Siilinjärven kunnan kotiutustiimin toiminnan mallintaminen

Transkriptio

1 Siilinjärven kunnan kotiutustiimin toiminnan mallintaminen Kavilo Marja Hyvärinen Kaisa-Liisa Kervinen Aira Nykänen Mervi Jalkanen Päivi Tepponen Helena

2 1 Sisällys Johdanto... 2 Kotiutumisen suunnittelu ja hoito Nykytila... 4 Kotiuttamisen valmistelu Haasteelliseen kotiutumiseen liittyviä tekijöitä Kotiuttaminen Tehostettu kotihoito Siilinjärvellä/kotiutustiimi... 7 Kotiutustiimin henkilöstö Maksut Lähteet

3 2 Johdanto Terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen, taloudelliset resurssit sekä toiminnan tehokkuus ovat tarkastelun keskiössä pohdittaessa valtakunnallisesti palvelujärjestelmien kehittämistä. Hoidon painopiste on siirtymässä yhä enenevässä määrin sairaalahoidosta kotihoitoon. Tämä tuo haasteita niin kotihoidon palveluiden kuin onnistuneen sairaalasta kotiutumisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huonokuntoista. Asiakas kotiutuu usein liian huonokuntoisena ja joutuu palaamaan takaisin sairaalaan. Epäonnistunut kotiutuminen johtuu usein valmistelemattomasta kotiutumisesta ja puutteellisesta asiakaskohtaisesta yhteistyöstä. Myös tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä vaikuttaa kotiuttamiseen. Ongelma on varsinkin niiden asiakkaiden ja potilaiden kohdalla, joilla on monia palvelutarpeita ja moninainen palvelukokonaisuus. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009.) Onnistunut sairaalasta kotiutuminen edellyttää huolellista ja tarkkaa suunnittelua sekä arviointia asiakkaan voimavaroista ja avuntarpeesta ennen kotiuttamista.

4 3 Siilinjärvellä tähän haasteeseen havahduttiin vuonna 2008 jolloin perustettiin kotiutushoitajan tehtävä koordinoimaan asiakkaan suunnitelmallisempaa kotiutumista yliopistollisesta sairaalasta sekä vuodeosastolta. Kotiutushoitajan työkenttänä on toimia nimenomaan kotihoidon ja vuodeosastojen välimaastossa. Kotiutushoitajan työnkuva on määritelty keskittymään pääsääntöisesti haasteellisiin kotiutuksiin ja työn tulokset on nähtävissä erityisesti monisairaiden asiakkaiden onnistuneina kotiutuksina, koska heidän tarvitsemansa avut on pohdittu ja järjestetty jo valmiiksi ennen kotiutumista. Tämä on selkeästi vähentänyt asiakkaiden palautumista nopealla aikataululla takaisin sairaalahoitoon. Lyhentyneet hoitoajat ja kiristyneet resurssit ovat tuoneet uusia haasteita kotiuttamisprosessiin. Mahdollisuudet vastata riittävän nopeassa aikataulussa asiakkaiden muuttuviin tarpeisiin on johtanut siihen, että laitoksista kotiin paluu on hidastunut. (Tuli & Selin-Hannola, 2009). Asiakkaan nopeamman kotiuttamisen mahdollistamiseksi on viime vuosina perustettu kotiutustiimejä eri puolella Suomea, esimerkiksi Lahteen, Tampereelle ja Kuopioon. Tarve kotiutustiimien perustamiselle on lähtenyt kotihoidon riittämättömistä resursseista vastata nopealla aikataululla kotiutuviin ja paljon hoitoa vaativiin asiakkaisiin. Näiden asiakkaiden hoitoa on jouduttu jatkamaan esim. terveyskeskuksen vuodeosastolla. Kotiutustiimien perustamisella on pyritty vaikuttamaan kustannuksiin, joita kertyy kun asiakasta hoidetaan terveyskeskusten vuodeosastoilla tai erikoissairaanhoidossa vielä varsinaisen sairaalahoidon tarpeen lakattua.

5 4 Kotiutumisen suunnittelu ja hoito Nykytila Kotiuttamisen valmistelu Kotiutusjärjestelyt aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa jo asiakkaan tullessa päivystykseen tai vuodeosastolle selvittämällä asiakkaan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ennen sairaalaan joutumista. Tarvittaessa otetaan yhteys aikaisempiin hoitotahoihin, kotihoitoon tai omaisiin, jotta saadaan tieto aikaisemmasta kotona selviytymisestä. Arvioidaan asiakkaan päivittäisissä toiminnoissa selviytyminen, apuväline- ja turvahälytintarve sekä tarve mahdollisiin kodinmuutostöihin. Kun järjestelyt ovat tehty, sovitaan kotiutumispäivä yhdessä asiakkaan, omaisten ja muiden yhteistyötahojen kanssa (kotihoito, hoitokodit ym.) Haasteelliseen kotiutumiseen liittyviä tekijöitä Haasteellista on oppia tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus akuutin sairaalahoidon jälkeen on hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Sairauden hoitoon sekä hoitotoimenpiteisiin liittyvät tekijät voivat edesauttaa fyysisen toimintakyvyn heikentymistä. Lisäksi sairaalaympäristö ja vuodelepo voivat aiheuttaa

