Osteoporoosin hoito lääkkein. Geriatrian dosentti Pirkko Jäntti

Transkriptio

1 Osteoporoosin hoito lääkkein Geriatrian dosentti Pirkko Jäntti

2 Luun aineenvaihdunta osteoporoosissa A. Luun syöjäsolut kiinnittyvät luun pintaan B. Ne hajottavat normaalia enemmän luuta ja muodostavat normaalia suuremman onkalon C. Luusolut muodostavat uutta luuta vähemmän kuin sitä on hajotettu D. Luun hajoaminen on suurempaa kuin luun muodostuminen Luun määrä vähenee. Luut heikkenevät murtumariski lisääntyy. 9

3 CFU-GM RANK-ligandi on välttämätön osteoklastien muodostumisen, toiminnan ja elinkyvyn säätelijä Osteoklastin esiaste RANK-ligandi RANK Monitumainen osteoklasti Hormonit Kasvutekijät Sytokiinit Osteoblastit Aktiivinen osteoklasti Luun hajotus Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:

4 Osteoporoosin määritelmä Sairaus jossa luun lujuus on alentunut Luun lujuus riippuu luun määrästä (tiheys) sekä laadusta. Pienienergianen murtuma kielii huonosta luun laadusta etenkin jos luun tiheys on suhteettoman hyvä Osteoporoosi: T-Score < -2,5 Osteopenia: -2,5 < T-Score -1,0

5 Osteoporoosin oireet OP 67-vuotiaalla liettualaisella naisella Dg 57-vuotiaana, pituus lyhentynyt 7 cm Oireettomuus ennen murtumaa Pituuden lyheneminen yli 4 cm, kumara ryhti Kipu selkänikaman luhistuessa Muut murtumat? Salakavala tauti

6

7 estää Osteoporoosin hoidon tavoitteena on Osteoporoosin käypä hoito suositus 2014 Erityisesti nikama- ja lonkkamurtumat Lääkehoito on vaikuttavaa, jos muutamien vuosien hoidolla pystytään estämään luunmurtumia Lääkehoito tulee keskittää suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin pyrkiä murtumapotilailla kivun lievitykseen ja varhaiseen mobilisaatioon

8 Aiempi murtuma lisää murtuman riskiä Rannemurtuma, / v x 1,7 riski Nikamamurtuma /v ja x 1.43 riski Lonkkamurtuma, 7000/v Kuolema x 2 riski * In the case of hip fracture, most deaths occur in the first 3-6 months following the event, of which 20-30% are causally related to the fracture event itself. 4 Osteoporoosin käypä hoito-suositus, 2014, Vestergaard P, et al. Osteoporos Int. 2007;18:

9 Lonkkamurtuman 10- vuotistodennäköisyys (%) ruotsalaisilla miehillä ja naisilla, joiden reisiluun kaulan T-luku < SD IKÄ MIEHET NAISET

10 Osteoporoosin kokonaisvaltainen hoito Liikunta ja kaatumissuojat Kalsium ja D-vitamiini Perussairauden hoito Luulääkkeet OSTEOPOROOSI Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien ehkäiseminen!

11 D-vitamiini - monivaikutteinen hormoni Antti Aro Duodecim 2005;121(16): Vaikuttaa kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihduntaan Vaikuttaa luun mineralisoitumiseen Yhteys murtumiin Estää lihaskatoa, parantaa lihasvoimaa ja tasapainoa Vaikutus immuunipuolustusjärjestelmään Puute lisää riskiä hormoniriippuvaisiin syöpiin Puute lisää iäkkäillä sydäninfarktin ja halvauksen vaaraa Puute aiheuttaa masennusta

12 D-vitamiini Saantisuositukset Tarve 800 yks (20µgr) /vrk yli 74-vuotiailla D-vitamiinilisä yli 60-vuotiaille 20µgr /vrk ympäri vuoden 2500 µgr ( yks) p.o joka 4.s kk Vuosittaiset D-vitamiinipistokset? 100 µgr:n (4000 yks) päiväannosta on pidetty turvallisena µg/vrk on suositeltava annos D-vitamiinilisän tulee perustua veren D- vitamiinipitoisuuteen (S-25-D). Tavoitetaso nmol/l Osteoporoosin käypä hoito-suositus, 2014

13 D-vitamiinitankkaus (mukaeltu HC Hoeckin mukaan) Alle 25 nmol/l: 100 µg D-vitamiinia päivässä nmol/l: 75 µg D-vitamiinia päivässä Tankkausta jatketaan kolmen kuukauden ajan ja tehdään uusintamittaus. Jos pitoisuus yli 80 nmol/l, siirrytään ylläpitohoitoon. Ylläpitohoitona kesäkuukausina 25 µg D- vitamiinia päivässä ja 50 µg päivässä talvikuukausina D-vitamiiniin tulee yhdistää myös riittävä kalsiumin saanti

14 ?

