Tarkennettu toimintasuunnitelma Ikäihmisten palveluiden malli Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Kaija Joensuu Eliisa Mannila

Transkriptio

1 Tarkennettu toimintasuunnitelma Ikäihmisten palveluiden malli Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Kaija Joensuu Eliisa Mannila

2 Sisällys 1. TAUSTA TOIMENPITEET Juuri eläkkeelle jääneille tarjottava ohjaus- ja informaatio Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken Seulontakysely 75-vuotiaille Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken Hyvinvoinnin ja palvelutarpeen arviointimalli 80-vuotiaille Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken Hyvinvointisopimus-malli Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken Mobiilin toiminnanohjausjärjestelmän vaikutukset kotihoidossa Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken Ikäihmisten palveluiden malli Tarkennettu tavoite Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Toteutusaikataulu Yhteistyö eri toimijoiden kesken

3 1. TAUSTA Kuntayhtymän alueella on kehitelty aikaisemmin Kaste - hankkeessa kotiutuskäytäntöjä. Lisäksi kunnissa on ollut ikäihmisiin liittyen erilaisia hankkeita, joiden tieto - ja kokemuspohjaa on tarkoitus ottaa yhteisesti hyödynnettäväksi tässä hankkeessa. Alueen kunnat ovat yhteistyössä Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän kanssa kehittämässä ikääntyneiden palveluja asiakaslähtöisiksi ja kotona selviytymistä tukeviksi. Kehittämistyötä jatketaan nyt ennakoivan ja hyvinvointia tukevaan suuntaan. Lisäksi yhteistyötä tiivistetään siten, että mallit luodaan yhteisiksi toimintakäytänteiksi kuntien alueella. Myös moniosaamiseen pohjautuvaa arviointimallia kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyönä. Alueella on vahvaa osaamista ja tätä osaamista pyritään saamaan asiakkaan hyödyksi jo entistä varhaisempaan kuntoutuksen vaiheeseen. Tässä osakokonaisuudessa vastataan erityisesti ennakoivien ja kotona asumista tukevien palvelujen kehittämistarpeeseen. Ikääntyneet tarvitsevat kuntoutusta eri elämänvaiheissa eri sisältöisenä. Kotona asumista on tarpeen tukea mahdollisimman matalan kynnyksen palveluilla, jolloin raskaimpien palvelujen tarve voi siirtyä myöhempään ikävaiheeseen. Palvelujärjestelmän erilaisissa siirtymäkohdissa tarvitaan kokonaisvaltaista kuntoutusta ja kuntoutumista edistävää työotetta, joka perustuu tarvittavaan erityisosaamiseen. Kuntayhtymässä olevan erityisosaamisen hyödyntämiselle myös kotihoidon tukena on tarvetta yhä useamman ikääntyneen asuessa omassa kodissaan. Teknologian hyödyntäminen ja erilaiset mentoroinnin ja koulutuksen mallit voivat edistää osaamisen laajempaa hyödyntämistä. Kotona asumisen halutaan olevan turvallista ja ikääntyneelle merkityksellistä elämää. Hankkeessa luotavien toimintamallien avulla keskitytään ikäihmisten kotona asumisen varhaiseen puuttumiseen, palvelujen laadun parantamisen kautta. Tässä palvelujen laadun parantaminen tarkoittaa kotona asumista tukevien palvelujen lisäämistä, ikäihmisten hyvinvoinnin ja terveyden kohentamista, asuinympäristön epäkohtiin puuttumista, palvelurakenteen kehittämistä ja kotihoidon henkilöstön kouluttamista. Hankkeen avulla kehitetään paikallisia tarpeita Keski-Satakunnan voimavaroista ammentaen. Tavoitteena on moniosaamiseen perustuva palvelukokonaisuus, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon perusja erityisosaajien yhteistyö saadaan hyödynnettyä asiakkaiden parhaaksi. 3

