Luennon sisältö ja tavoitteet. Karieksen erotusdiagnostiikkaa Karieksen hoitopäätös Karieksen non-operatiivinen hoito. Karieksen erotusdiagnostiikka

Transkriptio

1 Karieksen erotusdiagnostiikkaa Karieksen hoitopäätös Karieksen non-operatiivinen hoito H3, EHL, HLT Anja Kotiranta Helsingin yliopisto Luennon sisältö ja tavoitteet luennolla käsitellään erilaisia ei-kariologenisiä muutoksia hampaistossa (erotusdiagnostiikka) opetus antaa valmiuksia erottamaan ei-kariogeeniset muutokset karieksen aiheuttamista muutoksista tarkastellaan karieksen hoitopäätökseen vaikuttavia seikkoja luennon keskeisin tavoite on opettaa ymmärtämään karieksen non-operatiivisen hoidon merkitys ja tärkeys luento antaa vastauksia kysymyksiin mistä pysäytyshoidossa on kysymys? miksi pysäytyshoito on niin tärkeää? milloin se on mahdollista? miten se toteutetaan? Kirjallisuutta Dental Caries, O Fejerskov, E Kidd (2008): kappleet 14, 15, 16, 18, 19, 20 D Ericson et al. Onko korjaava hoito hyvää hoitoa? Suomen HML-lehti 3/2011 s M Raadal et al. Lasten ja nuorten karieksen hoito onko aika muuttaa strategiaa? SHL 3/11 s Karieksen hallinnan käypä hoito suositus (mm. Apollonian sivuilla) luennossa mainitut julkaisut Karieksen erotusdiagnostiikka fluoroosi kiilteen hypoplasiat kiilteen hypomineralisaatiot abraasio attritio eroosio Fluoroosi Kiilteen hypoplasiat/hypomineralisaatiot kiilteen kehitysvaiheessa muodostuva häiriö kiilteen rakenteessa jo annoksella 0,04-0,1mg F/kg/vrk voi kehittyä lievää fluoroosia (20kg lapsi: mg F/vrk) vaikeusaste vaihtelee kiilteen värin muutos vitivalkoisesta tummanruskeaan kiilteen rakenteessa voi olla defektejä lokalisaatio: ei useinkaan kariesalttiissa kohdissa kaikissa kehitysvaiheiltaan identtisissä hampaissa kiillehypoplasia häiriö ameloblastien toiminnassa matrixin muodostamisen aikana kiillekudoksen puutos (kvantitatiivinen defekti), jonka laajuus/vaikeusaste vaihtelevat kiilteen hypomineralisaatio häiriö tapahtunut kiilteen kalsifikaatio- tai maturaatiovaiheessa kvalitatiivinen defekti kiilteen väri poikkeava (opaakki) 1

2 Kovakudoksen kulumisen etiologisia tekijöitä Eroosio (kemiallinen prosessi) Eroosiot hampaan kovakudoksen kemiallinen liukeneminen eimikrobiperäisten, voimakkaiden happojen vaikutuksesta happamat juomat yleissairaudet: mm refluksitauti tai munuaissairaudet Attritio (vastapurija) Abraasio (vierasesine) Harvoin vain yhtä tekijää Attritio syntyy hammas/hammas kontaktien seurauksena paikantuvat leuan liikeratojen mukaan fysiologinen tai patologinen eksogeenisen materiaalin aiheuttama hammaskudoksen kuluminen karkea ruoka (kasvissyöjät) voimallinen harjaus kynien yms pureskelu Abraasio Abfraktio Kliinisesti terve Hoitopäätös Leesio hammaskaulan kiilamainen, teräväreunainen leesio ienrajassa, jopa osittain subgingivaalisesti purentaperäinen? kiilleprismojen murtuminen K-S rajalla hampaan taipuessa purennassa Inaktiivinen Ei kavitaatiota Aktiivinen Kavitaatio, rtg-löydös Kuva: Fundamentals of Operative Dentistry Summit et al., 2006 s. 421 Ei hoitoa Ei hoitoa Non-operatiivinen hoito Operatiivinen hoito 2

