Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän LAADUNTUNNUSTUKSEN YLLÄPITOAUDITOINTI

Transkriptio

1 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 1(10) Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän LAADUNTUNNUSTUKSEN YLLÄPITOAUDITOINTI

2 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 2(10) KEHITTÄMISSUOSITUKSET KRITEERIT HAVAINNOT KEHITTÄMISSUOSITUKSET KORJAAVAT TOIMENPITEET AIKATAULU VAS- TUU-HENKI- LÖ Organisaatiotaso 2.27 (J), 2.13 (Y) 1.1 (JT/TH) 2.5 (JT/TJ), 1.10 (JT/TH) 3.6 (JT/TH) 1.59 (JT/TJ) Sopimuksia, joiden voimassaolo-aika on päättynyt, ei ole poistettu sopimusluettelosta. Tietohallintostrategian päivitys on kesken. Tietoturvaa koskevien ohjeiden päivittäminen on kesken. Keskitetyssä kirjaamossa kirjaajan virallinen nimeäminen on vielä määrittelemättä. Perusterveydenhuollossa ei ole systemaattista hoidon aikana syntyneiden infektioiden seurantajär- Sopimusluettelo tulee tarkistaa. Tietohallintostrategia tulee päivittää loppuun. Tietoturvaa koskevien ohjeiden päivitys tulee saattaa päätökseen. Kirjaajan virallinen nimeäminen tulee tehdä. Perusterveydenhuollossa synty-vien infektioiden seurantajärjes-telmä tulee luoda ja seurannan tuloksia hyödyntää hy- Dynasty järjestelmä ilmoittaa päättyvästä sopimuksesta sopimuksen vastuuhenkilölle, jonka tulee reagoida. Vastuuhenkilö päättä sopimuksen ja ilmoittaa taloustoimistoon. Strategiaa toteutetaan yhdessä kokonaisarkkitehtuurityön yhteydessä. Tehdään yhdessä tietoturvapolitiikan päivittämisen yhteydessä. Kirjaamon työntekijöille on tehty toistaiseksi voimassaolevat työsopimukset Perusterveydenhuollon vuodeosastoilla, vanhainkodeissa ja palvelutaloissa oleville potilaille/ On käytössä. Pekka Martikainen 08/2012 Ari Pätsi tehty tehty 1 x vuosi / jatkuva Ari Pätsi Sari Hulkkonen Sari Hämäläinen/ Anne Kosonen

3 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 3(10) jestelmää. gieniatoi-minnan kehittämisessä. asiakkaille tehdään kerran vuodessa prevalenssitutkimus. Syksy , 3.1 (J) Henkilöstön mitoitus perustervey-denhuollon vuodeosastoilla, vanhainkodeissa ja palveluasumisyksiköissä ei vastaa STM:n suosituksia. Henkilöstön suositusten mukainen mitoitus tulee turvata toimintayksiköissä. Hoitohenkilöstön rekrytointia tulee kehittää saatavuuden varmistamiseksi. Asiaa valmistellaan osana yksiportaista hoitomallia Keskushallinnon laajennettu johtoryhmä 3.11.(JT) Organisaatiotason perehdytysoh-jelma/-runko on tekeillä. Perehdytysaineistot ovat hajallaan intrassa. Perehdytyksen arviointi ei ole vielä kattavaa. Perehdytysohjelma tulee saattaa loppuun. Perehdytykseen arviointi tulee vakiinnuttaa kaikissa yksiköissä. Tervetuloa Sosteri opasta on päivitetty ja löytyy Intrasta. Työnalla on perehdytyslomake, johon merkitään vastuuhenkilöt. 12/2012 Kaija Lappalainen 4.1 (J, Y) Vastaanottotilojen ilmoittautumistiloissa sekä osin myös vastaanottohuoneissa potilaan intimiteetti-suoja ei ole kaikilta osin turvattu ja salassapitovelvollisuus vaarantuu. Äänieristys on heikko osassa vastaanottohuoneista. Potilaiden yksityisyys ja tietosuoja tulee varmistaa vastaanoton tiloissa. Asia käsitellään ESHpäivystyksen johtoryhmässä. PTH:n puolella huomioidaan toimintakäytännöissä. syksy 2012 Toimialajohtajat PP ja HJ 5.8, 6.3 (J) Terveydenhoitolain edellyttämän potilasturvallissuunnitelman laadinta on kesken. Haitta- ja vaaratapahtumien seurantaan ollaan ottamassa käyttöön HaiPro -ohjelmaa syksyn 2012 aikana. Potilasturvallisuussuunnitelma tulee laatia tehtyjen suunnitel-mien mukaisesti. Laatupoik-keamien ja haittatapahtumien tunnistamista, seurantaa ja analysointia tulee vahvistaa jatkuvan laadunparantamisen periaatteiden mukaisesti. suunnitelma valmisteilla tuotantokäyttöön vuoden 2013 aikana Maijaterttu Tiainen Hannu Juvonen

