Suun terveydenhuollon henkilöstön kesäluentopäivät Rovaniemi

Transkriptio

1 Uusi Hampaan paikkaushoidon käypä hoito suositus 2018 Suun terveydenhuollon henkilöstön kesäluentopäivät Rovaniemi Taina Käkilehto EHL kariologia ja endodontia Kliininen opettaja Oulun kaupunki, opetusterveyskeskus Käypä hoito -työryhmän jäsen

2 Luentomateriaali Hampaan paikkaushoito Julkaistu Perustuu julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

3 Luentomateriaalin käyttö Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

4 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

5 Amalgaamin käyttö hampaiden paikkauksessa Amalgaamin käytöstä luovutaan. EU:n asetuksen mukaan amalgaamin käyttö hampaiden paikkauksessa pyritään vähentämään minimiin ja lopettamaan kokonaan vuoteen 2030 mennessä. Hammasamalgaamin käyttö kielletään maitohampaiden, raskaana olevien ja imettävien naisten sekä alle 15-vuotiaiden lasten hampaiden paikkauksessa alkaen. Kunkin maan tulee laatia kansallinen suunnitelma hammasamalgaamin käytön vähentämiseksi mennessä. Vältä viisaasti -suositus: Vanhaa, toimivaa amalgaamipaikkaa ei suositella vaihdettavan. Ks. Vältä viisaasti -suositus kokonaisuudessaan täältä

6 Esiintyvyys Suomessa tehdään vuosittain yhteensä yli 3 miljoonaa paikkaushoitotoimenpidettä. Nuorissa ikäluokissa paikkaushoidon tarve on vähentynyt kariesvaurioiden vähentymisen myötä luvulta alkaen. Jopa puolet hammaslääkärien työajasta kuluu hampaiden paikkaamiseen ja paikkojen korjaamiseen, vaikka paikkaushoidon yleisin syy, karies, on estettävissä ja pysäytettävissä yksinkertaisin keinoin. Karieksen lisäksi hampaita joudutaan paikkaamaan hampaan tai paikan lohkeamisen sekä hampaiden kulumisen aiheuttamien vaurioiden takia.

7 Mutta Lasten ja nuorten hammasterveydestä Suomessa ei ole 2000-luvun jälkeen saatu kattavaa tutkittua tietoa. kyselyn mukaan 12-vuotiailla DMF 0 oli Suomessa %:lla ikäluokasta vuonna Vastaavasti 15-vuotiailla DMF 0 oli %:lla ikäluokasta Paikkakuntien väliset erot ovat suuria, mutta tulokset olivat kaikissa samansuuntaisia: ikävuoden välillä paikkaushoitoa tarvitsevien nuorten osuus kasvaa selvästi.

8 Figure 3. Age-standardized prevalence (proportion) of untreated caries in deciduous teeth in 2010: Worldwide. Copyright by International & American Associations for Dental Research N.J. Kassebaum et al. J DENT RES 2015;94:

9 Varusmiesten hammasterveydentila vv

10 Oireet ja hoitoon hakeutuminen Kariesvauriot etenevät usein oireettomina paikkausta vaativiksi. Säännölliset suun ja hampaiston tutkimukset ovat tärkeitä. Maitohampaissa kariesvauriot etenevät nopeasti. Vauriota epäiltäessä tulee hakeutua mahdollisimman nopeasti hoitoon. Tyypillisiä oireita, joiden vuoksi kannattaa hakeutua hammaslääkärin arvioon: lohkeamat ja hampaassa tuntuvat terävät särmät kylmän, kuuman tai makean aiheuttama kipu tai vihlonta puruarkuus ruoan pakkautuminen hammasväliin tai muu puhdistamisvaikeus.

