Korjaavan karieshoidon päivitys

Transkriptio

1 Korjaavan karieshoidon päivitys Lapin kesäyliopisto Anja Kotiranta HLT, EHL Karieksen hallinnan käypä hoito suositus 2014 Kariesvaurioiden pysäytyshoitoa täydennetään korjaavalla hoidolla, jos 1.Vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana esimerkiksi kavitaation vuoksi 2. Vaurio on edennyt dentiiniin puoliväliä pidemmälle, vaikka vaurion pinta olisikin mahdollista pitää puhtaana. Maitohampaissa korjaava hoito on aiheellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen. 3. Korjaava hoito voi olla tarpeen myös esteettisistä tai toiminnallisista syistä 4. Kariesvaurion pysäytyshoito ei ole onnistunut Okklusaalipinnat näönvarainen havainnointi tärkeintä: onko kiille rikkonainen? onko kiille rikki dentiiniin asti? kuultaako dentiini tummana kiilteen läpi? Piilokaaries? Okklusaalisten kariesvaurioiden hoitopäätöksen perusperiaatteita Kiilteen pinta on rikki dentiiniin asti -> paikkaus Kiilteen pinta rikkonainen, mutta ei dentiiniin asti -> - ota rtg, jonka perusteella hoitopäätös (onko selvästi dentiinissä? Kuinka paljon?) Dentiini kuultaa tummana varjona kiilteen läpi (kiille ehjä tai rikkonainen) -> ota rtg, jonka perusteella hoitopäätös Okklusaalipinnan pinnoittaminen on karieksen pysäytyshoitoa alkavan karieksen päälle voi pinnoittaa 1

2 Karieksen hallinnan Käypä hoito suositus: röntgenkuvaus Bitewing -kuvien ottaminen on aiheellista, varsinkin lapsilla ja nuorilla, jos näönvaraisesti tarkastuksessa löytyy yksikin kiilteen läpäissyt vaurio kuvaus olla paikallaan, vaikka näönvaraisessa tarkastuksessa ei havaittaisikaan kariesvaurioita jos on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä kariesvaurioita ja hänellä on eteneviä, alkavia kariesvaurioita jos potilaalla on karieksen riskitekijöitä jos röntgenkuvia ei ole vuosiin otettu Btw ei suositella useammin kuin kerran vuodessa edes kariesvaurioiden seurantaa Approksimaalipinnat Onko kiilteen pinta rikki? tarkka tutkimus plakkisesta suusta mahdotonta Ulottuuko kariesvaurio rtg:n perusteella syvälle dentiiniin? Approksimaalisen kariesvaurion hoitopäätöksen perusperiaatteita Jos kiillepinta on approksimaalipinnalta riki, jolloin alueen puhdistus ei enää onnistu -> paikkaus jos kariesvaurio on edennyt dentiinin puoliväliä pidemmälle (rtg), vaikka kiilteen pinta olisi ehyt -> paikkaus jos seurannassa kariesvaurio etenee röntgenologisesti katsottuna pysäytysyrityksistä huolimatta -> paikkaus Approksimaalisen kariesvaurion hoitopäätöksen perusperiaatteita Röngenkuvassa kiille-dentiini-rajalle tai vähän sen yli ulottuva kariesvaurio ei automaattisesti vaadi paikkaushoitoa yli 0,5mm kiille-dentiinirajasta oleva kariesvaurio -> todennäköisyys kiillepinnan rikkonaisuudelle kasvaa (Ratledge D et al., 2001) Kiillepinnan rikkonaisuudesta kielii: yksittäinen tulehtunut ienpapilla muuten siistissä suussa hammaslanka rispaantuu välissä 2

3 Vapaiden pintojen kariesvauriot Jos kariesvaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana tai potilas ei kykene siihen -> paikkaushoito Primaarikarieksen vaurioiden korjaavan hoitopäätöksenperusperiaatteet pysyvissä hampaissa. Yhteenveto Oraali- ja fakiaalipinnat (kruunun alue) -Kiille rikki dentiiniin asti (vaikka vain pieneltä alueelta), dentiini voi kuultaa tummana -Rtg:ssa näkyy selkeä kariesleesio dentiinissä -Kiilteen kavitaationiin, ettei potilas enää pysty pitämään aluella harjaamalla puhtaana juuripintojen kariesvaurioiden ensisijainen hoito on pysäytyshoito dentiinikarieksen aktiivisuuden arviointi pinnan kovuuden mukaan -> kirjaa ylös korjaavan hoidon tulos juuripinnoilla huonompi kuin muilla pinnoilla Okklusaalipinnat Approksimaalivälit Juuripinnat -Kiilteen pinta rikki approksimaalivälissä -Karies rtg:ssa syvällä dentiinissä, vaikka kiillepinta olisikin ehyt -Kaviaatio, jonka puhtaana pitäminen ei enää mahdollista/ei potilaalta onnistu Karieksen hoitopäätös Potilaan kariesriskin huomioiminen hoitopäätöstä tehtäessä syljeneritys (lääkkeiden vaikutus! HML-lehti 4/18) suuhygienia ateriarytmi/sokerin käyttö karieshistoria Yksilölliset tutkimus- ja seurantavälit Potilaan kohonnut/korkea kariesriski heikentää paikan kestävyyttä Paikkaushoidon ennuste yleisesti Taka-alueen ym-paikkojen selviytyminen (Opdam et al., 2014; meta-analyysi) II lk (n=2585) ja I lk (n= 231), pysyvissä hampaissa, min. 5v. seuranta 569 paikkaa menetettiin seurannan aikana (tutkimuksesta riippuen 6-22v aikana) vuosittainen laskettu menetys 5v. seurannassa 1,8%/v. ja 10v. seurannassa 2,4%/v. korkean kariesriskin potilailla useammin epäonnistumisia 3

