Munuaispotilaan ruokavaliot predialyysija dialyysivaiheessa. Sari Isotupa Ravitsemusterapeutti/Asiantuntijapalvelut/Tyks 2016

Transkriptio

1 Munuaispotilaan ruokavaliot predialyysija dialyysivaiheessa Sari Isotupa Ravitsemusterapeutti/Asiantuntijapalvelut/Tyks 2016

2 Munuaisten vajaatoiminta Ei aiheuta oireita alkuvaiheessa Vajaatoiminnan edetessä heikkenee munuaisten kyky erittää proteiinien aineenvaihdunnan lopputuotteita (urea, kreatiniini) sekä fosforia ja kaliumia -> kertyvät elimistöön -> haittaavat elintoimintoja ja huonontavat vointia Ongelmia myös suolan erityksessä, nesteen poistossa, verenpaineen ja happoemästasapainon säätelyssä, aktiivisen D- vitamiinin ja punasolujen muodostuksessa Munuaisten toimintaa seurataan verikokein

3 Ravitsemushoidon tavoitteet munuaissairaudessa ehkäistä ja vähentää kuona-aineiden kertymistä elimistöön ureemisten oireiden vähentäminen sydän- ja verisuoniterveyden tukeminen luustomuutosten estämien hidastaa munuaissairauden etenemistä hyvän ravitsemustilan turvaaminen (vointi, paino, laboratorioarvot) nautittava ja monipuolinen ruokavalio

4 Ruokavaliohoitoon vaikuttavat Sairauden vaihe Potilaan ravinnon tarve Muut sairaudet Potilaan ruokatottumukset

5 Ravitsemushoidossa keskeistä: Proteiinin, fosfaatin, kaliumin, suolan ja nesteen määrän sopiviksi säätäminen Riittävä energian- ja ravintoaineiden saannin turvaaminen Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä olevan ravitsemustilan kohentaminen Rasvan laadun tarkkailu Yksilöllisyyden huomiointi mm. ikä, muut sairaudet, aiemmat ruokailutottumukset, elämäntilanne

6 Vajaatoimintavaihe GFR ml/s/1.73 m² Ruokavalio Tilattava ruoka Suurentunut vajaatoiminnan riski (0) 1.5 Ruokavalion kokonaisuus, painonhallinta, sokeritasapainon, veren rasvojen, hoito, vähäsuolainen ruokavalio, hyvän ravitsemuksen ylläpito Edelliset + proteiinin saannin tarkistaminen tasolle g/kg Fosforirajoitus, jos PTH nousee Fosforirajoitus, jos PTH nousee, viim. kun S/P->Pi nousee, enintään mg/vrk Suolarajoitus <5g/vrk Proteiinin saanti g/kg/vrk MUNVA Edell. lisäksi tarvittaessa kaliumrajoitus mg/vrk 5 <0.25 tai dialyysi Hemodialyysi peritoneaalidialyysi Edell. lisäksi tarvittaessa kaliumrajoitus mg/vrk MUNVA tai MUNVAK DIALY (sis. Kaliumrajoituksen)

7 Munuaisten vajaatoiminnan vaiheet ja ravitsemushoidon toteutus osastolla Predialyysi MUNVA = munuaisten vajaatoimintaruokavalio MUNVAK = kaliumrajoitteinen munuaisten vajaatoimintaruokavalio Molemmissa ruokavalioissa rajoitetaan ensisijaisesti fosforin saantia Muokkaukset tarpeen vaatiessa yksilöllisesti potilaan muut sairaudet huomioiden Potilaan vajaaravitsemusriskiä arvioidaan normaalin käytännön mukaisesti (esim. NRS/MNA, paino, ruoankäytön seuranta)

8 Munuaisten vajaatoiminnan vaiheet ja ravitsemushoidon toteutus osastolla Dialyysi: hemo-tai peritoneaalidialyysi DIALY = Dialyysiruokavalio (sisältää kaliumrajoituksen) Muokkaukset tarpeen vaatiessa yksilöllisesti potilaan muut sairaudet huomioiden Potilaan vajaaravitsemusriskiä arvioidaan normaalin käytännön mukaisesti (esim. NRS/MNA, paino, ruoankäytön seuranta)