4 2. TOIMENPITEET 2.1. Juuri eläkkeelle jääneille tarjottava ohjaus- ja informaatio Kuntien moniammatillinen hankeryhmä luo eläkkeelle lähiaikoina siirtyneille samansisältöisen voimaannuttavan ohjaus- ja informaatiokokonaisuuden. Tavoitteena on informaation antaminen ja asiakkaan motivaation herättäminen oman fyysisen kuntonsa, sekä sosiaalisen ja psyykkisen hyvinvointinsa ylläpitämiseen. Asiakasta tuupataan hyvään palvelujärjestelmän toimesta. Yhteistyötä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa tiivistetään Tarkennettu tavoite Keski-Satakunnassa järjestetään asiakasraati juuri eläkkeelle jääneille. Raadin tarkoituksena on selvittää minkälaista tietoa ja miten n. 65-vuotiaat haluaisivat sosiaali- ja terveyspalveluista saada. Annetaan asiakkaille mahdollisuus omaan tulevaisuuteensa vaikuttamiseen ja pohditaan mistä elämän merkityksellisyys tulee. Tilaisuuden nimeksi muotoutui Entä jos elätkin 100-vuotiaaksi Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Raadin tuloksena tuotetaan toimintamalli, jota voidaan jatkossa toteuttaa kyseiselle ikäryhmälle sekä antaa kehitysajatuksia tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspalveluille. Lisäksi asiakkaiden kokemus osallisuudesta tarvitsemiensa palvelujen kehittämisessä lisää tyytyväisyyttä palveluihin Toteutusaikataulu Asiakasraati pidetään huhtikuussa Nakkilan ja Harjavallan juuri eläkkeelle jääneille, noin 65- vuotiaille. Raati toteutetaan Harjavallassa, Palvelukeskus Hopeakeitaan tiloissa tiistaina klo Yhteistyö eri toimijoiden kesken Tilaisuus on suunniteltu yhdessä sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos Oy:n suunnittelija Heli Toroskan kanssa. Kutsuja tilaisuuteen lähetään paikallisiin järjestöihin ja yhdistyksiin toivoen, että he aktivoituisivat tilaisuuden suhteen. Kolmannen sektorin toivotaan osallistuvan myös raadin jatkotoimenpiteisiin. Tilaisuutta mainostetaan median lisäksi mm. yhdistysten, eläkejärjestöjen ja seurakunnan kautta. 4

5 2.2. Seulontakysely 75-vuotiaille Kunnissa luodaan yhteinen seulontakysely ja toimintamalli 75-vuotiaiden asiakkaiden palvelutarpeen kartoittamiseksi. Kyselyssä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi kartoitetaan kokonaisvaltaisesti. Seulontakyselyn pohjalta palveluohjaaja on tarvittaessa yhteydessä asiakkaaseen ja asiakkaan palvelutarve arvioidaan hankkeessa luotavalla toimintamallilla Tarkennettu tavoite 75-vuotiaille kotiin lähetettävän lomakkeen malli on lainattu Nurmeksesta. Tukiryhmän toiveiden mukaisesti kysely on lyhyt ja helppo täyttää. Asiakas arvioi hyvinvointinsa ja avun tarpeensa liikennevalo-menetelmällä, joka palautetaan kuntaan. Tämän jälkeen kunnan palveluohjaaja (tai vastaava) arvioi asiakkaan tilanteeseen perehdyttyään onko yhteydenotto tai kotikäynti tarpeellinen. Tarvittaessa kotikäynti tehdään ksthky:n eritysasiantuntijan kanssa (esim. fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti) Kyselyn laittamista internetiin selvitellään. Jos se on mahdollista, internet-vaihtoehtoa kokeillaan jo tänä vuonna. Seulontojen lisäksi kohderyhmälle järjestetään teemapäivä esim. liikuntahallilla. Teemapäivässä järjestetään pieniä motivoivia tietoiskuja ikääntyvien liikunnasta, ravitsemuksesta, mielen hyvinvoinnista ja kodin turvallisuudesta. Tilaisuudessa on myös mahdollisuus testauttaa toimintakykyään (esim. kävely-, tasapaino-, puristusvoima-, tuolilta ylös testit) Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Lomakkeen avulla kannustetaan asiakasta ottamaan vastuuta oman terveyden huolehtimisesta ja toimintakyvyn ylläpitämisestä. Tietoiskujen ja toimintakykymittausten avulla pyritään motivoimaan ja kannustamaan kuntalaisia huolehtimaan oman terveytensä ylläpitämisestä Työntekijöiden arviointiosaaminen ja ennakoiva työote kehittyy. Teemapäivään osallistuneilta kerätään palautetta päivän toteutuksesta ja sisällöstä Toteutusaikataulu Seulontalomake hyväksytetään kuntien vanhusneuvostossa, jonka jälkeen lomaketta voidaan lähettää asiakkaille. Kunnat lähettävät lomaketta koteihin omaan tahtiin, mutta ensimmäiset ehtinevät lähettää lomakkeita asiakkaille kevään 2015 aikana. Todennäköisin ajankohta Hyvinvointi ja toimintakyky teemapäivälle on elo-syyskuu 2015, paikkana Harjavallan liikunta- ja uimahalli Yhteistyö eri toimijoiden kesken Seulontalomake hyväksytetään kuntien vanhusneuvostossa ja Hyvinvointi ja toimintakyky - päivä järjestetään yhdessä Keski-Satakunnan eritysasiantuntijoiden ja kunnan liikuntatoimen/ vapaaehtoisjärjestöjen kanssa. 5