4 Paikkaushoidon ennuste suomalaisväestössä Takahampaiden 2- ja 3-pinnan paikkojen kesto helsinkiläisillä 25-30v (Palotie ym. 2017) 93% tehdyistä paikoista yhdistelmämuovipaikkoja kun laskuperusteena aika, jolloin 50% paikoista koskemattomina suussa (2002->2015) molaareissa alle 9v. premolaareissa n. 12v. MOD vähän yli 7v. MO/DO vähän yli 10v. keskimääräinen AFR (vuosittainen paikkojen menetys) 13v. aikana 4,3% paikkojen laajuus suurempi kuin useissa kansainvälisissä tutkimuksissa Karieksen poisto ja kaviteetin preparointi Uusi kansainvälinen suositus Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal 2016, Schwendicke F ym. raportti Belgiassa 2015 pidetystä ICCC:n kokouksesta (ICCC=International Caries Consensus Collaboration) 21 johtavaa kariestutkijaa 12 eri maasta Contemporary operative caries management: consensus recommendations on minimally invasive caries removal Banerjee A ym. lyhennelmä edellisestä raportista ja osin tarkennuksia käytännön työhön liittyen Kansainvälinen suositus (Schwendicke ym. 2016) Raportti korostaa karieksen pysäyttämistä ja siten paikkauskierteen välttämistä Ne kariesvauriot, joiden pinta pystytään pitämään puhtaana, voidaan pysäyttää (jos potilas saadaan motivoitumaan!!!) Korostetaan minimaalista hammaskudoksen poistoa myös syvän karieksen hoidossa 4

5 Kansainvälinen suositus karieksen preparointiin (Schwendicke et al., 2016) Dentiini asti ulottuva, paikkausta vaativa leesio maitohampaassa. Leesion syvyys Kansainvälinen suositus karieksen preparointiin (Schwendicke et al., 2016) Dentiini asti ulottuva, paikkausta vaativa leesio pysyvässä hampaassa. Leesion syvyys Matala/suhteellisen matala karies: - ulottuu alle 2/3-3/4 dentiinin paksuudesta Syvä karies: -ulottuu 2/3 tai 3/4 dentiinin paksuudesta -karieksen totaalinen poisto aiheuttaisi pulpaperforaation Matala/suhteellisen matala karies: - ulottuu alle 2/3-3/4 dentiinin paksuudesta Syvä karies: ulottuu 2/3 tai 3/4 dentiinin paksuudesta -karieksen totaalinen poisto aiheuttaisi pulpaperforaation Valikoiva karieksen poisto Kaviteetin reunat -> to hard Pulpaseinämiltä -> to firm Hall-tekniikka (= teräskr) keskisyvissä ja syvissä Valikoiva karieksen poisto Kaviteetin reunat ->to hard Pulpaseinämiltä -> to soft Valikoiva karieksen poisto Kaviteetin reunat -> to hard Pulpaseinämiltä -> to firm Schwendickeet al., 2016 Ensisijainen vaihtoehto Vaiheittainen ekskavointi Valikoiva karieksen poisto Kaviteetin reunat ->to hard Pulpaseinämiltä -> to soft Kaviteetin preparoinnin periaatteet pysyvissä hampaissa Kaviteetin reunat aina terveeseen dentiiniin asti riittävän laajalti pyörivillä instrumenteillä kovuus tarkistetaan sondilla tai ekskavaattorilla puhdas reuna takaa hyvän saumatiiviyden Kiilteen viistoaminen ei nykytietämyksen valossa paranna saumatiiviyttä Pulpaseinämän puhdistus karieksen syvyyden mukaan eri tilanteissa eri tavoin vaiheittainen ekskavointi vai osittainen karieksen poisto Dentiinin kovuuden kuvaukset (Banerjee et al., 2017, Innes N et al., 2016) Pehmeä (Soft) dentiini painuu helposti instrumentillä painettaessa helposti ekskavoitavissa kevyellä voimalla dentiini kosteaa (infektoitunutta) Nahkamainen (Leathery) ei deformoidu instrumentillä painettaessa silti helposti poistettavissa ilman suurta voimaa caries affected dentin 5