15 Kalsium Osteoporoosipotilaan kalsiumin suositeltu kokonaissaanti mg/vrk Turvallisen saannin ylärajana terveillä aikuisilla pidetään 2500 mg/vrk Kalsiumin lähteenä kannattaa suosia ravintoa kalsiumlaskuri Maito, piimä, kalsiumrikastettu tuoremehu (lasillinen 1.8 dl=220 mg) Kalsiumrikastettu maito (1.8 dl=330mg) Juusto (10 g viipale=100 mg) Kala-annos (120g): silakka (85mg), kirjolohi (155mg), sardiinirasia 85g=300mg

16 Palvelutalossa asuvien kalsiumin saanti ravinnosta ja huomiointi kalsiumlisän käyttöön Eri ryhmillä ei ollut eroa kalsiumlisän käyttöön. Suominen MH, Vikstedt T, Muurinen S, Soini H, Pitkälä KH. Calsium intake of service house residents when are supplements needed?

17 Milloin osteoporoosilääke? Osteoporoosin käypä hoito-suositus, Sairastettu pienienerginen nikama- tai lonkkamurtuma 2. Muu pienienerginen murtuma + T-luku < tai riskitekijöitä (FRAX) 3. Luun tiheysmittauksessa todettu osteoporoosi (T-luku <- 2.5 SD) 4. Luuntiheysmittauksessa osteopenia potilaalla, jolla on runsaasti murtuman riskitekijöitä 5. Jos murtumariski on suuri eikä luun tiheysmittausta saatavilla 6. Gulokortikoidien käyttäjät harkitse luun tiheysmittausta, FRAX

18

19 Osteoporoosin lääkehoidon vaihtoehtoja Luun hajoamista estävät Estrogeeni Bisfosfonaatit: alendronaatti, Fosavance R 70 mg/2800 IU tai 5600 IU kerran viikossa risedronaatti Optinate R 35 mg, Risedronat R 35 mg kerran viikossa ibandronihappo Bonviva R 150 mg kerran kk:ssa tai 3 mg iv 3 kk:n välein tsoledronaatti Aclasta R 5 mg, Zometa R 4 mg iv kerran vuodessa denosumabidi Prolia R 60 mg ihon alle 6 kk:n välein SERM= selekt estrogeenireseptorin muuntelija raloksifeeni, Evista R

20 Osteoporoosin lääkehoidon vaihtoehtoja Luun rakentumista lisäävät, anaboliset teriparatidi (lisäkilpirauhashormonianalogi) Forsteo R 20 µgr kerran pv:ssä s.c 24 kk testosteroni anaboliset steroidit, Deca-Durabolin R 50 mg lihakseen 3 viikon välein Luun hajoamista vähentävä ja luun rakentumista lisäävä - strontium Protelos R 2g pv:ssä nukkumaan mennessä

21 Osteoporoosilääkityksiin liittyvät edut ja haitat

22 Ei estrogeenihoitoa Ei pelkästään osteoporoosin hoitoon Rintasyöpä, rintasyöpäalttius Laskimotukos tai tromboosialttius Kohtusyöpä Aivo- tai sydäninfarkti Metabolinen oireyhtymä BMI > 29 Vaikea maksasairaus

23 Raloksifeeni Estänee rintasyöpää Veren kolesteroli alenee 10% Ei kohtuvaikutuksia Sydän- ja verisuonisairaus ei ole vasta-aihe Lisää syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa Menopaussioireiden vaikeutuminen Suonenveto Käyttö Suomessa vähäistä ja myynti loppuu keväällä 2014

24 Denosumabin vaikutus osteoklasteihin RANK-ligandi RANK OPG Denosumabi Osteoklastin esiasteita Bisfosfonaattien vaikutus osteoklasteihin BP BP BP Bone BP BP BP BP BP BP BP= bisfosfonaatti X Denosumabi on liukoinen RANKligandin estäjä Bisfosfonaatit sitoutuvat luun mineraaleihin resorptiokohdassa Osteoklasti ottaa bisfosfonaatteja sisäänsä hajottaessaan luuta Bone Denosumabi vähentää osteoklastien muodostumista ja toimintaa ja lyhentää niiden elinkykyä RANKL = RANK ligand; OPG = osteoprotegerin Courtesy of Graham Russell, MD, PhD. Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361: BP = bisphosphonate; FPPS = farnesyl pyrophosphate synthase; GTP = guanosine-5'-triphosphate Courtesy of Graham Russell, MD, PhD. Russell RG, et al. Osteoporos Int. 2008;19: Bone BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP Bisfosfonaatit vähentävät luun hajotusta (estämällä FPPS entsyymiä ja GTPasien prenyloitumista), mutta toimintakyvyttömiä osteoklasteja esiintyy

