Lonkkanivelrikon riskitekijöitä

Transkriptio

1 Lonkan nivelrikko on tavallisin lonkan ja nivusen alueen kipua aiheuttava sairaus. Kivun lisäksi se rajoittaa toimintakykyä eikä sen etenemistä kyetä estämään tai parantamaan enää taudin syntymisen jälkeen. Konservatiiviset, lääkkeettömät hoidot ovat aina ensisijaisia. Terapeuttinen harjoittelu parantaa koettua toimintakykyä, mutta ei vaikuta lonkkanivelrikon aiheuttamaan kipuun. Hoidon vaikuttavuutta arvioitaessa lonkan nivelrikon hyvän hoidon tunnusmerkkinä tulisi olla elämänlaadun parantaminen lievittämällä kipua ja ylläpitämällä fyysistä toimintakykyä. Lonkan nivelrikon esiintyvyys Lonkan tai polven nivelrikosta eli artroosista kärsii Suomessa n ihmistä, ja nivelrikko on maailmanlaajuisestikin yleisin nivelsairaus. Nivelrikko aiheuttaakin paitsi yksilölle kärsimystä, myös yhteiskunnalle merkittäviä kustannuksia sairaus lomien ja työkyvyttömyyseläkkeiden muodossa. Maassamme tehdään tuhansia tekonivelleikkauksia vuosittain ja väestön odotettavissa olevan eliniän kasvaessa myös tekonivelleikkaustarve on ollut tasaisessa nousussa. Lonkan nivelrikon esiintyvyys suomalaisessa väestössä on pysynyt 20 vuoden aikana hyvin muuttumattomana, kun taas samaan aikaan mm. polvinivelrikon esiintyvyys on pienentynyt. Väestötutkimuksen tulosten perusteella lonkkanivelrikkoa Lonkan nivelrikon konservatiivinen hoito Fysiatrian ylilääkäri Riikka Juhakoski sai viime vuoden lopulla kaikkien aikojen ensimmäisen Niveltieto-palkinnon tunnustuksena ansiokkaasta, nivelrikkoon keskittyvästä väitöskirjatyöstä. Juhakoski selvitti tutkimuksessaan, miten terapeuttinen harjoittelu vaikuttaa lonkan nivelrikkoon. sairastaa suomalaisista noin viisi prosenttia. esiintyvyydessä on tapahtunut muutosta niin, että keskiikäisillä (45 64) on esiintyvyys laskenut ja vanhimmassa ikäryhmässä (yli 85) on esiintyvyys nousut. Alla olevassa kuvassa näkyy Mini-Suomi-tutkimuksen tuloksia luvun taitteesta ja 20 vuotta myöhemmin vertailevia tuloksia Terveys tutkimuksesta. riskitekijöitä Nivelrikon syytä ei toistaiseksi tunneta, mutta riskitekijöistä on paljon tietoa. Taudin syntyyn vaikuttavat geneettiset sekä ympäristöön ja elintapoihin liittyvät tekijät. Vahvoja riskitekijöitä ovat ikä, ylipaino, vammat ja myös perimällä on osuutta nivelrikon syntyyn. Kun lonkkanivelrikon riskitekijöitä selvitettiin suomalaisessa väestötutkimuksessa, selkeiksi riskitekijöiksi nousivat fyysisesti raskas työ sekä tuki- ja liikuntaelinten vammat. Vaikka nivelrikon taustalla voi olla monta tekijää, on mekaanisten tekijöiden osuus nivelrikon synnyssä keskeinen. Tiedetään myös, että epäfysiologinen kuormitus, joka voi syntyä mm. lihasheikkouden, ylipainon, nivelen vammojen tai nivelen kehityshäiriön myötä, voi aiheuttaa normaalinkin nivelruston vaurioitumisen, ja toisaalta aineenvaihdunnallisten tai geneettisten tekijöiden muovaama epänormaali nivelrusto voi vaurioitua normaalissa kuormituksessa. jatkuu seuraavalla sivulla esiintyvyys ikäryhmittäin, Mini-Suomi ja Terveys tutkimukset. 10 Niveltieto 1 / 2014

2