6 Dentiinin kovuuden kuvaukset Kiinteä tai tiivis (Firm) vähän kovempaa kuin leathery kudos vastustaa ekskavoitaessa; poistamiseen käsiinstrumentillä tarvitaan jonkin verran voimaa Kova (Hard) käsi-instrumenttejä käytettäessä vain terävällä ekskavaattorilla ja kovalla voimalla poistettavissa saa poistettua poraamalla rapisee sondilla liuútettaessa Syvä kariesvaurio kariesvaurio on edennyt röntgenologisesti 2/3 3/4 dentiinin paksuudesta röntgenkuva on kaksiulotteinen! vapailla pinnoilla ei määriteltävissä Kliininen arvio: tavanomainen preparointi johtaisi pulpaperforaatioon Hoidon alussa tarkistetaan hampaan vitaliteetti Rtg alkutilanteesta voi olla tarpeen periapikaalialueen tilan selvittämiseksi monijuurisissa hampaissa vain osa juurista saattaa olla infektoituneita Syvän kariesvaurion hoitovaihtoehdot 1.Vaiheittainen ekskavointi (stepwise excavation) -karieksen poisto vaiheittain kahdella eri hoitokäynnillä -hoitojen välillä kaviteetin suojana väliaikainen täyte, joka oltava ehdottoman tiivis! 2. Välillinen kattaminen (indirect pulp capping) eli osittainen karieksen poisto (partial caries removal) -jätetään kariesta pulpaseinämälle, jos sen poisto aiheuttaisi perforaatioriskin, kaviteetin reunat puhtaiksi -lopullinen, tiivis paikka päälle 3. Syvä kariesleesio täysin puhtaaksi yhdellä hoitokerralla (direct complete excavation), vaikka pulpaperforaation riski suuri EI SUOSITELLA - perforaation sattuessa välitön kattaminen (direct pulp capping) MTA:lla ja tiivis, lopullinen paikka mahdollisimman nopeasti -pulpaperforaation syntyminen heikentää hampaan ennustetta 1) Vaiheittainen ekskavointi syvän kariesvaurion hoidossa 1. käyntikerralla määritetään hampaan pulpan terveys: pulpa oltava terve tai siinä voi olla korkeintaan reversiibeli pulpiitti puhdistetaan karies ei-pulpaalisilta seinämiltä kovaan dentiiniin asti otetaan varovasti pulpaseinämiltä enin pehmennyt dentiini ekskavoiden perforoimatta pulpaa (to sotf) poistetaan kariesta niin paljon, että saadaan tilaa riittävästi tiiviille väliaikaiselle paikkamateriaalille 6

7 Pulpan tilanteen arviointi: kipu ja kliininen tutkimus Reversiibeli pulpiitti (palautuva pulpatulehdus) ei spontaania kipua kipuanamneesi erityisen tärkeä! provosoimalla aikaansaatu kipu helpottaa heti, kun ärsyke poistetaan ei koputus- tai palpaatioarkuutta Hoito: karieksen paikkaushoito Irreversiibeli pulpiitti (palautumaton pulpatulehdus) spontaani kipu (mutta voi olla oireetonkin) provosoitaessa kipu ei poistu heti ärsykkeen poistuessa pitkäkestoinen kipu, tykyttävä kipu voi häiritä yöunta ja vaatia särkylääkettä koputusarkuus mahdollinen Hoito: juurihoito (tai ekstraktio) Vaiheittainen ekskavointi yleisesti käytetty materiaali kaviteetin pulpaseinämälle on Ca(OH) 2 pasta (esim. Dycal ) väliaikainen paikka (li) helpompi poistaa 2. käyntikerralla, kun pohjalla on jokin eriste päälle tiivis ja kestävä väliaikainen paikka Lasi-ionomeeri suositeltavin, ei IRM lasi-ionomeerin hyvä kiinnittyminen edellyttää dentiinin esikäsittelyä polyakryylihapolla (Dentin Conditioner) li kestää jonkin verran purentapainetta 1. ja 2. käynnin hoitoväli 6kk - 12kk uusimman suosituksen mukaan Schwendicke et al. 2016, Hampaan juurihoidon käypä hoito suositus Vaiheittainen ekskavointi Vaiheittainen ekskavointi Karies pysähtyy tiiviisti suljetussa kaviteetissä mikrobien määrä laskee karioituneen dentiinin remineralisaatiota dentiinitubulusten sulkeutumista Ca(OH) 2 tai mikään muukaan vastaava eristysaine kaviteetin pohjalla ei ole tarpeellinen karieksen pysähtymisen kannalta tai mikrobien eliminoimiseksi kliinisen tutkimuksessa pelkkä vaha tiiviisti suljetun paikan alla ajoi saman asian kuin li tai Ca(OH) 2 (Corralo&Maltz 2013) tertiääridentiinin muodostusta pulpan puolelle -> pulpaperforaation vaara vähenee 2. karieksen puhdistuskäynnillä pulpan solut itsessään bioaktiivisia 2. hoitokäynnillä poistetaan väliaikainen paikka (lasi-ionomeeri) varmistetaan hampaan vitaliteetti onko 6-12kk tapahtunut muutosta? muotoillaan/siistitään kaviteetin reunat valmiiksi käytettävän paikkamateriaalin mukaan ekskavoidaan karioitunut kudos pulpaseinämältä kiinteään dentiiniin (firm dentin) tehdään tiivis, lopullinen paikka vitaliteetin seuranta! 7

