyksestä [9, 10]. * Koska nivelrustossa ei ole nosiseptoreita, nivelruston nivelrikkomuutokset eivät suoraan aiheuta nivelkipua [9, 10]. Vaaratekijät Polvi- ja lonkkanivelrikon taustalla voi olla yksi tai useita vaaratekijöitä. Tärkeimmät vaaratekijät esitetään TAULUKOISSA 1 JA 2. Vaaratekijät voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin [2, 6, 13]. * Systeemisten vaaratekijöiden (esimerkiksi ikääntyminen, perimä ja lihavuus) vaikutuksesta nivelrusto saattaa olla alttiimpi paikallisille vaaratekijöille (esimerkiksi nivelvammat, lihavuus, raskas liikunta ja työ sekä nivelten kehityshäiriöt ja virheasennot). * Polvi- ja lonkkanivelrikon taustalla saattaa olla useita altistavia geenejä [14]. Epidemiologia Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus [5]. Suomessa Terveys tutkimuksessa kliinisen lonkkanivelrikon ikävakioitu esiintyvyys oli yli 30-vuotiaiden ryhmässä miehillä 5,7 % ja naisilla 4,6 % [75]. Kliinisen polvinivelrikon ikävakioitu esiintyvyys oli miehillä 6,1 % ja naisilla 8,0 %. Lonkkanivelrikon yleisyys on pysynyt lähes ennallaan, mutta naisilla polvinivelrikon ylei- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 TAULUKKO 1. Lonkkanivelrikon vaaraa lisäävät tekijät. Vaaratekijä TAULUKKO 2. Polvinivelrikon vaaraa lisäävät tekijät. Vaaratekijä Näytön taso Kirjallisuusviitteet Naissukupuoli A [39, 40] Ikä A [39, 41, 42] Lihavuus A [43 51] Polvivamma A [22, 39, 46, 50, 52 55] Raskas liikunta (joukkue- ja voimalajit) Raskas fyysinen työ ja kyykistelyä vaativa työ B [25, 56 61] B [50, 51, 62, 63] Nivelkierukan poisto C [39, 64 68] Perimä B [14, 35, 69, 70] Polven varus- tai valgusvirheasento Näytön taso Kirjallisuusviitteet Ikä A [15 17] Lihavuus B [17 20] Lonkkavamma C [15, 17, 20 23] Raskas liikunta C [24, 25] Raskas fyysinen työ ja painavien taakkojen nosteleminen Lonkkanivelen epämuodostumat ja kehityshäiriöt B [17, 20, 23, 26, 27] A [28 34] Perimä B [14, 35 38] B [71 74] syys on pienentynyt puoleen alle 75-vuotiaiden keskuudessa 20 vuoden aikana. Terveys tutkimuksen mukaan kliinistä polvinivelrikkoa ei esiinny juuri lainkaan alle 45-vuotiailla (esiintyvyys vuotiaiden ryhmässä miehillä 0,3 % ja naisilla 0,4 %) mutta sen esiintyvyys kasvaa miehillä vuotiaiden ryhmässä (esiintyvyys 9,1 %) ja naisilla erityisesti vuotiaiden ryhmässä (esiintyvyys 18,2 %) vuotiaiden ryhmässä miehistä 15,6 %:lla ja naisista 32,1 %:lla on polvinivelrikko [75]. Terveys tutkimuksen mukaan kliinistä lonkkanivelrikkoa ei tavata juuri lainkaan alle 45-vuotiailla (esiintyvyys vuotiaiden ryhmässä miehillä 0,5 % ja naisilla 0,4 %) mutta sen esiintyvyys kasvaa erityisesti vuotiaiden ryhmässä niin miehillä kuin naisilla (miehillä esiintyvyys 12,2 % ja naisilla 11,5 %) vuotiaiden ryhmässä 20,4 %:lla niin miehistä kuin naisista on lonkkanivelrikko [75]. Radiologisen ja kliinisen lonkka- [23, 75 78] A ja polvinivelrikon [75, 76, 78 84] A esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen mukana niin miehillä kuin naisillakin [5, 77, 85]. Radiologisen polvinivelrikon vuotuinen ilmaantuvuus on yli 55-vuotiailla noin 1 3 % [41, 46, 83, 86] A. Diagnostiikka Nivelrikkodiagnoosi perustuu potilaan kuvaamiin oireisiin kliinisen tutkimuksen nivellöydöksiin radiologisiin löydöksiin tarvittaessa tehtäviin erotusdiagnostisiin laboratoriotutkimuksiin. Anamnestiset oireet Nivelkipu Kipu on jomottavaa, pahenee liikkuessa ja lievittyy levossa, mutta sairauden edetessä se voi muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä [87, 88]. Polvinivelrikon aiheuttama kipu on varsin paikallista, mutta se voi tuntua polven alueella diffuusina ja säteillä säären yläosaan [87, 88]. * Tibiofemoraalinen polvinivelrikko aiheuttaa tyypillisesti kipua nivelraon seutuun [89]. * Patellofemoraalinen polvinivelrikko aiheuttaa tyypillisesti kipua polven etuosaan ja oirehtii erityisesti rappuja

5 noustessa tai laskeutuessa [88]. * Lonkkanivelperäinen kipu tuntuu usein nivustaipeessa ja reiden etuyläpinnalla, mutta se voi myös olla laajaalaisempi ja epätarkempi ja tuntua pakaran alueella ja säteillä reiden etu-, ulko- ja takapinnalle [87 90]. Nivelkivun (lepokipu ja rasituskipu) vaikeusaste tulisi määrittää visuaalisella analogiasteikolla (VAS) (10 cm:n kipujana) [91] tai numeroasteikolla (NRS, Numeral Rating Scale) 0 10 [92], joita voidaan käyttää kliinisessä työssä hoitovasteen seurannassa. Niveljäykkyys Nivelen aamujäykkyyttä esiintyy [87, 88]. Liikkeellelähtöjäykkyyttä esiintyy esimerkiksi istumisen jälkeen [87, 88]. Suoritusrajoitteet Kävely sekä tasamaalla että rappusissa vaikeutuu [87, 88]. Istumasta seisomaan nouseminen ja päinvastoin on hankalaa (tuoli, sänky, auto, WC-istuin) [87, 88]. Pukeutuminen (sukat, housut, kengät), peseytyminen ja varpaankynsien leikkaaminen voivat vaikeutua [87, 88]. Nivelkivun, niveljäykkyyden ja suoritusrajoitteiden arviointiin on kehitetty erilaisia potilaan subjektiiviseen arvioon perustuvia kyselylomakkeita (esim. WOMAC (Western Ontario and McMasters University Osteoarthritis Index), ja KOOS/HOOS (Knee/Hip Injury and Osteoarthritis Outcome Score)) [91] joita on käytetty lähinnä kliinisissä tutkimuksissa. WOMAC-kyselylomaketta (VAS tai Likert-versio) voidaan kliinisessä työssä käyttää vaativassa toimintakyvyn arvioinnissa. * Suomenkielinen WOMAC-kyselylomakkeen Likert-versio on validoitu polvi- ja lonkkatekonivelleikkauspotilailla [93]. * Suomenkielinen WOMAC-kyselylomakkeen VAS-versio on todettu toistettavaksi naisilla, joilla on lievä polvinivelrikko [94]. WOMAC-indeksin kipua ja suoritusrajoitteita mittaavat osiot osoittavat ilmeisesti luotettavasti potilaan nivelrikkokipua ja -toimintahaittaa sekä hoidon vaikuttavuutta [93 97] B. WOMAC-indeksin antamaan kuvaan nivelrikkokivusta ja suoritusrajoitteista näyttävät vaikuttavan muut samanaikaiset tilat, kuten selkäsärky, masennus ja yleinen terveydentila, mikä voi rajoittaa sen kliinistä käytettävyyttä [98] C. Kliininen tutkimus Inspektiolla arvioidaan liikkumista tutkimustilanteessa, nivelen asentoa seistessä ja ulkomuodon muutoksia. Potilasta pyydetään kyykistymään ja kävelemään tutkimushuoneessa. Samalla tarkastellaan kävelyä eri suunnista. * Nivelkipu voi aiheuttaa ontumista [87, 88]. * Kävelynopeus ja askelpituus saattavat pienentyä [99, 100]. * Kyykistyminen saattaa olla vaikeutunut [99, 101]. Polvinivelrikko voi muuttaa nivelen ulkomuotoa [87, 88]. Mahdollisia vaikutuksia ovat osteofyyttien aiheuttama nivelen deformoituminen varus- tai valgus-virheasennot nivelturvotus. Lisäksi tehdään manuaalinen tutkimus. Polven ja lonkan liikelaajuudet tutkitaan goniometrilla [ ] ja nivelen lihasvoima arvioidaan isometrisillä testeillä. Lonkkanivelestä tutkitaan erityisesti passiiviset sisään- ja uloskierto ja koukistusliikelaajuudet ja polvinivelestä passiivinen tai aktiiviset koukistus- ja ojennusliikelaajuudet. Lihasvoima arvioidaan esimerkiksi asteikolla täysi voima lievä heikentyminen merkittävä heikentyminen. * Lonkkanivelrikossa lonkan sisäkierto pienenee