Murtumapotilaan luun hoito

Transkriptio

1 Murtumapotilaan luun hoito Heikki Kröger Department of Orthopaedics, Traumatology and Hand Surgery Kuopio University Hospital Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU), UEF Finland

2 Vammojen muuttuva kirjo Sotavammat ja teollisuustapaturmat (-1950) Liikenneonnettomuudet (1960-) Osteoporoottiset murtumat (1990-)

3

4 Osteoporoosin ongelma Osteoporoottisia murtumia Suomessa vuosittain n Lonkka, ranne, nikama ja olkaluun murtumat Lonkkamurtumia vuosittain n. 7500, KYS:ssä n. 300/v Väestön ikääntyessä ongelma pahenee

5

6 Osteoporoosi Murtumariski Vaikeampi murtuma Ongelmat murtuman hoidossa

7 Osteoporoottinen murtuma Murtuman pirstaleisuus Hohkaluun puutos Reduktion vaikeus Osteosynteesin lujuus alentunut Komplikaatioriski lisääntynyt

8 Luun remodelaatio ja uusiutuminen Säätelee luun määrää, sen koostumusta ja mikro-arkkitehtuuria Tarvitaan mikromurtumien korjaamiseen Kalsium-fosfaatti aineenvaihdunnan säätely Sekä liian nopea että liian hidas luun remodelaatio/uusiutuminen voivat johtaa laadullisesti poikkeavaan luuhun Häiriintyy metabolisissa luusairauksissa Luulääkkeiden vaikutus tapahtuu luun uusiutumistapahtuman kautta

9

10

11

12 Murtumien seuraukset Murtumakipu Immobilisaatio Virheasennot Toimintahäiriö Huonontunut elämänlaatu Lisääntynyt kuolleisuus Vaikutukset terveydenhuoltoon (lonkkamurtumat 150 M /v)

13 Nikamamurtuma Yleisin osteoporoottinen murtuma Murtuma voi tulla ilman selvää tapaturmaa Vain 1/3 tulee lääkärin hoitoon, suurin osa ohimeneviä keskiselän kipuja Pituuden lyhentyminen, ryhdin kumartuminen, krooniset kivut

14 Osteoporoottiset nikamamurtumat Jopa 29%:lla yli 70 vuotiaista, mutta vain 1/3 diagnosoidaan Useimmilla potilailla toipuminen (kipu vähenee) 1-2 kuukaudessa, mutta osalla vaikea kroonistunut kipu ja toimintahaitta Nikamamurtuma lisää riskiä uusille murtumille Aktiivista hoitoa vaativien potilaiden selekointi!

15 Osteoporoosin diagnoosi Tulisi perustua luun määrän ja laadun arvioon Tehdään luun mineraalitiheyttä (BMD) mittaamalla (DXA) T-score < -2.5 = osteoporoosi (WHO) Z-score < -1 SD, myös merkittävä muutos Diagnoosirajat ja hoidon kriteerit eivät välttämättä ole samat

16 DXA -mittaus Osteoporoosin diagnosoiminen Osteoporoosin asteen määrittäminen Murtumariskin arvioiminen Hoidon seuranta Virhelähteiden huomioiminen

17 Luuntiheysmittauksen aiheet Luuntiheysmittausta suositellaan seuraavissa tapauksissa: 1. Anamneesissa esiintyy pienienergiainen murtuma (joka on syntynyt kaatumisesta samalla tasolla tai putoamisesta matalalta tasolta). 2. Tutkittavalla on muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä. 3. Herää epäily osteoporoosista röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai vaikutelma pienentyneestä kalsiumpitoisuudesta). 4. Pituus on pienentynyt (vähintään 5 cm), torakaalinen kyfoosi.