8 Vaiheittaisen ekskavoinnin etuja vähentää pulpaperforaation vaaraa syvän kariesvaurion hoidossa verrattuna kerralla karieksesta puhtaaksi preparointiin (Bjørndal et al., 2010) pulpaperforaatio selkeästi yhteydessä pulpan infektoitumiseen potilaan ikä ei vaikuttanut vaiheittaisen ekskavoinnin onnistumiseen 5v. seurannassa (Bjørndal et al., 2017) iällä vaikutusta pulpaperforaation kattamisen onnistumiseen: nuorilla perforaaation kattaminen onnistuu paremmin 2) Osittainen karieksen poisto syvän kariesvaurion hoidossa Karieksen osittainen poisto/valikoiva poisto/epätäydellinen poisto: aikaisempi nimitys = välillinen kattaminen kaviteetin reuna-alueet kovaan dentiiniin (to hard) pulpaseinämälle jätetään pehmittä dentiiniä (to soft) vältetään pulpaperforaatio saatava riittävästi tilaa käytetylle paikkamateriaalille hammas paikataan lopullisesti samassa istunnossa tiiviillä materiaalilla, joka ulottuu reunoiltaan riittävän laajalti kovaan dentiiniin => tiivis sauma Karieksen osittainen poisto (välillinen kattaminen) uhkakuvia miten varmistan paikan saumatiiviyden pitkällä aikavälillä? I luokan kaviteetti, joka rajoittuu kiilteeseen kaviteetin pohjalle eristysaine? ym:n sauma epävarmempi kuin amalgaamin potilaan siirtyessä hoitoon toiselle hammaslääkärille, tilanne voidaan tulkita sekundaarikariekseksi syvän kariesvaurion hoito maitohampaissa (eurooppalainen suositus) Kariesta jätetty muuallekin kuin pulpaseinämälle! Karieksen osittainen poisto (välillinen kattaminen) Mitä etuja verrattuna vaiheittaiseen ekskavointiin? alemmat kustannukset, potilaan ei tarvitse tulla uudelle käynnille vältytään perforaatioriskiltä, kun kaviteettiä ei enää avata uudestaan -> vähemmän pulpakomplikaatioita Karieksen epätäydellinen poisto (Schwendicke ym., 2013, systemoitu katsaus) viitteitä siitä, että sopiva toimenpide syvän karieksen hoidossa (näytön taso rajoittunut) toimii paremmin yhden pinnan restauraatioissa 5v. seurannassa onnistuminen 80% (Maltz M ym. 2018) tutkimuksissa suurin osa yhden pinnan paikkoja (I lk 200, II lk 29) 8

9 Mitä etuja osittaisessa eli epätäydellisessä karieksen poistossa? Jäännösdentiinin paksuudella on merkitystä pulpan vitaliteetin säilymisessä jos pulpan katto ohenee voimakkaasti -> vaikuttaa negatiivisesti vitaliteetin säilymiseen dentiini toimii mekaanisena suojana pulpalle dentiinin puskuriominaisuus toksiineja ja phmuutoksia vastaan hammaskudosta menetetään vähemmän Syvän kariesvaurion hoito pysyvissä hampaissa. Yhteenveto vaiheittainen ekskavointi ja osittainen karieksen poisto vähentävät pulpaperforaation vaaraa ja parantavat siten hampaan ennustetta syvän kariesvaurion hoitoa yhdellä hoitokäynnillä preparoimalla pulpaseinämä kovaan dentiiniin, EI suositella kaviteetin reunat puhdistetaan molemmissa hoitovaihtoehdoissa kovaan dentiiniin asti vaiheittaisessa ekskavoinnissa tiiviin väliaikaismateriaalin annetaan olla 6-12kk ennen lopullista kaviteetin puhdistamista osittainen karieksen poisto (välillinen kattaminen) toimii paremmin yhden pinnan paikkojen yhteydessä kuin kulmapaikoissa Tarvitaanko eristysainetta? Kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle osittaisen karieksen poiston yhteydessä? Syvän kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? Estämään paikkauksen jälkeistä hypersensitiivisyyttä? Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Karies pysähtyy hyvin suljetussa kaviteetissä ilman mitään välimateriaaleja antimikrobista materiaalia ei tarvita pulpan solujen vaikutus remineralisaatioon ja tertiääridentiinin muodostamiseen Halutaanko varmistaa saumatiiviyttä dentiiniin adheroituvilla materiaaleilla kuten lasi-ionomeeri? Bioaktiiviset aineet sauman tiivistämisessä ja pulpan terveyden edistäjänä MTA-pohjaiset materiaalit tulevaisuus? 9

10 Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Vaiheittaisen ekskavoinnin yhteydessä 1. hoitokerralla pulpaseinämälle jätetyn karieksen päälle kalsiumhydroksidipohjainen eristysaine helpottamaan väliaikaisen paikan (li) poistoa 2. hoitokäynnillä ja mahdollisesti ehkäisemään siten pulpaperforaatiota eristysaine ei vaikuta muuten hoitotulokseen positiivisesti huolehditaan, ettei eristysaine joudu sauma-alueelle Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Osittaisen karieksen poiston yhteydessä lasi-ionomeeristä siirtyy mineraaleja (fluoridia ja strontiumia) syvälle karioituneeseen dentiiniin -> osoitettu karioituneen dentiinin kovettumista ex vivo tutkimus eli hampaat poistettu 1-3 kk kuluttua (Ng H ym., 2006) hammasleikkeet tutkittu laboratoriossa materiaalina Fuji IX (kemialliskovetteinen) Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Osittaisen karieksen poiston yhteydessä lasi-ionomeerillä on kemiallista kiinnittymistä dentiiniin - > varmistaa siten saumatiiviyttä materiaalin karboksyyliryhmät kiinnittyvät hydroksiapatiitin kalsiumiin (Yoshida Y ym. 2000) laboratoriotutkimuksissa lasi-ionomeeri kiinnittyi terveeseen ja karioituneeseen dentiiniin yhtä suurilla sidosvoimilla (El-Deeb H & Mobarak E, 2018) koemateriaaleina Fuji IX ja ChemFil Rock Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Sidostaminen demineralisoituneeseen dentiiniin verrattuna kovaan dentiiniin, caries affected dentiiniin saadaan sidosaineilla alhaisempi sidoslujuus huonompi sidoksen kestävyys happoetsaus voi olla liian aggressiivista Paljonko sidoslujuutta tarvitaan pulpaa vasten olevalla seinämällä (pieni pinta-ala)? 10