herkimmin [105], mutta myös muut liikelaajuudet voivat pienentyä ja lonkan lihasvoima (loitonnus-, lähennys- ja koukistusvoima) 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 voi heikentyä [99, 106]. * Polvinivelrikossa kehittyy sekä ojennus- että koukistusvajausta ja polven ojennusvoima voi heikentyä [101]. * Nivelen passiivisen liikuttamisen yhteydessä voi tuntua kipua tai ritinää [103, 107]. Polven osalta tehdään tarkempi erotusdiagnostinen manuaalinen tutkimus, jossa arvioidaan nivelensisäinen nestemäärä, nivelraon aristus, nivelen stabiliteetti ja ristiside- ja meniskivaurioiden mahdollisuus [103, ]. * Manuaalisesta tutkimuksesta ks. www. duodecim.fi/verkkokurssit (TULESpotilaan kliiniset tutkimukset, polvi ja lonkka). * Polvinivelrikkoon voi liittyä paikallinen arkuus nivelraossa [87, 88]. * Polvinivelrikossa nivelnesteen määrä saattaa olla lisääntynyt, mutta siihen ei liity merkittävää kuumoitusta tai punoitusta [87, 88]. Laboratoriolöydökset Verikokeilla ja nivelnesteestä tai virtsasta määritetyillä rusto- ja luukudoksen biokemiallisilla merkkiaineilla ei ole merkitystä nivelrikon kliinisessä diagnostiikassa eikä seurannassa [111, 112], mutta erotusdiagnostiikassa etenkin muihin sairauksiin viittaavien hälyttävien oireiden ilmaantuessa laboratoriokokeet ovat tarpeen. Kuvantamistutkimukset Polven ja lonkan röntgenkuvaus ja luokitus Polven etukuva otetaan lievässä fleksiossa taka-etusuunnassa (PA-kuva) seisaallaan, molemmat polvet samaan kuvaan [113]. Lievässä fleksiossa seisaallaan otettu polven röntgenkuva voi näyttää nivelraon kaventumisen aiemmin kuin suorin polvin otettu kuva [ ] B. * Röntgenputkea kallistetaan 10 astetta niin että keskisäde kohdistetaan polvinivelrakoon. Tällöin saadaan luotettavin arvio nivelraon leveydestä. Sivukuva otetaan joko seisaallaan tai makuullaan. Jos patellofemoraalinivelen tilannetta täytyy selvittää tarkemmin kuin sivukuvasta on arvioitavissa, käytetään niin sanottua skyline-projektiota, jolloin kuva otetaan ylä-alasuunnassa niin, että polvi on 30 asteen fleksiossa [119]. Lonkkien röntgenkuvat otetaan etu-takasuunnassa (AP) ja sivusuunnassa. Etusuunnan kuvan voi ottaa joko makuullaan tai seisaallaan. Makuullaan kuvattaessa saadaan parempi kuvanlaatu etenkin lihavilla potilailla. Seisaallaan otetuissa kuvissa nivelraon leveys ei muutu merkittävästi makuullaan otettuihin kuviin verrattuna [120]. * Lonkan, lantiokaaren ja alaraajojen pituuseron arvioinnissa seisaallaan otettu lantiokuva voi olla tarpeen. * Sivukuva otetaan makuullaan lonkan sivukuvana tai otetaan Lauensteinin projektio. Sivukuva on tarpeellinen, jos epäillään ahdas lonkka -oireyhtymää (FemoroAcetabular Impingement, FAI), joka liittyy saman alueen rusto- ja labrumvaurioihin ja kystiin [121]. Oireyhtymä voi johtua joko lonkkamaljan poikkeavuuksista, jotka näkyvät etukuvassa tai reisiluun kaulan etu- tai lateraalireunaan kehittyvästä ylimääräisestä luupahkasta (pistoolinkahva- eli CAM-tyyppi). Sivukuva on välttämätön, koska reisiluunkaulan etuosaan kehittyvä luupahka näkyy vain siinä. Työryhmä suosittaa käytettäväksi Kellgrenin ja Lawrencen luokitusta polvi- (TAULUKKO 3) ja lonkkanivelrikon (TAU- LUKKO 4) radiologisen vaikeusasteen luokittelussa. Luokituksen toistettavuus näyttää olevan vähintään kohtalainen [84, ] B. Radiologisen nivelrikon rajana on useimmissa tutkimuksissa käytetty Kellgrenin ja Lawrencen luokkaa 2 [123, 127]. Polven ja lonkan magneettikuvaus Magneettikuvaus on ensisijainen täydentävä kuvantamismenetelmä. Tietokonetomografiaa ei tarvita nivelrikon diagnostiikassa.

7 TAULUKKO 3. Polvinivelrikon röntgenkuvaan perustuva radiologinen Kellgrenin ja Lawrencen luokitus [131]. TAULUKKO 4. Lonkkanivelrikon röntgenkuvaan perustuva radiologinen Kellgrenin ja Lawrencen luokitus [131]. Luokka Polvinivelrikko Luokka Lonkkanivelrikko 1 Mahdollinen nivelraon kaventuminen ja mahdollinen reunaosteofyytti 2 Selvät osteofyytit ja mahdollinen nivelraon kaventuminen 3 Useita kohtalaisia osteofyyttejä, selvä nivelraon kaventuminen ja jonkin verran skleroosia ja mahdollinen luiden päiden deformiteetti 4 Kookkaita osteofyyttejä, merkittävä nivelraon kaventuminen, vaikea skleroosi ja selvä luiden päiden deformiteetti 1 Mahdollinen nivelraon kaventuminen ja mahdolliset reisiluun pään osteofyytit 2 Selvä nivelraon kaventuminen, selvät osteofyytit ja lievä skleroosi 3 Merkittävä nivelraon kaventuminen, lieviä osteofyyttejä, jonkin verran skleroosia ja kystia sekä reisiluun pään ja lonkkamaljan deformiteetti 4 Nivelrako hävinnyt, skleroosia ja kystia, merkittävä reisiluun pään ja lonkkamaljan deformiteetti ja isot osteofyytit Jos röntgenkuvien perusteella epäillään avaskulaarista nekroosia, pahanlaatuista kasvainta tai infektiota, magneettikuvaus on suositeltava. Magneettikuvaus näyttää rustomuutokset varhaisemmassa vaiheessa kuin röntgenkuvaus, mutta validoituja nivelrikon luokitus- tai seurantamenetelmiä ei vielä ole [128]. Polviartroosissa röntgenkuvista arvioitavan Kellgrenin ja Lawrencen luokan on todettu korreloivan magneettikuvauksessa näkyviin rustopuutoksiin, osteofyytteihin ja nivelnesteen määrän lisääntymiseen [128]. Ruston normaali paksuus vaihtelee nivelpinnoittain ja potilaittain [129, 130], eikä nivelraon leveyden absoluuttisia viitearvoja voida esittää. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostisesti hälyttävät, yleensä akuutisti tai subakuutisti ilmaantuneet niveloireet vaativat lisätutkimuksia, jolloin muun muassa nivelnesteen analyysi, muut laboratoriokokeet ja mahdollisesti röntgentutkimukset ovat aiheellisia [132, 133]. Nivelrikkoon liittyvä nivelneste on viskoosista ja kirkasta, ja siinä on valkosoluja /l [132]. Diagnostiset määritelmät Tieteellisessä kirjallisuudessa on esitetty monia kriteerejä lonkka- ja polvinivelrikolle, mutta yksiselitteistä ja yleisesti hyväksyttyä diagnoosikriteeristöä ei ole [5, 123, 155]. Polvi- ja lonkkanivelrikon käytetyimmät luokitukset ovat American College of Rheumatologyn kriteeristöt (ACR) [156, 157]. Niistä suositamme käytettäväksi kliinis-radiologista kriteeristöä (TAULUKKO 5). Diagnoosiin vaaditaan radiologisten löydösten lisäksi tyypilliset nivelrikon oireet, joita ovat esimerkiksi nivelkipu ja -jäykkyys, ja tarvittaessa erotusdiagnostiset laboratoriotutkimukset. ACR:n kliinis-radiologinen diagnoosikriteeristö korreloi artroskopian avulla arvioituun rustovaurion asteeseen polvinivelrikossa [158]. Nivelrikon ehkäisy Vaikka useiden tutkimusten perusteella on pystytty selvittämään lonkka- ja polvinivelrikon vaaratekijöitä, vaaratekijöihin kohdistuvien interventioiden tehosta nivelrikon ehkäisyssä ei ole luotettavaa tietoa. Polvi- ja lonkkanivelrikon ehkäisyä koskevia tasokkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole julkaistu [159]. Nivelrikkoriskin pienentämiseksi ehdotettuja toimenpiteitä Terveyden laaja-alainen edistäminen on sopiva päälinja nivelrikon ehkäisyyn. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 TAULUKKO 5. Polvi- ja lonkkanivelrikon kliinis-radiologinen luokitus [156, 157]. Sairaus Polvinivelrikko Polven röntgenkuvassa osteofyyttejä Lonkkanivelrikko Diagnostiset kriteerit Polvinivelkipu useampina päivinä kuukaudessa JA Ainakin yksi seuraavista ikä yli 50 vuoden ikä alle 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys kliinisessä tutkimuksessa tuntuva nivelritinä JA Lonkkanivelkipu useampina päivinä kuukaudessa JA Ainakin kaksi seuraavista lasko alle 20 mm/h lonkan röntgenkuvassa osteofyyttejä lonkan röntgenkuvassa nivelraon kaventumia Kaikissa elämänvaiheissa ja erityisesti lapsuus- ja kasvuiässä tulisi harrastaa säännöllistä terveysliikuntaa [160]. Terveen ruston ominaisuudet säilyvät tai jopa paranevat, kun niveltä kuormitetaan sopivasti [161]. Polvi- ja lonkkanivelrikon ehkäisyn kannalta merkittävimpiä ovat sellaiset vaaratekijät, joihin voidaan vaikuttaa [ ]. Vältetään ylipainoa [39, 48]. * Kahden BMI-yksikön pudotus (noin 5 kilon laihtuminen) 10 vuoden seurannassa vähentää oireisen polvinivelrikon ilmaantumisen todennäköisyyttä naisilla 50 % [164]. * Epidemiologisten tutkimuksen perusteella ylipainon (BMI 25,0 29,9) välttämisen on arvioitu vähentävän oireisia polvinivelrikkoja Suomessa 24,5 % (95 % CI 15,4 33,5) ja polven tekonivelleikkauksen tarvetta 35,4 % (95 % CI 26,7 43,9). Vastaavasti lihavuuden (BMI 30,0) välttämisen on arvioitu vähentävän oireisia polvinivelrikkoja 2,7 % (95 % CI 20,1 40,1) ja polven tekonivelleikkauksen tarvetta 38,9 % (95 % CI 29,0 49,1) [48]. * Ylipaino (BMI 25,0 29,9) ja lihavuus (BMI 30,0 34,9) eivät lisää tibiofemoraalisen polvinivelrikon progressiota 30 kuukauden seuranta-aikana [165]. Vältetään niveltapaturmia [160, 162, 163, 166]. * Epidemiologisten tutkimusten perusteella polvinivelvammojen ehkäisyn on arvioitu vähentävän polvinivelrikkoja 22 % (95 % CI 14 32) [159]. * Vaikka epidemiologisten tutkimusten perusteella nivelkierukan poisto ja etummaisen ristisiteen (ACL) vamma saattavat suurentaa polvinivelrikon riskiä [162], näiden vammojen kirurgisten hoitotoimenpiteiden ei ole osoitettu pienentävän polvinivelrikon riskiä vuoden seurannassa [167]. Vältetään mahdollisuuksien mukaan toistuvaa kyykistelyä ja raskaiden taakkojen nostamista työssä [160]. Ehkäisy tulisi kohdistaa henkilöihin, joilla on useita vaaratekijöitä [160]. Polvi- ja lonkkanivelrikon hoidon pääperiaatteet Nivelrikon hoidon tavoitteina [ ] ovat kivun hallinta ja lieventäminen toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen sairauden pahenemisen estäminen. Hoidot tulisi valita yksilöllisesti huomioiden hoidon aiheet ja vasta-aiheet. Konservatiiviset lääkkeettömät hoidot ovat nivelrikon hoidon perusta, ks. KUVA 1 [ ]. Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona. Kirurgisia toimenpiteitä harkitaan, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole hallittavissa muu-

9 KUVA 1. Polvi- ja lonkkanivelrikon hoidon mahdollisuudet. ten, mutta myös tuolloin konservatiiviset hoitomenetelmät täydentävät kirurgisia hoitomenetelmiä. Konservatiivinen lääkkeetön hoito Itsehoidon ohjaus Itsehoidon ohjauksella tarkoitetaan potilasohjausta, jonka tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä nivelrikkosairaudesta ja lisätä hänen omahoidon keinojaan. Useimmat tutkituista itsehoidon ohjauksen malleista sisältävät ohjeita sopivasta liikuntaharjoittelusta, kivun hallinta- ja hoitokeinoista, laihduttamisesta tai nivelvammojen ehkäisemisestä. Itsehoidon ohjauksen antaa lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen, jolla on riittävä tietämys sairaudesta ja potilasohjauksesta. Ohjauksen apuna voidaan käyttää kirjallisia oppaita tai videoita. Ohjaus voidaan antaa myös ryhmäohjauksena [ ]. Itsehoidon ohjaus ilmeisesti vähentää ahdistusta ja lisää minäpystyvyyttä (self-efficacy) oireiden hallinnassa polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla [174] B. Itsehoidon ohjauksella ei liene vaikutusta Käypä hoito -työryhmä perusterveydenhuollon lääkärikäynteihin polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla [ ] C. Itsehoidon ohjauksella ei ilmeisesti ole vaikutusta kipuun tai toimintakykyyn polvi- ja lonkkanivelrikon hoidossa [174, 175, 177] B. Toisaalta kuitenkin voidaan todeta, että keski-ikäisillä polvinivelrikkopotilailla liikuntaharjoittelu tai itsehoidon ohjaus tai näiden yhdistelmä ilmeisesti parantaa toimintakykyä ja vähentää kipua [178] B puhelimitse annettava pitkäaikainen ja strukturoitu itsehoidon ohjaus saattaa vähentää kipua polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [179] D iäkkäillä polvi- ja lonkkanivelrikkoa potevilla terveysneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun saattaa vähentää kipua ja parantaa elämänlaatua [180] C. Laihduttaminen Ylipainoisille nivelrikkopotilaille suositellaan ruokavaliomuutosta yhdistettynä harjoitteluun. Laihtuminen saattaa lievittää kipua ja parantaa polvinivelrikkopotilaiden toimintakykyä [181] C. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Yhdistetty laihdutus- ja liikuntaharjoitteluohjelma ilmeisesti parantaa ylipainoisten ja lihavien polvinivelrikkopotilaiden objektiivista toimintakykyä ja vähentää subjektiivista toimintahaittaa [182, 183] B. Ruokavalioneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun näyttää vähentävän merkittävämmin subjektiivista toimintahaittaa kuin liike- ja liikuntaharjoittelu tai ruokavalioneuvonta yksinään [182] B. Vähäenergiainen ruokavalio ja ruokahalua hillitsevä lääkitys saattavat vähentää ylipainoisten polvinivelrikkopotilaiden subjektiivista haittaa [184, 185] C. Niukkaenergiaisen tai erittäin niukkaenergiaisen dieettiohjelman vaikutuksissa lihavien polvinivelrikkopotilaiden painon laskuun tai oireisiin ei ilmeisesti ole eroja [186] B. Massiivinen painonpudotus lihavuuskirurgian jälkeen saattaa vähentää kipua, niveljäykkyyttä ja toimintahaittaa polvinivelrikkopotilailla, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [187] D. Vaikka laihdutus saattaa pienentää nivelrikon riskiä, sen nivelsairauksia pysäyttävästä tai parantavasta vaikutuksesta ei ole satunnaistettujen hoitotutkimusten antamaa tieteellistä näyttöä. Terapeuttinen harjoittelu ja liikunta Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä potilaan toimintakyvyn kohentamiseksi vaikuttamalla hänen fyysisiin ominaisuuksiinsa ja oireisiinsa. Nivelrikkopotilasta kannustetaan liikkumaan. Liikuntaohjeet suunnitellaan yksilöllisesti [188] niin, että huomioidaan muun muassa potilaan ikä, nivelrikon oireet ja aste, muut sairaudet ja liikkumiskyky [189]. Liikuntaohjauksessa voidaan soveltaa aikuisten liikuntasuositusta (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta) palvelujärjestelmien tarjoamien mahdollisuuksien mukaan [190]. Harkinnan mukaan voidaan testata myös potilaan aerobista kuntoa [191, 192]. Jos potilaalla on nivelrikon ohella muita sairauksia (mm. sydän- ja verisuonitaudit), hoitava lääkäri arvioi potilaan yleiseen terveydentilaan perustuvan liikuntakelpoisuuden. Harjoittelu