9 Predialyysipotilaan ruokavalio (MUNVA/MUNVAK) Fosforirajoitus, mg/vrk Kohtuullinen määrä proteiinia, (0,6-0,8 g/ibw/vrk) Suolaa niukasti, < 5 g Pehmeät rasvat Tarvittaessa kaliumrajoitus mg/vrk (MUNVAK) Energiaa kcal/kg Neste: runsaasti nesteitä, 2-3 l/vrk

10 Fosforirajoitus Fosforin rajoittaminen ruokavaliossa aloitetaan, kun: Kalsiumarvo laskee Lisäkilpirauhashormonin (P-PTH) arvo nousee Viimeistään kun plasman/seerumin fosfori kohoaa Ruokavaliohoitoon yhdistetään yleensä fosforinsitoja ja mahdollisesti D-vitamiini

11 Fosforirajoitus Rajoitetusti maitotuotteita (1-1,5 dl / vrk) Ei tarjota nestemäisiä maitovalmisteita (maito, piimä, jogurtti, viili, jäätelö jne.) Pieni määrä maitotuotteita sisältyy ruoanvalmistukseen Soijapohjaisia maitotuotteiden kaltaisia valmisteita ei käytetä niiden proteiinimäärästä johtuen. Ruoanvalmistuksessa näitä käytetään rajoitetusti. Kaura- ja riisipohjaiset maitotuotteiden kaltaiset vaihtoehdot ja hapatettu kauravalmiste (Yosa) soveltuvat ruokavalioon, mikäli niissä ei ole fosfaattia sisältävää kalsiumlisää Kovia juustoja/sulatejuustoja ei käytetä leikkeleenä.

12 Fosforirajoitus Vaaleat viljavalmisteet, vähäsuolaiset Leipärasvaksi margariini Aamupuurona perusruokavalion puuroa suolattomana mehukeiton/kiisselin kanssa (sis. öljylisän) Välipalaksi voidaan tarjota esim. Yosa, hedelmä, kiisseli, riisikakkuja Iltapalaksi on hyvä tarjota ravintokeskuksen valmistamia valmiita leipiä. Iltapalaleipä löytyy tuoteluettelosta munuaisiin viittaavan lyhenteen avulla MUNUV leipä, tuorej-sal

13 Fosforirajoitus/Proteiinin kohtuullinen saanti Kohtuullisesti lihaa, kalaa, munaa ja muita proteiinipitoisia ruoka-aineita Lounaan ja päivällisen lihamäärä perusruokavalion mukainen Lounaan ja päivällisen yhteydessä leikkeleitä ei tarjota Aamupalan leikkele korvataan kasviksilla. Iltapalan leikkele korvataan tuorejuustolla. Liha- ja leikkelevalinnat Ruoanlaitossa ei käytetä lisäainefosfaattia sisältäviä raakaaineita, E ja E Meetvurstia, makkaraa, makkara-/kokolihaleikkeleitä, maksaa, sisäelimiä ei tarjota. Poikkeuksena lisäainefosfaatiton nakki/makkara pääruoissa Kala ruodottomana ja nahattomana Suolattua, graavattua, savustettua kalaa ei käytetä Varmistetaan, että potilas ottaa fosforinsitojansa aterian yhteydessä

14 Fosforirajoitus Juomat Sopivia juomia ovat esim. vesi, kaurajuoma, tiivisteestä laimennettu mehu, mehujuomat, mehukeitto, täysmehut, vähänatriuminen kivennäisvesi, tee ja kahvi Kotikaljaa/kolajuomia ei suositella Mikäli potilaalla on kaliumrajoitus, on vältettävä täysmehuja ja kahvin määrä on hyvä rajoittaa 1-2 kupilliseen päivässä. Juomavalintojen avulla voidaan vaikuttaa energiansaantiin, esim. mehuista lisäenergiaa tarvittaessa Kahvileivät Kahvileipinä käytetään hiivalla kohotettuja. Leivinjauhetta ja soodaa vältetään -> Fosfori ja natrium LÖYTYY NIMELLÄ: DIALY, MUNUV kahvileipä

