Maakunnallinen kuntouttava arviointijakso

Transkriptio

1 Maakunnallinen kuntouttava arviointijakso

2 Keski-Suomen maakunnallisen kuntouttavan arviointijakson visio Asiakas Alkuarvio ja tavoitteiden asettaminen yhdessä asiakkaan kanssa Kohderyhmät Uudet, palveluohjauksen kautta säännöllisen palvelun piiriin tulossa olevat asiakkaat (pl. selkeästi yksittäistä palvelua tarvitsevat) Kotihoidon asiakkaat, joilla muutoksia toimintakyvyssä Osastolta kotiutuvat uudet/vanhat asiakkaat Etukäteen tunnistetut asiakkaat, joiden säännöllisten palveluiden tarve tulevaisuudessa voitaisiin ennaltaehkäistä kuntoutusjakson avulla Asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden mukaan räätälöity kuntouttava arviointijakso Jakson keston mukauttaminen tarpeen mukaan Toteutus ja resurssit Toteutetaan osana kotihoitoa moniammatillisen tiimin tukemana Mahdollisuus räätälöidä arviointi/kuntoutusjakso ja osallistuva tiimi asiakkaan tarpeiden mukaisesti Moniammatillisen osaamisen hyödyntäminen (sh, lh, tt, ft, po, muistihoitaja/-koordinaattori) Maakunnallinen erityisosaaminen tukena esim. lääkitykseen ja ravitsemukseen liittyvissä asioissa Aktiivinen arviointi kuntoutusjakson aikana + jatko tarpeen mukaan (esim vko) Hyödynnetään teknologiaa ja uusia palvelumuotoja toteutuksessa (esim. etäkonsultaatiot, etäkuntoutus, asiakkaan toimintakyvyn/aktiivisuuden reaaliaikainen seuranta) Loppuarvio tavoitteiden näkökulmasta Asiakkaan palvelutarpeen arvio Toimintakykyisempi asiakas Vähentynyt/poistunut säännöllisten palveluiden tarve Asiakkaiden sitouttaminen, motivoiminen ja tiedottaminen Työntekijöiden koulutus, asennemuutos ja uudenlaisten toimintatapojen oppiminen Yhteinen tavoite ja siihen tähtäävät yhtenäiset toimintatavat koko palveluketjun toimijoiden kanssa Juurruttamisessa huomioitavia avaintekijöitä

3 ASIAKASLÄHTÖINEN TAVOITTEELLINEN TOIMINTAMALLI / Kotihoidon rooli Kotihoidon palveluketju Palveluiden ja hoidon tarpeen määrittäminen Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi TUNNISTETAAN ASIAKKAAN VOIMAVARAT JA HOIDON TARPEET ASETETAAN YKSILÖLLISIÄ TAVOITTEITA LÖYDETÄÄN SOPIVAT TOIMENPITEET JA KEINOT TOIMITAAN TAVOITTEIDEN SUUNTAISESTI ARVIOIDAAN TULOKSIA SUHTEESSA TAVOITTEISIIN Kotihoidon toiminta Asiakkaaseen tutustuminen Historia & elämäntarina Fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen & sosiaalinen tilanne sekä voimavaat Sairaudet Lääkitys Kartoituskeinot Rai-screener, RAI, RAVA, MMSE, GDS 15, tms. toimintakykymittarit Havainnointi Haastattelu Muut toimintakykytestit Tavoitteiden pitäisi olla Asiakkaan mahdollista saavuttaa Konkreettisia Realistisia Yksilöllisiä Arkikielisiä Motivoivia Myönteisesti määriteltyjä Aikaan sidottuja Otetaan kaikki keinot käyttöön. Tavoitteisiin pyritään sopivilla toimenpiteillä Lääkärin määräykset Käypähoitosuositukset Näyttöön perustuva hoitotyö Kotihoidon käsikirja Hyväksi havaitut käytännöt ja keinot Oikeat työkalut Keino -kortit Toteutetaan sovitut keinot päivittäisessä hoitotyössä Kirjataan hoidon kannalta oleelliset asiat Kuvaileva ja arvioiva kirjaaminen! Kirjaukset kuvaavat asiakkaan vointia ja voinnin muutosta voimavaralähtöisesti Tavoitteiden saavuttaminen Hoitotyön tuloksia arvioidaan ja kirjataan säännöllisesti Havainnointi ja haastattelu RAI, RAVA, GAS, Toimintakykytestit Väliarvio Jatkohoidon suunnittelu Uusien tavoitteiden asettaminen

4 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Kohderyhmä Palveluohjauksen kautta palveluiden piiriin valikoituvat uudet asiakkaat, joilla uhka kotona selviytymisessä, pois lukien yksittäistä palvelua tarvitsevat Ennalta tunnistetut tai ns. huoliasiakkaat, joilla toimintakyvyssä tapahtunut heikentymistä ja joiden tuleva palvelutarve voitaisiin ennaltaehkäistä arviointijakson avulla Asiakkaat valikoituvat kuntouttavalle arviointijaksolle palveluohjaajan, fysioterapeutin tai toimintaterapeutin tekemän toimintakykyarvioinnin kautta

5 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Toteutus Toteutus aina yksilöllistä, riittävää ja asiakkaan voimavarat huomioivaa Päivittäistä ja moniammatillista: fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja/tai kognitiivista kuntoutusta Kuntouttava toiminta toteutuu osana hoitotyötä, arkikuntoutuksen merkitys korostuu Kotikuntoutussuunnitelmaa noudatetaan kaikilla eri sisältöisillä kotikäynneillä Kuntouttava työote kaikessa ja kaikilla asiakkaan kanssa tekemisissä olevilla Jatkuva arviointi, kaikkien vastuulla

