Vanhusten lääkehoidon erityispiirteet päivystyksessä

Transkriptio

1 Vanhusten lääkehoidon erityispiirteet päivystyksessä Anu Ahonen Osastofarmaseutti, LHA Kys / Päivystys KYS sairaala- apteekki anu.ahonen@kuh.fi

2 Taustaa Ø Iäkkäiden määrä Suomessa lisääntyy, monilääkittyjä iäkkäitä entistä enemmän ( v. täyttänyttä) ü Itä-Suomen väestö vanhenee Euroopan nopeinta vauhtia à lääkitysongelmat lisääntyvät Ø : ü v. määrä on 3 kertaistunut ü > 85 v. määrä on yli 5 kertaistunut ü > 95-vuotiaiden määrä 6 kertaistunut Ø Ø Ø Ø Ø Ø V suuret ikäryhmät saavuttavat 75-vuoden iän > 80 v. (v.2004) , (v.2030) ja (v.2040) henkilöä Sairastuvuus pysyy edelleen suurena Väestön ikärakenteen muutoksen yhteydessä myös terveydenhuoltopalveluiden täytyy muuttua Väestön vanhetessa tarvitsemme yhä enemmän vanhustenhoidon palveluita, geriatrian erityisosaajia, uusia työmenetelmiä ja yhteistyötä Kaikista ikäihmisten sairaalahoitojaksoista % on tutkimusten mukaan ollut lääkehaitan aiheuttamia (Hanlon ym. 1997, Beijer ja Blaey 2002) ü suuri osa näistä olisi ennaltaehkäistävissä à JOPA 88% 65 v. (Beijer ja Blaey, 2002) ü munuaisten toiminnan heikkenemisen aiheuttamat liian suuret lääkeannokset (Roughead 1999, Beijer ja Blaey 2002) ü lisäksi ongelmana on ollut kroonisten sairauksien hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden käyttämättä jättäminen (Col ym. 1990, Tam ym 2005)

3 Pystyykö yhteiskunta vastaamaan väestön ikääntymisen ja elinajan pitenemisen aiheuttamiin sosiaali- ja terveyspalvelutarpeisiin ja haasteisiin niin autonomian kuin elämänlaadunkin suhteen? Turvallinen ja laadukas vanhuus. Toimintakykyisen elinajan lisääminen yksi tärkeimmistä yhteiskunnallisista tavoitteista suomalaisessa terveydenhuollossa! Ikääntymisen ohessa sairastuvuus tulee pysymään korkeana, joten lääkkeiden käyttö tulee lisääntymään. Pystytäänkö iäkkäiden mahdollisimman optimaalinen lääkitys turvaamaan?

4 Taustaa Ø Jopa kolmannes lääkkeen määräämiseen liittyvistä virheistä johtuu epätäydellisestä lääkityksen kartoittamisesta sairaalantulon yhteydessä (Cornish ym. 2005) Ø Puutteelliset tiedot potilaan käyttämistä lääkkeistä saattavat vaikeuttaa todellisen sairaalan hakeutumissyyn tunnistamista (Tam ym. 2005) Ø Tutkimuksen mukaan 83%:lla kotihoidon 75 vuotta täyttäneistä asiakkaista tk:n sairaskertomuksen lääkitystieto poikkesi todellisesta lääkkeiden käytöstä (Itä-Suomen yliopisto, Tiihonen, Nykänen, Ahonen, Hartikainen 2015) ü 40% koski lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa merkittävän terveyshaitan iäkkäillä (ace-estäjät, sartaanit, beetasalpaajat, bentsodiatsepiinit, vahvat kipulääkkeet ) ü Eniten niillä, jotka itse huolehtivat lääkityksistään ja poikkeamat olivat yleisempiä yli kymmentä lääkettä käyttävillä Ø Päivystys on potilasturvallisuuden kannalta kriittinen piste ü kiire, keskeytykset, kriittiset tilanteet, paine ü puutteelliset tiedot potilaasta hoitoa aloitettaessa Ø Farmasistin osallistuminen hoitotiimiin on vähentänyt lääkityspoikkeamia merkittävästi useilla erikoisaloilla, myös päivystyksessä (Leape ym. 1999, Kane ym. 2003, Kucukarslan ym. 2003, Ling ym. 2005)

