Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Kohderyhmät. Seulonta. Epidemiologia

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Hoitosuositustyöryhmä Kohderyhmät Hoitosuositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Sen avulla pyritään parantamaan osteoporoosin diagnostiikkaa ja luomaan yhtenäinen käytäntö ehkäisylle ja hoidolle. Perimmäisenä tavoitteena on luunmurtumien erityisesti lonkkamurtumien ilmaantuvuuden pienentäminen. Epidemiologia lle tunnusmerkillisiä seikkoja ovat luun pieni määrä, luukudoksen mikrorakenteen häiriöt, luun hauraus ja kasvanut murtuma-alttius [1]. Luukudos uusiutuu koko elämän ajan. Luun määrä kasvaa aina ikävuoteen saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 ikävuoteen asti. Tämän jälkeen luun määrä alkaa pienentyä ja naisilla pienentyminen kiihtyy menopaussissa [2]. Luun häviäminen nopeutuu elämänkaaren loppupäässä miehillä ja uudelleen naisilla [3,4]. Nainen menettää elämänsä aikana hohkaluuaineksestaan 50 % ja putkiluuaineksestaan 30 %. Miehillä määrät ovat 30 ja 20 % [5]. Osteoporoottiset murtumat lisääntyvät ihmisen vanhetessa. Parhaiten tätä ilmiötä kuvaavat lonkkamurtumat, joita Suomessa todetaan vuosittain yli ja joista kolme neljäsosaa esiintyy naisilla [6]. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus alkaa lisääntyä jyrkästi vuoden iässä, miehillä viisi vuotta myöhemmin kuin naisilla [7]. Arvioidaan, että kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämän aikana ranne, nikama tai lonkka [8]. Murtumien määrän suurentuminen johtuu väestön ikääntymisestä ja myös ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvusta [6]. Seulonta Tavoitteet. Väestöön kohdistuvaa osteoporoosin suuntaamatonta seulontaa ei ole toistaiseksi katsottu aiheelliseksi, koska näyttö seulonnan kustannusvaikuttavuudesta puuttuu [9]. n diagnosoimiseksi tehtävät tutkimukset tuleekin suunnata riskiryhmiin (taulukko 1) (»case-finding») ja päättää luuntiheysmittauksen tarpeesta potilaskohtaisesti. Mittaustuloksella tulee olla vaikutusta myös tutkittavan myöhempään hoitoon [9]. Riskiryhmät. Tietyt sairaudet, lääkkeet ja elintavat lisäävät osteoporoosin vaaraa (taulukko 1), mutta luun tiheys on pieni vain osalla näihin riskiryhmiin kuuluvista. Luuntiheysmittaus on aiheellinen riskiryhmiin kuuluville, koska sillä voidaan varmistaa tai sulkea pois osteoporoosin epäily. Mittaus on myös tarpeen, jos röntgenkuvassa on nähty osteoporoosiin sopivia nikamamuutoksia tai luuston mineraalipitoisuus on vaikuttanut pienentyneeltä. Pienienergiainen murtuma ja toistuvat murtumat ovat niin ikään aiheita luuntiheysmittaukselle, jolla varmistetaan osteoporoosi ja saadaan perusarvot hoidon seurantaan (taulukko 1) [9,10]. Mittauksen aiheita ovat myös pituuden pieneneminen ja torakaalinen kyfoosi. Suuntaa antava tutkimusten yläikäraja on vuotta Duodecim 2000; 116: Hoitosuositustyöryhmä

2 Taulukko 1. Tilanteita, joissa luuntiheysmittaus on suositeltava. Anamneesissa pienienergiainen murtuma Kyseessä yli 65-vuotias nainen, joka ei käytä estrogeenihoitoa ja jolla on muita riskitekijöitä lonkkamurtuma äidillä vähäinen liikunta, pitkittynyt immobilisaatio runsas tupakointi kalsiumin vähäinen saanti hento ruumiinrakenne Tutkittavalla on muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä, kuten menopaussi ennen 45 vuoden ikää, ei estrogeenihoitoa pitkittynyt amenorrea pitkäaikainen (> 6 kk) oraalinen glukokortikoidihoito primaarinen hyperparatyreoosi D-vitamiinin puutos elinsiirto munuaisten krooninen vajaatoiminta Cushingin oireyhtymä ruoansulatuskanavan sairaus: keliakia, haavainen paksusuolentulehdus, Crohnin tauti, mahalaukun poiston jälkitila ja vaikea laktoosi-intoleranssi, mikäli potilas ei käytä kalsiumvalmisteita krooninen maksasairaus nivelreuma ja sen sukulaissairaudet lääkkeet: fenytoiini, karbamatsepiini, kilpirauhassyövän jälkihoitoon käytetty suuriannoksinen tyroksiini, pitkäaikainen hepariinilääkitys n epäily röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai pienentyneen kalsiumpitoisuuden vaikutelma) Pituuden pieneneminen, torakaalinen kyfoosi Ehkäisy Kalsiumin riittävä saanti lisää luumassaa lapsilla ja murrosiässä [11,12](B). Se hidastaa luumassan vähenemistä naisilla ennen menopaussia [13](B), sen jälkeen ja vanhemmalla iällä [14,15](B). Kalsiumin riittävä saanti vähentää luunmurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla [16](C). Kalsiumlisä on vähentänyt nikamanmurtumia myös naisilla, joille niitä on jo syntynyt [17](B). Kalsiumin riittävä saanti saattaa parantaa estrogeenihoidon luustovaikutuksia [18](C). Kalsiumin vaikutuksesta miesten luuston mineraalitiheyteen ja luunmurtumien esiintyvyyteen ei ole riittävästi tutkimustietoa. Interventiotutkimuksissa on yleensä käytetty mg:n kalsiumlisää vuorokaudessa [13], mutta annos-vastetutkimuksia ei ole tehty. Kalsiumin optimaalista saantia on hankala määrittää. Suomalaiset saantisuositukset on esitetty Taulukko 2. Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset. Perustuu Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksiin (1998) [19]. Ikä tai elämäntilanne Kalsium, mg D-vitamiini, IU 1 Kasvukausi v > 60 v Raskaus ja imetys IU = 1 µg 2 Täydentämällä ruokavaliota (ensisijaisesti ravinnosta) mg:lla kalsiumia päivässä voidaan mahdollisesti jossain määrin ehkäistä luukatoa naisilla Taulukko 3. Eräiden ruoka-aineiden kalsiumpitoisuuksia [24]. Kasvikset, hedelmät, marjat ja pähkinät sisältävät vaihtelevan määrän kalsiumia, yleensä melko vähän. Kalsiumin imeytymistä on tutkittu muutamista, ja yleensä se on huono. Kalsiumia Ruoka-aine mg/100 g mg/annos Maitovalmisteet Maidot (rasvaton, ykkös-, /2 dl kevyt- ja täysmaito), piimät, jogurtit Edam 20 -juusto (viipale/10 g 1 ) Emmentaljuusto (viipale/10 g 1 ) Raejuusto 80 80/dl Rahka /dl Jäätelö /dl Kala Silakkafilee 70 85/120 g Kirjolohi /120 g Sardiinisäilyke /85 g:n rasia 1 10 g: yksi paksu höyläviipale, joka peittää puolet isosta (10 x 10 cm) paahtoleipäviipaleesta, tai kaksi ohutta vastaavankokoista viipaletta. taulukossa 2 [19]. Suomalaisen ruokavalion kalsiumlähteitä on esitetty taulukossa 3. D-vitamiini lisää kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä suolistossa ja turvaa näin luuston tärkeiden rakennusaineiden saannin. D-vitamiinin puutos vähentää luun mineraalia, mikä lapsuusja nuoruusiässä ilmenee riisitautina ja aikuisilla osteomalasiana. Se myös suurentaa seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuutta, mikä lisää luun vaihduntaa ja voi täten aiheuttaa osteoporoosia. Vanhuksilla D-vitamiinilisä estää luun mineraalitiheyden pienentymistä [20](C) ja vä- 1773

3 hentää yhdessä kalsiumlisän kanssa reisiluun murtumia ja muita murtumia sekä naisilla että miehillä [21-23,141](B). Tärkeää on kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö. Tutkimuksessa, jossa annettiin vain D-vitamiinia ilman kalsiumia, lonkkamurtumat eivät vähentyneet [145]. D-vitamiinia syntyy ihossa auringonvalon vaikutuksesta, ja sitä saadaan myös ravinnosta, joka on tärkein lähde talvella. Suomalaiset saantisuositukset on esitetty taulukossa 2 [19]. Suomalaisen ruokavalion D-vitamiinilähteitä on esitetty taulukossa 4. Mikäli ruokavaliosta ei saada riittävästi D-vitamiinia, on harkittava D-vitamiinivalmisteiden käyttöä. Iäkkäillä ihmisillä (yli 70-vuotiailla) useat syyt johtavat D-vitamiinin puutokseen (riittämätön saanti ravinnosta, huono imeytyminen suolistosta, vähäinen auringonvaloaltistus) [26,27] (B). D-vitamiinin muuttuminen biologisesti aktiiviseksi kalsitrioliksi munuaisissa vähenee [28](C), samoin suoliston herkkyys kalsitriolin vaikutuksille [29](C). Niinpä vanhuksien D-vitamiinin saannista tulee huolehtia, ja erityisesti heille kannattaa suositella D-vitamiinivalmisteiden käyttöä (D). Ulkona liikkuville, aktiivisille vanhuksille riittää 400 IU (10 µg) vuorokaudessa lokakuulta huhtikuulle (D). Laitoksissa oleville vanhuksille D-vitamiinilisää voi antaa ympäri vuoden, ja heidän vuorokausiannoksensa voisi olla jopa suurempi kuin vanhusväestölle keskimäärin suositeltu eli IU (15 20 µg) (D), mikä on todettu turvalliseksi määräksi [30]. Pelkkää kasvisravintoa käyttävät ovat D-vitamiinin puutoksen riskiryhmä [154](C). D-vitamiinin puutos voi olla väestössä luultua yleisempi. Bostonilaisen yleissisätautisairaalan potilaista (keski-ikä 62 vuotta) noin puolella todettiin lievä D-vitamiininpuutos (seerumin 25(OH)D 37 nmol/l) [155](C). Suomesta saadut alustavat tulokset viittaavat samanlaiseen tilanteeseen [156]. D-vitamiinin puutetta esiintyy myös peripubertaalisilla tytöillä [157]. Suomalaisten D-vitamiinitilanteen selvittämiseksi tarvitaan laajoja väestötutkimuksia. Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla [31](B) jo kasvuiässä [12](B). Meta-analyysin perusteella tupakointi lisää Taulukko 4. Eräiden ruoka-aineiden D-vitamiinipitoisuuksia [24,25] (Pirjo Mattila, suullinen tiedonanto). Lähde D-vitamiinia, IU Kala: esim. annos kirjolohta tai lohta (120 g) silakka (1 kpl = 20 g) 150 muikku (1 kpl = 20 g) sillifilee (1 kpl) 120 sardiini (rasiallinen, 85 g kalaa) tonnikala (rasiallinen, 150 g kalaa) 320 muut kotimaiset kalat (100 g) (esim. ahven, kuha, hauki; merestä ja isoista järvistä pyydetyt kalat sisältävät yleensä huomattavasti enemmän kuin pienistä järvistä pyydetyt) Broilerin neljännes 110 Kananmuna (60 g) 90 Kanttarelli (100 g) Suppilovahvero (100 g) Margariini ja kevytlevitteet (100 g) 280 lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 % [32](B). Tupakointi voi myös poistaa estrogeenihoidon luustoa suojaavan vaikutuksen [33](C). Alkoholin kohtuukäyttö jopa suurentaa luun mineraalitiheyttä menopaussin ohittaneilla naisilla [146](C). Alkoholin suurkuluttajillakaan luuston mineraalitiheys ei välttämättä ole pienentynyt, mutta kaatumisten vuoksi murtumat heillä ovat yleisiä [146](C). Liikunta. Jos luita ei kuormiteta, niiden massa vähenee [34,147](B). Vuodelevossa ja raajaimmobilisaation aikana mineraalikato voi hohkaluussa olla jopa 1 2 % viikossa [35,36] (B). Muutokset ovat huonosti korjaantuvia, joskin yksilölliset erot ovat huomattavia [36,37] (B). Säännöllisesti harjoittelevien urheilijoiden luuston mineraalitiheys voi kuormitetuissa kehonosissa olla jopa % suurempi kuin verrokeilla [38,39](A). Tenniksenpelaajista dominoivan ja toisen käden välinen ero on suurin niillä, jotka ovat alkaneet harjoitella viimeistään murrosiän kasvupyrähdyksen aikana [40,41](B). Aikuisiässä ja vanhana aloitetun liikunnan vaikutukset luuston mineraalitiheyteen ovat kuitenkin huomattavasti vähäisempiä kuin kasvuiässä aloitetun ja läpi elämän jatketun säännöllisen urheilun aikaansaamat muutokset [42-45](B) Hoitosuositustyöryhmä

