JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA
|
|
- Ari Turunen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA Hyväksytty sosiaali- ja terveyslautakunnassa xx.xx.xxxx
2 Sisällys 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallintasuunnitelman taustaa Terveydenhuoltolaki Jämsän kaupungin laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka ja -visio 4 2 Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden tavoitteet 5 3 Johtamisjärjestelmä Potilasturvallisuuden sekä laadunhallinnan vastuuhenkilöt Asiantuntijatehtävät Työryhmät 8 4 Toiminta- ja taloussuunnittelu Henkilöstöjohtaminen Työympäristö ja tekniset resurssit Alihankinta- ja ostopalvelut 9 5 Riskien hallinta Laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvä tiedonhankinta Asiakaspalaute, potilaiden vaaratapahtumailmoitukset, muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset / Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Asiakaspalaute ja potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Muistutus Kantelu Hoitoilmoitustietokanta Vaaratapahtumien raportointi Vakavien haittatapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Sairaalainfektioiden seuranta Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset ja laitereksiteri 13 6 Laadun ja Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi 14 7 Henkilöstön osallistuminen 14 8 Kliininen ja potilasturvallisuusosaaminen Laatu- ja potilasturvallisuuskoulutus Perehdytys Toimipaikka- ja täydennyskoulutus Kehityskeskustelut Henkilöstön määrä ja osaaminen 15
3 9 Potilaan ja läheisten osallistuminen Alueellinen yhteistyö Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman ylläpito Palvelu-/hoitoketjut ja toimintaohjeet Palveluketjut ja verkot sekä prosessikuvaukset Muut laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjeet Laadun ja potilasturvallisuuden toimintasuunnitelma Liitteet 18
4 1 POTILASTURVALLISUUS JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMAN TAUSTAA 1.1 Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain / määrittää potilasturvallisuudesta ja laadunhallinnasta seuraavaa: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava. Tämä on lain mukainen suunnitelma täytäntöönpanosta. Suunnitelma on tehty Jämsän kaupungin sosiaali- ja terveystoimen vuoden 2015 tilanteeseen. Suunnitelma päivitetään vuonna 2016, kun Jämsän terveys on aloittanut toiminnan ja työnjako on tehty uudelleen. 1.2 Jämsän kaupungin laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka ja -visio Jämsän kaupungin sosiaali- ja terveystoimen tavoitteena on taata turvallinen ja laadukas hoito ja palvelu jokaiselle potilaalle/asiakkaalle. Turvallinen hoito toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Siinä hyödynnetään olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdollisella tavalla. Tavoitteena on potilas ja asiakasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei tapahdu ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoito/palveluprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä. Potilaslähtöisyyttä tuetaan ottamalla potilaat aktiivisesti mukaan oman hoitonsa suunnitteluun ja hoidon turvallisuuden kehittämiseen. Suunnitelmassa potilasturvallisuudella tarkoitetaan sekä potilas- että asiakasturvallisuutta ja hoidolla hoitoa sekä palvelua.
5 Laatu ja potilasturvallisuuspolitiikka LAATU- Palvelustrategia Henkilöstö Osaaminen ja sen varmistaminen Työkyvyn ja terveyden edistäminen Osallistuminen Määrä ja rakenne Sijaistyövoiman saatavuus Säännöt, lait asetukset Laatu- ja käypähoitosuositukset Työn tekemisen välineet Hoito-/palveluketjut ja niiden kuvaukset Vaikuttavat, kustannustehokkaat hoitomenetelmät Arviointi ja seuranta Teknologia (laitteet, ohjelmat ja tietoverkko) KOMPASSI Työyhteisö/ organisaatio Avoimuus Johtaminen Riskien hallinta Tilat Asiakas/potilas Asiakaspalaute Potilasturvallisuuspalaute Osallistuminen Palvelujen saatavuus Terveyden edistäminen Työnjako Yhteistyö ja tiedonkulku Moniammatillisuus Vastuut ja valtuudet Tulos Seutukunnan väestön hyvinvointi ja terveys Riittävät, kustannusvaikuttavat palvelut Tyytyväiset asiakkaat Houkutteleva työyhteisö ja tyytyväinen, ammattitaitoinen henkilöstö Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden visio: Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan hänen yksilölliset tarpeensa ja toiveensa huomioiden. Ammattitaitoinen henkilökunta toteuttaa hoidon sujuvana prosessina ja turvallisesti soveltaen näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia menetelmiä. Yhteistyö ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen välillä on saumatonta. Hyvän hoidon lopputuloksena on tyytyväinen potilas, joka on saanut hoidosta parhaan mahdollisen terveyshyödyn. 2 LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TAVOITTEET Kuntalaisten hyvinvointi ja terveys Hoito ja palvelu on turvallista ja vaikuttavaa Palvelut täyttävät saatavuus ja kustannustavoitteet, kuntalaisille taataan peruspalvelut lain säätämissä määräajoissa Palvelut ovat asiakaslähtöisiä ja potilaalla / asiakkaalla on mahdollisuus osallistua hoidon / palvelun suunnitteluun Työyksiköissä on riittävä määrä oikeaa osaamista ja henkilöstöä Kuntalaiset käyttävät palveluita tarkoituksenmukaisesti keskeiset palveluketjut on kuvattu. Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti Vaaratapahtumat havaitaan, niistä opitaan ja tehdään toimenpiteitä niiden uusiutumisen estämiseksi.