6 5 komplikaatioita, jotka eivät liity sairauteen tai sen hoitoon. Useissa eri tutkimuksissa on havaittu samanlaisia riskitekijöitä, jotka liittyvät huonoon selviytymiseen kotiutuksen jälkeen: ikä > vuotta; yksinasuminen; heikko sosiaalinen tukiverkosto; useita aktiivisia, kroonisia sairauksia; depressio anamneesissa; lievä-vaikea toimintakyvyn heikentyminen, päivittäisten perustoimintojen (ADL) heikentyminen (kävely, peseytyminen, sängystä ja tuolista siirtyminen, pukeutuminen, WC:ssä käyminen, syöminen), muuttunut / heikentynyt henkinen tila (kognitiiviset toiminnat, MMSE <24 pistettä); useita sairaalajaksoja edeltävän 6 kk:n aikana; sairaalassa edeltävän 30 vrk:n aikana; oman arvion mukaan huono terveys; anamneesissa hoitotoimenpiteiden laiminlyönti. Potilasta hoitavan/auttavan omaisen mielipide on tärkeä, sillä jos omainen vastustaa kotiutusta, sen onnistuminen on haasteellisempaa. Kotiutus voi olla myös traumaattinen kokemus siirryttäessä suojelevasta ja turvallisesta ympäristöstä takaisin itsenäiseen elämään omassa kodissa. Mikäli kyseessä on entuudestaan kotihoidon asiakas, niin kotiutumiset tapahtuvat yleensä lähettävän ja vastaanottavan tahon kesken jatkohoitojärjestelyistä sopimalla. Tavoitteena kuitenkin on aina, että asiakas pääsee kotiutumaan HETI kun sairaalahoidon tarve päättyy. Asiakaan tarvitessa kotona pärjäämisen tueksi kotihoidon palveluita tai muita tukitoimia, tällöin kotiutushoitaja kartoittaa asiakkaan kokonaistilanteen. Kotiushoitaja on tarvittaessa yhteydessä kotihoitoon ja muihin yhteistyötahoihin, tekee tarpeen vaatiessa kotikäyntejä tai tarkistussoittoja kotiutumisen jälkeen. Asiakkaan tarpeista ja kokonaistilanteesta riippuen järjestetään tarvittaessa hoitoneuvottelu, jossa sovitaan kotiin järjestettävistä palveluista ja tukitoimista. Kotiutushoitaja tekee näiden asiakkaiden kohdalla tiivistä yhteistyötä asiakkaan, omaisten sekä muiden jatkohoitoon osallistuvien kesken.

7 6 Kotiuttaminen koko hoitava tiimi (lääkäri, hoitajat, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja kotiutushoitaja) huolehtivat asiakkaan kotiuttamisesta. -> lähettävä ja vastaanottava taho tekevät tiivistä yhteistyötä, jotta kotiutuminen tapahtuu turvallisesti! asiakkaalle annettaan sairaalajaksosta hoitokertomus, tarvittavat reseptit, tieto mahdollisista jatkokontrolleista, lääkekortti, tarvittaessa esimerkiksi vuorokauden lääkkeet sopimuksen mukaan, tarv. haavanhoito-ohjeet. Muistisairaan asiakkaan kohdalla jatkohoitoon liittyvät asiat keskustellaan vielä yhdessä omaisen tai muun jatkohoitoon osallistuvan tahon kanssa. yleensä asiakkaan kotiutuksesta vastaa kotiuttavan yksikön hoitaja, mutta haasteellisissa kotiutuksissa kotiutushoitaja on auttamassa jatkohoidon järjestämiseen liittyvissä asioissa asiakkaan kotona tapahtuvan hoidon vastuu- ja työnjako selvitetään hoitavien tahojen kesken: kotihoito, omaiset tarvittaessa kotihoidon sairaanhoitaja tai palveluohjaajan tekee kartoitus- /arviointikäynnin asiakkaan kotiin tarvittaessa kotihoidon hoitaja, kotiutushoitaja tai omaiset ovat vastaanottamassa asiakasta hänen kotiutuessa Tarkoituksena on luoda hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle sekä mahdollistaa kotona asuminen pitkään ja turvallisesti. Ikääntynyt saattaa tarvita kotona pärjätäkseen paljon tukea, hoitojärjestelyjä ja tiheästi kotikäyntejä. Onnistuneen kotiutuksen edellytys on jatkuva ja suunnitelmallinen yhteistyö hoitoon osallistuvien tahojen kanssa, unohtamatta ikääntyneen itsemääräämisoikeutta. Mikäli kotiutuminen omaan kotiin ei onnistu tai kuntoutuminen on kesken, mutta sairaalahoidon tarve on jo päättynyt, on mahdollista että asiakas siirtyy kuntoutumaan lyhytaikais- eli intervallijaksolle, josta kotiutuminen tapahtuu kuntoutumisen edetessä em. periaatteiden mukaisesti.