4 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 4(10) (J) Sisäisten auditointien suunnitelmaa ei ole tehty pidemmälle aikavälille. Keskeisten toimintojen säännöllinen sisäinen arviointi ei ole jäljitettävissä. Sisäisten auditointien pitkäjänteisempää suunnittelua tulee tehostaa. sisäisten auditointien toteuttamissuunnitelma laadittu vuosille 2012 ja 2013 syksy 2012 Laaturyhmä 2.40 (J) Laatu-/ toimintakäsikirja asiakirjat eivät ole helposti löydettävissä, eikä niitä ole linkitetty esim. sisällysluetteloon löytämisen helpottamiseksi Laatu- / toimintakäsikirjan rakenne tulee laatia sellaiseksi, että sen sisältämät ohjeet ovat helposti työntekijöiden käytettävissä. toimintakäsikirjan työstäminen käynnissä samanaikaisesti dokumenttien hallintaprojektin kanssa 2013 aikana Laaturyhmä ja Tarja Vellonen 2.41, 5.11 (J) Asiakirjoissa ei ole kaikilta osin jäljitettävissä niiden versionume-rointi, laatijat, laatimisajankohdat sekä hyväksymistiedot. Asiakirjo-jen säännöllinen katselmointi ja päivitys eivät ole käytössä. Dokumenttienhallintaprojektin yhteydessä tulee kiinnittää huo-miota asiakirjojen laatimiseen ja ohjeiden hyväksyntä, katsel-mointi ja päivitys tulee ohjeistaa ja vastuuttaa sekä toteuttaa. Dokumenttienhallinta: Dokumenttienhallinnassa kiinnitetään jokaiseen prosessinvaiheeseen asiakirjamallipohjat. Jokaisella prosessilla on omistaja(t), joiden tehtävänä on niin asiakirjapohjien kuin prosessienkin päivitys. Dokumenttienhallinnassa pyritään minimoimaan käytettävien asiakirjapohjien määrä. Mallipohjat tallennetaan sähköiseen arkistoon, josta ne on linkitettävissä eri järjestelmiin. Dokumenttienhallinta: Vuoden 2012 ja 2013 aikana, sikäli, kunviedään uusia prosesseja järjestelmään Matti Sairanen Ohjeet: Ohjeiden osalta ollaan tekemässä päivitystä, jossa käy- Ohjeet:

