Riskipotilaan tunnistaminen tulotilanteessa: tehostettu kuntoutus- ja kotiutussuunnittelu AKU 4 Akuuttihoidon arvovirran kehittäminen; sisätautien

Transkriptio

1 Riskipotilaan tunnistaminen tulotilanteessa: tehostettu kuntoutus- ja kotiutussuunnittelu AKU 4 Akuuttihoidon arvovirran kehittäminen; sisätautien osastoprosessi -fysioterapian näkökulma

2 HUS TK-hanke 2015 Riskipotilaan tunnistaminen tulotilanteessa: tehostettu kuntoutus- ja kotiutussuunnittelu ü Projektin tavoitteena on luoda ja kuvata moniammatillinen toimintamalli ikääntyneiden (> 75-vuotiaiden) kuntoutustarpeen arviointiin ja ns. riskipotilaiden tunnistamiseen Hyvinkään sairaalan yhteispäivystyksessä ja sisätautien osastolla (pilottiosasto) kevät Työskentelyssä hyödynnetään pilottivaiheen aineistoa mm. eri mittarien käytöstä päivystyksessä ja osastolla ü Pilotoida ja arvioida kuvatun ja jalkautetun toimintamallin toimivuus syksy 2015 ü Mittarit: ü Arviointi tehty, %-tot ü Riskipotilaiden osuus, %-osuus arvioiduista ü Kotiuttamis% ennen klo 13 (päiv ja osasto, virtaustehokkuuden mittari) ü Kuntoutussuunnitelma ( jatkokuntoutukseen ohjaus), %- tot ü Asiakastyytyväisyys ü Yli 75-vuotiaiden potilaiden hoitoaika päivystyksessä ja osastolla 3 ü Siirtoviiveet jatkohoitoon päivystyksestä ja osastoilta Lähde: Sirpa Salinto / AKU2 esitys

3 Sisätautipotilaan hoitopolku Potilas Henkilökunta Saapuminen osastolle Hoito ja kuntoutus Päätös kotiutuksesta tai jatkohoidosta Asiantuntijapa lvelut Lisätiedot muut prosessit Ajanvaraus /poliklinikka RTG LABRA Desiko, laitoshuolto Servis: asiakirjat ja txt käsittely

4 Riskipotilaan hoito ja kuntoutus, osasto 3 (potilaalla ei tullessa ranneketta) Os.siht Avohoitoportaali -Hyvinkää Pilotti Potilas /Omainen Hoitaja/ Kotiutushoitaja 1.Riskimittari Yli 75 v ja riskipisteitä yli 10 2.Tekee muistilistalle pyynnön TOIMINTAKYKYARVIOSTA Kuntouttava hoitotyö Ohjaa ja tukee suunnitelman toteuttamista Omatoiminen tavoitteen suuntainen toiminta ja harjoittelu Arvio potilaan päivittäisestä kuntoutumisesta Arvio kotiutumisen edellytyksistä Lääkäri Fysioterapeut ti 3.Fysioterapian aloitus 4. Fysioterapeutin ja lääkärin iltapäiväpalaveri (klo 14:30-15:00) >Ft varmistaa pot:n kuntoutuskel poisuuden >Muut Fysioterapiatarpeet (suullinen pyyntö) 5. Testaus -> SPPB alle 7 Ja/tai FRAT yli16 pistettä ->KELTAINEN RANNEKE 6. Kuntoutus suunnitel man laatiminen -> Lääkäri vahvistaa kuntoutussuunnitel man ja kuittaa sen MMO:hon Muiden Erityistyöntekijöiden konsultaatio tarvittaessa Palvelupyynnöt muistilistaherätteinä /soittoina Arvio hoidon ja kuntoutuksen toteutumisesta / jatkotoimenpiteistä Arvio potilaan toimintakyvystä sekä jatkokuntoutus- ja apuvälinetarpeesta Muut erityistyöntekijät /terapeutit Perusterveyden huolto Puhe tera peutti Sos.tt Toimin tatera peutti Ravitse mustera peutti Tarvittavat tukitoimet kotona

