Lennon sisältö. Paikkamateriaalin valinta ja longevity. Eristysaineet/Ca(OH) 2. Paikkausmateriaalin valinnasta. Eristysaineet 28.1.

Transkriptio

1 Lennon sisältö Paikkamateriaalin valinta ja longevity Anja Kotiranta Helsingin yliopisto korjaavan karieshoidon materiaaleista milloin ja miksi eristys, lainerit, alustäytteet mitä etua klooriheksidiinistä paikka-aineen valintaan vaikuttavista tekijöistä suoralla tekniikalla tehdyissä restauraatioissa sidoksen kestävyys yhdistelmämuovitäytteissä restauraatioiden pitkäikäisyys (longevity) Paikkausmateriaalin valinnasta Milloin kalsiumhydroksidieriste? kemiallis- vai valokovetteinen? Käytänkö lasi-ionomeeriä? milloin ja millaista (lainer/aluspaikka) Kompomeerit Yhdistelmämuovit paikkaus, lainerit, alustäytteet Amalgaami (Epäsuoralla tekniikalla tehdyt restauraatiot: onlayt/inlayt, proteettiset kruunut) Eristysaineet/Ca(OH) 2 Kalsiumhydroksidipitoinen pasta valokovetteiset ja kemialliskovetteiset max. 0,5mm kerroksena Käyttöindikaatiot: amalgaamin alla pulpaseinämillä vaiheittaisen ekskavoinnin yhteydessä antimikrobisen vaikutuksen (korkea ph) vuoksi ja indusoimaan tertiääridentiinin muodostumista pulpaperforaatioiden yhteydessä pulpahaavan päälle (nykyisin MTA suositeltavampaa!) indusoimaan dentiinisillan muodostusta syvissä kaviteeteissä pulpan fysikaalisena suojana ja tertiääridentiinin muodostusta indusoimaan monomeerien kuten HEMAn pulpavaikutukset Eristysaineet/Ca(OH) 2 kemialliskovetteinen liukenee helposti -> ph pysyy pidempään korkealla (Subramaniam et al., 2006) valokovetteinen liukenee huonommin -> huonompi ph vaikutus kemialliskovetteinen Ca(OH) 2 peitetään lasiionomeerilainerilla ym-täytteen yhteydessä (sidostaminen -> liukoisuus) uusin tulokas: TheraCal LC, resiinivahvisteinen kalsiumsilikaattipasta valokovetteinen tisotrooppinen (viskositeetti pienenee ajan funktiona) käytetään valokovetteisen Ca(OH) 2 - pastan tapaan valmistajan mukaan ym sidostus suoraan materiaalin päälle mahdollista Eristysaineet 1