4 Korkeita kuormitushuippuja, tavanomaisesta poikkeavia luunsisäisiä jännitteitä ja nopeita asennonmuutoksia tuottavalla liikunnalla saattaa kuitenkin olla osteogeenisia vaikutuksia [43,44,46](B). Liikunnalla ja muilla tekijöillä kuten kalsiumilla ja estrogeeneilla on myös potentiaalisia yhteisvaikutuksia [47,48](B).»Ole aktiivinen nuorena, vältä liikkumattomuutta vanhana», sopii liikuntaa koskevaksi yleissuositukseksi. Primaariprevention näkökulmasta tärkein elämänvaihe on kasvuikä (erityisesti tytöillä [162]), mutta luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti myös aikuisiässä ja vanhuudessa. Liikuntaohjelmissa painotetaan yleensä lihasten suorituskykyä, sydämen ja verenkiertoelimistön kuntoa, notkeutta ja liikunnan tuottamaa mielihyvää [49]. Tavanomainen kestävyystyyppinen liikunta, kuten kävely, hiihto, pyöräily ja uinti, on hyvää perusliikuntaa, jota tulisi harrastaa 3 5 päivänä viikossa minuuttia kerrallaan ja %:n teholla maksimaalisesta hapenkulutuksesta tai sykereservistä laskettuna. Terveysliikunnaksi saattaa riittää kevyempikin kymmenen minuutin päivittäinen liikunta. Luuston kannalta tehokkaampaa on kuitenkin voimaharjoittelu, jota voidaan suositella suoritettavaksi 2 3 päivänä viikossa, siten että yksi harjoituskerta sisältää 8 10 liikesarjaa ja näissä kussakin on 8 15 toistoa ja harjoittelu kuormittaa tärkeimpiä lihasryhmiä. Eri lihasryhmien kuormitusta voidaan parhaiten säädellä kuntosaliolosuhteissa vastusharjoittelulaitteiden avulla. Nopeus- ja ketteryysharjoittelu (esim. hypyt, pallopelit ja eräät tanssit), joka sisältää nopeita suunnanvaihdoksia ja tärähdyksiä, voi luustoa ja vanhenemiseen liittyviä muutoksia ajatellen olla kaikkein tehokkainta, mutta tällaista liikuntaa tulisi harjoittaa harkiten ja hallitusti, jotta vältettäisiin luiden ja nivelten ylikuormitus ja minimoitaisiin kaatumisen, vammojen ja murtumien vaara (D). Estrogeenien antaminen terveille vaihdevuosi-ikäisille naisille estää luun määrän vähentymisen selkänikamissa ja reisiluun yläosassa [50](B). Hoito on yhtä tehokas suun ja ihon kautta annettuna [50](B). Tapaus-verrokkitutkimusten perusteella estrogeenihoito pienentää reisiluun yläosan murtuman vaaran puoleen [51](C). Reisiluun yläosan murtumien vaara väheni noin kolmannekseen yli 75-vuotiailla naisilla, jotka olivat aloittaneet hormonihoidon viiden ensimmäisen menopaussin jälkeisen vuoden aikana ja olivat käyttäneet hoitoa säännöllisesti [52](C). Tehokkainta estrogeenihoito on, kun se aloitetaan mahdollisimman pian menopaussin jälkeen ja sitä jatketaan koko loppuelämän ajan [50,52-54](B). Myös myöhään aloitetulla estrogeenihoidolla on vaikutusta: keskimäärin 75- vuotiailla, estrogeeneja käyttävillä naisilla lannerangan, reisiluun yläosan ja ranteen mineraalitiheydet olivat hoidon vasta yli 60 vuoden iässä aloittaneilla lähes samat kuin menopaussissa aloittaneilla [55](C). Menopaussiin liittyvä luuston mineraalitiheyden pienentyminen voidaan estää myös selektiivisiin estrogeenireseptorin muuntelijoihin (SERM) kuuluvalla raloksifeenilla [56](B) ja bisfosfonaatteihin kuuluvilla alendronaatilla [57, 58,121](A), etidronaatilla [59,60](B) ja risedronaatilla [148](B) sekä mahdollisesti myös kalsitoniinilla [61-63](C), joskin kalsitoniinin oikea annos on avoin. n lääkinnällistä ehkäisyä harkitaan myös pitkäaikaista glukokortikoidilääkitystä käyttävälle. Erityisen tärkeää tämä on menopaussin ohittaneille naisille, joilla lääkehoito on tässä tilanteessa estänyt nikamanmurtumia [64, 65](B). Vaihtoehtoina ovat estrogeenihoito naisille [66](B) sekä bifosfonaatit [143](B) alendronaatti [64](B), etidronaatti [65](B) ja risedronaatti [153](B). Myös kalsitoniinista voi olla hyötyä [144](B). Pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa käyttävällä miehellä seerumin testosteronipitoisuus voi pienentyä [67](C). Häiriö korjataan testosteronikorvaushoidolla [68](C). Korostettakoon kalsiumin ja D-vitamiinin yhdistelmän merkitystä myös pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon aiheuttaman luukadon estossa [142](B). Diagnostiikka Tavoitteet. n varhaisdiagnostiikan tavoitteena on sairauden toteaminen ja asianmukaisen hoidon aloittaminen ennen murtumaa. 1775

5 Oireet ja löydökset. Luunmurtuma ja sen aiheuttama kipu ovat yleensä osteoporoosin ensimmäinen oire. Selkänikamien kokoon painuminen ei aina aiheuta kipuja vaan voi tulla esiin pituuden lyhentymisenä ja torakaalisena kyfoosina. Periaatteet. Luun tiheys on toistaiseksi ainoa osteoporoosin määritelmään kuuluva tekijä, jota voidaan mitata. n diagnoosi voidaan tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella. Kliiniskemiallisilla tutkimuksilla ei voida tehdä osteoporoosidiagnoosia [10]. Pelkkä riskitekijäanalyysi ei myöskään korvaa luuntiheysmittausta [69,70](B). Mittausten aiheet on lueteltu taulukossa 1. Estrogeenihoito vähentää tiheysmittauksen tarvetta menopaussin ohittaneella naisella, jolla on osteoporoosin ehkäisyn kannalta edulliset elämäntavat. Mittauspaikan mukaan %:lla menopaussin ohittaneista naisista luuston kunto ei kuitenkaan säily estrogeenihoidon vaikutuksesta [158]. Luuntiheysmittaukset. Yksienergiaiset gammasäteilyn (SPA) tai röntgensäteilyn (SXA) vaimenemiseen perustuvat mittauslaitteet soveltuvat luun mineraalitiheyden mittaamiseen perifeerisesta luustosta, mm. distaalisesta värttinäluusta tai kantaluusta. Luun lujuus on riippuvainen luun tiheydestä, ja tämä puolestaan on verrannollinen luun absorboimaan säteilyyn. Muita luun lujuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat luun koko, geometria ja mikroskooppinen rakenne. Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria (DXA) mahdollistaa sentraalisen luuston (lannenikamat, reisiluun yläosa) ja luuston kokonaismineraalitiheyden mittaamisen, ja se on nykyisin käytetyin tiheysmittausmenetelmä. DXAmittauksen toistettavuus on hyvä (toistettavuusvirhe %). Myös kvantitatiivista tietokonetomografiaa voidaan käyttää ranteen ja selkänikamien tiheysmittauksiin. Kaikkiin tiheysmittaustekniikoihin liittyy niille tyypillisiä rajoituksia ja virhelähteitä. Samankin laitevalmistajan tiheysmittareiden absoluuttiset mittaustulokset saattavat erota toisistaan, erimerkkisistä laitteista puhumattakaan [71-73](A). Luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuva säteilyannos riippuu laitteesta, tutkimusmenetelmästä ja siitä, mistä kohtaa luustoa mittaus tehdään. Potilaalle tiheysmittauksista aiheutuva annos on huomattavasti pienempi kuin saman alueen tavanomaisesta röntgenkuvauksesta aiheutuva annos. Raajojen luiden mittauksessa efektiivinen annos on pienempi kuin selkärangan mittauksissa. Suomessa tehdyissä annosmäärityksissä luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuneet pinta-annokset ovat olleet enintään 0.3 mgy ja efektiiviset annokset enintään joitakin kymmeniä mikrosievertejä (µsv) yhden alueen mittausta kohti (luonnon taustasäteilyannos vuorokaudessa 2 5 µsv). Vaikka annokset ovatkin pieniä, kullekin potilaalle tehtävien mittausten lukumäärä tulisi rajoittaa pienimpään tarvittavaan. Raskaana olevien naisten tai lasten kuvaamista ilman perusteltua syytä tulisi välttää. Terveiden ja murtuman kokeneiden mineraalitiheysarvot limittyvät, mutta mineraalitiheys erottaa murtumapotilaat terveistä ainakin yhtä hyvin kuin seerumin kolesterolipitoisuus erottaa sepelvaltimotautia sairastavat terveistä [74]. Prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että ainakin menopaussin ohittaneilla naisilla jokainen yhden keskihajonnan (SD) suuruinen pienenemä luuntiheydessä lisää murtumariskin kertaiseksi [75,76](B). Reisiluun kaulan murtumariski lisääntynee luun mineraalitiheyden pienentyessä miehillä saman verran kuin naisilla [7](C). Myös yleinen murtuma-alttius näyttää liittyvän luuntiheyden pienenemiseen miehilläkin [77]. Korrelaatio mittauspaikkojen välillä on ainoastaan kohtalainen. Mikäli halutaan ennustaa nimenomaan lonkkamurtumariskiä, lonkan mittaaminen on lannerankamittausta parempi [75](B). n diagnoosi voidaan tehdä kuitenkin myös osoittamalla luun mineraalitiheyden vähentyminen perifeerisestä luustosta, kuten kantaluusta ja ranteesta [77] (B). Edellytyksenä diagnostiikan luotettavuudelle on laaja ja edustava vertailuaineisto, sillä pienet poikkeamat viitearvoissa ja niiden keskihajonnoissa aiheuttavat merkittäviä muutoksia osteoporoosin diagnostisten kriteereiden täyttymiseen ja siten potilaiden luokitteluun [78,79](A). Vanhusten lannerankamittauksiin liittyy useita virhelähteitä mm. nivelrikkomuutosten, nikamaepämuodostumien ja -murtumien sekä aortan kalkkiutumien vuoksi; nämä suurentavat 1776 Hoitosuositustyöryhmä

