Tarkennettu toimintasuunnitelma Ikäihmisten palveluiden malli Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Eliisa Mannila

Transkriptio

1 Tarkennettu toimintasuunnitelma Ikäihmisten palveluiden malli Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Eliisa Mannila

2 1. Tarkennetut tavoitteet Hankkeessa luotavien toimintamallien avulla keskitytään ikäihmisten kotona asumisen varhaiseen puuttumiseen, palvelujen laadun parantamisen kautta. Tässä palvelujen laadun parantaminen tarkoittaa kotona asumista tukevien palvelujen lisäämistä, ikäihmisten hyvinvoinnin ja terveyden parantamista, asuinympäristön epäkohtiin puuttumista, palvelurakenteen parantamista ja kotihoidon henkilöstön kouluttamista. Hankkeen avulla kehitetään paikallisia tarpeita Keski-Satakunnan voimavaroista ammentaen. Tavoitteena on moniosaamiseen perustuva palvelukokonaisuus, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon perusja erityisosaajien yhteistyö saadaan hyödynnettyä asiakkaiden parhaaksi. Arviointimallit tulevat olemaan samankaltaiset koko kuntayhtymän alueella 1, mikä mahdollistaa vertailutiedon. Vertailutiedon ja tunnusluvut kerää, koostaa ja tiedottaa eteenpäin projektityöntekijä. Malleja kehitetään moniammatillisessa työryhmässä 2 vuorovaikutuksessa asiakkaiden, henkilökunnan ja vanhusneuvoston jäsenten kanssa koko hankkeen ajan. 1 Kuntayhtymän alue käsittää Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän ja sen kaikki toimipisteet, sekä kuntayhtymän jäsenkunnat: Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Luvia ja Nakkila 2 moniammatillinen työryhmä koostuu Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymässä fysioterapeutista, muistihoitajasta, terveydenhoitajasta, kotisairaanhoitajasta, vuodeosaston sairaanhoitajasta, geriatrisesta sairaanhoitajasta, potilastietojärjestelmävastaavasta, kuntoutusohjaajasta, kotipalvelun esimiehestä, ravitsemusterapeutista, geriatrista ja hoitotyön esimiehestä. Eläkkeelle lähiaikoina siirtyneiden ohjaus- ja informaatiokokonaisuus Tavoitteena on informaation antaminen ja asiakkaan motivaation herättäminen oman fyysisen kuntonsa, sekä sosiaalisen ja psyykkisen hyvinvointinsa yläpitämisestä. Asiakasta tuupataan hyvään palvelujärjestelmän toimesta. Infotilaisuus koostuu kolmesta eri osa-alueesta; Fyysisen hyvinvoinnin osa-alueen esittelystä vastaavat kunnan liikuntatoimen edustaja, kunnan tai kuntayhtymän fysioterapeutti sekä ravitsemusterapeutti. Osa-alueessa painopiste on kunnan ja kuntayhtymän tarjoamissa terveys-, liikunta-, fysioterapia-, apuväline- ja kuntoutusohjaajan palveluissa. Sosiaalisen hyvinvoinnin osa-alueen esittelystä vastaa kunnan kulttuuritoimen edustaja. Vuorojärjestelmää toteuttaen kutsutaan tilaisuuteen kunnassa toimivia järjestöjen edustajia puhumaan omasta järjestötoiminnastaan. Tilaisuuteen kutsutaan enintään kaksi järjestöä kerralla. Psyykkisen hyvinvointi nivotaan yhteen sosiaalisen hyvinvoinnin kanssa, mutta kuntayhtymän psykiatriset palvelut esitellään infotilaisuudessa. 2