11 Paikkaustarpeen arviointi Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

12

13 Approksimaalivälikaries Hampaat, joissa dentiinikaries ilman kaviteettia Tutkimusväline % osuus kaikista löydetyistä dentiinikarieksista näkö 12% näkö + sondi 14% luupit 20% BW:t 45% näkö + BW:t 49% Diagnodent 90% (Lussi et al (2003))

14

15

16 Yleisimmät paikkaushoitoon johtavat diagnoosit ja niitä vastaavat ICD-10-koodit ICD-10 Paikkaushoidon indikaatio K00.40 Postnataalinen kiillehypoplasia, molaari-inkisiivihypomineralisaatio (MIH) K02.1 Dentiinikaries K02.2 Sementtikaries K03.0 Hampaiden attritio K03.1 Hampaiden abraasio K03.2 Hampaiden eroosio S02.51 Hampaan kruunun murtuma ilman pulpayhteyttä S02.52 Hampaan kruunun pulpaan ulottuva murtuma Z87.1 Potilas, jolla on aikaisemmin esiintynyt ruoansulatuselinten sairauksia (esim. paikan lohkeama, johon ei liity kariesta)

17 Diagnostiikka ja hoitopäätös Paikkaushoidon perustana ovat esitiedot, kliininen tutkimus ja niitä tarvittaessa täydentävä kuituvalo- ja röntgentutkimus, joiden perusteella tehdään diagnoosi. Kun kariesvaurio on todettu, arvioidaan onko se aktiivinen onko edellytyksiä sen pysäyttämiseen. Paikkaushoito tulee kysymykseen vasta viimeisenä vaihtoehtona. Maitohampaissa paikkaushoito on aiheellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen. Pysyvissä hampaissa paikkaushoitoa ei suositella kariesvaurioihin, jotka rajoittuvat vain kiilteen alueelle.

18 Ehkäisy Kariesvaurioiden eteneminen paikkaushoitoa tarvitseviksi pyritään pysäyttämään tehostamalla potilaan omahoitoa ja fluoridin käyttöä muuttamalla ravintotottumuksia. Ehkäisy- ja pysäytyshoidon toteutumisesta ja potilaan sitouttamisesta hoitoon pitää huolehtia paikkaushoidon yhteydessä. Suuri kariesriskitekijöiden määrä ilmeisesti altistaa paikkaushoidolle ja aikaisempien paikkausten epäonnistumisille (B). Hampaiden harjaukseen suositellaan aina fluoridipitoista hammastahnaa ja tarvittaessa, etenkin juurikariesvaurioiden pysäytykseen, suositellaan hammastahnaa, jossa on suuri fluoridipitoisuus (5 mg/g) (A).

19

20

21

22

23

24 Resiini-infiltraatti: Icon DMG Perustuu matalaviskoosisen resiinin penetroitumiseen kiillevaurion huokosiin 15% HCl käsittely 120s (käytetty ennen esteettisessä hammashoidossa) 99% Etanoli (kuivaus) Metakrylaatti pohjainen resiini täyttää deminaralisoituneen kiilteen huokoset syvälle vaurion sisälle jopa 800 µm:n syvyyteen asti. Kiillekaries vaurion kohdalle syntyy diffuusioeste, joka estää kariogeenisten bakteerien aineenvaihduntatuotteiden pääsyn kiilteen sisään. Vahvistaa kiillettä mekaanisesti Ei ole rtg-opaakki, koska ei sisällä mm. fillereitä

25 Hoitomenetelmän valinta Kun paikkaushoidon tarve on todettu, on arvioitava korjataanko hammas suoralla vai epäsuoralla menetelmällä voidaanko olemassa olevaa täytettä korjata vai uusitaanko se kokonaan onko vaurio niin laaja, että on harkittava hampaan poistoa. Vanhan paikan pieni korjaus saattaa kestää yhtä hyvin kuin kokonaan uusittu paikka (C). Ks. lisätietoa aiheesta täältä. Oikeilla indikaatioilla ja oikealla tekniikalla huolellisesti tehdyt yhdistelmämuovitäytteet ovat kestäviä (B). Suun ulkopuolella valmistettuja keraamisia täytteitä suositellaan laajoihin 3:n tai useamman pinnan täytteisiin erityisesti poskihammasalueella (B).