6 3 JOHTAMISJÄRJESTELMÄ 3.1 Potilasturvallisuuden sekä laadunhallinnan vastuuhenkilöt Lähtökohtaisesti kaikki toiminta on lakien ja asetusten mukaista. Lainsäädännön noudattamisesta ei erikseen mainita vastuuhenkilöiden kohdalla. Sosiaali- ja terveyslautakunta hyväksyy laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelman ja huolehtii, että potilasturvalliseen hoitoon on varattu riittävät resurssit sekä seuraa ja arvioi sosiaali- ja terveyspalveluiden laatua ja potilasturvallisuutta vuosittain. Sosiaali- ja terveystoimen johtoryhmä vastaa sote toimialan potilasturvallisuudesta ja laadunhallinnasta. Se tarkastelee vuosittaisen koosteen vaaratapahtumista ja niiden eteen tehdyistä kehittämistoimenpiteistä. Johtoryhmä tarkastelee vuosittain koosteen yksiköiden laatumittareista. Se nimeää laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmän ja käsittelee laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelman ja seuraa sen toimeenpanoa sekä suorittaa johdon arvioinnit. Sosiaali- ja terveysjohtajalla on kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta. Hän varmistaa potilasturvallisuuden- ja laadunhallinnan yhdenmukaisen toteutumisen koko organisaatiossa. Hänelle tulee tiedoksi vaaratapahtumat, joissa on ollut vakava tai merkittävä riski ja koosteet laatumittareista vuosittain. Hallintoylilääkäri on vastuussa toiminnan lääketieteellisestä laadusta ja potilasturvallisuudesta. Hänen tehtävänä on potilastietojärjestelmän rekisterinpitäjänä varmistaa, että potilastietojärjestelmien käytössä huomioidaan potilasturvallisuusnäkökohdat ja että potilaiden tekemistä valituksista, muistutuksista ja kanteluista saatu tieto käytetään potilasturvallisuuden edistämiseen. Hänelle kuuluu potilasturvallisuuden huomioiminen ostosopimuksissa. Tulosaluejohtajan tehtävänä on varmistaa riittävät resurssit ja edellytykset laadun ja potilasturvallisuuden ylläpitoon ja kehittämiseen omalla tulosalueellaan. Hän seuraa puolivuosittain oman alueensa laatumittareita ja vaaratapahtumia sekä käsittelee tulosalueensa vakavat ja merkittävät vaaratapahtumailmoitukset. Tulosyksikköjohtajat vastaavat omissa yksiköissään hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. He seuraavat puolivuosittain omien kustannuspaikkojen vaaratapahtumailmoituksia ja käsittelevät heille eteenpäin siirretyt ilmoitukset välittömästi. He varmistavat, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvia käytäntöjä ja käypähoitosuosituksia. Lisäksi he varmistavat, että hoito- / palvelupoluissa potilasturvallisuus on huomioitu potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Hänen vastuullaan on tulosyksikön laiteturvallisuus. Osastonhoitajat / kotihoidon ohjaajat vastaavat hoitotyön päivittäisestä laadusta ja potilasturvallisuudesta ja sen seurannasta. He tukevat yksiköissään avoimen ja syyllistämät-
7 tömän ilmapiirin syntymistä ja kannustavat ottamaan puheeksi potilasturvallisuuteen liittyviä asioita. He käsittelevät yksikön vaaratapahtumista tulleet ilmoitukset ja yhdessä henkilöstön kanssa suunnittelevat kehittämistoimenpiteet vaaratapahtumien estämiseksi ja tekevät vuosittaisen koosteen yksikön vaaratapahtumista ja tehdyistä toimenpiteistä tammikuussa. Hänen vastuullaan on yksikön laiteturvallisuus. Sosiaali- ja terveystoimen henkilöstö huolehtii, että oma työskentely on potilasturvallista ja laadukasta. Henkilöstö informoi potilasta tapahtuneesta vaaratapahtumasta, esittää pahoittelunsa ja tekee korjaavat hoitotoimenpiteet sekä kirjaa asian potilastietojärjestelmään. Heillä on velvollisuus ilmoittaa eteenpäin havaitsemansa vaaratilanteet (HAIPRO) ja esittävät näkemyksensä kehittämistoimenpiteistä omalle esimiehelle ja työryhmälle. Henkilöstö informoi ja kannustaa potilaita ja omaisia kertomaan havaitsemistaan potilasturvallisuusriskeistä. Henkilöstön vastuulla on laitteiden ohjeiden mukainen käyttö ja säännöllinen huolto sekä puhdistus. Potilaita ja omaisia kannustetaan osallistumaan potilasturvallisuuden ja laadun parantamiseen. Potilaiden vastuulla on kertoa oleelliset tiedot omasta terveydentilastaan ja aiemmista hoitomuodoista. Heidän vastuulla on myös kysyä, mikäli jokin asia tai ohje jäi epäselväksi sekä noudattaa saamiaan hoito-ohjeita. Heidän on mahdollista raportoida potilasvaaratapahtumista yksiköissä olevilla lomakkeilla sekä kaupungin verkkosivujen kautta sähköisesti. Potilaiden tai hänen omaisen vastuulla on myös hänelle luovutetun laitteen tai apuvälineen ohjeen mukainen käyttö ja ilmoittaa mahdollisista vioista ja huoltotarpeesta. 3.2 Asiantuntijatehtävät Hyvinvointiasiantuntija edistää potilasturvallisuutta tukemalla linjaorganisaatiota potilasturvallisuuden menettelytavoissa. Hän vastaa laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä sekä toimii laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmän puheenjohtajana. Lisäksi hänen vastuullaan on potilaiden ilmoittamismenettelyt, potilasturvallisuuden kehittämissuositusten toimeenpanon seuranta sekä sisäisten auditoijien toiminnan ohjaaminen ja koordinoiminen. Hän raportoi vähintään kaksi kertaa vuodessa ja tarvittaessa useammin potilasturvallisuuden kehittymisestä johtoryhmälle ja vuosittain lautakunnalle. Potilasasiamies neuvoo, ohjaa ja avustaa potilaita, heidän omaisiaan ja henkilökuntaa potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvissä asioissa. Hän toimittaa vuosittaiset tilastot yhteydenotoista. Tietosuojavastaava toimii terveydenhuollon toimintayksikössä erityisasiantuntijana johdolle ja henkilökunnalle. Tietosuojavastaavan tehtävänä on auttaa rekisterinpitäjää saavuttamaan hyvä henkilötietojen käsittelytapa ja erityislakien edellyttämä korkea tietosuojan taso, jonka avulla voidaan rakentaa ja säilyttää luottamus rekisteröidyn ja rekisterinpitäjän välille. Hygieniahoitaja ja infektiolääkäri toimivat yhteistyössä hoitoon liittyvien infektioiden ennaltaehkäisemiseksi kehittämällä sairaalahygieniatoimintaa. He ylläpitävät infektioiden torjuntaan liittyvää ohjeistusta ja vastaavat sen toteutuksesta. Infektiotilannetta reaaliaikai-