koostuu yleisharjoittelusta, kuten kävelystä, pyöräilystä ja uinnista, sekä spesifisistä harjoitteista, jotka kohdistuvat polvi- ja lonkkanivelrikon kannalta olennaisiin tuki- ja liikuntaelimistön rakenteisiin [193]. Suositeltavia liikuntamuotoja ovat sellaiset, joissa niveliin ei kohdistu voimakkaita iskuja eikä yhtäaikaisia voimakkaita kompressio- ja kiertoliikkeitä [194] ja joissa tapaturmariski on pieni. Jos nivel on tulehtunut, kuormitusta kevennetään, kunnes niveltulehdus on rauhoittunut [194]. Terapeuttinen harjoittelu voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai ryhmissä fysioterapeutin vastaanotolla, allasharjoitteluna, kuntosalilla tai potilaan lähiympäristössä. Terapeuttinen harjoittelu voidaan jakaa liikkuvuusharjoitteluun (nivelten liikkuvuusharjoitukset, lihasvenytykset) lihasvoimaharjoitteluun aerobiseen harjoitteluun [195]. Tasapaino- ja koordinaatioharjoittelu voidaan liittää osaksi terapeuttista harjoittelua. Potilasta rohkaistaan harjoittelemaan säännöllisesti terapiajakson aikana ja sen jälkeen. Optimaalista harjoittelun muotoa tai annostelua ei tiedetä [193]. Erään arvion mukaan harjoittelu kolme kertaa viikossa, puoli tuntia kerrallaan, vähintään kolmen kuukauden ajan on tehokasta [196]. Katsauksen [197] perusteella on arvioitu, että niillä polvinivelrikkopotilailla, joilla harjoituskertoja on vähintään 12, kipu vähenee enemmän ja toimintakyky kohenee enemmän kuin niillä, joilla harjoituksia on alle 12 kertaa. Syketaajuudeltaan korkeaintensiteettisella ergometriharjoittelulla ja matalamman syketaajuuden harjoittelulla ei liene eroa polven nivelrikkopotilaan kipuun ja toimintakykyyn [198] C. Sekä maalla tapahtuva (erotukseksi vedessä

11 tapahtuvasta harjoittelusta) lihasvoimaharjoittelu että aerobinen harjoittelu vähentävät kipua [197] A ja parantavat toimintakykyä [197] A polvinivelrikossa. Maalla tapahtuvalla terapeuttisella harjoittelulla ei sen sijaan liene vaikutusta kipuun [ ] C eikä toimintakykyyn [ ] C lonkkanivelrikossa. Vaikka näyttö terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuudesta lonkkanivelrikkopotilaiden oireisiin ja toimintakykyyn on vähäinen, potilasta on neuvottava ja kannustettava olemaan fyysisesti aktiivinen. Ohjattu harjoittelu vedessä parantaa nivelrikkopotilaan toimintakykyä, elämänlaatua ja vähentää kipua lyhytaikaisesti [203, 204] A. Terapeuttisen harjoittelun ja liikuntaharjoittelun vaikutus ja saavutettu hyöty pienenevät interventiojakson jälkeen ja lopulta häviävät pitkäaikaisseurannassa [180, 188, 205]. Intervention jälkeinen seuranta on siten tärkeää [193], ja jakson jälkeen jatkettu harjoittelu voi pitää yllä suotuisaa vaikutusta [205]. Harjoittelun vaikutuksia voidaan arvioida mittaamalla kipua VAS-janan avulla, liikelaajuuksia goniometrilla, lihasvoimaa dynamometrilla ja subjektiivista toimintakykyä kyselylomakkeilla [91, ]. Harjoittelulla ei ole negatiivisia vaikutuksia nivelen tulehdusmerkkiaineisiin (esim. CRP ja TNF-alfa) eikä nivelruston kataboliamerkkiaineisiin (esim. COMP ja CTX- II) [206]. Voimaharjoittelua ja aerobista harjoittelua koskevissa tutkimuksissa (18 30 kk) röntgenmuutosten etenemisessä ei ole todettu eroja ja harjoitteluryhmien ja verrokkien välillä [206]. Näyttö harjoittelun pitkäaikaisvaikutuksesta puuttuu [207, 208]. Manuaalinen terapia Manuaalisessa terapiassa pyritään muun muassa pehmytkudoksia ja niveltä mobilisoimalla parantamaan nivelliikkuvuutta ja vähentämään oireita. Manuaalisen terapian menetelmillä pyritään osaltaan edistämään potilaan itsenäistä terapeuttista harjoittelua ja liikuntaa. Manuaalinen terapia yksinään sekä yhdistettynä ohjattuun terapeuttiseen harjoitteluun ja kotiharjoitteluun saattavat vähentää kipua ja edistää toimintakykyä polvinivelrikossa [ ] C. Manuaalinen terapia ja siihen yhdistetty liikuntaneuvonta saattavat vähentää kipua ja kohentaa toimintakykyä lonkkanivelrikossa [212] C. Fysikaalinen terapia Fysikaaliseen terapiaan kuuluu muun muassa lämmön ja sähkön fysiologisten vaikutusten käyttö hoitotarkoituksessa. Fysikaalista terapiaa voidaan käyttää joko itsenäisenä hoitona tai esihoitoina muille fysioterapian menetelmille. Pintalämpöjä, kylmähoitoa ja TENS-hoitoa potilas voi käyttää omatoimisesti. Polvi- ja lonkkanivelrikossa käytettäviä fysikaalisen terapian menetelmiä ovat muun muassa * kylmähoito * pinta- ja syvälämmöt * TENS ja interferenssivirta * akupunktio. Kylmähoitoja voidaan antaa muun muassa paikallisesti hieromalla kipualuetta kylmä- ja jääpakkausten avulla. Kylmähoito saattaa ainakin lyhytaikaisesti lisätä nelipäisen reisilihaksen voimantuottokykyä ja polvinivelen liikkuvuutta ja vähentää nivelen turvotusta polvinivelrikossa [ ] C. Terapeuttinen ultraääni saattaa hieman lievittää kipua [ ] C ja parantaa toimintakykyä [ ] C polvinivelrikossa. TENS-sähkövirta saattaa hieman vähentää kipua [219] C ja kohentaa toimintakykyä [219] C polvinivelrikossa. Interferenssivirta saattaa lyhytaikaisesti vähentää kipua polvinivelrikossa, mutta sillä ei liene vaikutusta toimintakykyyn [219] C. Akupunktio ilmeisesti vähentää kipua [220] B ja parantaa toimintakykyä [220] B ainakin lyhytaikaisesti polvini- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 velrikossa. Lämpö-, sähkö- ja muiden ärsytyshoitojen vaikuttavuudesta lonkkanivelrikon hoidossa ei ole näyttöä. Polvi- ja kenkätuet ja kantakiilaus Polvitukina käytetään joko jäykkiä polviortooseja tai elastisesta materiaalista (esim. neopreeni) valmistettuja tukia. Jäykkiä polviortooseja käytetään ensisijaisesti instabiilissa polvessa ja mediaalisen nivelrikon hoidossa. Polvituen käyttö saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä polven nivelrikossa. Valgisoivalla polvituella saattaa olla merkitystä polvinivelen sisäsivun nivelrikossa, johon liittyy polvinivelen varus-suuntaista virheasentoa [ ] C. Sisäsivultaan korotettujen tukipohjallisten käyttö yhdessä elastisen nilkkatuen kanssa saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä polvinivelen ulkosivun nivelrikossa, johon liittyy polvinivelen valgus-suuntainen virheasento [224] C. Ulkosivultaan korotettu tukipohjallinen ei vähentäne kipua ja parantane toimintakykyä polvinivelen sisäsivun nivelrikossa, johon liittyy polvinivelen varussuuntainen virheasento, mutta näyttö asiasta on osin ristiriitainen [221, ] C. Kiristävien tukien käytössä on syytä varoa mahdollisen puristuksen laskimotukoksia lisäävää vaikutusta. Kuormitusta absorboivien jalkineiden ja pohjallisten on osoitettu vaimentavan jalkapohjaan ja sääriluun yläosaan kohdistuvaa kuormitusta [ ], mutta niiden vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa ei ole systemaattisesti tutkittu. Apuvälineet Apuväline on työn, liikkumisen tai muun päivittäisen toiminnan edistämiseksi käytettävä tarpeellinen laite tai väline. Apuvälineisiin ovat perehtyneet erityisesti fysio- ja toimintaterapeutit, mutta myös muut terveydenhuollon asiantuntijat voivat arvioida apuvälineiden tarvetta. Tietoa apuvälineistä on saatavissa esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Internet-sivustolta. Apuvälineillä pyritään vähentämään potilaan oireilua ja edistämään toimintakykyä (esim. kävelykeppi, kyynärsauvat, rollaattori, pukeutumisen apuvälineet, wc-tuet). Polvi- ja lonkkanivelrikossa on suositeltavaa tarpeen mukaan käyttää liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineitä, jotka vähentävät alaraajaan kohdistuvaa kuormitusta ja varmentavat tasapainoa. Pukeutumisen apuvälineinä voidaan käyttää tarttumapihtiä, sukanvetolaitetta ja pitkävartista kenkälusikkaa. Kävelyn apuvälineet, kuten kävelykeppi, kyynärsauvat ja kävelyteline, voivat helpottaa liikkumista [236]. * Kävelykepin käyttö saattaa vähentää kipua ja saattaa kohentaa toimintakykyä polvinivelrikkoa sairastavilla [237] C. Asunnon muutostyöt Asunnon muutostöiden tavoitteena on helpottaa itsenäistä liikkumista. Muutostöitä arvioivat fysio- ja toimintaterapeutit ja kuntoutusohjaajat. Suihkujakkara ja pesutilan kaiteet helpottavat peseytymistä. WC-istuimen ja vuoteen korotukset, kynnysten poisto ja tukikaiteet helpottavat itsenäistä liikkumista. Lääkehoito Nivelrikon lääkehoito on oireita helpottavaa, ja sen tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä [ , 238]. Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä, ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa. Nivelrikon hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat parasetamoli tulehduskipulääkkeet, myös iholle siveltävät valmisteet

13 opioidit (tramadoli ja kodeiini) niveleen ruiskutettavat glukokortikoidit niveleen ruiskutettavat hyaluronaattivalmisteet. Parasetamoli on tehonsa ja turvallisuutensa vuoksi nivelrikon ensisijainen lääke [ ]. Parasetamoli on pääasiassa sentraalisesti vaikuttava analgeetti, jolla ei ole anti-inflammatorisia vaikutuksia. Sen vaikutusmekanismi tunnetaan huonosti [ ]. Parasetamolin teho nivelrikkokivun hoidossa on yhtä hyvä tai jonkin verran heikompi kuin tulehduskipulääkkeiden [ ] A. Parasetamoli parantaa nivelrikkopotilaan toimintakykyä ilmeisesti yhtä hyvin kuin tulehduskipulääkkeet [ ] B. Noin kolmannes nivelrikkopotilaista pitää parasetamolia yhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipulääkettä nivelrikon hoidossa [242, 246, , ] A. Parasetamolin tehoa arvioitaessa kannattaa tarkistaa, että annos on riittävä; Pharmaca Fennican mukaisesti lääkemääräyksellä kirjoitettu annos on 0,5 1 g neljästi vuorokaudessa ja enimmäisannos itsehoidossa on 3 g vuorokaudessa. Terapeuttisina annoksina parasetamoli on yleensä hyvin siedetty [ ]. Parasetamoli aiheuttaa vähemmän ruoansulatuskanavan haittoja kuin epäselektiiviset tulehduskipulääkkeet [242, 255] A, eikä se näytä eroavan COX- 2-selektiivisistä tulehduskipulääkkeistä [242] A. Koska parasetamolin vaikutus prostanoidisynteesiin perifeerisissä kudoksissa on heikko, se ei aiheuta tulehduskipulääkkeille tyypillisiä munuais- ja sydänhaittoja eikä vaikuta veren hyytymiseen [ ]. Parasetamoli sopii myös useimmille ASA-herkkää astmaa sairastaville [256]. Suuri yliannos parasetamolia (10 15 g:n kerta-annos aikuiselle) tai jatkuva suurten parasetamoliannosten käyttö voi aiheuttaa vakavan maksavaurion, ja g:n kerta-annos saattaa olla fataali. Jos potilaalla on alkoholin aiheuttama maksavaurio, maksasairaus tai aliravitsemustila, myös pienemmät parasetamoliannokset voivat aiheuttaa maksavaurion. Maksaentsyymiarvojen suureneminen ja maksavaurion oireet alkavat kehittyä 36 tunnin kuluttua yliannoksesta. Parasetamolimyrkytystä voidaan hoitaa Nasetyylikysteiinillä. Hoito tulisi aloittaa tunnin kuluessa myrkytyksestä [ , ]. Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin. Tulehduskipulääkettä tulee käyttää pienimmällä tehokkaalla annoksella ja vain lyhin tarvittava aika, minkä lisäksi tulee ottaen huomioon eri valmisteiden turvallisuusprofiili ja potilaan mahdolliset riskitekijät [261]. Tulehduskipulääkkeet estävät prostanoidisynteesiä vaikuttamalla syklo-oksigenaasi (COX) -entsyymiin. COX-isoentsyymejä tunnetaan kaksi: fysiologisesta prostanoidituotannosta huolehtiva COX-1 ja erityisesti tulehduspesäkkeessä tulehdustekijöiden vaikutuksesta ilmentyvä COX-2. Tulehduskipulääkkeiden tärkeimmät terapeuttiset vaikutukset johtuvat COX-2-entsyymin estosta, kun taas mahan limakalvovaurio aiheutuu erityisesti COX-1:n tuottamien fysiologisten prostanoidien synteesin estosta. Sen sijaan tulehduskipulääkkeiden munuaishaitat ja ASA-herkkä astma voivat aiheutua sekä COX-1:n että COX- 2:n estosta, ja jälkimmäiseen liitetään suurentunut tromboemboliariski. Tulehduskipulääkkeet voidaan jakaa ryhmiin sen mukaan, millainen on niiden selektiivisyys näiden kahden isoentsyymin suhteen. Tulehduskipulääkkeet eroavat toisistaan myös muun muassa farmakokinetiikan ja COX-estosta riippumattomien vaikutustensa osalta [ ]. Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu eroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä tai epäselektiivisten ja COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden välillä 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 niiden kipua lievittävässä tehossa [ ] A. Tämä ei kuitenkaan sulje pois potilaskohtaisia eroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä. Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy ruoansulatuskanavan haittojen riski [ ] A. * Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan oireita, kuten närästystä, tai vakavia haittavaikutuksia, kuten ulkuksen, verenvuodon tai perforaation [273, ]. * Ruoansulatuskanavan haittojen riskiä voidaan pienentää käyttämällä COX- 2-painotteisia tai COX-2-selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä [264, 270, 277, ] A tai liittämällä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon mahan limakalvoa suojaava lääke, erityisesti protonipumpun estäjä [277, 285] A tai misoprostoli [277, 285, 286] A. H 2 -salpaajat pienentävät tavallisia annoksia käytettäessä duodenaaliulkusten riskiä, mutta mahahaavan riski pienenee vasta kaksinkertaisia annoksia käytettäessä. Protonipunpun estäjät ja H 2 -salpaajat ovat paremmin siedettyjä kuin misoprostoli [285]. Suuren riskin potilailla voi olla tarkoituksenmukaista käyttää protonipumpun estäjän ja COX-2-selektiivisen tulehduskipulääkkeen yhdistelmä, koska sen on yksittäisissä tutkimuksissa näytetty estävän vakavien ylemmän ruoansulatuskanavan haittojen ilmentymistä tai uusiutumista paremmin kuin COX-2-selektiivinen tulehduskipulääkkeen yksinään [280, 281, 287]. * Jos potilas käyttää asetyylisalisyylihappoa pieninä annoksina samanaikaisesti tulehduskipulääkkeen kanssa, ruoansulatuskanavan haittojen riski näyttää olevan samanveroinen epäselektiivisillä ja COX-2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä [280, 288, 289]. Tulehduskipulääkkeen, erityisesti ibuprofeenin, samanaikainen käyttö saattaa heikentää pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon antitromboottista vaikutusta [ ]. Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy kardiovaskulaaristen haittavaikutusten riski. * Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa perifeerisiä turvotuksia, verenpaineen nousua, verenpainelääkkeiden tehon heikkenemistä ja sydämen vajaatoiminnan pahentumista erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla [ ]. * Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy tromboembolisten komplikaatioiden erityisesti sydäninfarktin lievästi suurentunut riski [ ] A. Riski on suurentunut lähinnä sydänja verisuonisairauksia sairastavilla, ja se voi riippua yhdisteestä ja annoksesta [300, 302, 307, 308]. Kardiovaskulaarihaittojen riski näyttää liittyvän tulehduskipulääkkeen COX-2-eston voimakkuuteen eikä niinkään COX-2- tai COX-1-selektiivisyyteen [301]. Suositus tulehduskipulääkkeiden käytöstä ruoansulatuskanavan haittojen ja kardiovaskulaarihaittojen riskiryhmiin kuuluvilla on esitetty hiljattain päivitetyssä Käypä hoito -suosituksessa Tulehduskipulääkkeet [261]. Tulehduskipulääkkeiden tehoa voidaan mahdollisesti lisätä tai annosta pienentää yhdistämällä tulehduskipulääke ja parasetamoli [ ]. Paikallisesti käytettäviä ihon kautta imeytyviä tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää nivelrikkokivun hoitoon yksinään tai muun hoidon lisänä. Lyhytaikaisessa hoidossa paikallisesti käytettävä tulehduskipulääke lievittää kipua ja palauttaa toimintakykyä paremmin kuin lumelääke [238, 313, 314] A. Paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset ovat lyhytaikaisessa hoidossa muutoin samanveroiset kuin lumelääkkeen, mutta ne aiheuttavat enemmän imeytymispaikan ihoreaktioita [313, 314] A. Ellei parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä saada riittävää tehoa nivelrikkoki-

15 puun tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, nivelrikkokipua voidaan hoitaa opioideilla. Näistä käyttökelpoisimpia ovat tramadoli ja kodeiini, joka on Suomessa käytössä yhdistelmänä tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin kanssa. Opioidit lievittävät kipua pääasiassa sentraalisesti sitoutumalla opioidireseptoreihin [ ]. Opioideista pääasiassa tramadolia on tutkittu nivelrikon hoidossa. Tramadoli lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä selvästi tehokkaammin kuin lumelääke [315, 316] A. Vaikeassa nivelrikkokivussa kodeiinin ja parasetamolin tai kodeiinin ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmä on Suomessa kliinisessä käytössä. Kliinisissä tutkimuksissa kodeiinin tai tramadolin ja parasetamolin tai tulehduskipulääkkeen yhdistelmä on näyttänyt olevan tehokkaampi kuin parasetamoli tai tulehduskipulääke yksinään [ ]. Opioidit aiheuttavat selvästi enemmän haittoja kuin lumelääke [315, 316] A. Kliinisissä tutkimuksissa raportoituja opioidihoitoon liittyviä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus, uneliaisuus, huimaus, päänsärky ja kutina. Opioidien käyttö saattaa johtaa toleranssin tai lääkeriippuvuuden kehittymiseen [ ]. Polvinivelrikon pahenemisvaiheita voidaan hoitaa nivelensisäisillä glukokortikoidiruiskeilla. Glukokortikoidit ovat hydrokortisonin synteettisiä johdoksia, joilla on voimakas anti-inflammatorinen vaikutus. Ne vaimentavat useiden tulehdukseen ja tulehduskipuun liittyvien geenien ilmentymistä ja hillitsevät monia tulehdukselle tyypillisiä verisuoni- ja soluvasteita [ ]. Niveleen annettu glukokortikoidihoito näyttää lievittävän kipua tehokkaammin kuin lumelääke, ja sen vaikutus kestää 2 3 viikkoa [321, 322] B. Glukokortikoidiruiskeilla ei näytä olevan vaikutusta nivelrikon etenemiseen kahden vuoden seuranta-aikana [322]. Hyaluronaattiruiskeita voidaan kokeilla polvinivelrikon hoidossa. Hyaluronaatti on suurimolekyylinen nivelrustossa ja nivelnesteessä esiintyvä makromolekyyli. Sen vaikutusmekanismia ei tunneta. Hyaluronaatti näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua ja parantavan toimintakykyä hieman paremmin kuin lumelääke [ ] B. Tutkimuksissa on annettu yleensä 3 5 nivelensisäistä ruisketta viikon välein. Hyaluronaattiruiskeen parantava vaikutus polven kipuun ja toimintakykyyn saattaa olla hitaammin alkava mutta pitkäkestoisempi kuin glukokortikoidiruiskeen, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [323, 326] C. Suomessa oli vuonna 2012 markkinoilla kaksi lääkkeenä rekisteröityä hyaluronaattivalmistetta, joiden molekyylipainot ovat kda ja kda. Lisäksi saatavilla on terveydenhuollon laitelainsäädännön mukaisesti CE-merkinnällä merkittyjä tuotteita. Niiden tehoa ja turvallisuutta ei ole varmistettu lääkkeeltä vaadittavalla tavalla. Eri hyaluronaattivalmisteiden vaikutus ja vaikutuksen kesto voivat olla erilaiset [323]. Glukosamiinin [ ] A ja kondroitiinin [327, 328, ] A teho nivelrikon hoidossa ei eroa lumelääkkeen tehosta. Kirurginen hoito Artroskopia Artroskopiaa on pitkään käytetty hyvin yleisesti polvinivelrikon kirurgisena hoitona. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella artroskopia ei kuitenkaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus (debridement) ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin [ ] A. Tuoreen suomalaistutkimuk- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 sen mukaan polven degeneratiivisen kierukkarepeämän artroskooppinen osapoisto ei edistä toipumista potilailla, joilla artroosi ei ole vielä kehittynyt [430]. Eriasteiset magneettikuvauksessakin todetut nivelkierukkavauriot ovat näillä potilailla tavallisia ilman selvää syy-yhteyttä todellisiin oireisiin [343, 344] ja ennen toimenpidettä toteutettu tehostettu konservatiivisen hoidon jakso saattaa vähentää leikkaustarvetta huomattavasti [345]. MRI-kuvauksessa todetulla pelkällä nivelkierukan repeämällä ei siten ilmeisesti ole kliinistä merkitystä artroskopiaan parhaiten soveltuvan potilasjoukon valinnassa [346] B. Rustonalaiseen luuhun kohdistuvan toimenpiteen (poraus tai puhdistus) tehosta ei ole vertailevaa tutkimusnäyttöä [347]. * Laajoissa väestöpohjaisissa analyyseissä polven artroskopian tai artroskooppisen polvinivelen puhdistamisen tuloksellisuus on osoittautunut heikoksi ja huomattava osa potilaista on päätynyt tekonivelleikkaukseen 1 3 vuoden kuluessa [348]. * Myös elämänlaatumittareilla (QALY) arvioituna artroskooppisen puhdistustoimenpiteen hyöty jää varsin vähäiseksi kahden vuoden seurannassa [342, 349]. Polven artroskooppinen huuhtelu tai paikallispuudutuksessa tehtävä pelkkä huuhtelu (hoitomuotona Suomessa varsin vähän käytetty) ei vaikuttane lumetoimenpidettä tehokkaammin kipuun tai toimintakykyyn [350, 351] B. Kortisonin lisäys huuhtelunesteeseen tai erikseen toimenpiteen yhteydessä polveen injisoituna ei parantane tehoa kivun tai toimintakyvyn osalta [352, 353] C. Lonkan artroskopian vaikuttavuudesta primaarisen nivelrikon hoitomuotona ei ole vertailevaa tutkimusnäyttöä [354]. Toimenpidettä näytetään käytettävän enemmän lonkan epäselvien kiputilojen diagnostiikkaan ja hoitoon (labrum-repeämät, irtokappaleet, paikalliset rustovauriot) kuin varsinaisen nivelrikon hoitoon [ ]. Koska rajankäynti nuoren potilaan primaarisen