11 Mikä eritysaine kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle? Biodentine TM MTA pohjaisia materiaaleja pulpaa suojaamaan/ alusmateriaaleiksi (Huom! eri materiaaleja kuin perforaatioiden sulkemisissa käytetyt) kaviteetin eristysmateriaalina käytettynä vain vähän puolueettomia, kliinisiä tutkimuksia laboratoriotukimuksissa (in vitro) todettu demineralisoituneen dentiinin remineralisaatiota (pinnallisesti) (Li et al., 2017) Kaviteetin eritys/kattamismateriaaleina /alustäytteeksi markkinoituja Biodentine TM ja Theracal TM LC kustannukset? Biodentine TM on synteettisesti valmistettua tri- ja dikalsiumsilikaattia muistuttaa perinteistä MTA:ta kehitelty perinteisen MTA:n jälkeen sisältää radio-opaakkia ainetta (zirkoniumoksidi) ja kalsiumkarbonaattia ei sisällä epäpuhtauksia, ei värjää dentiiniä mainostetaan dentiinin korvaajana (alustäytteeksi) Biodentine TM kliinisessä tutkimuksessa toimi hyvin eristysmateriaalina (peitetty ym:lla) epätäydellisesti puhdistetussa kaviteetissa (Hashem et al., 2015) pulpan terveys säilyi Biodentine-ryhmässä paremmin kuin lasi-ionomeerillä arvioituna KKTT:llä pieni potilasryhmä (36 Biodentine, 36 Fuji IX) 1 vuoden seuranta alustäytteenä käytettynä ja peitettäessä yhdistelmämuovilla ei pintaa etsata (Raskin A ym. 2011) ym kiinnittyy Biodentineen riittävästi ilman etsausta Biodentinen pinta erodoituu etsauksessa (mikrovuotoja) Theracal TM LC (Bisco) valokovetteinen, resiinivahvisteinen kalsiumsilikaattivalmiste valmistajan mukaan: liukoisuus pieni adheroituu jonkin verran hammaskudokseen (4,35MPa) Valokovetus max. 1,7mm asti 11

12 Theracal TM LC (Bisco) Koostumus (lähde: Gandolfi MG et al., 2012) tyyppi III Portlandin sementti, 45% (paino%) (Portlandin sementti on lähes 70% trikalsiumsilikaattia) monomeerejä n. 45% (paino%)! UDMA, BisGMA, TEGMA, HEMA, PEGDMA Bariumzirkonaatti (radio-opaakkisuus) 10% (paino%) Ollessaan kontaktissa pulpan soluihin (lab.tutkimukset) vähentää solujen metaboliaa, vähentää proteiinisynteesiä Kykenee pinnallisesti remineralisoimaan pehmentynyttä dentiiniä kaviteetin pohjalla (laboratorio-olosuhteissa) toimii hitaammin kuin muovia sisältämättömät MTA-valmisteet (Biodentine) Eristys syvän, puhdistetun kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? Pulpaseinämän eristys saattaa olla hyödyksi syvien kaviteettien pohjalla ym:n alla (Schwendicke ym. 2016) estää esim. haitallisten monomeerien tunkeutumisen pulpan puolelle (suojaa kemiallisilta ärsykkeiltä) ohut dentiinikerros altis ym:n kovettumiskutistumisen aiheuttamille mikrofrakturoille (suojaa mekaanisilta ärsykkeiltä) Eristys syvän, puhdistetun kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? Mitä vaihtoehtoja syvän kaviteetin pohjalle? Esim. Syvän karieksen yhteydessä hampaan lopullisessa paikkauksessa 2. hoitokäynnillä kemialliskovetteinen Ca(OH) 2 -pasta, joka peitetään Lilainerilla valokovetteinen Ca(OH) 2 -pasta resiinivahvisteinen tai perinteinen lasi-ionomeeri/li-laineri (kemialliskovetteinen biologisempi) MTA-pohjainen materiaali positiivisten pulpavaikutusten aikaansaamisesta eristysaineilla on vain vähän kliinistä näyttöä tertiääridentiinin induktiosta ja pulpan mahdollisen inflammaation parantamisesta vastaavat pulpan omat solut Eristys syvän, puhdistetun kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? Halutaanko varmistaa sauman tiiviyttä toisella materiaalilla, jos yhdistelmämuovin sidos lähtee aukeamaan? lasi-ionomeeri lainerina tai alustäytteenä lasi-ionomeerin kemiallinen tarttuminen suoraan dentiiniin ionisidoksilla (self-adhering)! vaatii dentiinipinnan polyakryylihappokäsittelyn tarttuakseen optimaalisesti dentiiniin 12