8 sesti seuraamalla pystytään ripeästi puuttumaan havaittuun muutokseen. Tieto ongelmamikrobin löytymisestä käynnistää välittömästi toimenpiteet tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi. Hygieniahoitaja toimii asiantuntijana koko Jämsän kaupungin alueella. Potilasturvallisuusvastaava toimii potilasturvallisuuden asiantuntijana omalla tulosalueellaan. Hänen tehtävänään on edistää potilasturvallisuutta yhteistyössä yksikön esimiesten kanssa ylläpitämällä ja kehittämällä yksikön toimintaan liittyviä tiedonhankinnan, seurannan ja riskien hallinnan menettelytapoja sekä yksikön potilasturvallisuusohjeistusta. Lääkehoitovastaavat arvioivat ja kehittävät oman työyksikkönsä lääkehoitoa. He vastaavat yksikön lääkehoitosuunnitelman ylläpidosta yhteistyössä osastonhoitajan ja vastaavan lääkärin kanssa. Heidän tehtävänään on edistää lääkehoidon vaaratapahtumien raportointia, lääkehoitoon liittyvien riskien tunnistamista sekä lääkehoidon turvallisuuteen liittyvien käytäntöjen soveltamista toiminnassa. 3.3 Työryhmät Laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmä koostuu laadun ja potilasturvallisuuden asiantuntijoista ja linjaorganisaation edustajista. Ryhmä seuraa potilasturvallisuutta sekä varmistaa sen jatkuvan ja kokonaisvaltaisen kehittämisen. (ei ole kokoontunut 3 vuoteen) Lääkehoidon prosessiryhmä yhtenäistää lääkehoitoon liittyviä käytäntöjä ja parantaa lääkehoidon turvallisuutta. Ryhmä arvioi lääkehoidon turvallisuutta ja siihen liittyviä riskejä, antaa suosituksia lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseen. Hygieniatyöryhmä muodostuu eri alojen asiantuntijoista, joiden tehtävänä on antaa asiantuntijakannanottoja infektioiden torjuntaan liittyvissä asioissa ja hyväksyä tiettyjä Jämsän kaupungin ja Jokilaakson Terveys Oy:n infektioiden torjuntaan liittyviä toimintaohjeita. Hygieniatyöryhmä seuraa infektiotilannetta ja sairaalainfektioiden esiintyvyyttä ja antaa tarvittaessa muutoskehotuksia vallitseviin hoitokäytäntöihin. Se sopii puhdistusaineiden käyttöön yhteneväiset käytännöt. 4 TOIMINTA- JA TALOUSSUUNNITTELU Laadun ja potilasturvallisuuden tavoitteet ja kehittämistoimet määritellään organisaation vuosittaisessa toimintasuunnitelmassa. Taloussuunnitelmassa varmistetaan taloudelliset edellytykset toimintasuunnitelmassa asetetuille kehittämistoimille ja potilasturvallisuusjärjestelmässä kuvatuille toiminnoille. 4.1 Henkilöstöjohtaminen Hoidon ja palvelun laatu sekä potilasturvallisuus tulee huomioida henkilöstösuunnittelussa siten, että henkilöstön määrä ja osaaminen ovat riittävät turvallisen hoidon tuottamiseen. Resurssien suunnittelussa huomioidaan myös varautuminen mahdollisiin poikkeus- ja muutostilanteisiin.
9 Potilasturvallisuutta edistävässä kulttuurissa turvallisuus on aito arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Keskeistä on, että ymmärretään potilasturvallisuuden rakentuvan useista eri tekijöistä ja toimijoista eikä vain yksittäisten henkilöiden työstä. Potilasturvallisuuskulttuuriin kuuluu myös se, että toimintayksikössä ollaan tietoisia toiminnan epävarmuuksista ja valppaita riskejä kohtaan. 4.2 Työympäristö ja tekniset resurssit Työympäristön kehittäminen on keskeinen osa pitkävaikutteista potilasturvallisuuden kehittämistä. Työympäristöstä poistetaan aktiivisesti potilasturvallisuutta vaarantavat tekijät ja varmistetaan sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus. Osana laitteiden käyttöönottoa määritellään vaadittava perehdyttäminen laitteiden käyttöön. Koulutus uusiin laitteisiin järjestetään siten, että kaikilla asianosaisilla on siihen mahdollisuus osallistua. Yksikön esimiehet arvioivat määräajoin tarvetta laitteiden käyttöön liittyvän ylläpitokoulutuksen järjestämiselle riittävän osaamisen varmistamiseksi. Potilas- ja asiakastietojärjestelmät tukevat toiminnallaan laadukasta ja turvallista hoitoa. Niiden aiheuttamista vaara- ja läheltä piti tilanteista raportoidaan Haipro-järjestelmän kautta. Potilastietojärjestelmän virhe- ja poikkeustilanteita varten on tehtävä suunnitelma, kuinka niissä toimitaan. 4.3 Alihankinta- ja ostopalvelut Ostopalveluiden laadusta ja potilasturvallisuudesta sovitaan ostopalvelusopimuksia tehtäessä. Ostopalveluiden laatua ja potilasturvallisuutta seurataan vuotuisilla seurantakäynneillä. Tiedot näistä koostetaan valvontakäynnin raporttiin ja kehittämistarpeiden toteutumista seurataan vuosittain. 5 RISKIEN HALLINTA Turvallinen hoitoyksikkö -malli (VTT ja Lääkelaitos 2004) tähtää siihen, että riskit hallitaan kokonaisuutena huomioiden potilaan hoito, työtavat ja ympäristö, laitteiden käyttö ja ylläpito sekä organisaation menettelyt. Haipro potilasvaaratapahtumien ilmoitusohjelman avulla seurataan (kts. 6.2.) potilasturvallisuuteen liittyviä riskejä. Lisäksi Riski Arvi-ohjelman avulla tehdään 3 vuoden välein työturvallisuus riskien arviointi. Ohjelma on ensisijaisesti henkilöstöön kohdistuvien riskien arviointiin. Osa sosiaali- ja terveystoimen riskeistä ovat yhteisiä sekä henkilöstölle että potilaille. Soveltuvin osin ohjelmaa hyödynnetään myös potilasturvallisuuden vaaratilanteiden tunnistamiseen, vaaratilanteiden riskitasojen arviointiin ja kirjataan toimenpiteet riskien poistamiseksi tai pienentämiseksi. Riskien arvioinnista voi tulostaa yhteenvetoraportteja. Hoitoprosesseja suunniteltaessa arvioidaan niihin liittyvät riskit potilasturvallisuuden näkökulmasta huomioiden erityisesti potilaan siirtoihin liittyvät työvaiheet sekä tiedonkulun varmistaminen eri yksiköiden ja sidosryhmien välisessä yhteistyössä.
