Kipuja esiintyy noin 30 %:lla syöpäpotilaista

Transkriptio

1 Katsaus Outi Paija WHO:n esittämä kipulääkityksen porrastus pysyy edelleen hoitosuositusten perustana syöpäkivun lääkehoidossa. Kipulääkitys kannattaa aloittaa jo varhaisessa vaiheessa, koska monilla potilailla pelko vaikeasta syöpäkivusta aiheuttaa ahdistusta. Teollistuneissa maissa morfiinin kulutus on moninkertaistunut viime vuosikymmenen aikana, mutta esimerkiksi Suomessa opioidien käyttö on edelleen vähäisempää kuin muualla Pohjoismaissa ja vastaa Baltian ja Välimeren maiden kulutusta. Lääkkeiden määräämiskynnys on usein liian korkea, ja määrätyt kipulääkeannokset ovat edelleen turhan pieniä. Voimassa oleviin hoitosuosituksiin ja käyttökelpoisiin antoreitteihin kannattaa tutustua ja niitä kannattaa noudattaa. Kaikkien potilaiden hoidossa tavoitteena on hyvä kivunlievitys, ja tämä on hoitavan lääkärin vastuulla. Kipuja esiintyy noin 30 %:lla syöpäpotilaista jo taudin toteamisvaiheessa ja %:lla hoidon loppuvaiheessa (Grond ym. 1994, Levy 1996). Arviolta 75 % syöpäkivuista on peräisin itse taudista, noin 15 % on hoitojen ja hoitokomplikaatioiden aiheuttamaa ja noin 10 % johtuu muista tekijöistä (Kalso ja Vainio 2002). Kivun mekanismit ovat monimuotoisia. Duodecimin oppikirjassa Kipu (Kalso ja Vainio 2002) ne on esitetty erityisen selkeästi. Monen tuntema WHO:n klassinen kipuportaikko (kuva) esiteltiin kivun hoidon perustaksi jo 1986, ja sitä on myöhemmin tarkennettu (WHO 1990). Sen mukaan kivun voimakkuus määrää kipulääkityksen valinnan. Kyseessä on yleisohje, joka ei niinkään määrää yksilöllisiä lääkevalintoja vaan paremminkin antaa sopivia vaihtoehtoja. Tehokkaalla hoidolla noin 90 % syöpäpotilaista saa hyvän kivunlievityksen. Suomessakaan kipulääkityksen käytännön toteuttaminen ei ole valitettavasti kaikille lääkäreille tuttua, ja vielä 1990-luvulla vain 28 % kaikista syöpäpotilaista sai Vuorisen ym. (1997) tutkimuksen mukaan suomalaisessa sairaalassa opioideja elämänsä viimeisen viikon aikana, Vaikea kipu Lievä kipu tulehduskipulääke, parasetamoli Kohtalainen kipu tramadoli, kodeiinivalmisteet (+ tulehduskipulääke) Keskivaikea vaikea kipu buprenorfiini (+ tulehduskipulääke) morfiini oksikodoni fentanyyli metadoni liitännäislääkkeet Kuva 1. Kivun hoidon porrastus WHO:n mukaan (Cancer pain relief and palliative care 1990). Duodecim 2004;120:

2 Taulukko 1. Ohjeita kipulääkityksen toteuttamiseen. Valitse oikea lääke käyttäen WHO:n porrastusohjeita Käytä säännöllistä kipulääkitystä Valitse mahdollisimman yksinkertainen antoreitti, mieluiten oraalinen Valitse riittävä annos Hoida myös läpilyöntikipuja Hoida haittavaikutuksia heti alusta alkaen Käytä tarvittaessa liitännäislääkkeitä Kirjoita hyvät ohjeet potilaalle ja tarvittaessa jatkohoitopaikkaan Ole tavoitettavissa vaikka kipuja esiintyy tässä vaiheessa 80 %:lla. Toisaalta WHO:n Cancer and Palliative Care ja International Narcotics Control Board seuraavat tarkkaan voimakkaiden kipulääkkeiden käyttöä maailmanlaajuisesti. Suomi on edelleen vähiten voimakkaita kipulääkkeitä käyttävä maa Pohjoismaissa ja sijoittuu Euroopassa Baltian ja Välimeren maiden tasolle (Kalso ym. 1999). Kipujen jatkumisen ja esiintymisen hoidon aikana on osoitettu vaikuttavan