6 2.3. Hyvinvoinnin ja palvelutarpeen arviointimalli 80-vuotiaille Moniammatillinen kehittämistyöryhmä luo seudullisen sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja palvelutarpeen arviointimallin. Malli toteutetaan alueen kunnissa 80v. ikäryhmälle sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyönä (työpari kotikäynnillä). Tarpeen mukaan arviointi otetaan käyttöön jo aikaisemmin. Arviointimalli on sama koko kuntayhtymän alueella, mikä mahdollistaa vertailutiedon. Mallia kehitetään vuorovaikutuksessa asiakkaiden ja alueen toimijoiden kanssa. Tavoitteena on moniosaamiseen perustuva palvelukokonaisuus, jossa sosiaalija terveydenhuollon perus- ja erityisosaajien yhteistyö saadaan hyödynnettyä asiakkaiden parhaaksi. Mallia testataan sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työssä, sekä jatkokehitetään moniammatillisessa työryhmässä käytännön tarpeiden pohjalta. Työparilla on jatkuvasti konsultointimahdollisuus erityisosaajiin ja tarvittaessa konsultointipalvelu tuotetaan myös asiakkaan kotiin Tarkennettu tavoite 80-vuotiaat seulotaan ensin käyttämällä samaa lomaketta kuin 75-vuotiaille. Lomake lähetetään asiakkaalle kotiin, asiakas täyttää ja palauttaa lomakkeen ja tämän perusteella vastaanottaja arvioi tehdäänkö asiakkaan luokse kotikäynti. Lomake lähetetään ei-palvelujen piiriin kuuluville asiakkaille. Kotikäynnin lomakkeeksi valittiin kuntaliiton malli, lomake on testattu ja siihen liittyy hyvät käyttöohjeet. Haastattelulomakkeen lopussa on asiakkaan omat tavoitteet ja hyvinvointisuunnitelma. Kuntaliiton lomakkeeseen liittyy myös erilasia testejä, joita tarpeen mukaan tehdään asiakkaan kanssa (esim. SPPB, IKINÄ kaatumisvaaran arviointi, MNA, MMSE). Positiiviset kokemukset viime vuoden käynneistä otetaan huomioon. Käynnit kirjataan potilastietojärjestelmään niin että käyntien kirjallinen tuotos on muidenkin sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden käytettävissä Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Motivoivan haastattelun avulla kannustetaan asiakasta ottamaan vastuuta omasta terveydestä ja toimintakyvyn ylläpitämisestä. Pyritään löytämään asiakkaan kotona pärjäämistä uhkaavia toimintakyvyn vajauksia ja löytämään keinoja toimintakyvyn parantamiseksi (esim. hyvinvointisopimukset, voima- ja tasapainoharjoitukset, ravitsemusneuvonta, vapaaehtoistoiminnan kautta ulkoiluystävä). Tavoitteena on, että ikäihmiset voivat asua kotonaan toimintakykyisinä entistä pidempään. Samalla syntyy säästöjä kuntatalouteen. Työntekijöiden ennakointi- ja arviointiosaaminen, toimintakykyä ylläpitävä työote ja motivoiva haastattelutaito kehittyvät Toteutusaikataulu 80-vuotiaiden seulontakyselyt ja hyvinvointikäynnit aloitetaan tällä uudella toimintatavalla kevään 2015 aikana Yhteistyö eri toimijoiden kesken Seulontalomake hyväksytetään kuntien vanhusneuvostossa, jonka jälkeen lomaketta voidaan lähettää asiakkaille. Lisäksi moniammatillinen työryhmä pohtii kotikäyntien sisältöä sekä osaamisen tason, jota asiakkaan kotona käydessä tarvitaan. 6