26 Paikkausmateriaalin valinta Paikka-aine Suositeltava käyttökohde Harkinnan mukaan käytettävissä Yhdistelmämuovi Lasi-ionomeeri Muovivahvisteinen lasiionomeeri ja kompomeeri Teräskruunut Keraamiset täytteet Pysyvät (B) ja maitohampaat Luokkien I V ja MOD-täytteet Pysyvät hampaat, ARTtäytteet (C) Maitohampaat, luokkien I, II, III ja V täytteet Maitohampaat, luokkien I, II, III ja V täytteet Maitoposkihampaat, useamman pinnan täytteet (B) Pysyvät hampaat, laajat 3:n tai useamman pinnan täytteet (B) Laajat 3:n tai useamman pinnan täytteet Pysyvät hampaat, luokkien I ja V täytteet Pysyvät hampaat, luokkien I, III ja V täytteet Pysyvät poskihampaat Laajat MIH-vauriot Pysyvät hampaat, luokkien II ja IV täytteet

27 Paikan valmistaminen Paikan valmistamisessa on oleellista huolellinen materiaalien käyttöohjeiden noudattaminen. Toimiva purenta pyritään säilyttämään oikean paikkamateriaalin valinnalla ja paikkojen hyvällä muotoilulla. On suositeltavaa tehdä paikkaus valmiiksi yhdellä kertaa ilman väliaikaisia täytemateriaaleja aina, kun se on hoidon kannalta mahdollista. Paikkojen kestävyyteen vaikuttavat useat eri tekijät: käytetty materiaali (B), (A) purentavoimat kariesriski (B) paikan laajuus ja sijainti hammaspinnalla sekä hammaskaarella hammaslääkärin työskentelytavat.

28 Paikan valmistaminen: kaviteetin preparointi ja muotoilu Kun hammasta preparoidaan paikkausta varten, vaurion laajuus määrää preparointitarpeen. Kaviteetin reunat puhdistetaan aina kovaan hammaskudokseen saakka. Syvissä kaviteeteissa pulpaseinämälle voidaan pulpaperforaation välttämiseksi jättää pehmeää dentiiniä. Pulpan ja periapikaalikudosten tila on tällöin aina selvitettävä. Kaavakuva karioituneen hammaskudoksen valikoivasta poistosta. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

29 Paikan valmistaminen: työskentelyalueen eristäminen ja matriisitekniikat Erityisen tärkeää on eristää työskentelyalue niin, että se pysyy kuivana ja vapaana eritteistä (sylki, veri, ientaskuneste) koko paikan valmistamisen ajan. Oikealla matriisivalinnalla ja -tekniikalla palautetaan hampaan alkuperäinen muoto ja säilytetään kontakti naapurihampaisiin. Ks. Lisätietoaineisto matriisien käytöstä täältä Ylempi kuva: Suoralla metallimatriisinauhalla tehty yhdistelmämuovikulmatäyte Lähelle reunaharjua muodostuu kapea kontaktialue. Paikan kulman lohkeamisriski on suurentunut. Laaja hammasväli kerää helposti ruokaa. Alempi kuva: Sektorimatriisilla ja kiristysjousella tehty yhdistelmämuovikulmatäyte Muodostuu laaja kontaktialue. Anja Kotiranta

30

31

32

33

34

35 Paikan valmistaminen: pulpaa suojaavien ja eristävien materiaalien käyttö kaviteeteissa Pulpan suojaamisessa on tärkeintä kaviteetin tiivis sulkeminen, eikä eristysmateriaalien käytöllä ilmeisesti ole ratkaisevaa merkitystä. Syvissä kaviteeteissa voidaan pulpaseinämällä käyttää kalsiumhydroksidi- tai kalsiumsilikaattipohjaisia materiaaleja (esim. mineraali-trioksidi-aggregaatti, MTA) tai lasi-ionomeeria ohuena kerroksena (0,5 mm). Yhdistelmämuovi- tai lasi-ionomeeripohjaiset alusmateriaalit eivät ilmeisesti vaikuta paikkauksen jälkeiseen hypersensitiivisyyteen pysyvien väli- ja poskihampaiden puru- ja välipintojen paikkauksessa (B).