elämänlaatuun, päivittäiseen selviytymiseen ja jopa taudin etenemiseen (Zaza ja Baine 2002). Kipujen tunnistaminen ja aktiivinen hoitaminen potilaan psykososiaalinen tilanne huomioiden vaikuttavat hoitotulokseen (Lyne ym. 2002). Syöpäpotilaan vastaanottokäynnillä lääkärin tulee kysyä, onko esiintynyt kipuja tai muita oireita, joista potilas haluaa keskustella. Syöpäkivun laiminlyöminen ja hoitamatta jättäminen ei ole asianmukaista toimintaa. Syöpäkivun luonne ja hoidon suunnittelu Syöpäkipu voidaan jakaa nosiseptiiviseen (somaattiseen), viskeraaliseen ja neuropaattiseen kipuun. Nosiseptiivinen kipu johtuu kasvaimen välittömästä vaikutuksesta, esimerkiksi puristuksesta, luun syöpymisestä tai kudoksensisäisestä paineesta. Kasvain voi myös erittää kipua aiheuttavia kemikaaleja, jotka herkistävät (esim. prostaglandiinit) tai ärsyttävät (esim. sytokiinit) hermopäätteitä (Kalso ja Vainio 2002). Viskeraalinen kipu aiheutuu usein sisäelinten kapselin kivuliaasta venyttymisestä. Neuropaattista kipua, joka on usein luonteeltaan jatkuvaa, voimakasta ja sähköiskumaista, esiintyy kasvaimen aiheuttaessa hermopuristusta tai infiltroituessa hermoihin. Oleellista on, että neuropaattinen kipu tunnistetaan jo alkuvaiheessa ja että hoidoksi käytetään niitä lääkkeitä, joista on osoitettu olevan hyötyä neuropaattisessa kivussa (tramadoli, metadoni, trisykliset masennuskipulääkkeet ja gabapentiini) (Cherny ja Portenoy 1993, Levy 1996, Lucas ja Lipman 2002). Etenkin hermopuristuksesta ja -vauriosta johtuva neuropaattinen kipu sekä viskeraalinen kipu ovat liitännäislääkkeiden käyttöaiheita (taulukko 2). Potilaalla saattaa esiintyä yhtä aikaa kaikkia kolmea kiputyyppiä. Tuoreissa tutkimusasetelmissa on luustoon paikantuvassa syöpäkivussa todettu aivan erilaisia neurokemiallisia muutoksia kuin kroonisen tulehduksen tai hermovaurion aiheuttamissa (Clohisy ja Mantyh 2003). Taulukko 2. Liitännäislääkkeitä syöpäkivun hoidossa. Oire Hermopuristus, sisäelinkapselin venytys Lisääntynyt kallonsisäinen paine Neuropaattinen kipu Ahdistus, univelka Pahoinvointi Sekavuus Liitännäislääke glukokortikoidi (prednisoloni tai deksametasoni) glukokortikoidi (deksametasoni) trisyklinen masennuskipulääke epilepsialääkkeet (gabapentiini, karbamatsepiini) alpratsolaami, loratsepaami, diatsepaami, levomepromatsiini haloperidoli, deksametasoni haloperidoli, midatsolaami 666 O. Paija

3 Nämä tutkimuslöydökset voivat edistää uusien syövän hoitomenetelmien kehittämistä. Potilaan huolellinen tutkiminen kuuluu aina kivun selvittämiseen. Muut tutkimusmenetelmät, kuten kuvantamistutkimukset, ohjelmoidaan harkiten potilaan yleistilan ja hoidon luonteen mukaan (Cherny ja Portenoy 1993). Kivun hoitoa suunniteltaessa pitää huomioida potilaan ikä, elämäntilanne, taudin vaikeusaste sekä muut pitkäaikaissairaudet ja -hoidot. Etenkin vanhuksilla esiintyy usein muiden elintoimintojen heikkenemistä ja lääkityksiä, jotka saattavat vaikeuttaa hoidon toteuttamista. Myös kognitiivisten toimintojen heikkenemisen myötä saattavat kivun ilmaiseminen ja sen vaikeusasteen arviointi vaikeutua (Sutton ym. 2003). Lisäksi kaikkien kipupotilaan hoitojen yhteyteen pitäisi liittää psykososiaalinen kartoitus ja tukihoito (Zaza ja Baine 2002). Syöpäkivun hoitoon