6 Taulukko 5. WHO:n työryhmän laatimat osteoporoosin diagnostiset kriteerit [90]. Absoluuttiset raja-arvot perustuvat laitevalmistajien keräämiin suuriin aineistoihin, jotka koostuvat valkoihoisista naisista. Normaali Luuntiheys (BMD) alueella, joka vastaa terveiden vuotiaiden (luun huipputiheys) naisten keskimääräistä luun tiheyttä ±1 SD Pieni luuntiheys eli osteopenia BMD on SD luun huipputiheyttä pienempi ( 2.5 < T-score = 1) Lanneranka: Lunar g/cm 2 (L2 L4), Hologic g/cm 2 (L1 L4) Reisiluun kaula: Lunar 0.86 g/cm 2, Hologic 0.74 g/cm 2 BMD on 2.5 SD tai enemmän luun huipputiheyttä pienempi (T-score 2.5) Lanneranka: Lunar 0.90 g/cm 2 (L2 L4), Hologic 0.77 g/cm 2 (L1 L4) Reisiluun kaula: Lunar 0.68 g/cm 2, Hologic 0.57 g/cm 2 Vaikea osteoporoosi n kriteerien lisäksi yksi tai useampi osteoporoottinen murtuma 1, 2 Laitteiden nimiä virheellisesti mittaustulosta [80,81](A). Koska vanhusten tärkein murtuma on lonkkamurtuma, reisiluun yläosan mittaaminen on heillä lannerankamittausta parempi vaihtoehto [10,75, 82](B). Luun kvantitatiivinen kaikututkimus (QUS) saattaa antaa luuntiheysmittauksesta riippumatonta tietoa myös luun muista ominaisuuksista, kuten elastisuudesta ja lujuudesta [83]. Yleensä mitataan kantaluuta. Ultraäänen vaimeneminen (BUA) ja nopeus (UTV) luussa pienenevät iän mukana kasvukauden päättymisen jälkeen. Luun kaikututkimus pystyy erottamaan murtumapotilaat verrokeista yhtä hyvin kuin DXA [84-86](B). Luun mineraalitiheys ja ultraääniparametrit (BUA ja UTV) korreloivat yleensä toisiinsa kohtalaisesti [83]. Kahdessa prospektiivisessa tutkimuksessa on osoitettu, että BUA ennustaa vanhusten lonkkamurtumia itsenäisesti ja yhtä hyvin kuin reisiluun tiheysmittaus [87,88](B). Luun kaikututkimuksen käyttöön liittyy toistaiseksi vielä paljon epätarkkuustekijöitä. Ei vielä tiedetä tarkoin, mitä muita luun ominaisuuksia kuin tiheyttä kaikututkimuslöydös kuvastaa. Sen toistettavuus on huonompi kuin DXA-tutkimuksen, ja ongelmana ovat väärät negatiiviset löydökset (normaali kaikututkimuslöydös mutta osteoporoosi DXA-mittauksessa). Niinpä kaikututkimuksella ei voida korvata DXA-tutkimusta [89]. Luun kaikututkimuksen asema ja arvo seulonta- ja seurantatutkimuksena eivät ole vielä vakiintuneet, mutta menetelmää kannattaa tutkia ja kehittää (D). Diagnoosin keskeiset kriteerit ja mittaustulosten tulkinta. Naisilla osteoporoosin diagnostiset kriteerit perustuvat mitatun luuntiheyden suhteeseen luun huipputiheyteen ( vuotiaiden terveiden naisten luuntiheys, peak bone mass). Koska eri mittauslaitteilla saatavat absoluuttiset tiheysarvot vaihtelevat, on mittaustulosten tulkinnan yhtenäistämiseksi alettu käyttää yksikkönä keskihajontaa (nk. T-score ja Z- score). Jos luuntiheys on pienentynyt 2.5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-score 2.5), kyse on osteoporoosista [90]. Laitevalmistajien suurista yhdysvaltalaisista valkoihoisten naisten aineistoista keräämät osteoporoosin absoluuttiset raja-arvot ovat lannerangassa 0.90 g/cm 2 Lunar-laitteella mitattuna (L2 L4) ja 0.77 g/cm 2 Hologic-laitteella määritettynä (L1 L4) sekä reisiluun kaulassa 0.68 g/cm 2 (Lunar) ja 0.57 g/cm 2 (Hologic) (taulukko 5). Suomalaisessa naisväestössä päädyttiin samoihin osteoporoosin raja-arvoihin Lunarlaitteella mitattuna [159]. Osteopeniasta eli pienentyneestä luun tiheydestä on kyse, mikäli tiheys on SD kyseistä keskiarvoa pienempi ( 2.5 < T-score 1) [90] (taulukko 5). Mainitut raja-arvot saattavat luokitella tutkittavia eri ryhmiin mittauspaikan mukaan [91](B), joten aivan varauksetta niitä ei tule käyttää kliinisessä työssä. Mainittakoon myös, että raja-arvot on tarkoitettu naisille, eikä niitä voida vielä varauksetta käyttää miehiä tutkittaessa. Sen sijaan näyttää siltä, että edellämainittuja absoluuttisia tiheysraja-arvoja voidaan soveltaa myös miehiin (D). Normaali luuntiheys ei takaa sitä, että tutkittava ei saa murtumaa, vaan ainoastaan sen, että murtumariski on pieni. Murtumariski kasvaa aina luuntiheyden pienetessä [75,76](B). Ikääntyneillä, joilla luuntiheys on yleisesti pieni, kaatumisen merkitys murtuman riskitekijänä on merkittävä. 1777

7 Tutkittavan luun tiheysarvoa voidaan verrata myös iänmukaisiin viitearvoihin. Pienenemää, joka on 1 SD tai enemmän iänmukaisesta viitearvosta (Z-score 1), voidaan pitää aina merkittävänä muutoksena. Mikäli osteoporoosin diagnostiikan tarkoituksena on päättää nimenomaan hoidon aiheellisuudesta, näiden iänmukaisten viitearvojen käyttö on parempi vaihtoehto [92,93](C). Päätökseen hoidon aloittamisesta vaikuttavat luuntiheyden lisäksi myös potilaan ikä, menopaussistatus, pitkäaikaissairaudet ja esiintyneet murtumat [9]. Erotusdiagnostiikka. n diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista, ja tässä anamneesilla, kliinisellä tutkimuksella, röntgen- ja laboratoriotutkimuksilla ja joskus myös luubiopsialla on tärkeä merkitys [10]. Sekundaarinen osteoporoosi on huomattavasti yleisempi miehillä kuin naisilla [94](C). Sekundaarisen osteoporoosin syitä on lueteltu taulukossa 6 ja niiden tutkimiseen tarvittavia määrityksiä taulukossa 7. Seerumin kalsiumpitoisuus on suurentunut primaarisessa hyperparatyreoosissa. D-vitamiinin puutoksessa seerumin kalsiumpitoisuus on pieni tai viitealueen alarajoilla, kalsiumin eritys virtsaan on pienentynyt ja seerumin alkalisen fosfataasin aktiivisuus on suurentunut tai viitealueen ylärajoilla. D-vitamiinin puutos alkalisen fosfataasin aktiivisuuden suurentajana kannattaa muistaa erityisesti vanhuksilla. Seerumin pienentynyt 25-OH-D-pitoisuus varmistaa D-vitamiinin puutoksen. n syynä voi olla keliakia, vaikka potilaalla ei esiinny vatsaoireita (D). Röntgenkuvauksessa todettu nikamanmurtuma voidaan tulkita osteoporoottiseksi vasta muiden tautitilojen pois sulkemisen jälkeen. Radiologi voi antaa tavallisesta röntgenkuvasta vain todennäköisyysdiagnoosin. Ikä ja sukupuoli auttavat primaarisen ja sekundaarisen osteoporoosin välisessä rajankäynnissä (D). Primaarisen osteoporoosin aiheuttama murtuma on todennäköisempi vanhalla naisella, joka on muuten terve ja jonka peruslaboratorioarvot ovat normaalit, kuin nuorella miehellä, jolla sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurentunut (D). Selkänikaman pahanlaatuista tuumoria tai etäpesäkettä epäiltäessä tietokonetomografia, magneettikuvaus, luustokartta ja nikaman avobiopsia voivat olla avuksi (D). Myeloomaa epäiltäessä tehdään seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesitutkimus ja tutkitaan luuydin. Luun aineenvaihdunnan biokemialliset mittarit. Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet jaetaan kahteen ryhmään sen mukaan, mitataanko luun hajoamista vai rakentumista (taulukko 8). Niiden avulla ei kuitenkaan voida tehdä osteoporoosin diagnoosia [95](A). Kliinisessä työssä mittareiden käytön tärkein aihe on luun hajoamista estävän hoidon tehon seuranta [9]. Hoidon tehon arviointi luuntiheysmittauksin on mahdollista vasta 1 2 vuoden kuluttua. Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet tarjoavat mahdollisuuden arvioida valitun lääkkeen imeytymistä (erityisen tärkeä bisfosfonaatteja käytettäessä), tehoa, annoksen riittävyyttä ja potilaan hoitomyöntyvyyttä jo 1 3 kuukauden kuluttua [95-98](B). Kemiallisin mittarein määritetty luun kiihtynyt hajoaminen voi olla myös murtuman itsenäinen, mineraalitiheydestä riippumaton vaaratekijä [99](C). Luun merkkiaineiden käyttö ei ole vielä vakiintunut. Murtuman jälkeen mittareita ei voida käyttää osteoporoosin arviointiin 3 6 kuukauteen. Vielä ei ole selvää näkemystä siitä, mikä tai mitkä tutkimukset olisivat ne, jotka ehdottomasti tulisi tehdä. Luun aineenvaihdunnan muutosten tai nopeuden mittaamiseen käytetään luun hajoamisen»virtsamarkkereita», joita ovat tyypin 1 kollageenin aminoterminaalinen (NTx) ja karboksiterminaalinen telopeptidi (CTx) [95-98](B) sekä rakentumisen»seerumimarkkereita», kuten osteokalsiinia [95](B) ja tyypin 1 prokollageenin aminoterminaalista propeptidiä (PINP) [100](C). Kliininen käyttö on kohdistunut suurelta osin luun hajoamisen merkkiaineiden määrityksiin virtsasta, ja siksi käyttäjän on tarpeen tuntea näihin määrityksiin liittyvät ongelmat. Tuloksille ovat tyypillisiä suuret yksilölliset vaihtelut päivästä toiseen (jopa %) [101]. Tästä huolimatta virtsan NTx ja CTx soveltuvat osteoporoosin lääkehoidon seurantaan, koska niiden arvot pienentyvät lähtötasosta % 1 12 kuukauden tehok Hoitosuositustyöryhmä