7 2.4. Hyvinvointisopimus-malli Moniammatillisen arvioinnin tuloksena asiakkaalle kirjoitetaan kotona asumista tukeva resepti, jonka vaikuttavuutta seurataan säännöllisesti. Tavoitteena on reseptin kirjoittaminen entistä varhaisemmassa vaiheessa, jolloin kotona asumisen tukemiseksi voidaan tehdä erilaisia toimenpiteitä. Näin myös asiakas tulee tietoiseksi siitä, miten hän voi edistää terveyttään ja kotona asumistaan Tarkennettu tavoite Hankkeen edetessä kotona asumista tukeva resepti on vaihtunut hyvinvointisopimukseksi. Hankkeessa kehitetään kirjallinen hyvinvointisopimus, jonka avulla sitoutetaan asiakkaita oman hyvinvointinsa ylläpitämiseen. Sopimus tehdään tässä vaiheessa ravitsemukseen ja/tai liikuntaan liittyen ja sopimusta käyttävät Keski-Satakunnan kunnat sekä kuntayhtymä. Koska Yhteisvoimin kotona Kaste-hankkeen muissa kehittämisosioissa kehitetään hyvin samankaltaisia asioita, keskustellaan erilaisista kehittämisajatuksista ensin hankkeen sisällä, minkä jälkeen Keski-Satakuntaan pyritään löytämään sopiva malli. Hyvinvointisopimuksen antaja on hyvinvointikotikäynnin tehnyt työntekijä, kotihoidon työntekijä tai kotiutusta/hoitoa suunnitteleva taho ja sopimuksen seurannasta vastaa se henkilö/ taho, joka on asiakkaan kanssa sopimuksen luonut (esim. osaston kotiutushoitaja, fysioterapeutti, intervalliosasto, kotihoidon vastuutyöntekijä). Esimiehen tehtävänä on ohjata ja kannustaa työntekijöitään hyvinvointisopimusten tekemiseen. Perusteet, missä tilanteessa ja kenelle tarjotaan hyvinvointisopimusta, tarkentuvat vielä. Projektityöntekijät koostavat sopimusmallin ja keräävät materiaalipankin työntekijöitä varten. Tähän kokonaisuuteen järjestetään koulutusta liikunnasta sekä ravitsemuksesta. Lisäksi on mietittävä, miten asia kirjataan Pegasos potilastietojärjestelmään. Lomake sinänsä on helppo tehdä, mutta hyvinvointisopimus asiana on laaja ja siksi henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta sopimuksen käytön suhteen Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Hyvinvointisopimuksen avulla kannustetaan asiakasta ottamaan vastuuta omasta terveydestä ja toimintakyvyn ylläpitämisestä. Pyritään löytämään asiakkaan kotona pärjäämistä uhkaavia toimintakyvyn vajauksia ja löytämään keinoja toimintakyvyn parantamiseksi. Ravitsemus ja liikunta ovat ikäihmisen kotona pärjäämisen kulmakiviä. Riittävän toimintakyvyn tukemana asiakkaat saavat asua kotonaan entistä pidempään. Samalla syntyy säästöjä kuntatalouteen. Työntekijöiden ennakointi- ja arviointiosaaminen, toimintakykyä ylläpitävä työote ja motivoiva haastattelutaito kehittyvät Toteutusaikataulu Ainakin osa koulutuksesta järjestetään kevään 2015 aikana ja hyvinvointisopimuksia lähdetään tekemään syksyllä Yhteistyö eri toimijoiden kesken Koulutusta suunnitellaan ja järjestetään yhteistyössä muiden yhteisvoimin kotona kehittämisosioiden kanssa. 7