25 Per os bisfosfonaatit Edut ja haitat Tunnettu, hyvin dokumentoitu Esteet: Ruokatorven kuroutumat, kykenemättömyys seistä tai istua 30 min, hypokalsemia Hampaiden tarkistus ennen hoidon aloitusta Haitat Vatsakivut, ummetus, ripuli, luusto-, nivel- ja lihaskivut Huono/vaihteleva imeytyminen

26 Pistettävät OP-lääkkeet Edut ja haitat Denosumabidi Prolia R (osteoklasteja hillitsevä vasta-aine) Hyvin siedetty, muistettava hampaiden tarkistus Haitat: virtsatieinfektio, selluliitti, pistämisen opettaminen Sopii: monisairairaille, p.o. lääkkeet eivät sopineet/hoito-komplianssi huono, munuaisten vajaatoiminta ei ole ongelma, ei GI-kanavan sivuvaikutuksia, sopii muiden lääkkeiden kanssa

27 Pistettävät OP-lääkkeet Edut ja haitat Tsoledronihappo Aclasta R (bisfosfonaatti) Hyvä dokumentaatio, Iv-annoksen edut Huomioitavaa: hyvä nesteytys ennen lääkkeen antoa, riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista huolehdittava hoidon yhteydessä. Jos ollut pienienergiainen lonkkamurtuma, suositeltavaa antaa ennen ensimmäistä infuusiota KY (1260 µg-3120 µg) D-vitamiinia suun kautta tai im Haitat: kuume, päänsärky, nivelkivut, lihaskivut, flunssan kaltaiset oireet Sopii: kortisonin käyttäjille, lonkkamurtumapotilaille, EI, jos GFR < 35 ml/min

28 Osteoporoosin lääkehoidon erityisongelmat Leukaluun osteonekroosi ja reisiluun atyyppiset murtumat liittyvät luun hajoamista voimakkaasti estäviin hoitoihin Leukaluun osteonekroosi liittyy syöpähoitoihin Epätyypilliset reisiluun murtumat on liitetty pitkäaikaiseen osteoporoosin bisfosfonaattihoitoon

29 Osteonecrosis of the right mandible after tooth extraction in a patient taking zoledronic acid for metastatic breast cancer Woo, S.-B. et. al. Ann Intern Med 2006;144:

30

31 Strontiumranelaatti Edut ja haitat Strontiumranelaatti Protelos R Käyttö rajattu vain vaikeaan osteoporoosiin ja suuren murtumariskin potilaille, joille muut osteoporoosilääkkeet eivät sovi. Haitat: Hengenvaarallinen ihoreaktio Vasta-aiheet: sairastettu tromboembolia, munuaisten vaikea vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, perifeerinen valtimosairaus, todettu aivoverisuonisairaus, aivoverenkiertohäiriö tai hoitamaton verenpainetauti

32 Teriparatidi Edut ja haitat Edut: lisää luun muodostusta, tehokas Haitat: kallis (5800 /v), vaatii B-lausunnon, päivittäiset pistokset, ei näyttöä lonkkamurtuman estosta Sopii: invalidisoiva osteoporoosi, leukaluun osteonekroosi, parodontiitti, huono suuhygienia, vaikea glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi

33 Osteoporoosilääkkeen valinta M Välimäki, SLL 14/2014, vsk 69 Vaikea osteoporoosi (nikamamurtuma, T-luku <-4) parenteraaliset valmisteet (denosumabi,tsoledronihappo,teriparatidi) Kivulias nikamamurtuma harkitse ensisijaislääkkeeksi teriparatidia, denosumabi, tsoledronihappo Lonkkamurtuman jälkeen tsoledronihappo tutkituin oraaliset bisfosfonaatit, denosumabi Monisairas potilas tsoledronihappo, jos GFR > 40 ml/min (P.Jäntti, lisäys) denosumabi (P.Jäntti, lisäys) Kun hoidetaan pienentynyttä luuntiheyttä p.o rinnakkaislääkebisfosfonaatit