8 Taulukko 6. Jatkotutkimuksin etsittäviä sekundaarisen osteoporoosin syitä. Hypogonadismi Hyperparatyreoosi D-vitamiinin puutos 1 Hypertyreoosi Cushingin oireyhtymä Keliakia Myelooma Luustometastaasit 1 Vaikea puutos aiheuttaa lasten riisitaudin ja aikuisten osteomalasian Taulukko 7. potilaan laboratoriotutkimukset. Aina Lasko, perusverenkuva Seerumin ja vuorokausivirtsan kalsium Seerumin alkalinen fosfataasi Miehiltä seerumin testosteroni Tilanteen mukaan Seerumin 25-OH-D-vitamiini Seerumin tyreotropiini 1 mg:n deksametasonikoe Seerumin gliadiini- tai retikuliini- tai endomysiumvasta-aineet Seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi Taulukko 8. Luun aineenvaihdunnan kemialliset mittarit. Rakentumisen mittarit Seerumin alkalinen fosfataasi Seerumin luustoperäinen alkalinen fosfataasi Seerumin osteokalsiini Seerumin tyypin I prokollageenin karboksiterminaalinen (PICP) ja aminoterminaalinen (PINP) propeptidi Hajoamisen mittarit Virtsan hydroksiproliini Plasman tartraattiresistentti fosfataasi (TRAP) Seerumin tyypin I kollageenin karboksiterminaalinen telopeptidi (ICTP) Virtsan kokonaispyridinoliini ja -deoksipyridinoliini Virtsan vapaa pyridinoliini ja deoksipyridinoliini Virtsan tyypin I kollageenin aminoterminaalinen telopetidi (NTx) Virtsan tyypin I kollageenin karboksiterminaalinen telopeptidi (CTx) Seerumin CTx kaan estrogeeni- tai bisfosfonaattihoidon aikana [95,97,98](B). Ennen hoitoa olisi luotettavinta määrittää virtsamarkkeri kahdesti (D). Näytteenotto ajoitetaan aamuun vuorokausivaihtelun takia [101,102]. Rakko tyhjennetään aamulla, mutta tätä virtsaa ei tutkita, vaan näytteeksi kerätään seuraavien 2 4 tunnin aikana rakkoon kertynyt virtsa. Diagnostiikan porrastus. Ainakin kaikki keskussairaalat tulisi varustaa DXA-laittein. Perusterveydenhuollossa pitää olla valmius osteoporoosin varhaisdiagnostiikkaan luun mineraalitiheysmittauksin; tarvittaessa palvelut ostetaan sairaaloista tai yksityissektorilta. Useimmiten osteoporoosia voidaan epäillä röntgenkuvassa nähdyn luunmurtuman perusteella. Taustasairauksien selvittämiseksi ja hoitopäätöksen tekemiseksi miehet ja premenopausaaliset naiset lähetetään erikoissairaanhoidon yksiköihin (sisätaudit, naistentaudit). Menopaussin ohittaneille naisille kemialliset perustutkimukset ja hoitopäätös tehdään yleensä terveyskeskuksissa. Hoito Tavoitteet. n hoidon tavoitteena on estää luuston kunnon huonontuminen, mineraalitiheyden pienentyminen ja murtumat, erityisesti lonkkamurtumat. Murtumapotilaalla pyritään myös kivun lievitykseen. Perushoito. Edellä esitetyt osteoporoosin ehkäisykeinot kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin välttäminen muodostavat osteoporoosin perushoidon. Lääkehoito. Perushoidon lisäksi aloitetaan osteoporoosin lääkehoito, mikäli potilaalla on osteoporoottinen murtuma (osteoporoosi varmistettu tiheysmittauksella) [ ](A) tai luun mineraalitiheys on osteoporoosin tasoa (T-score 2.5 SD tai Z-score 1 SD) [107, 108](B). Hoitopäätökseen vaikuttavat potilaan ikä, kokonaistilanne, muut sairaudet ja lääkehoidot (D). lääke valitaan niiden joukosta, jotka tutkimuksissa (tutkittavat menopaussin ohittaneita naisia, keski-ikä v) ovat estäneet radiologisia tai kliinisiä osteoporoottisia murtumia. Lääkehoidon vaihtoehdot ja toteutus on esitetty taulukossa 9. Luetelluista lääkkeistä selkärangan osteoporoosin hoitoon soveltuvat ne, jotka ovat estäneet radiologisia nikamanmadaltumia tai kliinisiä nikamanmurtumia, eli estrogeenit [103](C), alendronaatti [ ](A), etidronaatti [65,109](B), risedronaatti 1779

9 Taulukko 9. n ehkäisy ja hoito. Ehkäisy ja perushoito Kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti Säännöllinen liikunta Tupakoinnin välttäminen Lääkehoito Estrogeenit Suun kautta estradiolia tai estradiolivaleraattia 1 2 mg, ihon kautta µg estradiolia vuorokaudessa vapauttava laastari kerran tai kahdesti viikossa tai estradioligeeliä valmisteen mukaan mg kerran vuorokaudessa iholle levitettynä Hoitoon yhdistetään progestiini päivän ajaksi kerran yhdessä, kahdessa tai kolmessa kuukaudessa (ei tarvita, jos potilaalta poistettu kohtu) Jatkuva vuotoja aiheuttamaton yhdistelmähoito: estrogeenia kuten yllä, lisäksi progestiinia pienenä annoksena jatkuvasti (noretisteroniasetaattia 1 mg tai medroksiprogesteroniasetaattia mg/vrk) Raloksifeeni 60 mg suun kautta kerran päivässä Bisfosfonaatit Alendronaattia 10 mg aamuisin puoli tuntia ennen aamupalaa runsaan veden kera; mainittu puoli tuntia oltava kohoasennossa Etidronaattia 400 mg/vrk 14 päivän ajan joka kolmannen kuukauden aluksi kaksi tuntia aterian jälkeen ja kaksi tuntia ennen seuraavaa ateriaa Risedronaattia 5 mg/vrk kuten alendronaattia tai kaksi tuntia aterian jälkeen ja kaksi tuntia ennen seuraavaa ateriaa Kalsitoniini 200 IU päivässä sieraimeen; kivun lievitykseen voi riittää pienempi annos Testosteroni (vain miehille) 250 mg testosteroniestereitä joka viikko lihakseen mg vuorokaudessa testosteronia vapauttava laastari iholle kerran vuorokaudessa [149](B), raloksifeeni [110](B) ja kalsitoniini [111,112](C). Reisiluun yläosan osteoporoosin hoitoon soveltuvat lääkkeet, jotka ovat estäneet reisiluun yläosan murtumia, eli estrogeenit [51,52](B), alendronaatti [106](B) ja alustavan tuloksen mukaan risedronaatti [113](C). Testosteroni tulee kysymykseen miespotilaalle, jolla on hypogonadismi [114](C). Lääkehoitojen muut hyödyt ja haitat. Estrogeenihoito poistaa menopaussioireet, voi pienentää sydäninfarktin vaaraa, vaikuttaa edullisesti seerumin lipideihin ja vähentää mahdollisesti Alzheimerin taudin vaaraa [54,115](B). Hormonikorvaushoidon haittavaikutuksia ovat turvotus, rintojen arkuus ja vuoto-ongelmat. Pelkkää estrogeenia käytettäessä kohdun rungon syövän vaara suurenee suhteessa hoidon pituuteen [116](B). Vaara poistetaan yhdistämällä hoitoon progestiini [117](A). Estrogeenihoito lisää vähän rintasyövän vaaraa. Vaarasuhde on hoitovuoden jälkeen suurentunut 30 %:lla [54, 115,118,119](B). Tuoreimman tutkimuksen mukaan vaaran suurentuminen on todettavissa jo viiden vuoden hoidon jälkeen [119](C). Kymmenen vuoden estrogeenihoito lisää rintasyöpätapausten määrää 3 9:llä tuhatta naista kohti, kun hoito on alkanut vuoden iässä [54](B). Ikävuosien välillä sadasta suomalaisesta naisesta 6.4 saa rintasyövän ilman estrogeenihoitoa. Estrogeenihoidon kestettyä vuotta sairastuneiden määrä on kasvanut seitsemään edellä mainitun vaarasuhteen (1.3) ja suomalaisten naisten ikävakioidun ilmaantuvuuden perusteella [115,118](B). Riski kasvaa, jos estrogeenejä käytetään koko loppuelämän ajan. Rintojen kliininen tutkiminen ja mammografia vuoden välein ovat estrogeenien käyttäjille välttämättömiä (D). Estrogeenihoito lisää vähän syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa [160]. Raloksifeeni pienentää estrogeenien tapaan seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta [56](B), mutta estrogeeneista poiketen ei aiheuta kohdun limakalvon hyperplasiaa eikä kuukautisvuotoja [56](A) ja voi jopa pienentää rintasyövän vaaraa [120](B). Sen yhteydessä ei tarvita progestiinia. Raloksifeeni ei poista kuumia aaltoja [56](A). Se suurentaa syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa saman verran kuin estrogeenihoito [120](B). Kalsitoniinin, raloksifeenin ja bisfosfonaattien haittapuolena on korkeampi hinta estrogeeneihin verrattuna. Alendronaatti ja muut bisfosfonaatit voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavan taholta tulevia oireita [121](C). Kalsitoniinin etuna on sen analgeettinen vaikutus [122](C). Muut hoidot. Koska osteoporoosin hoidon tavoitteena on murtumien esto, tulee kiinnittää erityistä huomiota kaatumistapaturmien estoon (taulukko 10) [151] ja niissä suojautumiseen [123]. Lonkkasuojaimet säännöllisesti käytettyinä saattavat estää reisiluun yläosan murtumia [124,139](C) Hoitosuositustyöryhmä