10 Jämsän sosiaali- ja terveystoimen potilasturvallisuusriskit arvioidaan vuoden 2015 aikana ja suunnitellaan toimenpiteet ja koulutustarpeet arvion mukaan. 5.1 Laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvä tiedonhankinta Virheistä opitaan ja tapahtuneista vahingoista kertynyt tieto hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Organisaatioon kertyy tällaista tietoa potilaiden ja läheisten palautteena, muistutuksina, kanteluina, potilasvahinkoilmoituksina ja potilasasiamiehen kautta. Lisäksi henkilöstön tulee ilmoittaa haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista sovitun raportointimenettelyn kautta. 5.2 Asiakaspalaute, potilaiden vaaratapahtumailmoitukset, muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset / Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat ilmoitukset Asiakaspalaute ja potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Organisaatiossa kerätään joka kolmas vuosi laajempi asiakasapalaute. Tämän lisäksi yksiköissä kerätään säännöllisesti, mutta vaihdellen yksikkökohtaista asiakaspalautetta. Jokaisessa yksikössä on jatkuvan palautteen keräämistä varten paperiset hymynaamapalautteet. Sama lomake löytyy myös verkosta osoitteesta =36c9b5f2-837d-4aa1-ba47-180ea47a935f&dy= Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Kts. kohta 9 potilaiden osallistuminen Muistutus Muistutuksia tehdään, kun potilas on tyytymätön hoitoon tai kohteluun. Esimerkiksi, kun hän ei ole saanut tiettyä haluamaansa tutkimusta, hoitoa, lähetettä muualle, on joutunut odottamaan hoitoa liian kauan, hoito ei ole ollut asianmukaista tai on tullut komplikaatio. Hoitoonsa ja siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla on oikeus tehdä muistutus potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 1992/785, perusteella. Muistutus voidaan tehdä kirjallisesti lomakkeella tai vapaamuotoisesti, jolloin siinä on oltava potilaan henkilötiedot ja asian kuvaus, tai suullisesti. Muistutus tehdään hallintoylilääkärille. Potilasasiamies voi avustaa muistutuksen teossa. Tarkemmat ohjeet: Kantelu
11 Mikäli potilas tai hänen omaisensa haluaa terveydenhuollon toimintaa valvovan viranomaisen tutkivan hallinnollisen ohjauksen tarvetta hoitoon tai kohteluun liittyvissä tyytymättömyyden aiheissa, on asianomaisella mahdollisuus tehdä kantelu. Hoitoa koskevat kantelut tehdään Länsi- ja sisäsuomen aluehallintovirastoon. Valviran internet-sivuilta löytyy aiheeseen liittyen perusteellista tietoa. Kantelu tehdään Valviraan silloin, kun hoitovirheepäily koskee menehtyneen tai vaikeasti vammautuneen potilaan hoitoa 5.3 Hoitoilmoitustietokanta Hoidon haittavaikutukset tulee ilmoittaa hoitoilmoitus eli HILMO-tietokantaan. Tällaisia ovat terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvä odottamaton seuraamus, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä tai lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintaleikkaus.
