Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän LAADUNTUNNUSTUKSEN YLLÄPITOAUDITOINTI Ymp.jaosto 19 Liite 1.

Transkriptio

1 Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän LAADUNTUNNUSTUKSEN YLLÄPITOAUDITOINTI Ymp.jaosto 19 Liite 1.

2 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 2(8) LAADUNTUNNUSTUKSEN YLLÄPITOAUDITOINTI SHQS-LAATUOHJELMAN MUKAISESTI TERVEYSVALVONNAN OSIO ASIAKASTUNNUS TOIMIALAKUVAUS KRITEERIT AUDITOINNIN LUONNE Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Sosiaali- ja terveysala SHQS-arviointikriteeristöt: Asiakkaan/potilaan oikeudet ja palvelukohtaiset kriteeristöt Ympäristöterveydenhuoltopalvelut (PK/YTH) Ylläpitoauditointi AUDITOIJAT Johtava auditoija, Sirkka Piirola, ja hallintoylihoitaja Pirjo-Liisa Hautala-Jylhä, Keski- Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymä, auditoijaharjoittelijoina ylihoitaja Riitta Lönnbäck ja laatupäällikkö Solveig Sandvik-Nyberg, Pietarsaaren kaupunki, sosiaali- ja terveysvirasto sekä asiakirja-auditoinnissa ja johtava lääkäri Sirpa Rantanen, Härkätien kuntayhtymä. ASIAKKAAN EDUSTAJAT Terveysvalvonnan valvontasuunnitelman mukainen tarkastus: terveystarkastaja Esa Juuti, terveystarkastaja Tiina Munck, terveystarkastaja. Mervi Silvennoinen ja terveysvalvonnan johtaja Sampsa Kinnunen AUDITOINTIPÄIVÄ RAPORTOINTIPÄIVÄ ORGANISAATION VAS- Hemmo Pirhonen/Arja Sistonen TUUHENKILÖ Allekirjoitus ja nimen selvennys Vastaava auditoija Sirkka Piirola Nimenselvennys Asiakkaan edustaja Hemmo Pirhonen Nimenselvennys