36 Paikan valmistaminen: kaviteetin esikäsittely ja paikan sidostaminen Hampaanväriset korjaavan hoidon materiaalit vaativat kaviteetin esikäsittelyä, jotta ne kiinnittyvät hammaskudokseen. Lasi-ionomeeripaikkaa valmistettaessa kaviteetin esikäsittely tehdään polyakryylihapolla. Yhdistelmämuovipohjaiset materiaalit kiinnitetään hammaskudokseen sidostamalla. Sidosaineet voidaan jakaa niiden käyttötavan ja happamuuden mukaisesti ryhmiin, ks. lisätietoa täältä. Yhdistelmämuovien sidostamisessa kolmevaiheisilla etsaa ja huuhtele -sidosaineilla ja kaksivaiheisilla itse-etsaavilla sidosaineilla päästään ilmeisesti parempaan tulokseen kuin kaksivaiheisilla etsaa ja huuhtele -sidosaineilla (B).

37

38

39

40 Paikan valmistaminen: alustäytemateriaalien käyttö kaviteeteissa Varsinaisen paikkausmateriaalin alla voidaan erillisenä alusmateriaalina käyttää ohutta tai paksumpaa kerrosta yhdistelmämuovia tai lasi-ionomeeria. Juoksevien muovien tai bulkkimuovien käyttö ei oleellisesti vaikuta paikan saumatiiviyteen tai kestävyyteen, mutta saattaa helpottaa ja nopeuttaa paikan tekoa. Jos lasi-ionomeeria käyttää alustäytteenä, se tulee materiaalin liukenemistaipumuksen vuoksi mahdollisuuksien mukaan kokonaan peittää kestävämmällä materiaalilla.

41 Paikan valmistaminen: paikkamateriaalin vienti ja kovettaminen Kemialliskovetteinen kaviteetti täytetään kerralla ja odotetaan kovettumisen vaatima aika ennen täytteen lopullista muotoilua. Valokovetteiset paikka-aineet viedään kaviteettiin valmistajan suosittelemina paksuuksina pienerätekniikkaa käyttäen. Pienerätekniikka Anja Kotiranta Valokärjen asemointi Taina Käkisalo

42 Paikan valmistaminen: paikan viimeistely Paikka viimeistellään osaksi tasapainoista purentaa huomioimalla iän ja aikaisempien paikkauksien aiheuttamat muutokset purennassa. Paikan viimeistelyssä ylimääräinen kovettunut paikkamateriaali poistetaan paikka muotoillaan anatomiseksi hammasvälipintojen kontaktit ja purentakontaktit säilyttäen pinta kiillotetaan. Paikka pyritään viimeistelemään loppuun samalla käyntikerralla kuin paikka valmistetaan.

43 Paikan valmistaminen: Suun ulkopuolella valmistetut täytteet ja niiden sidostaminen Hampaan muoto, toiminta ja ulkonäkö voidaan palauttaa myös täytteellä, joka valmistetaan suun ulkopuolella ja kiinnitetään muotoiltuun ja esivalmisteltuun kaviteettiin (ns. epäsuora menetelmä) (B). Yleisimpiä materiaaleja ovat hampaanväriset keraamiset materiaalit. Suun ulkopuolella valmistetut täytteet kiinnitetään käyttötarkoitukseen sopivalla kiinnityssementillä. Ks. lisätietoja ja esimerkkejä kiinnitysmateriaaleista ja niiden käyttöalueista täältä.