34 Uusien murtumien ehkäisy lonkkamurtuman jälkeen Lonkkamurtuman käypä hoito suositus 2011 Kalsium- (1 000 mg) ja D-vitamiinilisää (800 IU / 20 µg) aletaan antaa viivytyksettä. (A) Kerran vuodessa annettu tsoledronihappo on vähentänyt lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa uuden murtuman riskiä 35 % ja kuolleisuutta 28 %. (B) Muutkin osteoporoosilääkkeet saattavat olla tehokkaita uuden murtuman ehkäisyssä, tutkimusnäyttö puuttuu. Uusien kaatumisten ehkäisyssä noudatetaan samoja periaatteita kuin ensimmäistä lonkkamurtumaa ehkäistäessä.

35 Lonkkamurtuman jälkeinen osteoporoosin hoito suomalaisten tutkimusten valossa Toisen lonkkamurtuman sairastaneista 23%:lla oli diagnosoitu osteoporoosi, 16%:lla oli bisfosfonaatti tai calsitoniini käytössä, 20%:lla kalsium ja 12%:lla D-vitamiini. Psyykenlääkkeiden käyttö nousut 36%:sta 59%:iin. Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P. Incidence of second hip fractures. Osteoporosis Int 2007;18: Toisen lonkkamurtuman sairastaneista 36%:lla oli osteoporoosilääke, 12%:lla kalsium-, 12%:lla D-vitamiini- ja 28%:lla kalsium+dvitamiinisubstitutio. Psyykenlääkkeiden käyttö noussut 36%:sta 64%:iin ja analgeettien 28%:sta 56%:iin. J-P Kaukonen, Lüthje P yms Second hip fracture and patients medication after the first hip fracture. Archives of Gerontology and Geriatrics 2011;52:

36 Osteoporoosihoidon tehon seuranta Osteoporoosin käypä hoito, 2014 Luun tiheysmittaus 2-3 vuoden välein Tulisi pysyä ainakin hoitoa edeltäneellä tasolla Bisfosfonaattihoidon lopettamisen jälkeen luun tiheysmittaus uusitaan 1-2 vuoden kuluttua Jos osteoporoosihoito on aloitettu nikamamurtuman perusteella ilman tiheysmittausta, seurataan röntgenkuvin, ettei uusia nikamamurtumia ilmaannu Nikamamurtumapotilaalla hoitoa arvioidaan myös kipujen lievittymisen perusteella Pituuden mittaaminen (PJ:n lisäys)

37 Lääkehoidon pituus? Osteoporoosin käypä hoito-suositus 2014 Lääkehoidon kesto määräytyy potilaan murtumariskin perusteella, yleensä 3-5 vuotta uusi arvio Jos pieni murtumariski, lääkitys voidaan lopettaa Jos potilaalla pieni luun tiheys, murtumia ja selkeät riskitekijät, voidaan lääkettä jatkaa arvioidaan hoidon teho, hoitomyöntyvyys, turvallisuus, lääkkeen vaihto? Bisfosfonaatit kertyvät luustoon ja vapautuvat sieltä hiljalleen lääkkeen lopettamisen jälkeenkin 1-2 vuoden lääketauko mahdollinen.

38 Lääkehoidon pituus? Osteoporoosin käypä hoito-suositus 2014 Jos murtuman todennäköisyys on 3-5 vuoden bisfofonaattihoidon jälkeen on suuri, tulee jatkaa luulääkitystä ja harkita sen tehostamista. Erityistapauksissa jopa 10 vuoden hoito. Jos suun kautta otettavilla bisfosfonaateilla sovuvaikutuksia, kannattaa harkita lääkkeen vaihtoa Teriparatidi 2 vuotta (tämän jälkeen ei saa enää Kela-korvausta) Denosumabihoidon optimaalinen kesto ei ole vielä vakiintunut

39 Alueelliset osteoporoosin hoitomallit Osteoporoosin käypä hoito-suositus, 2014 Jokaisen murtumapotilaan osalta on mietittävä osteoporoosin mahdollisuutta Alueelliset osteoporoosin hoitomallit ovat osoittautuneet toimiviksi osteoporoosihoitajamalli ilmeisesti lisää osteoporoosin hoidon tehokkuutta lisäämällä luun tiheysmittauksia ja spesifisten luulääkkeiden aloituksia murtumapotilailla osteoporoosihoitajamalli lisää lonkkamurtumapotilaille aloitettuja luulääkityksiä paremmin kuin toimintamalli, jossa luun tiheysmittauksen tulos lähetetään perusterveydenhuollon lääkärille

40 Kiitos!