15 Suolaa niukasti Suositus max 5 g / vrk Ruoka perusruokavaliota vähäsuolaisempaa: Aamupuuroon ei lisätä suolaa Leivistä suositaan vähäsuolaisia vaihtoehtoja Reseptiikka sis. vähemmän suolaa Runsassuolaisia raaka-aineita käytet. hyvin pieniä määriä/vähän/harvoin Suola korvataan yrteillä, vähäsuolaisilla mausteseoksilla/kastikkeilla ja happamilla raakaaineilla (sitruuna, viinietikat, balsamico)

16 Kaliumrajoitus, mg/vrk Kaliumrajoitus tarvittaessa (MUNVAK) Runsaasti kaliumia sisältäviä kasviksia ei käytetä. Perunan määrä rajoitetaan yhteen ateriaan päivässä Perunan sijasta suositaan pastaa, riisiä, ohrahelmiä, nuudelia Suositaan pakastettuja ja keitettyjä vaihtoehtoja sekä säilykkeitä (suolaa sisältäviä mausteenomaisesti) Säilykesienet liotettuina tai hyvin huuhdeltuna. Tuoreita juureksia, palkokasveja (herneet, soija, linssi, pavut), tomaattia, pinaattia, retiisiä ja fenkolia käytetään vain pieninä määrinä (20 g/ann.) Kuivattuja vihanneksia ja juureksia vältettävä kokonaan. Muilta osin kasvisten annoskoko/kokonaismäärä päivässä on perusruokavalion mukainen.

17 Kaliumrajoitus, mg/vrk Tuoreita marjoja tai hedelmiä rajoitetusti: korkeintaan 1 hedelmä ja 2 dl marjoja päivässä. Banaania, kiiviä, avokadoa, herukoita, ruusunmarjaa ja raparperia vain pieninä määrinä (20 g/ann.) Kuivattuja hedelmiä (esim. rusina, luumu) ja tähtihedelmää vältettävä kokonaan. Täysmehuja juomana vältettävä/ei tarjoilla.

18 Kaliumrajoitus, mg/vrk Pähkinöitä, manteleita ja siemeniä pieniä määriä koristavina mausteina. Suklaata/kaakaota sisältäviä jälkiruokia voidaan tarjota, mutta kaakaota juomana ei suositella Mineraalisuolaa ei käytetä Kahvia 1-2 kp/vrk, teetä kahvin sijaan Ei maitopohjaisia juomia

19 Dialyysipotilaan ruokavalio (DIALY) Fosforirajoitus, mg/vrk Kaliumia korkeintaan mg/vrk Reilusti proteiinia (1-1,2 g/ibw/vrk) Suolaa niukasti, < 5 g/vrk Tarvittaessa nesterajoitus Neste: oma virtsan eritys ml Pehmeät rasvat Energiaa kcal/kg

20 Proteiini DIALY ruokavalio Pääaterioilla tarjotaan aina liha- tai kalaruokia Aterioiden proteiinimäärää nostetaan: Runsaasti proteiinia sisältävillä jälkiruoilla (yleensä lounaalla) sekä Pata- ja laatikkoruoan yhteydessä tarjottavalla proteiinilisäkkeellä ( esim. raejuusto, kotijuusto, munavoi, raejuustolevite). Leikkeleinä käytetään lisäainefosfaatittomia vaihtoehtoja normaalin annoskoon mukaisesti tai rajoitetusti (1 viipale) tavallisia leikkeleitä. Ylimääräisten leikkeleiden tarjoamista osastoilla ei suositella, koska ruokavaliossa käytetään osittain omia leikkeleitä (mm. fosfaatittomat leikkeleet) Kananmunan valkuaista vapaasti. Kananmunaa voidaan käyttää osana ruoanvalmistusta.