44

45

46

47

48

49

50 Lasten hampaiden paikkaushoito Maitohampaistossa etualueen paikkausmateriaalina voidaan käyttää kaviteetin laajuuden mukaan lasi-ionomeeria, kompomeeriä tai yhdistelmämuovia. Etualuetta voidaan myös korjata tehdasvalmisteisin kruunuin. poskihammas voidaan paikata kompomeerillä, yhdistelmämuovilla, lasi-ionomeerilla tai tapauskohtaisesti väliaikaisesti sinkkioksidieugenoli (ZOE) -pohjaisella sementillä. Teräskruunujen käyttö maitoposkihampaiden kulmatäytteissä ja laajoissa restauroinneissa on suositeltavaa (B). Kuva: Teräskruunut Helena Yli-Urpo

51

52

53 Hoidon seuranta Tärkeä osa hampaiden paikkaushoitoa on hoidon hyvä seuranta. Paikkaushoidon ja samalla karieksen pysäytyshoidon tuloksia tulisi seurata kunnolla. Tämä ei nykytilanteessa toteudu riittävästi. Potilaan kariesriski vaikuttaa merkittävästi paikan kestävyyteen (B). Vain karieksen hallinnalla saadaan "paikkauskierre" katkaistua. Ks. lisää Karies (hallinta) -suosituksesta täältä.

54 Väliaikainen paikkaus Jos väliaikaisena paikkana tai sementtinä on käytetty ZOE-pohjaista materiaalia, kaviteetti tulee puhdistaa hyvin, sillä väliaikaisesta paikasta vapautuva eugenoli saattaa haitata muovimateriaalien kovettumista 119, 120, 121. Fosforihappoetsaus vähentää eugenolin määrää, joten etsaa ja huuhtele sidosaineen käyttö on suositeltavaa, jos hampaalle valmistetaan yhdistelmämuovipaikka tai jos käytetään yhdistelmämuovisementtiä 120, 122.

55 Seuranta ja ennuste

56 Keskeinen sanoma 1(5) Paikkaushoito on kokonaisuus, joka perustuu tutkimukseen ja diagnostiikkaan ja johon kuuluvat etiologisten syiden selvittäminen ja niihin puuttuminen, hoitopäätös, paikkaustoimenpide ja hoitotuloksen seuranta. Hampaan paikkauksen tarkoitus on suojata pulpa ja pysäyttää vaurio sulkemalla se tiiviisti. Paikkaus palauttaa hampaan purentafunktion, muodon ja ulkonäön sekä mahdollistaa puhdistamisen. Kariesvauriot ja paikkojen lohkeamat ovat yleisimmät paikkaushoidon indikaatiot. Kariesvaurioiden syntyminen yritetään ehkäistä ja eteneminen pysäyttää aina, kun se on mahdollista. Pysäytyshoidon suunnittelu ja toteuttaminen ovat ensisijaisia myös silloin, kun päädytään paikkaushoitoon.

57 Keskeinen sanoma 2(5) Suomalaiset lapset ovat kariesvaurioiden esiintyvyyden suhteen melko terveitä. Murrosiässä paikkaushoitoa vaativien kariesvaurioiden määrä lisääntyy selvästi. Nuoruusikä on herkkää ja otollista aikaa kariesvaurioiden lisääntymisen kannalta. Ikääntyneiden hampaallisten määrän lisääntyminen, juuripintojen paljastuminen ja mahdollinen suun kuivuminen lääkitysten vuoksi ovat karieksen hallinnan ja paikkaushoidon kasvavia haasteita. Suuri kariesriskitekijöiden määrä altistaa kaiken ikäiset paikkaushoidolle ja aikaisempien paikkausten epäonnistumisille. Maitohampaissa korjaava hoito on aiheellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen.