5 GERIATRINEN FARMAKOLOGIA Ø Järkevä lääkehoito on nyt ja tulevaisuudessa keskeisin iäkkäiden sairauksien hoidon väline Ø Tarkoin suunnitellulla ja yksilöllisellä eli optimoidulla lääkehoidolla voidaan ehkäistä ja vähentää iäkkäiden terveysongelmia Ø Iäkkäiden lääkehoidon vuositarkastukset Ø Moniammatillista työtä

6 MITEN OPTIMOIDA IÄKKÄÄN POTILAAN LÄÄKITYSTÄ Optimaalinen lääkehoito on mahdollisimman rationaalista, yksilöllistä ja ikääntymismuutokset huomioivaa niin, että käytössä Øon kaikki välttämättömät lääkkeet Øei ole turhia lääkkeitä niin, että Øei ole merkittäviä lääkehaittoja Ølääkkeiden ottaminen onnistuu

7 VUODELEPO IÄKKÄÄLLÄ ØLihasvoima vähenee jopa 5 % päivävauhtia üitsenäinen toimintakyky häviää nopeasti ØLuusto haurastuu > osteoporoosi ØVerenpaine sopeutuu vaaka-asentoon - RR laskee: istumaan nousu, seisominen => huimaa, kaatuminen HETI VOINNIN SALLIESSA YLÖS VUOTEESTA

8 IKÄÄNTYMISEN VAIKUTUKSET LÄÄKEHOITOIHIN 1. Lääkkeiden imeytyminen hidastuu 2. Seerumin albumiinipitoisuus pienenee 3. Kehon vesimäärä vähenee ja rasvamäärä lisääntyy 4. Maksan massa pienenee ja verenkierto heikkenee 5. Munuaisten toiminta heikkenee merkittävästi 6. Reseptorivaste voi muuntua osalla lääkkeistä 7. Reservikapasiteetin aleneminen Ø Yksilöllisyys, sairaudet, ravitsemustilanne, toimintakyky, koko, kuivuminen ja muisti ü Lääkeannokset pienempiä kuin keski-ikäisillä ü Aloitetaan pienellä annoksella, nostetaan hitaasti, seurataan vaikutusta ja sivuvaikutuksia ü Riski lääkehaitoille moninkertainen

9 IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN ONGELMAKOHTIA Ø Tieto potilaan käyttämistä lääkkeistä puuttuu Ø Hallitsematon monilääkitys Ø Puuttuva lääkehoito Ø Liian suuret lääkeannokset Ø Haittavaikutukset Ø Haitalliset yhteisvaikutukset Ø Vältettävät lääkeaineet Ø Päällekkäislääkitys Ø Virheellinen käyttö ü Huono hoitoon sitoutuminen ü Liian vähäinen käyttö ü Liian runsas käyttö ü Unohtelu ü Lääkkeiden ottamisen hankaluus

10 MIHIN KIINNITÄN HUOMIOTA IÄKKÄÄN POTILAAN LÄÄKITYKSESSÄ? 1. Mitä lääkkeitä on säännöllisessä käytössä? ü ü ü lääkärin määräämät lääkkeet? itsehoitovalmisteet? muut lääkkeet? 2. Mitä lääkkeitä on tarvittaessa käytössä? 3. Onko käytössä luontaistuotteita? 4. Onko lääkehoidon indikaatiot edelleen olemassa? 5. Onko lääkitys auttanut ja mistä sen huomaa? 6. Onko lääkeannokset yksilöllisesti määritettyjä? 7. Onko lääkkeiden ottoajat oikeat? 8. Onko oireenmukaista lääkitystä? 9. Onko päällekkäislääkitystä? Kivelä S-L, Ahonen J, Nurminen J, Puirava A, Puustinen J. Kunnallislääkärilehti 6/2005