3 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 3(8) TAUSTA Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on vuodesta 2007 käynnistyneen ns. terveydenhuoltopiirin (Sosteri) toimesta tuottanut erikoissairaanhoidon ja perusterveyden-huollon palvelut sekä osin vanhustenhuollon palveluja sekä perheneuvonta- ja päihdepalveluja alueen kunnille. Kuntayhtymän jäsenkuntia ovat Enonkoski, Kerimäki, Punkaharju, Rantasalmi, Savonlinna ja Sulkava. Kuntayhtymään aiemmin kuulunut Joroinen siirtyi Etelä-Savon sairaanhoitopiiriin vuoden 2008 alusta ja Parikkala siirtyi vuoden 2009 alusta Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriin. Aiemmin itsenäinen Savonranta liittyi Savonlinnaan vuoden 2010 alussa. Em. lisäksi ympäristöterveydenhuollon alue kattaa Juvan ja Puumalan kunnat. Kuntayhtymän väestöpohja on noin asukasta, ympäristöterveydenhuollon palvelujen osalta noin asukasta. Kuntayhtymän palvelut ja toiminta oli Sosterin käynnistyessä organisoitu elämänkaariajattelun pohjalta lapsiperhepalveluihin, aikuisten palveluihin sekä vanhuspalveluihin ja ympäristöterveydenhuoltoon. Vuoden 2011 alussa palvelut organisoitiin omistajakuntien päätöksellä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen sekä tukipalvelujen tulosalueisiin. Kuntayhtymällä on toimipaikkoina erikoissairaanhoidon palveluja tuottava Savonlinnan keskussairaala, terveysasemat Savonlinnassa (2), Savonrannalla, Punkaharjulla, Kerimäellä, Rantasalmella, Enonkoskella ja Sulkavalla, vuodeosastot Kerimäellä, Punkaharjulla, Rantasalmella, Savonlinnassa (3) ja Sulkavalla, vanhainkoti Savonlinnassa (Päivärinne/ Savonranta), Kerimäellä ja Punkaharjulla, palveluasumisyksiköt Punkaharjulla (2) ja Savonlinnassa, kotihoito kuntakohtaisena lähipalveluna Kerimäellä (1 alue, 3 tiimiä), Punkaharjussa (1 alue, 2 tiimiä) ja Savonlinnassa (3 aluetta, 10 tiimiä). Savonlinnassa toimii A-klinikka ja päihdehuolto. Lisäksi ympäristöterveydenhuollolla on toimipaikat kaikissa alueensa kunnissa Enonkoskea lukuun ottamatta. Perusperiaatteena palvelujen järjestämisessä on, että kuntayhtymän kuntien asukkaat voivat hankkia palvelut vapaasti kuntayhtymän eri toimipisteistä. Itä-Savon sairaanhoitopiirin laadun kehittäminen Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelman (SHQS) avulla (aik. King's Fund menetelmällä) käynnistyi keväällä Ensimmäinen auditointi tehtiin ja laaduntunnustusauditointi Ensimmäinen laduntunnustuksen uusinta-auditointi tehtiin ja toinen , kolmas ja neljäs uusinta-auditointi Vuoden 2007 alussa mukaan tulleiden perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yksiköiden liittäminen SHQS-laatuohjelman mukaiseen laatujärjestelmään tehtiin vuoden 2008 laaduntunnustuksen uusintaauditoinnin yhteydessä. Aikaisemmissa ylläpitoauditoinneissa on arvioitu tarkemmin mm. raskauden ja synnytyksen seuranta- ja hoitoprosessi, lonkkaleikkauspotilaan, sydäninfarktipotilaan, masennuspotilaan, muistihäiriöpotilaan ja päivystyspotilaan prosessia sekä tarkkaavaisuushäiriöpotilaan tutkimus ja hoitopolkua. Lisäksi ylläpitoauditoinneissa on tarkasteltu tarkemmin henkilöstöjohtamista sekä riskienhallintaa ja turvallisuusjohtamista. Vuoden 2012 ylläpitoauditoinnin auditoijaryhmä teki etukäteen lähetetyn aineiston perusteella asiakirja-auditoinnin sekä tutustui kuntayhtymästä pyydettyyn lisämateriaaliin. Ylläpitoauditoinnissa arvioitiin laadunhallinnan etenemistä toukokuussa 2011 tehdyn laaduntunnustuksen uusinta-auditoinnin jälkeen. Erityisesti arvioitiin itsearviointien, sisäisten auditointien ja johdon katselmusten käytäntöjä ja tuloksia, laatupoikkeamia, muistutuksia ja kanteluita sekä edellisissä auditoinneissa annettujen kehittämissuositusten johdosta tehtyjä kehittämistoimenpiteitä. Lisäksi tarkasteltiin organisaation toiminnassa ja avainjohdossa tapahtuneita muutoksia. Keskeisistä prosesseista valittiin auditoinnin kohteeksi elektiivisen polviproteesipotilaan hoitoketju, perusterveydenhuollon ajanvarausprosessi, terveysvalvonnan valvontasuunnitelman mukainen tarkastus sekä ihosairauksien poliklinikan polikliinisen potilaan hoitoketju.