3 Okklusaalikarieksen hoitopäätös Okklusaalipinnat: koska paikataan? non-operatiivinen paikallishoito/kariessairauden hoito biofilmin poisto (omahoito, hml) antimikrobinen (chx-lakka, purskuttelut?, ksylitoli tms. ) fluoraus (omahoito, hml) pinnoittaminen operatiivinen hoito kariesvaurion paikkaus Kuvat: Inkeri Rytömaa kiilteen kavitaatio mahdollistaa mikrobien kolonisaatio -> mikrobit läsnä = aktiivinen leesio, joka vaatii hoitoa pysäytyshoito (pinnoite) jos muutos ulottuu (syvälle) dentiiniin -> paikkaushoito dentiinin alueelle edennyt karies löytyy rtg:lla (huom hidden caries) Muista okklusaalikarieksen eteneminen laajana rintamana Karieksen hallinnan Käypä hoito suositus: röntgenkuvaus Bitewing -kuvien ottaminen on aiheellista, jos kouluikäiseltä tai sitä nuoremmalta lapselta löytyy näönvaraisesti tarkastuksessa yksikin kiilteen läpäissyt vaurio jos on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä kariesvaurioita eikä röntgenkuvia ole vuosiin otettu, voi kuvaus olla paikallaan, vaikka näönvaraisessa tarkastuksessa ei havaittaisikaan kariesvaurioita Vapaan pinnan karieksen hoitopäätös Hoitokeinot: omahoidon tehostaminen (harjaus) fluoraus ja/tai chx-lakkaus paikallisesti ja/tai yleisesti korjaava hoito (paikkaus) kiilteen kavitaatio/ei kavitaatiota vapaan pinnan karies periaatteessa pidettävissä puhtaana vielä kiilteen kavitaatiovaiheessa! pysäytyshoito mahdollista, vaikka kavitaatio olisi dentiiniin asti puhdistettavuus ratkaisee onko vaurio edennyt edellisestä tarkastuksesta? Pysäytettävät kariekset d 43 3, d 44 3 Vapaan pinnan karieksen hoitopäätös hampaan kervikaalialueella syvälle dentiiniin ulottuvat leesiot -> paikkaushoito syvä kavitaatio, joka ei enää ole pidettävissä puhtaana -> karies ei pysäytettävissä -> paikkaus muista pulpan läheisyys kervikaalialueella Paikattavat kariekset dd 46 3,47 3 Kuva: I Rytömaa Vapaiden pintojen karies: koska pysäytyshoito? aktiivinen juuripinnan leesio (juuripinnalla ei kiillettä) voidaan useimmissa tapauksissa muuttaa inaktiiviseksi ja pysäyttää, vaikka kavitaatio olisi jo muodostunut vapaille pinnoille helppo nähdä -> nopea tarkistaa seurannassa puhdistettavuus ja potilaan halu/kyky puhdistaa ratkaisee! esteettiset seikat huomioidaan 3