5 Fysioterapian toteutus Aku 4 /osasto 3 Yli 75 v päivystysalueelta os 3 siirtyvät riskipotilaat Osastolla yli 10 riskipistettä saaneet Potilaalla ei ole KELTAISTA RANNEKETTA Fysioterapia (Ohjaus, neuvonta, seuranta ym.) at, nh, rp Kuntoutussuunnitelma Omatoimiset harjoitukset (OTAGO) Toimintakyky arvio-pyyntö muistilistalla Fysioterapian aloitus Ft/lääkärin iltapäiväpalaveri kuntoutus- /testauskelpoisuuden varmistaminen Tutkiminen ja testaaminen SPPB alle 7 ja/tai FRAT yli16 pistettä. -> KELTAINEN RANNEKE KUN näkemyslehdelle Kuntoutus otsakkeen alle (kirjoita kuntoutussuunnitelmasana; jonka alle puretaan kuntoutussuunnitelma) Apuvälinetarpeen arviointi ja tarvittavat järjestelyt Jatkokuntoutus SPPB =lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö FRAT=lyhyt kaatumisvaaran arviointi MMO: n määräykset ja ohjeet osioon tieto lääkärille kuntoutussuunnitelmasta tekstinä: FYST: Kuntoutussuunnitelma tehty. Lääkäri tarkista ja kuittaa. Lääkäri hyväksyttyään ja/tai tarkennettuaan ->kuittaa MMO:hon

6 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB)

7 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB) 1.Tasapainotesti Tandemseisonta Suorituspaikka Fysioterapiasali/ tuki Ergometrin käsituesta

8 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB)

9 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB) 2. Kävelynopeustesti 4m Fysioterapiasali

10 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB)

11 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB) 3. Ylösnousu tuolilta Suorituspaikka Fysioterapiasali

12 LYHYT FYYSISEN SUORITUSKYVYN TESTISTÖ Short Physical Performance Battery (SPPB) Tehdään FRAT arviointia Potilas voi kotiutua

13

14 Riskipotilaiden arviointi - toimenpiteet Potilas voi kotiutua Kotiutus tiimi mukana Osastolle vai. (Kiljavalle?, pth vos tehostettu kuntoutus?) asumispalveluyksikkö/ hoivakoti- aktiiviset kuntoutustoimenpiteet

15 Jatkokuntoutus toimenpiteet Koti/Kiljava? Kotikuntoutukseen harjoitusohjelma kuka tekee, kuka ohjaa, miten seurataan edistymistä?

16 Koti/Kiljava?

17

18 Jos potilas ei pysty toteuttamaan SBBP:tä (lyhyttä fyysistä suorituskykytestistöä ->Tehdään TUG-testi Time up and go

19 TUG Time up and go Time up and go tehdään fysioterapiasalissa

20 Jatkokuntoutus Koti sovitut käytännöt? PTH/TK sovitut käytännöt? Kiljava sovitut käytännöt?

21 Kuntoutussuunnitelman sisältö Kuntoutustarpeen perusta: kuntoutujan nykyinen elämäntilanne Kuntoutuksen tavoitteet Keinot ja toimenpiteet Vastuunjako Aikataulu Suunnitelma kuntoutuksen seurannasta

22 Lääkärin osuus Aku 4 /osasto 3 Yli 75 v päivystysalueelta os 3 siirtyvät riskipotilaat Osastolla yli 10 riskipistettä saaneet Lääkärin ja fysioterapeutin iltapäiväpalaverissa lääkäri vahvistaa potilaan testaus- ja kuntoutuskelpoisuuden. MMO: n määräykset ja ohjeet osioon tulee tieto lääkärille kuntoutus-suunnitelmasta tekstinä: FYST: Kuntoutussuunnitelma tehty. Lääkäri tarkista ja kuittaa. Lääkäri hyväksyttyään ja/tai tarkennettuaan kuntoutussuunnitelman kuittaa sen MMO:hon