10 Taulukko 10. Tärkeimmät keinot, joilla voidaan ehkäistä vanhusten kaatumisia [151]. Liikkumisen ja liikkumaympäristön tekeminen turvalliseksi Kynnyksien ja liukkaiden mattojen poistaminen Esteiden poisto kulkureiteiltä Pesutilojen liukuesteet ja tartuntatuet Porraskaiteet Hyvä valaistus Pitäväpohjaiset jalkineet Liikunnan apuvälineet Pihojen ja katujen hiekoitus Liikuntakyvyn ja liikkumisvarmuuden parantaminen Ohjatut liikuntaharjoitukset Kaatumisriskiä lisäävien sairauksien hyvä hoito Aivohalvaus ja TIA Dementia Parkinsonismi Epilepsia Depressio Perifeerinen neuropatia Huono näkö (kaihi) Kaikki huimausta aiheuttavat taudit Kaikki liikuntakykyä heikentävät taudit (esim. reuma ja nivelrikko) Kaatumistaipumusta aiheuttavien lääkkeiden välttäminen aina, kun se on mahdollista Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet Rauhoittavat lääkkeet Tietyt verenpainelääkkeet (ortostaattinen hypotensio) Tarvittaessa alkoholin humalakäytön rajoittaminen Hoidon valinta ja totetutus. Naispotilaan osteoporoosilääkkeeksi valitaan estrogeeni, raloksifeeni tai bisfosfonaatti; kivuliaissa nikamanmurtumissa harkitaan lisäksi lyhytaikaista kalsitoniinia (D). Menopaussioireet puoltavat estrogeeneja, hyperkolesterolemia estrogeeneja tai raloksifeenia, sairastettu rintasyöpä tai sukurasitus (rintasyöpä kahdella ensimmäisen asteen sukulaisella) [125](C) raloksifeenia tai bisfosfonaatteja (D). Hoidon järjestely on esitetty taulukossa 9. Siinä mainitut»puoliannokset» (1 mg estradiolia tai estradiolivaleraattia suun kautta tai 25 µg estradiolia vuorokaudessa vapauttava laastari) saattavat riittää [126,127](C). Tämän hoidon tehoa tulisi kuitenkin herkästi seurata (D). Kuukautisvuotoja aiheuttamaton estrogeenihoito, jossa käytetään jatkuvasti pientä määrää progestiinia, estää tehokkaasti osteoporoosin pahenemisen [128](B). Vuotoja aiheuttamaton hoito lienee iäkkään naispotilaan toive (D). Sivuvaikutusten välttämiseksi kannattaa iäkkäälle naiselle ainakin hoidon alussa määrätä edellä esitetty»puoliannoslääkitys» (D). Mikäli ongelmana on osteoporoottisen nikamanmurtuman aiheuttama kipu, voidaan aloittaa yhtä aikaa kipua lievittävän kalsitoniinin ja estrogeenin tai bisfosfonaatin käyttö ja pyrkiä kalsitoniinista eroon parin kuukauden kuluttua (D). Osteoporoottisen nikamanmurtuman aiheuttama kipu voi lievittyä annoksella 100 IU/ vrk, ainakin lihakseen annettaessa [122](C). Alustavat tutkimustulokset viittaavat siihen, että estrogeenin ja bisfosfonaatin (alendronaatti, etidronaatti) yhdistelmä suurentaa luun mineraalitiheyttä enemmän kuin jompikumpi lääke yksinään [129,130](B). Vertailevia tutkimuksia osteoporoosilääkkeiden tehosta on hyvin vähän. Alustavan tuloksen mukaan alendronaatin vaikutus luun mineraalitiheyteen on suurempi kuin kalsitoniinin [161]. Murtuman tai esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen yhteydessä lääkitystä ei tarvitse keskeyttää ja uusi hoito voidaan aloittaa heti murtuman jälkeen (D). Murtuman hoito. potilaat ovat yleensä iäkkäitä henkilöitä, joilla hoidon viivyttäminen lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta. Tämän vuoksi hoidon kiireellisyys on kyseisessä ryhmässä jopa suurempi kuin nuoremmilla, joilla traumansietokyky, mukautumiskyky ja luuston kunto ovat paremmat. Osteoporoottisten murtumien leikkaushoidossa oikean kiinnitysmenetelmän valinta on ratkaisevaa. Leikkausmenetelmä ja murtuman jälkihoito on valittava yksilöllisesti parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Tavanomaisiin osteosynteesimenetelmiin on liitettävä luun lujuutta ja kiinnitysvälineiden pitoa parantavia menetelmiä. Valikoiduissa tapauksissa olisi jo alkuvaiheessa käytettävä endoproteeseja nopean mobilisaation ja hyvän toiminnallisen tilan varmistamiseksi (D). Murtumapotilas myös rannemurtumapotilas tulee aina ohjata osteoporoosin jatkoselvittelyyn ja -hoitoon (D). Kivun hoito ja kuntoutus nikamanmurtuman jälkeen. Osteoporoottisen nikamanmurtuman aiheuttama kipu voi kehittyä vähitellen, mutta yleensä murtuma syntyy vähäisen kaatumisen, kumartumisen tai nostoliikkeen aikana, jolloin 1781

11 WHO:n työryhmän osteoporoosin diagnostiset kriteerit A. Normaali. BMD alueella, joka vastaa terveiden vuotiaiden (luun huipputiheys) naisten keskimääräistä luun tiheyttä ±1SD (T-score > 1) B. Matala luun tiheys eli osteopenia. BMD on 1 SD ja < 2.5 SD luun huipputiheyden alapuolella ( 2.5 < T-score 1) Lanneranka: Lunar 1.08 g/cm2, Hologic 0.94 g/cm2 Reisiluun kaula: Lunar 0.86, Hologic 0.74 C.. BMD on 2.5 SD tai enemmän luun huipputiheyden alapuolella (T-score 2.5) Lanneranka: Lunar 0.90, Hologic 0.77 Reisiluun kaula: Lunar 0.68, Hologic 0.57 D. Vaikea osteoporoosi: Kuten C ja lisäksi yksi tai useampi osteoporoottinen murtuma. Yllä mainitut absoluuttiset raja-arvot ovat laitevalmistajien suurista amerikkalaisista valkoihoisista naisaineistoista keräämiä. Pienienerginen murtuma Muu syy epäillä osteoporoosia Luun tiheysmittaus DXA Ultraääni vain suunnattuun arviointiin Muista diagnoosin merkitseminen! Radius Olkavarsi Nikama Reisiluun kaula in liittyvät diagnoosikoodit M80.0 Postmenopausaalinen, murtuma M81.0 Postmenopausaalinen, ei murtumaa M80.4 Lääkeaineen käytöstä johtuva, murtuma M81.4 Lääkeaineen käytöstä johtuva, ei murtumaa M80.5 Idiopaattinen, murtuma M81.5 Idiopaattinen, ei murtumaa M81.8 Seniili tai muu määritelty luukato M82.1, liittyy endokrinologinen sairaus (vaatii etiologisen koodin) Peruslaboratoriotutkimukset Pvk B-La S-Ca du-ca S-Afos S-testosteroni (miehillä) a aiheuttavat sairaudet Hypogonadismi Hyperparatyreoosi Hypertyreoosi Cushingin oireyhtymä Hyperprolaktinemia Laktoosi-intoleranssi Mahalaukun poisto Keliakia Myelooma Vaikeat maksasairaudet Anoreksia nervosa a aiheuttavat lääkeaineet ja hoidot Glukokortikoidit Tyroksiini Hepariini Epilepsialääkkeistä fenytoiini ja karbamatsepiini Litium Tamoksifeeni premenopausaalisilla naisilla Gonadien toimintaa estävät hormonit Solunsalpaajat Elimensiirrot Primaarinen osteoporoosi Sekundaarinen osteoporoosi Perustaudin hoito Jatkotutkimukset S-Protfr U-Protfr S-tyreotropiini S-25-OH-D Gliadiinivasta-aineet Retikuliinivasta-aineet Endomysiumvasta-aineet Laktoosirasituskoe 1 mg deksametasonikoe Perushoito Kalsiumin saannin turvaaminen 1 g/vrk D-vitamiinin saannin turvaaminen 400 IU/vrk Riittävä liikunta Tupakoinnin lopettaminen Kaatumisen estäminen Kaatumissuojaus n hoito Lääkehoito Estrogeeni Bisfosfonaatit alendronaatti 10 mg/vrk etidronaatti 400 mg/vrk x 2 vk, sen jälkeen 11 vk kalsiumtabletteja 500 mg/ vrk (13 vk:n jaksoina) risedronaatti 5 mg/vrk Kalsitoniini 200 IU/vrk intranas. SERM raloksifeeni 60 mg/vrk Testosteroni 250 mg i.m./3 vk Lääkehoidon seuranta Laboratoriokokeet luuston resorptiota kuvaava koe ennen hoidon aloittamista ja 3 kk hoidon jälkeen Kuvantaminen DXA (1 ) 2 vuoden välein Kuva 1. n hoitokaavio. Hoidon toteuttaminen edellyttää riittävää valmiutta luuntiheysmittauksiin, laboratoriokokeiden saatavuutta ja hyvää yhteistyökykyä sairaanhoidon eri portaiden välillä. BMD = luuntiheys, DXA = kaksienergiaiseen röntgenabsorptiometriaan perustuva luun mineraalitiheysmittaus, Hologic, Lunar = laitteiden nimiä, SERM = selektiivinen estrogeenireseptorin muuntelu, SD = keskihajonta, T-score = luuntiheys standardipoikkeamina luun huipputiheyden keskiarvosta Hoitosuositustyöryhmä