tarkoitetut lääkkeet kodeiinivalmisteita ja liitännäiskipulääkkeitä lukuun ottamatta ovat erityiskorvattavia. Potilas tarvitsee korvauksen saamiseksi B-lausunnon syöpätaudista. Kivun lääkehoito WHO:n porrastuksen mukaan Syöpäpotilaan kivun hoito kannattaa aloittaa jo varhaisessa vaiheessa säännöllisellä kivunlievityksellä WHO:n ohjeiden mukaisesti (taulukko 1). Potilas saattaa vastaanotolla vähätellä kipujen esiintymistä, koska hän pelkää sen liittyvän syövän etenemiseen. Satunnaista kipulääkitystä käyttävälle potilaalle kannattaa jo varhaisessa vaiheessa suositella säännöllistä käyttöä, koska yksittäisen lääkeannoksen vaikutuksen loppuessa kipu palaa voimakkaampana ja sen hoito on aina hankalampaa. Kivun voimakkuutta ja hoidon vaikutusta suositellaan seurattavaksi kipujanalla, sanallisesti tai numeroin (Levy 1996, Hänninen 2003). Haittavaikutuksia pitää aktiivisesti etsiä, ehkäistä ja hoitaa heti, ja niistä kannattaa keskustella potilaan kanssa aina tapaamisten yhteydessä. Opioidilääkityksen tavallisimmat haittavaikutukset on esitetty taulukossa 3. WHO:n suosituksen mukaisesti alkuvaiheessa, kivun ollessa vielä lievää, aletaan käyttää tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia. Jos potilaalla on aikaisemmin esiintynyt mahahaavaoireita, kannattaa hoito aloittaa koksibilääkityksellä, johon liittyy vähemmän ylävatsaoireilua (Lucas ja Lipman 2002). Myöhemmin kipujen lisääntyessä siirrytään porrastuksen mukaisesti toisen vaiheen kivunhoitoon. Keskivaikeaan kipuun suositellaan heikkoa opioidia, joko kodeiinia yhdistelmävalmisteessa tai tramadolia, jota voidaan käyttää yksinään tai yhdessä aikaisemmin käytetyn tulehduskipulääkkeen lisänä. Tämän ryhmän lääkkeistä dekstropropoksifeenia käytetään nykyisin vähemmän mm. sen hankalien haittavaikutusten johdosta. Yliannokset saattavat aiheuttaa hengityslamaa, ja yhteisvaikutukset alkoholin kanssa voivat olla jopa fataaleja. Kun vaste toisen vaiheen kipulääkkeisiin vähenee ja maksimaalinen vuorokausiannos on jo käytössä, on aika siirtyä varsinaisten voimak- Taulukko 3. Opioidien haittavaikutuksia ja suosituksia niiden hoidosta Haittavaikutus Väsymys ja hallusinaatiot Pahoinvointi Ummetus Suun kuivuminen Hikoilu Näköhäiriöt Huimaus Virtsaumpi Lihasnykäykset Kutina Hengityslama Hoito haloperidoli, annoksen vähentäminen, opioidin vaihto haloperidoli / syklitsiini laksatiivit (pehmentävät) distigmiini distigmiini annoksen vähentäminen, opioidin vaihto annoksen vähentäminen, opioidin vaihto haloperidoli, annoksen vähentäminen haloperidoli, annoksen vähentäminen antihistamiini naloksoni 667

4 kaampien opioidien käyttöön. Suomalaisessa kirjallisuudessa on omalle hoitoportaalleen asetettu voimakas opioidi buprenorfiini, jota käytetään kielen alla liukenevana tablettina tai lihaksensisäisenä injektiona, jolloin se kulkeutuu nopeasti verenkiertoon. Vaikutus alkaa nopeasti ja vaikutusaika kerta-annoksen jälkeen on noin 6 8 tuntia. Buprenorfiini on vain osittainen opioidiagonisti, eli sillä on myös reseptoriantagonistin ominaisuuksia. Annosta suurennettaessa (korkeintaan annokseen 4,6 mg/vrk) vaikutuksen katto tulee vastaan, minkä jälkeen vaikutus on antagonisoiva. Tämän johdosta buprenorfiinin yhteiskäyttöä muiden opioidien kanssa pitäisi