ja sekundaarisen (CAM/FAI-tyyppinen ns. epäkeskolonkka) nivelrikon osalta on edelleen jossain määrin avoin, lonkan artroskopia saattaa näillä potilailla tulla kyseeseen jälkimmäisen ryhmän hoitomuotona, mutta näyttö asiasta puuttuu [354]. Polven osteotomiat Polvinivelen sairaan puoliskon oireita pyritään vähentämään siirtämällä kuormitusta ja rasitusta luun katkaisun, käännön ja uuteen asentoon luudutuksen eli osteotomian avulla terveen puoliskon kannettavaksi. Oireiden helpottumisen mekanismeina on pidetty luupaineen pienenemistä ja nivelnesteen neuropeptidien määrän vähenemistä [358]. Pääosa kirjallisuudesta keskittyy mediaalisen polvinivelrikon hoitoon sääriluun yläosan valgisoivalla proksimaalisella osteotomialla. Lateraalisen nivelrikon hoidossa sääriluun yläosan osteotomiaa on käytetty ja tutkittu selvästi vähemmän [359]. Sääriluun yläosan valgisoiva osteotomia saattaa vähentää kipuja ja parantaa toimintakykyä polven mediaalista nivelrikkoa sairastavilla, mutta yhdessäkään tutkimuksessa ei ole verrattu osteotomian vaikuttavuutta konservatiiviseen hoitoon [360, 361] C. Sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian eri tekniikoilla ei liene eroa polven mediaalisen nivelrikon hoidossa [ ] B. Osteotomian lopputuloksen on katsottu riippuvan potilaiden oikeasta valinnasta, nivelrikon asteesta, oikean suuruisesta korjauksesta ja osteotomian luutumisesta hyvään asentoon [359]. * Nuorille ja keski-ikäisille aikuisille, joilla on lievä tai enintään keskivaikea, selkeästi oireileva mediaalinen nivelrikko ja lievä alaraajan varusvirheasento alaraajassa ja joiden polvioireilu ei pysy kurissa asianmukaisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta, voidaan harkita osteotomiaa. * Leikkaus on teknisesti vaativa, ja va-

17 kavatkin komplikaatiot ovat mahdollisia. Tavallisimmat komplikaatiot ovat syvät laskimotukokset (3 5 %), yleensä ohimenevät peroneuspareesit (noin 3 %), pinnalliset infektiot (noin 3 %), luutumattomuus (noin 3 %), viivästynyt luutuminen (noin 2 %) ja murtumat (1 %). Vakavimpia komplikaatioita ovat verisuoni- ja hermovauriot sekä lihasaitio-oireyhtymä [ ]. Reisiluun alaosan varisoiva osteotomia saattaa puolestaan vähentää kipuja, parantaa toimintakykyä ja siirtää tekonivelleikkauksen tarvetta myöhäisemmäksi polven lateraalista nivelrikkoa sairastavilla (valgussuuntainen virheasento), mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [372, 373] D. Sääriluun yläosan osteotomialla ei ilmeisesti ole vaikutusta myöhemmin tehtävän polven tekonivelleikkauksen toiminnalliseen tulokseen tai pysyvyyteen, mutta teknisesti tekonivelleikkaus on vaikeampi suorittaa osteotomialeikkauksen jälkeen [374] C. Lonkan osteotomiat Lonkan osteotomiat käsittävät reisiluun yläosan ja lonkkamaljan osteotomiat. Niitä on käytetty erityisesti dysplastisen lonkkanivelen hoidossa. Dysplastisen lonkan osteotomian tavoitteena on sekundaarisen lonkkanivelrikon ehkäisy. Tavoitteeseen pyritään parantamalla leikkauksella nivelen mekaniikkaa siten, että rasitus jakaantuu tasaisemmin laajemmalle alueelle ja paikallinen, epänormaalin suuri kuormitus pienenee. Lonkkamaljan osteotomia saattaa olla dysplastisen nivelen nivelrikkoa ehkäisevä toimenpide, mutta osteotomian vaikuttavuutta muihin operatiivisiin hoitoihin tai konservatiiviseen hoitoon ei ole tutkittu. Dysplastisen lonkan uhkaavan nivelrikon ehkäisyyn on kehitetty kymmeniä erilaisia reisiluun yläosan ja lonkkamaljan osteotomioita. On myös yhdistetty reisiluun ja lonkkamaljan osteotomioita [375]. Toimenpidettä voidaan harkita alle 40-vuotiaille oireisille dysplasiapotilaille, joilla ei ole vielä selkeitä nivelrikon radiologisia löydöksiä. * Toimenpiteen komplikaatioina on kuvattu lonkkamaljan luunekroosia ja murtumia, rustovaurioita, luutumattomuutta, virheasentoja, heterotooppista ossifikaatiota, laskimotukoksia, tulehduksia ja verisuoni- ja hermokomplikaatioita [ ]. Tekonivelleikkaus Kliinisen kokemuksen ja prospektiivisten tutkimusten perusteella on ilmeistä, että tekonivelleikkaus vähentää kipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua [ ] B. Liitännäisvaivat heikentävät pitkäaikaistulosta selkeästi, mutta toisaalta niistä kärsivät hyötyvät leikkauksesta eniten [382]. Pidemmälle edenneissä kulumissa leikkauksesta saatava toiminnallinen hyöty ja helpotus kipuun ovat suuremmat kuin taudin lievemmissä muodoissa [382]. Lonkkaproteesileikkaus palauttaa potilaan toimintakyvyn polviproteesileikkausta paremmin ja nopeammin, mutta leikkauksen vaikutuksessa kipuun ei ole eroa [382]. Primaarileikkauksista on toiminnan kannalta enemmän hyötyä kuin uusintaleikkauksista [382]. Kipu tai toimintakyvyn heikkeneminen yhdessä radiologisten löydösten pahenemisen kanssa ovat merkittävimmät tekonivelleikkauksen aiheet, mutta kontrolloitujen tutkimusten näyttö ei tue yksittäisten raja-arvojen asettamista vaan leikkauksen aiheellisuus perustuu aina ortopedin tekemään yksilölliseen arvioon [385, ] D. Tulokset osoittivat, ettei yksiselitteisiä mittareita tai raja-arvoja voida laatia. Käytetty radiologinen arvio ei korreloinut potilaan tuntemiin oireisiin. Pelkästään kivun toiminnanvajavuuden perustella ei voida arvioida leikkaustar- 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 vetta. Tekonivelleikkausta odottavat potilaat kärsivät huomattavasta kivusta ja heikentyneestä elämän laadusta, mutta oireiden perusteella ei voida määrittää oikeaa leikkausajankohtaa. Polvi- ja lonkkatekonivelleikkauksen aiheet: Yksiselitteisiä ja yleisesti hyväksyttyjä tekonivelleikkauksen aiheita tai oikeaa leikkausajankohtaa ei ole määritelty kirjallisuudessa. Leikkaushoidon aiheellisuuden arviointi perustuu yksilölliseen arviointiin. Leikkauksen oletettavien hyötyjen on oltava sen oletettavia riskejä suuremmat, kun huomioidaan pitkäaikaistulokset. Tekonivelleikkauspotilaalla tulee olla * nivelrikkoon sopiva radiologinen löydös ja * nivelkipua, joka ei ole hallittavissa eioperatiivisin keinoin tai * kliinisesti havaittava toimintakykyyn olennaisesti vaikuttava nivelen liikevajaus tai virheasento. Potilas tulisi leikata pikaisesti, jos hänellä on * murtumavaara * nopeasti etenevä niveldeformaatio * kehittymässä oleva luunekroosi * jatkuvaa yösärkyä * jatkuvaa päivittäistä leposärkyä * huomattavia toiminnallisia rajoituksia (Liikkuminen onnistuu vain sisätiloissa, ja seisomaan nousu onnistuu vain avustettuna. Porraskävely ei onnistu. Peseytymisessä on vaikeuksia. Potilas ontuu huomattavasti). Potilas voidaan leikata kiireettömästi, jos hänellä on * selkeä ja häiritsevä nivelen liikevajaus * viikoittaista liikuntaa selkeästi vähentävää rasitussärkyä * kohtalainen toiminnallinen rajoitus (Kävely on rajoittunut kivun vuoksi. Portaiden kävelyssä ja kenkien jalkaan laitossa on vaikeuksia. Potilas ontuu lievästi). Tekonivelleikkauksen vasta-aiheet: Aktiivinen paikallinen tai systeeminen infektio tai akuutti sairaus, joka lisää huomattavasti perioperatiivisen kuoleman riskiä, on absoluuttinen