12 kipu on akuutti. Vaikka suurimmalla osalla potilaista oireet ovat vähäisiä, joillakin kipu on haittaavaa usean viikon tai kuukauden, jopa vuosien ajan [131,132](B). Akuutin vaiheen kipua voidaan tarvittaessa lievittää 2 3 vuorokauden vuodelevolla. Pitempi immobilisaatio saattaa pahentaa osteoporoosia [133](C). Patjan on syytä olla kova, ainoastaan pinnaltaan pehmustettu. Selinmakuulla käytetään polvien alla tyynyä. Kylkimakuulla tyynyt sijoitetaan kyljen alle ja polvien väliin. Näin vähennetään selkään kohdistuvaa kuormitusta. Lihasjännitystä voidaan yrittää vähentää myös pintalämpöhoidolla ja kevyellä hieronnalla. Kipulääkitys on yleensä aina tarpeen. Huumaavia kipulääkkeitä voidaan tarvita aluksi, mutta pitkäaikaista käyttöä tulee välttää. Pyrkimyksenä on mobilisoida potilas mahdollisimman nopeasti. Tässä auttavat erilaiset selkätuet, tukikorsetit ja -liivit. Varsinkaan vanhemmat potilaat eivät pysty pitämään jäykkiä ekstensiotukia. Puolijäykät torakolumbaariset korsetit tai elastiset lumbosakraalituet ovat parempi vaihtoehto osteoporoottisille potilaille [134]. Kroonisen vaiheen kipu voi johtua itse murtumasta tai selkärangan kyfoottisesta tai skolioottisesta virheasennosta. Vaikeissa epämuodostumissa kipua saattaa aiheuttaa kylkikaaren hankaus suoliluuta vasten. Selän ekstensorilihaksistoa vahvistavat harjoitukset ja isometriset vatsalihasliikkeet ovat suositeltavia. Selän fleksiotyyppisiä harjoituksia tulee välttää. Selän ortooseja ja tukiliivejä käytetään kroonisessa vaiheessa kipujen lievittämiseksi ja fysioterapian tukena korjaamaan vartalon virheasentoja ja kompensoimaan selän heikkoa lihaksistoa. Tässäkin tarkoituksena on edistää potilaiden toimintakykyä. Myös erilaisia liikkumisen ja nostamisen apuvälineitä voidaan käyttää [134]. Seuranta Tavoitteena on määrittää sairauden kulku ja hoidon teho. Suositeltava seurantamalli. Mikäli suinkin mahdollista, osteoporoosin ja sen hoidon tehon seurannan tulee perustua luuston mineraalitiheysmittauksiin [9]. Mikäli ensimmäisessä tiheysmittauksessa on todettu osteopenia ja jättäydytty perushoidon varaan, tiheysmittaus toistetaan 2 5 vuoden kuluttua (D). Lääkehoitojen teho tulisi määrittää alkuun kahden vuoden välein, myöhemmin harvemmin tehtävin mineraalitiheysmittauksin [9]. Tiheyden tulee pysyä ainakin hoitoa edeltävällä tasolla. Arvioinnissa on syytä huomioida, että jos mittauksen toistettavuusvirhe on 1.5 %, vasta 4.2 %:n muutos alkuja seurantamittauksen välillä merkitsee 95 %:n luottamusvälillä todellista muutosta suuntaan tai on systeeminen luuston sairaus, jolle on ominaista pieni luumassa ja luukudoksen mikroarkkitehtuurin rappeutuminen ja näistä seuraava luun lisääntynyt hauraus ja murtuma-alttius. Consensus Development Conference 1993 [164] toiseen [135]. Edellä esitetyt biokemialliset mittarit mahdollistavat hoidon tehon arvioinnin jo muutaman kuukauden kuluttua [95,97,98](B). Mikäli osteoporoosin lääkehoito on aloitettu nikamanmurtuman perusteella ilman tiheysmittausta eikä tähän ole mahdollisuutta, röntgenkuvin seurataan, ettei uusia nikamanmurtumia ilmaannu (D). Biokemiallisista mittauksista on apua lääkehoidon tehon varmistamisessa (D). Luun merkkiaineiden normaali tai pieni pitoisuus seerumissa tai eritys virtsaan viittaa luun hajoamista estävän hoidon onnistumiseen [95, 97,98](B). Nikamanmurtumapotilaan hoidon onnistumista arvioidaan myös kipujen lievittymisen perusteella (D). Porrastus. Seuranta toteutetaan mikäli mahdollista perusterveydenhuollossa. Jos hoito on aloitettu erikoissairaanhoidossa, tulee perusterveydenhuollolle antaa riittävät ohjeet potilaan siirtyessä sinne. Luuntiheyden seurantatutkimukset tulisi suorittaa samanmerkkisellä laitteella kuin alkututkimukset. 1783

13 Laatu Laatumittarit. n diagnostiikan ja hoidon laadun mittarit on esitetty taulukossa 11. n esiintyvyys alueella antaa viitteitä siitä, miten sairauden diagnostiikka toimii (D). Murtumien määrän muutokset alueella kertovat, kuinka osteoporoosin ehkäisy ja hoito onnistuvat (D). Potilaan arvio hoidon laadusta. Potilas arvioi subjektiivisia oireita, lähinnä kipuja sekä elämänlaatua. Kustannusvaikuttavuus n hoidon kustannusvaikuttavuudesta tullaan tekemään erillinen terveystaloustieteellinen selvitys. Kun 37:ää osteoporoottisen nikamanmurtuman kokenutta potilasta hoidetaan kolmen vuoden ajan alendronaatilla, yksi potilas säästyy uudelta kliiniseltä nikamanmurtumalta [106]. Radiologisesti määritetyn nikamanmadaltuman estämiseksi vastaava potilasluku on alendronaattihoidossa 15 [106] ja rafloksifeenihoidossa 16 [110]. Yksi kliininen nikamanmurtuma estyy, kun 60:tä potilasta, joilla on vain tiheyskriteerein määritetty osteoporoosi ilman nikamanmurtumaa, hoidetaan alendronaatilla neljän vuoden ajan [107]. Vastaava luku radiologisen nikamanmadaltuman estämiseksi on 15. Lonkkamurtumien estossa lääkehoidon kustannusvaikuttavuutta ei ole osoitettu. Yksi lonkkamurtuma estyi, kun 90:tä nikamanmurtuman kokenutta (keski-ikä 71 v) naista hoidettiin kolmen vuoden ajan alendronaatilla [106]. Tässä tutkimuksessa potilaat olivat kuitenkin liian nuoria lonkkamurtumaa ajatellen. Tutkimuksia tarvitaankin ennen kaikkea siitä, minkä ikäisenä aloitettu lääkehoito on kustannusvaikuttavaa. On esitetty, että tehokas lääkehoito olisi kustannusvaikuttavinta, jos se aloitetaan vasta vuoden iässä [137](D). Estrogeenihoidosta on esitetty seuraava laskelma. 50-vuotiaalla naisella on 15 %:n riski saada lonkkamurtuma loppuelämänsä aikana, eli 15 sadasta naisesta kokee lonkkamurtuman. Murtuma ilmaantuu keskimäärin 79 vuoden iässä eli noin 30 vuotta Taulukko 11. n diagnostiikan ja hoidon laadun mittarit. Varhaisdiagnoosin mahdollistavien luuntiheysmittausten saatavuus n esiintyvyys alueella Murtumien ilmaantuvuuden muutokset Potilaiden neuvonnan laajuus ja osteoporoosia koskeva tietämys menopaussin jälkeen. Jos pitkäaikainen, menopaussissa aloitettu estrogeenihoito pienentää vaaraa 25 %, 11 sadasta estrogeenihoitoa saaneesta kokee lonkkamurtuman eli 100 naisen joukossa neljä murtumaa estyy. Näin laskien yhden murtuman ehkäisemiseksi on hoidettava 25:tä naista estrogeenein 30 vuoden ajan (50- vuotiaasta 79 vuoden ikään). Hoidon kustannusvaikuttavuus kasvaisi suuresti, jos lääkityksen pituus voitaisiin tuloksen kärsimättä lyhentää 30 vuodesta kymmeneen [138]. Halpoina keinoina kalsiumilla, D-vitamiinilla ja lonkkasuojaimilla on todennäköisesti hyvä kustannus-hyötysuhde lonkkamurtumien estossa (D). Lonkkasuojainten osalta ongelmallisinta on, miten saada potilaat käyttämään niitä säännöllisesti [139]. Kaatumistapaturmien estoon pyrkivän ohjauksen vaikuttavuutta tukisi seuraava teoreettinen laskelma. Ikävuosien välillä lonkkamurtuman vaara 13-kertaistuu. Tästä lääkkein estettävät tekijät luun mineraalitiheyden pieneneminen ja luun hajoamisen kiihtyminen selittävät nelinkertaistumisen ja lopun lähinnä kaatumisten lisääntyminen [7]. Iäkkäiden henkilöiden kaatumisvaaraa voidaan vähentää suorittamalla riskitekijöiden yksilöllinen kartoitus ja kohdistamalla toimenpiteet sekä yksilöllisiin että ympäristötekijöihin [123,124,140, 151] (C). On epävarmaa, voidaanko pelkästään fyysisellä harjoittelulla ja yleisellä terveyskasvatuksella tai näiden yhdistelmällä vähentää iäkkäiden kaatumistapaturmia [123,140](C). Elinikäistä liikuntaa suosivalla terveyskasvatuksella lienee kuitenkin suotuisia vaikutuksia [152]. Hoidon parantamisen avainalueet Hoidon parantamisen avainalue on osteoporoosin varhaisdiagnoosin mahdollistaminen yhteis Hoitosuositustyöryhmä