11 MIHIN KIINNITÄN HUOMIOTA IÄKKÄÄN POTILAAN LÄÄKITYKSESSÄ? 10. Onko ilmennyt haittavaikutuksia? 11. Onko kliinisesti tärkeitä yhteisvaikutuksia? 12. Onko käytössä iäkkäillä vältettäviä lääkkeitä? 13. Perustuuko psyykelääkkeiden käyttö asianmukaiseen sairauden määritykseen? 14. Puuttuuko jokin oleellinen lääke? 15. Miten lääkkeet ottaminen tapahtuu (liikaa lääkkeitä, säännöllisyys, annosväli, ottotekniikka)? 16. Hoidon kontrollointi ja seuranta? 17. Ovatko potilaalla KELA -korvattavuudet kunnossa, ja onko kokeiltu mahdollisesti halvempia vaihtoehtoja? 18. Onko iäkäs potilas tai hänen omaisensa saanut riittävästi tietoa lääkkeiden oikeasta käytöstä?

12 LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET IÄKKÄILLÄ Ø Elimistön ikääntymismuutokset sekä sairaudet altistavat haittavaikutuksille - yksilöllisesti suurta vaihtelua Ø Iäkkäät tunnistavat lääkehaittoja heikosti Ø Mielletään joskus vanhenemiseksi tai sairauden pahenemiseksi Ø % käytössään iäkkäillä vältettäviä lääkkeitä Ø Haittoja hoidetaan helposti toisilla lääkkeillä. Käytössä paljon yhteisvaikuttavia lääkkeitä kuten kalkkia ja magnesiumia Ø Ikääntymismuutokset tehostavat yhteisvaikutusten vastetta Ø Kaikista huonoimman toimintakyvyn omaavilla havaittiin eniten yhteisvaikutuksia

13 LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET IÄKKÄILLÄ Ø Riski vakaville lääkehaitoille lisääntyy iän mukana ü v. 19 %, v. 30 % ja >85-v. 40 % (Peyriere ym. 2003) Ø Yleisin vakava haitta verenvuoto (Wester ym. 2007) Ø Myös kaatumiset vakava haitta Ø Lääkkeiden haittavaikutuksia kotihoidossa joka kolmannella iäkkäällä (Hanlon ym. 1997) Ø Sairaalahoitoon seitsemän kertaa todennäköisemmin kuin nuoremmat (Budnitz ym. 2006) Ø Sairaalahoidoista % lääkehaitan aiheuttamia (Beijer ja Blaey ym. 2002)

14 LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET IÄKKÄILLÄ Ø Riskiryhmä, jolla tehty vähän tutkimuksia Ø Iäkkäillä jo lievemmät yhteisvaikutukset voivat aiheuttaa vakavia haittoja Ø Yhtään yhteisvaikutustietokantaa ei ole suunniteltu iäkkäille Ø Iäkkäillä etenkin farmakodynaamiset yhteisvaikutukset yleistyvät Ø Yhteisvaikutusten säännöllisellä tarkastamisella voidaan merkittävästi parantaa iäkkäiden lääkehoidon optimaalisuutta

15 YHTEISVAIKUTUSMEKANISMIT Ø Farmakokineettinen ülääkeaineen plasmapitoisuus muuttuu ütietokannat löytävät hyvin Ø Farmakodynaaminen ülääkeaineen plasmapitoisuudet eivät muutu üagonismi tai antagonismi muuttavat lääkevaikutusta ütietokannat löytävät puutteellisesti