13 Lasi-ionomeeri Dentin conditioner (esikäsittelyaine) sis. Polyacrylic Acid 10-25%, aluminium chloride 5-10% hierotaan kaviteettiin 20 sek. ja huuhdellaan pois kaviteetin pintaa ei saa kuivata liikaa ennen li:n aplikointia hapan esikäsittely poistaa smear layerin ja demineralisoi dentiiniä 0,5-1 µm syvyydeltä paljastuneisiin kollageenisäikeisiin jää hydroksiapatiittia, jonka kalsiumiin Li tarttuu ionisidoksin saadaan myös mikromekaanista liittymistä, kun li tunkeutuu kollageeniverkkoon Eristys syvän, puhdistetun kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? Lasi-ionomeeri laineri Vitrebond TM Plus valmistajan mukaan dentiinin esikäsitteyä polyakryylihapolla ei suositella (heikentää kiinnittymistä) sekoitusaika sek. ja valokovetusaika 20sek. max. kerrospaksuus 1,5mm Estämään paikkauksen jälkeistä hypersensitiivisyyttä? Lasi-ionomeerin käyttö lainerina ym:n alla ei ilmeisesti vaikuta paikkauksen jälkeiseen hypersensitiivisyyden esiintymiseen (tavanomaisen paikkauksen yhteydessä) cochrane-katsauksen perusteella näyttö li-lainerin hyödystä hypersensitiivisyyden ehkäisyssä oli hyvin vähäistä ja näytön taso alhainen (Schenkel A ym., 2016) ero ei ollut merkitsevä tai eroa ei ollut (I ja II luokan kaviteeteissä) yliopistollisia tutkimuksia (sidostus suoritettu adekvaatisti) Tarvitaanko eristysainetta? Yhteenvetona Kaviteetin pohjalle jätetyn karieksen päälle osittaisen karieksen poiston yhteydessä? laboratoriokokeissa on osoitettu karioituneen kudoksen remineralisaatiota (Li- ja MTA-pohjainen tuote) saumatiiviyden parantaminen (li) Syvän kaviteetin pohjalle suojaamaan pulpaa? voidaan suositella Estämään paikkauksen jälkeistä hypersensitiivisyyttä? tutkimusten mukaan ei merkitsevää vaikutusta paikkauksen jälkeiseen jälkisensitiivisyyteen 13

14 Sidostaminen Sidoslujuuksia tutkittu kliinisesti hampaan kervikaalisissa vaurioissa, jossa ei ole kariesta mekaaninen retentio puuttuu leesioiden koko rajattu ja verrannollinen eri tapauksissa ei ongelmaa karieksen poiston tarkkuudesta vastaako todellista tilannetta? dentiinin skleroottisuus Sidostaminen Sidostuksen heikot lenkit kosteuden saaminen pois hybridikerroksesta epävarmaa sidosaineen kulkeutuminen täydellisesti etsattuun dentiiniin epävarmaa vielä ratkaisematon ongelma: sidoksen pettäminen pidemmällä aikavälillä hybridikerroksen tuhoutuminen kollageenin pilkkoutumisen ja sidosaineen hajoamisen seurauksena MPa Vetolujuus 24h 1-2 v. 2-3 v. Sidoksen kestävyys heikkenee ajan kuluessa Hashimoto et al., 2000 tensile bond strength Itse-etsaavat (SE) sidosaineet etsautumisesta vastaavat SE sidosaineen monomeerien funktionaaliset ryhmät lievästi happamat SE sidosaineet toimivat parhaiten (ph >1,5) uusimmissa SE sidosaineessa lisäksi funktionaalisia molekyylejä, jotka sitoutuvat kemiallisesti dentiinin hydroksiapatiittiin (esim. 10-MDP) sisältävät muuten samoja komponentteja kuin etsaa ja huuhtele sidosaineet hydrofiiliset ja fobiset ryhmät hyvä sidostuminen kiilteeseen vaatii kiilteen erillisen fosforihappoetsauksen SE sidosaineiden kanssa (Szesz A ym. 2016, syst. katsaus) Itse-etsaavat sidosaineet dentiini neutraloi SE sidosaineen happamuutta ohjeissa sidosaineen vientikertojen lukumäärä Itse-etsaavilla sidosaineilla saavutetaan n. 1µm hybridikerros dentiiniin ohuempi hybridikerros ja tubuluksiin tunkeutunut sidosaine ei automaattisesti aiheuta pienempää sidoslujuutta dentiiniin kaviteetin kuivaamisen kanssa ei ongelmia luonnollisen kostea 14