18

19

20

21

22 Seulonta Väestöön kohdistuva suuntamaton seulonta ei ole kustannusvaikuttavaa Seulonta suunnattava Murtuman sairastaneisiin Yli vuotiaisiin Potilaisiin, joilla riskitekijöitä/sairauksia Mittaustuloksella tulee olla vaikutusta tutkittavan myöhempään hoitoon

23

24 Results 20 yr follow-up The 20-year follow-up showed that 9090/11420 (79.6 %) questionnaires were returned and 1559/2224 (70.1 %) women had undergone bone densitometry and special studies A total of 3554 women experienced 4748 fractures during the 20 year follow up ( ) wrist fractures, 303 vertebral fractures, 282 hip fractures, 233 proximal humerus fractures,

25 Risk Factors for Distal Forearm Fractures Kuopio Osteoporosis Study Independent predictors of DFF (Cox model) (11,798 women aged 47-56yr, 368 DFF in 5 yr fu) Increase of risk Decrease of risk * Previous wrist fracture 158 % * Continuos use of HRT 63 % * Menopause 69 % * Dairy calcium use g/d vs. < 0.5 g/d 39 % * Age (per 1 yr) 6 % * BMI > 25 kg/cm2 36 % Honkanen et al. Osteoporosis Int 2000 * Parity 29 %

26 Risk Factors for Ankle Fractures Kuopio Osteoporosis Study During the 5 year follow-up, 11,798 women (aged years) sustained 194 validated malleolar fractures, giving an incidence of 3.4 fractures/1000 person-years. Four independent predictors for malleolar fracture were detected: Fracture history, HR=1.63 Obesity (25-30 kg/m 2 vs. <25 kg/m 2 ), HR=1.69 Three or more prescribed drugs, HR=2.03 Smoking had a dose-response effect HR=1.73 in those smoking 1-19 cigarettes/day HR=2.94 in those smoking > 20 cigarettes/day Valtola et al. Bone 2002

27 Different risk profiles for wrist and ankle fractures Ankle fracture = Lifestyle fracture Wrist fracture = Menopausal fracture

28 BMD and Cumulative Risk Factors 3068 perimenopausal women (47-56 yr) 295 fractures, mean follow-up 3.6 years Independent risk factors for fracture (Adjusted RRs) Low BMD (1 SD), RR Fracture history, RR Chronic illnesses (>3), RR Non use of HT, RR Smoking, RR 1.8 Huopio et al. Osteopor Int 2000

29 Bone Density and Cumulative Risk Factors - Kuopio Osteoporosis Study (OSTPRE)- Huopio et al. Osteopor Int 2000

30 Physical activity Physical activity is associated with better bone density but it may predispose to wrist fractures in elderly women Being overweight, parous, HT user, and having history of high physical activity in adolescence are predictors for persistently high BMD Postural balance predicts falls and fractures Rikkonen et al. JBMR Pesonen et al. Osteoporosis Int 2005 Salonen et al manuscript

31 ADDITIONAL DATA Fracture validation Functional tests Falls KUOPIO OSTEOPOROSIS STUDY (OSTPRE) Kuopio Province in Eastern Finland All women aged years (N=14 220) Baseline postal enquiry in1989 Follow-up enquiry in five year intervals; 1994 & 1999 & 2004 & 2009 & 2014 Random stratified sample of 3222 women DXA and functional test follow up in five year intervals NATIONAL REGISTRIES -Hip fractures -Mortality -ICD outcomes ASBMR Poster: FR0455 Complete data of 2791 women with 15 year follow-up ( ) Questionnaires, DXA, functional tests Fracture and cause of death registries

32 RESULTS Altogether 56.9% of the women had none of the three risk factors indicating functional decline and were regarded as a reference group. All cause mortality was 9.2% (n=258), Total number of fractures 578, including 35 hip fractures. Mortality (RR ) and hip fracture incidence (RR ) were significantly higher in women with any functional decline (n=1204, Blue) than women without decline (n=1587, Green) Logrank test: p=0.001 Logrank test: p<0.001 ASBMR Poster: FR0455

33 Voidaanko kaatumisia estää? On tieteellistä näyttöä siitä, että lihasvoimaa ja tasapainoa edistävä liikunta voi vähentää kaatumisia Väestötason ja kustannusvaikuttavuuden näyttö puuttuu! Kuopion kaatumisten ehkäisy tutkimus (KFPS) selvittää voidaanko nyt keskimäärin 78 -vuotiaiden (73-82) naisten kaatumisia estää ja hyvinvointia kohentaa ohjatun liikunnan (kuntosaliharjoittelu ja Taiji) sekä kunnallisten liikuntapalveluiden avulla

34 Tutkimushypoteesit Aktivoimalla ikääntyvää naisväestöä liikunnan pariin oletetaan saavutettavan terveyshyötyjä luustoon, lihaksistoon ja mielenterveyteen Kaatumisten ja vammojen vähentyminen Mielialan, yksinäisyyden ja elämäntyytyväisyyden paraneminen Sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön väheneminen Intervention kustannusvaikuttavuus?