4 Approksimaalikariesksen hoitopäätös Maitohammaskarieksen hoitopäätös resin infiltraatio: max uloimpaan dentiinikolmannekseen ulottuvat leesiot onko tehokasta? kiilteen kavitaatio ratkaisevaa: jos kiilteen pinta approksimaalivälistä rikki -> korjaava hoito dentiinin infektioaste 10x kavitaatiotapauksissa kavitoitunut pinta ei puhdistettavissa syvälle dentiiniin ulottuvat kariesleesiot paikataan (rtg), samoin jos karies etenee röngenologisesti katsottuna pysäytysyrityksistä huolimatta Huom! ero pysyvään hampaistoon! maitohampaan kiilteessä enemmän orgaanista ainesta kiille kaksi kertaa ohuempaa pysyviin verrattuna jo pienikin tumma varjo kiille-dentiini-rajalla merkki paikattavasta karieksesta maitomolaareissa Ehjä approksimaaliväli Maitohammaskaries ohuen kiilteen vuoksi selvästi visuaalisesti havaittava oleva karies jo pitkälle edennyt karies etenee maitohampaissa 2X nopeammin kuin pysyvissä Kuva: Heikki Alapulli Karieksen non-operatiivinen hoito (non-operative treatment) karieksen hallinta kariesta hallitaan kariesprosessin pysäyttävällä hoidolla = pysäytyshoito non-operatiivista hoitoa eli hammaskudokseen ei kajota millään invasiivisellä toimenpiteellä (ei paikata) karieksen ehkäisy potilaiden helpompi ymmärtää ehkäisy-nimitys ehkäistään paikattavien (operatiivisesti hoidettavien) kariesvaurioiden (=leesioiden) synty Karieksen korjaavasta hoidosta ehkäisevään ja pysäytyshoitoon Hallintaa vai ehkäisyä? 1. Potilas hoitaa hampaansa hammaslääkärin antamien yksilöllisten ohjeiden mukaan 2. Hammashoitohenkilöstö avustaa karieksen ehkäisevässä ja pysäytyshoidossa 3. Karieksen vauriot korjataan paikkaustoimenpiteillä Tauti diagnosoitava riittävän varhain ettei vaiheeseen 3. tarvitsisi mennä!!! Karieksen hallinnan käypä hoito suositus 2009 pikkulasten MS:n tartunnan ehkäisy = karieksen ehkäisyä kariesprosessi alkaa ennen kuin karies visuaalisesti havaittavissa kun ensimmäiset merkit kiilteessä jo nähtävissä: onko ehkäisyä vai pysäytystä? Karieksen visuaalinen tarkastelu MINERAALIKATO, KUDOSTUHO kavitaatio kiilleleesio elektronimikroskopia valomikroskopia Noin kolmanneksen elämästään karies on visuaalisesti näkymätön Visuaalinen havainnointi AIKA 4

5 Karieksen hallinta: potilaan rooli Patologiset tekijät -happoa tuottavat mikrobit -runsas sokereiden ja hiilihydraattien nauttiminen - häiriöt syljenerityksessä Suojaavat tekijät -hyvä suuhygienia -hyvä syljeneritys -fluori, kalsium, fosfaatti -antimikrobiset tekijät (ksylitoli, chx) Kuva oppikirjasta Fejerskov&Kidd: Dental Caries (2008) s. 149 Karies Karies on multikausaalinen!!! Ei kariesta Sairaus nimeltä karies reikiintyminen on sairauden ilmentymistä eli sairaus manifestoituu hammaskudokseen sairautta (aktiivista leesiota) hoidettava jo ennen makroskooppisten muutosten (kavitaatioiden) muodostumista! => nonoperatiivinen karieksen hoito (hammashoitotiimi) Karies ei lopu vain paikkaamalla kariesvaurioita (reikiä)!!! Miksi kannattaa yrittää pysäyttää? Miksi ei paikata reikiä pieninä? annetaan potilaalle mahdollisuus pysäytyshoitoon karies voi pysähtyä tai sen eteneminen voi hidastua karieksen eteneminen voi olla hidasta kiilteestä -> dentiiniin jopa vuosia (Mej`are et al., 1999, median survival time 8 years for posterior approximal lesions) ikuisia paikkoja ei ole olemassakaan paikka ei suojaa hammasta uudelta kariekselta; päinvastoin suurin osa hammaslääkärin työajasta kuluu jo aiemmin paikattujen hampaiden korjaamiseen uusittu paikka on suurempi kuin edeltäjänsä -> hammaskudos vähenee joka paikkauksen yhteydessä Pysäytyshoidon keinot Pysäytyshoidon keinot potilaan valistus: miksi/miten karies syntyy? omahoidon opetus ja motivointi (mikrobibiofilmin mekaaninen poisto) dieettineuvonta, ateriarytmi!!! GC Plaque indicator kit hammaskudosta vahvistavat toimenpiteet Fluorivalmisteet remineralisaatiota edistävät valmisteet pinnoitteet (okklusaalipinnat) resin infiltration (approksimaaliväleissä) syljenerityksen lisääminen (ksylitolipurukumi) mikrobien kontrolli kemiallisesti ksylitoli Chx (erityistilanteissa) 5