4 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 4(8) Ympäristöterveydenhuollon valvontasuunnitelman mukainen tarkastus: Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (Sosteri) tuottaa seudulliset ympäristöterveydenhuollon palvelut (terveysvalvonta ja eläinlääkintähuolto) Savonlinnan kaupungin sekä Enonkosken, Juvan, Kerimäen, Punkaharjun, Puumalan, Rantasalmen ja Sulkavan kuntien alueella. Ympäristöterveydenhuolto kuuluu hallinnollisesti perusterveydenhuollon tulosalueeseen yhtenä tulosyksikkönä. Toimintaa ohjaa ympäristöterveydenhuollon erityislainsäädäntö ja moinijäsenisenä terveydensuojeluviranomaisena toimii ympäristöterveydenhuoltojaosto. Tässä auditoinnissa keskityttiin terveysvalvonnan tarkasteluun, joten eläinlääkintähuolto on rajattu tässä raportissa ulkopuolelle. Terveysvalvonnan henkilöresurssin muodostaa terveysvalvonnanjohtaja ja kahdeksan terveystarkastajaa. Tarkemmat terveysvalvonnan tehtäväkuvaukset on laadittu. Viranhaltijoiden erikoistuminen valvontasektoreittain on mahdollistettu työpareittain. Kuitenkin tarkastuksia tehdään osin myös laajemmin, mikäli se on asiakaspalvelun ja tarkastustoiminnan kannalta tarkoituksenmukaista. Tarkastusten vakioimiseen on pyritty laatimalla tarkastuslistoja ja -ohjeita. Asiakirjoista on jäljitettävissä niiden versionumerointi, laatijat, laatimisajankohdat sekä hyväksymistiedot. Henkilöstö osallistuu hyvin omiin vastuualueisiinsa liittyviin koulutuksiin ja tuo uuden tiedon koko työryhmän käyttöön. Terveysvalvonnan perehdytysohjelma on laadittu ja perehdytyksen toteutuminen dokumentoidaan. Perehdytyslistaa ollaan päivittämässä siten, että perehdytyksen arviointi on jäljitettävissä. Terveysvalvonnan toimipaikat sijaitsevat Savonlinnassa, Kerimäellä, Punkaharjulla, Juvalla ja Sulkavalla. Savonlinnassa tilat ovat niukat. Muista toimintayksiköistä Savonlinnassa käyville terveystarkastajille ei ole omaa huonetta ja myös henkilöstön sosiaaliset tilat ovat puutteelliset, mm. oma WC puuttuu. Terveysvalvonnan yksi tärkeä tehtävä on avoin viestintä, jonka osa-alueita ovat asiakaspalvelu, kohderyhmien opastus ja kouluttaminen sekä tiedottaminen. Viestinnän ohjeet on kirjattu valvontasuunnitelmaan. Vuoden 2012 aikana on tarkoitus laatia viestintäsuunnitelma, jossa on määritelty tarkemmin viestintä terveysvaaratilanteissa, erityistilanteissa ja kriiseissä. Epidemiaselvitystyöryhmien kokoonpanot ja vastuut myös viestinnän osalta on päivitetty vuonna Viestintää hankaloittaa osin internetsivujen rakenteelliset rajoitukset, jolloin liikuttaessa sairaanhoitopiirin www-sivuilla osoiterivi säilyy koko ajan samassa muodossa ja suoralinkkien käyttöä esimerkiksi elintarvikeilmoitussivuille ei voida käyttää. Ympäristöterveydenhuoltojaoston esityslistat ja pöytäkirjat ovat luettavissa internetissä. Esityslistat ovat nähtävissä viikkoa ennen kokousta ja pöytäkirjat kokouspäivänä. Ympäristöterveydenhuollon internetsivut on päivitetty 2011 ja ne ovat informatiiviset. Ympäristöterveydenhuollon valvontasuunnitelma on laadittu vuosille sekä sen vuosikohtainen päivitys 2012 on laadittu ja hyväksytty ympäristöterveydenhuollon jaostossa Suurimpia valvontakohteita ovat alueen vesilaitokset, elintarvikelaitokset sekä ammattikeittiöt, joita on jopa yli 700 sekä runsaasti alkutuotantoa. Kesäaikaan matkailu ja suuret yleisötapahtumat lisäävät elintarvikevalvontaa merkittävästi. Ympäristöterveydenhuollon vuosittaiset painopisteet ja projektit esitellään toimialakohtaisissa valvontasuunnitelmissa. Toimialakohtaisissa valvontasuunnitelmissa on valittu valtakunnallisten projektien lisäksi omia projekteja tukemaan valvontaa ja terveyden edistämistä. Erityistilannesuunnitelma on päivitettävänä ja sitä on hidastanut yhteensovittaminen muun turvallisuussuunnittelun kanssa. Valvontasuunnitelman mukainen tarkastus on kuvattu koskemaan kaikkea tarkastustoimintaa. Prosessin kokonaisvastuu/omistajuus oli auditointitlanteessa käsitteenä epäselvä, mutta keskustelussa tuli selkeästi esiin terveysvalvonnan oman laaturyhmän ja viime kädessä terveysvalvonnan johtajan vastuu kokonaisprosessista.