välttää. Lisäksi haittavaikutustilanteissa opioidiantagonistilla (naloksoni) ei aina pystytä kumoamaan buprenorfiinin vaikutuksia. Vaikean kivun tehokas hoito Uusia lääkeaineita ei ole viime vuosina tuotu markkinoille, mutta voimakkaiden opioidien käyttö on muuttunut uusien antoreittien kehittymisen myötä. Tämän johdosta myös Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys (EAPC) on vuonna 2001 päivittänyt hoitosuosituksiaan (Hanks ym. 2001). Lääkevalinnassa pitää huomioida potilaan yksilölliset tarpeet ja elämäntilanne. Luustokivuissa tulehduskipulääke kannattaa pitää edelleen peruslääkkeenä, vaikka hoitoon lisätään voimakkaita opioideja. Vaikeissa kivuissa voidaan vahva opioidi valita erityistilanteissa jo ensimmäiseksi kipulääkkeeksi. Vahvan opioidilääkityksen aloitus onnistuu parhaiten muutaman vuorokauden pituisen osastohoidon yhteydessä, jolloin kipulääkkeen yksilöllinen tarve voidaan kartoittaa, saavuttaa hyvä hoitotasapaino sekä havaita ja hoitaa haittavaikutukset. Usein alussa esiintyvät haittavaikutukset, kuten väsymys, tokkuraisuus ja pahoinvointi, lieventyvät ja tasoittuvat muutamassa päivässä, kun lääkeannos saadaan tasapainotetuksi. Joissakin tapauksissa voidaan opioidin käyttö aloittaa poliklinikassa. Määrättäessä kipulääkkeitä polikliinisesti voidaan lääkityksen tarvetta arvioida muutamaksi päiväksi eteenpäin. Tarvetta täytyy tällöin seurata henkilökohtaisesti ainakin puhelimitse tai kotikäynnein muutaman vuorokauden välein. Näin toimittaessa ovat kotisairaanhoidon tuki, kotikäynnit ja hoitohenkilökunnan aktiivisuus lääkehoidon seurannassa ehdottomasti suositeltavia. Lääkärin pitäisi olla ainakin puhelimitse tavoitettavissa lääkevaihdon alkuvaiheessa. Vaikean syöpäkivun hoidossa ensisijainen valinta on morfiini tai oksikodoni (Hanks ym. 2001). Lyhytaikaisesti voidaan hoito aloittaa lihaksensisäisillä ruiskeilla, mutta ensisijaisesti suositellaan oraalista lääkitystä, jos se on potilaalle sopiva. Suomessa on käytössä pitkävaikutteinen, kahdesti vuorokaudessa annettava morfiinihydrokloridi. Sen hyötyosuus oraalisessa käytössä on vain noin %, ja kun lisäksi yksilölliset erot lääkemetaboliassa ovat suuria, saattaa hoitovasteessa ilmetä suuriakin vaihteluita ja yllätyksiä. Yleensä aloitusannos on noin mg x 2/vrk, vanhuksilla ehdottomasti pienempi. Annoksen pitää olla riittävä suhteutettuna kivun voimakkuuteen, ja annosta pitää arvioida ja suurentaa % vuorokauden kuluttua (Hanks ym. 2001). Tässä tilanteessa kannattaa huomioida aikaisemmin määrätty kipulääkitys ja sen voimakkuus. Lääkeannoksia tasapainotettaessa suositellaan kivun päivittäistä seurantaa. Toleranssin kehittyminen saattaa pitkäaikaisessa hoidossa koitua ongelmalliseksi. Elimistö tottuu vaikuttavaan aineeseen, tauti mahdollisesti etenee, syöpäkipu lisääntyy ja annosta joudutaan jatkuvasti suurentamaan, jotta lääkkeen kipua lievittävä vaikutus pysyisi entisellään. Myös opioidien haittavaikutukset saattavat olla hankalia (taulukko 3). Molemmissa tapauksissa kannattaa kokeilla toista opioidilääkettä. Lääkkeiden mahdollisesti erilainen antoreitti, metabolia ja siten myös erityyppiset haittavaikutukset saattavat helpottaa lääkehoidon hallintaa (Elsner ym. 1999, Rosenberg ym. 1999). Jos opioidi vaihdetaan toiseen riittämättömän tehon tai haittavaikutusten johdosta, pitää ekvianalgeettiset annoserot huomioida ja vähentää uuden lääkkeen vuorokausiannosta noin %. Opioideja käytettäessä on vanhempien potilaiden osalta aina huomioitava fysiologisesti muuttunut lääkemetabolia. Opioidien hyöty- 668 O. Paija