58 Keskeinen sanoma 3(5) Pysyvissä hampaissa paikkaushoitoa ei suositella kariesvaurioihin, jotka rajoittuvat vain kiilteen alueelle. Myös dentiinin uloimpaan kolmannekseen edenneet vauriot voidaan pysäyttää, jos pinta pystytään pitämään puhtaana. Hoitomenetelmä ja -materiaali valitaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Kun hammasta preparoidaan paikkausta varten, ensisijaisesti vaurion laajuus määrää preparointitarpeen. Kaviteetin reunat puhdistetaan aina kovaan hammaskudokseen saakka. Syvissä kaviteeteissa voidaan pulpaseinämälle jättää pehmeää dentiiniä pulpaperforaation välttämiseksi. Jos karioitunutta hammaskudosta jätetään tietoisesti paikan alle, on varmistettava, että paikasta saadaan tiivis ja kestävä.

59 Keskeinen sanoma 4(5) Paikan valmistamisessa on oleellista huolellinen käyttöohjeiden noudattaminen materiaalien käsittelyssä ja työskentelyssä. Yleisin paikkamateriaali on yhdistelmämuovi. Oikeilla indikaatioilla ja huolellisella tekniikalla tehdyt yhdistelmämuovitäytteet ovat kestäviä. Suun ulkopuolella (epäsuoralla menetelmällä) valmistetut täytteet ovat kestävä vaihtoehto laajoissa vaurioissa etenkin poskihammasalueilla. Maitohampaiden laajoissa vaurioissa suositellaan teräskruunuja.

60 Keskeinen sanoma 5(5) Vanhojen toimivien amalgaamitäytteiden vaihtamista ei suositella. Uusien valmistusta ei myöskään suositella, koska amalgaamin käytöstä pyritään luopumaan kansainvälisten sopimusten mukaisesti vuoteen 2030 mennessä. Vanhojen paikkojen pienissä vaurioissa kannattaa uusimisen sijaan suosia korjaamista. Paikkaushoidon kansantaloudelliset kustannukset ovat merkittävät. Paikkojen uusimis- ja korjaamiskierre sitoo voimavaroja, jotka ovat samaan aikaan poissa muusta suun terveydenhuollosta. Kariesvaurioiden ehkäisy osana terveitä elintapoja ja tarvittaessa yksilöllisesti kohdennettu pysäytyshoito ovat yksilön ja yhteiskunnan kannalta paikkaushoitoa merkittävästi edullisempia toimenpiteitä.

61 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Helena Forss, dosentti, EHL (kliin., kariologia), ylihammaslääkäri emerita Jäsenet: Kaija Hiltunen, HLT, EHL (kliin., protetiikka ja purennan kuntoutus), yliopistonlehtori; Helsingin yliopisto Eero Kerosuo, HLT, EHL (kliin., kariologia ja endodontia), professori emeritus, kariologian ja endodontian dosentti; UiT the Arctic University of Norway, Tromso ja Helsingin yliopisto Anja Kotiranta, HLT, EHL (kliin., kariologia ja endodontia), yliopistonlehtori, kliininen opettaja; Helsingin yliopisto ja HYKS:n suusairauksien opetus- ja hoitoyksikkö Taina Käkilehto, EHL (kariologia ja endodontia), kliininen opettaja; Oulun kaupunki, opetushammashoitola Marja Pöllänen, HLT, EHL (kliin., parodontologia); Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja) Huom. Jatkuu seuraavalla dialla

62 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Satu Spets-Happonen, HLT, EHL (kliin., kariologia), kliininen opettaja; Itä-Suomen yliopisto, KYS Teemu Taipale, HLT, vastaava hammaslääkäri; Muuramen Hyvinvointi -liikelaitos Helena Yli-Urpo, HLT, EHL, (kliin., lasten hammashoito), erikoishammaslääkäri; Salon kaupunki Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laadinta Tiina Tala; Käypä hoito, asiasisällön tarkistus Marja Pöllänen ja Helena Forss. Luentomateriaalin ulkoasu ja viimeistely Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen; Käypä hoito