12 5.4 Vaaratapahtumien raportointi Potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoittamiseen käytettään HaiProohjelmaa. Yksikkö- ja organisaatiotasolla tietoa hyödynnetään niin, että koko työyhteisö saa säännöllisesti tietoa ilmoitetuista vaaratapahtumista ja että yksikön ilmoitettuja tapahtumia tarkastellaan yhdessä ja kehittämistoimia pohditaan moniammatillisesti. Kehittämistoimien käynnistäminen ja muutosten vakiinnuttaminen sekä seurannan vastuut on kuvattu kohdassa Vakavien haittatapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Vakavat vaaratapahtumat ilmoitetaan haipron sekä hilmon kautta. Ohjeita vakavien vaaratapahtumien tutkintaan löytyy osoitteesta
13 ja Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen kirjasta Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn menettelytavat sovitaan Jämsän kaupungilla ja Jämsän terveydellä vuoden 2015 aikana. 5.6 Sairaalainfektioiden seuranta Hygieniahoitaja seuraa moniresistenttien infektioiden tilannetta vuosittain kyselyllä. Käsidesin kulutusta seurataan kustannuspaikkatasolla vuosittain ja verrataan hoitopäivien / asiakaskontaktien määrään. 5.7 Laitteita ja tarvikkeita koskevat ilmoitukset ja laitereksiteri Jämsän kaupungilla terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuudesta vastaa laitteen omistavan yksikön esimies. Hoidossa mukana ollut ammattihenkilö huolehtii, että laitteesta tai tarvikkeesta aiheutunut haitta ja sitä seuranneet hoitotoimet kirjataan potilasasiakirjoihin ja kerrotaan potilaalle. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvät potilaisiin kohdistuneet vaaratapahtumat raportoidaan HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään ja tapahtumapaikaksi ilmoitetaan se yksikkö, jossa laite sijaitsee. Tehdyt ilmoitukset käsitellään tapahtumayksikössä ja tieto tapahtumasta ja huoltopyyntö välitetään teknisten palveluiden yksikköön sähköpostilla tekinenhuolto@jamsa.fi tai siihen yritykseen, joka kyseisen laitteen huollosta vastaa. Jos laite on aiheuttanut vaaraa työntekijälle, tehdään työtapaturmailmoitus. Lisäksi tapahtumayksikön esimies ilmoittaa Haipron kautta Valviralle ja suoraan laitteen valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista, TLT, 629/ ). Ilmoitus Valviralle tulee tehdä mahdollisimman pian. Vakavan vaaratapahtuman yhteydessä ilmoitus tulee tehdä 10 vrk:n kuluessa ja läheltä piti tapahtumasta 30 vrk:n kuluessa. Huomioitavaa on, että ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi. Vaaratilanneilmoituksen tekeminen ohjeistetaan Valviran määräyksellä 4/2010. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeamista ja vaaratilanteista tulee lisäksi ilmoittaa säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköitä ylläpitämään luetteloa hallinnassaan olevista, tai potilaaseen asennetuista terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista. Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materiaalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut käytettäväksi ihmisen hoitamisessa. Käytännössä laiterekisteri toimii lain tarkoittamana luettelona. Yksikössä käytössä olevista laitteista ja tarvikkeista tulee olla tiedot laiterekisterissä. Lain mukaan laite tulee myös olla jäljitettävissä, jos laitteen käytössä tai laitteen takia potilaan hoitoon tulee ongelmia. Laitteiden käyttöön ja ylläpitoon tulee määritellä yksikköihin vastuuhenkilöt. Jäljitettävyyden kannalta tulee tallentaa laitetunnistetiedot, fyysinen sijainti sekä käyttöönotto- ja han-
14 kinta-aika. Riskienhallinnan kannalta on tärkeää tietää laitteeseen asennetut lisälaitteet, laitteiden käyttö osana järjestelmää, laitteisiin tehdyt mahdolliset muutokset, huoltohistoria ja päivitykset sekä laitteiden turvalliseen käyttöön liittyvät ohjeet ja niiden fyysinen sijainti. Laki edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköltä laitteisiin liittyvän seurantajärjestelmän ylläpitoa ja kehittämistä. Edelleen organisaatiolla tulee olla nimetty vastuuhenkilö, joka vastaa siitä, että toiminnassa noudatetaan lakia ja sen nojalla annettuja säännöksiä ja määräyksiä. (TLT 26 ) Tekninen huolto ylläpitää laiterekisteriä niiden laitteiden osalta, jotka huolletaan teknisessä huollossa. Samassa rekisterissä on laitteiden huoltohistoria. Muualla huollettavien laitteiden osalta on laiterekisteri oltava työyksiköissä. Toimenpidesuunnitelma: Laiterekisteri laitetaan ajan tasalle vuoden 2015 loppuun mennessä. 6 LAADUN JA POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI Potilasturvallisuuden arviointi tapahtuu liitteessä 1 olevan taulukon avulla Laadun arviointi tapahtuu liitteessä 2 olevilla mittareilla. 7 HENKILÖSTÖN OSALLISTUMINEN Henkilöstölle tiedotetaan laatu ja potilasturvallisuussuunnitelmasta henkilöstöinfossa ja Vinkissä ja asioita käsitellään oman yksikön kannalta osastokokouksissa. Henkilöstöllä on tärkeä rooli laadukkaan ja turvallisen hoidon toteuttamisessa. Hoitotyötä tekevä henkilöstö on myös avainasemassa huomaamaan vaaratapahtumat ja laatupoikkeamat. Henkilöstön huomiot laatu- ja turvallisuuspoikkeamista tulee käsitellä yksikön kokouksissa ja tehdä yhdessä suunnitelma toiminnan parantamisesta tai ennaltaehkäisevistä toimista. 8 KLIININEN JA POTILASTURVALLISUUSOSAAMINEN Henkilöstön potilasturvallisuusosaaminen ja sen kehittäminen on osa kokonaisvaltaista potilasturvallisuuden edistämistä 8.1 Laatu- ja potilasturvallisuuskoulutus Potilasturvallisuuskoulutus järjestetään verkkokurssina koko henkilöstölle vuoden 2014 loppuun mennessä. Tämän lisäksi potilasturvallisuuden eri osa-alueista järjestetään yksityiskohtaisempaa koulutusta.