15 Etsaa ja huuhtele - sidosaineet dentiinin kollageenin rakenne kestää 15 sekunnin fosforihappoetsauksen dentiinin etsaus demineralisoi dentiiniä 5-10µm syvyydeltä lisäksi sidosaine tunkeutuu avoimiin dentiinitubuluksiin oikean dentiinin kosteus hapon huuhtelun jälkeen tärkeää kollageeniverkko ei saa kuivua liikaa (menee kasaan) liika vesi vaikea saada pois kollageeniverkon sisältä Etsaa ja huuhtele - sidosaineet sidosaineen tunkeutuminen etsattuun dentiiniin kriittinen vaihe muodostuneeseen hybridikerrokseen jää herkästi etsauksella paljastettuja kollageenisäikeitä ja vettä hybridikerroksen onnistuminen vaikuttaa oleellisesti sidoslujuuteen Kliinisiä huomioita sidostukseen Sidosaineen liuotinta tarvitaan ylimääräisen veden kuljettamiseen pois sidoksesta Sidosaineen liuottimen hyvä haihduttaminen oleellista haihdutetaan, kunnes sidosaineen pinta ei enää liiku liuotinjäämät estävät sidosaineen kovettumista valmistajien suosittelemat liuottimien haihduttamisohjeet usein alakanttiin haihdutusaika riippuu kaviteetin koosta Sidosaineen valinta 3-vaiheinen etsaa&huuhtele sidosaine sekä 2-vaiheinen itse-etsaava sidosaine ovat pärjänneet tutkimuksissa parhaiten (lukuisia tutkimuksia mm. meta-analyysit Heintze S ym ja Mahn E ym. 2015) hydrofiiliset (vesihakuset) ja hydrofobiset (vesipakoiset) molekyylit eri pulloissa uusimmat, kiilteen erillisen etsauksen kanssa käytettävät 1-vaiheiset itse-etsaavat sidosaineet näyttäisivät myös toimivan (Santos M ym. 2014, syst. katsaus) sidosaineen valinta ei vaikuta paikkauksen jälkeiseen hypersensitiivisyyteen (Reis A ym. 2015, syst. katsaus ja meta-analyysi) 15

16 Tarvitaanko klooriheksidiiniä? Klooriheksidiini (2% CHX-vesiliuos) ensisijainen tehtävä inhiboida dentiinin MMP:tä MMP (matrix metalloproteinaasi) pilkkoon ilman sidosaineen suojaa olevaa kollageeniä MMP:n inhibitio estää kollageenin hajoamista -> sidoslujuus säilyy kauemmin aplikoidaan kaviteettiin siinä vaiheessa sidostusta, kun kaviteetti on viimeksi huuhdeltu vedellä Tarvitaanko klooriheksidiiniä? CHX-vesiliuoksen (0,2-2%) hyödyt todettu useilla in vitro/ex vivo kokeilla elektronimikroskoopilla leikkeistä, joita tehty mm. suussa paikatuista maitohampaista, jotka tutkittu putoamisen jälkeen kliininen näyttö hyödyistä puuttuu ensimmäinen kliininen tutkimus ei osoittanut 2% chxkäsittelyn parantavan ym-paikan pysymistä verrattuna ilman chx-käsittelyä tehtyyn (Favetti M ym. 2017) 171 kervikaalista ym-paikka seurattiin 3v paikat tehty ei-karioituneisiin hammaskaulan vaurioihin koe- ja kontrollipaikkoja samalla henkilöllä koeryhmässä 30 sek. 2% chx-käsittely sidostuksen yhteydessä Alustäytteet Alustäytteet Yhdistelmämuovin alle nopeuttamaan tai helpottamaan yhdistelmämuovin aplikointia lasi-ionomeerit alustäytteinä lainereina käytettävät juoksevat yhdistelmämuovit (flow-muovit) juoksevat tai jäykemmät alusmuovit ( bulkkimuovit ) 16

17 Lasi-ionomeeri yhdistelmämuovin alustäytteenä valokovetteiset vs. kemialliskovetteiset kemialliskovetteisella lasi-ionomeerillä voidaan täyttää syviä kaviteettejä yhdessä erässä valokovetteisissa valmistaja ohjesitaa valokovettamaan pienerissä 2mm kerroksina (Photac TM Fil Quick Aplicap TM ) 1,8mm kerroksina (GC Fuji II LC) mekaaniset ominaisuudet eroavat ym:sta vaikutus päällä olevan ym-paikan kestävyyteen mahdollista Lasi-ionomeeri yhdistelmämuovin alustäytteenä lasi-ionomeeri potilasasiakirjojen mukaan ym:n alla I ja II lk paikkoja (n= 632), 97 potilaalle kemiallisk. li alustäytteenä ym:lla peitettynä vuosittainen paikkojen menetys li-ryhmässä 18v seurannassa 2,1%, kontrolliryhmässä 1,9% (ero ei merkitsevä) frakturoita enemmän li-ryhmässä Lasi-ionomeeri yhdistelmämuovin alustäytteenä Lasi-ionomeerin fluori ei riitä estämään sekundaarikariesta kariesaktiivisilla potilailla Li liukenee ajan kuluessa, jos se jätetään näkyville paikan saumaan (avoin sandwich ) useiden tutkimusten mukaan li alusmateriaalina ei heikennä ym:n kestävyyttä vaikkakin vastakkaisiakin tuloksia on julkaistu Li:lla hyvä marginaalinen adaptaatio ja saumatiiviys (artikkelista Loomans B & Hilton T, 2016) Flow-muovit lainereina kaviteetin vuoraukseen n. 1mm kerroksena voi ulottua kaviteetin reunaan asti flow-muovi ei vaikuttanut ym-paikan selviytymiseen 7v kliinisessä seurannassa verrattuna ilman flowmuovia tehtyihin (van Dijken J & Pallesen U, 2011) Il lk paikkoja premolaareissa ja molaareissa hml kalibroitu samanlaisia tuloksia saatu muissakin tutkimuksissa flow-laineri helpottaa jäykän ym:n vientiä kaviteettiin ja varmistaa ym hakeutumisen epätasaisuuksiin 17