35 Tutkimuksen kulku Maaliskuussa 2016, OSTPRE naisille käynnistettiin kahden vuoden kontrolloitu liikuntatutkimus. joka selvittää liikunnan vaikutuksia mm. kaatumisriskiin, murtumiin ja elämäntyytyväisyyteen Kohderyhmä: vuotiaat kuopiolaiset naiset (n = 1078, Liikuntaryhmä kontrolli 539). Ohjattua liikuntaa kahdesti viikossa ensimmäisen 6 kk ajan; Yksi kuntosaliharjoite (1h) + yksi Taiji harjoite (1h). Tämän jälkeen seuraavat 6 kk itsenäisesti. Kontrolliryhmälle samanlainen kaatumisen ehkäisyneuvonta, mutta ei ohjattua liikuntaa Osallistujat tutkitaan tutkimuksen alussa, 12 kk kohdalla, ja 24 kk kohdalla. Kaatumisten rekisteröinti SMS-viestein.

36 Kuopion kaupunki Ohjattu kuntosaliharjoittelu kaupungin uimahallin kuntosalilla klo Kuopiohallin parketti (Taiji) klo Terve Kuopio -toimintakortti liikuntaryhmälle 12 kuukaudeksi

37 Kuopion kaatumisten ehkäisy -tutkimus

38 Tutkimuksen tilanne Tiistai naista käynyt baseline-mittauksessa ja randomisoitu tutkimukseen 582 naista kuuluu alkuperäiseen OSTPRE-kohorttiin lisäotokset ikäluokissa SMS kaatumiset 207 kpl 150 x 1, 39 x 2, 11 x 3, 7 x 4

39

40 Sekundaaripreventio The fracture cascade Wrist fracture x 2 the risk of 1 Vertebral fracture x 5 the risk of 2 Hip fracture* x 2 the risk of 3 DEATH * In the case of hip fracture, most deaths occur in the first 3-6 months following the event, of which 20-30% are causally related to the fracture event itself Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000;15: Nguyen N, et al. J Bone Miner Res. 2005;20(11): Vestergaard P, et al. Calcif Tissue Int Abstract 501-M 4. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008;19:

41 Osteoporoosihoitaja Pienienergiaisten murtumapotilaiden seulonta traumaosastolla, päivystyksessä (FRAX), traumapolilla (8/15-) Jatkotutkimusten järjestely (DXA, lab) Potilasohjaus ja neuvonta (luustoterveys, kaatumisen ehkäisy) KYS sisäinen konsultaatio ja koulutus Alueellisen hoitoketjun kehittäminen

42 Murtuma Potilas Murtuma potilas KYSyhteispäivystys KYSkirurgian päivystys TK-murtumakontrolli & TK:n vastuuhoitaja KYS traumatologian osasto: os.2203 Tk-päivystys KYS-ortopedian pkl-kontrolli

43

44

45 Hoitopolkujen arviointi Luun ultraääni tutkimus (Bindex) Tutkimus tehty Itä-Suomen yliopistossa, tutkittu 448 naista, ikä vuotta. Osteoporoosi 75:llä potilaalla. FRAX suosittaa DXA mittausta 224:lle naiselle. Liittämällä FRAXiin Bindex mittaus, vain noin 30% potilaista tarvitsee jatkotutkimuksena sentraalisen DXA mittauksen Bindex- laitteelle määritettyjä raja-arvoja käyttäen 70% potilaista voidaan luokitella joko terveeksi tai osteoporootikoksi. Käypähoidon mukainen hoitopolku Suomessa 6 Karjalainen J., ASBMR 2014