5 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 5(10) 5.3, 5.4 (J, Y) Prosessikuvauksia on tehty osa-prosessien osalta. Hoito- ja palveluketjujen kuvauksia ei ole tehty. Prosessikuvaukset ovat hyvin vaihtelevia. Annettua ohjeistusta ei tunneta. Kokonaisprosessien / hoitoketjujen yhteisiä foorumeita ei ole luotu kehittämisen tueksi. Prosessikuvausten ohjeistuksista tulee tiedottaa koko organisaatiossa ja kuvaustapa tulee yhtenäistää ja kuvauksia hyödyntää prosessien ohjauksessa ja arvioinnissa. dään läpi käytössä olevat ohjeet. Ojeet päivitetään ja tallennetaan sähköiseen arkistoon, josta ne ovat käyttöoikeuksien sallimissa rajoissa kaikkien käytettävissä. Jokaiselle ohjeelle tulee omistaja(t), joilla on ainoastaa päivitysoikeus ko. ohjeeseen. Ohjeet tallenetaan sähköisen arkistoon, josta ne on linkitettävissä eri järjestelmiin. Huolehditaan hoitomallien kuvauksesta keskeisimmille potilasryhmille ja sovitaan olemassaolevien hoitomallien päivityksestä. Työ on aloitettu ja tavoitteena on, että saadaan vuoden 2013 alussa valmiiksi Laaturyhmä 5.2 (J, Y) Henkilöstö ei erota prosessien kehittämisvastuuta/omistajuutta ja hoidollista/kliinistä vastuuta. Prosessien kehittämisvastuut tulee selkeyttää. Organisaation muutostilanteessa keskitytään keskeisimpien potilasryhmien hoitomallien kuvaukseen Laaturyhmä Perusprosesseja tarkastellaan organisaatiomuutoksen yhteydessä.

6 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 6(10) 5.6 (PK/KH) Yli 75-vuotiaiden ennaltaehkäi-sevät kotikäynnit eivät toteudu suositusten vaatimusten mukaisesti. Yli 75-vuotiaiden ennaltaeh-käisevät kotikäyntejä tulee tehdä suositusten mukaisesti. vuoden 2013 aikana 75-vuotta täyttäville aloitetaan kohdennetut ennaltaehkäisevät kotikäynnit 2013 Riitta Sipinen ja kotihoidon esimies Kirsti Kemppanen Perusterveydenhuollon ajanvarauspotilaan hoitoprosessi (J) Hoitotakuu ei hoitoon pääsyssä kaikilta osin toteudu (Y) Hoitoon pääsyn ajoista ei ole tiedotettu väestölle. 3.2 (J), 3.1 (Y) Asiantuntijasairaanhoitajien toimivaltamääräyksiä ei ole tehty tehtävien siirtoihin liittyen (PK) Prosessikuvauksiin liittyvissä ohjeissa ja dokumenteissa ei ole tietoa laatijasta/laatijoista, hyväksymispäivämääristä eikä vastuuhenkilöistä (PK) Potilaan intimiteettisuoja vaarantuu ilmoittautumistiloissa. Potilaiden hoitoon pääsy vastaanotolle tulee olla säädösten mukainen Hoitoon pääsyn ajoista tulee tiedottaa väestölle. Asiantuntijasairaanhoitajille tulee laatia toimivaltamääräykset Prosessikuvauksissa ja menettelytapaohjeissa sekä potilasohjeissa tulee olla tiedot laatijasta, laatimis- ja hyväksymispäivämäärästä sekä vastuuhenkilö Ilmoittautumistiloissa tulee potilaiden intimiteetti suojata. lääkärirekrytointia on tehostettu toimintakäytäntöjä on kehitetty tiettyjen potilasryhmien hoitoonpääsyn parantamiseksi 2012 Toimialajohtaja PP Toimialajohtaja PP tehty 2012 Toimialajohtaja PP Dokumenttienhallintaprojektissa tehdään asiakirjamallipohjat huomioidaan toimintakäytännöissä 2012 Laatutyöryhmä Toimialajohtaja PP Elektiivisen polviproteesipotilaan hoitoketju