6 Backer Dirks (1966) Harjaus Diagnoosi Terve hammaspinta (sound) Demineralisaatio kiilteessä (white-spot lesion) Karies, johon liittyy kavitaatio Hampaiden (n) diagnoosi 8- vuotiaana Hampaiden (n) diagnoosi 15- vuotiaana Yläleuan 1. molaarin bukkaalipinnan muutos 8v -> 15v välillä Hampaan puhkeaminen -> ienrajan muutos -> parantunut plakkikontrolli Oppikirja s. 35 Onkin aika kummallista, että suun terveydenhuollon tärkeimmät ongelmat ovat edelleen hammaskaries ja iensairaudet. Molemmat sairaudet on helppo todeta ja niihin on olemassa täsmähoito, joka voidaan toteuttaa omahoitona. Hoitovälinekin on ollut käytössä jo ainakin 200vuotta. J Jokela 60% harjaa 2xpv, mutta kuinka hyvin? HS 2010 Omahoidon neuvonta Harjaustiheyden vaikutus Metro-lehti 2011 Älä aliarvioi potilaan motivoitumiskykyä/halua omahoidon ohjauksessa! erillisissä tutkimuksissa saatujen tulosten mukaan karieksen inkrementti 20-30% korkeampi niillä, jotka harjasivat 1xpv verrattuna 2xpv harjaaviin harjauksen yhteydessä fluoria tahnasta DMFS inkrementti eri harjaustottumuksilla nuoret, keski-ikä 12,5v. G1=harjaus <1xpv G2=harjaus 1xpv G3=harjaus>1xpv Chestnutt et al.,1998 Hampaiden harjaus F-tahnalla fluorihammastahnan kariesta alentava vaikutus kiistaton fluorin paikallinen vaikutus merkityksellisin karieksen hallinnassa fluoria tulisi olla jatkuvasti läsnä syljessä ja plakkinesteessä demineralisaation aikana ja sen jälkeen pieniä määriä (ideaali ppm) Hicks&Flaitz 2007 Fluorin käyttö Kaikille tahna 2xpv pitää syljen ja plakkinesteen F-pitoisuuden remineralisaatiotasolla 2-8h Lisäfluori reikiintymisriskin mukaan potilaskohtaisesti purskuttelut, imeskelytabletit, geelit omahoitona F-lakka 2xvuodessa hoitolassa riskiryhmille Karieksen hallinnan käypä hoito suositus: F-lakka ehkäisee pysyvien ja maitohampaiden reikiintymistä, kun lakkaus suoritetaan 3-6 kk välein lapsille, joilla suuri reikiintymisriski vahva F-geeli lusikoissa korkean riskin potilaille 1xvk 6

7 Fluori edistää remineralisaatiota Fluori remineralisaation edistäjänä PO 4 3- Fluori-ionit absorpoituneet hampaan pintaan Ca 2+ Ca2+ F - F- F- F- Ca 2+ PO 4 3- Ca 2+ PO 4 3- Ca 2+ PO 4 3- Ca 2+ PO 4 3- Ca 2+ PO 4 3- Ca 2+ PO 4 3- Kiilteen hydroksiapatiitti kiilteen hydroksiapatiitti Kaavakuva Featherstonen (2008) mallin mukaan. Fluori, joka on kiinnittyneenä hampaan pintaan (hydroksiapatiittiin), vetää puoleensa kalsium-ioneja ja nämä puolestaan fosfaatti-ioneja. Hampaan pinnalle alkaa muodostua remineralisaation seurauksena fluoroapatiitin kaltainen pinta (Ca 10 (PO 4 ) 6 (F) 2 ) Fluori hidastaa demineralisaatiota Hammastahnan F-pitoisuus elektronegatiivisena fluori sitoo H + -ioneja, joita muodostuu ph:n laskiessa Fluorin ollessa läsnä kiilteen liukenemiselle kriittinen ph muuttuu fluoroapatiitti ja fluorohydroksiapatiitti vaikealiukoisempia kuin hydroksiapatiitti ph=5,7 ph=7 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Happovaikutus H + ph=5.7 H + Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Ca 2+ HPO 2-4 Fluori läsnäollessa yleinen suositus tahnan F-pitoisuudeksi 1100 ppmf 1500ppmF dentiinikarieksen osalta korkeammanta F- pitoisuudeta on saatu hyötyä (5000 ppmf) Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + HF F - ionien läsnä ollessa muodostuu fluorohydroksiapatiittia (alhaisilla pitoisuuksilla) kalsiumfluoridia, joka toimii F:n varastona (korkeilla pitoisuuksilla) 2500 ja 5000 ppm fluoria sisältäviä tuotteita (käyttöperiodit) Karieksen käypä hoito suosituksessa: tahnassa vähintään 1100ppm F 0,5-2v:lle 500ppm F Fluori Lue oppikirjasta s Ammattikäyttöön: Duraphat 5% NaF 22.6 mg F/ml ( ppm) Ksylitoli mikrobit eivät pysty fermentoimaan ksylitolia, hidastaa mikrobien kasvua kertymällä soluihin päivittäinen ksylitolin käyttö laskee suun mutans streptokokki- ja laktobasilli-tasoja (Mäkinen et al., 2008) mikä rooli tässä on syljenerityksen stimulaatiolla? makeisina myytävät tuotteet, purukumit, tabletit (eri kohderyhmille) 7