21 DIALY ruokavlio Proteiinilisäke

22 DIALY ruokavlio Iltapalaksi suositellaan ravintokeskuksen valmistamia valmiita leipiä, jotka löytyvät tuoteluettelosta ruokavalioon viittaavan nimen avulla DIALY leipä, leikkele-sal

23 Neste Virtsamäärän vähentyessä tarvitaan nesterajoitusta Painonnousu < 2 kg dialyysihoitojen välillä Suositus yleensä: vuorokautinen virtsaneritys ml/ vrk Määrään sisältyy ns. näkyvä neste eli runsaasti nestettä sisältävät ruoat ja juomat Mukaan ei lasketa ruoka-aineiden luontaista vesipitoisuutta, ellei esim. kasvisten käyttö ole poikkeuksellista

24 Mikä on nestettä? Kaikki, mikä on kehon lämpötilassa nestemäistä Yleensä tällainen ravinto juodaan tai lusikoidaan: vesi, jää, jääkuutiot juomat; kahvi, tee, virvoitusjuomat jne vellit, puurot ja keittojen liemi ja kastikkeet jäädytetyt jälkiruoat kuten jäätelöt, sorbetit maitovalmisteet: maito, piimä, viili, jogurtti hyytelöt, marjakeitot, kiisselit

25 Kaikissa 1 dl nestettä

26 Neste Nesterajoituksesta johtuen sosekeittoja ja puuroja ei tarjota pääruokana lainkaan. Muut keitot sopivat ruokavalioon, kunhan liemen osuus on hyvin pieni. Suositaan pata-, laatikko- ja kastikeruokia. Nesterajoituksesta johtuen myös aamun mehukeitto/kiisseli korvataan hillolla. Jälkiruoka ei poikkea perusruokavaliosta nestemäärän suhteen.

27 Keinoja nesterajoituksen toteuttamiseen Ruokajuomaa ½ lasillista Kahvia, teetä ½ kupillista Juomapäiväkirja Lääkkeet voi ottaa viilin, jogurtin, kiisselin tms. kanssa Suun huuhteleminen vedellä Suu sively öljyllä Jääpalojen tai sitruunan imeskely Kyslitolimakeiset, -purukumi Limakalvoja kostuttavat geelit & suihkeet Diabeetikoilla korkean vs:n ehkäisy SUOLARAJOITUS ON VÄLTTÄMÄTÖN NESTERAJOITUKSEN ONNISTUMISEKSI!

28 Energia Riittävä energiansaanti on tärkeää hyvän ravitsemustilan, vastustuskyvyn ja lihasmassan säilyttämiseksi kcal / kg / normaalipainokilo (dialyysissä kuivapaino) Laihduttajille kcal / kg / IBW Esim. munuaissiirtolistaan pääsyä varten Iäkkäille ja vähän liikkuville < 30 kcal/kg (25-29 kcal/kg/vrk) Lisääntynyt tarve : 45 kcal / kg / IBW

29 Energian saannin lisääminen Munuaispotilaan tehostettu ruokavalio Pieniä aterioita tiheästi Mieliruokia Ruokavaliorajoitusten löysentäminen, saa syödä sitä mikä maistuu Lisäenergiaa rasvasta, hiilihydraateista, täydennysravintojuomista ja -jauheista Esim. Renilon 4.0 predialyysipot. Renilon 7.5 dialyysipot. Resource protein (ei suklaa) Maltodekstriini esim. Resource energy, Fantomalt Letkuravitsemus, parenteraalinen ravitsemus

30 Energian saannin rajoittaminen Vatsakalvodialyysissa ylimääräistä energian saantia voidaan kompensoida esim. valitsemalla energiattomia ruoka- ja janojuomia tai tilaamalla potilaalle jälkiruokaa vain yhdellä pääaterialla päivässä. Päivällisen jälkiruoan voisi jättää tilaamatta -> lounaalla yleensä proteiinipitoinen jälkiruoka Energiatason laskemista ei ensisijaisesti suositella, koska samalla pienenee ruokavalion proteiinipitoisuus

31 Tärkeää on kaikissa vajaatoiminnan vaiheissa, että Ruokavalio ei kavennu liikaa Ravitsemustila säilyisi hyvänä Ruokavalio on nautittava