15 Lääkehoitoa toteuttava hoitohenkilöstö pitävää yllä lääkehoidon osaamista LOVE lääkehoidon verkkokurssilla. 8.2 Perehdytys Uusille työntekijöille ja työhön pitkän tauon jälkeen palaaville varataan aikaa perehdyttämiseen, jotta hoito ja palvelu pysyvät turvallisena. Myös lyhytaikaiset sijaiset perehdytetään yksikön toimintaan. 8.3 Toimipaikka- ja täydennyskoulutus Jokaisella sosiaali- ja terveystoimessa työskentelevällä on oikeus ja velvollisuus vähintään kolmeen koulutuspäivään kalenterivuoden aikana. 8.4 Kehityskeskustelut Henkilöstön kanssa käydään vuosittain kehityskeskustelut, joissa varmistetaan osaaminen ja osaamisen kehittyminen yksikön tarpeiden mukaan. 8.5 Henkilöstön määrä ja osaaminen Henkilöstömitoitus vastaa valtakunnallisia suosituksia ja henkilöstön oikeus ammatinharjoittamiseen on varmistettu Terhikki rekisteristä. Kaikilla hoitotyötä tekevillä on hyvä kirjallinen ja suullinen suomen kielen taito. 9 POTILAAN JA LÄHEISTEN OSALLISTUMINEN Potilaita ja läheisiä kannustetaan antamaan palautetta hoidon turvallisuudesta ja laadusta. Huomioita ja vaaran paikkoja voi kertoa suoraan henkilöstölle, verkossa sosiaali_ja_terveys/ tai kirjallisesti yksikössä olevilla lomakkeilla. Potilaat otetaan mukaan hoidon tarpeen ja tavoitteen sekä hoitotoimenpiteiden suunnitteluun. Hoidon arvioinnin kirjaamisessa käytetään mahdollisuuksien mukaan potilaan omia sanoja voinnissa tapahtuneista muutoksista. Tulosalueilla järjestetään asiakasraateja, joiden kautta kuntalaiset voivat olla mukana suunnittelemassa palveluiden järjestämistä. Palveluketjuja kuvattaessa tai päivitettäessä huomioidaan kyseisen potilas-/ hyvinvointijärjestön näkemys. 10 ALUEELLINEN YHTEISTYÖ Alueellista yhteistyötä tehdään potilasturvallisuusasiassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin sekä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa. Valtakunnallisesti seurataan THL:n ohjeita ja osallistutaan Potilasturvallisuutta tiedolla ja taidolla ohjelmaan. 11 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tehdään muutoksia tarvittaessa asioiden muuttuessa. Suunnitelman toteutumista arvioidaan vuosittain osana talous- ja toimintasuunnit-
16 telua. Laajempi suunnitelman päivitys tehdään 5 vuoden välein. Seuraavan kerran vuonna Päivittämisestä huolehtii potilasturvallisuusvastaava. 12 PALVELU-/HOITOKETJUT JA TOIMINTAOHJEET Palveluketjujen kuvaus ja niiden jalkauttaminen on yksi keino lisätä hoidon ja palvelun sujuvuutta ja poistaa toimintojen päällekkäisyyttä. potilasturvallisuusvastaava. Sosiaali- ja terveystoimen laatujärjestelmäksi on valittu ISO 9001 järjestelmä terveydenhuollolle. ISO 9001 standardiin liittyy toiminnan prosessimaisuus Palveluketjut ja verkot sekä prosessikuvaukset Valmistuneet Jämsän omat palveluketjut löytyvät Effica-navigaatiopuun Yleinen kansio, jossa hoitopolut tai S:\yleinenkansio\Hoitopolut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjut löytyvät ammattilaisille - hoitoketjut sekä osoitteesta Palveluketjun vastuuhenkilö huolehtii sen päivittämisestä vuosittain tai tarpeen mukaan. Palveluketjun vastuuryhmä huolehtii ketjun jalkauttamisesta ja mittareiden seuraamisesta. Vuosittain kuvataan kaksi tai kolme uutta palveluketjua tai päivitetään perusteellisemmin jo olemassa olevia Muut laadun ja potilasturvallisuuden toimintaohjeet Lääkehoidon ohjeistus löytyy osoitteesta: S:\YleinenKansio\Hoitopolut Toimintaohjeet löytyvät Vinkistä, osoitteesta: vasen palsta ohjeet toimintaohjeet. Hoito-ohjeet löytyvät osoitteesta S:\YleinenKansio\HOITO-OHJEET Effica-ohjeet löytyvät osoitteesta S:\YleinenKansio\Effica- ohjeita ja S:\YleinenKansio\Effican käyttäjän oppaat Potilastietojen käsittely ja tietosuoja Jämsän sosiaali- ja terveystoimessa ohje löytyy = Vinkin vasen palsta, tietosuoja otsikon takaa
17 13 LAADUN JA POTILASTURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 1. Jämsän sosiaali- ja terveystoimen potilasturvallisuusriskit arvioidaan vuoden 2015 aikana ja suunnitellaan toimenpiteet ja koulutustarpeet arvion mukaan. 2. Koko henkilöstö on suorittanut potilasturvallisuuden verkkokurssin vuoden 2014 loppuun mennessä. 3. Laiterekisteri on ajan tasalla vuoden 2015 lopussa. Henkilöstö on koulutettu laitevaaratapahtumien ilmoitusmenettelyyn vuonna Tehdään suunnitelma ja ohje vakavien vaaratapahtumien tutkintaan. 5. Lääkehoitosuunnitelmat päivitetään uuden lääkehoito-oppaan määräyksien mukaisiksi. 6. Hoidon haittavaikutuksista ilmoittaminen mahdollistuu seuraavassa Efficapäivityksessa. Tämän jälkeen järjestetään koulutus henkilöstölle.
