Anna Axelin Lectio praecursoria Mistä keskosten kivun hoito on saanut alkunsa?

Transkriptio

1 Anna Axelin Lectio praecursoria Mistä keskosten kivun hoito on saanut alkunsa? 25 vuotta ajassa taaksepäin, 1980-luvulle, sijoittuu ajankohta, jota voidaan pitää vedenjakajana keskoslasten kivunhoidossa ja sen tutkimuksessa. Tätä ennen ajateltiin, että keskoslapset, eivät kehittymättömän hermostonsa vuoksi koe kipua. Ajatus kyseenalaistettiin samanaikaista kahdelta eri taholta lasten vanhempien ja kliinistä hoitotodellisuutta kehittävien tutkijoiden toimesta. Tuolloin keskolapsen äiti Jill Lawson taisteli poikansa oikeudesta saada kipulääkitystä leikkauksen aikana. Äiti piti leikkausta ilman kipulääkettä poikansa kannalta epäinhimillisenä hoitona. Surullisinta oli, että poika Jeffrey kuoli ilman kipulääkitystä tehdyn leikkauksen jälkeen. Äiti jaksoi kuitenkin nostaa tapauksen ja samalla koko keskoslasten kivun hoidon julkiseen keskusteluun. Jill Lawsonin panosta kivun hoidon kehittämiselle pidetään edelleen arvokkaana. American Pain Society jakaa vuosittain Jeffrey Lawsonin nimeä kantavan palkinnon henkilölle, joka on toiminnallaan edistänyt lasten kivunhoitoa. Tiedemaailma oli myös omalla tahollaan tullut samoihin johtopäätöksiin kuin keskoslapsen äiti. Anestesialääkäri Sunny Anand julkaisi vuonna 1987 Lancet lehdessä käänteen tekevän artikkelin. Tulosten mukaan lapset, jotka saivat opiaattikipulääkitystä leikkauksen aikana voivat paremmin itse leikkauksen aikana kuin myös sen jälkeen. Keskoslasten stressivasteet ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, kuten aivoverenvuodot, olivat vähäisempiä. Keskoset olivat siis kykeneviä aistimaan kipua ja tarvitsivat kivun hoitoa. On hyvä muistaa, että vanhemmat ovat edelleen tärkeä voimavara keskoslasten hoidon kehittämiselle. Vastasyntyneiden teho-osastolla eli keskolassa työskentelevien hoitajien, lääkäreiden sekä tutkijoiden tulee kuunnella heitä herkällä korvalla pystyäkseen kehittämään perheiden hoitoa yhä paremmaksi. Millaisia haasteita keskoslasten kipututkimus on sitten tämän jälkeen kohdannut ja, kuinka mittavasta ongelmasta keskolasten kivussa on kysymys?

2 Maailmassa syntyy vuosittain noin 13 miljoonaa lasta ennen 37 raskasviikon ikää eli keskosena. Suomessa ennenaikaisesti syntyy 5,5 % lapsista. Määrä on suhteellisesti pieni verrattuna muihin kehittyneisiin maihin, kuten USA:han, Kanadaan tai Iso-Britanniaan. Osa keskosista vaatii selviytyäkseen useiden viikkojen mittaista hoitoa keskolassa. Mitä aikaisemmin syntyneestä lapsesta on kysymys, sitä kauemmin hän tarvitsee sairaalahoitoa. Kipu ja sitä aiheuttavat kivuliaat hoitotoimenpiteet, kuten kantapääverinäytteidenotto tai liman imeminen hengitysteistä liittyvät keskeisesti ensimmäisten viikkojen tehohoitoon, mutta myös myöhemmin lapsen voinnin tasaantuessa, laadukas hoito edellyttää esimerkiksi veriarvojen seurantaa. Tutkimusten mukaan keskoslapset kokevat noin kymmenen kivuliasta toimenpidettä vuorokaudessa ensimmäisten tehohoitoviikkojen aikana. Määrä on ikävä kyllä pysynyt suhteellisen samana kymmenen viime vuoden aikana, vaikka kivunhoitoon on kiinnitetty paljon huomiota. Turun keskolassa luku on tutkimuksemme mukaan noin 6 toimenpidettä vuorokaudessa ensimmäisen tehohoitoviikon aikana. Hoitamattomana tämä kipu on uhka keskoslasten normaalille kehitykselle. Välittömästi kipuun liittyen lasten stressi kasvaa aiheuttaen voinnin epävakaisuutta, aikana jolloin kaikki lapsen energia tulisi ensisijaisesti keskittää toipumiseen ja kasvuun. Myöhemmällä iällä suuri kipualtistus on yhdistetty lapsen poikkeavaan stressivasteeseen sekä heikompaan kognitiiviseen ja motoriseen kehitykseen. Kaiken kaikkiaan kivun vaikutuksia on kuitenkin vaikea erottaa keskosuuden muuhun hoitoon liittyvistä tekijöistä. Varmaa kuitenkin on, että kipu on yksi uhka keskoslasten normaalille kehitykselle ja sen optimaalinen hoito on tärkeää. Koska siis keskolassa lasten kannalta elintärkeä tehohoito aiheuttaa kipua, on terveydenhuoltohenkilökunnan vastuulla myös sen mahdollisimman tehokas lievittäminen. Ensimmäinen haaste, jonka sairaanhoitaja hoitaessaan keskoslapsen kipua kohtaa on kivun arviointi. Keskoslapsi ei osaa vielä sanallisesti kertoa meille sattuuko häneen vai ei. Kivun arvioinnin haaste on yhtä relevantti myös tutkimuksen näkökulmasta katsottuna. Miten erottaa, kaipaako lapsi äidin hoivaa, onko hänelle nälkä vai onko kysymyksessä kipu. Toimenpiteisiin liittyvän kivun kohdalla tilannetta helpottaa tieto: että esimerkiksi pistet-