8 Ksylitoli Karieksen hallinnan käypä hoito suositus klooriheksidiinin (Chx) käytöstä Ksylitolia tulisi olla yli 35% tuotteen painosta (karieksen hallinnan kannalta) täysksylitolipurukumi tai pastilli aterioiden jälkeen kliinisissä tutkimuksissa käytetyt annokset 3-5 kertaa päivässä kokonaisannos 5-6,6g päivässä ksylitoli ei sovi kaikkien vatsalle karieksen erityisriskiryhmillä: yleissairailla, joilla syljeneritys heikentynyt tai kyky huolehtia suuhygieniasta heikentynyt muun tehostetun hoidon lisänä (koti/ammattimainen) kariesleesioiden saneeraus ennen chx-hoitoja Karieksen hallinnan käypä hoito suositus: Chx Chx:n vaikutus kariesprosessiin paikallinen käsittely Hampaiston käsittelyt kuuriluonteisesti 0,8-1,0 % geeli lusikoissa tai ammattimaisena puhdistuksena 3-4 kertaa kolmen vuorokauden - kolmen viikon kuluessa tai chx-lakkkäsittely ammattimaisen puhdistuksen jälkeen, toisto 3-4 kertaa 1-2 viikon kuluessa kuuri toistetaan 3-6 kk kuluttua, jos mutansstreptokokkien määrä palautuu suureksi hoitolassa tehdyt hoidot tuleva kalliiksi Garcia MB et al., 2009 laboratoriotutkimus chx alentaa proteolyyttistä aktiviteettiä juuri- ja kruunukarieksen yhteydessä kontrolloi karieksen etenemistä Baca P et al., 2009 kliininen vanhustutkimus Cervitec-lakka (chx) auttoi juurikariesleesioiden pysäytyshoidossa ja vähensi juurikarieksen esiintymistä aplikointi 2xensimmäisellä viikolla, sitten 1 kk kuluttua, lopuksi joka 3.kk vuoden ajan läpikuultava pinnoitemateriaali (Delton) mahdollinen karies näkyy läpi? ei haittaa DIAGNOdentmittausta(?) opaakki (Clinpro) karieskontrolli vaikeaa, jos pinnoite vuotaa Pinnoitteet Karieksen hallinnan käypä hoito suosituksessa: pinnoite etenevän (=aktiivinen), mutta kavitoitumattoman kariesvaurion päällä vähentää vauriokohdan kariesbakteereiden määrää ja saattaa ehkäistä kariesvaurion etenemisen kariesvaurion avaamista ei tule tehdä PRR (preventive resin restoration) ei suositella! eli fissuuraan ei kosketa poralla ennen pinnoittamista 8

9 Karieksen hallinnan käypä hoito suosituksen mukaan Poskihampaan pinnoittaminen on aiheellista kun purupinnalla on alkava, etenevä kariesvaurio purupinnan uurteet ovat puhdistusta ajatellen liian syvät tai reikiintymisriski on suuri esim. siksi, että pinta on vaikea pudistaa Koska paikataan? Karieksen hallinnan käypä hoito suositus (julkaistu 2009, koskee lapsia, mutta sovellettavissa aikuisiinkin) kariesvaurio on edennyt syvälle dentiiniin vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana esteettiset tai toiminnalliset syyt jos potilas ei kykene toteuttamaan karieksen hallinnan kannalta tarpeellista omahoitoa 9