8 2.5. Mobiilin toiminnanohjausjärjestelmän vaikutukset kotihoidossa Hankitaan asiakastietojen kirjaamista ja konsultaatiota varten tarvittavat etäyhteyslaitteet ja koulutetaan henkilökunta niiden käyttöön Tarkennettu tavoite Teknologiaa hyödyntämällä pyritään parantamaan kotihoidon laatua ja tehokkuutta (asiakkaan luona käytettävä aika kasvaa). Tavoitteena on paitsi löytää keinoja vastaamaan kasvavaan palvelutarpeeseen, myös uudelleen arvioida resurssien käyttöä (kohdentaa matalan kynnyksen palveluihin) ja lisätä työntekijöiden jaksamista. Kaste-hankkeen osuus mobiilin toiminnanohjausjärjestelmän käyttöönotossa on kotihoidossa tapahtuvan toimintakulttuurimuutoksen läpi vieminen. Mobiilista toiminnanohjausjärjestelmästä saatava kokonaisvaltainen hyöty syntyy vasta kotihoidossa tapahtuvan toimintakulttuurimuutoksen myötä. Nykykäytännön muuttaminen aiheuttaa lähes väistämättä muutosvastarintaa, siitäkin huolimatta, että muutoksen tuottama tulos todennäköisesti on sekä asiakkaiden, että työntekijöiden näkökulmasta nykyistä parempi. Siksi on tärkeätä, että toimintakulttuurin muutosta tuetaan Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Kotihoidon mobiili toiminnanohjausjärjestelmän käyttöönotto tuo muutoksia kotihoidon toimintaan. Muutoksilla tavoitellaan välittömän asiakastyöajan kasvua, töiden jakaantumista tasaisesti päivään ja tasapuolisesti työntekijöille. Työt siirtyvät vähitellen toimistolta asiakkaan kotiin. Mobiilikirjaukset asiakkaan kotona mahdollistavat asiakkaan motivointia hoitoonsa ja toisaalta asiakkaalla on aiempaa parempi mahdollisuus vaikuttaa hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen. Kirjaaminen asiakkaan luona vähentää turhaa ja moninkertaista työtä Toteutusaikataulu Toiminnanohjausjärjestelmä otetaan käyttöön keväällä Muutokset toimintakulttuurissa tapahtuvat hitaasti. Kotihoidon toiminnanmuutosta tuetaan keväästä 2015 eteenpäin Yhteistyö eri toimijoiden kesken Kotihoidon mobiili toiminnanohjausjärjestelmä otetaan käyttöön kaikissa ksthky:n alueen kunnissa lukuun ottamatta Nakkilaa. 8

9 2.6. Ikäihmisten palveluiden malli Tarkennettu tavoite Kaikki edellä mainitut toimenpiteet muodostavat viiden kunnan (Eurajoki, Nakkila, Luvia, Harjavalta ja Kokemäki) sekä Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän yhteisen ikäihmisten palveluiden mallin, jossa käynnistetään entistä tiiviimpi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kuntien välinen yhteinen mallintamistyö. Malli tähtää ennakoivaan ja oikea-aikaisten palveluiden tuottamiseen ikäihmisille Keski-Satakunnassa. Hankkeen aikana henkilöstö kunnissa ja kuntayhtymässä koulutetaan mallin käyttöön sekä kuntoutumista edistävään hoitotyöhön. Arviointimallia hyödynnetään kuntoutuksen eri vaiheissa ja muodoissa (omaishoidon tukena, intervalli- ja kuntoutusosastoarvioinnin tukena, osastohoidon kotiutustilanteissa ym.) sekä tuetaan mahdollisimman pitkää ja turvallista ikäihmisen kotona asumista. Arviointimallit tulevat olemaan samankaltaiset koko kuntayhtymän alueella 1, mikä mahdollistaa vertailutiedon. Malleja kehitetään moniammatillisesti vuorovaikutuksessa asiakkaiden, henkilökunnan ja vanhusneuvoston jäsenten kanssa koko hankkeen ajan. 1 Kuntayhtymän alue käsittää Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän ja sen kaikki toimipisteet, sekä kuntayhtymän jäsenkunnat: Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Luvia ja Nakkila Tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Keski-Satakunnassa on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen ikäihmisten kotona selviytymistä tukeva arviointimalli sekä ennakoiva ja oikea-aikainen palveluketju; yhtenäinen seulontakysely ja kotikäyntikäytäntö, jossa asiakkaan riskit kartoitetaan ja kirjataan. Kunnilla on myös samalla perusajatuksella luotu informaatiokokonaisuus juuri eläkkeelle jääneille. Henkilökunnalla on ikääntyvien toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointiosaamista, jota tehdään yhteistyössä verkostomaisella ja aktiivisella työotteella. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon henkilökunta ottaa työssään käyttöön ikäihmisten hyvinvointisopimuksen Toteutusaikataulu Malli kootaan yhteen hankkeen loppuvaiheessa Yhteistyö eri toimijoiden kesken Malli pohjautuu laajaan yhteistyöhön sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kesken sekä kunnissa että kuntayhtymässä. Vanhusneuvoston ja kolmannen sektorin asiantuntijuutta kuullaan ja hyödynnetään palveluiden mallin kehittämisessä. Viiden kunnan ja kuntayhtymän yhteinen toimintamalli ja sujuva yhteistyö vaativat isoja panostuksia ja resursseja. 9