46 Käytäntö KYS traumaosastolla Iäkkäälle, kotona asuvalle pienienergiaisen lonkka- tai nikamamurtuman saaneelle potilaalle voi aloittaa osteoporoosin lääkehoidon ilman DXA varmistusta (jos mlg/sek.syy poissuljettu) DXA tehdään, jos tarvitaan/suunnitellaan hoidon seurantaa (esim. alle 75 -vuotiaat potilaat) Muille pienienergiaisille murtumapotilaille (esim. ranne, humerus, nilkka) tehdään FRAX/DXA hoitoindikaation varmistamiseksi Seulonnan ulkopuolelle jäävät pysyvästi laitoshoidossa olevat vuodepotilaat ja potilaat, joiden hoitomyöntyvyys on huono Hoitopäätöstä tehtäessä otetaan huomioon kokonaismurtumariski

47 Käytännön strategia Epäily osteoporoosista Osteoporoosin diagnoosi Sekundaaristen syiden selvittäminen ja hoitaminen Murtuman syiden selvittely Osteoporoosin hoito

48 Jatkostrategia Osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista Anamneesi Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Röntgenologiset tutkimukset Luubiopsia Sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurempi Miehillä Premenopausaalisilla naisilla Lähete tarvittaessa erikoissairaanhoitoon

49 Primaarinen vai sekundaarinen osteoporoosi? Primaarisella osteoporoosilla tarkoitetaan ikääntymiseen liittyvää ja idiopaattista osteoporoosia. Sekundaarisen osteoporoosin aiheuttaa jokin sairaus tai lääke lääkkeiden (glukokortikoidit, hepariini ym.) aiheuttama osteoporoosi hypogonadismi nivelreuma ja sen sukulaissairaudet primäärinen hyperparatyreoosi diabetes mellitus munuaisten krooninen vajaatoiminta D-vitamiinin puutos hypertyreoosi hyperkortisolismi (Cushingin oireyhtymä) krooninen maksasairaus ruoansulatuskanavan sairaudet (esimerkiksi keliakia) mekanismeiltaan erilaiset syöpäsairaudet, idiopaattinen hyperkalsiuria elinsiirto

50 Sekundaarisen osteoporoosin poissulku Laboratoriomääritykset lasko, perusverenkuva plasman ionisoitunut kalsium alkaalinen fosfataasi miehiltä seerumin testosteroni plasman kreatiniini ja kreatiinipuhdistuma (egfr) seerumin 25-OH-D-vitamiini kilpirauhasen toimintakokeet seerumin kudostransglutaminaasivasta-aineet seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi mg:n deksametasonikoe

51 Luun histomorfometrinen tutkimus

52

53 Osteoporoosin kokonaisvaltainen hoito Kalsium D- vitamiini Liikunta Perussairauden hoito OSTEOPOROOSI Kaatumissuojaus Hormonilääkkeet Luulääkkeet MURTUMA Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien ehkäiseminen

54 Lääkkeetön ehkäisy = osteoporoosin perushoito Lääkkeettömän hoidon tavoitteena on murtumien ehkäisy. Kustannusvaikuttavaa osteoporoosin ehkäisyä ovat toimet, jotka voidaan neuvoa koko väestölle: riittävä ja monipuolinen ravitsemus, johon kuuluvat ravintoproteiinien, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti Osteoporoosipotilaan D-vitamiiniannoksen tulisi perustua S-25(OH)D-pitoisuuden mittaukseen (tavoite nmol/l). Kalsiumin saantia ravinnosta voidaan arvioida laskurilla. oikeat liikuntatottumukset tupakoinnin lopettaminen kaatumisten ehkäisy suuressa kaatumisriskissä olevien henkilöiden tunnistaminen ja ohjaus tarvittaviin jatkotoimenpiteisiin alkoholin kohtuukäyttö.