16 FARMAKODYNAAMISET YHTEISVAIKUTUKSET Ø Vaikutus verenhyytymiseen Ø Vaikutus sekavuuteen Ø Vaikutus huimaukseen Ø Vaikutus sydämen rytmiin Ø Vaikutus verenpaineeseen Ø Antagonismi Ø Vaikutus väsymykseen Ø Vaikutus ummetukseen Ø CNS-järjestelmään vaikuttavat lääkeaineet Ø Serotoniinisyndrooma Ø Antikolinerginen oireyhtymä

17 IÄKKÄÄN LÄÄKEANNOS Yksilöllinen, fysiologiset ikääntymismuutokset, koon, ravitsemuksen, sairaudet, kuivamistilan ja toimintakyvyn huomioiva Aloitetaan pienellä annoksella, nostetaan hitaasti, seurataan vaikutusta ja sivuvaikutuksia HUOM! Lääkeannokset yleensä noin puolet pienempiä kuin työikäisillä

18 MONILÄÄKITYS Ø Merkittävin vaaratekijä haitta- ja yhteisvaikutuksille, päällekkäiskäytölle sekä iäkkäillä vältettävien lääkkeiden käytölle (Hanlon ym. 1997, Nguyen ym. 2006, Klarin ym. 2005, Johnell ja Klarin 2007, Ahonen 2011) Ø Yhteydessä kohonneeseen kuoleman vaaraan (Jyrkkä ym. 2009) Ø Lääkehoidossa pyritään yhä useammin hallittuun monilääkitykseen, jonka tärkeä osa on säännöllinen hoidon seuranta ja lääkityksen arviointi (Avorn 2004)

19 ANTIKOLINERGISET LÄÄKKEET Ø Soveltuvat iäkkäille huonosti Ø Toimivat kolinergisten dementialääkkeiden vastavaikuttajina (donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini) Ø Mahdollisina haittoina mm. muistihäiriöt, suun kuivuminen, ortostatismi, lähinäköhäiriöt, ummetus, väsymys, virtsaamishäiriöt, sydämen rytmihäiriöt, vapina, sekavuus ja hypomania

20 Trisykliset masennuslääkkeet Virtsankarkailulääkkeet Psykoosilääkkeet Vanhat antihistamiinit Muut lääkkeet Amitriptyliini (vahva) (Triptyl ) Doksepiini (Doxal ) Klomipramiini (Anafranil ) Lofepramiini (Lofepramine ) Nortriptyliini (Noritren ) Trimipramiini (Surmontil ) Darifenasiini (Emselex ) Fesoterodiini (Toviaz ) Oksibutiniini (Cystrin ) Solifenasiini (Vesicare ) Tolterodiini (Detrusitol ) Trospium (Spasmo-Lyt ) Klotsapiini (vahva) (Leponex ) Klooripromatsiini (Klorproman ) Levomepromatsiini (Levozin ) Olantsapiini (Zyprexa ) Difenhydramiini (Codesan Comp ) Hydroksitsiini (Atarax ) Klemastiini (Atosil ) Meklotsiini (Postafen ) Syklitsiini (Marzine ) Syproheptadiini (Peritol ) Atropiini (Oftan Atropin ) Biperideeni (Ipsatol ) Klidiini (Librax ) Orfenadriini (Norflex ) Skopolamiini (Scopoderm ) Syklopentolaatti (Oftan Syklo ) Tropikamidi (Oftan tropikamid ) ANTIKOLINERGISEN OMINAISUUDEN OMAAVAT LÄÄKKEET

21 SEKAVUUS Ø Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet: ü mm. perinteiset psykoosilääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, antihistamiinit (difenhydramiini, hydroksitsiini), virtsankarkailulääkkeet ja orfenadriini Ø Psyykenlääkkeet: ü mm. perinteiset psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit, litium ja barbituraatit Ø Opioidit: erityisesti tramadoli ja kodeiini Ø H 2 -salpaajat Ø Indometasiini Ø Sydänlääkkeet: mm. digitalis, amiodaroni, lidokaini Ø Verenpainelääkkeet: mm. propranololi, diureetit Ø Antibiootit Ø Steroidit Ø Monet sytostaatit