8 7 Tehostettu kotihoito Siilinjärvellä / Kotiutustiimi Siilinjärven kunnan hoiva- ja vanhuspalveluiden tavoitteena on edistää ikääntyvän väestön itsenäistä suoriutumista arkitoiminnoissa sekä mahdollistaa täysipainoinen ja turvallinen elämä. Ikääntyvien kotona asumista pyritään tukemaan mahdollisuuksien mukaan niin kauan kuin se heidän ihmisarvoa kunnioittaen on tarkoituksenmukaista. Kotiutustiimin toiminnan tärkeimpiä tavoitteita on asiakkaan oikea-aikainen ja riittävän nopea kotiutuminen sairaalahoidosta, järjestämällä asiakkaalle tarpeenmukainen hoito, kuntoutus ja apuvälineet viivytyksettä kotiin. (Vesaranta, 2009) Kotiutustiimin toiminnan lähtökohtana on niin sanottu tehostettu kotiuttaminen eli asiakkaaksi tullaan pääsääntöisesti akuutin sairaalahoidon tarpeen päätyttyä, mikäli asiakas tarvitsee vielä sairaanhoitoa ja ammatillista kuntoutusta kotona selviytymisen tueksi. Kotiutustiimin toiminta mahdollistaa jatkohoidon ja kuntoutuksen 1-14 vrk:n ajan asiakkaan kotona hänen suostumuksellaan. Tarvittaessa asiakkaan hoito jatkuu tämän jälkeen kotihoidon normaalina toimintana jolloin hänelle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma sekä määritetään asiakasmaksu säännöllisen kotihoidon asiakkuuteen perustuen. Kotiutustiimin asiakkaaksi voi tulla myös henkilö, joka on jo aiemmin kuulunut säännöllisen kotihoidon palveluiden piiriin, mutta tarvitsee nyt osastolta kotiutuessaan runsaasti sairaanhoidollista apua. Asiakas siirtyy viimeistään 14 vrk:n kuluttua jälleen säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi, mikäli hänen hoidon tarpeensa jatkuu. Hänen asiakasmaksunsa määräytyy kotiutustiimin asiakkuuden aikana käyntimääräperusteisesti. Tämän jälkeen hänen kuukausimaksunsa arvioidaan uudelleen perustuen hänen tarvitsemansa hoidon määrään.

9 8 Kotiutustiimin henkilöstö Kotiutustiimin toiminta käynnistetään kunnan oman kotihoidon henkilöstöstä sisäisin järjestelyin. Toiminnan alussa uusia vakansseja ei perusteta vaan kotiutustiimiin nimetään kotihoidon 5 sairaanhoitajaa sekä apulaisosastonhoitaja, jonka vastuulla on tiimin töiden suunnittelu ja organisointi. Lisäksi tiimiin kuuluu myös nimetty fysioterapeutti. Hoiva- ja vanhuspalveluiden alueella työskentelevän kotiutushoitajan asiantuntemusta hyödynnetään erityisesti asiakkaiden kotiutumistilanteiden suunnittelussa sekä konsultoimalla häntä asiakkuuksiin liittyvissä asioissa. Kotiutustiimi pystyy toteuttamaan kotona mm. suonensisäiset lääkehoidot, kipupumppuhoidot, vaativat haavanhoidot sekä tarvittaessa myös saattohoidossa olevien potilaiden hoidon. Asiakkaiden hoito suunnitellaan aina yksilökohtaisesti olemassa olevien resurssien puitteissa. Lääkäri osana kotiutustiimiä Kotiutustiimin asiakkaiden hoidosta vastaava lääkäri arvioidaan jokaisen asiakkaan kohdalla tilanteen mukaan. Asiakkaan kotiutuessa terveyskeskuksen vuodeosastolta hänen hoidostaan vastaa kotiutustiimin asiakkuuden ajan vuodeosaston lääkäri. Asiakkaan kotiutuessa suoraan erikoissairaanhoidosta arvioidaan tilanne aina yksilökohtaisesti, jolloin hoidosta vastaava lääkäri voi olla erikoissairaanhoidon lääkäri tai kotihoidon vastuulääkäri. Fysioterapeutti osana kotiutustiimiä Kotiutustiimissä fysioterapian tavoitteena on yhdessä asiakkaan kanssa pyrkiä saavuttamaan hänelle mahdollisimman hyvä liikkumis- ja toimintakyky huomioiden hänen voimavaransa ja palvelujärjestelmien tarjoamat mahdollisuudet. Kotiutustiimin fysioterapeutin työpyynnöt tulevat pääasiassa kotiuttavan hoitoyksikön henkilökunnalta ja kotiutustiimin sairaanhoitajilta. Kotiutustiimin fysioterapeutti käy tarvittaessa keskustelemassa asiakkaan ja kotiuttavan tahon henkilökunnan kanssa ennen asiakkaan kotiutumista kotiutumiseen liittyvistä asioista. Nopeasti apuvälineitä tarvitsevan asiakkaan