3 Nivelrikon syntymekanismi Nivelrikko on koko nivelen sairaus, joka voi aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin (kuva yllä kirjasta Ortopedia). Nivelrusto koostuu rustosoluista, soluväliaineesta ja vedestä. Nivelrikko ei ole mekaanista ruston kulumista, vaan toistaiseksi tuntemattomasta syystä nivelrustossa käynnistyy monimutkainen, bio kemiallinen tapahtumasarja, jossa nivelrustossa käydään kamppailua soluväliainetta tuhoavien ja korjaavien mekanismien välillä. Rustosolujen korjaava vaste ei riitä pysäyttämään jo käyntiin lähtenyttä prosessia, joka johtaa lopulta soluväliaineen tuhoutumiseen. Nivelrikon edetessä muuntunut rusto ohenee, lohkeilee ja lopulta häviää. diagnoosi Nivelrikko on yleisin ikääntyneen ihmisen lonkkakivun syy. Diagnoosi perustuu potilaan kertomiin oireisiin, lääkärin tekemiin löydöksiin sekä lonkkanivelessä nähtäviin radiologisiin muutoksiin. vaikeusasteen luokittelussa käytetään yleisimmin neliasteista Kellegren- Lawrence-luokitusta. Tutkimusten mukaan nivelrikon radiologinen vaikeusaste korreloi huonosti potilaan subjektiivisiin oireisiin. diagnoosin tekee yleensä työter veys- tai yleislääkäri. Vain ongelmallisissa erotusdiagnostisissa tapauksissa potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Ensioire nivelrikossa on yleensä kipu, joka alkuun ilmenee lähinnä niveltä kuormitettaessa. Muutosten edetessä kipua saattaa alkaa esiintyä myös levossa. Nivelessä tapahtuvien muutosten vuoksi nivelen liikkuvuus vähenee, ilmenee aamujäykkyyttä ja liikkeellelähdön jäykkyyttä. Kaikilla potilailla oireisto ei ole samankaltainen, ja joissain tapauksissa potilaalla voi olla jo pitkälle edennyt lonkan nivelrikko ilman merkittävää kipua. hoidon portaat. Nivelrikon eteneminen on yksilöllistä, eikä sitä kyetä estämään tai parantamaan enää taudin syntymisen jälkeen. lääkkeetön hoito Nivelrikon hoidon tavoitteena on mahdollisimman hyvä kivun hallinta ja lievittäminen, toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen, sekä sairauden pahenemisen estäminen. Useimmiten ennen mahdollista tekonivelleikkausta potilas kärsii oireista useita vuosia. Elämänlaadun sekä työja toimintakyvyn kannalta mahdollisimman onnistunut konservatiivinen hoito on tärkeää. Hyvin toteutuneesta hoidosta hyötyy sekä yksilö että yhteiskunta. Potilaiden motivoiminen omaan vastuunkantoon hoidon toteutumisessa on tärkeää. Riittävä tieto konservatiivisen hoidon mahdollisuuksista auttaa hoitoon sitoutumisessa. Hoidossa pyritään vaikuttamaan myös riskitekijöihin optimoimalla työn kuormittavuus, välttämällä vammoja ja ylipainon kertymistä sekä kannustamalla potilaita liikkumaan. Konservatiiviset, lääkkeettömät hoidot ovat aina ensisijaisia. Tekonivelleikkaukseen päädytään vasta sitten, kun nivelen radiologiset löydökset pahenevat, muilla hoidoilla ei saavuteta riittävää kivunlievitystä, ja nivelen toiminta on nivelrikon aiheuttamien muutosten vuoksi olennaisesti heikentynyt. Fysikaaliset hoidot Tutkittua tietoa fysikaalisten terapiamuotojen hyödyistä lonkkanivelrikossa ei ole. Erilaiset fysikaaliset ja manuaaliset hoidot voivat kuitenkin vähentää kivun ja toiminnan rajoitteen pohjalta kehittyneitä liitännäisoireita ja helpottaa näin potilaan oloa. Erilaisilla ortooseilla ja kantakiiloilla on pyritty vaikuttamaan lähinnä polven kuormittumi- 12 Niveltieto 1 / 2014