3 Edustaja infotilaisuuteen valitaan esim. esiintymistaitojen, vahvan osaamisen ja/tai mielenkiinnon mukaan. Valinnat tilaisuuksiin tekevät kuntien vanhustyön esimiehet yhdessä kuntayhtymän esimiehien kanssa. Tilaisuuden kokonaisuudesta vastaa ikäihmisten avopalveluista vastaava työntekijä. Seulontakysely ja toimintamalli 75-vuotiaiden asiakkaiden palvelutarpeen kartoittamiseksi Kyselyssä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi kartoitetaan kokonaisvaltaisesti. Seulontakyselyn kysymykset ovat asiantuntijoiden (terveydenhoitaja, kotisairaanhoitaja, psykiatri, ravitsemusterapeutti ja fysioterapeutti) tarkistamia. Kysymykset käydään keskustellen läpi vielä moniammatillisessa työryhmässä sekä vanhusneuvostossa. Seulontakysely muotoutuu koko hankkeen aikana tarpeiden mukaan. Projektityöntekijän vastuulla on lomakkeen ulkoasun muodostuminen. Seulontakysely lähetetään kuntien toimesta kaikille kyseisenä vuonna 75 vuotta täyttäville. Kysely puretaan hankkeen aikana projektityöntekijän toimesta. Seulontakyselyssä ilmeneviin riskeihin tullaan puuttumaan. Eli ne asiakkaat, joilla ilmenee riski kotona selviytymisessä, puututaan kirjoittamalla resepti. Kaikki asiakkaat huomioidaan kirjeellä, vaikka mitään riskiä kotona asumisessa ei olisikaan. Toimintatapa täydentyy tulevassa Moniammatillisen arvioinnin tuloksena asiakkaalle kirjoitetaan kotona asumista tukeva resepti, jonka vaikuttavuutta seurataan säännöllisesti -tavoitteessa. Seudullinen sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisvaltainen hyvinvoinnin ja palvelutarpeen arviointimalli Malli toteutetaan alueen kunnissa kaikille kotona asuville 80-vuotiaille sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden yhteistyönä. Käytännössä sosiaalipuolen vanhustyön asiantuntija (esim. palveluohjaaja, sairaanhoitaja, avopalveluohjaaja) sekä terveydenhuollon hoitaja (lähihoitaja, terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja) suorittaa kotikäynnin moniammatillisessa työryhmässä luodulla toimintamallilla. Toimintamalli sisältää kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin kartoittamisen kyselykaavakkeen muodossa. Lisäksi käytetään olemassa olevia mittareita kuten RAVA, MMSE ja yli 65-vuotiaiden alkoholimittari. Ennen kotikäyntiä asiakasta kehotetaan menemään verikokeille, verikoepaketin sisällön määrittelee geriatri. Verikoetulokset käydään läpi asiakkaan kanssa kotikäynnillä. Myös 80-vuotiaille annetaan tarvittaessa resepti, toimintatapa täydentyy seuraavassa tavoitteessa. 3