5 osuus saattaa lisääntyä tai niiden konjugoituminen ja erittyminen heikentyä (Sutton ym. 2003). Verenkierron sekä maksan ja munuaisten toiminnan heikkeneminen voivat johtaa kipulääkkeen kumulaatioon. Yleensä pitää vanhuksille määrätä pienempiä morfiiniannoksia, pidentää antoväliä ja välttää esimerkiksi pitkän puoliintumisajan omaavien lääkkeiden (kuten metadoni) käyttöä (Sutton ym. 2003). Morfiinihydrokloridin sijasta voidaan lääkkeeksi valita esimerkiksi oksikodonihydrokloridi tai fentanyyli. Oksikodoni on morfiinin kaltainen opioidiagonisti, jonka biologinen hyötyosuus on %. Suomessa on käytössä ylläpitohoitoon tarkoitettu hitaasti imeytyvä tabletti, jonka aloitusannos on mg kahdesti vuorokaudessa. Lisäksi oksikodonia on saatavilla lyhytvaikutteisena kapselina, nieltävänä liuoksena ja ruiskeina. Sekä morfiinia että oksikodonia käytetään kipupumpuissa, jotka antavat tasaisen lääkepitoisuuden. Pumpun avulla potilas voi lisäksi ottaa itse tarvitsemansa lisäannokset läpilyöntikipuihin. Ihonalainen infuusio tulee kysymykseen silloin, kun potilas ei voi ottaa kipulääkettä suun kautta esimerkiksi pahoinvoinnin, suolitukoksen tai nielemisvaikeuksien johdosta. Infuusion yhteydessä voidaan antaa myös tarvittavia liitännäislääkkeitä. Ihon kautta imeytyvä pitkävaikutteinen fentanyylilaastari on lisännyt huomattavasti kivun hoidon tasaisuutta ja mukavuutta nuorilla ja myös vanhemmilla potilailla (Menten ym. 2002). Se on korvannut osittain kipupumppuhoitoa. Aloitusannos on noin 25 µg/ h. Fentanyylilaastarihoito voidaan aloittaa samoilla aiheilla kuin muu opioidilääkitys. Sen vaikutus alkaa hitaasti (noin 12 tunnin kuluttua), joten on varauduttava antamaan lyhytvaikutteista läpilyöntikipulääkettä tarpeen mukaan. Seuraava laastari vaihdetaan 72 tunnin kuluttua. Fentanyylilaastarilla on samankaltaiset haittavai- YDINASIAT kutukset kuin muilla opioideilla (taulukko 3), joskin ummetusta ja väsymystä on raportoitu esiintyvän vähemmän kuin morfiinijohdoksia käytettäessä (Payne ym. 1998, Radbruch ym. 2000). Lääke vaikuttaa pitkään laastarin poistamisen jälkeenkin, koska lääkevarasto on ihossa ja sen puoliintumisaika on pitkä (13 22 tuntia). Vakavien haittatapahtumien yhteydessä potilasta pitää seurata riittävän pitkään. Metadonin käyttö on uudelleen lisääntymässä. Metadonitabletti imeytyy suun kautta hyvin. Sen käyttöä rajaavat lyhyt vaikutusaika ja erittäin vaihteleva, pitkä puoliintumisaika ( tuntia) ja kumulaatiosta johtuvat haittavaikutukset. Metadonin vaikutukset N-metyyli-d-aspartaatti- eli NMDA-reseptorin salpaajana mahdollisesti lisäävät analgesiaa ja estävät opioidiresistenssiä, mikä saattaa olla hyödyllistä etenkin neuropaattisissa kiputiloissa (Parsons 2001, Lucas ja Lipman 2002). Metadonihoito olisi vaativuutensa vuoksi suositeltavaa aloittaa siihen perehtyneessä yksikössä. Läpilyöntikivut Hyvästä säännöllisestä kipulääkityksestä huolimatta osalla potilaista (jopa %:lla) esiintyy voimakkaita läpilyöntikipuja (Zeppetella ym. 2000). Ne ovat yllättäviä, usein lyhyitä (alle 30 minuutin kestoisia) ja luonteeltaan yhtä aikaa nosiseptiivisiä, viskeraalisia ja neuropaattisia. Läpilyöntikipuihin ovat käytettävissä Suomessa morfiini (ex tempore -reseptillä) ja oksi- Syöpäpotilaan kipulääkitys kannattaa aloittaa jo varhaisessa vaiheessa. Kivun voimakkuus määrää kipulääkityksen valinnan WHO:n suosituksen mukaisesti. Opioidi voidaan valita erityistilanteissa vaikean kivun ensimmäiseksikin lääkkeeksi. Kivun hoito on yhtä tärkeätä kuin mikä tahansa muu syöpäpotilaalle annettava hoito. 669

6 kodoni nieltävänä liuoksena, lyhytvaikutteinen oksikodoni kapselina ja lyhytvaikutteinen fentanyyli-imeskelytabletti. Niillä kaikilla saadaan kivunlievitys alkamaan nopeasti. Läpilyöntikipuun valitaan annokseksi 1/6 1/8 opioidin kokonaisvuorokausiannoksesta. Uusimpana valmisteena näistä on hiljattain käyttöön tullut suun limakalvon kautta imeytyvä fentanyyliimeskelytabletti, jonka vaikutus alkaa nopeasti, yleensä jo 15 minuutissa (Portenoy ym. 1999, Coluzzi ym. 2001). Lääke on kallis, mutta toisaalta sen hyötynä on nopean tehon lisäksi laaja annoskirjo (Lucas ja Lipman 2002). Alussa kannattaa paneutua oikean annoksen löytämiseen. Kyseistä lääkettä ei suositella potilaille, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet opioidia (Coluzzi ym. 2001). Tikkumuotoisen valmisteen käyttö saattaa olla hankalaa potilaille, joilla esiintyy suun kuivumista. Jos käytön jälkeen tikkuun jää lääkettä, se pitää liuottaa pois tikusta juoksevan veden alla. Erityistä varovaisuutta pitää noudattaa lapsiperheissä, ettei tikkukaramellia muistuttava lääkevalmiste joudu lasten käsiin. Sädehoito Palliatiivinen eli oireita lievittävä sädehoito vähentää kipuja jopa 80 %:lla syöpäpotilaista, joilla on luustossa tautimuutoksia (Symonds 2001). Noin puolella niistä, jotka kokevat kivunlievityksen, kipu lievittyy kokonaan (Kvale ym. 2003, McQuay ym. 2003). Kivun lievittyminen alkaa nopeasti ja tehostuu vielä sädehoidon päätyttyä luustossa tapahtuvan korjaavan prosessin vuoksi. Taudin loppuvaiheessakin voidaan saada aikaan hyvä kivunlievitys antamalla sädehoitoa muutama yksittäinen fraktio. Hitaasti etenevissä syöpätaudeissa, kuten rintasyövässä, kannattaa hoitoaikaa pidentää pienemmin kertafraktioin, jolloin kivunlievitys kestää usein pitempään. Sädehoitoa voidaan myös käyttää oireiden lievittämiseen kasvaimen aiheuttamissa kivuliaissa puristustiloissa ja esimerkiksi pinnallisissa haavaumissa. Radioisotooppihoitoja ( 153 samarium tai 89 strontium) on käytetty tuloksekkaasti laaja-alaisten luuston etäpesäkkeiden hoidossa (Saarto ym. 2002). Taulukko 4. Invasiiviset menetelmät syöpäkivun hoidossa. Kipulääkeinfuusiot Spinaalinen (epiduraalinen ja intratekaalinen) analgesia Neurolyyttiset salpaukset Palliatiivinen kirurgia Neurokirurgia Bisfosfonaatit Bisfosfonaatit estävät osteoklastien aiheuttamaa luun syöpymistä, ja niitä käytetään myelooman ja luustoon levinneiden syöpätautien hoidossa. Ne vähentävät luustoon levinneen taudin hoidossa haitallisia luustotapahtumia, kuten murtumia (Pickering ja Mansi 2002, Plunkett ja Rubens 2003, Wellington ja Goa 2003). Tuoreen systemoidun katsauksen mukaan