10 9 kohdalla kotiuttava taho voi ottaa suoraan yhteyttä apuvälineyksikköön saadakseen kotiutumista varten tarvittavat apuvälineet. Siilinjärven vuodeosaston fysioterapeutti tekee kotiuttamiseen liittyviä kotikäyntejä tarvittaessa, silloin kun asiakas on vielä vuodeosastolla. Tämä kotikäynti käynnistää ennakoivasti tarvittavat toimenpiteet kotiutumista varten esim. kodinmuutostyöt, apuvälineet ja asiakkaan/omaisen ohjauksen arkitoimintaa varten. Fysioterapeutin arviointi sisältää esimerkiksi asiakkaan toimintakyvyn ja liikkumisen arviointia sekä ohjausta asunnossa ja asunnon välittömässä lähiympäristössä sekä asunnonmuutostyöarvion. Käytännössä tämä tarkoittaa esteettömän ja turvallisen asumisen järjestelyä. Asiakkaan kotiutuessa fysioterapeutti vie asiakkaalle tarvittavat apuvälineet, säätää ne asiakkaan mittojen mukaan sopiviksi ja opastaa niiden käytössä yhteistyötahoja. Kotona kuntoutumista tuetaan asiakkaan ja omaisen ohjauksella ja yksilöllisesti suunnitellulla jatkokuntoutuksella. Asiakkaan mahdollisimman hyvän liikkumis- ja toimintakyvyn saavuttamiseksi on tärkeää tehdä moniammatillista yhteistyötä. Kotiutustiimin fysioterapeuttien yhteistyökumppaneita kotiutustiimin henkilöstön lisäksi ovat apuvälineyksikkö, avopalveluiden fysioterapeutit, sairaaloiden ja terveyskeskusten hoitohenkilökunta, palveluohjaajat, sosiaalityöntekijät sekä kotihoidon henkilökunta. Palveluohjaajien kautta käynnistetään muiden palvelutarpeiden kartoitusta ja toimeenpanemista. Mikäli fysioterapeutti toteaa asunnonmuutostyötarpeen, hän tekee asiasta lausunnon ja toimittaa sen kunnan sosiaalityöntekijälle. Asiakkaan toimintakyvyn kannalta kiireellisesti tehtävissä asunnonmuutostöissä fysioterapeutti tekee tiivistä yhteistyötä sosiaalityöntelijän kanssa mm. kotikäyntien muodossa.

11 10 Maksut Asiakasmaksu: Käyntimäärä/vrk Hinta 1 käynti 9,30 2 käyntiä 18,60 3 tai useampi käynti 27,90 Lääkkeet: iv-lääkkeet ja iv-nesteet sekä lihakseen pistettävät lääkkeet ovat asiakkaalle maksuttomia, samoin hoitotarvikkeet muiden käytössä olevien lääkkeiden kustannuksista asiakas vastaa itse Lähteet Ikäihmisten hoitoa ja palveluita koskeva laatusuositus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kettumäki T., Rauhala P. Lahden kaupungin kotiutustiimin toiminnan tavoitteiden toteutuminen ikääntyneiden asiakkaiden näkökulmasta. Opinnäytetyö Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö. Mitronen M., Solmula P. Kotiutuminen sairaalahoidosta - asiakkaan näkökulmasta tarkasteltuna.opinnäytetyö Tuli, S., Selin-Hannola, L. Kotio - hanke. Kotiutustiimin toiminnan käynnistäminen ja mallintaminen. Loppuraportti. Tampereen kaupunki Vesaranta, H Talousraportti. Kotiutustiimi Pirkanmaan ammattikorkeakoulu. Muu materiaali: Kouvolan, Pieksämäen ja Kuopion kotiutustiimien mallit