18 14 LIITTEET Potilasturvallisuuden seurantataulukko Liite 1 Vastuuhenkilöt Osastonhoitajat / Kotihoidonohjaajat Tulosyksikköjohtajat Tulosaluejohtajat Hyvinvointiasiantuntija sote jory Hallintoylilääkäri Tulosaluejohtajat Potilasturvallisuusindikaattori Vaaratapahtumat Vaaratapahtumien kokonaismäärä Merkittävimmät tapahtumatyypit Vakavat tapahtumat Kohtalaisen ja merkittävän riskin tapahtumat Läheltä piti ilmoitusten suhteellinen osuus Suunniteltu kehittämistmp koskien Potilaiden ja omaisten osallisuus Asiakaspalautteessa koettu turvallisuustaso Lähtötaso v Tavoite v Seurantamenettely Seurantataso 646 kpl lääkehoito vakava 0 kpl merkittävä 3 kpl kohtalainen 91 kpl 31% 3 % Palautejärjestelmä otettu käyttöön 5/ kpl - = 0 < 50 kpl >50% 15 % Tyytyväinen <90 % Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Ilmoitusten ja laatu määrä Organisaatio, tulosalue, yksikkö Organisaatio Osastonhoitajat, Potilasvahinkoilmoitukset Potilasvahinkokorvaukset Kantelut Muistutukset Potilasturvallisuusosaaminen verkkokurssi Hilmohaittatapahtumailmoituskoulutus Lääkehoito Vaaratapahtumat Kokonaismäärä Laatu Vakavat vaaratapahtumat Lääkehoitoprosessin riskikohdat Lääkeosaaminen Lääkehoitotyöryhmä Työyksikön esimies Hyvinvointiasiantuntija Hygieniahoitaja, Hygieniatyöryhmä Hygieniahoitaja Henkilöstö, esimiehet, hyvinvointiasiantuntija Laitteiden turvallisuus Toimintakuntoon liittyvät poikkeamat Laitteiden käyttöön liittyvät vaaratapahtumat Infektiot Infektioiden määrä Ongelmamikrobien tilanne 2 lääkehoito 493 kpl antovirhe 180 kpl 0 Tietojärjestelmä tiedonkulku ja henkilöstöstä 100 % suorittanut 100 % lääkäreistä < 300 kpl, < 120 kpl 0 Arvioidaan säännöllisesti Hoitajien lääkeosaaminen päivitetty 100 % ei lähtötasotietoa Laitteiden käyttöön liittyviä vaaratapahtumia ilmoitetaan Erillinen tilasto HaiPro Tilastolliset analyysit Laadullinen arviointi Laiterekisteri Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro Leikkausinfektiot Kysely yksiköihin Organisaatio, yksiköt Organisaatio, yksiköt Organisaatio Organisaatio, yksiköt käsidesinfektioaineen kulutuksen seuranta Koulutukset Erillinen tilasto >60l / 1000 hoitopäivä Esimiehet Toimintasuunnitelma yksiköiden toiminnallisissa tavoitteissa on potilasturvallisuusasioita Osastonhoitaja Hyvinvointiasiantuntija Työterveyshuolto Hallintoylilääkäri Palveluasiantuntija Hyvinvointiasiantuntija Potilasturvallisuuskulttuuri - yksilötaso - yksikkötaso Lääkekeskuksen tilasto Kehityskeskustelut käsitellään kehityskeskuste-lussa Potilasturvallisuuskultuurikysely Lähtötasokysely 2012 (tuku) Käytössä - henkilöstön tukitoimet vaaratapahtuman jälkeen Hoitoon pääsy Lain mukaista Lain mukaista Hoidon saatavuus Ostopalvelut Ostopalveluiden potilasturvallisuudesta on sovittu sopimuksia tehtäessä Organisaatio, yksiköt yksikkö, organisaatio Yksilö Organisaatio, yksikkö
9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotYksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma
Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotPäivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto
Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotMääräys 4/2010 1/(6) Dnro 6579/03.00/ Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus
Määräys 4/2010 1/(6) Terveydenhuollon laitteesta ja tarvikkeesta tehtävä ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Valtuutussäännökset Kohderyhmät Voimassaoloaika Laki tervedenhuollon laitteista ja
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimen (Mikkelin seutusote) (Palvelutuotantoyksiköt: Kangasniemi, Mikkeli ( Hirvensalmi, Mikkeli ja Puumala) Mäntyharju, Pertunmaa POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Laadittu:
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotAmmattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira
Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotOmavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin
LisätiedotJohtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät
Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotTerveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen
Terveydenhuollon laitteet - vaaratilanteiden ilmoittaminen Valviran määräys 4/2010: Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010), luku 5 ylitarkastaja,
LisätiedotVIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA
VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA 8.4.2014 Riitta Husso Valvira, LM 14.4.2014 Riitta Husso 1 Valviran tehtävät VALVIRA: TEO ja STTV yhdistyivät 2009 Sosiaalihuollon valvonta tuli viraston tehtäväksi vuonna
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotPotilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuussuunnitelma Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelu ky Sisällysluettelo 1. POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA 3 1.1 Johdanto 3 1.2. Perusteet 4 1.3. Johtaminen 4 1.4. Potilaan
LisätiedotMuista vaaratilanneilmoitus
Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ SELÄNNE
POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ SELÄNNE Yhttmk Kyhallitus 21.1.2014 23.1.2014 Sisällysluettelo Johdanto 4 1. Ppky Selänteen laatu- ja turvallisuuspolitiikka 4 1.1. Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikan
LisätiedotPotilasturvallisuussuunnitelm
Potilasturvallisuussuunnitelm Itä-Savon sairaanhoitopiirin ky Potilasturvallisuussuunnitelma Keskushallinnon johtoryhmä 5.11.2012 SISÄLLYS Osa I 3 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN MÄÄRITTELY 3 1.1 Johdanto 3
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotSähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena
Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotVaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen
Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen
LisätiedotAmmattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset
Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010 Ammattimaista käyttäjää koskevat keskeiset vaatimukset SAIRAALATEKNIIKAN PÄIVÄT, Helsinki 13.02.2014 ylitarkastaja Jari Knuuttila 1 AIMD D 90/385/
LisätiedotPARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO 2 POTILASTURVALLISUUDEN KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ 3 SUUNNITELMAN
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotOHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS
OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti
LisätiedotLääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 1 (6) Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa Lääkehoidon turvallisuus Oikein toteutettu, tehokas, turvallinen, taloudellinen ja tarkoituksenmukainen
LisätiedotTietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat
Tietojärjestelmien valvonnan ajankohtaiset asiat Kanta toimittajayhteistyötapaaminen 24.4.2019 Antti Härkönen, yli-insinööri @AnttiHarkonen Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti
LisätiedotOmavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira
Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotPotilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana
Potilas -ja asiakastietojärjestelmien vaatimukset ja valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 26.5.2016 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Tietojärjestelmien valvonta Terveysteknologia-ryhmä
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotVaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset
Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen
LisätiedotOulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014
Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Potilasturvallisuustyöryhmä 3.12.2012 Palvelutuotantolautakunta xx 20.2.2013 Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Oulunkaaren organisaatio...4 3. Potilasturvallisuuden
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan
LisätiedotLain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle
Lain velvoitteet terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanteista ilmoittamiselle Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Biomedicum Haartmaninkatu
LisätiedotVerkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen
Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:
LisätiedotOmavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira
Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä
LisätiedotStandardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto
Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
LisätiedotKriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä. Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM
Kriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM 16.11.2018 Millaisia palautteita saamme 1 2 3 Jatkuva palaute Suullinen palaute Kirjallinen palaute Sähköinen
LisätiedotPARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO 1. YLEISTÄ 2 1.1 Potilasturvallisuuden keskeisiä käsitteitä 3 1.2 Suunnitelman
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 6.5.2015 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Asiakastietolaki Laki 159/2007 (ja muutokset
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA
POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala 3 3. Potilas ja asiakasturvallisuustyö 3 3.1. Valtakunnallisen tason
LisätiedotOmavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira
Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran
LisätiedotPotilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma. Jyväskylän kaupunki. Sosiaali- ja terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut
Potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Jyväskylän kaupunki Sosiaali- ja terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut Laatija: potilasturvallisuuskoordinaattori Merja Hokkanen 19.8.2013 POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN
LisätiedotKOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut
KOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut 1. PALVELUJEN TUOTTAJAA KOSKEVAT TIEDOT Yrityksen nimi Y tunnus Toimintayksikön nimi (jos yrityksessä useita toimintayksiköitä)
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotHOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä
ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019 Työryhmä Eeva Häkkinen, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi, Kangasniemen pty Senja Kuiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Aino Mäkitalo,
LisätiedotRiihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän
RIIHIMÄEN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN KY SK/PK/SJ/OK/20.4.2012 Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Laadittu: 19.3.2012 Hyväksytty: Riskienhallinta- ja potilasturvallisuustyöryhmässä
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotLaiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta
Laiteturvallisuus osana potilasturvallisuutta Arja Pekonen Vs. potilasturvallisuuspäällikkö 14.2.2019 11.2.2019 2 Laitteisiin liittyvät HaiProt v. 2018 (n=449) 11.2.2019 3 Esim. HaiPro Potilas oli vuoteessa
LisätiedotLaitetutkimukset terveydenhuollossa Minna Kymäläinen Tarkastaja
Laitetutkimukset terveydenhuollossa 17.3.2017 Minna Kymäläinen Tarkastaja Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin
LisätiedotOmavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä
Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä Oulu/Rovaniemi 21.9.2016 Sosiaalineuvos Hanna Ahonen, Valvira Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin
LisätiedotRiitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen.
KINNULAN KUNTA KOKOUSPÖYTÄKIRJA Sivu Nro 8/2012 1 Kokousaika Ke 21.11.2012 klo 17.00-18.36. Kokouspaikka Kunnanvirasto, valtuustosali Saapuvilla olleet Jäsenet jäsenet (merkintä, kuka toimi puheenjohtajana)
LisätiedotOmavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa
Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Rovaniemi 10.10.2017 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotKeski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet
Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteet Sisäinen valvonta ja riskienhallinta käsitteinä Kuntalain säännökset kuntayhtymän sisäisestä
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017 1 Sisältö 1. JOHDANTO... 3 2. KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI... 3 2.1 Sosiaali-
Lisätiedotvaaratilanneilmoitus vaaratilanne- ilmoitus
vaaratilanneilmoitus 1 Muista vaaratilanneilmoitus Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset
LisätiedotTerveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja. Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri
Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri 25.9.2017 AVIn terveydenhuollon tehtävä AVI valvoo, että terveyspalvelujen laatua ja potilasturvallisuutta suunnitellaan,
LisätiedotInfektio uhka potilasturvallisuudelle
Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotTerveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011
Terveydenhuoltolaki Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 45 min ESH järjestämisuunnitelma Laatu ja turvallisuus Ensihoito Välitön yhteydensaanti? Aamuiseen palaaminen Kaksoislaillistuksen poisto Potilasrekisterit
Lisätiedot9.2.2015 1 (3) KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö / K.R-P B. RISKIEN ARVIOINTI JA RISKIENHALUNTASUUNNITELMA
UUDENKAUPUNGIN Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö / K.R-P 9.2.2015 1 (3) B. RISKIEN ARVIOINTI JA RISKIENHALUNTASUUNNITELMA Olennaisimmat toimintaan ja talouteen liittyvät riskit sekä niihin suunnitellut
LisätiedotPitäisikö olla huolissaan?
Pitäisikö olla huolissaan? - Sosiaali- ja terveysalan ajankohtaisia valvontahavaintoja Sosiaalihuollon asiakkaan etu valvontahavaintojen valossa 25.9.2017 klo 12-15 Vireille tulleiden valvonta- ja kanteluasioiden
LisätiedotTerveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet
Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Valvira valvoo terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden valmistusta ja markkinoita sekä edistää käytön turvallisuutta. Valmistajat vastaavat siitä, että tuotteiden
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma Sisällys 1 Potilas- ja asiakassuunnitelma 4 1.1 Taustaa 4 1.1 Potilasturvallisuuden käsitteitä 5 2 Johtaminen ja vastuuhenkilöt 6
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotJukka Louhija 11.12.2013 Sosiaali- ja terveyslautakunta
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista Vanhuslain toimeenpanoon liittyvät toimenpiteet 2013 ja 2014 Espoossa Jukka Louhija 11.12.2013 Sosiaali-
LisätiedotTOIMINTA- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA TULOSALUE: KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIRAANHOITO- JA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ
TULOSALUE: KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIRAANHOITO- JA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ VASTUUHENKILÖ: Toimitusjohtaja TOIMINTA-AJATUS: Hyvinvointia joustavasti ja ammattitaitoisesti. ASIAKAS- JA POTILASNÄKÖKULMA
LisätiedotOmavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira
Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira 24.9.2015 Hanna Ahonen 1 Omavalvonta Palveluntuottaja
LisätiedotOmavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari
Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)
LisätiedotTERVEYDENHUOLLON LAITTEET JA TARVIKKEET, AMMATTIMAISEN KÄYTÖN TARKISTUSLISTA
TERVEYDENHUOLLON LAITTEET JA TARVIKKEET, AMMATTIMAISEN KÄYTÖN TARKISTUSLISTA Onko tämä vaaka turvallinen ja toimiva? Mika Fiskari Tehtiin neljässä työpajassa Pohjautuu lakiin terveydenhuollon laitteista
Lisätiedot