6 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Toteutus Kuntouttavalla arviointijaksolla jokainen kotikäynti on asiakkaan toimintakykyä arvioiva ja omatoimisuutta tukeva käynti Arviointijaksoon sisältyy aina fysioterapeutin arvio kuntoutusmahdollisuuksista ja apuvälineistä sekä kotikuntoutussuunnitelman laatiminen Arviointijakso on yleensä 4 viikon pituinen Arviointijakson aikana kartoitetaan tarkemmin tarvittavien tukipalveluiden laajuus Asiakkuus päättyy, mikäli palvelutarve poistuu

7 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Tavoite Kuntouttavan arviointijakson tavoitteena on lisätä asiakkaan toimintakykyä siten, että asiakas pärjäisi arviointijakson jälkeen kotona itsenäisesti tai kevyellä tuella (esim. tukipalveluilla) asiakkaan toimintakyvyn parantuminen ja kohentuminen ja sen myötä poistunut palvelutarve

8 Toimintakyvyn käsite Toimintakyvyn käsite liittyy laajasti ihmisen hyvinvointiin ja se määritetään voimavaralähtöisesti Ikäihmisen arvio omasta toimintakyvystään on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa ja asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka haittaavat suoriutumista päivittäisissä perustoimissa ja arjen askareissa Laajasti määritellen toimintakyvyllä voidaan tarkoittaa sitä, että ihminen selviytyy itseään tyydyttävällä tavalla itselleen merkityksellisistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän arkeaan elää

9 Toimintakyvyn tukeminen osa-alueittain Toimintakyvyn osa-alueet Tuetun kotona kuntoutumisen sisällön esimerkkejä FYYSINEN PSYKOSOSIAALINEN KOGNITIIVINEN Lihasvoima Tasapaino Kestävyys Liikkuvuus * Lihasvoimaa ja tasapainoa tukeva harjoittelu * Liikkuvuusharjoittelu * Ulkoilu * Kotiaskareissa ja asioinnissa tukeminen Vuorovaikutus Mieliala Osallistuminen Sosiaalinen yhteisyys * Keskusteleminen * Kuunteleminen * Harrastuksiin ja ryhmiin ohjaaminen * Kodin ulkopuolisiin tilaisuuksiin ohjaaminen Muisti Hahmottaminen Päättelykyky Kielellinen ilmaisu * Muistiharjoitteet, muistelu * Menetettyjen taitojen harjoittelu * Elämänkulku * Kirjoittaminen * Lukutuokiot Mukaellen

10 Toimintakyvyn arviointimenetelmät yhteisen toimintamallin valmistelu Syyskuu 2017 Loka marraskuu 2017 Joulukuu kevät 2018 TOIMINTAKYVYN ARVIOINNIN STARTTITYÖPAJA MONIAMMATILLINEN STARTTITYÖPAJA Kuntien edustajat Hanketiimistä Eija JAMK Jaana Paltamaa ja Aila Pikkarainen NHG Anne Kaarnasaari Toimintakyvyn arviointi ja asiakaslähtöisyys Yhteinen käsitys toimintakyvystä ICF nykykäsitys Asiakaslähtöisyys Asiakaslähtöiset toimintakyvyn arviointimenetelmät ALUEELLISET TOIMINTAKYVYN ARVIOINNIN JATKOTYÖPAJAT MUISTITYÖPAJAT ALUEELLISET TOIMINTAKYVYN ARVIOINNIN JATKOTYÖPAJAT Eri puolilla maakuntaa Vertaiskehittäminen Kuntoutusosaaminen Kuntoutusprosessi ja sen eri vaiheet Asiakaslähtöinen tavoitteellinen toimintamalli toimintakyvyn arvioinnin pohjana voimavaralähtöisyys Tavoitteiden asettaminen Soveltuvat toimintakyvyn arviointimenetelmät prosessin eri vaiheissa Muistikuntoutuksen pilotointien aloitus sekä maakunnalliset työpajat ALUEELLISTEN TYÖPAJOJEN TUOTOKSET Luotettavat arviointikäytännöt ja - menetelmät Tavoiteasettelu ja niiden toteutumisen seurannan työkalut Fysio-, toimintaterapeuttien ja muiden erityistyöntekijöiden konsultaatiokäytännöt osana arkikuntoutusta

11 MONIAMMATILLINEN TOIMINTAKYVYN ARVIOINNIN STARTTITYÖPAJA klo 12:30 16:00 (paikka avoin) Tavoite: Luodaan yhteinen käsitys toimintakyvystä ICF nykykäsitys Asiakaslähtöisyys Asiakaslähtöiset toimintakyvyn arviointimenetelmät Kohderyhmä: Moniammatillinen työryhmä kaikille

12 Alueellisten jatkotyöpajojen teemat Toimintamalli (kuntoutumisen prosessin vaiheet) Toimintakyky Osallistuminen / osallisuus Asiakaslähtöisyys Luotettavat arviointimenetelmät (olemassa olevat suositukset ja toimintakyvyn arviointimenetelmien kriittinen arviointi) Tavoitteiden asettaminen Interventiot / toimenpiteet TOIMIA-tietokannan suositukset ja toimintakykymittareiden arvioinnit