2 Lainerit/lasi-ionomeerit Laineri=ohut kerros kaviteetin pohjalle (vrt. alustäyte) käyttö kalsiumhydroksidieristyksen peittäminen syvissä kaviteeteissä pulpan suojana (myös LC lasiionomeerit riittävän biologisia) juuritäytteen päällä hyödynnetään lasi-ionomeerien hyvät ominaisuudet yhdistelmämuovitäytteissä Lasi-ionomeerien etuja biomimeettinen (biomimetic) materiaali: mekaaniset ominaisuudet dentiinin kaltaisia pieni kovettumiskutistuma (dualkovettuminen valokovetteisilla li) kemiallinen kiinnittyminen hammaskudokseen vähäinen saumavuoto erityisesti valokovetteisella li saumavuodoista ristiriitaisia tutkimustuloksia fluorin luovutus/fluorivarastoina -> vaikutus sekundaarikariekseen vähemmän työvaiheita kuin ym Lasi-ionomeerien haittoja hauras materiaali > murtumat, kuluminen alhaiset sidoslujuudet hammaskudokseen konventionaalisella alhaisempi kuin valokovetteisella (tensile bond strength) koska sidoslujuus hammaskudokseen n. 10x heikompi kuin ym -> hammaskudoksen lohkeamia li-alustäytteiden yhteydessä Yhdistelmämuovin sidostaminen lasiionomeeriin voidaan käyttää etsaa ja huuhtele tai itse-etsaavia sidosaineita valokovetteiseen li:iin saadaan parempi sidos kuin konventionaaliseen murtuma kohesiivinen opitimaalinen etsausaika 30 sek tai enemmän 35% fosforihappo li:n pinta karhennettu Pamir et al., 2012 Lainerit/yhdistelmämuovit flow-muovien hyödyistä lainereina ristiriitaisia tuloksia joidenkin mukaan vähentää saumavuotoa joidenkin mukaan ei lisää ym:n marginaalista adaptaatiota flow-muovikerroksen paksuudella (2mm<- >1mm) ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, vaikkakin 1mm aiheutti vähemmän saumavuotoa in vitro (Majety&Pujar,2011) Lainerit/yhdistelmämuovit Ym- täytteiden pitkäikäisyydessä ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa tehtynä flow:n kanssa (1-1,5mm kerros) tai ilman 7v seurannassa (van Dijken&Pallesen, 2011) flw-muovin käyttö helpottaa ym:n viemistä kaviteettiin flow-ym mukautuu hyvin kaviteetin epätasaisuuksiin 2

3 Alustäytteet/LI joidenkin tutkimusten mukaan li-alustäyte vähentää paikan kestävyyttä (fraktuurat) avoin sandwich -restauraatio -> li liukenee, pinta karhea suljettu sandwich -paikka: li peitetään kokonaan ym:lla entä jos kaviteetti ulottuu kiille-sementtirajan alle? Alustäytteet yhdistelmämuovit kemialliskovetteiset ja dualkovetteiset flow-muovit bulkki-materiaali nopeuttamaan työskentelyä ei jätetä purentarasitukseen Klooriheksidiini sidostettavien materiaalien yhteydessä, 2% liuoksena MMP inhibitio -> kollageenin pilkkoutuminen estyy/vähenee vähentää sidoksen hajoamista Mitä huomioit paikka-aineen valinnassa? Mahdolliset allergiat Purentavoimat Kariesaktiivisuus Kaviteetin laajuus/hammaskudoksen säästämien Potilaan toivomukset/esteettisyys Potilastöissä huomioitavaa Potilastöissä huomioitavaa amalgaamin kanssa kosketuksessa olevalle limakalvoalueelle rajoittunut leesio n. 50%:ssa lapputesteillä positiivinen reaktio paikkamateriaalin vaihtamisesta todennäköisesti apua lapputesteissä amalgaamille reagoivista vain 37% oli allergisia elohopealle (Eley BM, 1997) todellinen elohopea-allergia hyvin harvinaista Kuva: P. Holmstrup diffuusi, laajalle ulottuva limakalvomuutos, joka myös kontaktissa amalgaamitäytteeseen (Issa et al., 2004) lapputestin tulos ei todennäköisesti positiivinen paikka-aineen vaihto ei paranna leesiota, saattaa auttaa jonkin verran kyseessä todennäköisemmin ärsytysreaktio, ei allergia 3