5 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 5(8) Näytteenottosuunnitelman mukaiset näytteet tutkitaan pääsääntöisesti akkreditoiduissa sopimuslaboratoriossa. Näytteiden ottamisesta vastaa pääsääntöisesti ympäristöterveydenhuollon viranhaltijat. Henkilöstö perehdytetään näytteenottotoimintaan ja siihen on selkeät ohjeet. Lisäksi käytetään ulkopuolista sertifioitua näytteenottajaa. Näytteenoton osalta on tulossa asetusmuutos, jossa edellytetään näytteenoton koulutusta. Terveysvalvonta on siirtynyt vuoden 2012 alusta käyttämään Digian Tarkastaja- asianhallintaohjelmaa, johon kirjataan valvontatyön toimenpiteet. Tarkastaja -ohjelma on KUTI-YHTI yhteensopiva valvontatietojärjestelmä. Tavoitteena on, että YHTI kokonaisuus on toteutettu ja käyttöönotettu vuoden 2013 loppuun mennessä. Ohjelman käyttökoulutus on järjestetty ja ohjelma otettu jo varsin hyvin käyttöön. Uusi ohjelma on muuttanut tarkastusprosessia, mm. laskutus hoidetaan nyt itse. Yksikössä ei ole omaa toimistohenkilökuntaa, sihteeriä, mikä koetaan puutteena. Kaikkia valvontaohjelman mukaisia tarkastuksia ei nykyisillä henkilöresursseilla ole voitu toteuttaa. Ympäristöterveydenhuollon laatukäsikirja ja toimintaohjeet on laadittu vuoden 2008 aikana ja niitä on päivitetty. Laatukäsikirja ja toimintaohjeet sijaitsevat Y- asemalla. Yksikössä on odotettu organisaatiotason laatukäsikirjapohjaa, jonka jälkeen on tarkoitus tehdä yksikkötason sisällysluettelo ja linkittää toimintaohjeet siihen. Yksikössä on käytössä erilaisia laitteita, joita on hajautetusti eri terveystarkastajien käytössä. Laiteluetteloa ei ole laadittu eikä laitteiden elinkaaren mukainen hallinta ole jäljitettävissä. Osa laitteista on kalibroitu ja huollettu ja niiden tallenteet seuraavat laitteen mukana. Asianmukaista laitteiden hallinnan seurantaa on näin vaikea toteuttaa. Laiteluettelo on suunniteltu tehtäväksi Digian Tarkastaja ohjelmaan. Poikkeamina tunnistetaan valvontasuunnitelman mukaisten tarkastusten toteutumatta jääminen sekä tarkastusten eroavuudet eri toimijoiden toteuttamina. Prosessin poikkeamien tunnistaminen kaipaa vahvistamista. Poikkeamia ei dokumentoida ja analysoida poikkeaman juurisyyyn selvittämiseksi ja niiden toistumisen ehkäisemiseksi. Asiakaspalautejärjestelmää ei ole systemaattisena käytössä. Organisaation internetsivuilla on yleinen palautemahdollisuus, mutta sitä ei ole juurikaan käytetty. Asiakaskyselyjä ei ole tehty. Palautetta saadaan tarkastusten yhteydessä. Sitä ei dokumentoida, tilastoida ja luokitella jatkuvan parantamisen tukena. Ympäristöterveydenhuollon valvontasuunnitelman mukaisen tarkastustoiminnan erityismaininnat: Selkeä ja hyvin kuvattu valvontasuunnitelma, kohdetyyppikohtainen näytteenottosuunnitelma ja selkeästi kuvatut tutkimuspaketit Elintarvikevalvonnan näytteenotto- ja tutkimussuunnitelma hyvin toteutunut (toteutumisaste 97 %) Hyvät tarkastuslistat elintarvikelain ja terveydensuojelulain mukaisille tarkastuksille, lomakkeiden ja ohjeiden laadintaprosessi on osallistava Hyvät ohjeet asiakkaille www-sivuilla, sivut ovat informatiiviset Työntekijöiden erikoistuminen pareittain Myönteinen ja kehittämisorientoitunut henkilöstö, koulutusaktiivisuus ylläpitää laaja-alaisen tehtäväkuvan mukaista osaamista