vasta-aihe. Useat muut sairaudet ja potilaskohtaiset tekijät (muun muassa ylipaino, tupakointi, epäsosiaalisuus ja annettujen jatkohoito-ohjeiden noudattamatta jättäminen) suurentavat komplikaatioriskiä ja ne on otettava huomioon leikkauspäätöstä tehdessä, mutta ne eivät välttämättä estä leikkausta. Kaikki tekonivelkirurgiaan tulevat potilaat tulee ennen leikkausta ohjata hammaslääkärin konsultaatioon tekonivelinfektion ehkäisemiseksi [390]. Lonkka- [ ] B ja polviproteesin [ ] B pysyvyystulokset ovat hyvät vuoden seurannan aikana. Lonkan ja polven tekonivelleikkaus ei välttämättä merkittävästi rajoita potilaan leikkauksen jälkeistä työkykyä tai liikkumista. Merkittävälle liikunnan rajoittamiselle ei ole perusteita [ ] C. Potilaille suositellaan usein polven tekonivelleikkauksen jälkeen vain sellaisia liikuntaharrastuksia, joissa polveen kohdistuu vähäinen iskuvaikutus. Suositus ei kuitenkaan varsinaisesti perustu tutkimustietoon vaan omaksuttuun käytäntöön. Postoperatiiviset liikuntarajoitukset koetaan potilasta rajoittaviksi, eikä postoperatiivisilla kotiutusohjeilla ole vaikutusta töihin paluuseen tai ennusteeseen. Potilaiden leikkauksen jälkeisillä liikuntaharrastuksilla tai työllä ja sen raskaudella ei ole vaikutusta tekonivelen pysyvyyteen. Leikkaavan lääkärin ja sairaalan leikkausmäärällä on todennäköisesti vaikutusta leikkauksen lopputulokseen ja komplikaatioihin [ ] C. Sellaisissa sairaaloissa, joissa tehdään paljon leikkauksia, komplikaatioita ilmenee vähemmän. Leikkaavan kirurgin leikkausmäärällä on vielä suurempi samansuuntainen merkitys, vaikka tulokset ovat osin ristiriitai-

19 sia. Osassa julkaisuja ei ole eroja määrän osalta, mutta suurimmassa osassa tutkimuksista isoilla leikkausmäärillä on tuloksiin positiivinen vaikutus. Potilaan hoidon standardoimista pidettiin tulokseen vaikuttavista tekijöistä keskeisimpänä. Ylipainoisilla potilailla tulisi pyrkiä painon pudotukseen ennen tekonivelleikkausta [ ] C. Kliiniset ja toiminnalliset tulokset paranevat enemmän normaalipainoisilla potilailla kuin ylipainoisilla. Komplikaatioriski, erityisesti infektioriski, on suurempi ylipainoisilla potilailla. Vaikka ylipainoisilla komplikaatioriski on suurempi, hekin hyötyvät leikkauksesta niin paljon, ettei heitä tulisi jättää hoidon ulkopuolelle. Nivelrikon kudostekniset hoidot Autologisia rustosolusiirteitä on käytetty nuorilla potilailla nivelrikon hoitoon [ ]. Hoidon vaikuttavuudesta ei ole näyttöä. Muista mahdollisista uusista biologisista hoitomuodoista, kuten kantasolujen, ruston progenitorisolujen tai geeniterapian käytöstä nivelrikon hoidossa, ei ole kliinisiä tutkimuksia tai niitä on hyvin vähän, joten niiden vaikuttavuutta ei voida arvioida. Lonkan ja polven tekonivelleikkausta edeltävä, perioperatiivinen ja leikkauksen jälkeinen ohjaus ja terapeuttinen harjoittelu Tekonivelleikkaukseen tuleville annetaan potilasohjaus ennen toimenpidettä. Lonkan tekonivelleikkausta edeltävä terapeuttinen harjoittelu tai perusteellinen ohjeistus saattavat jonkin verran kohentaa toimintakykyä ja vähentää kipua ennen leikkausta [ ] C. Leikkausta edeltävä terapeuttinen harjoittelu saattaa jonkin verran edistää lonkan tekonivelleikkauksen jälkeistä liikkumiskykyä [ ] C. Perioperatiivinen terapeuttinen harjoittelu ja lonkan tekonivelleikkausta edeltävä ja sen jälkeinen ohjeistus saattavat lyhentää sairaalassaoloaikaa ja jonkin verran edistää myös pitkäaikaista toiminta- ja kävelykykyä [ ] C. Polven tekonivelleikkausta edeltävä terapeuttinen harjoittelu ei kohentane koettua toimintakykyä ennen leikkausta mutta saattaa lisätä potilaiden lihasvoimia [418] C. Leikkauksen jälkeen potilaat voivat yleensä heti kuormittaa leikattua alaraajaa. Heille annetaan liikkumisharjoitus- ja liikuntaharjoitteluohjaus toimenpiteen jälkeen. Alaraajojen nivelten liikkuvuutta parantavien, lihaksistoa vahvistavien ja seisomatasapainoa parantavien harjoitusten tavoitteena on kävelyn tekeminen varmemmaksi ja päivittäisten toimintojen sujuvuuden helpottaminen. Tehostettu terapeuttinen harjoittelu saattaa lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen jonkin verran nopeuttaa toiminta- ja kävelykyvyn saavuttamista sairaalahoitovaiheessa, ja vaikutus saattaa yltää vuodenkin päähän [ ] C. Jatkuvaa passiivista liikettä tekevän laitteen käyttö polven tekonivelleikkauksen jälkeen ei ilmeisesti tuo kliinisesti merkittävää lisähyötyä aktiivisiin harjoitteisiin verrattuna [425]. Intensiivinen polven tekonivelleikkauksen jälkeinen kuntoutus ei ilmeisesti vähennä kipua eikä paranna toimintakykyä tai elämänlaatua vuoden seurannassa. Kuntoutuksella saattaa kuitenkin olla lyhytaikaista vaikuttavuutta [426, 427] B. Sairaalahoidon jälkeen jatkettu terapeuttinen harjoittelu ei lisänne polven liikelaajuutta tekonivelleikkauksen jälkeen [428, 429] C. Ammatillinen kuntoutus Työ- ja toimintakyky ja kuntoutustarve arvioidaan ensi vaiheessa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidon kuntoutustutkimusyksiköissä. Kuntoutustarpeen selvityksiä ja kuntoutustutkimuksia tekevät erityisesti erikoissairaanhoidon kuntoutustutkimus- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS yksiköt. Nivelrikkopotilas voidaan lähettää lääkärin B- tai E-lausunnolla myös kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävään tutkimukseen Kansaneläkelaitoksen tai työeläkelaitoksen kautta. Tapaturma- ja liikennevakuutustapauksissa potilaat ohjataan Vakuutusalan kuntoutuskeskukseen (VKK). Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet tulisi käynnistää, jos työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet polvi- tai lonkkanivelrikon vuoksi tai on nähtävissä todennäköinen työkyvyttömyyden uhka lähivuosina, vaikka hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet otetaan huomioon. Ammatilliset kuntoutustoimenpiteet tulevat tuolloin harkittaviksi erityisesti silloin, kun potilaan työ vaatii toistuvaa kyykistelyä, nivelen ääriasentoja ja raskaiden taakkojen nostamista. potilaan ammatillinen uudelleenkoulutus tulee kyseeseen erityisesti nuorilla ja keski-ikäisillä. Ikääntyneillä ensisijaisia ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat työjärjestelyt, työergonomian parantaminen ja työsijoitusratkaisut. Ammatillisen kuntoutuksen kustannuksiin osallistuvat Kansaneläkelaitos, työeläkelaitokset, tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset ja työhallinto. Hoidon porrastus Päävastuu nivelrikon diagnostiikasta ja erotusdiagnostiikasta on perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla. Hoito toteutetaan pääosin perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Erotusdiagnostiset ongelmat ja kirurgista hoitoa vaativat tautimuodot kuuluvat erikoissairaanhoitoon ja keskuksiin, joissa on mahdollisuudet erikoistutkimuksiin ja ortopediseen kirurgiseen hoitoon. Potilaat, jotka tuntemattomasta syystä turvonneen nivelen vuoksi tarvitsevat erotusdiagnostiikkaa, lähetetään erikoissairaanhoitoon ensisijaisesti reumatologian poliklinikkaan. 20