4 Allergiat yhdistelmämuovi-täytteiden yhteydessä vapaat monomeerit allergisoivia; etenkin HEMA; pieni, hydrofiilien molekyyli allergiatapauksissa myös valokovetteinen lasiionomeeri kielletty potilaan paikkaustoimenpiteissä valokoveta potilastöissä ym-täyte hyvin, että vapaita monomeerejä ei jäisi ym:n polymeroitumisaste ei ole koskaan 100%, mutta täysin vapaiden monomeerien olemassaolo kovetetussa ym-täytteessä epätodennäköistä täysin kovettamaton ym ja resiini vaarallisimpia! henkilökunnan allergiariski suurin ongelma! Mitä asioita huomioit purennassa bruksaako potilas? purentarasitus/sivuliikkeet/kulumisfasetit Molaarituki mikä hammas: 6. vai 7. vai 8. vastapurijan kunto/paikkamateriaali jh vai vitaali hammas paljonko hammaskudosta jäljellä? parodontiumin tilanne onko hampaisto täysi vai vajaa Kestääkö laaja yhdistelmämuovi taka-alueella? Missä menee ym-täytteen koon raja molaarialueella? aikaisemmin valmistajien tuoteselosteissa oli ym:n indikaatioina taka-alueella I ja II-luokan kaviteetit useimmat restauraatioiden kestävyyttä koskevat pitkittäistutkimukset koskevat I- ja II-luokan kaviteettejä Yhdistelmämuovin kuluminen Nano-hybridimuovit kohtalaisessa purentapaineessa vähemmän pinnan kulumista (pitting) kuin tavanomaisilla hybridimuoveilla fillereiden väliin jää vain minimaalisesti matrixia -> kulumista ja fillereiden irtoamista ei tapahdu (vrt. vanhat makrofillerimuovit) nanohybridimuovit saadaan kiiltävimmiksi kuin tavanomainen hybridimuovitäyte ja kiilto säilyy paremmin uusimpien yhdistelmämuovien kuluminen purennassa ei ongelma (?) suurimpina ongelmina taipuminen kovassa purentapaineessa, kovettumiskutistuminen valmistettaessa ja sauman avautuminen Keskimääräinen pinnan kokonaiskuluminen Muovin kuluminen (Palaniappan S et al., 2012) Palaniappan S et al., 2010 %-vuotisseurannassa nanohybridimuovin massan kuluminen (volume loss) oli pienempi 4

5 Molaarituki Premolaarit/molaarit Kariesaktiivisuuden vaikutus materiaalivalintaan Karieksen sijainnin vaikutus materiaalivalintaan Mitä korkean kariesaktiviteetin potilaille? Ensisijainen hoito on omahoidon ohjaus! Hyposalivaatiopotilaiden paikka-aineen valinta! Kariesaktiivisten paikkamateriaali Eroosiopotilaat 79% (n=78) eurooppalaisista hammaslääketieteen kouluista piti huonoa suuhygieniaa kontraindikaationa II-luokan ymtäytteille taka-alueella (Wilson & Mjör, 2000) korkean kariesriskin potilailla ym-täytteet kestivät huonommin (Sunnegårdh-Grönberg K et al., 2009) Mitä vaihtoehtoja? Lasi-ionomeeri? ei kestä purentapaineessa eikä happamissa olosuhteissa, liukenee Proteettinen kruunu/inlay/onlay (kulta, posliini) - korkea hinta! Amalgaami haluaako potilas, kielletäänkö joskus myös Suomessa?? Puutu eroosion syihin! Jos joudutaan korottamaan purentaa->proteettiset kruunut/onlayt. Etualueen restaurointi yhdistelmämuovilla 5

6 Kaviteetin laajuus yhdistelmämuoville Euroopassa hammaslääkäreiden koulutuksessa yleinen hyväksytty linja (Wilson NHF&Mjör IA, 2000) : I- ja II-luokan ym-täyte premolaarialueelle I-luokan ym-täyte molaarialueelle sadasta koulusta alle 40 piti yhdistelmämuovia sopivana MOD-kaviteettiin molaarialueella useimmat koulut pitivät taka-alueen ym-kaviteetin maksimilaajuutena 1/3 kuspien välisestä kokonaisleveydestä. suurin osa kouluista piti kaviteetin leveyttä yli 2/3 kuspien välisestä leveydestä molaarialueen muovitäytteelle epäsopivana voima/kg Santos & Bezerra, 2005 MOD ja kuspifraktuura MOD:n koko: leveys=1/2 kuspien etäisyydestä syvyys= 4mm porras= 1mm k-s-rajalta 40 yläpremolaaria intakti hammas MOD, li MOD, ym inlay Millä estän mikrofraktuurat? Millä estän mikrofraktuurat? Huomio ym:n kovettumiskutistuminen! Pienerätekniikka ym:n viennissä kaviteettiin!! Amalgaami ja kuspifraktuurat/mikrofraktuurat Millä estän mikrofraktuurat? Millä estät kuspifraktuurat? sidostamalla tehdyt täytteet kuspifraktuuroiden ehkäisy -> kuspien katkaisu ja kattaminen paikkamateriaalilla kuspien katkaisu erityisen tärkeää juurihoidetuissa hampaissa, joissa MODkaviteetti Keraaminen onlay tai proteettinen kruunu ehkäisevät mikrofraktuuralinjan etenemisen 6