4 Moniammatillisen arvioinnin tuloksena asiakkaalle kirjoitetaan kotona asumista tukeva resepti, jonka vaikuttavuutta seurataan säännöllisesti Tavoitteena on varhainen puuttuminen, kun vielä voidaan tehdä kotona asumisen tukemiseksi erilaisia toimenpiteitä. Näin myös asiakas tulee tietoiseksi siitä, miten hän voi edistää terveyttään ja kotona asumistaan. Kotikäynnillä ja/tai seulontakyselyssä ilmeneviin riskeihin tullaan puuttumaan. Toisin sanoen, ne asiakkaat, joilla ilmenee riski kotona selviytymisessä, kirjoitetaan resepti. Kotisairaanhoitaja (se terveydenhuollon henkilö, joka on kuntayhtymän puolelta valittu tekemään ko. kunnassa kotikäynnit) on vastuussa reseptin kulkeutumisesta asiakkaalle. Kyseinen henkilö on myös vastuussa reseptin sisällön selvittämisestä sekä toteutumisen ja vaikuttavuuden seurannasta. Riskiin puuttuminen; resepti voi koskea esim. liikuntaa tai ravitsemusta. Kyseessä oleva asiakkaan riski kirjataan myös seurantalomakkeelle projektin tunnuslukuja varten, tunnusluvuista projektityöntekijä koostaa päättäjille faktatietoa siitä kuinka paljon asiakas olisi tullut yhteiskunnalle maksamaan, ellei kyseistä riskiä olisi huomattu. Toimintamalli käsittää myös palautteen antamisen joka tapauksessa; jos asiakkaalla ei ole riskiä kotona asumiselle, palveluohjaaja (kunnan vanhuspuolen työntekijä) lähettää kotona asumista kannustavan ja omaa hyvinvointia tukevan kirjeen asiakkaalle. Hankitaan konsultaatiota varten tarvittavat etäyhteyslaitteet ja koulutetaan henkilökunta niiden käyttöön Geriatrian poliklinikan potilaskeskeistä hoitoprosessia on jo aiemmin kehitetty niin, että ongelmien ilmetessä geriatrin konsultaatiotuki saadaan reaaliaikaisesti. Näin on vältetty ongelmien eskaloituminen ja turhia hoitojaksoja sairaalassa. Toimintamalli on toimiva Harjavallan, Nakkilan ja Kokemäen alueella. Projektin aikana toimintamalli juurrutetaan myös Luvialle ja Eurajoelle. Toimintamallin kehittymisen pääosassa on geriatrian poliklinikan sairaanhoitaja. Projektin aikana otetaan käyttöön näkö- ja kuuloyhteyden mahdollistavat etälaitteet kotisairaan- ja kotisairaalahoidossa, etälaitteet otetaan käyttöön pilottina Eurajoella. Näin vahvistetaan potilaan vastuuta omasta hoidostaan, ja mahdollistetaan potilaan mahdollisuus interaktiiviseen hoitoprosessiin suorassa keskusteluyhteydessä lääkärin kanssa. Osakokonaisuus toteutetaan yhteistyössä Trinitas Lääkäripalvelut Oy:n kanssa. Varhaisen puuttumisen malli on geriatrisen poliklinikan hoitovastuulla kuuluvissa potilasryhmissä. Tarvehankinnaisuuden lisääntyminen potilastapaamisissa ja geriatrisen konsultaation tuottaminen reaaliaikaisesti ongelman edessä. 4

5 Osallistetaan asiakkaita kotiin tarjottavien palvelujen kehittämisessä yhteistyössä sosiaalialan kehittämiskeskuksen kanssa Pikassos Oy:n kanssa tullaan keskustelemaan syksyn aikana, miten Pikassos osallistuu kehittämiseen. Mallin kokeilun yhteydessä henkilöstö kunnissa ja kuntayhtymässä koulutetaan mallin käyttöönottoon sekä ennakoivaan ja kuntouttavaan työhön Asiakkaan ensikontaktista alkaen käynnistyy hyvinvointia ja kuntoutumista tukeva palveluketju. Mallin kokeilun yhteydessä henkilöstö kunnissa ja kuntayhtymässä koulutetaan mallin käyttöönottoon. Projektityöntekijä vastaa mallin käyttöönoton koulutuksesta ja vastaa koko projektin aikana kysymyksiin jotka nousevat esille sekä muutosten tiedottamisesta kuntayhtymän jäsenkuntiin. Ennakoivan ja kuntouttavan työn koulutukset toteutetaan sairaanhoitopiirin järjestämänä kokonaisuutena koko hankeen alueen kotihoidon henkilöstölle. Asenteellinen koulutus on tärkeä osa koulutuskokonaisuutta, jonka tavoitteena on ei kuulu minulle asenteen poiskitkeminen. Asennekoulutus toteutetaan kannustavana ja itseluottamusta kohottavana koulutuksena sairaanhoitopiirin järjestämänä. 2. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Keski-Satakunnassa on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen ikäihmisten kotona selviytymisen moniammatillinen arviointimalli sekä ennakoiva ja oikea-aikainen palveluketju; yhtenäinen seulontakysely ja kotikäyntikäytäntö, jossa asiakkaan riskit kartoitetaan ja kirjataan. Kunnilla on myös samalla perusajatuksella luotu informaatiokokonaisuus juuri eläkkeelle jääneille. Henkilökunnalla on ikääntyvien toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointiosaamista, jota tehdään yhteistyössä verkostomaisella ja aktiivisella työotteella. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon henkilökunta toimeenpanee kokonaisvaltaista kuntoutumissuunnitelmaa ikäihmisen kotona. Vuode- ja intervalliosastolla voidaan käyttää toimintamallia kotiutustilanteissa. Seulontakyselyn pohjalta tehtävä kotikäynti voi olla toimenpide, jonka jokainen osastolla työskentelevä hoitaja pystyy organisoimaan tehtäväksi. Reaaliaikainen audiovisuaalinen konsultaatio ikäihmisen kotona tulee mahdolliseksi. Myös henkilöstöllä on käytössään konsultaatiomalli, jossa hyödynnetään mobiililaitteita. 5