7 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 7(10) (J, Y) Elektiivisen polviproteesipotilaan hoitoketjun osaprosessien kuvaukset on laadittu. Koko hoitoketjun kuvaus puuttuu. Prosessikuvaukset ovat esitystavaltaan hyvin erilaisia. Käsittelyfoorumit koko prosessin osalta puuttuvat. 5.2 (J, Y) Henkilöstö ei kaikilta osin erota prosessin kehittämisvastuita ja kliinistä vastuuta. Kliininen vastuu on selvästi tunnistettu. Koko prosessin kehittämisvastuuta/omistajuutta ei ole määritelty eikä omistajan tehtäviä ja valtuuksia määritelty. 3.2 (J), 2.3, , 5.4 (Y) Perusterveydenhuollon kuntoutusosaston henkilöstöresurssi on niukka toiminnan vaatimuksiin nähden. Yksiköstä on vaikea irrottautua koulutuksiin. Erikoissairaanhoidossa saadaan ja levitetään uutta tietoa. Tieto ei aina saavuta perusterveydenhuollon vuodeosastoa (J, Y) Eri yksiköissä kerätään asiakaspalautetta erilaisilla menetelmillä. Tieto palautteista ei saavuta koko prosessia. Koko hoitoketjun asiakaskyselyjä tai palautejärjestelmää ei ole vielä luotu. Sairaanhoidollisissa palveluyksiköissä ei ole sisäistä asiakaspalautejärjestelmää. Hoitoketjun kokonaisprosessin kuvaus tulee laatia moniammatillisesti eri rajapintojen yhteistyönä. Osaprosessin kuvaustapaa tulee yhtenäistä niiden hyödynnettävyyden parantamiseksi. Yhteistyöfoorumit prosessin arvioinnin tukena tulee luoda Prosessin kehittämisvastuu/ omistajuus tulee selkeyttää ja vastuut sekä valtuudet määritellä ja tiedottaa. Perusterveydenhuollon kuntoutusoston parempi kytkeminen kokonaisprosessiin ja koulutusyhteistyöhön Prosessin asiakaspalaute-järjestelmä tulee luoda ja palaute välittää kaikille prosessissa toimiville. Sisäisen asiakaspalautejärjestelmän luomista tulee harkita prosessin kehittämisen tueksi. Osaprosessit kootaan yhdeksi, vastuuhenkilöt nimetty Prosessin arvionti/päivitys 1x/vuosi Koordinontivastuu harkinnassa Palautejärjestelmä kokoprosessista opinnäytetyönä (ylempi amk opiskelija lupautunut) Perusterveydenhuollon ja erikoissairaqanhoidon kesken on sovittu toimintakäytännöstä (osastokokoukista ja koulutuksista tiedottaminen) uuden tiedon välittämiseksi kaikille palveluketjuun osallisille. Asiakaspalauteprosessin yhteenvetoa ja kaksisuuntaista vuorovaikutusta yksiköiden ja johdon välillä systematisoidaan syksy 2012 Karhu Ulla Karhu Ulla Ulla Karhu 2013 Hallintoylihoitaja