7 Kuspifraktuura eri paikkausmenetelmillä (juurihoidettu hammas) Kuspifraktuura eri paikkausmenetelmillä (jh. h) Siso et al., 2007 n=10h/ryhmä poistettuja ja juurihoidettuja yläpremolaareja joko itse-etsaava (SE) tai total-etch (TE) sidostus kokeellisesti tehtiin bukkaalisen kuspin rasitus, kunnes hammas frakturoitui kontr.=intakti neg.=kaviteetti ilman paikkaa 3=SE+ym 4=SE+Flow+ym 5=TE+ym 6=kuitunasta+ TE+ym Kontrollihammas ei juurihoidettu, muut juurihoidettu Kuspifraktuura eri paikkausmenetelmillä Voima/N Potilaan toivomukset Kuinka paljon vaikuttavat paikkamateriaalin valintaan? paljon suomalaistutkimuksen mukaan (Forss ja Widström, 1996) potilaalle kerrottava eri vaihtoehdot, mutta potilaan toiveet joudutaan ottamaan huomioon miten vauikuttaa hammaslääkärin oma mielipide? Paikkausmateriaalin valinta (suoran tekniikan materiaalit) amalgaami yhdistelmämuovit sidostamalla lasi-ionomeerit (konventionaalinen/valokovetteinen) kompomeerit sidostamalla Onko sidos restauraation heikoin lenkki? kosteuden (dentiinitubuluksista) vaikutus sidoksen hajoamiseen paikkauksen jälkeen dentiinin MMP:n vaikutus kollageeniverkon hajoamiseen mikä vaikuttaa sidoksen kestävyyteen hammaskudos: kiille vai dentiini? dentiinin rakenne: skleroottinen/laajat tubulukset/eroosion muodostama dentiinipinta käytetty sidosaine suun olosuhteet 7

8 Sidoksen kestävyys Hashimoto et al., 2000 Sidosaineiden vertailu, Peumans et al., 2005 MPa vetolujuus yhteenveto-artikkeli julkaisua käyty läpi 25 mukana V luokan, non-carious leesiot h 1-2 v. 2-3 v. tensile bond strength tutkittuja sidostuksia 5 eri luokkaa: three-step etch-and-rinse adhesives two-step etch-and-rinse adhesives two-step self-etch adhesives one-step self-etch adhesives Kliiniset sidosainetutkimukset Sidoksen kestävyys suoritetaan useinmiten V- luokan kaviteetteihin mekaaninen retentio puuttuu kiille- ja dentiinisidos helppo työskennellä hyvä näkyvyys jos sidos pettää, paikka putoaa ei purentarasitusta V luokan, non-carious leesiot Peumans et al., 2005 One-step self-etch adhesives kliinisesti huonoiten toimivia! Lasi-ionomeeri pärjää hyvin adheesiotesteissä! Sidosten kestävyys Materiaalien kestävyyden vertailu kontrolloituja prospektiivinen pitkittäistutkimus ei välttämättä kerro totuutta kenttätyöstä retrospektiivinen pitkittäistutkimus poikittaistutkimuksia kontrolloiduissa tutkimuksissa kaviteetit yleensä pieniä yhdistelmämuoville (I lk, II lk) kestoiän mediaani (50% täytteistä kunnossa) uusittujen täytteiden keski-ikä vuosittainen menetys (annual failure rate) Van Meerbeek B et al., 2010 vanhat tutkimukset/uudet tutkimukset ym:n kehittyminen pitkäaikaistutkimukset hankalia am käytön väheneminen -> am:lla paikattujen hampaiden määrä vähäistä, nuorien täytteiden määrä vähäistä 8