14 kunnan toimesta tehtävin suunnatuin luuntiheysmittauksin koko valtakunnan alueella (D). Erikoissairaanhoidon yksikön sisätautilääkäreiden, gynekologien ja ortopedien tulee yhdessä huolehtia osteoporoosin diagnostiikan ja hoidon järjestelyistä alueellaan. Erityistä huomiota on kiinnitettävä osteoporoottisen murtuman kokeneiden jatkotutkimuksiin ja -hoitoon. Tässä ortopedien ja muiden murtumia hoitavien lääkäreiden tulisi olla aloitteellisempia. Väestön D- vitamiinitilanne tulisi selvittää. Kirjallisuutta 1. Consensus Development Conference: Diagnosis and treatment of osteoporosis. Am Med 1993;94: Väänänen K. Luun elämänkaari. Duodecim 1996;112: Jones G, Nguyen T, Sambrook P, Kelly PJ, Eisman JA. Progressive bone loss of bone in the femoral neck in elderly people: longitudinal findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study. BMJ 1994;309: Ensrud KE, Palermo L, Black DM, ym. Hip and calcaneal bone loss increase with advancing age: longitudinal results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995;10: Riggs BL, Melton III LJ. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med 1992;327: Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M. Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and predictions for the future. Lancet 1999;353: De Laet C, van Hout B, Burger H, Hofman A, Pols HP. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997;315: Riggs BL, Melton LJ. Preface. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ, toim. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. 2. painos. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott-Raven Publishers, 1995, s. XV. 9. Consensus Development Statement. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int 1997;7: Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis Int 1997;7: Johnston CC, Miller JZ, Slemenda CW, ym. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992;327: Välimäki M, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C, ym. Exercise, smoking and calcium intake in childhood and adolescence as determinants of peak bone mass. BMJ 1994;309: Welten D, Kemper HCG, Post GB, van Staveren W. A meta-analysis of the effect of calcium on bone mass in young and middleaged females and males. J Nutr 1995;125: Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990;323: Devine A, Dick IM, Heal SJ, Criddle RA, Prince RL. A 4-year follow-up study of the effects of calcium supplementation on bone density in elderly postmenopausal women. Osteoporosis Int 1997;7: Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1997;12: Recker RR, Hinders S, Davies M, ym. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fractures in elderly women. J Bone Miner Res 1996;11: Nieves JW, Komar L, Cosman F, Lindsay R. Calcium potentiates the effect of estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis. Am J Clin Nutr 1998;67: Valtion ravitsemusneuvottelukunta: Uudet suositukset kansanravitsemuksen kehittämiseksi Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Harris S, Sokoll LJ, Falconer G. Effect of vitamin D supplementation on wintertime and overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann Intern Med 1991;115: Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992;51: Chapuy MC, Arlot ME, Deboef F, ym. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: Dawson-Hughes B, Harris S, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997:337: Rastas M, Seppänen R, Knuts L-R, ym., toim. Ruoka-aineiden ravintoainesisältö. Helsinki: Kansaneläkelaitos, Mattila P. Analysis of cholecalciferol, ergocalciferol and their 25- hydroxylated metabolites in foods by HPLC (väitöskirja). Helsingin yliopisto Bouillon RA, Auwerx JH, Lissens WD, Pelemans WK. Vitamin D status in the elderly: season substrate deficiency causes 1,25-dihydroxycholecalciferol deficiency. Am J Clin Nutr 1987;45: Mac Laughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985;76: Tsai KS, Heath III H, Kumar R, Riggs BL. Impaired vitamin D metabolism with aging in women. Possible role in pathogenesis of senile osteoporosis. J Clin Invest 1984;73: Ebeling PR, Sandgren ME, DiMagno EP, Lane AW, DeLuca HF, Riggs BL. Evidence of an age-related decrease in intestinal responsiveness to vitamin D: relationship between serum 1,25 dihydroxyvitamin D3 and intestinal vitamin D receptor concentrations in normal women. J Clin Endocrinol Metab 1992;75: Byrne PM, Freaney R, McKenna MJ. Vitamin D supplementation in the elderly: review of safety and effectiveness of different regimes. Calcif Tissue Int 1995;56: Hopper JL, Seeman E. The bone density of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994;330: Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997;315: Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ, Hannan MT, Felson DT. Smoking eliminates the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Intern Med 1992;116: Kiratli BJ. Immobilization osteopenia. Kirjassa: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, toim. Osteoporosis. San Diego: Academic Press, 1996, s Donaldsson CL, Hullet SB, Vogel JM, Hattner RS, Bayers JH, McMillan DE. Effect of prolonged bed rest on bone mineral. Metabolism 1970;19: LeBlanc A, Schneider W, Evans H, Engelbretson D, Krebs J. Bone mineral loss and recovery after 17 weeks of bed rest. J Bone Miner Res 1990;5: LeBlanc A, Schneider V. Can the adult skeleton recover lost bone? Exp Gerontol 1991;26: Suominen H. Bone mineral density and long-term exercise: an overview of cross-sectional athlete studies. Sports Med 1993;16: Heinonen A. Exercise as an osteogenic stimulus (väitöskirja). Studies in Sport Physical Education and Health, University of Jyväskylä 49: Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, ym. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med 1995;123: Haapasalo H, Kannus P, Sievänen H, ym. Effect of long-term unilateral activity on bone mineral density of female junior tennis players. J Bone Miner Res 1998;13: Pruitt LA, Taaffe DR, Marcus R. Effects of a one-year high-intensity versus low intensity resistance training program on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995;10: Kerr D, Morton A, Dick I, Prince R. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and load-dependent. J Bone Miner Res 1996;11: Heinonen A, Kannus P, Sievänen H, ym. Randomised controlled trial of high-impact exercise and selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996;348: Suominen H, Cheng S, Kovanen V, Sipilä S. Effects of strength and endurance training on bone mineral density and collagen metabolism in elderly women. Bone 1996;18Suppl:111S-2S. 1785

15 46. Bassey EJ, Ramsdale SJ. Increase in femoral bone density in young women following high-impact exercise. Osteoporosis Int 1994; 4: Prince RL, Smith M, Dick IM, ym. Prevention of postmenopausal osteoporosis. A comparative study on exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy. N Engl J Med 1991;325: Kohrt WM, Snead DB, Slatopolsky E, Birge SJ Jr. Additive effects of weight- bearing exercise and estrogen on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995;10: American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30: Stevenson JC, Cust MP, Gnagar KT. Effects of transdermal versus oral hormone replacement therapy on bone density in spine and proximal femur in postmenopausal women. Lancet 1990;335: Välimäki M. Milloin ja miten osteoporoosia kannattaa hoitaa? Duodecim 1993;112: Cauley JAQ, Seeley DG, Ensrud K, Ettinger V, Black D, Cummings SR. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann Intern Med 1995;122: Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, ym. Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population based casecontrol study. BMJ 1998;316: Barrett-Connor E. Hormone replacement therapy. BMJ 1998;317: Schneider DL, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Timing of postmenopausal estrogen for optimal bone mineral density. The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997;277: Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, ym. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337: Hosking D, Chilvers CED, Christiansen C, ym. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. N Engl J Med 1998;338: McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, ym. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. Ann Intern Med 1998;128: Meunier PJ, Confavreux E, Tupinon I, Hardouin C, Delmas PD, Balena R. Prevention of early postmenopausal bone loss with cyclical etidronate therapy (a double-blind, placebo-controlled study and 1-year follow-up). J Clin Endocrinol Metab 1997;82: Pouilles JM, Tremollieres F, Roux C, ym. Effects of cyclical etidronate therapy on bone loss in early postmenopausal women who are not undergoing hormonal replacement therapy. Osteoporosis Int 1997;7: Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Effect of salcatonin given intranasally on early postmenopausal bone loss. BMJ 1989;299: Overgaard K. Effect of intranasal salmon calcitonin therapy on bone mass and bone turnover in early postmenopausal women: a dose-response study. Calcif Tissue Int 1994;55: Reginster JY, Meurmans L, Deroisy R, ym. A 5-year controlled randomized study of prevention of postmenopausal trabecular bone loss with nasal salmon calcitonin and calcium. Eur J Clin Inv 1994;24: Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, ym. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1998;339: Adachi JD, Bensen WG, Brown J, ym. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1997;337: Lukert BP, Johnson BE, Robinson RG. Estrogen and progesterone replacement therapy reduces glucocorticoid-induced bone loss. J Bone Miner Res 1992;7: Mac Adams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104: Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, ym. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Cooper C, Shah S, Hand DJ, ym. Screening for vertebral osteoporosis using individual risk factors. Osteoporosis Int 1991;2: Tuppurainen M, Kröger H, Saarikoski S, Honkanen R, Alhava E. The effect of gynecological risk factors on lumbar and femoral bone mineral density in peri- and postmenopausal women. Maturitas 1995;21: Kröger H. Measurement of bone mass and density in children. Kirjassa: Schönau E, toim. Pediatric osteology. Amsterdam: Elsevier, 1996, s Blake GM, Fogelman I. Technical principles of dual energy x-ray absorptiometry. Sem Nucl Med 1997;27: Kröger H, Reeve J. Diagnosis of osteoporosis in clinical practice. Ann Med 1998;30: Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152: Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, ym. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993;341: Kröger H, Huopio J, Honkanen R, ym. Prediction of fracture risk using axial bone mineral density in a perimenopausal population - a prospective study. J Bone Miner Res 1995;10: Cheng S, Suominen H, Sakari-Rantala R, Laukkanen P, Avikainen V, Heikkinen E. Calcaneal bone mineral density predicts fracture occurrence: a five year follow-up study in elderly people. J Bone Miner Res 1997;12: Faulkner KG, Roberts LA, McClung MR. Discrepancies in normative data between Lunar and Hologic DXA systems. Osteoporosis Int 1996;6: Simmons A, Simpson DE, O Doherty MJ, Barrington S, Coakley AJ. The effects of standardization and reference values on patient classification for spine and femur dual-energy x-ray absorptiometry. Osteoporosis Int 1997;7: Masud T, Langley S, Wiltshire P, Doyle DV, Spector TD. Effect of spinal osteophytosis on bone mineral density measurements in vertebral osteoporosis. BMJ 1993;307: Rand TH, Seidl G, Kainberger F, ym. Impact of spinal degenerative changes on the evaluation of bone mineral density with dual energy x-ray absorptiometry (DXA). Calcif Tissue Int 1997;60: Kröger H, Lunt M, Reeve J, ym. Bone density reduction in various measurement sites in osteoporosis with fracture of spine and hip. The European Quantitation of Osteoporosis Study. Calc Tissue Int 2000 (painossa). 83. Njeh CF, Boivin CM, Langton CM. The role of ultrasound in the assessment of osteoporosis: A review. Osteoporosis Int 1997;7: Kröger H, Jurvelin J, Arnala I, ym. Bone ultrasound attenuation in normal subjects and in wrist fracture patients. Acta Orthop Scand 1995;66: Schott AM, Weill-Engerer S, Hans D, Duboeuf F, Delmas PD, Meunier PJ. Ultrasound discriminates patients with hip fracture equally well as dual energy X- ray absorptiometry and independently of bone mineral density. J Bone Miner Res 1995;10: Turner CH, Peacock M, Timmerman L, Neal JM, Johnson CC Jr., ym. Calcaneal ultrasonic measurements discriminate hip fracture independently of bone mass. Osteoporosis Int 1995;5: Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, ym. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPI- DOS prospective study: Lancet 1996;348: Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA, ym. Bone ultrasound predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Arch Intern Med 1997;157: Gluer C. Quantitative ultrasound techniques for the assessment of osteoporosis: Expert agreement on current status. J Bone Miner Res 1997;12: World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, Greenspan SL, Maitland-Ramsey L, Myers E. Classification of osteoporosis in the elderly is dependent on site-specific analysis. Calcif Tissue Int 1996;58: Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC. Baseline measurement of bone mass predicts fracture in white women. Ann Intern Med 1989;111: Eastell R, Peel NFA. Interpretation of bone density results. Osteopor Rev 1994;2: Baillie SP, Davison CE, Johnson FJ, Francis RM. Pathogenesis of vertebral crush fractures in men. Age Ageing 1992;21: Garnero P, Shih WJ, Gineyts E, Karpf DB, Delmas PD. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocrinol Metab 1994;79: Prestwood KM, Pilbeam CC, Burleson JA, ym. The short term effects of conjugated estrogen on bone turnover in older women. J Clin Endocrinol Metab 1994;79: Bonde M, Qvist P, Fledelius C, Riis BJ, Christiansen C. Applications of an enzyme immunoassay for a new marker of bone resorption (CrossLaps): follow-up on hormone replacement therapy and osteoporosis risk assessment. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: Chesnut CH III, Bell NH, Clark GS, ym. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: urinary N-telopeptide of type I collagen monitors therapeutic effect and predicts response of bone mineral density. Am J Med 1997;102: Hoitosuositustyöryhmä