18 Bulkkimateriaalien erikoisominaisuuksia Voidaan valokovettaa paksuina kerroksina (yleensä maksimissaan 4mm, jotkut 5mm kerroksina muovin valmistajan mukaan) läpikuultavia -> valo läpäisee hyvin materiaalia ja kulkeutuu syvemmälle joillakin fotoinitiaattori herkemmin valoon reagoiva joissakin kuituja -> vahvistaa ja ohjaa valoa kovettumisreaktio poikkeaa perinteisestä polymerisaatioreaktiosta -> kovettumiskutistumisvoimat heikompia Bulkkimateriaalien ominaisuuksissa eroja Juoksevat bulkkimuovit kovettuvat syvemmälle kuin jäykät (Benetti A ym. 2015) erityisesti jäykille bulkkimuoveille lyhyt valokovetusaika suurella teholla ei ole hyvä kovettumissyvyyttä ajatellen (Miletic V ym. 2016) joillakin kovettumissyvyys ei vastannut valmistajan ilmoitusta (Benetti A ym, 2015) Bulkkimuovien kovuuksissa eroja (Garoushi S ym 2016) juoksevat bulkkimuovit kannattaa peittää tavanomaisella yhdistelmämuovilla (Miletic V ym. 2016) Kemialliskovetteinen alustäytemuovi Bisfil2B kauan markkinoilla ollut juokseva ym alustäytteeksi voidaan aplikoida paksuna kerroksena kovettuminen tapahtuu perinteisen ym tapaan, mutta kemiallisesti käyttö tilanteissa, joissa ei pystytä varmuudella valokovettamaan kemiallis/dualkovetteisen sidosaineen kanssa (esim. AllBond3 tai Scotchbond MP) Mitä hyötyä bulkkimuovin käytöstä? nopeuttaa laajan ym-täytteen tekoa pienerätekniikan eri erien saumaongelmasta päästään eroon valmistajien mukaan kovettumiskutistumisvoimat pienempiä purentapaineen tasaajana Bulkkimuovien fysikaaliset ominaisuudet poikkeavat usein tavallisten paikkausmuovien ominaisuuksista (kovuus, taivutuslusuus yms.) 18

19 Bulkkimuovin menestyminen 6-vuoden kliinisessä seurantatutkimuksessa bulkkimuovin kanssa tehdyt yhdistelmämuovipaikat kestivät yhtä hyvin kuin ilman bulkkimuovia tehdyt (van Dijken J & Pallesen U, 2017) koemateriaalina SDR, 4mm kerroksena I luokan (n=26) ja II luokan (n=72) ym-paikat kaiken kaikkiaan vuosittainen paikkojen menetys vain 1% Yhdistelmämuovin valmistamisen kulmakiviä Vaihtoehtoja laajoille muovipaikoille Suun ulkopuolella valmistetut keraamiset täytteet laajoissa 3 tai useamman pinnan täytteissä erityisesti poskihammasalueella Vaihtoehtoja laajoille muovipaikoille Juurihoidetun hampaan kuspien kattaminen MOD:n yhteydessä! Kruunutus juurihoidon jälkeen parantaa hampaan selviytymistä 10v. selviytyminen kruunutetuilla 91,3% kruunuttamattomilla76% (Borén ym., 2015) Molaarituki! 19

20 Kaviteetin muotoilusta Minimaalinen preparointi kiilteen viistoamista ei nykytiedon mukaan aina tarvita sahalaitaiset kiillereunat tasataan etualueella kiilleviiste parantaa esteettisyyttä ilman dentiinitukea olevat kiillereunat poistetaan, jolloin muodostuu usein viiste Yhdistelmämuovitäytteiden muoto ja kontaktit Suoria metallimatriisinauhoja ei kannata käyttää II luokan ym restauraatioihin erityistilanteissa matriisina ensimmäisessä vaiheessa, kun kontakti rakennetaan sen jälkeen munuaismatriisilla Sektorimatriiseilla (eli munuaismetriiseilla) saadaan parhaimmat kontaktit II luokan ym-paikoille Valokovettaminen Huolellinen valokovetus tärkeää myös sidosaineen kohdalla! puutteellinen liuottimen haihdutus sidosaineesta vähentää sidosaineen kovettumista Valmistajan antamat valokovetusajat kannattaa tuplata Valokovetuksen energia heikkenee lineaarisesti valolähteen etäisyyden kasvaessa valon aikaansaama energia: kovettajan valotusteho (mw/cm2) x aika = saatu energia (energy density, J/cm2) valotusteho riippuu valokovettajasta aikaa voi itse säätää Valokovettaminen hyvin lyhyt valokovetusaika kovalla teholla ei suositeltavaa (Peutzfeldt & Asmussen 2005) vähentää joissain tapauksissa ym:n polymerisaatiota (eli konversioastetta) vaikuttaa heikentävästi muovin fysikaalisiin ominaisuuksiin kuten taivutuslujuuteen kokeessa kovin valokovettajan teho oli 1000mW/cm2 ja kovetettava ym-kerros ohut potilastöissä valon energia heikkenee muovin kerrospaksuuden ja muovin värin mukaan 20