9 Restauraatioiden kestävyys Paikkamateriaalien kestävyys vuotta Forss&Widström, 2004, poikittaistutkimus 480 yksityishammaslääkärin 3455 restauraatiota (v. 2000, 1pv:n aikana tehdyt täytteet, kaikki kaviteettiluokat) paikkaukseen käytetty materiaali Suomessa 79% ym 5% am 7% li 4% kompomeeri 5% muu 65% uusintapaikkauksia yleisin syy uusimiseen oli sekundaarikaries n=379 n=660 n=59 SD=standardideviaatio ka=keskiarvo vuosissa suomalaistutkimus Palotie et al., 2002 Vantaa terveyskeskuspotilaiden potilasasiakirjoista kerätty materiaali 205 potilasta, vuotiaita 51 hammaslääkärin tekemiä paikkoja: 140 uusittua premolaari ja molaaritäytettä (I lk, II lk, MOD) v uusittujen taka-alueen paikkojen keski-ikä: amalgaamille 8,9v (SD 5,2) hampaan värisille paikoille 2,4v (SD 1,4) Paikkamateriaalien kestävyys tanskalainen prospektiivinen (8v ajan) pitkittäistutkimus (julkinen terveydenhuolto) taka-alueen ym-täytteet lapsilla ja nuorilla (pysyvät hampaat), tehty v lasta/nuorta, keski-ikä 13,7v 4355 ym 115 hammaslääkäriä 80% täytteistä molaareihin, 49% I luokan ym Tanskalaistutkimus (jatkoa) 8v aikana 406 ym jouduttiin uusimaan, 125 korjaamaan vuosittainen epäonnistumisprosentti 2% kumulatiivinen surival 8v aikana 84,3% ym-täytteen kestoon vaikuttivat potilaan ikä -> nuoremmilla enemmän uusimisia hml:n ikä -> kokeneimmilla vähemmän uusismisia paikan sijainti ala/yläleuka-> alaleuassa enemmän uusimisia hampaan numero -> molaarit menestyivät huonommin kaviteetin koko -> Ilk menestyivät paremmin Pallesen et al., 2012 Longevity, Opdam et al., 2007 Käytetty paikkamateriaali ja kaviteetin laajuus (Opdam et al. 2007) hollantilaisväestöstä v 2002 tehty retrospektiivinen tutkimus tarkasteltiin tehdyt I ja II luokan taka-alueen ym ja am paikat (recall-potilaita) tutkittuna aikana tehtiin yhteensä 912 am ja 1955 ym 182 amalg ja 259 ym taka-alueen täytettä jouduttiin uusimaan tarkasteluaikana laskennallinen 5 vuoden survival rate am 89,6% ym 91,7% amalgaami ja yhdistelmämuovi pärjäsivät yhtä hyvin ym tehty li-alustäytteen/lainerin kanssa ja sidostus 3-steps etch-and-rinse yhdistelmämuovia käytettiin pienemmissä kaviteeteissä ym, 4 pintaa ym, 1-3 pintaa am, 1-3 pintaa am, 4 pintaa 9