16 99. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, ym. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. J Bone Miner Res 1996;11: Hannon R, Blumsohn A, Naylor K, Eastell R. Response of biochemical markers of bone turnover to hormone replacement therapy: impact of biological variability. J Bone Miner Res 1998;13: Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility of biochemical markers of bone turnover: do we know enough to use them in clinical practice? Ann Clin Biochem 1997;34: Bonde M, Garnero P, Fledelius C, Qvist P, Delmas PD, Christiansen C. Measurement of bone degradation products in serum using antibodies reactive with an isomerized form of an 8 amino acid sequence of the C-telopeptide of type I collagen. J Bone Miner Res 1997;12: Lufkin EG, Wahner HW, O Fallon WM, ym. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med 1992;117: Komulainen MH, Kröger H, Tuppurainen MT, ym. HRT and Vit D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal women; a 5 year randomized trial. Maturitas 1998;31: Liberman UA, Weiss SR, Bröll J, ym. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333: Black DM, Cummings SR, Karpf DB, ym. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348: Cummings SR, Black DM, Thompson DE, ym. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures results from the fracture intervention trial. JAMA 1998;280: Pols HAP, Felsenberg D, Hanley DA, ym. Multinational, placebocontrolled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Osteoporosis Int. 1999;9: Harris ST, Watts NB, Jackson RD, ym. Four-year study of intermittent cyclic etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis: three years of blinded therapy followed by one year of open therapy. Am J Med 1993;95: Ettinger B, Black D, Mitlak BH, ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282: Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB, Christiansen C. Effect of salcatonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose-response study. BMJ 1992;305: Chesnut C, Baylink DJ, Doyle D, ym. Salmon calcitonin nasal spray prevents vertebral fractures in established osteoporosis. Further interim results of the PROOF Study. Osteoporosis Int 1998;8 Suppl 3: Geusens P, Adami S, Bensen W, ym. Risedronate reduces risk of fracture in elderly women with osteoporosis. Calcit Tissue Int 2000;66 Suppl 1:S Finkelstein JS, Klibanski A, Neer RM, ym. Increases in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonatropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1989;69: Hirvonen E. Milloin estrogeenia osteoporoosiin? Duodecim 1996; 112: Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85: Henderson BE. The cancer question: an overview of recent epidemiology and retrospective data. Am J Obstet Gynecol 1989;161: Steinberg KK, Thacker SB, Smith SJ, ym. A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA 1991;265: Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, ym. The use of estrogen and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, ym. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women - results from the MORE randomized trial. JAMA 1999; 281: Chesnut III CH, McClung MR, Ensrud KE, ym. Alendronate treatment of the postmenopausal osteoporotic woman: effect of multiple dosages on bone mass and bone remodeling. Am J Med 1995;99: Lyritis GP, Tsakalakos N, Magiasis B, Karachalios T, Yiatzides A, Tsekoura M. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double- blind placebo controlled clinical study. Calcif Tissue Int 1991;49: Luukinen H, Koski K, Kivelä S-L. Kaatuminen ja osteoporoottiset murtumat. Duodecim 1996;112: Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fracture. Lancet 1993;341: Col NF, Eckman MH, Karas RH, ym. Patient-specific decisions about hormone replacement therapy in postmenopausal women. JAMA 1997;277: Evans SF, Davie WJ. Low and conventional dose transdermal oestradiol are equally effective at preventing bone loss in spine and femur at all postmenopausal ages. Clin Endocrinol 1996; 44: Recker RR, Davies KM, Dowd RM, Heaney RP. The effect of lowdose continuous estrogen and progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130: The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of hormone therapy on bone mineral density. Results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1996;276: Wimalawansa S J. Combined therapy with estrogen and etidronate has an additive effect on bone mineral density in the hip and vertebrae: four-year randomized study. Am J Med 1995: 99; Lindsay R, Cosman F, Lobo RA, ym. Addition of aldendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Cooper C, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton III LJ. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota J Bone Miner Res 1992;7: Ross PD,Davis JW, Epstein RS, Wasnich R. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol 1994;47: Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci 1983;64: Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ, toim. Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, Kröger H. n diagnostiikka. Suom Lääkäril 1999; 54: Eddy DM, Johnston Jr. CC, Cummings SR, ym. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and costeffectiveness analysis. Osteoporosis Int 1998;8 Suppl 4: Black DM. Why elderly women should be screened and treated to prevent osteoporosis. Am J Med 1995; 98 Suppl2A: 67S-75S Guatt GH. Evidence-based management of patients with osteoporosis. J Clin Densitometry 1998;1: Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions for preventing falls in the elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Gillespie WJ, Henry DA, O Connell DL, Robertson J. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, Suarez-Almazor M. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Cranney A, Welch V, Adachi JD, ym. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo- controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124: Laitinen K, Välimäki M. Bone and the comforts of life. Ann Med 1993;25: Järvinen M, Kannus P. Current concepts review. Injury of an extremity as a risk factor for the development of osteoporosis. J Bone Joint Surg 1997;79-A: Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, Digennaro J, Johnston CC Jr. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocinol Metab 1998;83: Harris ST, Watts NB, Genant HK, ym. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:

17 150. Wichers M, Schmidt E, Bidlingmaier F, Klingmuller D. Diurnal rhythm of CrossLaps in human serum. Clin Chem 1999; 45: Kannus P. Osteoporoottisten murtumien ehkäisy. Duodecim 1999; 115: Kannus P. Preventing osteoporosis, falls, and fractures among elderly people. BMJ 1999;318: Cohen S, Levy RM, Keller M, ym. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo- controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999;42: Outila T, Kärkkäinen M, Seppänen R, Lamberg-Allardt C. Dietary intake of vitamin D in premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25-hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in Finland. J Am Diet Assoc 2000;100: Thomas MK, Llyod-Jones DM, Thadhani RI, ym. Hypovitaminosis D in medical patients. N Engl J Med 1998; 338: Välimäki M. Olisiko D-vitamiinin saantiamme lisättävä? Duodecim 2000;116: Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Irjala K, ym. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy peripubertal girls. Eur J Clin Nutr 1999;53: Komulainen M, Kröger H, Tuppurainen M, ym. Identification of early postmenopausal women with no bone response to HRT; results of a 5-year trial. Osteoporosis Int 2000 (painossa) Kröger H, Heikkinen J, Laitinen K, Kotaniemi A. Dual-energy X- ray absorptiometry in normal women: a cross-sectional study of 717 Finnish volunteers. Osteoporosis Int 1992;2: Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, ym. Prospective study of exogenous hormone and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996;348: Rosen CJ, Bonnick SL, Miller PD, ym. Treatment of osteoporosis in postmenopausal women: Alendronate vs intranasal calcitonin. J Bone Mineral Res 1999;14: Suppl 1: Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Svedström E, ym. Physical activity and bone mineral acquisition in peripubertal girls. Scand J Med Sci Sports 2000 (painossa) Bone HG, Greenspan SL, McKeever C, ym. Alendronate and estrogen effects in postmenopausal women with low bone mineral density. J Clin Endocrin Metab 2000;85: Consensus Development Conference: Diagnosis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94: HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Vetäjä MATTI VÄLIMÄKI, dosentti, vastaava ylilääkäri matti.valimaki@hus.fi HYKS, Meilahden sairaala, Sisätaudit, Endokrinologian klinikka HUS Jäsenet ESKO ALHAVA, kirurgian professori KYS:n kirurgian klinikka ERKKI HIRVONEN, dosentti, gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri Helsingin Lääkärikeskus, Bulevardi 22, Helsinki KERTTU IRJALA, dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri TYKS:n keskuslaboratorio HEIKKI KRÖGER, dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka CHRISTEL LAMBERG-ALLARDT, dosentti Helsingin yliopiston soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos PERTTI MYLLYNEN, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka JORMA SALMI, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n sisätautien klinikka TIMO SANE, dosentti, erikoislääkäri HYKS, Meilahden sairaala, Sisätaudit, Endokrinologian klinikka HUS HARRI SUOMINEN, professori Jyväskylän yliopiston terveystieteen laitos, PL 35, Jyväskylä JORMA VIIKARI, professori Turun yliopiston kliininen laitos ja TYKS:n sisätautien klinikka KALERVO VÄÄNÄNEN, professori Turun yliopiston biolääketieteen laitos 1788