3 täessä lasta kantapäähän läsnä on aina myös kipu. Tämän hetkinen paras keino kivun arviointiin ovat keskoslapsille kehitetyt kipumittarit, joiden perusrakenne on pysynyt samana koko keskoslasten kivun hoidon historian ajan. Mittareiden avulla lapsesta havainnoidaan kivuliaantoimenpiteen aikana esimerkiksi kasvojen ilmeitä, itkua, raajojen liikkeitä sekä muutoksia pulssissa ja hengityksessä. Tulevaisuuden tutkimuksellisena haasteena on löytää kipuspesifimpi mittari keskoslasten kivun arviointiin. Tällaisia mittareita ollaan kehittämässä mm. aivotutkimuksen parissa. Kun keskoslapsen kipu on nyt tehty näkyväksi, miten sitä sitten tulisi hoitaa? Kipulääkkeiden osalta tutkimustietoa on saatavilla eniten opiaateista. Erityisesti tehohoidossa olevien keskolasten kohdalla opiaatti on usein käytetty kipulääke. Opiaattien tehosta toimenpidekivun lievittäjänä on olemassa ristiriitaista tietoa. Osassa tutkimuksista se on lievittänyt hengitysteiden imemisestä johtuvaa kipua, toisissa tutkimuksissa teho ei ole eronnut lumehoidosta. Opiaattien annosteluun liittyy aina myös sivuvaikutuksia, kuten verenpaineen lasku ja hengityskatkokset. Tutkituimpia hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä ovat puolestaan tutti ja suuhun annettava glukoosi- tai tutummin sokeriliuos. Suuhun annettavan glukoosiliuoksen kohdalla tutkimusnäyttö menetelmän tehokkuudesta on selkeä. Glukoosiliuos onkin ainoa menetelmä, jonka tehosta on kertynyt systemaattista tietoa. Muiden hoitotyön menetelmien kohdalla tutkimus on hajanaisempaa. Nykyinen näyttöön perustuva hoitokäytäntö kivuliaiden toimenpiteiden yhteydessä on pieni määrä glukoosiliuosta lapsen kielelle ennen kivuliasta toimenpidettä. Myös glukoosiliuoksen annosteluun voi liittyä sairailla ja raskausviikoiltaan nuorilla keskosilla sivuvaikutuksia, kuten hengityksen epäsäännöllisyyttä lapsen niellessä liuosta. Tutkimus on kivunlievityksen kohdalla keskittynyt pääsiassa menetelmien tehokkuuden arviointiin. On kuitenkin muistettava, että vähintään yhtä tärkeä kuin tehokkuus on menetelmien turvallisuus. Menetelmää, joka on tehokas kivunlievittäjä, mutta jonka sivuvaikutukset ovat suurempia kuin itse kivun ei voida suositella hoitokäytännöksi. Kivunlievitys on siis aina tasapainoilua siitä aiheutuvien hyötyjen ja haittojen välillä.