10 Paikkamateriaalin kestävyys Opdam et al., 2007 Taka-alueen ym-täytteiden uusimiset (Rodolpho et al., 2006) tuloksiin vaikuttavia tekijöitä valitaanko am materiaaliksi hankaliin paikkauksiin? am suuremmissa täytteissä hammaslääkärin taidot ja kokemus muuta huomioitavaa ym:n yhteydessä käytetty kofferdamia tutkimuksen alussa li-liner ym:lle 3-step sidostus % tehdyistä paikoista Risk of failure Uusimisprosentit hammasryhmittäin (seuranta-aika 17 vuotta ) alamol. yläprem. ylämol. alaprem. Taka-alueen ym-täytteiden uusimiset (Rodolpho et al., 2006) % tehdyistä paikoista II luokan täytteen relative risk of failure 2,8 kertaa suurempi kuin I luokan täytteen E Seuranta-aika 17 vuotta yli 2 pintaa 2 pintaa 1 pinta Taka-alueen yhdistelmämuovitäytteet 61 aikuista brasilialaiselta yksityisvastaanotolta täysi hampaisto, normaali okkluusio tiedot potilasasiakirjoista P50 APC ja Herculite XR täytteet tehty restauraatioita kts. Rodolpho et al., 2006 tutkimus seuranta vuosittain, tulokset 22v jälk. tilanne Survival curve, 22 vuoden periodi Taka-alueen yhdistelmämuovitäytteet Amalgaamin käyttöindikaatioita Kaiken kaikkiaan molemmat ym pärjäsivät hyvin 22v seurannassa -> annual failure rate 1,5-2,2% Pääasiallisin täytteen uusimissyy oli fraktuura muoviallergisille takaalueelle hyposalivaatiopotilaille sekundaarikariesriskin vähentämiseski kovaan purentapaineeseen ja/tai laajoihin restauraatioihin proteettisen kruunun vaihtoehtona ei suositella lapsille 10

11 Kompomeerit (polyacid-modified resin composites) muovin ja lasi-ionomeerin välimuoto, lähempänä muoveja valokovetteisia, vain vähäinen happo-emäs reaktio kovettumisessa sidostetaan dentiiniin, useinmiten itse-etsaavilla sidosaineilla itse materiaalilla ei kemiallista sitoutumista dentiiniin (vrt. li) kutistuu kovettuessaan, mutta sen jälkeen hydroskooppinen ekspansio (imee vettä) -> marginaalinen istuvuus paranee Kompomeerit paikkamateriaalina maitohampaisiin V luokan kaviteetit aikuisilla (erityisesti abfraktiot ja harjauskulumat) vaatii sidostamisen usein käytetään itse-etsaavaa sidosainetta adheesio hammaskudokseen parempi kuin lasi-ionomeereillä (Rekha et al., 2012) Onko lasi-ionomeereillä käyttöä paikkausmateriaalina? Muoviallergisille etualueelle konventionaalist li-täytteet Lapsille (nopea työskennellä, ei happoetsausta) Va-täytteinä (esteettisempi kuin IRM) ensiapuluonteisesti aplikoituna -> jätetään alustäytteeksi (peitetään kokonaan ym:lla) Hankalissa työskentelyolosuhteissa (päällystetään yhdistelmämuovilla seuraavassa istunnossa) Kirjallisuutta Y Liu, L Tjäderhane, L Breschi, A Mazzoni, N Li, J Mao, DH Pashley, and FR Tay. Limitations in bonding to dentin and experimental strategies to prevent bond degradation. J Dent Res 2011; 90(8) T Pamir, B Sen, O Evcin. Effects of etching and adhesive applications on the bond strength between composite resin and glass-ionomer cements. J Appl Oral Sci 2012; 20(6): S Kasraei, M Azarsin, S Majidi. In Vitro Comparison of Microleakage of Posterior Resin Composites With and Without Liner Using Two-Step Etch-and- Rinse and Self-etch Dentin Adhesive Systems. Operative Dentistry, 201; 36-2: JW van Dijken, U Pallesen. Clinical performance of a hybrid resin composite with and without an intermediate layer of flowable resin composite: A 7-year evaluation. Dental materials 2011;27: U Pallesen, J van Dijken, J Halken, A-L Hallonsten, R Höigaard. Longevity of posterior resin composite restoration in permanent teeth in Public Health Service: A prospective 8 years follow up. Journal of Dentistry