6 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 6(8) Johtopäätökset: Tehdyn laaduntunnustuksen ylläpitoauditoinnin johtopäätöksenä voidaan todeta, että Itä-Savon sairaanhoitopiirin laadunhallintaa on viety eteenpäin huolimatta haastavasta tilanteesta. Monet tiheään tapahtuneet muutokset näkyvät osin laadunhallinnan ja jatkuvan parantamisen käytännöissä jarruttavina tekijöinä. Toiminta on auditoijien arvion mukaan edelleen laaduntunnustuksen edellytysten vaatimalla tasolla. Kehittämissuosituksia annettiin alla olevan taulukon mukaisesti.

7 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 7(8) KEHITTÄMISSUOSITUKSET KRITEERIT HAVAINNOT KEHITTÄMISSUOSITUKSET KORJAAVAT TOIMENPITEET AIKATAULU VASTUU- HENKILÖ Ympäristöterveydenhuollon terveysvalvonnan valvontaohjelman mukainen tarkastus (Y) Käytössä olevat laitteet on inventaariolistalla. Varsinaista laiteluetteloa/-rekisteriä ei ole Laitteiden elinkaaren mukainen hallinta, mm. käyttöönoton, määräaikaishuoltojen ja kalibrointien historia ei ole jäljitettävissä. Yksittäisen laitteen mukana kulkee huolto ja kalibrointitietoa (Y) Asiakaspalautetta voi antaa sähköisesti. Viime vuosina on tullut kaksi palautetta. Asiakaspalautetta ei kerätä systemaattisesti. 6.3 (Y) Poikkeamia ei vielä tunnisteta kattavasti ja niitä ei kirjata. 3.2 (J), 2.3, 3.1 (Y) Terveysvalvonnassa ei ole käytössä toimistohenkilöstöä. Terveystarkastajat tekevät itse toimistotehtäviin kuuluvat asia. Vuoden alusta myös laskutus hoidetaan itse. Valvontasuunnitelman mukaiset tarkastukset eivät ole toteutuneet suunnitelman mukaisesti. Laiteluettelot tulee laatia ja laitteiden elinkaaren mukainen hallinta tulee dokumentoida ja varmistaa. Asiakaspalautejärjestelmä tulee luoda ja palautetta kerätä säännöllisesti toiminnan kehittämisen tukena. Poikkeamien tunnistamista, dokumentointia, käsittelyä ja analysointia sekä hyödyntämistä tulee tehostaa. Yksikön henkilöresurssien käyttöä tulee arvioida toiminnan tehokkuuden ja tarkoituksenmukaisen tehtäväkuvan näkökulmasta.

8 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 8(8) KRITEERIT HAVAINNOT KEHITTÄMISSUOSITUKSET KORJAAVAT TOIMENPITEET AIKATAULU VASTUU- HENKILÖ 2.4 (PK/YTH) Terveysvalvonnan internetsivut ovat informatiiviset. Kuitenkin liikuttaessa www-sivuilla osoiterivi säilyy koko ajan samassa muodossa ja suoralinkkien käyttöä esimerkiksi elintarvikeilmoitussivulle ei voida käyttää. Internetsivujen tarkoituksenmukaista sisältöä ja sen tuottamistapoja tulee arvioida yhdessä tietohallinnon kanssa.