55 Osteoporoosin lääkehoidon indikaatiot Pienienergiainen lonkka- tai nikamamurtuma Muu pienienergiainen murtuma (esim. rannemurtuma) Luun tiheysmittauksessa todettu osteoporoosi / osteopenia Murtumariski on koholla, mutta luuntiheysmittausta ei ole saatavilla Glukokortikoidihoitoa saavat potilaat Aloita lääkehoito.* Jos eliniän ennuste > 5 v, luun tiheysmittaus on suositeltavaa. Luun tiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi. Aloita lääkehoito huomioiden potilaan kokonaistilanne. Luun tiheysmittauksessa todetaan osteopenia. Luun tiheysmittausta ei ole saatavissa. Osteoporoosi (T-score - 2,5 SD) Aloita lääkehoito huomioiden potilaan kokonaistilanne ja murtumariski. Osteopenia (-2,5 < T-score - 1 SD) Harkitse lääkehoitoa, jos runsaasti kliinisiä murtuman riskitekijöitä esim. Frax-riskilaskurilla arvioituna. ( FRAX/tool.aspx? country=22), Hoidon aloituksessa voi käyttää NOGG-ohjeistusta. Jos FRAXmurtumariski on korkea ( RAX/tool.aspx?country= 22), voidaan NOGGohjeistuksen perusteella harkita lääkehoitoa. Harkitse luuntiheysmittausta. Laske FRAXmurtumariski. ( Tarvittaessa käytä GIO-hoitokaaviota (tähän kohtaan suosituksen omaan GIO-kuvaan linkki) *Lääkehoito voidaan aloittaa ilman tiheysmittausta, kun syövän aiheuttama patologinen murtuma ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois. Huomio potilaan kokonaistilanne. Käypä hoito -suositustyöryhmä Osteoporoosi

56

57

58 Bisfosfonaattihoitoon voi liittyä atyyppisiä murtumia (Odvina 2005, Goh 2007, Neviaser 2008, Goddard 2009, Kwek 2009) Murtumat harvinaisia ottaen huomioon ko. lääkkeiden varsin laajan käytön (Schilcher & Aspenberg 2009) Voiko luun aineenvaihdunta hidastua liiallisesti joillakin potilailla tai pitkäkestoisessa hoidossa? Yli 5 vuoden bisfosfonaattihoitoa tulee jatkaa vain perustelluista syistä

59 Atyyppiset reisimurtumat KYS:ssä Atyyppisten reisimurtumien keskimääräinen ilmaantuvuus 50- vuotta täyttäneillä bisfosfonaattien käyttäjillä Pohjois-Savon alueella vuosina oli 2.33/4379 = 0.53/1000 = 0.53 promillea Ei käyttävällä väestöllä se oli 0.02 promillea Ilmaantuvuus samaa luokkaa kuin Ruotsissa

60 5 vuoden bisfosfonaattihoidon jälkeen lääketauko, jos ei murtumia esim. 2 vuoden kuluttua DXA, jonka perusteella jatkot Jos 5 vuoden hoidon aikana uusia murtumia kartoita murtumien laatu kartoita komplianssi DXA harkitse muita lääkevaihtoehtoja Jos 5 vuoden hoidon jälkeen hoito kliinisesti perusteltua, varmista tilanne DXA mittauksella

61 Ten Years of Denosumab Treatment in Postmenopausal Women With Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension Trial Placebo Cross-over Denosumab Continued Denosumab FREEDOM Lumbar Spine BMD Total Hip BMD Extension Study 21.6% 16.3% FREEDOM Extension Study 9.1% 7.3% BMD: bone mineral density Compared with FREEDOM baseline, extension baseline, and previous measurement. All values all P < Adapted from Bone HS, et al. 2015; J Bone Miner Res; 30(Suppl 1):S471;LB1157 (Late breaking)

62 Osteoporoosilääkityksen lopettaminen Osteoporoosin paraneminen Sivuvaikutusten ilmaantuminen Muut sairaudet Potilaan päätös

63 Denosumabi hoidon keskeytys

64 Osteoporoosi - haasteet Edelleen alidiagnosoitu sairaus Väestön ikääntyminen - murtumien määrä kasvaa Lääkehoitoon liittyvät ongelmat Komplianssi ja persistenssi Lääkevaihtoehtojen niukkuus Sivuvaikutukset

65