bisfosfonaatit saattavat jossain määrin lievittää luustometastaasien aiheuttamaa kipua, ja aiheesta on valmistumassa lähitulevaisuudessa lisätutkimuksia (Wong ja Wiffen 2003). Käytännön hoidossa vaihtoehtoja ovat suun kautta otettava klodronaatti ja suoneen annettavat toisen polven bisfosfonaatit pamidronaatti ja tsoledronihappo. Kirurginen ja anestesiologinen kivunhoito Suurin osa syöpäkivuista lievittyy tehokkaalla lääkityksellä. Kuitenkin noin 10 %:lla potilaista esiintyy sietämättömiä kipuja, jolloin tarvitaan anestesiologisia tai neurokirurgisia hoitomenetelmiä. Yleisimmät näistä menetelmistä on esitetty taulukossa 4 (Rosenberg ym. 1999). Spinaalista analgesiaa kannattaa harkita, jos suun kautta annettava kipulääkitys vaikuttaa tehottomalta. Neuropaattisessa kivussa analgesiaa voidaan usein tehostaa lisäämällä katetriin paikallispuudutetta tai klonidiinia. Kirurgiaa saatetaan tarvita muun muassa kivuliaan patologisen murtuman hoidossa. Luun naulaus kannattaa usein suorittaa ehkäisevästi ennen varsinaista murtumaa, kun luukudos on laajalti syöpynyt ja murtumavaara on ilmeinen. Selkäydinkompression oireena on tunneissa tai päivissä kehittyvä hermojuurikipu niskassa tai 670 O. Paija

7 selässä. Siihen liittyy usein tuntopuutoksia ja alaraajojen heikkoutta, joka etenee halvaukseksi. Nopeasti etenevät oireet vaativat päivystysluonteista tutkimusta ja yhteydenottoa neurokirurgiin, kirurgiin tai syöpätautien yksikköön. Varsinainen neurokirurgia, esimerkiksi neuroablatiivinen toimenpide (anterolateraalinen kordotomia), takajuuristimulaatio tai lääkkeen anto aivokammioon, tulee kroonisen kivun hoidossa vain harvoin kysymykseen. Lopuksi Syöpäkivun hoitoon kannattaa paneutua. Jatkuva ammatillinen koulutus tälläkin alueella on lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle tarpeen. Duodecimin julkaisemat oppikirjat Kipu (Kalso ja Vainio 2002) ja Anestesiologia ja tehohoito (Rosenberg ym. 1999) sekä Syöpäkivun hoitoopas (Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Suomen Palliatiivisen Hoidon yhdistys ry.) toimivat hyvinä hakuoppaina kaikkien lääkäriasemien ja klinikoiden kirjastoissa. Kivun hoito on yhtä tärkeätä kuin mikä tahansa muu syöpäpotilaalle annettava hoito. Välittömän syöpäkivun tehokkaaseen hoitamiseen kannattaa uhrata aikaa samalla kun tarkistetaan, että potilaalle annetaan tarvittava psykososiaalinen ja henkinen tuki. Noin 90 %:lla potilaista kipu saadaan hyvin lievittymään, mutta loput tarvitsevat lisätoimenpiteitä. Yleislääkärille suosittelen herkästi yhteydenottoa lähimpään sairaalan kipupoliklinikkaan tai syöpätautien klinikkaan. Sietämätön ja hoitamaton kipu on tärkeä päivystysluonteisen puhelinkonsultaation aihe! Kirjallisuutta Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Cancer 1993;72: Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain. Cancer 2003;97(3Suppl): Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy Jr. JD, ym. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulphate immediate release (MSIR). Pain 2001;9: Elsner F, Radbruch L, Sabatowski R, Brunsch-Radbruch A, Loick G, Grond S. Switching opioids to transdermal fentanyl in a clinical setting. Schmerz 1999;13(4): Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and patterns of symptoms in patients with cancer pain. A prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994;9: Hanks GW, de Conno F, Cherny N, ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EACP recommendations. Br J Cancer 2001; 84: Hänninen J, toim. Saattopotilaan oireiden hoito. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Kalso E, Paakkari I, Stenberg, toim. Opioidit kroonisen, muusta kuin syövästä johtuvan kivun hoidossa. Lääkelaitos Kalso E, Vainio A, toim. Kipu. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care. Chest 2003;123:284S 311S. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335: Lucas LK, Lipman AG. Recent advances in pharmacotherapy for cancer pain management. Cancer Pract 2002;10: Lyne ME, Coyne PJ, Watson AC. Pain management issues for cancer survivors. Cancer Pract 2002;10: McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of bone metastases (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1, Menten J, Desmedt M, Lossignol D, Mullie A. Longitudinal follow-up of TTS-Fentanyl use in patients with cancer-related pain: results of a compassinate-use study with special focus on elderly patients. Curr Med Res Opin 2002;18: Parsons CG. NMDA receptors as targets for drug action in neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001;429:71 8. Payne R, Mathias SD, Pasta DJ, Wanke LA, Williams R, Mahmoud R. Quality of life and cancer pain: satisfaction and side-effects with transdermal versus oral morphine. J Clin Oncol 1998;16: Pickering LM, Mansi JL. The role of bisphosphonates in breast cancer management: review article. Curr Med Res Opin 2002;18: Plunkett TA, Rubens RD. Bisphosphonate therapy for patients with breast carcinoma. Cancer 2003;97(3 Suppl): Portenoy RK, Payne R, Cluzzi P, ym. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain 1999;79: Radbruch L, Sabatowski R, Loick G, ym. Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliat Med 2000;14(2): Rosenberg P, Alahuhta S, Kanto J, Takala J, toim. Anestesiologia ja tehohoito. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Saarto T, Janes R, Tenhunen M, Kouri M. Palliative radiotherapy in the treatment of skeletal metastases. Eur J Pain 2002;6: Sutton LM, Demark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol 2003;4: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Suomen Palliatiivisen Hoidon yhdistys ry. Syöpäkivun hoito-opas. Symonds RP. Radiotherapy. Clinical review. BMJ 2001;323: Vuorinen E, Vainio A, Reponen A. Backlash in the treatment of cancer pain: use of opoid analgesics in a Finnish general hospital in 1987, 1991 and J Pain Symptom Manage 1997;14: Wellington K, Goa KL. Zoledronic acid: a review of its use in the management of bone metastases and hypercalcaemia of malignancy. Drugs 2003;63: WHO Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee. Geneva: World Health Organ Tech Rep Ser 1990; 804:1 75. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1, Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors. J Pain Symptom Manage 2002;24: Zeppetella G, O`Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000;20: OUTI PAIJA, LT, erikoislääkäri outi.paija@tyks.fi TYKS:n syöpätautien klinikka Savitehtaankatu Turku 671