6 3. Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu Syksy 2014 Seulontakyselyt lähetetään 75 -vuotiaiden koteihin, ensimmäiset infotilaisuudet pidetään kunnissa, 80- vuotiaiden kotikäynnit aloitetaan. Loppuvuodesta riskiasiakkaille annettavat reseptit luodaan ja toimitetaan asiakkaille Edellä mainitut toimenpiteet jatkuvat, reseptit jaetaan asiakkaille nopeassa aikataulussa. Tarvittaessa tehdään muutoksia lomakkeisiin ja käytäntöihin, myös vertailutieto mahdollistuu. Etäkonsultaatiot laajenevat Luvialle ja Eurajoelle. Projektityöntekijä keskittyy vertailutiedon keräämiseen, potilastapausten kirjaamiseen ja kustannustehokkuuden laskemiseen sekä henkilökunnan kouluttamiseen. Kevät 2016 Edellä mainitut toimenpiteet jatkuvat. Tarvittaessa tehdään muutoksia lomakkeisiin ja käytäntöihin, myös vertailutieto mahdollistuu. Projektityöntekijä keskittyy vertailutiedon keräämiseen, potilastapausten kirjaamiseen ja kustannustehokkuuden laskemiseen. Projektin alasajo aloitetaan pikku hiljaa. Syksy 2016 Projektin alasajo. Loppuraportin teko 4. Yhteistyö eri toimijoiden kesken Asiakkaat ovat pääosassa toimintamallia luodessa. Asiakkaiden mielipiteitä kysellään ja mallia kehitetään tarpeiden mukaan. Asiantuntijat o Asiantuntijat (mm. geriatrinen sairaanhoitaja tai fysioterapeutti) tekee yksilöinä töitä hankkeelle, esim. seulontakyselyn tai reseptien parissa o Moniammatillinen työryhmä pohtii hankkeen toimintamalleja yhdessä o Tukiryhmä ohjaa ja opastaa projektityöntekijää miten asioita viedään eteenpäin Vanhusneuvostot ovat antamassa suuntaviivoja tämän hetken ikäihmisten haasteista, kommentoimassa luotavia malleja, lomakkeita sekä toimintatapoja käsitellä asioita ja tilanteita hankkeen aikana. Pääasiallinen yhteistyö järjestöjen kanssa toteutetaan juuri eläkkeelle jääneiden informaatiotilaisuuksissa. Järjestöt esittelevät omaa toimintaansa motivoiden samalla juuri eläkkeelle jääneitä järjestötoiminnan pariin. Pikassos Oy:n kanssa tehtävä yhteistyö asiakkaiden osallisuuteen liittyen kotiin annettavien palveluiden antamisesta. 6