8 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 8(10) Ihotautipoliklinikan polikliinisen potilaan hoitoketju 2.41, 5.11 (J) Poliklinikalla on kuvatuissa hoitoketjussa ja siihen liittyvissä menettelytavoissa ja ohjeissa ei ole tunnistemerkintöjä. 4.1 (Y) Hoitotoimenpiteitä varten olevat tilat ovat ahtaat ja epätarkoituksenmukaiset. Varsinkin huonosti liikkuvien ja pyörätuolipotilaiden kohdalla hoitotoimenpiteiden suorittaminen turvallisesti voi vaarantua, samoin hoitajan työturvallisuus. 4.1 (Y) (PK) Poliklinikalla potilaan intimiteettisuojaa ei voida aina taata ilmoittautumistilanteissa. Vastaanotolle tai hoitotoimenpiteisiin odottavat potilailla on mahdollisuus kuulla osastosihteerin puhelinkeskustelut muiden potilaiden asioista. Poliklinikan prosessikuvauksiin ja menettelytapaohjeisiin tulee laittaa tunnistemerkinnät. Potilaiden hoitotoimenpiteitä varten tulee osoittaa tilat, joissa työturvallisuus ja potilasturvallisuus eivät vaarannu. Potilailla tulee olla mahdollisuus ilmoittautua ja keskustella luottamuksellisesti ilmoittautumisja muissa asioimistilanteissa. Ympäristöterveydenhuollon terveysvalvonnan valvontaohjelman mukainen tarkastus (Y) Käytössä olevat laitteet on inventaariolistalla. Varsinaista laiteluetteloa/-rekisteriä ei ole Laitteiden elinkaaren mukainen hallinta, mm. käyttöönoton, määräaikaishuoltojen ja kalibrointien historia ei ole jäljitettävissä. Yksittäisen laitteen mukana kulkee huolto ja kalibroin- Laiteluettelot tulee laatia ja laitteiden elinkaaren mukainen hallinta tulee dokumentoida ja varmistaa. Dokumenttienhallintaprojekti tuo korjauksen asiaan tarkoituksenmukaisten tilojen etsintä käynnistetään poliklinikkatoimintojen uudelleenjärjestelyn rinnalla suunnitelmissa on, että iho-pkl saa lisätilaan tulevassa TA-käytävän remontissa tarkoituksenmukaisten tilojen etsintä käynnistetään poliklinikkatoimintojen uudelleenjärjestelyn rinnalla Laaditaan laiteluettelo Tarkastaja-ohjelmaan, mihin merkitään laitteisiin liittyvät yksityiskohtaiset tiedot ja lisätään mm. huolto- ja kalbrointitiedot Neittaanmäki Heikki, Summanen Tarja toimialajohtaja tulosyksikköpäälliköt 2013 toimialajohtaja maaliskuu 2013 tulosyksikköpäälliköt Sampsa / laaturyhmä

9 YLLÄPITOAUDITOINNIN RAPORTTI 9(10) titietoa (Y) Asiakaspalautetta voi antaa sähköisesti. Viime vuosina on tullut kaksi palautetta. Asiakaspalautetta ei kerätä systemaattisesti. Asiakaspalautejärjestelmä tulee luoda ja palautetta kerätä säännöllisesti toiminnan kehittämisen tukena. Toteutetaan eri asiakasryhmille suunnattuja dokumentoituja asiakaspalautekyselyjä kerran vuodessa. syyskuu 2012 Sampsa 6.3 (Y) Poikkeamia ei vielä tunnisteta kattavasti ja niitä ei kirjata. Poikkeamien tunnistamista, dokumentointia, käsittelyä ja analysointia sekä hyödyntämistä tulee tehostaa. Sovitaan ja kirjataan yksikkötasolla toimintaperiaatteet ja menettelytavat poikkeamien hallitsemiseksi. joulukuu 2012 Sampsa 3.2 (J), 2.3, 3.1 (Y) 2.4 (PK/YTH) J Terveysvalvonnassa ei ole käytössä toimistohenkilöstöä. Terveystarkastajat tekevät itse toimistotehtäviin kuuluvat asia. Vuoden alusta myös laskutus hoidetaan itse. Valvontasuunnitelman mukaiset tarkastukset eivät ole toteutuneet suunnitelman mukaisesti. Terveysvalvonnan internetsivut ovat informatiiviset. Kuitenkin liikuttaessa www-sivuilla osoiterivi säilyy koko ajan samassa muodossa ja suoralinkkien käyttöä esimerkiksi elintarvikeilmoitussivulle ei voida käyttää. Yksikön henkilöresurssien käyttöä tulee arvioida toiminnan tehokkuuden ja tarkoituksenmukaisen tehtäväkuvan näkökulmasta. Internetsivujen tarkoituksenmukaista toimintaa ja sen tuottamistapoja tulee arvioida yhdessä tietohallinnon kanssa. Arvioidaan henkilöstöresurssien tarkoituksenmukaista käyttöä talousarvion laadinnan yhteydessä ja esitetään tarvittavat korjaavat toimenpiteet. Arvioidaan ja kehitetään internetsivujen rakennetta ja käytettävää sivustopohjaa. TA2014 syyskuu 2012 Sampsa Sampsa