22 SEKAVUUDEN SELVITTÄMINEN Ø Lääkkeet: mm. monilääkitys, antikolinergit, masennuslääkkeet, sedatiivit, litium, Parkinsonin taudin lääkkeet, euforisoivat analgeetit, dekstrometorfaani, steroidit, monet antibiootit ja lääkkeiden vieroitusoireet Ø Sairaudet: mm. dementia, traumat, infektiot, sydänsairaudet (esim. matala verenpaine), aivoverenkiertosairaudet, ummetus, virtsaretentio, keuhkosairaudet, neste- ja elektrolyyttihäiriö, sokeritasapaino heittelee, kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminta, anemia, alkoholismi, aliravitsemus Ø Muita: mm. huono kuulo ja näkö, unettomuus, outo ympäristö, fyysiset rajoitusyritykset (lepositeet), miessukupuoli

23 KAATUMISRISKIÄ LISÄÄVÄT LÄÄKKEET ØUnilääkkeet ja rauhoittavat lääkkeet ØKeskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet ØPsykoosilääkkeet ØMasennuslääkkeet, varsinkin trisykliset antidepressiivit ØVerenpainetta laskevat lääkkeet ja nitrovalmisteet ümyös alfa-salpaajat ja diureetit ØParkinsonismi- ja epilepsialääkkeet ØAntikolinergisen ominaisuuden omaavat lääkkeet ØDementialääkkeet

24 KÄYTÖSSÄ OLLEILLA LÄÄKKEILLÄ ON MERKITYSTÄ Ø Sairaalassa hoidossa olevilla potilailla 6 erovaisuutta lääkkeissä verrattuna kotona käytössä oleviin lääkkeisiin Ø Kotiutushetkellä keskimäärin 3 virhettä kotilääkekortissa Ø Kotona keskimäärin 6 erovaisuutta kotilääkkeillä ja terveyskeskuksen potilastietokannalla Ø Kuopiolaisista iäkkäistä 19 % kliinisesti merkittävä yhteisvaikutus Ø Kuopiolaisista iäkkäistä 29 % käytössä vältettävä lääke Ø Lääkkeet n 7 %:lla sairaalakäynnin syy ü Iäkkäillä %

25 PIDÄTHÄN AINA LÄÄKEKORTIN MUKANASI!

26

27

28

29 POTILAAN LÄÄKITYKSEN TEHOSTETTU SELVITTÄMINEN KYS/MEILAHTI 2014 Ø Pilotit KYS päivystys- ja akuuttiosasto Ø Yhteistyöprojekti Fimean ja THL:n kanssa Ø Toteutus KYS/Meilahti päivystysalueilla: Ø Tarkoituksena pohjatiedon kerääminen ongelmakohtien osoittamiseksi Ø Pilottivaiheessa farmasisti/kliininen farmakologi Ø Potilasryhmä: yli 65 v. vähintään 6 lääkettä, haastateltavissa oleva henkilö tai omainen

30 Kotilääkityksen selvittäminen KOTILÄÄKITYKSEN SELVITTÄMINEN HUS (n = 75) KYS (n = 75) n % n % Puuttuvia säännöllisiä lääkkeitä resepti itsehoito luontaistuote / ravintolisä riskilääke ei puutteita Puuttuvia tarvittaessa käytettäviä lääkkeitä resepti itsehoito luontaistuote / ravintolisä riskilääke ei puutteita Ylimääräisiä lääkkeitä resepti itsehoito luontaistuote / ravintolisä riskilääke ei ylimääräisiä Virheellinen tai puutteellinen tieto (esim. annos/vahvuus) Ei mitään puutteita