4 Ongelma kliinisessä hoitotyössä ei ole kivunlievitysmenetelmien puute, vaan pikemminkin se ettei niitä käytetä systemaattisesti jokapäiväisessä hoitotyössä. Kuten huomaatte, jossakin tässä matkan varrella vanhemmat ovat kadonneet kivun hoidon kokonaisuudesta. He kuitenkin ovat lapsen vierellä olevat henkilöt, jotka ovat todennäköisesti kaikkein motivoituneimpia hoivaamaan omaa lastaan myös kivun hetkellä. Tänään vastaväittäjänäni toimiva arvoisa professori Linda Franck oli ensimmäisiä, joka palautti vanhemmat takaisin tutkimuksen kenttään 2000-luvun alussa tai oikeastaan toi heidät sinne ensimmäisen kerran tavalla, joka huomioi vanhempien oman näkökulman. Hänen tutkimuksensa ovat osoittaneet, että vanhemmat toivovat aktiivisempaa roolia oman keskoslapsensa kivunhoidossa. Lapsen kipu on osoittautunut myös stressaavaksi kokemukseksi vanhemmille, ei ainoastaan lapselle. Vanhempien mukaan aktiivinen osallistuminen kivun hoitoon lievittää tätä stressiä. Myös hoitajien antama ohjaus on vanhemmille merkityksellistä ja auttaa heitä ymmärtämään lapsen kivun hoitoon liittyviä kysymyksiä. Ruth Grunau on tutkimusryhmänsä kanssa puolestaan näyttänyt, että äidin hoiva voi lieventää kivun haittavaikutuksia keskoslapsen kehitykseen. Keskoslapsen kivulla on siis kaksisuuntaisia vaikutuksia perheen sisällä, joten perheen tutkiminen kokonaisuutena olisi tulevaisuudessa tärkeää. Keskoshoito on viimeisten vuosien aikana kaiken kaikkiaan kehittynyt yhä perhekeskeisempään suuntaan. Sillä vanhempien osallistumisella hoitoon mahdollisimman varhaisesta vaiheesta alkaen, voidaan osaltaan turvata lapsen optimaalinen kehitys onnistuneen sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen. Vanhemmat ovat keskoslapsen tärkeimmät ihmiset, joiden tulee tutusta lapseensa mahdollisimman varhain ja ottaa vähitellen vastuu hänen hoidostaan ennen lapsen kotiutumista. Syystä tai toisesta kivunhoito on viimeisimpiä hoitotyön osa-alueita, joille vanhempien osallistuminen ei ole ollut itsestään selvää. Onko kyse ollut hoitohenkilökunnan halusta suojella vanhempia lapsen kivun näkemiseltä vai hierarkkisesta toimintakeskeisestä hoitokulttuurista, jossa toimenpiteet sujuvat henkilökunnan kannalta helpommin, kun tilanteissa ei tarvitse ohjata tai huomioida vanhempia. Vastaus voi jäädä arvoitukseksi, sillä lisääntynyt ymmärrys vanhempien keskeisestä roolis-

5 ta keskoslapsen ensisijaisina hoivaajina on muokannut hoitokulttuuria vanhempia osallistuttavampaan suuntaan myös kivunhoidon alueella. Mutta miten sitten on mahdollista osallistuttaa vanhemmat keskoslapsen kivunhoitoon? Käytettyjen kivunlievitysmenetelmien tulisi antaa vanhemmille aktiivinen lapsen hoivaajan roolin, jotta he eivät jaa tilanteissa passiivisiksi sivustaseuraajiksi. Yksi mahdollinen äidit aktivoiva kivunlievitysmenetelmä on imetys, joka on osoittautunut tehokkaaksi täysiaikaisilla vastasyntyneillä. Keskosen tehohoito kuitenkin asettaa rajoituksia imetykselle ensimmäisten viikkojen aikana. Toinen jo tutkittu ja tehokas menetelmä on kenguruhoito, jossa lapsi makaa vanhemman paljaan rinnan päällä iho-ihoa vasten. Menetelmän toteutus kuusikin kertaa päivässä asettaa kuitenkin tiettyjä rajoituksia, jos lasta ei ensisijaisesti hoideta vanhemman rinnalla, kuten esimerkiksi joissakin edistyksellisissä yksiköissä Ruotsissa on käytäntönä. Jatkuvaa kenguruhoitoa toteutetaan toisaalta myös kehitysmaissa, joissa resurssipulan ansioista on säilynyt perhekeskeisempi tapa hoitaa keskoslapsia. Avaimen uuden perhekeskeisen kivunlievitysmenetelmän löytymiselle antoi Karen Corff vuonna 1995 julkaistussa artikkelissaan. Hän tutki lievittääkö sairaanhoitajien tarjoama kasikapalo englanniksi facilitated tucking keskoslasten kipua kantapääverinäytteenoton aikana. Tulokset osoittivat, että lapset kokivat vähemmän kipua, kun hoitajat tukivat heitä kasikapalon avulla kivuliaan toimenpiteen aikana. Tämä hoitajien käyttämä menetelmä on helppo soveltaa vanhempien käyttöön. Käsikapalo antaa vanhemmalle mahdollisuuden lievittää lapsen kipua läheisyyden avulla. Oikealla olevasta kuvasta voitte nähdä, mitä kasikapalolla käytännössä tarkoitetaan. Tänään tarkastettavan väitöskirjatyöni tarkoituksena on ollut ottaa seuraava askel, jonka aikaisempi tutkimus ja keskoslasten korkealaatuinen hoitotyö ovat mahdollistaneet. Tutkimuksessa esiteltyä kasikapaloa on sovellettu vanhempien käyttöön. Vanhempien kasikapalon tehoa toimenpidekivun lievittäjänä ja mahdollisia sivuvaikutuksia on tutkittu vertaamalla vanhempien käsikapaloa nykyisiin hoitokäytäntöihin - suuhun annettavaan glukoosiliuokseen sekä opiaatti kipulääkitykseen. Lisäksi tutkimuksessa on pyritty kuvamaan, miten vanhemmat kokevat menetelmän käytön ja kivun hoitoon osallistumisen.