23 Sairaanhoitajan osuus Aku 4 /osasto 3 Yli 75 v päivystysalueelta os 3 siirtyvät riskipotilaat Osastolla yli 10 riskipistettä saaneet Sairaanhoitaja/kotiutushoitaja arvioi yli 75 vuotiaan päivystysalueelta os 3:lle siirtyneen potilaan kotiutumisen riskimittarin avulla. Jos potilas on saanut riskipisteitä yli 10 niin hoitaja tekee muistilistalle pyynnön TOIMINTAKYKYARVIOSTA

24 Päätös kotiutuksesta tai jatkohoidosta ja hoitojakson lopettaminen Document_3.igx Rajapintaprosessi. Päivytyksestä siirtyvät potilaat uloskirjattava reaaliajassa, jotta voidaan sisäänkirjata osastolle Potilas Omainen Tarvitsee kunnan jatkohoitopalveluja kotiutumiseen Saa tiedon kotiutuksesta Omahoito ja muu ohjaus Kävelevät potilaat ilmoittautuvat kanslian luukulla lähtiessä Potilas siirtyy kunnan jatkohoitopalveelujen piiriin Osastonsihteeri Poimii määräyksen MMO:sta, kirjaa ennakkoilmoituksen Oberoniin reaaliaikaisesti - "Himmeä vihreä" - täppä Miratelliin merkiksi seuraavan päivän kotiutuksesta - Jos laboratoriotulokset tarvitaan seuraavana aamuna, tilaa KIIREELLISENÄ Kirjaa vuodepaikan mustaan vihkoon Desikoa varten Jatkotutkim usten ohjelmointi "Kirkas vihreä" Miratelliin merkiksi, että valmis kotiutumiseen Kirjaa siirtoilmoituksen Oberoniin reaaliaikaisesti Uloskirjaa potilaan reaaliajassa Sairaanhoitaja Kunnan palvelujen tarve (osastohoito, kotihoito, muu) arvioitu joko hoitajan tai lääkärin toimesta. Kirjaa pyynnön ennakkoilmoituks esta Määräykset ja ohjeet -osioon (MMO) Tulotilanteen kirjaaminen HOIlehdelle 24 tunnin kuluessa potilaan osastolle saapumisesta Kirjaa Miratellin lisätiedot kenttään "KOTIIN" HOI-lehti: VÄLIARVIO Hoitotyön yhteenveto Potilaan ohjaus: lääkitys, kuljetukset, kerää potilaan tavarat, Hoitaja informoi potilaan lähdöstä (ei kävelevät) uloskirjausta varten Lääkäri Päätös lääkärin kierrolla seuraavana päivänä kotiutumisesta, kirjaa tiedon MMO:n Tulostaa ennen aamukiertoa potilaslistan Miratellista, josta näkee " KOTIIN" potilaat Päivän ensimmäinen lääkärin kierto: samana päivänä kotiutuvat ja akuutisti huonokuntoiset. Päätös kotiutuksesta. Kirjaa mmo:n siirtoilmoitus pyynnön + jatkojen ohjelmointi (lääkitys, jatkotutkimukset, poliklinikka-ajat). Tulostaa lääkitystiedot. Kotiutuminen siirtyy myöhäisemmäksi Laatii loppuarvion Päivän toinen lääkärin kierto: ei suunniteltua kotiusta samalle päivälle Kunta Seuraa jatkohoitoon ilmoitettujen listaa siirtoportaalista + muita Navitas tietoja, käynnistää potilaan sijoittamisvalmistelut Vastaanottaa tiedon siirtoilmoituksesta Ilmoittaa, että potilas voi siirtyä Mittarit ja muut dokumentit Ennakkoilmoitusten lukumäärä Siirtoviiveet Kotiutumis % ennen klo 13 Toimintamallin jatkokehityksessä => fysioterapia ennakoi Miratellin "himmeästä vihreästä" apuväliarviotarpeet