31 Lääkityksen turvatarkastus HUS (n = 75) KYS (n = 75) n % n % Lääkityksellä mahdollinen yhteys tulosyyhyn Akuutit muutosehdotukset Jatkohoidossa huomioitavia havaintoja Ei mitään muutosehdotuksia

32 Potilastapaus: riskilääke + yhteisvaikutus 83-vuotias nainen tulosyy: verioksentelu, melenointi diagnoosit: osteoporoosi, verenpainetauti, krooninen munuaisten vajaatoiminta (Gfr 43 ml/min), maksan siirto Tulovaiheessa kirjattu lääkitys Metoprolol depottabl. 95 mg 1x2 Imurel 25 mg 1x1 Cardace 5 mg 1x2 Disperin 100 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Furesis 20 mg 1x1 Sandimmun Neoral 50 mg 1x2 Tramal 50 mg 1x2 Farmaseutin selvittämä lääkitys Metoprolol depottabl. 95 mg 1x2 Imurel 25 mg 1x1 Cardace 5 mg 1x2 Disperin 100 mg 1x1 Amlodipin 5 mg 1x1 Furesis 20 mg 1x1 Sandimmun Neoral 50 mg 1x2 Tramal 50 mg 1x2 Calcichew D-3 forte 1x2 Motifene Dual 75 mg 1x2 Lääkityksen turvatarkastus Akuutit muutosesitykset: Siklosporiini voi nostaa diklofenaakin pitoisuuden kaksinkertaiseksi. Yhteiskäyttö voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, kreatininiinipitoisuuden nousua, pahentaa siklosporiinin munuaistoksisuutta. Lisäksi käytössä tramadoli ja asa Jatkossa huomioitavaa: Potilaalla hyperkalemia à K seuranta, ramipriiliannoksen pienentäminen? Verenpaineen ja sykkeen seuranta (sairaalassa /59-80, syke 58-60), tarvittaessa annosten lasku? Furosemidin tarve? Hb 70, rautalääke-kuurina?

33 KANSAINVÄLISET KRITEERISTÖT IÄKKÄILLÄ VÄLTETTÄVISTÄ LÄÄKKEISTÄ ØBeers v. 1991, Beers v ja Fick v (USA) ØMcLeod v (Kanada) ØSocialstyrelsen v (Ruotsi) ØLarochev (Ranska) ØSTOPP ja START v (Irlanti)

34

35

36

37 D-LUOKKA Ø n. 100 lääkeainetta Ø Vältä käyttöä iäkkäillä. Käyttö on mahdollista erityistapauksissa tai kertaluonteisesti. Ikääntymismuutosten seurauksena iäkkäät altistuvat lääkeaineen haitalliselle tai vaaralliselle vasteelle. Haittavaikutusriski ylittää tavallisesti hoidosta saatavan kliinisen hyödyn

38 LÄÄKITYKSEN LOPETTAMINEN Ø Iäkkään lääkitys tulisi arvioida vähintään vuosittain Ø Haastattele mitä ja miten potilas käyttää lääkkeitään Ø Selvitä onko lääkeannoksissa huomioitu munuaistoiminnan fysiologinen heikkeneminen Ø Selvitä onko lääkityksessä tarpeettomia lääkkeitä tai aiheuttaako jokin lääke haittavaikutuksia/oireita Ø Selvitä järkevä lopettamisaikataulu Ø Selvitä onko lopetettavilla lääkkeillä vaikutusta muihin käytössä oleviin lääkkeisiin Ø Aloita lääkkeiden vähentäminen haitallisimmasta lääkkeestä Ø Pyri lopettamaan lääkkeet yksitellen Ø Seuraa lääkemuutoksen vastetta Ø Varmista, että potilas tai omaishoitaja ymmärtää lopettamisen syyn/merkityksen/toteuttamisen ja tietää mihin ottaa yhteyttä epäselvissä tilanteissa

39 Kiitos!