4 seen, lonkkanivelrikon hoidossa näistä menetelmistä ei ole tutkittua tietoa. Lääkehoito Lääkehoidolla pyritään ensisijaisesti lievittämään kipua ja tätä kautta parantamaan potilaan toimintakykyä. Huolimatta siitä, että nivelrikon patogeneesi tunnetaan hyvin yksityiskohtaisesti, ei nivelrikon etenemisen hidastamiseen ole olemassa tehokkaita lääkkeitä. Ensisijaisena lääkkeenä käytetään parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä. Mikäli näillä ei saavuteta riittävää kivun lievittymistä, voidaan hoitoon liittää keskivahva opioidi. hoidossa nivelen sisäisten lääkkeiden käyttö on teknisesti vai keaa verrattuna polven nivelrikon hoidossa käytettäviin niveleen ruiskutettaviin hyaluronaattitai glukokortikoidivalmisteisiin. Glukosamiinin ja kondroitiinisulfaatin teho nivelrikon hoidossa ei tutkimusten mukaan eroa lumelääkkeen tehosta. Vaikka tulos on isoissa potilasryhmissä näiden lääkkeiden osalta negatiivinen, voi yksittäinen potilas saada subjektiivista kivunlievitystä. Vähäisten sivuvaikutusten vuoksi voi näitä lääkkeitä kokeilla yhtenä hoitovaihtoehtona lonkkanivelrikkopotilaalle. Terapeuttinen harjoittelu lonkkanivelrikon hoitona Nivelrikon vaikeusaste Nivelrikon radiologista vaikeusastetta kuvataan ns. Kellgren-Lawrencen (K-L) luokituksella: K-L 1 = mahdollinen nivelraon kaventuminen ja mahdollisia osteofyyttejä (luupiikki) K-L 2 = selkeä nivelraon kaventuminen ja osteofyyttejä K-L 3 = voimakas nivelraon kaventuminen ja kookkaita osteofyyttejä ja mahdollisesti reisiluun pään muovautumista K-L 4 = nivelraon häviäminen, kookkaita osteofyyttejä ja voimakas reisiluun pään muovautuminen Kansainväliset hoitosuositukset kehottavat liittämään terapeuttisen harjoittelun yhtenä osana lonkkanivelrikkoa sairastavan potilaan hoitoon. Harjoittelun hyödyistä lonkkanivelrikon hoidossa on kuitenkin vain vähän tutkittua tietoa. Hiljattain päivitetyn Käypä hoito -suosituksen mukaan lonkkanivelrikkopotilasta kannustetaan liikkumaan monipuolisesti. Näyttöä maalla tehtävän terapeuttisen harjoittelun hyödystä kipuun tai toimintakykyyn ei ole ja suositus perustuu polvinivelrikkotutkimusten tuloksiin ja yleiseen tietoon liikunnan terveyttä edistävistä vaikutuksista. Ohjattu harjoittelu vedessä sen sijaan parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua ja vähentää kipua lyhytaikaisesti. Terapeuttinen harjoittelu Mikkelin malli Toteutimme Mikkelissä kaksi vuotta kestäneen satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen, jonka tavoitteena oli arvioida terapeuttisen harjoittelun vaikutuksia lonkkanivelrikkoa sairastavan potilaan kipuun ja toimintakykyyn, sekä lonkan nivelrikon aiheuttamiin välittömiin terveydenhuollon kustannuksiin. Lisäksi pyrittiin löytämään menetelmiä, joilla kivun lisääntymistä ja toimintakyvyn heikkenemistä olisi mahdollista ennustaa taudin edetessä. Fyysistä toimintakykyä tutkittiin objektiivisin ja subjektiivisin menetelmin toimintakykytesteillä ja kyselyillä kuten Western Ontario and Mc- Master Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ja RAND 36-Item Health Survey (RAND-36) -mittareilla. jatkuu seuraavalla sivulla LONKKANIVELRIKON HOITO Niveltieto 1 /

5 Tutkimuksen kulku Tutkimukseen osallistui 120 potilasta Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueelta (miehiä ja naisia, vuotiaita), joilla oli todettu lievä tai keskivaikea lonkkanivelrikko. Harjoitteluryhmän potilaat saivat yleislääkärin antamat hoito-ohjeet. He myös osallistuivat kerran viikossa fysioterapeutin ohjaamaan ryhmään. Ryhmässä tehtiin alaraajojen lihasvoimaa ja nivelliikkuvuutta lisääviä harjoitteita. Ohjattu terapeuttinen harjoittelu alkoi lämmittelyllä (5 8 min), jota seurasivat ilman harjoittelulaitteita tehtävät, lonkan ja lantion alueen lihaskuntoa vahvistavat liikkeet (30 35 min) sekä loppuvenyttely (5 min). Yksi harjoituskerta kesti noin 45 minuuttia. Potilaat saivat ohjattua harjoittelua tutkimuksen alkaessa kolmen kuukauden ajan kerran viikossa sekä neljä kertaa ohjattua harjoittelua toisen seurantavuoden alussa. Saman harjoitusohjelman toteutusta jatkettiin kotona kolme harjoituskertaa viikossa kahden vuoden ajan. Harjoittelun toteutumista seurattiin harjoituspäiväkirjalla ja sitoutuminen harjoitteluun oli hyvä. Vertailuryhmä sai yleislääkärin antamat hoito-ohjeet. Terapeuttisen harjoittelun hyöty lonkkanivelrikossa Potilaiden oman arvion mukaan terapeuttinen harjoittelu ei merkittävästi vaikuttanut lonkkanivelen kiputuntemuksiin tai elämänlaatuun, mutta sen koettiin parantavan heidän fyysistä toimintakykyään. Kipulääkkeen sekä fysioterapian käyttötarve oli harjoitteluryhmässä vähäisempää. Selvitimme kahden vuoden aikana kertyneitä lonkkanivelrikon aiheuttamia terveydenhuollon välittömiä kustannuksia. Kustannuksista arvioitiin lonkkanivelrikon aiheuttamat lääkärissäkäynnit, fysioterapiapalveluiden käyttö sekä tekonivelleikkausten määrä. Kustannuksissa ei syntynyt tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välille, vaikka harjoitteluryhmässä kokonaiskustannukset olivatkin noin 30 prosenttia pienemmät. Näiden havaintojen perusteella terapeuttinen harjoittelu ei vaikuta subjektiiviseen kivun kokemiseen, mutta se näyttäisi parantavan potilaan toimintakykyä sekä vähentävän kipulääkkeen käyttöä. Harjoittelun vaikutus mahdollisiin säästöihin terveydenhoidon välittömissä kustannuksissa on epävarma. Kipuun ja toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä Tutkimuksessa todettiin että lonkkanivelrikon radiologinen vaikeusaste ei ole yhteydessä potilaan kokeman kivun määrään. Sen sijaan liitännäinen polvinivelrikko vaikutti merkittävästi sekä koettuun kipuun että toimintakykyyn lonkkanivelrikkoa sairastavilla potilailla. Korkeampi koulutustaso, polvinivelrikon ja muiden sairauksien puuttuminen, ohjattu terapeuttinen harjoittelu ja säännöllinen liikunta ennustivat vähäisempää kipua ja parempaa toimintakykyä. Lopuksi Lonkkanivelrikkoon ei ole parantavaa hoitoa ja tavoite on pyrkiä vaikuttamaan kaikkiin tekijöihin, joilla saadaan edistettyä potilaan toimintakykyä. Hoidon perusta muodostuu painonhallinnasta sekä liike- ja liikuntahoidoista Liikkumista helpottavia apuvälineitä sekä lääkehoitoa voi käyttää muun hoidon tukena. Terapeuttinen harjoittelu on perusteltu, suositeltava ja hyvin siedetty hoitomuoto, joka kannattaa liittää lonkkanivelrikkopotilaan hoitoon heti taudin alkuvaiheessa. Lonkkanivelrikkoa sairastavat potilaat hyötyvät ryhmämuotoisesta ohjatusta harjoittelusta ja ryhmien järjestämiseen liittyvät kustannukset tasoittuvat vähäisemmällä terveyspalveluiden käytöllä. Riikka Juhakoski LT, fysiatrian erikoislääkäri Esimerkkejä kotiharjoitusohjelman lihasvoimaharjoitteista. Lisää esimerkkejä löytyy Matti-Katin ohjeista sivulta Niveltieto 1 / 2014